Observatório Ibero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde

_______________________________________________________________________________________

Em Defesa dos Sistemas Universais de Saúde Sob Controle Público

MATRIZ CONCEITUAL

Determinantes Sociais da Saúde (DSS)

Os determinantes sociais da saúde (DSS) abrangem as características sociais dentro das quais a vida transcorre1. As discussões sobre o tema tiveram um

impulso importante a partir do Relatório Lalonde2, publicado em 1974 no Canadá. Esse documento sustenta que melhorias no estado de saúde das

populações estão relacionadas com quatro fatores: biologia humana, comportamento, ambiente e organização dos serviços3,4. Mas a noção de determinação

social em substituição a de causalidade suscitou um debate tanto no plano epistemológico como filosófico, o qual pode ser aprofundado nos trabalhos de

Almeida-Filho5 e Passos Nogueira6,7.

Em 2005 a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (CDSS)8. Segundo essa Comissão, os

determinantes devem ser entendidos de duas formas. A primeira está relacionada à determinação que os distintos fatores sociais têm sobre o estado de

saúde. A segunda refere-se aos mecanismos e interações sociais que conduzem a uma distribuição desigual da saúde na sociedade. A posição social seria o

elemento explicativo chave para essas desigualdades. A relação entre a desigualdade e posição social pode ser compreendida em três níveis de causalidade: I

–estrutura social (a posição do indivíduo é atribuída através da análise dos fatores socioeconômicos e políticos); II –áreas de risco e vulnerabilidade (as

diferentes áreas de risco e vulnerabilidade que os sujeitos estão expostos de acordo com sua posição social),e; III –condições concretas de vida e sua

qualidade.

Para Fresneda9, os elementos e mecanismos que originam a segmentação na posição social são considerados como determinantes sociais estruturantes da

inequidade em saúde. As situações desiguais de exposição e vulnerabilidade entre as diferentes posições sociais constituiriam os determinantes

intermediários dessas inequidades. Para avaliar desigualdades na qualidade de vida e saúde em Bogotá, o autor utilizou parte deste referencial e o conceito

de classes sociais para captar a posição social dos indivíduos. O uso da classe social como categoria analítica e explicativa do processo saúde-doença tem sido

trabalhado na epidemiologia social latino-americana. Os seguintes critérios são utilizados para definir a posição na organização social: lugar na produção

social, relações com os meios de produção e relações de dominação/subordinação. Barata et al10sugerem que a classe social, por ser uma categoria analítica

complexa, deve ocupar uma posição mais distal entre a situação social e a doença na cadeia de causalidade, sendo sua ação mediada por um conjunto de

outros determinantes que atuam nas diferentes dimensões da realidade.

Diversos são os modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre determinantes sociais e as iniquidades de saúde. O modelo de Dahlgren e

Whitehead11sugere uma distribuição em camadas segundo seu nível de abrangência, que vai desde uma camada mais próxima aos determinantes individuais

até uma camada distal, onde se situam os macro-determinantes. A proposta não pretende explicar as relações e mediações entre esses diversos níveis e a

origem das iniquidades. Na base do modelo estão os indivíduos com suas características (idade, sexo e fatores genéticos), ou seja, os fatores biológicos que

tem influência sobre as condições de saúde. Na camada imediatamente externa estão os comportamentos, estilos de vida e escolhas individuais- como

informações, propaganda, pressão dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis, espaços de lazer, etc. A camada seguinte aponta a influência

que as redes comunitárias e de apoio tem para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível estão os fatores referentes às condições de vida e de

trabalho, acesso a alimentos, ambientes e serviços essenciais (saúde e educação). No último nível destacam-se os determinantes relacionados às condições

econômicas, culturais e ambientais que possuem influência sobre as demais camadas11.

Há, portanto, diversidade na compreensão e no modo de abordar os determinantes sociais, além de questões ainda não resolvidas acerca da mediação

entre os processos sociais e àqueles de ordem biológica. Também existe dificuldade na obtenção de dados em função dos sistemas de informação disponíveis

para comparações entre países. Na I Oficina do projeto matriz realizada para validação do conteúdo proposto para abordar essa temática, foi enfatizado que

os DSS são importantes marcadores de mecanismos intermediários de desigualdades na saúde sendo imperativo desagregá-los, sempre que possível , por

gênero, renda, escolaridade, população urbana e rural, havendo dificuldades operacionais para o uso do conceito de classe social12.

Por essa razão, as dimensões, sub-dimensões e indicadores apresentados nesse bloco devem ser considerados como medidas aproximativas (proxies) a

serem analisadas em seu conjunto e aperfeiçoadas ao longo do tempo. Como a unidade de análise da matriz são os países é importante lembrar que essa

análise tem uma perspectiva macro- social, ou seja, permite acompanhar as condições gerais do país referente a alguns dos principais fatores relacionados à

determinação social do processo saúde/doença. A temática está dividida nas seguintes dimensões e sub-dimensões: demográfica (estrutura, grau de

dependência); sócio-econômica (renda, trabalho, desigualdade, educação), condições de vida (nutrição, saneamento, violência e saúde mental, mobilidade

urbana).

Referências

1. Buss PM; Pellegrini Filho A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis, Rio de Janeiro, 2007; 17 (1)2007: 77-93. Disponível em

http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a06.pdf[Acesso em: 02 set. 2013]

2. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. A working document. Ottawa: Government of Canada, 1974..Disponível em:

http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf

3. http://www.observaport.org/sites/observaport.org/files/ELS_1.pdf

4. Proadess. Matriz de dimensões da avaliação de desempenho do sistema de saúde. Disponível em:

http://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=matp. [Acesso em: 02 set. 2013]

5. Almeida-Filho N. A problemática teórica da determinação social da saúde.In: Nogueira RP (Org.) Determinação Social da Saúde e Reforma Sanitária.

Rio de Janeiro: Cebes. 2010; 13-36. Disponível em: http://www.cebes.org.br/media/File/Determinacao.pdf[Acesso em: 02 set. 2013]

6. Nogueira RP. Determinantes, determinação e determinismo sociais, Saúde em Debate. 2009; 33 (83):397-406. Disponível em:

http://www.cebes.org.br/media/file/SDv33n83.pdf[Acesso em: 02 set. 2013]

7. Nogueira RP. A determinação objetal da doença. In: Nogueira RP (Org.) Determinação Social da Saúde e Reforma Sanitária. Rio de Janeiro: Cebes,

2010, 135-150. Disponível em: http://www.cebes.org.br/media/File/Determinacao.pdf[Acesso em: 02 set. 2013]

8. Carvalho AI; Buss PM. Determinantes sociais na saúde, na doença e na intervenção In: Giovanella L et al. Políticas e sistemas de saúde no Brasil, 2 ed.

rev.ampl. , 2012, p. 121-142.

9. Fresneda OB. Equidad em calidad de vida y salud em Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 2012; 62-63.

10. Barata RB; Barreto ML; Almeida Filho, N. Equidade e saúde: contribuições da epidemiologia, Abrasco: Rio de Janeiro. 2009; 15-18.

11. Whitehead M;Dahlgren G, Gilson L. Developing the policy response to inequities in Health: a global perspective.In : Challenging inequities in health care: from ethics

to action. New Y ork:Oxford University Press; 2001:309-322 Disponível em

http://www.ais.up.ac.za/med/scm870/developingpolicychallenginginequitieshealthcare.pdf (Acesso em 13 jul 2015).

12. Petrera M. Determinantes sociales de la salud: informe final. In: I Oficina da matriz do OIPSS. 23 jun.2013, 1-23. Disponível on line no acervo do

projeto - http://www.oiapss.org/wp-content/uploads/2015/02/Margarita-Petrera.pdf

Construção social da política de saúde

Um sistema de saúde expressa não apenas a disponibilidade de recursos em cada país, mas também, os valores e as opções políticas frente às

necessidades da população. Na concepção adotada pelo OIAPSS as políticas de saúde, que se inserem no campo das políticas públicas, são construções

sociais que variam conforme o contexto de relações e de forças em cada sociedade. A base para esse entendimento nos remete aos fundamentos do Estado

moderno, ao desenvolvimento dos direitos de cidadania e dos modelos de proteção social. Para além de um produto governamental de decisões técnico-

institucionais, as políticas de saúde implicam numa dinâmica de relações de poder na qual atores sociais se constituem, estabelecem estratégias e

confrontam projetos de desenvolvimento econômico e social distintos e muitas vezes antagônicos.

