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Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária

NORMA DA INFRAERO

ASSUNTO

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DA INFRAERO (PAMI)

RESPONSÁVEL

DIRETORIA DE ADMINISTRAÇÃO (DA)

SUPERINTENDÊNCIA DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOSHUMANOS (DARH)

CÓDIGO DE CONTROLE

NI - 18.02/A (APE)

DATA DA APROVAÇÃO

02/MAI/2002

DATA DA EFETIVAÇÃO

10/MAI/2002

ANEXOS

- 10 -APLICAÇÃO

GERAL

CONTROLE E DIVULGAÇÃO

SUPERINTENDÊNCIA DE PLANEJAMENTO E GESTÃO (PRPG)

ASSINATURA DO SUPERINTENDENTE ASSINATURA DO PRESIDENTE OU DIRETOR

Form. 01.01.01 - NI - 1.01/A (PGE)

Form. 01.01.02 - NI - 1.01/A (PGE)

INFRAERO

NORMA DA INFRAEROCOD. CONTROLE

NI - 18.02/A (APE)DATA EFETIV.

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RUBRICA DO SUPERINTENDENTE

I - DA FINALIDADE

1 - A presente Norma da INFRAERO tem por finalidade regulamentar a prestação de serviço médico,hospitalar, ambulatorial, terapia e de diagnóstico aos empregados da INFRAERO e seusdependentes habilitados no Programa de Assistência Médica da INFRAERO (PAMI).

II - DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

2 - O PAMI constitui-se em um benefício concedido pela INFRAERO, com a participação doempregado nos custos dos atendimentos, conforme Tabela de Participação constante do AcordoColetivo de Trabalho.

III - DA CONCEITUAÇÃO

3 - Para efeito desta Norma, considera-se:

a) beneficiário - todos os empregados da INFRAERO e seus respectivos dependentes habilitados;

b) o credenciado - a pessoa jurídica ou física que mantém contrato de credenciamento ou convêniocom a INFRAERO para prestação de serviços médico, hospitalar, ambulatorial, terapia e dediagnóstico aos beneficiários do PAMI;

c) GSM - Guia de Serviços Médico;

d) PAMI - Programa de Assistência Médica da INFRAERO.

IV - DOS DEPENDENTES

4 - São considerados como dependentes para efeito desta Norma, mediante comprovação dadocumentação exigida no item 5 desta Norma, os tipos de vínculos abaixo relacionados, indicadospelo empregado:

a) cônjuge;

b) companheiro(a);

c) pai com idade mínima de 65 (sessenta e cinco) anos e renda máxima mensal de até 02 (dois)salários mínimos, cadastrado no PAMI até 30/09/1999;

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d) mãe com idade mínima de 60 (sessenta ) anos e renda máxima mensal de até 02 (dois) saláriosmínimos, cadastrada no PAMI até 30/09/1999;

1. caso os beneficiários pai e mãe residam juntos, somente terão direito à utilização do PAMIquando a renda conjunta mensal não ultrapassar (04) salários mínimos,

2. caso os beneficiários pai e mãe sejam viúvos ou separados, a renda máxima mensal paraparticipar do PAMI será de 2 (dois) salários mínimos para cada beneficiário.

e) filho(a) não universitário(a), solteiro(a), até 21 anos 11 meses e 29 dias de idade;

f) filho(a) universitário(a), solteiro(a), até 24 anos 11 meses e 29 dias de idade, sem economiaprópria;

1. serão considerados beneficiários enquadrados nesta alínea, o filho(a) universitário(a),solteiro(a), sem economia própria, e que já tenham sido cadastrado no PAMI, até a data de30/09/1999, com idade igual ou superior a 21anos e 1 dia.

g) filho(a) inválido(a) de qualquer idade, sem economia própria;

h) enteado(a) não universitário(a), solteiro(a), até 21 anos 11 meses e 29 dias de idade;

i) enteado(a) universitário(a), solteiro(a), até 24 anos 11 meses e 29 dias de idade, sem economiaprópria;

1. serão considerados beneficiários enquadrados nesta alínea, o enteado(a) universitário(a),solteiro(a), sem economia própria, e que já tenham sido cadastrado no PAMI, até a data de30/09/1999, com idade igual ou superior a 21anos e 1 dia.

j) enteado(a) inválido(a) de qualquer idade, sem economia própria;

k) filho(a) adotivo(a), nas mesmas condições impostas para os tipos de dependentes constantes dasalíneas “e”, “f” e “g” deste item;

l) o menor tutelado e/ou sob guarda judicial, sem economia própria;

m) o menor solteiro de até 21 (vinte e um) anos sem economia própria, que mediante autorizaçãojudicial viva na companhia e expensas do empregado e conste de sua Declaração de Imposto deRenda.

