OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL OU GUIA CANINA NA

REABILITAÇÃO COM PRÓTESE TOTAL – REVISÃO DE LITERATURA

Caroline de Fátima Lopes Cançado1

Orientador: Francisco Girundi 2

RESUMO

A reabilitação com dentaduras completas tem como objetivo o restabelecimento das funções

fisiológicas, tais como a mastigação e a fala, e a estética. Durante a confecção de próteses

totais um padrão oclusal deve ser determinado para os movimentos laterais e protusivox.

Diversos estudos têm sido realizados no intuito de estabelecer parâmetros para as indicações,

contra- indicações ou mesmo a aceitação clínica de cada tipo de arranjo para a reabilitação

com dentaduras completas. Apesar de, classicamente, a oclusão balanceada bilateral ser o tipo

de configuração oclusal indicada para próteses totais bimaxilares, alguns autores questionam

essa recomendação e apontam razões para que a desoclusão pelos caninos seja estabelecida.

Frente à importância da relação entre a oclusão e o sucesso na reabilitação de pacientes

edentados, este artigo visa abordar os padrões de desoclusão a serem utilizados na confecção

das próteses totais. Para estabelecer o padrão oclusal ideal com o qual o profissional irá

reabilitar o paciente, variáveis individuais de cada caso que influenciarão nessa decisão

deverão ser analisadas.

Palavras chaves: Prótese total. Oclusão. Desoclusão.

ABSTRACT

Oral rehabilitation using complete dentures has the purpose of reestablishing physiological

and esthetic functions of a patient, such as mastication and speech. During the confection of

complete dentures, an occlusal pattern of lateral and protrusive movements needs to be

determined. Several studies have been conducted in order to establish parameters for

indications, contraindications or even for the clinic acceptance of each type of arrangement in

the oral rehabilitation using complete dentures. Although bilateral balanced occlusion is

classically the occlusal pattern chosen to complete dentures in both arches, some authors

1 Aluna do curso de Especialização em Prótese Dentária do IES MG

2 Professor do curso de Especialização em Prótese Dentária do IES MG

disagree with such recommendation and argue in favor of the use of canine guidance as the

pattern of desocclusion. In view of the importance of the relation between occlusion and

success of oral rehabilitation procedures in edentulous patients, this article aims to review the

concepts related to the patterns of desocclusion to be used in the confection of complete

dentures. In order to establish the ideal occlusal pattern with which the clinician will treat his

patient, individual variables of each clinical case should be evaluated.

Keywords: complete denture, occlusion, desocclusion.

1 INTRODUÇÃO

Durante o tratamento de pacientes edêntulos por meio de próteses convencionais,

busca-se o máximo de eficiência mastigatória, retenção, estabilidade, fonação adequada,

conforto e estética. Isto só é obtido com uma seqüência de procedimentos clínicos e

laboratoriais bem desenvolvidos, sobretudo moldagens, registros intermaxilares, correta

seleção (de que?, montagem, escultura, ajustes oclusais e das bases. (1)

Diversos fatores são necessários para que uma prótese total seja confeccionada com

sucesso e para que suas funções sejam executadas de maneira satisfatória, tanto sob a ótica do

profissional quanto para o paciente. Uma das etapas que merece atenção do profissional

durante a confecção deste tipo de prótese e que gera muitas dúvidas é o tipo de desoclusão a

ser adotada. Classicamente, a oclusão balanceada bilateral é o tipo de configuração oclusal

indicada para próteses totais bimaxilares. Entretanto, alguns autores questionam essa

recomendação e apontam razões para que a desoclusão pelos caninos seja estabelecida. (2)

Frente à importância da relação entre a oclusão e o sucesso na reabilitação de

pacientes edentados, este artigo visa abordar os padrões de desoclusão a serem utilizados na

confecção das próteses totais, articulação bilateral balanceada ou guia canina, com a

finalidade de discutir e orientar o clínico, comparando as diferenças entre as mesmas.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Ainda hoje existem entre os cirurgiões dentistas dúvidas em relação ao tipo de

desoclusão a ser adotado quando se confeccionam próteses totais removíveis. De acordo com

o Glossary of Prosthodontics Terms,(3)

a oclusão balanceada bilateral é o conceito oclusal

onde contatos simultâneos na região posterior, no lado direito e esquerdo, e na região anterior

são estabelecidos entre arcos antagonistas. Consiste em promover no mínimo três contatos,

dois entre os dentes posteriores, um de cada lado, e um entre os dentes anteriores, em

qualquer movimento excêntrico. Esse tipo de conceito desenvolveu-se para próteses totais

removíveis com o raciocínio que esta distribuição de contatos bilaterais ajudaria a estabilizar

as bases das próteses durante os movimentos mandibulares.(4)