A análise e o acompanhamento das políticas de saúde é um processo complexo e envolve diversas abordagens (pluralista, estruturalista, neo-

institucionalista, entre outras) e uma ampla gama de estudos que podem ser descritivos, centrados na análise do processo decisório, na implementação ou

na avaliação de resultados. Entre as metodologias se destacam o uso da perspectiva comparada, da ciência e da economia política ou de estudos

quantitativos para avaliação de resultados.

Viana e Batista1 referem um estudo comparado das reformas sanitárias em países da Europa realizado por Freeman & Moran (2000), que aponta a

importância da análise de três dimensões: a da proteção social (relevância das ações e dos serviços para a construção da cidadania); a do poder (conflitos

entre àqueles que regulam, àqueles que prestam e os que pagam e usam os serviços); a industrial (relação das políticas nacionais e interesses internacionais,

tensão entre regulação pelo Estado e indução da demanda pelo mercado). Fleury & Ouverney 2 apontam sete aspectos essenciais na construção e na

dinâmica de gestão de uma política de saúde: 1) definição de objetivos acordados como um padrão de proteção mínima contra riscos sociais e promoção de

bem-estar; 2) plano de ação com instrumentos para análise e monitoramento das condições sociais da população; 3) desempenho político e econômico

produzido em diversas relações sociais; 4) rotinas que orientem processos decisórios e definição de estratégias de ação política; 5) assimilação dos projetos

sociais produzidos por atores políticos no país; 6) desenvolvimento, reprodução, transformação de marcos institucionais, e ; 7) formação de referenciais

éticos e valorativos da vida social.

Desde o surgimento de uma demanda social até sua expressão numa política de saúde ocorrem muitas etapas e interações entre atores políticos e

institucionais que irão moldar o seu formato. É importante considerar que isto possibilita e impulsiona um processo de apropriação, redefinição e produção

de significados sociais gerando novos conceitos e formas de percepção socioculturais com efeitos na estrutura social que também devem ser acompanhados.

Portanto, uma ampla gama de possibilidades poderá ser explorada e desenvolvida pelo Observatório para acompanhar a construção social das políticas de

saúde. Para início dessa abordagem foi priorizada a descrição e sistematização do marco legal em cada país porque representa uma das principais ações

institucionalizantes de uma política de saúde. Enfocar as normas legais que regulam direitos, a estrutura organizacional do sistema, a relação público/privado

e entre entes federados, pois isto constitui um primeiro passo para identificar a transformação dos padrões institucionalizados na direção de um tecido

social mais solidário.

Referências

1- Conill EM . Sistemas comparados de saúde. In: Campos GW, et al (Orgs) Tratado de Saúde coletiva .São Paulo: Hucitec; 2012. p.591-659.

2- Viana ALD, Baptista TWF. Análise das políticas de saúde. In Giovanella L et al. Políticas e sistemas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ;

2012, p.59-87.

3- Fleury S.; Ouverney AM. Política de saúde: uma política social. In: Giovanella L et al. Políticas e sistemas de saúde no Brasil, Rio de Janeiro: Editora

FIOCRUZ, 2012, p.25-55.

Marco Legal

A carta constitucional de um país democrático é o resultado de um pacto feito entre sociedade e Estado num determinado momento histórico, o qual passa

a ser a base de sua organização e funcionamento. A constituição dispõe sobre os temas mais importantes referentes à organização do Estado, da sociedade,

os direitos e deveres fundamentais, a ordem econômica, entre outros. Por ser o eixo orientador da organização do Estado e da sociedade, os direitos

fundamentais dos cidadãos se expressam no texto constitucional.A saúde, quando reconhecida como um direito fundamental da pessoa humana e dever do

Estado no tocante a garantia de serviços, deve estar consagrada no texto constitucional e em normas infraconstitucionais e legais. A esse conjunto de normas

e regulamentos se denomina marco regulatório, o que pode ser considerado como o arcabouço das regras constitucionais, legais e infralegais que irão reger

o sistema de saúde.

Como uma contribuição inicial, foi produzido um texto que apresenta um panorama geral do marco regulatório dos países integrantes da matriz, a luz dos

principios desejáveis ou necessários para a garantia de um sistema público de saúde de acesso universal1. Foram eleitos como principios importantes:

a) Consagração na Constituição do país o direito ao acesso aos serviços de saúde;

b) Universalidade de acesso;

c) Integralidade da assistência;

d) Igualdade do acesso;

e) Financiamento público;

f) Execução dos serviços públicos sob o comando do Estado; e

g) Iniciativa privada que atua na saúde regulada pelo Estado.

Este trabalho de ordem mais geral poderá ser complementado com a consulta aos seguintes sites:

Espanha: https://www.boe.es/legislacion/;

Argentina: http://leg.msal.gov.ar/;

Peru: http://www.minsa.gob.pe/index.asp?op=1;

Portugal: http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/legislacao/legislacao.htm;

Paraguai:http://www.leyes.com.py/etiquetas/13/ministerio-de-salud-publica-y-bienestar-social.html;

Colombia:http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/NORMATIVIDADVIGILANCIAENSALUDPÚBLICA.aspx; e,

Brasil :www.portalsaude.gov.br; www.idisa.org.br

Referência:

1 - Santos L. Marco regulatório dos sistemas de saúde nos países integrantes do OIAPSS. 2013; 1-18. Disponível on line no acervo do projeto -

http://www.oiapss.org/wp-content/uploads/2015/02/Lenir-Santos.pdf

Condicionantes

Algumas abordagens têm tratado de identificar os principais componentes e condicionantes de um sistema de saúde. Em primeiro lugar é necessário

considerar a diferença entre sistema de saúde e sistema de serviços de saúde ou de cuidados assistenciais. A noção de sistema de saúde advém da

concepção da saúde como manifestação objetiva das condições de vida sendo resultante da ação inter-setorial de diferentes sub-sistemas. Corresponde ao

conjunto de relações políticas, econômicas e institucionais responsáveis pelos processos referentes ao processo saúde/doença e, que se concretizam em

organizações, regras e práticas condizentes com os valores e a concepção de saúde em cada sociedade. Já os sistemas de serviços de saúde são parte do

sistema de saúde e correspondem ao conjunto de atividades cujo principal propósito é promover, restaurar e manter a saúde de uma população1. Nesta

primeira etapa do desenvolvimento da matriz optou-se por acompanhar os condicionantes mais diretamente relacionados com as características e o

desempenho do sistema de serviços. Uma vez que o modelo proposto incorpora os determinantes sociais da saúde como uma das três principais áreas de

observação, os indicadores dessa temática podem fornecer informações complementares sobre outros fatores que também interferem nesse

desempenho.

Roemer2 desenvolveu um dos primeiros e mais sintéticos modelos de análise de sistemas de saúde. Para esse autor, um sistema expressa a

combinação de quatro grandes componentes: recursos, organização, financiamento e gestão, os quais culminam com a prestação de serviços em resposta

às necessidades da população. Mendes3 considera essenciais a regulação, o financiamento (sistemas segmentados ou universais) e a prestação de serviços

(serviços integrados ou fragmentados, com monopólio estatal, contratos públicos, competição gerenciada ou de livre mercado). Mais recentemente a

Organização Mundial da Saúde4 tem insistido na importância de seis pilares para a construção e sustentabilidade de um sistema de serviços, que denomina

building blocks: prestação dos cuidados, força de trabalho, informação, produtos médicos, vacinas e tecnologias, financiamento e governança com

liderança).