NOTA - Os dependentes referidos nas alíneas “e” a “j” e “m” do item 4 desta Norma,se vivendo em regime de companheirismo, mesmo sem economia própria,perderão o direito a utilização do PAMI.

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5 - Para habilitação dos beneficiários dependentes ao PAMI, o beneficiário titular deverá apresentar, adocumentação abaixo, conforme o caso:

TIPO DE VÍNCULO DOCUMENTAÇÃO

Cônjuge a) certidão de casamento;b) declaração de não beneficiário(a) de plano médico,

patrocinado por empregador (ANEXO X).Companheiro(a) a) declaração de não beneficiário(a) de plano médico,

patrocinado por empregador (ANEXO X);b) declaração não cartorial de companheirismo (ANEXO IV).

Filho(a) não Universitário(a)Enteado(a) não Universitário(a)

a) certidão de nascimento;b) declaração de dependência financeira (ANEXO III).

Filho(a) Universitário(a)Enteado(a) Universitário(a)

a) certidão de nascimento;b) apresentação anual da cópia do documento de matrícula em

estabelecimento de ensino superior; ec) declaração de dependência financeira (ANEXO III).

Filho(a) Inválido(a)Enteado(a) Inválido(a)

a) certidão de nascimento;b) laudo médico pericial do INSS, ou órgão similar,

comprovando invalidez total para o trabalho;declaração de dependência financeira (ANEXO III).

Menor Tutelado a) certidão de nascimento;b) cópia do termo de tutela;c) declaração de dependência financeira (ANEXO III).

Menor Sob Guarda a) certidão de nascimento;b) cópia do termo guarda;c) declaração de dependência financeira (ANEXO III).

Pai a) carteira de trabalho ou documento do INSS referente apensão ou aposentadoria ou contracheque referente aprovento ativo ou inativo, comprovação semestral;

b) cópia do documento de identidade.Mãe a) carteira de trabalho ou documento do INSS referente a

pensão ou aposentadoria ou contracheque referente aprovento ativo ou inativo, comprovação semestral;

b) cópia do documento de identidade.

6 - Após apresentação pelo beneficiário titular, no Órgão de Desenvolvimento de RecursosHumanos/Pessoal, dos documentos necessários para habilitação dos dependentes comobeneficiários do PAMI, deverá ser preenchida e assinada pelo mesmo a Declaração de Adesão aosProgramas de Benefícios da INFRAERO (ANEXO V).

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6.1 - Ao beneficiário titular e dependente do PAMI, devidamente habilitado, será fornecida carteira deidentificação do PAMI (ANEXO VI).

7 - Caberá ao empregado comunicar, imediatamente, à dependência em que estiver lotado, qualqueralteração da condição de dependência dos beneficiários indicados, que seja motivo de exclusão domesmo como beneficiário do PAMI, respondendo pelos prejuízos a que der causa odescumprimento desta obrigação

8 - Perderá a condição de beneficiário do PAMI, o beneficiário titular que for dispensado ou tiver seuContrato de Trabalho suspenso , bem como seus respectivos beneficiários dependentes.

9 - O Órgão de Desenvolvimento de Recursos Humanos/Pessoal de cada dependência será responsávelpelo recolhimento das carteiras de identificação de usuário do PAMI.

10 - Em caso de extravio da carteira de identificação do PAMI, deverá ser solicitado declaraçãoassinada pelo beneficiário titular, informando o ocorrido, para arquivo na pasta de benefícios.

11 - Para emissão da segunda via da carteira de identificação do PAMI, deverá ser recolhido pelobeneficiário, na tesouraria da dependência, o valor de R$ 9,00 (nove reais).

11.1 - Quando for apresentado Boletim de Ocorrência policial, informando o roubo da documentaçãodo usuário, ficará o mesmo isento do recolhimento do valor previsto no item 11 desta Norma.

V - DOS SERVIÇOS AUTORIZADOS

12 - O PAMI abrangerá os seguintes serviços:

a) consulta médica, psicológica, fonoaudiológica e nutricional;

b) procedimentos ambulatoriais;

c) procedimentos terapêuticos;

d) procedimentos cirúrgicos;

e) exames de diagnósticos;

f) internação com cirurgia;

g) internação sem cirurgia;

h) internação em UTI/CTI;

i) internação em UTI neonatal;

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j) remoção de beneficiário internado, por ambulância, para execução de exames previsto nestaNorma ou transferência de rede credenciada;

k) remoção de beneficiário em residência quando o estado de saúde o impossibilitar de selocomover até a rede credenciada, para execução de exames previstos nesta Norma.

l) reembolso de despesa com remoção por ambulância, específico para as situações previstas nasalíneas “j” e “k” deste item, para execução de exames previsto nesta Norma ou transferência derede credenciada.

