Oftalmologia - O Cristalino e a Catarata

Oftalmologia - O Cristalino e a Catarata

Jonathan H. Gregorywww.LivrosGratis.netI. Anatomia bsica, bioqumica, fisiologia e ptica.

O cristalino suspenso por znulas filamentosas finas dos processos ciliares entre a ris anteriormente e o humor vtreo posteriormente. O cristalino um rgo multicelular encapsulado com uma camada anterior de epitlio cuboidal recobrindo camadas concntricas de fibras (Fig.7- 1).

As clulas epiteliais contm ncleo, mitocndria, retculo endoplasmtico e outras organelas citoplasmticas; a atividade metablica tanto aerbica quanto anaerbica. No equador, as clulas epiteliais se diferenciam em fibras cristalinianas; todas as clulas so gradualmente incorporadas ao cristalino, e no so perdidas clulas. As organelas celulares desaparecem durante a diferenciao de clulas epiteliais para clulas fibrosas. Nas fibras cristalinianas no existe atividade metablica aerbica. O ncleo, a parte mais interna do cristalino, contm as clulas mais antigas e praticamente no existe atividade metablica nessa regio. A atividade metablica sustenta o transporte ativo de aminocidos e ctions atravs do epitlio, assim como a sntese protica nas fibras. Os ctions se movem ativamente atravs do epitlio anterior, mas passivamente atravs da cpsula cristaliniana posterior o chamado sistema bomba-drenagem. A manuteno da homeostase essencial para a transparncia cristaliniana. Estresses fisiolgicos podem quebrar a homeostase e levar opacificao de parte ou de todo o cristalino. O cristalino e a crnea formam um sistema ptico que foca a luz de um objeto distante na retina (emetropia), anterior retina (miopia) ou posterior retina (hipermetropia). Erros refrativos mipicos e hipermetrpicos so corrigidos com culos ou lentes de contato. A habilidade para focalizar objetos prximos chamada acomodao ocular. A contrao do msculo ciliar relaxa a tenso da znula sobre o cristalino e permite que a elasticidade intrnseca da cpsula cristaliniana aumente a convexidade central do cristalino anterior. Essa alterao reduz o comprimento focal do cristalino e move o ponto de viso clara para mais prximo da face (ver Cap. 9, seo I.B, e Cap. 14, seo V.B).

II.Efeitos do envelhecimento.

As crianas possuem grande poder de acomodao; com a idade, esse poder diminui; por volta dos 40 anos, muito do poder acomodativo desaparece (presbiopia). Com essa idade, necessita-se de culos de leitura para se ter viso para perto clara. Essa uma das primeiras alteraes cristalinianas relacionadas ao envelhecimento.

Tambm h deteriorao ultra-estrutural e vrias alteraes bioqumicas com o envelhecimento. O ncleo cristaliniano se torna cada vez mais amarelado (esclerose nuclear), e em algumas cataratas a colorao nuclear pode ser amarronzada ou negra. A esclerose nuclear por si s no associada com a perda da transparncia. Uma alterao na percepo de cores pode advir da superposio de um filtro amarelado entre a retina e a luz incidente.

III.Definio da catarata.

Quando a transparncia cristaliniana diminui suficientemente para atrapalhar a viso, surge uma catarata clinicamente significativa. Tal diminuio ocorre geralmente como resultado de focos de disperso ou de absoro de luz na poro cristaliniana que est no eixo visual; alteraes semelhantes nas pores cristalinianas perifricas podem ocorrer sem perda da viso. Embora essas alteraes perifricas sejam estritamente relacionadas catarata, elas no precisam ser relatadas aos pacientes se a viso normal. necessrio entender essa distino de maneira que os pacientes com opacidades cristalinianas, mas sem sintomas visuais, no fiquem preocupados desnecessariamente com um diagnstico prematuro de catarata.

Uma catarata caracterizada pelas zonas do cristalino que se tornam opacificadas: subcapsular anterior e posterior, cortical anterior e posterior, cortical equatorial, supranuclear e nuclear. Em certas cataratas congnitas, a zona nuclear ainda subdividida em zonas adulta, adolescente, infantil, fetal e embrionria (ver ainda Fig.7 - 1).

A.Incidncia. Noventa e cinco por cento das pessoas com mais de 65 anos de idade tm algum grau de opacidade cristaliniana; muitas tm cataratas suficientemente densas para autorizar a extrao da catarata. Mais de um milho de extraes de catarata so feitas a cada ano apenas nos Estados Unidos. A catarata responsvel por 17 milhes de casos de cegueira tratvel no mundo; sua extrao freqentemente leva reabilitao visual total.