Para outra importante corrente que também incorpora uma perspectiva internacional comparada em suas análises há uma subordinação do setor

saúde às relações mais gerais de produção e reprodução social. Estudos com esse enfoque fundamentam a necessidade de observar, por exemplo: o papel

ideológico dos organismos internacionais5, os novos padrões de acumulação setorial que reconfiguram o complexo médico-industrial6 e a relação entre

gastos crescentes com pressões e as dificuldades de regular a indústria farmacêutica7, 8 .

Portanto, existem várias formas de conceber e explicar o desempenho os sistemas de saúde, assim como, diferentes posições quanto à importância

ou o “peso“ atribuído aos serviços na modificação do processo saúde-doença. Essa discussão ganhou em visibilidade a partir do relatório Lalonde,

publicado no Canadá em 1984, para o qual o estado de saúde das populações estava relacionado com quatro grandes fatores: biologia humana, ambiente,

estilo de vida e serviços de saúde. Um modelo desenvolvido por Contandriopoulos9 aprofundou essa proposta ao separar e identificar fatores que se

relacionam com o desempenho dos serviços de modo a medir produtividade, efetividade e eficiência. Os elementos do ambiente cultural, social, político,

econômico e tecnológico que o autor destacou como importantes foram: as responsabilidades dos cidadãos e dos governos, regulação das profissões,

modalidades organizacionais, de financiamento e de pagamento. De fato, o modo de organizar e prestar os serviços tem mostrado ser importante no

desempenho dos sistemas. Macincko et al10 realizaram uma pesquisa comparando séries temporais de países industrializados demonstrando que àqueles

orientados pelos princípios da atenção primária tinham melhores indicadores de saúde. Havia uma correlação negativa com a mortalidade geral, anos

potenciais de vida perdida (todas as causas e gênero) e para causas específicas consideradas sensíveis a este tipo de prática. Essa relação permaneceu

significativa, embora com menor magnitude, mesmo após o controle das demais variáveis de ordem macro e micro-social.

Todas essas possibilidades analíticas foram levadas em conta na seleção das três dimensões selecionadas para dar início ao acompanhamento dos

condicionantes do desempenho dos sistemas de serviços nos países que participam do OIAPSS: o complexo produtivo da saúde, o financiamento e a

atenção primária. Essa escolha também reflete um processo de compatibilização com àquelas s temáticas consideradas como prioritárias no momento da

criação do Observatório.

Referências

1- 1- Lobato LV, Giovanella,L. Introdução à Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde. Curso à Distância de Aperfeiçoamento em Metodologias de

Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde. Rio de Janeiro: Escola de Governo/Ensp/Fiocruz/ Rede de Investigação em Sistemas e Serviços de Saúde;

2006.

2- 2- Roemer M. National health systems as market interventions, Journal of Health Policy 1989, spring: 62-77.

3- 3-Mendes V.E, 2002. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde

Pública do Ceará.

4- 4- WHO. World Health Organization. Everbody business: strengthening health systems to improve health outcomes. WHO’s framework for action. Geneva

(SW): WHO, 2007.

5- 5- Costa NR. O Banco Mundial e a política social nos anos 90, A agenda para a reforma do setor saúde no Brasil. In: Política de Saúde e Inovação

Institucional, uma Agenda para os anos 90 N.R. Costa& J. M.Ribeiro, organizadores. Rio de Janeiro: Secretaria de Desenvolvimento Educacional, Escola

Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ; 1996.p.13-29.

6- 6- Andreazzi, M F S; Kornis, GEM. Padrões de acumulação setorial: finanças e serviços nas transformações contemporâneas da saúde. Cien Saude Colet

2008; 13: 1409-20.

7- Iriart C. Capital financiero versus complejo médico-industrial: los desafios de lãs agencias regulatorias. Cien Saude Colet 2008;13:1619-26. Iñesta A, Oteo

LA. La industria farmacêutica y la sostenibilidad de los sistemas de salud desarrollados y America latina. Cien Saude Colet 2011; 13:2713-2724 1409-20.

8- Iñesta A, Oteo LA. La industria farmacêutica y la sostenibilidad de los sistemas de salud desarrollados y America latina. Cien Saude Colet 2011; 13:2713-

2724 1409-20.

9- Contandriopoulos A.P. Recherche sur les fondements d’un modèle théorique du système de santé. Document 90-13. Montréal : Groupe de Recherche

Interdisciplinaire en Santé/GRIS, Université de Montréal ; 1990.

10- Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and

Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Services Research 2003; 38(3): 831-65.

7-

Complexo produtivo da saúde

O complexo produtivo da saúde é composto por três sub-sistemas ou segmentos: o da indústria de base química e biotecnológica; o de base

mecânica, eletrônica e de materiais; e o de serviços de saúde. Os termos complexo médico-industrial, complexo econômico –industrial da saúde ou

complexo industrial da saúde tem sido utilizados para fazer referencia à essa área1. Usando o referencial da economia política, Báscolo 2 partiu da

seguinte pergunta para fundamentar as possibilidades analíticas dessa área no OIAPSS: de que modo o complexo produtivo afeta o

desenvolvimento de sistemas universais de saúde?

Em seu relatório de pesquisa, disponível no acervo do projeto, o autor mostra a pertinência de dialogar com elementos presentes em três correntes:

a institucionalista que enfoca o papel regulador do Estado na disputa dos atores por recursos, a marxista que estuda a dinâmica de acumulação

setorial (financiamento, indústria, serviços) e a terceira, que podemos denominar “desenvolvimentista” para a qual o Estado opta pode promover a

participação público-privada em inovações que geram desenvolvimento nacional. Aponta critérios e indicadores que poderiam ser utilizados,

segundo cada uma dessas correntes:

1- na institucionalista que privilegia a disputa de interesses na distribuição dos recursos: a participação relativa de sub-setores produtivos,

participação relativa de novas formas organizacionais, morfologia dos mercados (concentração); preço relativo dos produtos;

2- na marxista que prioriza os novos mecanismos de acumulação privada de capital: formas de integração dos agentes como estratégias de

acumulação, participação do financiamento privado sobre o financiamento total, formas de integração, mais valia e condições de acesso aos

serviços;

2- na desenvolvimentista que privilegia o papel da pesquisa e da inovação setorial no desenvolvimento nacional: participação do financiamento

para pesquisa no PIB com, desagregação por agente (público, privado, externo ao país) e segmento (mecânico, químico, serviços); produção de

inovações (artigos, patentes, produtos) por agente; balança comercial setorial.

A escolha das sub-dimensões e seus indicadores levaram em conta essas propostas em interação com a viabilidade operacional de bancos de dados.

Além disso, para desenvolvimentos futuros desta área temática é importante ter em mente que os sistemas universais passaram a ser do interesse

dos agentes privados sendo necessário mapear o modo como o excedente está circulando e sendo apropriado por setores econômicos em cada país.

Por essa razão, é também necessário observar o Estado, suas políticas de regulamentação e de acordos internacionais.

Referências

1- Gadelha CAG, Maldonado JMSV, Costa LS- O complexo produtivo da saúde e sua relação com o desenvolvimento : um olhar sobre a dinâmica da

inovação em saúde In In: Giovanella L et al. Políticas e sistemas de saúde no Brasil, 2 ed. rev.ampl. , 2012, p.209-237.

2- Báscolo E- Propuesta de indicadores de complejo productivo em salud y financiamento em relación al mix público-privado, Documento para discussão,

Brasília, noviembre 2002. Disponível on line no acervo do projeto - http://www.oiapss.org/wp-content/uploads/2015/02/Ernesto-BASCOLO.pdf

Desenvolvimento e inovação em

saúde

Medicalização

Incorporação tecnológica

Para Joseph Schumpeter, responsável pelo

primeiro conceito sobre o tema em 1937,

inovação compreende tanto um novo

produto como um novo processo de

produção ou uma nova forma de

organização. Na década de 1970, este

conceito sofreu modificações passando a

incorporar, também, uma nova idéia, uma

nova prática ou um novo material.

Atualmente, o conceito está associado à

originalidade, a novidade, a algo único e

relevante que pode não ser

necessariamente novo ou original1.