13 - Classificam-se como procedimentos especiais, para os quais será necessário prévia autorização daINFRAERO:

a) internação clínica;

b) internação cirúrgica;

c) exames de diagnóstico em medicina nuclear;

d) exames de ultrassonografia;

e) neurofisiologia;

f) densitometria óssea;

g) ergometria, holter e hcocardiograma;

h) exames angiológicos de doopler, fluxometria e investigação vascular ultrassônica;

i) exames de hemodinâmica, exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnostica eimunocintilografia;

j) exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografias,coronariografias, mielografias, radiologia intervencionistas e exames de ressonância magnética;

k) exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica realizada em regime ambulatorial;

l) cirurgia oftalmológica LASIK e PRK, autorizada somente para o beneficiário titular;

m) fisioterapia;

n) tratamento psicológico, pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses, com 4 (quatro) sessõesmensais, somente para o beneficiário titular;

o) tratamento psiquiátrico, pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses, com 4 (quatro) sessões mensais, somente para o beneficiário titular;

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p) internação em estabelecimento psiquiátrico, para empregado, pelo período de 12 (doze) meses;

q) internação de empregado para tratamento de dependência química, limitado a até 12 (doze)meses;

r) hemodiálise;

s) quimioterapia;

t) radioterapia;

u) sessões de fonoaudiologia, limitada a 8 (oito) sessões mensais;

v) utilização de órteses ou prótese nacional ou similar, durante ato cirúrgico;

w) tratamento hiperbárico;

x) nutrição enteral ou parenteral;

y) artroscopia;

z) videolaparoscopia;

aa) fornecimento de aparelho auditivo, quando se tratar de doença ocupacional para empregadoda INFRAERO, mediante laudo do Médico do Trabalho da Empresa;

bb) remoção por ambulância, para execução de exames previsto nesta Norma ou transferênciade rede credenciada;

cc) atendimento em Home Care, para beneficiários com laudo de indicação do médico assistente.

14 - O beneficiário para obter autorização dos serviços previstos no capítulo V desta Norma, deveráencaminhar ao Órgão de Desenvolvimento de Recursos Humanos/Pessoal da dependência opedido médico, acompanhado do formulário Solicitação de Autorização de ServiçosMédicos/Hospitalar (ANEXO VIII).

15 - O beneficiário terá direito a acomodação em isolamento quando a doença assim recomendar,justificada pelo médico assistente.

16 - A INFRAERO dará assistência médico hospitalar a todo beneficiário titular portador da Síndromede Imuno Deficiência Adquirida (AIDS), sem prejuízo da procura de atendimento especializado,prestado por órgãos e/ou entidades públicas.

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VI - DOS SERVIÇOS NÃO AUTORIZADOS

17 - O PAMI não abrangerá os seguintes serviços:

a) concessão de passagens e/ou hospedagem aos beneficiários, decorrentes dos deslocamentosnecessários ao atendimento médico hospitalar;

b) internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais, exames diagnósticos, terapias e consultasmédicas realizadas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo ConselhoFederal de Medicina;

c) procedimentos esterelizantes, exceto quando houver risco de vida ao beneficiário e somentemediante laudo médico registrado junto ao Conselho de Medicina;

d) atos ilícitos, interrupção provocada da gravidez e suas conseqüências imediatas ou tardias,tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos e alterações do corpo;

e) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, próteses ouórteses utilizadas para fins estéticos;

f) aparelhos ortopédicos;

g) cirurgia plástica, tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo quejustificados por uma causa médica, exceto quando necessários à restauração das funções dealgum órgão ou membro, alteradas em razão de acidente pessoal;

h) tratamento de senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências etratamentos em clínica de emagrecimento (exceto para o tratamento de obesidade mórbida,desde que justificada por relatório médico);

i) tratamentos relacionados com métodos de infertilidade, através das diversas modalidades deinseminação artificial e impotência;

j) investigação diagnóstica eletiva (check-up);

k) aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles necessários em regime de internaçãohospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador equalquer outro com a mesma finalidade;

l) despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento médico hospitalar durantea internação hospitalar, tais como: jornais, TV, telefone, frigobar, etc.;

m) qualquer despesa com acompanhantes, exceto as de acomodação, no caso de internação debeneficiários menores de 18 (dezoito) anos e/ou com incapacidade física eventual oupermanente no período de internação, se no hospital houver acomodação para acompanhante;

