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Influenza A H1N1:Manejo do paciente

Vigilância EpidemiológicaBiossegurança

Equipe do SCIH -Hospital Alemão Oswaldo Cruz5 de abril de 2016.

1. Epidemiologia

A influenza sazonal é uma doença infecciosa febril (temperatura >= 37,8C)

aguda, das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período

de 2 a 3 dias, e normalizando em torno do sexto dia de evolução. Em grupos

vulneráveis e com maior risco para complicações, a doença pode evoluir para

formas mais graves como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e óbito.

No ano de 2016, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a

atividade do vírus influenza no Hemisfério Norte continua aumentando. Houve

aumento das notificações em alguns países da Europa, na América do Norte

(Canadá e EUA), norte da África e centro e oeste da Ásia. Há predomínio do vírus

influenza A H1N1 pdm09.

No município de São Paulo, até o dia 08 de março deste ano, foram notificados

103 casos de SRAG. Desses, 17 casos foram confirmados para o vírus influenza A

H1N1 pdm09, com 4 óbitos.

Quando comparado ao mesmo período de 2015, observamos que em 2016 há um

aumento no número de casos de SRAG, com predomínio de casos confirmados de

Influenza A H1N1pdm09. Vale ressaltar que, no ano de 2015, o subtipo

predominante foi o vírus influenza A H3N2.

2. Aspectos clínicos

2.1. Período de incubação: influenza dura de um a quatro dias.

2.2. Período de transmissibilidade: Em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas e

dura até três dias após o final da febre.

Em pacientes imunossuprimidos pode se prolongar por mais tempo.

3. DefiniçõesSíndrome gripal - Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que

referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes

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sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.

Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) - Indivíduo de qualquer idade, com

síndrome gripal (conforme definição acima e que apresente dispneia ou os

seguintes sinais de gravidade:

Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente;

Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória;

Piora clínica da doença de base;

Hipotensão;

Insuficiência Respiratória Aguda.

Fatores de risco para agravamento: Grávidas e puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que

tiveram aborto ou perda fetal);

Adultos ≥ 60 anos;

Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores

de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de

mortalidade);

População indígena aldeada.

Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido

acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye);

Indivíduos que apresentem:

Pneumopatias (incluindo asma);

Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior

complicação e possibilidade de reativação);

Doença cardiovascular (excluindo hipertensão arterial sistêmica);

Nefropatias;

Hepatopatias;

Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);

Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);

Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer

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a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração;

(disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de

Down, acidente vascular encefálico – AVE ou doenças neuromusculares).

Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/AIDS ou

outros.

Obesidade (especialmente IMC ≥ 40 em adultos).

1. Tratamento

Tratamento precoce com fosfato de oseltamivir de forma empírica é essencial

nos casos de SRAG, ainda que não haja confirmação laboratorial ou que o teste

rápido resulte negativo.

Pacientes com Síndrome Gripal (SG) com fatores de risco, independente da

situação vacinal, devem receber o fosfato de oseltamivir.

Para pacientes com SG sem fatores de risco, a indicação do antiviral fica a

critério médico.

A prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) deve ser considerada baseada

em julgamento clínico, preferencialmente nas primeiras 48 horas após o início da

doença, além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação.

O antiviral ainda apresenta benefícios, mesmo se iniciado após 48h do início dos

sintomas.

Todos os pacientes com síndrome gripal devem ser orientados para retornar ao

serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico, quando deverão ser

reavaliados quanto aos critérios de SRAG ou outros sinais de agravamento.

Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também

receber de imediato o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).

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Fonte: COVISA; 2016

2. Precaução e isolamentoA precaução para influenza A H1N1 é gotículas, mas em razão de que a

síndrome gripal pode estar relacionada a outros agentes etiológicos com

transmissão por contato, como por exemplo, adenovírus e vírus sincicial respiratório,

até que se faça o diagnóstico do agente, o paciente deverá permanecer em

precaução por gotículas e contato I.

Situações em que haja geração de aerossóis (exemplo: intubação, aspiração,

nebulização, broncoscopia ou coleta de exames para diagnóstico da influenza),

recomenda-se:

Avental e luvas;

Óculos e máscara N95;

Coleta de exame em local fechado;

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Para realização de transporte do paciente apenas o paciente deverá utilizar

máscara cirúrgica.