Entende-se por medicalização1,2 o processo pelo qual

o discurso e as práticas profissionais se apropriam da

resolução de situações cotidianas que fazem parte da

condição humana e que provocam ou poderiam vir a

provocar algum tipo de sofrimento físico ou psíquico.

É um processo pelo qual problemas não médicos

passaram a ser vistos e tratados como problemas

médicos3. Não se restringe, portanto, ao uso de

medicamento. Este conceito corresponde ao que Ivan

Ilich denominou iatrogenia social4. Este autor foi um

dos primeiros a tratar essa questão apontando a

existência de três tipos de iatrogenia: clínica, social e

estrutural. A primeira se refere aos limites da eficácia

As tecnologias para a saúde podem ser consideradas a

aplicação prática de conhecimentos e do

desenvolvimento de inovações. Incluem máquinas,

procedimentos clínicos e cirúrgicos, medicamentos,

programas e sistemas para prover cuidados à saúde.

Apesar de trazerem benefícios à qualidade de vida da

população, implicam, também, em desafios com

necessidade de acompanhamento, pois contribuem

para uma medicalização excessiva da saúde1.

A decisão de incorporar uma nova tecnologia em saúde

deve considerar a comparação entre a tecnologia

objeto de análise e aquelas já incorporadas, no que diz

respeito à evidências de benefícios, custos e

Atividades inovadoras no setor saúde

caracterizam-se por uma forte interação

com o setor científico. Por um lado, a

infraestrutura científica é origem de um

fluxo de informações que apoia o

surgimento de inovações que afetam a

prática médica e a saúde: novos

medicamentos, equipamentos,

procedimentos clínicos, intervenções e

informações. Por outro, a prática médica e

a atuação do setor constituem um

crescente arsenal de questões, achados

empíricos e práticas bem-sucedidas que

precisam ser explicadas e

compreendidas2.

As seguintes características gerais do

sistema de inovação do setor saúde que

foram sintetizadas por Albuquerque et al2,

contribuíram na fundamentação da

escolha dos indicadores desta sub-

dimensão da matriz:

1) papel central das universidades e

instituições de pesquisa pois

constituem o foco dos fluxos de

do ato médico e aos problemas dele decorrentes.

Mais recentemente, esse aspecto levou a noção de

prevenção quaternária e a inclusão de indicadores

que monitorem a segurança dos pacientes. A

iatrogenia social se referia à contínua extensão de

cuidados com consumo de atos, procedimentos e

medicamentos, que tem gerado custos crescentes

para os sistemas de saúde (“medicalização dos

orçamentos”). A iatrogenia estrutural ou colonização

médica se refere à apropriação profissional de

aspectos culturalmente construídos, que permitem

que cada sociedade possa lidar com fenômenos

inerentes a vida, tais como, a dor e a morte.

Para trabalhar essa sub-dimensão foram priorizados,

indicadores que permitissem acompanhar o impacto

financeiro dos gastos com medicamentos. No

momento, não foram encontradas fontes secundárias

internacionais de acesso público para operacionalizar

a comparação em pelo menos três países (critério

adotado pelo OIAPSS). A sub-dimensão foi mantida na

expectativa da construção de sua viabilidade.

Referências:

1- Tesser CD. Medicalização social (I): o excessivo

necessidades da população e dos serviços de saúde,

além de fatores relacionados a promoção da

equidade2.

O desenvolvimento, a incorporação e a utilização de

tecnologias nos sistemas de saúde, bem como a sua

sustentabilidade, estão inseridos em contextos sociais e

econômicos onde ocorre uma contínua produção e

consumo de bens e produtos. Assim, na observação da

incorporação de tecnologias é importante entender o

conjunto de atividades gestoras relacionadas com

processos de avaliação, incorporação, difusão,

gerenciamento da utilização e da retirada de

tecnologias do sistema de saúde2.

A coleta exploratória dos indicadores selecionados para

iniciar o acompanhamento dessa sub-dimensão

(tomógrafos e mamógrafos/1000 habitantes) mostrou

dificuldades na obtenção de fontes de informação para

comparação entre os países. Por envolverem questões

de segurança e controles mais rigorosos de Agências

que regulam a energia atômica, os indicadores de

incorporação tecnológica na área da oncologia foram

àqueles que se mostraram viáveis.

Referências

informação científica e tecnológica;

2) a assistência médica (hospitais,

clínicas, postos médicos) têm uma

posição-chave na implementação,

difusão e melhorias incrementais de

inovações;

3) as instituições de regulação,

associações profissionais e escolas

médicas cumprem um papel de filtro

das inovações geradas pelas

universidades e indústrias;

4) as indústrias biotecnológicas e

farmacêuticas servem para ampliar os

importantes efeitos da revolução

biotecnológica atualmente em curso;

5) há diferentes graus de interação entre

a indústria e as universidades, mas, no

campo da biotecnologia isto é mais

evidente. Esse desenvolvimento

ocorre em locais que, além de infra-

estrutura industrial avançada,

mostram relações de cooperação

científica consolidadas e com caráter

multidisciplinar;

sucesso do epistemicídio moderno na

saúde. Interface (Botucatu). 2006; 10 (19) : 61-76.

Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-

32832006000100005

1. Tesser CD. Medicalização social (II): limites

biomédicos e propostas para a clínica na atenção

básica. Interface (Botucatu). 2006; 10 (20) : 347-362.

Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-

32832006000200006.

2. Normam AH; Tesser CD. Prevenção

quaternária à saúde: uma necessidade do Sistema

Único de Saúde. Cad.Saúde Pública. 2009; 25 (9):

2012-2020. Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n9/15.pdf

3. Ivan Illich. A expropriação da saúde: nêmesis

da Medicina. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975.

Disponível em:

https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/im

agem/3205.pdf

1 - TRINDADE, E. A incorporação de novas tecnologias

nos serviços de saúde: o desafio da análise dos fatores

em jogo. Cad. Saúde Pública [online]. 2008, vol.24, n.5,

pp. 951-964. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-

311X2008000500002.

2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência,

Tecnologia e insumos estratégicos, Departamento de

Ciência e Tecnologia .Política nacional de gestão de

tecnologias, Brasília, 2010. Série B . Textos básicos em

saúde. Disponível em

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_na

cional_gestao_tecnologias_saude.pdf . (Acesso em 14

jul2015).

6) o sistema público de saúde pode ter

interações diretas com as

universidades e instituições de

pesquisa, além de receber as

inovações provenientes do complexo

médico-industrial. As interações são,

também, mediadas pelo sistema de

assistência médica;

7) a efetividade das inovações,

implementadas pela assistência

médica e por ações de saúde pública

deve repercutir sobre o bem-estar da

população, por isso necessita ser

monitorada.

A seleção dos indicadores foi

orientada pela viabilidade de

informações, porém é necessário

assinalar que o conceito de inovação

adotado pelo Observatório não se

refere apenas ao campo tecnológico

ou a indicadores quantitativos.

Entende-se por inovação em saúde um

conjunto de idéias, bens e serviços

novos, originais ou relevantes que

demonstram utilidade. São resultantes

de um processo criativo no qual o

conhecimento é o ingrediente chave

para a produção de crescimento

econômico e desenvolvimento social1.

Referências

1 – Observatório Português de sistemas de

saúde.OPSS. Relatório de Primavera 2008 -

Sistema de Saúde Português - Riscos e

Incertezas. 2008 71-90. [Acessado

2015,jun 16] Disponível em:

https://www.google.com.br/?gws_rd=ssl#

q=relat%C3%B3rio+da+primavera+2008 .

2 – Albuquerque EM;Souza SGA;Baessa A

R.Pesquisa e inovação em saúde: uma

discussão a partir da literatura sobre

economia da tecnologia. Ciênc. saúde

coletiva 2004, vol.9, n.2, pp. 277-294.