B.ptica. No cristalino portador de catarata, a variao no ndice de refrao cria focos de disperso de luz e uma perda de transparncia. Nas cataratas cortical, supranuclear e subcapsular, o lquido deficiente em protena acumula-se entre as fibras. O ndice de refrao desse lquido menor do que o do citoplasma das fibras e ocorre disperso de luz nessa interface. A disperso de luz tambm ocorre devido aos grandes agregados proticos ligados membrana celular por ligaes dissulfito. Na catarata nuclear, a luz dispersada por grandes agregados proticos solveis com pesos moleculares acima de 5 106 dltons.

IV. Deteco de opacificao cristaliniana significativa

A. Sintomas da formao da catarata

1.Glare. Uma das manifestaes sintomticas da disperso de luz o glare (claro). Quando o paciente olha para uma fonte puntiforme de luz, a difuso de luzes brilhantes branca e colorida ao seu redor reduz drasticamente a acuidade visual. O efeito semelhante a olhar faris de automvel atravs de um pra-brisa sujo. A opacificao subcapsular posterior responsvel por grande parte do glare.

2.Borramento de imagem. O borramento da imagem ocorre quando o cristalino perde sua habilidade de diferenciar (determinar) pontos separados e distintos de objetos. Quando isso ocorre, atividades que necessitam viso prxima, como a leitura ou a costura, se tornam mais difceis. Muitos pacientes idosos podem tolerar um glare considervel se dirigem pouco noite, mas podem no ser to tolerantes se um borramento interferir em suas atividades domsticas.

3.Distoro. A catarata pode fazer linhas retas aparecerem onduladas ou curvas. Podem at levar duplicao da imagem (diplopia monocular). Se um paciente se queixa de viso dupla, essencial se determinar se a diplopia monocular ou binocular. Se monocular, o examinador provavelmente est lidando com doena corneana, cristaliniana ou macular.

4.Alterao da percepo de cores. O amarelamento do ncleo do cristalino rapidamente aumenta com o envelhecimento. Artistas com esclerose nuclear significativa podem reproduzir objetos mais amarronzados ou amarelados do que realmente so.

5.Catarata unilateral. Uma catarata pode ocorrer em apenas um olho ou pode amadurecer mais rapidamente em um olho do que no outro. A menos que o paciente tenha o hbito de checar a acuidade visual de cada olho, ele pode no ter conscincia da presena de uma catarata densa em um olho. No incomum que o paciente se queixe de que a viso do olho com catarata foi perdida subitamente. Como a catarata raramente amadurece subitamente, provavelmente a opacificao lenta do cristalino no foi percebida antes de o paciente ter testado sua acuidade monocular.

6.Alteraes de hbitosa.Crianas. As crianas com catarata congnita, traumtica ou metablica podem no expressar verbalmente sua deficincia visual. Alteraes de hbitos indicativas de perda de acuidade ou viso binocular podem alertar os pais ou professores da presena de um problema visual. Impossibilidade de ver o quadro-negro ou ler com um olho pode ser um sintoma; tambm pode haver perda da perfeita percepo de profundidade, como, por exemplo, ao no se conseguir pegar uma bola ou derramar gua ao se encher um copo.

b.Adultos pr-presbopes. Dificuldade em se dirigir noite freqentemente um sinal precoce de catarata.

c.Adultos presbopes. Freqentemente, o amadurecimento de cataratas nucleares associado com a volta da viso clara para perto devido a um aumento de miopia secundrio a um poder refrativo maior do cristalino com esclerose nuclear, que mais arredondado e duro. No so mais necessrios culos de leitura ou bifocais. Essa alterao chamada de Segunda viso. Infelizmente, essa melhora na viso para perto apenas temporria medida que a zona nuclear se torna mais opaca.

B.Sinais de formao de catarata1.Leucocoria. A pupila branca vista em cataratas maduras; em certas cataratas imaturas, pores brancas, cinzas ou amarelas so vistas na zona pupilar, como resultado de focos de disperso luminosa, localizados na zona subcapsular anterior ou cortical.

2. Sinais mais discretos. O exame do reflexo vermelho com oftalmoscpio direto em +4 dioptrias a aproximadamente 20cm do paciente freqentemente mostrar uma opacidade cristaliniana escura em contraste com a tonalidade laranja-avermelhada do reflexo. Esse um mtodo extremamente sensvel de se detectar uma catarata. Ao se mover o feixe luminoso paracima, se a opacidade parece se mover para baixo, a opacidade est na metadeposterior do cristalino; se a opacidade se move para cima, est na metade anterior do cristalino.