Após a coleta de exames para diagnóstico de influenza recomenda-se a limpeza

concorrente do local, segundo a rotina HHSH007 (Limpeza em Precaução de

Contato I e II) e HHSH008 (Limpeza em Precaução Respiratória Aerossol e

Gotículas).

3. Quimioprofilaxia

Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na

prevenção da influenza.

Entretanto:

a) Quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode promover o

aparecimento de resistência viral;

b) Não é recomendada se o período após a última exposição a uma pessoa com

infecção pelo vírus for maior que 48 horas.

5.1 Indicação:

a) Pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há

menos de duas semanas, após exposição;

b) Pessoas com graves deficiências imunológicas (ex. uso de

imunossupressores; aids) ou outros fatores que possam interferir na resposta

à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção.

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A precaução deverá ser mantida por 7 dias a contar do início dos sintomas, ou até 24 horas após a cessação da febre, o que acontecer por último).

c) Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias,

que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que

contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI.

d) Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias,

e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos

geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções sem o uso

adequado de EPI.

e) Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa

permanência, durante surtos na instituição;

f) Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de

segunda dose da vacina com intervalo de um mês para serem consideradas

vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, que foram expostas a

caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose

ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber

quimioprofilaxia se tiverem comorbidades.

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4. Diagnóstico Tabela 2. Testes diagnósticos para influenza disponíveis no HAOC. HAOC; 2016.

Código AGRESPVIR INFLUENZAPCR

Teste Vírus respiratório, pesquisa,Vários materiais

Vírus influenza a, testeMolecular para detecção

Método Imunoflurescência direta PCR em tempo real

Material Lavado de nasofaringe Lavado, raspado ou aspirado detrato respiratório

Coleta Idealmente coletar até o 3º diade doença

Idealmente coletar até o 3º diade doença

Vírus pesquisados Influenza A e B; Parainfluenza 1, 2 e 3, Adenovírus, Sincicial Respiratório

Influenza A; diferencia H1N1

Sensibilidade Influenza A: 76,7%Influenza B: 78,4%Parainfluenza: 76,9%Sincicial Respiratório: 93,5%Adenovírus: 38,1%

> 98%

Especificidade 99% 100%

Vantagem Abrange principais vírusrespiratóriosAlta sensibilidade para sincicial respiratórioBaixo custo

Alta sensibilidadeMaior tempo de positividadeDiferencia influenza A‐H1N1 pan(2009)Baixo custo

Tempo para

resultado

2 dias úteis 2 dias úteis

Referência Clin Microbiol Infect. 2011Dec;17(12):1900‐6. doi:10.1111/j.1469‐0691.2011.03529.x. Epub 2011Jun 24

J Clin Microbiol. 2011Jul;49(7):2614‐9. doi:10.1128/JCM.02636‐10.

5. NotificaçãoNão é necessária a notificação de todo o caso de síndrome gripal causada por

H1N1. A notificação deve ser feita apenas em caso de paciente internado ou óbito

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com síndrome gripal e dispnéia, ou saturação de O2 < 95% ou desconforto

respiratório.

6. Locais de dispensação

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Os locais de dispensação também podem ser visualizados no aplicativo (aqui

tem remédio):

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Para mais endereços de dispensação de oseltamivir consultar anexo 1.

7. Referências

COVISA. Alerta Influenza Nº 1. São Paulo: COVISA; 2016.

Organização Mundial de Saúde. Influenza Update N° 256. Genebra: OMS; 2016

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância das Doenças Transmissíveis.

Protocolo de tratamento de Influenza: 2015 [recurso eletrônico] / Ministério da

Saúde, Secretaria de Vigilância

em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília :

Ministério da Saúde, 2014.

COVISA. Informe técnico nº 31 atualizado e revisado – março 2016 Influenza

A/H1N1. Práticas de biossegurança em serviços de saúde: Atendimento do paciente

com Influenza em Unidades Básicas de Saúde, Pronto Atendimentos, Prontos

Socorros, Hospitais e demais unidades de assistência à saúde. São Paulo: COVISA;

2016.

COVISA. Informe Técnico Influenza Nº 1: Quimioproflaxia e Tratamento. São Paulo: COVISA; 2016

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Anexo 1. Locais de dispensação de Oseltamivir.

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