[Acessado 2015,jun 16]. Disponível em

http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?

doi=10.1590/S1413-

81232004000200007&pid=S1413-

81232004000200007&pdf_path=csc/v9n2

/20385.pdf&lang=pt

Financiamento

O financiamento se refere às fontes de recursos que viabilizam gastos necessários ao funcionamento dos sistemas de saúde em uma sociedade. Este gasto

pode ser realizado pelo Estado, por famílias ou empresas, havendo uma forte correspondência entre os modelos de financiamento e o modelo de sistema de

saúde1. Duas questões principais orientaram o trabalho de Báscolo 2 ao propor as categorias analíticas e os indicadores para acompanhamento desta

dimensão pelo OIAPSS.:

1- Como incidem as características institucionais do modelo de financiamento na América latina no desenvolvimento de sistemas universais ?

2- Como a composição público-privada no modo de financiamento influencia a capacidade do Estado no desenvolvimento de políticas universais no

campo da saúde?

Ao responder a primeira pergunta foram identificados três fatores que limitam a capacidade redistributiva do Estado na direção de sistemas universais: i)

baixa pressão tributária; ii) descentralização do financiamento para níveis sub-nacionais por diminuir a possibilidade de correção de desigualdades regionais;

iii) segmentação associada a existência de diferentes sistemas institucionais de cobertura para grupos populacionais.

A resposta a segunda pergunta trouxe a necessidade de aprofundar a definição de financiamento público e privado. O financiamento público é aquele que

advém de tributos ou contribuições sociais coletados nas diversas esferas de governo, ou de empréstimos ou doações internacionais realizados pelo Estado.

O financiamento privado seria aquele feito pelas famílias ou indivíduos na compra direta de serviços, medicamentos ou outros materiais e/ ou pagamento de

planos privados através de recursos próprios; inclui também os gastos das empresas quando participam do ônus financeiro da compra de planos de saúde

coletivos1.

Este tema introduziu no OIAPSS ressalvas à esta definição, com uma crítica no critério adotado por organismos internacionais. Para a Organização Mundial

e Pan Americana da Saúde /OMS-OPAS os mecanismos contributivos obrigatórios que caracterizam os seguros públicos são considerados redistributivos e

computados como financiamento público. Mas, para Comissão Econômica para a América Latina/CEPAL, as características da administração dos seguros

públicos por agentes não governamentais nos países latino-americanos influenciam a capacidade redistributiva não podendo ser considerados como

equivalentes as fontes fiscais (oferta combinada de seguros privados, estreitas relações com o mercado de prestação privada de serviços com influência no

modelo assistencial). Como não foi possível desagregar esse tipo de informação das bases de dados consultadas nesta etapa do trabalho da matriz, é

necessário ter em mente que o caráter público dos indicadores de financiamento de países como Argentina, Colômbia, Peru e Paraguai está super-estimado.

Esta sub-dimensão está dividida em duas sub-dimensões: gasto setorial e composição público-privada do financiamento.

Referências:

1- Ugá MA, Porto SM , Piola SF- Financiamento e alocação de recursos em saúde no Brasil. In: Giovanella L et al. Políticas e sistemas de saúde no

Brasil, 2 ed. rev.ampl. , 2012, p.395-425.

2- Báscolo E- Propuesta de indicadores de complejo productivo em salud y financiamento em relación al mix público-privado, Documento para

discussão, Brasília, 2012. Disponível on line no acervo do projeto - http://www.oiapss.org/wp-content/uploads/2015/02/Ernesto-BASCOLO.pdf

Atenção primária à Saúde (APS)

Dois significados principais de atenção primária de saúde (APS) têm predominado: o de uma política de reorganização do modelo assistencial e o de

serviços que correspondem à porta de entrada do sistema. No primeiro caso, a APS é considerada uma estratégia para fortalecimento do sistema como

um todo. Embora suas práticas correspondam ao primeiro nível de atenção, constitui-se num centro ordenador e integrador das redes de serviços e das

ações de promoção, prevenção e recuperação, assegurando a coordenação e a continuidade do cuidado1,2,3. É esta a concepção assumida pelo OIAPSS,

para o qual o monitoramento dessa política permite acompanhar o comprometimento governamental não apenas com a garantia do direito a saúde, mas

também com a qualidade dos serviços. Conforme mencionado ao justificar a escolha da APS como uma das três sub-dimensões para observar

condicionantes do sistema, a comparação de séries temporais de países industrializados mostrou que àqueles orientados pelos princípios da APS

apresentavam melhores resultados4. Para Starfiled5 os seguintes atributos seriam específicos das práticas de APS: o acesso/porta de entrada, o

vínculo/longitudinalidade(londitudinality), o elenco integral de serviços/integralidade (comprehensiveness), a coordenação do cuidado (ou integração dos

serviços), o enfoque familiar e a orientação para a comunidade. Inicialmente e, a partir da experiência do Sistema Nacional de Saúde português, foi

proposto um conjunto de doze indicadores que se relacionavam com esses atributos, divididos em estrutura, processo e resultados6. No entanto, apenas

alguns indicadores de resultados (mortalidade evitável por condições relacionadas com a APS). mostraram viabilidade por estarem disponíveis em bases de

dados internacionais de acesso público. Esses indicadores foram incorporados a área temática referente ao desempenho do sistema. Os recursos

humanos foram considerados um marcador importante da implementação dessa política, mas não foi possível operacionalizar esse indicador com

necessidade de maior uniformização de conceitos e pesquisas específicas através de fontes secundárias nos países. A menção a esses indicadores foi

mantida para enfatizar sua importância, tal como ocorreu em outras sub-dimensões inovadoras de análise.

Referências

1- Giovanella L. Atenção Primária à Saúde seletiva ou abrangente?. Cad. Saúde Pública. 2008; 24 (1) :21-23. Disponível em:

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2008001300005. [Acesso em 28 fev 2015].

2- Giovanella L.et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Ciênc. saúde coletiva.

2009; 14 (3) :783-794. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000300014

3- Conill EM; Fausto MCR. Análisis de la problemática de la integración de la APS em el contexto actual: causas que incidem em la fragmentación de

servicios y sus efectos em la cohesión social. Documento Técnico. Rio de Janeiro:IRD,2007. Disponível em:

http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/arq6952.pdf [Acesso em: 03 dez. 2014 ].

4- Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and

Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Services Research 2003; 38(3): 831-65.

5- Starfield, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde; 2002. Disponível

em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf [Acesso em: 09 set. 2013]

6- Barbosa P. Proposta de Indicadores sobre Trabalho em Atenção Primária, Oficina de Trabalho Projeto Desenvolvimento de matriz analítica para o

OIAPSS, Brasília, novembro 2012. Disponível on line no acervo do projeto - http://www.oiapss.org/wp-content/uploads/2015/02/Patr%C3%ADcia-

Barbosa.pdf

Desempenho

A observação de indicadores relacionados ao desempenho dos serviços remete ao extenso e complexo campo da avaliação da qualidade sendo o termo

associado, em geral, com medidas de produtividade, efetividade e eficiência do cuidado, programas ou dos sistemas de serviços. Em stricto sensu o

desempenho expressaria a razão entre o esforço empreendido e o resultado obtido, visando-se uma relação favorável entre resultados e os custos dos

recursos empregados. Neste sentido, um exemplo de indicador de desempenho ineficiente seriam as internações por procedimentos que poderiam ser

resolvidos em nível ambulatorial ou as taxas de internações evitáveis. Os objetivos do OIAPSS não contemplam a realização de estudos de avaliação, mas

incluem o acompanhamento e a sinalização de aspectos que apontem tendências positivas ou, ao contrário, necessitem análise e aprofundamento no

sentido de uma maior adequação as necessidades de saúde1.

O modelo de avaliação estabelecido por Donabedian2 para estudo do cuidado médico foi o que obteve maior difusão na área da saúde coletiva. Através de

uma abordagem sistêmica enfoca a análise de três grandes componentes, a estrutura, os processos e os resultados, estabelecendo medidas de qualidade a

partir da relação entre eles. Na década de 1990, o Groupe de Recherches Interdisciplinaires em Santé/GRIS da Universidade de Montréal foi um dos centros

de pesquisa que se destacaram na adaptação desse modelo para avaliar sistemas de saúde aplicando-o, inclusive, numa perspectiva internacional

comparada3.