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n) remoção para tratamentos clínicos ou cirúrgicos, ou procedimentos diagnósticos não cobertospelo PAMI e remoções por via diferente da terrestre;

o) tratamentos experimentais clínicos ou cirúrgicos;

p) tratamentos odontológicos de qualquer natureza, e suas conseqüências, inclusive osdecorrentes de acidentes pessoais, exceto as internações para cirurgias buco-maxilo-faciaisrealizadas por médicos;

q) escleroterapia de varizes;

r) visita médica domiciliar, exceto para beneficiário em estado terminal ou um Home Care;

s) exames de qualquer espécie ou tratamento sem solicitação médica;

t) exames de placenta, exceto nos casos de natimorto ou quando a gravidez for de alto risco, como respectivo laudo do médico assistente;

u) tratamento médico e exames de qualquer natureza, fora do território brasileiro.;

v) necropsia;

w) transplantes, exceto rim e córnea.

VII - DO REEMBOLSO

18 - A INFRAERO poderá autorizar o reembolso de medicação ao empregado, quando esta for paratratamento decorrente de Acidente do Trabalho, pelo período de 03 (três) meses, medianteprescrição efetuada pelo médico assistente e parecer da área de saúde da INFRAERO.

18.1 - Fica dispensada a participação do empregado no custo do reembolso previsto no item 18 destaNorma.

19 - O possível reembolso de despesa médica/hospitalar será analisado caso a caso, e somente seráefetuado ao beneficiário titular, dentro dos valores das tabelas práticadas pela INFRAERO,observadas as seguintes condições:

a) situação de urgência/emergência em viagem a serviço;

b) quando o atendimento for realizado em localidades que não exista credenciado;

c) quando o profissional e/ou a instituição hospitalar prestadora do serviço não for credenciado pela INFRAERO;

d) quando os procedimentos utilizados pelos beneficiários estiverem em conformidade com apresente Norma.

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20 - Para habilitar-se ao reembolso, o beneficiário titular deverá apresentar a documentação originalde pagamento, relatório médico detalhado, bem como os demais documentações pertinentes aoatendimento que a INFRAERO julgar necessário que, após parecer favorável do responsável peloPAMI da respectiva dependência, poderá ser ressarcido, nos valores constantes das tabelaspraticadas pela INFRAERO.

20.1 - O reembolso previsto no item 19 desta Norma, bem como da despesa com a remoção referidana alínea “k” do item 12 desta Norma, caso autorizado, será efetuado por meio de depósito emconta corrente do beneficiário titular, no prazo máximo de 30 (trinta) dias da entrega dadocumentação, após análise criteriosa da mesma, adotando-se os valores constantes das tabelaspraticadas pela INFRAERO.

20.2 - O reembolso do valor da remoção referida na alínea “k” do item 12 desta Norma, seráautorizado pela dependência até o teto de R$ 450,00 (quatrocentos e cinqüenta reais), ficandoos valores acima dessa importância submetidos para avaliação e possível autorização daSuperintendência de Desenvolvimento de Recursos Humanos (DARH).

21 - Os documentos (recibos, laudos e relatórios médicos) deverão ser entregues à INFRAERO,no prazo máximo de até 30 (trinta) dias corridos, contados a partir da data em que ocorrer oevento médico ou após a alta hospitalar.

VIII - DO PAGAMENTO

22 - O PAMI será custeado pela INFRAERO, com a participação do empregado, não excluindo oatendimento oferecido pelo INSS.

23 - Os honorários médicos e serviços auxiliares de diagnose e terapia cobertos por esta Norma serãopagos com base nos valores constantes da Tabela da Associação Médica Brasileira.

24 - As despesas relativas à medicação utilizada nas internações clínicas e cirúrgicas e atendimentosambulatoriais, serão pagas de acordo com o Guia Farmacêutico (BRASÍNDICES) em vigor nomês de utilização do serviço.

25 - As despesas relativas as diárias, taxas, materiais descartáveis e serviços hospitalares serão pagosconforme tabela negociada com o credenciado, tendo por parâmetro para a negociação a TabelaReferencial da INFRAERO (TRI).