O conceito de desoclusão pela

guia canina, diz que esta é a situação em que os caninos superiores guiam a mandíbula de tal

forma que os dentes posteriores recebam o mínimo de forças horizontais, sendo que nas

excursões laterais e protrusivas, os caninos inferiores e primeiros pré molares engrenam na

superfície lingual dos caninos superiores desocluindo os incisivos, pré-molares e molares, e,

conseqüentemente protegendo-os das forças horizontais indesejáveis. (5)

A prótese a ser confeccionada para o paciente é mucossuportada, assentada sobre uma

área basal constituída de tecido ósseo recoberto por tecido mucoso. Este tecido mucoso, por

sua vez, tem características bem distintas na mesma área, indo de mucosa rígida a altamente

resiliente. (5)

Ao se confeccionar uma prótese total, deve-se ter em mente estes aspectos já que

a reabsorção óssea é constante e progressiva por toda a vida. (5)

Quando existem dentes

naturais, o osso recebe estimulação elástica por natureza por meio da distensão dos

ligamentos periodontais. A estimulação elástica contribui para uma fisiologia normal do osso.

As próteses totais não substituem esta estimulação, ao contrário, forças de oclusão exercidas

pela base das próteses provocam reabsorção óssea. (6)

A intensidade da reabsorção está

relacionada ao uso de PTMS (prótese total mucossuportada) e não à atrofia por desuso. (1) (6) (7)

Acredita-se que a oclusão balanceada bilateral, por introduzir o mínimo de forças horizontais

preserva o rebordo alveolar. (2) (5) (6) (7) (8)

Por meio de estudos eletromiográficos (EMG), alguns autores obtiveram razões para

preconizar a desoclusão pelo canino em razão da diminuição da atividade muscular quando

esta oclusão foi introduzida. Somente quando se obtém desoclusão posterior a atividade dos

músculos é diminuída. (9)

Registros eletromiográficos dos músculos masseter e temporal

anterior com oclusão balanceada e guia canina mostraram uma diminuição da atividade de

ambos os músculos na posição lateroprotusiva, quando a guia canina era utilizada, sugerindo

ser este tipo de desoclusão fator significativo para evitar o aparecimento de atividade

parafuncional. (10)

Registros eletromiográficos em 17 pacientes durante diferentes movimentos

mandibulares apresentaram um aumento da atividade muscular em pacientes com oclusão

balanceada bilateral quando comparadas com a guia canina. (11)

As eletromiografias dos

músculos masseter e temporal na oclusão de guia canina e na balanceada indicam que as

próteses totais com guia canina previnem as disfunções crânio-mandibulares. (12)

Cinco pacientes que tinham dificuldades de controlar as próteses totais removíveis na

boca, tiveram suas próteses duplicadas, os dentes artificiais foram substituídos sendo

fornecido o equilíbrio oclusal com padrão balanceado bilateral, sem que nenhuma outra

mudança fosse realizada. O assentamento da prótese, sua extensão periférica e relações

maxilomandibulares erradas não foram levadas em consideração. Os pacientes com as novas

próteses foram analisados depois de uma, três e seis semanas. Os autores observaram que

pacientes com dificuldade de controlar suas próteses apresentaram melhora significativa na

estabilidade, no conforto durante a mastigação e na possibilidade de realizar movimentos

laterais e protusivos após o restabelecimento da oclusão balanceada bilateral das mesmas. Os

autores relatam que a oclusão balanceada bilateral é tão importante para o controle eficiente

das próteses totais removíveis quanto para a sua adaptação aos tecidos, a sua extensão

periférica ou a precisão do registro da relação central. (13)