Mas o conceito de qualidade é complexo, pois envolve um julgamento de valor. É importante reconhecer a diferença entre qualidade em nível individual

e coletivo, separar a análise dos níveis macro, meso e microsocial e, obter posições de usuários, profissionais, gestores4,5,6,7. Ao longo do tempo, as medidas e

os atributos identificados por Donabedian 8 como “os sete pilares da qualidade” foram sendo rediscutidos , diversificados e se ampliaram. Frias et al 9

realizaram uma síntese das contribuições dos principais autores e mostram as seguintes possibilidades de escolha:

1- eficácia;

2- efetividade;

3- eficiência;

4- equidade;

5- acesso;

6- cobertura;

7- aceitação;

8- legitimidade;

9- otimização;

10- qualidade técnico-científica ou adequação.

A importância de outros atributos tem sido explorada, tais como, a coordenação e a continuidade dos cuidados, a comunicação entre usuários e

profissionais e, a participação e o controle social. Nesta primeira etapa de desenvolvimento da matriz e, tendo em vista a viabilidade de informações,

optou-se por enfocar as seguintes dimensões e sub-dimensões: acesso (cobertura e oferta de recursos), efetividade (mortalidade evitável, morbidade

evitável, programas e intervenções marcadoras) e adequação técnico-científica9. Os conceitos referentes às dimensões e sub-dimensões que requerem

uma melhor fundamentação são explicitados a seguir.

Referências

1-

2- Fresneda O.- Propuesta de indicadores de desempeño. (Documento para discussión), Oficina de Trabalho Projeto Desenvolvimento de matriz analítica

para o OIAPSS, Brasília, novembro 2012. , Disponível on line no acervo do projeto - http://www.oiapss.org/wp-content/uploads/2015/02/Oscar-

Fresneda.pdf

3- Donabedian A. La calidad de la atención medica: definición e método e evaluación. México: La Prensa Médica Mexicana; 1984.

4- Champagne F. The evolution of health care performance in Canada, the U.S. and others OECD countries: a comparative analysis of productivity,

effectiveness and efficiency, Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé/GRIS Gris/ Université de Montreal, , 1991.

5- Campbell SM, Roland MO, Buetow SA. Defining quality of care. Soc Sci Med 2000 Dec; 51:(11) 1611-25.

6- Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuições da análise comparada para um marco abrangente na avaliação de sistemas orientados pela

atenção primária na América Latina. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010 Nov; 10 (Supl 1)S14-S27.

7- Silva SF. Desafios para o aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde no SUS no contexto da implementação do Pacto pela Saúde. In: Silva SF,

Organizador. Redes de atenção à saúde no SUS: o pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações de serviços de saúde. Campinas:

IDISA/CONASEMS; 2008. p. 117-136.

8- Figueiró AC, Frias PG, Navarro LM. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. In: Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias

PG, editores. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook; 2010. p.1-13.

9- Donabedian A. The seven pilars of quality . Arch Patol Lab Med 1990;114:1115-8.

10- Frias PG, Costa JMB, Figueiró AC, Mendes MFM, Vidal AS. Atributos da qualidade em saúde. In: Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias PG, editores.

Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook ; 2010. p.1-13.

Acesso

O acesso, mais especificamente a possibilidade de efetivá-lo em termos de utilização, é uma expressão concreta do direito à saúde e reflete a relação entre

usuários e serviços de saúde. Pelo menos cinco grandes categorias aparecem em estudos dessa ordem e se referem às seguintes barreiras: espaciais e/ou

geográficas, financeiras, psico-sociais, estruturais ou da adequação dos recursos físicos às necessidades e sua disponibilidade (oferta potencial). O termo

acessibilidade também é usado e se restringe, em geral, à dimensão espacial ou as barreiras relacionadas com a mobilidade.

Os enfoques para abordagem desse tema se modificaram ao longo do tempo. Dos primeiros modelos explicativos que enfatizavam o comportamento de

usuários e prestadores, Aday e Andersen1 evoluíram para um marco teórico mais abrangente que se tornou referência na área. Segundo esse modelo, as

políticas de saúde incidem nas características da prestação de serviços e na população influenciando os processos de utilização e seu produto final, a

satisfação dos usuários. Sugeriam indicadores para a descrição dessas características, processos e resultados. Contandriopoulos2 forneceu uma nova versão

desse modelo pois, mesmo atribuindo um papel central ao encontro entre usuários e prestadores para a avaliação de qualidade, inseriu a utilização num

conjunto mais amplo de determinantes sociais e econômicos.

Esses modelos foram se tornando complexos na medida em que precisaram servir de referencial para análise de sistemas nos quais os direitos se

ampliaram respondendo a demandas crescentes e inseridas num mercado altamente gerador de valor. Houve uma mudança do padrão de morbidade que

passou de doenças agudas para processos crônicos com a intervenção de uma multiplicidade de atores. Hartz e Contandriopoulos3 propuseram categorias

analíticas na perspectiva da construção de redes assistenciais e de sistemas mais bem coordenados. Para isso seria necessário observar os seguintes tipos de

integração: sistêmica (entre as redes e o conjunto dos sistemas sociais e de saúde), normativa (representações sociais comuns entre os atores), funcional ou

entre os pilares do sistema de governança (financiamento, gestão, informação) e do sistema clínico (equipes e processos de cuidado).

A organização de redes tem sido difundida como uma forma de eliminar barreiras de acesso entre os diversos serviços, o que exige uma governança

comum de atores e organizações profissionais. Requer uma perspectiva distinta para as estruturas de gestão com novos formatos de acordos e negociações,

tecnologias de micro-gestão e, principalmente, um sistema integrado de informações. Também pressupõe a construção de valores comuns para uma

responsabilização coletiva da população atendida. O acompanhamento desses aspectos exigirá que, no futuro, o OIAPSS desenvolva uma agenda com

enfoques inovadores.

O acesso é considerado um dos principais resultados para avaliar o desempenho de redes integradas no marco teórico proposto por Vasco e

colaboradores.4 Sua avaliação implica em identificar a presença de mecanismos facilitadores relacionados as políticas, legislação, recursos e organização de

cuidados (distância, tempos de espera, tempo de consulta, coordenação, informação), além da experiência dos usuários. Outros autores5,6 completam esta

linha de abordagem destacando a importância de separar a análise dos níveis macro, meso e micro-social pois envolvem processos com atores e dinâmicas

muito distintas. Conill & Fausto6 sugerem que em nível macro-social ocorrem decisões políticas acerca dos direitos de acesso, coberturas, financiamento e a

macro-regulação entendida de um modo amplo (políticas de informação, planejamento, avaliação, desenvolvimento de recursos humanos, científico e

tecnológico). Em nível intermediário, nível meso ou da gestão ocorrem atividades de suporte para o desempenho adequado das práticas. Nesse nível

importa observar não apenas as decisões, mas principalmente a implementação de mecanismos operativos, tais como, fluxos, suporte tecnológico,

formação, comunicação, informação e regulação profissional. E, em nível micro social onde ocorre o cuidado, as relações interpessoais são importantes com

predomínio dos atributos relacionados ao acesso, a comunicação, informação e a efetividade.

Portanto, a sucessão de acontecimentos desde a necessidade de atenção até a utilização e a continuidade do cuidado configura três possibilidades para a

investigação e observação do acesso: o campo mais restrito da busca e obtenção do cuidado, o intermediário que inclui a continuidade no sistema e, um mais

abrangente que considera os fatores envolvidos na decisão de procura dos serviços, sua qualidade e resultados. De modo mais operativo, quatro

possibilidades principais podem ser consideradas: o acesso potencial (oferta), o acesso realizado (utilização), o acesso efetivo (processo de cuidados e seus

resultados) e, o acesso eficiente (resultados em relação aos recursos)7. Nesta etapa do trabalho da matriz foi possível obter informações internacionais

comparáveis apenas para a oferta de recursos físicos, alertando para a necessidade de grandes avanços para observação dessa temática. Isto é ainda mais

desafiador se considerarmos que o acesso, como imagem objetivo ideal, pode ser entendido como o uso dos serviços em tempo adequado para a obtenção

do melhor resultado possível8. O conceito de oportunidade se constitui, portanto, numa categoria central para o julgamento da qualidade dos serviços de

sistemas integrados.