26 - Será permitido o parcelamento do valor referente a participação atribuída ao beneficiário titular,quando esta for superior a 30% (trinta por cento) da sua remuneração mensal, deduzidos oImposto de Renda, INSS e pensão judicial.

27 - As acomodações hospitalares estão limitadas à categoria de apartamento simples, para utilizaçãodo beneficiário titular e dependente.

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NOTA - É facultado ao beneficiário titular e dependente a opção de internação hospitalarentre enfermaria e apartamento simples.

28 - Não será repassada ao beneficiário titular qualquer tipo de taxa de administração cobrada peloscredenciados ou empresas intervenientes.

29 - Em caso de Acidente do Trabalho, fica dispensada a participação do beneficiário titular no custodos procedimentos médicos/hospitalares previstos nesta Norma , pelo período de 60 (sessenta)dias, a contar da data da emissão da respectiva Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).

29.1 - O beneficiário titular poderá utilizar o PAMI, com participação no custo, após o prazo de 60(sessenta) dias da ocorrência do acidente de trabalho.

30 - A cobrança dos serviços prestados pela rede credenciada, será comprovada mediante aapresentação das respectivas Notas Fiscais, Faturas ou Recibo de Pagamento de Autônomo(RPA), acompanhado dos seguintes documentos:

a) Guia de Serviços Médico - GSM, assinada pelo beneficiário;

b) Solicitação Médica autorizada pela INFRAERO;

c) Relação dos materiais descartáveis, taxas, diárias, serviços hospitalares para os procedimentosque se fizerem necessários a utilização.

31 - A INFRAERO receberá até o quinto dia útil de cada mês os faturamentos e efetuará o pagamentoda fatura no último dia útil do mês de apresentação da mesma, desde que o credenciado estejacom sua situação fiscal regular.

IX - DA COMPETÊNCIA

32 - Do Diretor de Administração (DA):

a) apreciar os casos não previstos nesta Norma ou serviços que ultrapassarem os limitesestabelecidos.

33 - Do Superintendente de Desenvolvimento de Recursos Humanos (DARH):

a) coordenar, supervisionar e controlar a execução dos serviços do PAMI;

b) no caso de óbito do beneficiário titular, que tenha despesas em aberto com o PAMI, oSuperintendente de Desenvolvimento de Recursos Humanos poderá perdoar a divida,revertendo a participação ou excedente como despesas da INFRAERO;

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c) autorização de reembolso de remoção por ambulância, dos valores superiores a R$ 450,00(quatrocentos cinqüenta reais);

d) celebrar contratos ou convênios referentes ao PAMI, observando a competência estabelecido noCapítulo X da NI - 6.01 (LCT), em vigor;

e) autorizar as solicitações de Home-Care.

34 - Do Coordenador de Benefícios da Sede:

a) analisar e autorizar os serviços previstos no Capítulo V desta Norma;

b) autorizar a prorrogação de dias de internação.

35 - Do Superintendente Regional:

a) coordenar, supervisionar e controlar a execução dos serviços do PAMI no âmbito daSuperintendência Regional;

b) celebrar contratos ou convênios referentes ao PAMI, observando a competência estabelecidono Capítulo X da NI - 6.01 (LCT), em vigor.

36 - Do Gerente de Administração de Superintendência Regional

a) analisar e autorizar os serviços previstos no Capítulo V desta Norma ;

b) autorizar a prorrogação de dias de internação.

37 - Do Superintendente de Aeroporto:

a) coordenar, supervisionar e controlar a execução dos serviços do PAMI no Aeroporto;

b) celebrar contratos ou convênios referentes ao PAMI, observando a competência estabelecidono Capítulo X da NI - 6.01 (LCT), em vigor.

c) analisar e autorizar os serviços previstos no Capítulo V desta Norma;

e) autorizar a prorrogação de dias de internação.

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X - DO CREDENCIAMENTO

38 - O PAMI será prestado mediante credenciamento ou convênios com pessoa física ou jurídica paraa execução dos serviços previstos nesta Norma.

39 - A elaboração e a formalização dos contratos ou convênios de prestação de serviços será deresponsabilidade do Órgão Jurídico a que estiver vinculada a dependência, devendo o mesmo serefetuado dentro dos parâmetros definidos pela Sede da Empresa e deverá compor o edital decredenciamento.