Pacientes edêntulos (n=38) que usavam próteses totais removíveis há pelo menos seis

meses e queixavam-se de ter oclusão insatisfatória receberam novas próteses: uma para a

maxila e duas quase idênticas para a mandíbula. Cada uma dessas próteses mandibulares

recebeu uma etiqueta identificando BB (balanceada bilateral) ou GC (guia canina), as quais os

pacientes podiam ver, mas não sabiam o que significava. Após duas semanas, a satisfação do

paciente era avaliada e a prótese mandibular substituída. Duas semanas mais tarde, a

satisfação do paciente era reavaliada. Após duas e quatro semanas, 63% e 47% dos pacientes

preferiam a oclusão balanceada bilateral, 5% e 11% preferiam a guia canina respectivamente.

Desta forma, o estudo mostra que uma oclusão balanceada bilateral primariamente facilita a

adaptação de uma nova prótese total. (14)

Próteses parciais removíveis com oclusão balanceada bilateral foram comparadas com

outras próteses com desoclusão pelo canino em pacientes portadores de próteses totais

removíveis duplas. Os autores realizaram um estudo comparativo alternando o padrão de

desoclusão entre BB e GC em 15 pacientes de ambos os sexos, com média de idade de 65

anos e ausência de fatores desfavoráveis ao recebimento de novas próteses totais removíveis.

Um acréscimo de resina foi feito na face palatina dos caninos superiores, sem que ocorresse

interferência na posição de oclusão cêntrica. A desoclusão das próteses foi alterada várias

vezes com intervalos de 30 dias, sem que os pacientes fossem informados a respeito dessas

alterações, e acompanhadas da aplicação de um questionário a cada retorno. O tipo de

desoclusão lateral não interferiu na função mastigatória desempenhada pelos pacientes. (15)

Um estudo randomizado em 22 pacientes comparou a oclusão balanceada bilateral e a

guia canina em portadores de próteses totais removíveis. Foram coletados dados subjetivos,

por meio de uma escala analógica, descrevendo a satisfação do paciente em relação à estética,

habilidade mastigatória, habilidade de fala e retenção da dentadura como também dados

objetivos acerca do número de lesões, contatos oclusais e a retenção durante movimentos

excêntricos. Pacientes reabilitados com guia canina apresentaram resultado superior para a

estética, retenção mandibular e habilidade mastigatória. Na opinião dos pacientes a habilidade

na fala e a retenção maxilar não foram influenciadas pelo padrão oclusal, embora os

examinadores tenham encontrado menor retenção das próteses maxilares com guia canina. Na

mandíbula as próteses com guia canina eram muito mais estáveis durante movimentos

laterotrusivo e protrusivo. O estudo conclui que a guia canina pode ser usada com sucesso no

tratamento de próteses totais removíveis por promoverem melhor retenção da prótese

mandibular, aparência estética e habilidade mastigatória. (16)

Contatos múltiplos simultâneos e bilaterais no relacionamento intermaxilar são

possíveis de se obter durante a montagem dos dentes em cera, mas geralmente são perdidos

após a acrilização das próteses. Esse desajuste oclusal causa danos à articulação

temporomandibular, ao sistema neuromuscular, à fibromucosa e ao rebordo residual. (17)

Visando minimizar as alterações ocorridas nas próteses, esforços técnicos vêm sendo

desenvolvidos. O Sistema de injeção, técnica de polimerização baseia-se no controle das

distorções mediante a injeção continuada de material, sob pressão durante todo o processo de

acrilização. Com o mesmo objetivo foi criada a mufla HH, que permite a inclusão e

polimerização, ao mesmo tempo, das próteses totais superiores e inferiores ocluídas entre si,

de modo que os dentes, mantendo-se em contato, sofram menor movimentação e diminuam as

alterações no padrão oclusal previamente estabelecido. Essa compensação das distorções

dimensionais pode diminuir a necessidade de remontagem em articulador e o tempo clínico

despendido para a realização de grandes ajustes na boca. (7)

O ajuste oclusal intra-oral no qual a oclusão é avaliada por meio de marcações com

fitas de carbono entre as superfícies oclusais é recomendado. O ajuste deve ser realizado tanto

em oclusão cêntrica como excêntrica, durante a lateralidade e a protrusão. (18)