Frenk9 destaca a existência de uma relação funcional entre os obstáculos impostos pelos serviços que denomina de “resistência” e a capacidade dos

usuários para superá-los que considera como um “poder de utilização”. Haveria uma interdependência entre esses dois grupos de variáveis com o acesso

expressando o grau de ajuste entre as características dos recursos e as características da população na busca por cuidado. Numa leitura ampliada desse

modelo podemos considerar que, se por um lado as condições de acesso dependem das políticas, da organização e das práticas profissionais, essas condições

também podem ser influenciadas por ações individuais e coletivas. Portanto, o acompanhamento do acesso oferece múltiplos enfoques e possibilidades que

necessitam ser desenvolvidas pelo Observatório.

Referências

1- Aday LA, Andersom R. Marco teórico para El estudio del acceso a la atencion medica In White KL et al , organizadores. Investigaciones sobre servicios

de salud: uma antologia., Washington:OPAS;1992. p. 604-613.

2- -Contandriopoulos A.P. Recherche sur les fondements d’un modèle théorique du système de santé. Document 90-13. Montréal : Groupe de

Recherche Interdisciplinaire en Santé/GRIS, Université de Montréal ; 1990.

3- Hartz ZMA, Contandriopoulos A-P. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema

sem muros” Cad Saúde Pública. 2004;20 (Sup 2):S331-S336.

4- Vázquez ML. Vargas I, Unger JP, Mogollón A, Silva MRF, Paepe P. Integrated health care networks in Latin America: toward a conceptual framework

for analysis. Rev Panam Salud Publica 2009; 26(4):360-367.

5- Silva SF. Desafios para o aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde no SUS no contexto da implementação do Pacto pela Saúde. In: Silva SF,

Organizador. Redes de Atenção à Saúde no SUS: o pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações de serviços de saúde. Campinas:

IDISA/CONASEMS; 2008. Cap III. 2, p. 117-13

6- Conill EM; Fausto MCR. Análisis de la problemática de la integración de la APS em el contexto actual: causas que incidem em la fragmentación de

servicios y sus efectos em la cohesión social. Documento Técnico. Rio de Janeiro:IRD,2007. Disponível em:

http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/arq6952.pdf[Acesso em: 03 dez. 2014 ].

7- Andersen R M. Revisiting the behavioral model and access to medical care:does it matter? Journal of Health and Social Behavior, 1995 36:1-10,

http://www.jstor.org/stable/2137284 , [Acesso em: 09 jul 2015].

8- Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato

LVC, Noronha JC, Carvalho AI. Organizadores. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil .Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Cebes; 2013, p. 183-206 .

9- Frenk J. El concepto y la medicion de accesibilidad. In White K et al. Investigaciones sobre servicios de salud: uma antologia . Washington, DC: OPS,

1992, p.929-950.

Efetividade

A efetividade (effectiveness) é uma medida usada em avaliação para identificar a capacidade dos serviços de saúde de produzirem os efeitos desejados em

uso rotineiro. Estabelece uma relação entre o impacto potencial e o real1. Difere do termo eficácia que mede resultados de uma intervenção em condições

ideais. Também é usado para descrever os benefícios dos serviços na situação de saúde numa população real2, concepção adotada nesta matriz.

Referências

1-Frias PG, Costa JMB, Figueiró AC, Mendes MFM, Vidal AS. Atributos da qualidade em saúde. In: Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias PG, editores.

Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook ; 2010. p.50.

2-Smith SS, Sinclair D, Raine R, Reeves B. Health care evaluation, London: Open Uiversity Press, p.14.

Mortalidade evitável Morbidade evitável Intervenções e programas

marcadores

Rustein et al.1 foram precursores do debate sobre

mortalidade evitável na década de 70. Desde então, o

conceito de mortalidade evitável vem sendo discutido por

diferentes autores2,3,4,5 que a consideram como sendo

àquelas causas de óbito que poderiam ter sido evitadas, em

sua totalidade ou em parte,2 pela presença de intervenção

de caráter preventivo (mortes evitáveis sensíveis à

promoção da saúde)5 ou curativo (mortes evitáveis

sensíveis aos cuidados médicos)3.

Sugerem que determinados óbitos não deveriam ocorrer

por ser possível a prevenção e o tratamento do agravo ou

da condição que os determina.2 O conceito de morte

evitável permitiria a operacionalização de indicadores

sensíveis à qualidade e a diversidade da atenção à saúde6.

A análise das taxas de mortalidade evitáveis possibilita o

estudo da efetividade dos sistemas de saúde constituindo-

se em “sinais de alerta” de situações-problemas que, de

outro modo, poderiam passar despercebidas5,7. Informam a

gestão sobre áreas mais frágeis apontando para a

necessidade de maiores investimentos em promoção ou na

prestação direta de serviços1. Isto implica em, pelo menos,

duas situações: a primeira, quando o evento constitui per si

um sinal de alerta , pois sua a ocorrência poderia ser

totalmente evitável pela adequada atenção; a segunda,

O termo morbidade evitável aparece num trabalho de

Amarthya Sen sobre as relações entre crescimento

econômico e desenvolvimento, publicado no Brasil em

19931. Para o autor, as pessoas devem ser consideradas a

finalidade máxima da produção social e não um meio para

aumento da riqueza. Mostra que não há uma

correspondência estreita entre crescimento econômico e

qualidade e vida. Em muitos países com Produto Interno

Bruto/PIB elevado existe mortalidade prematura,

morbidade evitável, analfabetismo e outras situações que

revelam condições de vida inadequadas. Atribui ao termo o

mesmo sentido adotado pelo OIAPSS nesta etapa inicial do

projeto, ou seja, problemas ou condições de saúde que

podem ser consideradas tecnicamente evitáveis. Essa

definição recobre uma ampla gama de possibilidades:

doenças infantis, condições crônicas ou outras que

poderiam ser prevenidas, atenuadas ou ter seu início

adiado para evitar morte prematura através de imunização,

tratamento precoce, intervenções ou serviços adequados,

saneamento básico, cuidados pessoais, proteção ambiental

e, mudanças em estilos de vida ou comportamentos.

Mas, esse conceito inclui as internações evitáveis, as vezes

denominadas hospitalizações preveníveis, hospitalizações

por condições sensíveis aos cuidados ambulatoriais e, mais

.O uso da denominação

intervenções e programas

marcadores se aproxima da

metodologia desenvolvida por

Kessner et al1 em 1973, e que

preconiza o uso de problemas

de saúde como “traçadores”

para avaliar a qualidade dos

serviços. Esses autores

selecionaram alguns problemas

de saúde cujo

acompanhamento facilitaria a

avaliação, tais como, a

hipertensão arterial sistêmica, o

câncer de colo cérvico-uterino,

infecção do trato genito-

urinário, anemia ferropriva,

transtornos de visão e otite

média. Esses problemas

permitiriam “traçar” o percurso

do paciente identificando os

diversos processos necessários

para um bom resultado,

comparando-os com padrões

quando o aumento crítico das taxas do evento é

determinado por um conjunto de fatores, sendo

parcialmente evitável por uma adequada atenção à saúde2.

Em qualquer uma das ocasiões os indicadores de morte

evitável podem ser considerados “eventos sentinela”, uma

vez que apontam a possibilidade de que algum ponto da

atenção não está funcionando bem, indicando que a

qualidade deve ser melhorada6.

Há diferentes abordagens sobre essa temática na literatura,

seja conceitualmente ou em termos de elaboração de listas

de morte evitáveis, segundo nível de complexidade da

atenção à saúde6. A utilização de listas pode servir como

uma ferramenta em processos de acompanhamento e

avaliação de sistemas de saúde4, mas é importante destacar

que necessitam permanente atualização por mudanças no

contexto sócio-econômico, demográfico e epidemiológico.