XI - DO DESCREDENCIAMENTO

40 - O descredenciamento se fará a pedido do credenciado, respeitados os prazos contratuais, ou porinteresse ou conveniência da INFRAERO, quando:

a) da recusa ou atendimento insatisfatório ao beneficiário do PAMI, pelo credenciado;

b) do descumprimento de condições contratuais pelo credenciado;

c) da manifestação de desinteresse na prestação de serviços por parte do credenciado;

d) da perda da idoneidade moral, capacidade técnica e comercial do credenciado;

e) de cobrança extra de numerários ao beneficiário por parte do credenciado;

41 - Iniciado o processo de descredenciamento, será imediatamente sustada a emissão de guia e/ouautorização para atendimento pelo credenciado ou conveniado.

XI - DO APOSENTADO

42 - O empregado com mais de 10 (dez) anos contínuos de efetivo serviços prestado à INFRAERO eque se aposente pela Previdência Social, no exercício de suas atividades na Empresa, e que vier ase desligar dos quadros da INFRAERO, terá direito, juntamente com seu dependente, a usufruirdo PAMI, conforme Acordo Coletivo de Trabalho, em vigor.

43 - O empregado aposentado pela Previdência Social que estiver trabalhando há mais de dez (10)anos contínuos na INFRAERO e que vier a se desligar da Empresa, terá direito, juntamente comseu dependente, a usufruir do PAMI, conforme Acordo Coletivo de Trabalho, em vigor.

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44 - Considera-se dependente, nas situações previstas nos itens 42 e 43 dessa Norma o cônjuge oucompanheiro(a) designado(a) que comprove união estável como entidade familiar, comdeclaração cartorial ou tenha filhos em comum.

45 - A autorização se fará somente na área de domicílio do aposentado, quando da aposentadoria,e desde que haja dependência da INFRAERO na respectiva localidade.

46 - O aposentadoquedesejar beneficiar-se do disposto neste Capítulo, assinará Termo deCompromisso (ANEXO II), comprometendo-se pelo pagamento, em uma única parcela de suaparticipação no custo dos serviços recebidos.

47 - O aposentado que participar do INFRAPREV, deverá assinar a Autorização para Desconto emFolha - (ANEXO VII), autorizando o desconto da participação devida, junto àquele instituto.

48 - Será mantida a mesma Tabela de Participação para o empregado aposentado, sendo alteradoapenas quando ocorrer esse fato para os empregados ativos, na mesma faixa salarial doaposentado.

49 - Quando do falecimento do beneficiário titular, cessará automaticamente o atendimento aodependente.

50 - O PAMI só poderá ser utilizado pelo aposentado, em localidade onde existir dependênciada INFRAERO.

X - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

51 - O Programa de Assistência Médica da INFRAERO (PAMI), poderá ser utilizado:

a) nos períodos de férias;

b) nos períodos de licença maternidade;

c) nos períodos de licença médica a cargo da INFRAERO;

d) pelo período de 02 (dois) anos de auxílio doença ou acidentário a contar da data do início dorespectivo benefício.

52 - Os empregados admitidos a partir de 11 de agosto de 1998, só poderão utilizar os serviçosoferecidos pelo PAMI, após término do período de experiência, salvo os casos de acidente detrabalho.

53 - O Órgão de Desenvolvimento de Recursos Humanos/Pessoal, na Sede e nas demais dependências,deverá procurar sempre os serviços e facilidades oferecidas pelos órgãos oficiais de saúde,especialmente nos casos de fornecimento de próteses.

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54 - A concessão dos benefícios previstos nesta Norma não gera direito de qualquer espécie para obeneficiário titular e seus dependentes.

55 - O uso do PAMI implica na aceitação, por parte do beneficiário, das condições estabelecidas nestaNorma e nas instruções complementares emitidas pela INFRAERO.

56 - Assegura-se ao empregado e seus respectivos dependentes o limite de 36 (trinta e seis) consultasmédicas anuais, não considerando como consulta as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia epsiquiatria, avaliação inicial fonoaudiológica, psicológica e psiquiátrica. Após esse limite, asdespesas de consulta correrão às expensas do beneficiário titular.

57 - Será permitido o atendimento aos beneficiários do PAMI, em qualquer localidade onde houvercredenciados, bastando que o interessado dirija-se à dependência local da INFRAERO para odevido encaminhamento.

58 - Poderá ser considerado como incurso em justa causa, para fins de rescisão contratual, semprejuízo de outras ações legais cabíveis, o beneficiário que sob qualquer forma, fraudar oucolaborar para a ocorrência de ato ilícito na utilização do PAMI.

59 - Caberá ao responsável pelo Órgão de Desenvolvimento de Recursos Humanos/ Pessoal, na Sedee demais dependências da INFRAERO, a aplicação e fiel observância desta Norma .