Todo paciente

usuário de dentaduras completas espera que suas próteses lhe permitam mastigar com

eficiência e que sejam confortáveis. Além disso, espera que estas tenham boa estética, o que

aumentará sua auto-estima. (1)

Nas próteses onde a oclusão balanceada é estabelecida, existe

um comprometimento estético em razão da falta de trespasse vertical suficiente nos dentes

anteriores. (8) (16)

A montagem com dentes anatômicos na prótese superior e dentes não anatômicos na

parte inferior é chamada de oclusão lingualizada. Dessa forma existirão apenas contatos entre

as cúspides palatinas dos dentes superiores sobre as superfícies planas dos dentes inferiores.

Na oclusão BB são utilizados dentes anatômicos, dessa forma, o padrão oclusal estabelecido é

adequado para rebordos bem preservados e com relação esquelética classe I. Rebordos

residuais muito reabsorvidos têm os vetores de força transmitidos através de cúspides

anatômicas o que desaloja a prótese inferior e, portanto, prejudica o conforto e a eficiência

mastigatória. A fim de acomodar as necessidades especiais exigidas por esse tipo de rebordo e

pelas relações esqueléticas que não são de classe I a utilização de dentes não anatômicos é

indicada. A oclusão lingualizada proporciona melhor estética do que a utilização de dentes

não anatômicos em ambos os arcos, e melhor estabilidade (no caso de rebordos muito

reabsorvidos) do que o regime de oclusão bilateral com dentes anatômicos. Os resultados

mostram que os pacientes preferem dentes anatômicos ou semi-anatômicos, e que a eficiência

mastigatória com dentes anatômicos e/ou modificados (OLD) foi melhor do que com os

dentes não anatômicos. (19)

A oclusão lingualizada foi comparada a GC em pacientes edêntulos (n = 20) que

receberam dois conjuntos de próteses totais removíveis novas. Um par foi produzido com

oclusão lingualizada (OLD) o segundo par com (GC). As próteses foram entregues em ordem

aleatória e cada uma foi usada por três meses. Três meses após, foram feitas avaliações dos

pacientes por meio de uma escala visual analógica para a capacidade x mastigatória. Após três

meses o padrão oclusal foi trocado e novos dados eram coletados. Ao comparar os dois

tratamentos, a capacidade mastigatória foi significativamente melhor com a GC do que com o

OLD (p <0,05). A fabricação de próteses totais com oclusão lingualizada não parece

influenciar a capacidade de mastigação. A capacidade de mastigação de alimentos duros

parece estar relacionada ao uso de dentes anatômicos. (20)

Duas próteses com padrões oclusais diferentes (GC e oclusão lingualizada) foram

entregues aleatoriamente a vinte pacientes e cada uma foi usada por três meses. Três meses

após a satisfação geral, o conforto, a capacidade de falar, a estabilidade, a estética, a

facilidade de limpeza e a capacidade de mastigar foram analisadas por uma escala visual

analógica. Os pacientes classificaram sua satisfação geral quanto à estabilidade, estética e

aparência significativamente melhores para as próteses com GC. Não houve diferença

significativa entre os dois métodos de padrão oclusal para a capacidade de falar, o conforto, a

capacidade de mastigação e a facilidade de limpeza das próteses. A fabricação de próteses

totais com dentes lingualizados não parece influenciar positivamente a avaliação de satisfação

dos pacientes de prótese quando comparados com as próteses que utilizaram dentes

anatômicos. (21)

O principal momento de aumento das cargas instabilizadoras (desestabilizadoras) XX

dá-se pelo interposicionamento do bolo alimentar durante a mastigação, não existe

justificativa mecânica para se manterem contatos no lado de balanceio, o que também não

aumenta a eficiência mastigatória da prótese. Portanto, não se pode esperar que uma oclusão

balanceada seja responsável pela estabilização das próteses. (22)

Entretanto, apesar de no início

da mastigação a oclusão bilateral balanceada não se efetivar em virtude da falta de contato

oclusal do lado de balanceio a dentadura se mantém estável devido a retenção garantida pelo

selamento periférico. No momento mais crítico da mastigação, quando ocorre a maceração do

alimento, o que só se verifica com o contato dental, entra em cena a oclusão balanceada

bilateral.(1)