Os indicadores de mortalidade evitáveis foram selecionados

em função de grupos de causas consideradas

potencialmente tratáveis por atenção oportuna à saúde,

conforme sugerido pela Organização Panamericana de

Saúde (OPAS) em sua publicação Situacíon de salud em las

Américas – Indicadores básicos, 20138. Estes indicadores,

também, coincidem com àqueles sugeridos para

acompanhamento dos Objetivos do Milênio9

recentemente, as internações por condições sensíveis à

atenção primária/CSAPS que tem sido objeto de vários

estudos para avaliação da qualidade dos sistemas de

saúde.2,3 O indicador surgiu nos Estados Unidos no final de

1980 sendo utilizado de forma crescente em países com

sistemas universais orientados pela APS, como é o caso da

Espanha e do Brasil. Apesar de algumas ressalvas (modo de

construção das listas , interferência de outros fatores nas

internações) seria importante viabilizar seu uso no

Observatório, uma vez que sua validade vem sendo

reiterada de modo consistente. Autores que trabalham com

o tema3 assinalam que em sistemas de saúde que buscam

efetividade, a ocorrência de internações por essas

condições deve atingir um percentual mínimo. Cuidados

ambulatoriais apropriados sob o aspecto clínico e

propiciados no tempo correto podem ajudar a reduzir os

riscos de hospitalizações, seja por prevenir o início da

doença ou condição, ou por manejar uma doença crônica.

Nedel et al2 ao realizarem uma revisão sistemática de

estudos dessa ordem, apontam a continuidade do cuidado,

o trabalho de equipe e o cuidado em puericultura como os

principais elementos associados a diminuição desse

indicador.

No entanto, neste momento as informações disponíveis em

técnicos pré-estabelecidos.

Sugeriam alguns critérios para

escolha de um problema

traçador: ser facilmente

identificável, existência de

técnicas de prevenção,

diagnóstico, tratamento e

reabilitação bem definidas, ter

uma incidência relativamente

alta e, haver uma compreensão

clara da cadeia epidemiológica

do problema. Além da

disponibilidade de fontes de

informações, o indicador

selecionado para observar esta

sub-dimensão, a proporção de

êxito no tratamento

diretamente observado (DOT)

de tuberculose contempla estes

critérios.

Referências

1- Kessner DM, Kalk EC,

Singer J. Evaluación de la

Referências

1 - Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG,

Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical

care: a clinical method. N Engl J Med. 1976; 294 (11): 582–

588. Disponível em:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM19760311294

1104. [Acesso em: 28 fev. 2015]

2 - Malta DC; Duarte EC. Causas de mortes evitáveis por

ações efetivas dos serviços de saúde: uma revisão da

literatura. Ciênc. Saúde coletiva. 2007; 12 (3) : 765-776.

[Acesso em: 28 fev. 2015]

3 - Suárez-Varela MM, Llopis GA, Tejerizo PML. Variations in

avoidable mortality in relation to health care resources and

urbanization level. Journal of Environmental Pathology,

Toxicology and Oncology 1996;15(2-4):149-154. Disponível

em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9216798.

[Acessoem: 28 fev. 2015]

4 – Charlton, JR; Velez, R. Some international comparisons

of mortality amenable to medical intervention.BrMed J (Clin

Res Ed). 1986; 292(6516): 295–301. Disponível em:

bases de dados internacionais não permitiram a

incorporação de indicadores dessa ordem, o que seria

muito pertinente na continuidade da matriz.

Referências

1 – Sem A. O desenvolvimento como expansão de

capacidades;. 1993. Lua Nova 28/29: 313-333. Disponível

em

http://books.google.com.br/books?id=aL5dCNwB2rcC&pg=

PA320&lpg=PA320&dq=o+que+%C3%A9+morbidade+evit%

C3%A1vel&source=bl&ots=19Gf7_2iMp&sig=TNqgvcbYeEV

P86obRIGnB4Xx5K8&hl=pt-

BR&sa=X&ei=CyA4VLLHCcvNggS5hIGQAQ&ved=0CEoQ6AE

wBg#v=onepage&q=o%20que%20%C3%A9%20morbidade%

20evit%C3%A1vel&f=false (Acesso em 07 jul 2015).

2 – NEDEL, Fúlvio Borges; FACCHINI, Luiz Augusto; MARTIN,

Miguel e NAVARRO, Albert.Características da atenção

básica associadas ao risco de internar por condições

sensíveis à atenção primária: revisão sistemática da

literatura.Epidemiol. Serv. Saúde [online]. 2010, vol.19, n.1,

pp. 61-75.Disponível em: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-

49742010000100008.

calidad de la salud por El

método de los procesos

trazadores In: White K

et al. Investigaciones

sobre servicios de salud:

uma antologia .

Washington, DC: OPS,

1992, p.555-563.

(reprodução autorizada

do artigo original

Kessner DM, Kalc EC,

Singer J- Assessing

health quality. The case

for tracers. The New

England Journal of

Medecine 288 (4): 189-

194, 1973).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1339275/[

Acesso em: 28 fev. 2015]

5 - Barreto, ML., et al., orgs. Epidemiologia, serviços e

tecnologias em saúde [online]. Rio de Janeiro: Editora

FIOCRUZ, 1998. 235p. EpidemioLógica series, nº 3.

Disponível em:

http://books.scielo.org/id/889m2/pdf/barreto-

9788575412626-09.pdf. [Acesso em: 28 fev. 2015]

6 – Malta, Deborah Carvalho et al. Lista de causas de mortes

evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do

Brasil, Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília. 2007; 16(4):233-244.

Disponível em:

http://svs.aids.gov.br/dashboard/download/lista_causas_m

ortes_evitaveis.pdf. [Acesso em: 28 fev. 2015]

7 - Nolte E, McKee M. Does health care save lives?

Avoidable mortality revisited. London: Nuffield Trust;

2004. Disponível em:

http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publica

tion/does-healthcare-save-lives-mar04.pdf

8 – Organización Mundial de la Salud/ Organización

Panamericana de la Salud. Situacíon de salud en las

Américas – Indicadores básicos, 2013. Disponível em

https://www.google.com.br/?gws_rd=ssl#q=situacion+de+l

a+salud+en+las+americas+indicadores+b%C3%A1sicos+201

3 . (Acesso em 14jul 2015)

9 –Organização das Nações Unidas/ Centro Regional de

Informação das Nações Unidas. Objetivos de

Desenvolvimento do Milênio/ODM. Disponível em:

http://www.unric.org/pt/objectivos-de-desenvolvimento-

do-milenio-

actualidadehttp://www.institutoatkwhh.org.br/compendio/

?q=node/19 . (Acesso em 14jul2015).

Adequação

Entende-se por adequação o grau em que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente1. O conceito de

adequação considera o grau de relevância de uma intervenção ou o cuidado prestado para as necessidades clínicas dos pacientes dado o conhecimento

existente e o uso de práticas baseadas em conhecimentos técnicos bem fundamentados. Considera, também, a disponibilidade de serviços segundo as

necessidades da população definidas em termos de quantidade, distribuição espacial e emprego das melhores práticas. Também abrange o conceito de

qualidade do cuidado, ou seja, o grau com que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de obter resultados esperados e

consistentes com o conhecimento profissional atual. O cuidado adequado depende do profissional consultado, dos locais de moradia e trabalho, do peso

conferido aos diferentes tipos de evidências e desfechos, da consideração, ou não, das preferências dos pacientes e seus familiares, dos recursos disponíveis

em um determinado sistema de saúde, e dos valores prevalentes no sistema e na sociedade em que o cuidado é provido2.

Referência

1 -PROADESS. Matriz de dimensões da avaliação de desempenho do sistema de saúde. Disponível em:

http://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=matp. [Acesso em: 02 set. 2013]

2 - VIACAVA, Francisco etal.Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde: um modelo de análise.Ciênc. saúde coletiva [online]. 2012, vol.17, n.4, pp. 921-

934. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n4/v17n4a14.pdf