60 - Os atendimentos na modalidade de Home Care poderão ocorrer nos seguintes casos:

a) Home Care fornecido por rede credenciada;

b) somente com indicação do médico atendente, e com as justificativas técnicas para a indicação;

c) deverá ser encaminhado à Coordenação de Benefícios da Sede, planilha demonstrativa decustos, demonstrando a despesa atual com a internação hospitalar e qual a previsão de reduçãodo custo no mês e no período solicitado;

d) parecer social quanto a solicitação, envolvendo os familiares que serão indicados comocuidador;

e) relatório geral dos valores unitários dos equipamentos envolvidos no processo e profissionaistais como: médico, enfermagem, assistente social.

XI - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

61 - Esta Norma da INFRAERO revoga a NI - 18.02 (APE), de 17 de novembro de 1988, e quaisquerdisposições em contrario.

Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - I -

ANEXO I

NI - 18.02/A (APE) ASSUNTO:

RELAÇÃO DE ANEXOS DATA EFETIV.

10/MAI/2002


ANEXO I - RELAÇÃO DE ANEXOS

ANEXO II - FORM. 18.02.01/A - NI - 18.02/A (APE) - TERMO DE COMPROMISSO

ANEXO III - FORM. 18.02.02/A - NI - 18.02/A (APE) - DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIAFINANCEIRA

ANEXO IV - FORM. 18.02.03/A - NI - 18.02/A (APE) - DECLARAÇÃO DECOMPANHEIRISMO

ANEXO V - FORM. 18.02.04/A - NI - 18.02/A (APE) - DECLARAÇÃO DE ADESÃO AOSPROGRAMAS DE BENEFÍCIOS DA INFRAERO

ANEXO VI - FORM. 18.02.05/A - NI - 18.02/A (APE) - CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DEBENEFICIÁRIO

ANEXO VII - FORM. 18.02.06/A - NI - 18.02/A (APE) - AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTOEM FOLHA

ANEXO VIII - FORM. 18.02.07/A - NI - 18.02/A (APE) - SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃODE SERVIÇOS MÉDICO/HOSPITALAR

ANEXO IX - FORM. 18.02.08/A - NI - 18.02/A (APE) - GUIA DE SERVIÇOS MÉDICOS

ANEXO X - FORM. 18.02.09/A -NI- 18.02/A (APE) - DECLARAÇÃO DE NÃOBENEFICIÁRIO

Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - II -

ANEXO II


FORM.18.02.01/A - NI - 18.02/A (APE) - TERMO DECOMPROMISSO

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


TERMO DE COMPROMISSO

Eu, ___________________________________________________ aposentado

por ___________________ em __/__/____, tendo como última lotação ________________________,

comprometo-me perante a Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária - INFRAERO, pelo

pagamento da parcela de participação nos custos dos serviços médicos recebidos, diretamente na

Tesouraria da Empresa, ou no INFRAPREV quando for associado daquele Instituto de Seguridade.

___________ de _______________ de _________

________________________________________ (Assinatura do Empregado)

Form. 18.02.01/A - NI - 18.02/A (APE)

INSTRUÇÕES PARA CONFECÇÃO DO FORMULÁRIO:

1) FORMATO: 210mm x 295mm.2) TIPO DE PAPEL: Sulfite AP-24 cor branca.3) IMPRESSÃO: Tinta preta.


Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - III -

ANEXO III


FORM.18.02.02/A - NI - 18.02/A (APE) - DECLARAÇÃODE DEPENDÊNCIA FINANCEIRA

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA FINANCEIRA

Eu, _______________________________________, matrícula _______________,cargo ____________________________, Categoria Padrão _________________, lotado no(a)________________, declaro perante a Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária -INFRAERO, que _____________________________________________________________ nãopossui renda própria, sendo meu dependente econômico/financeiro.

___________ de _______________ de _________

________________________________________(Assinatura do Empregado)

NOTA - Para o menor solteiro de até 21 anos de idade, que mediante autorização judicial viva na

companhia e expensas do aeroportuário, anexar cópia da DECLARAÇÃO DE IMPOSTO

DE RENDA.

Form. 18.02.02/A - NI - 18.02/A (APE)




Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - IV -

ANEXO IV


FORM.18.02.03/A - NI - 18.02/A (APE) -DECLARAÇÃO DE COMPANHEIRISMO

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


DECLARAÇÃO DE COMPANHEIRISMO

Eu, ___________________________________________________, matrícula

_______________, cargo ____________________________, Categoria Padrão ____________, lotado

no(a) ________________, declaro perante a Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária -

INFRAERO, que _____________________________________________________, é meu(minha)

companheiro(a) e que vivemos em comunhão estável desde __/__/____.