A atividade muscular aumentada para triturar o alimento requer sustentação do

lado oposto, o que é feito pelo deslizamento das pontas de cúspides sobre as vertentes até a

posição de máxima intercuspidação, quando o alimento é “prensado” e escoa pelos sulcos e

canais de escape. (1)

Os defensores da desoclusão pelo canino afirmam ser mais rápido e fácil estabelecer e

ajustar esse tipo de arranjo oclusal. (16)

Corroborando esse pensamento, alguns autores (22)

afirmaram que a oclusão balanceada bilateral é tecnicamente mais difícil de ser obtida em

virtude da limitação do articulador semi ajustável em simular os movimentos mandibulares e

da diferença de resiliência entre os modelos de gesso e a mucosa que reveste os rebordos,

criando a necessidade de remontar as próteses no articulador após o processamento da resina

acrílica.

3 DISCUSSÃO

O esquema oclusal é definido como a forma e o arranjo dos contatos oclusais na

dentição natural e artificial. A escolha de um esquema oclusal irá determinar o padrão de

contatos oclusais entre os dentes antagonistas durante a relação cêntrica e movimentos

funcionais da mandíbula. No caso de próteses, a quantidade e a intensidade dos contatos

oclusais determinarão a quantidade e a direção das forças que serão transmitidas por meio das

bases da prótese para o rebordo residual. Por isso, o esquema oclusal é um fator importante no

projeto de próteses totais. (19)

Há entre os pesquisadores e clínicos divergência no tocante a

qual padrão de desoclusão deve ser utilizado nas próteses totais, com base não só na eficiência

mastigatória, mas também em relação à estabilidade, retenção e conforto das dentaduras.

O raciocínio prevalente em relação ao padrão de oclusão BB é que a estabilidade das

próteses é alcançada quando ocorrem os contatos bilaterais durante a função. Os defensores

da oclusão balanceada argumentam que esse esquema oclusal estabiliza as próteses e

centraliza as forças sobre as tábuas ósseas alveolares residuais, de maneira a protegê-las

contra a reabsorção patológica. (2)

Estudos demonstraram que a oclusão balanceada permite

deslocamentos menos significantes e direcionados sobre a crista óssea alveolar, ao passo que

a GC em dentaduras completas gera consideráveis deslocamentos nos movimentos

excêntricos. Alguns autores (13)

afirmaram ainda que o balanceamento oclusal se faz

necessário e que, para isso, os dentes artificiais devem ser posicionados em uma curva que

acompanhe a curvatura das cristas dos rebordos residuais. Com isso, o direcionamento de

forças a 90 graus em relação às cristas promoverá alto nível de estabilidade mesmo em

rebordos bastante reabsorvidos.

Pacientes com dificuldades na adaptação com próteses totais removíveis apresentaram

melhora na estabilidade após o estabelecimento da desoclução balanceada bilateral, sem que

seja realizada outra alteração nas próteses. (13)

Porém, por meio de um estudo alternando o

padrão de desoclusão guia canina para balanceada bilateral a desoclusão guiada pelo canino

não interferiu no desempenho das funções pelos pacientes, portanto, pode ser uma opção de

desoclusão lateral para pacientes portadores de próteses totais. (15)

Particularmente, aspectos

anatômicos e fisiológicos favoráveis a ação desequilibrante (de desequilíbrio) da desoclusão

XX por guia canina acaba não sendo suficiente para exceder o grau de retenção obtido para

desestabilizar a prótese. Naqueles casos nos quais não (temos) há características anatômicas e

fisiológicas favoráveis, onde (observamos) observa-se rebordos completamente reabsorvidos,

ausência de domínio muscular, presença de desordens temporomandibulares, pobre área de

suporte, a presença da GC não é satisfatória. (1)

A presença de um rebordo muito reabsorvido além de exigir um padrão de desoclusão

balanceado bilateral, pode indicar a necessidade (necessitar) de uma montagem com dentes

não anatômicos. A utilização de dentes anatômicos propicia a presença de vetores de força

horizontais que tenderão a desestabilizar a prótese mesmo numa oclusão BB. Porém, a

utilização de dentes não anatômicos gera ineficiência mastigatória tornando uma queixa

freqüente dos pacientes. A oclusão lingualizada surgiu para ao mesmo tempo em que

minimiza a presença dos vetores horizontais melhorar a eficiência mastigatória, podendo ser

uma boa indicação em determinadas situações. (19)