___________ de _______________ de _________

________________________________________(Assinatura do Empregado)

Testemunhas:

Nome :________________________________________

Identidade :________________________________________

Nome :________________________________________

Identidade :________________________________________

Form. 18.02.03/A - NI - 18.02/A (APE)




Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - V -

ANEXO V

NI-18.02/A (APE)

ASSUNTO:

FORM. 18.02.04/A - NI - 18.02/A (APE) - DECLARAÇÃO DEADESÃO AOS PROGRAMAS DE BENEFÍCIOS DA INFRAERO

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


Form. 18.02.04/A - NI - 18.02 (APE)




Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - VI -

ANEXO VI


FORM.18.02.05/A - NI - 18.02/A(APE) - CARTEIRA DEIDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Form. 18.02.5/A - NI - 18.02/A (APE)


1) FORMATO: 17mm x 50mm.2) TIPO DE PAPEL: Sufitie AP-24 cor branca.3) IMPRESSÃO: Tinta preta.


Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - VII -

ANEXO VII


FORM.18.02.06/A - NI - 18.02/A (APE) -AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


INFRAPREV_________________________________________________________INSTITUTO INFRAERO DE SEGURIDADE SOCIAL

AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA

Eu ___________________________________________________________,

autorizo ao Instituto INFRAERO de Seguridade Social - INFRAPREV a descontar do meu benefício

suplementar, na folha de pagamento, os valores informados pela Empresa Brasileira de Infra- Estrutura

Aeroportuária - INFRAERO, referente a minha utilização e de meu cônjuge no Programa de

Assitência Médica da Infraero - PAMI.

_____________________________ (Local e Data)

_____________________________ (Assinatura)

_____________________________ CPF

Form.18.02.06/A - NI -18.02/A (APE)


1) FORMATO: 210mm x 295mm.2) TIPO DE PAPEL:Sulfite AP-24 cor branca.3) IMPRESSÃO: Tinta preta.

Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - VIII -

ANEXO VIII


FORM.18.02.07/A - NI - 18.02/A (APE) - SOLICITAÇÃO DEAUTORIZAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO/HOSPITALAR

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


MATRÍCULA NOME DO EMPREGADO

NOME DO DEPENDENTE

RAMAL DATA DESOLICITAÇÃO

______/_______/_________

ANEXAR PEDIDO MÉDICO

OBSERVAÇÃO:

Form. 18.02.07/A - NI -18.02/A (APE)


1) FORMATO 170mm x 120mm.2) TIPO DE PAPEL: Sulfite AP-24 cor branca.3) IMPRESSÃO: Tinta Preta.

SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO/HOSPITALAR

CREDENCIADO

Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - IX -

ANEXO IX


FORM.18.02.08/A - NI - 18.02/A (APE) -GUIA DE SERVIÇOS MÉDICOS

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


Form.18.02.08/A - NI -18.02/A (APE)


1) FORMATO: 200mm x 150-mm.2) TIPO DE PAPEL:Sulfite AP-24 cor branca.3) IMPRESSÃO: Tinta preta.


Form. 01.01.03 - NI - 1.01/A (PGE) - X -

ANEXO X


FORM.18.02.09/A - NI - 18.02/A (APE) -DECLARAÇÃODE NÃO BENEFICIÁRIO

DATA EFETIV.

10/MAI/2002


DECLARAÇÃO DE NÃO BENEFICIÁRIO

Eu,________________________________, matrícula_______________,

lotado no(a)________________, declaro que meu cônjuge/companheiro(a)

______________________________________________, presta serviços profissionais na(o)

___________________________________________________________________ situada(o) em

________________________________________ na cidade de ___________________ telefone:

_____________________, que o mesmo(a) não é beneficiado(a) por programa ou plano médico de

qualquer espécie,patrocinado por seu empregador.

Declaro, ainda, que estou ciente da obrigatoriedade de declarar semestralmente a

não inclusão em outro Programa ou Plano Médico, oferecido pelo empregador de meu

cônjuge/companheiro(a) sob pena de tê-lo(a) excluído(a) do Programa de Assistência Médica da

INFRARO- PAMI.

_____________ de _______________ de _________

________________________________________

(Assinatura do Empregado)

Form.18.02.09/A - NI -1 8.02/A (APE)


1) FORMATO: 210mm x 295mm.2) TIPO DE PAPEL:Sulfite AP-24 cor branca.3) IMPRESSÃO: Tinta preta.


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