Entretanto, isso não foi confirmado em

estudos onde a fabricação de próteses totais removíveis com oclusão lingualizada parece não

ter influenciado a capacidade de mastigação (20)

e nem alterado positivamente a avaliação de

satisfação dos pacientes de prótese com OLD quando comparados ao padrão de oclusão BB

com dentes anatômicos. (21)

(Siglas)

A validade (o que quer dizer) da oclusão balanceada em virtude da perda de suas

características durante a mastigação com a interposição dos alimentos entre as próteses

acarreta a ausência de contatos entre os lados de trabalho e balanceio. Não se pode esperar

que uma oclusão balanceada seja responsável pela estabilização das próteses devido a

presença do bolo alimentar (22) (2)

Porém, apesar de no início da mastigação não se efetivar a

articulação bilateral balanceada, durante a maceração do alimento ocorrerá a articulação

balanceada bilateral. (1)

A proximidade dos dentes em determinados momentos durante a

mastigação poderá ser a razão suficiente para justificar o arranjo da oclusão balanceada

bilateral em próteses totais. (13)

Na desoclusão por guia canina, o contato em lateralidade é

muito forte e concentrado, não havendo equilíbrio do lado oposto ao da mastigação, o que

pode acarretar instabilidade e dificuldade na mastigação.(1)

A função neuromuscular em pacientes edêntulos é similar à de pacientes com dentição

natural e x quando se obtém uma prótese com oclusão em guia canina a atividade dos

músculos elevadores da mandíbula, masseter e temporal é menor em relação à oclusão

balanceada bilateral. O uso de próteses com guia canina previne a disfunção

temporomandibular e a reabsorção do rebordo. (2) (5)

O que acelera o processo de reabsorção

do rebordo alveolar é a utilização de próteses desadaptadas, sem estabilidade e ou com

desequilíbrio articular. (1)

A maioria das lesões encontradas após a instalação das próteses são

oriundas de desarmonias oclusais. (5)

Não existe um padrão oclusal que incorpore todas as variáveis exigidas pelos pacientes

que necessitam de próteses totais removíveis. A seleção de um padrão oclusal para um

paciente deve incluir a correlação das características do paciente com os esquemas oclusais

diversos. As características do paciente incluem: altura e largura do rebordo residual,

exigências estéticas do paciente, as relações esqueléticas (Classe I / II / III), controle

neuromuscular e tendência para atividade parafuncionais. Considerando todos esses fatores

em relação a um determinado paciente, o dentista deve ser capaz de decidir sobre o padrão

oclusal mais adequado para cada caso. (19)

A expectativa de todo paciente reabilitado com próteses totais removíveis é a

recuperação de sua estética e função. Desde que suas próteses lhe permitam falar e mastigar

adequadamente e seu sorriso seja agradável, aspectos de ordem técnica não influenciarão suas

opiniões a respeito do tratamento reabilitador. Os resultados dos estudos que compararam

diferentes esquemas oclusais são inconclusivos. A questão do arranjo oclusal, em termos de

desoclusão lateral, portanto, é algo que interessa principalmente aos profissionais

responsáveis pelo tratamento desses pacientes, no que diz respeito à obtenção dos melhores

resultados diante das necessidades e possibilidades clínicas. (2)

4 CONCLUSÃO

De acordo com a literatura revisada, pode-se dizer que, quando a dificuldade maior se

refere à estabilidade das próteses está indicada a oclusão balanceada bilateral para dentaduras

completas. Contudo, particularmente nos casos de pacientes que apresentam hábitos

parafuncionais, a indicação do arranjo oclusal com guia canina deve ser considerado. Assim,

é possível concluir que alguns aspectos ainda são questionados em relação ao tipo de

desoclusão lateral a ser utilizado em pacientes portadores de próteses totais removíveis. Com

isso, acredita-se na importância da continuidade das pesquisas clínicas nessa área, de maneira

à melhor embasar a indicação do padrão oclusal mais adequado em cada situação.

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