3. Acuidade visual diminuda. Embora no seja parte do exame fsico geral, a medida da acuidade visual pode alertar o examinador para a presena da catarata, assim como de outras doenas oculares. O examinador deve sempre perguntar sobre acuidade monocular ao se fazer uma reviso dos sistemas.

C. Exames diagnsticos e correo com culos para catarata

1. Acuidade visual de Snellen. A acuidade visual para perto e para longe com culos apropriados deve ser testada.

2.Acuidade visual no-Snellen. Alguns pacientes com catarata reclamam de funo visual ruim apesar de boa acuidade visual de Snellen. As tabelas de Snellen medem a acuidade visual de alto contraste. A catarata pode causar uma percepo diminuda de contraste, levando disfuno visual subjetiva; testes de sensibilidade ao contraste podem ser usados para se documentar essa diminuio, embora j tenham sido largamente padronizados para esse fim. A catarata, especialmente se subcapsular e cortical, pode causar glare debilitante; a acuidade visual de Snellen pode ser substancialmente pior em uma sala clara comparada a uma sala escura quando secundria ao glare. Vrios instrumentos de leitura disponveis podem documentar o efeito do glare na acuidade visual, como, por exemplo, Mentor BAT.

3.Exame do cristalino e da pupila com lanterna. As respostas pupilares direta e consensual no so afetadas por opacificaes cristalinianas se uma luz forte usada; se se usar uma lanterna com luz fraca, as respostas podem ser menos pronunciadas ao se iluminar um olho com catarata densa. Uma lanterna tambm pode tornar opacidades cristalinianas anteriores mais visveis ao examinador se o dimetro pupilar no est reduzido excessivamente.

4.Oftalmoscopia direta. A catarata nuclear freqentemente se mostra como uma lente dentro de uma lente quando vista contra o reflexo vermelho com uma lente +4 +6.

5.Biomicroscopia na lmpada de fenda. Permite o exame mais detalhado da parte anterior do olho. A extenso, a densidade, o tipo e a localizao da catarata podem ser facilmente determinados.

6.Refrao e retinoscopia. A miopia induzida pelos estgios iniciais da formao da catarata nuclear pode ser detectada pela refrao de rotina. Pacientes podem ser bem corrigidos por meses ou at por anos com lentes mipicas fortes para longe e adio padronizada para leitura. A retinoscopia mostrar os reflexos anormais associados com o lenticone, uma condio na qual as superfcies cristalinianas anterior ou posterior, ou ambas, so excessivamente convexas ou cnicas.

7.Ultra-sonografia A-Scan e B-Scan. So tcnicas para se medir a espessura e a localizao da catarata. Tcnicas modernas de ultra-som A-scan para se medir o comprimento axial do olho juntamente com medidas precisas da curvatura corneana permitem o clculo preciso do poder das lentes intra-oculares apropriadas, assim diminuindo o erro refrativo esfrico ps-operatrio. As tcnicas B-scan so especialmente importantes em se avaliar o deslocamento (luxao) parcial ou total do cristalino e tambm so um meio de se detectarem anormalidades na metade posterior de um olho com catarata muito densa. Algumas cataratas secundrias se formam em resposta a tumores ou inflamao do segmento posterior; portanto, necessitando-se de ultra-sonografia para se certificar do estado anatmico do olho atrs do cristalino (ver Cap. 1, seo III.H).

V.Anormalidades do cristalino

A.Anormalidades congnitas: ectopia lenticular (luxao do cristalino) 1.Homocistinria. Essa condio autonmica recessiva associada com a deficincia de cistationina beta-sintetase, uma enzima responsvel por converter homocistina e serina em cistationina. Luxao bilateral do cristalino ocorre nessa doena; se o cristalino se desloca para dentro da cmara anterior, ocorre glaucoma agudo por bloqueio pupilar. incomum ocorrer catarata. As manifestaes sistmicas so rash malar, retardo mental, osteoporose, pectus excavatum, mobilidade articular diminuda e eczema.Os achados fsicos anormais so geralmente percebidos aos 10 anos de idade, mas podem ocorrer somente na 3 dcada. A remoo cirrgica do cristalino luxado envolve dificuldades, como perda vtrea, prolapso de ris e descolamento de retina. Deve-se evitar anestesia geral se possvel, pelo risco aumentado de trombose vascular.

2.Sndrome de Marfan. Essa doena tem herana autossmica dominante. Em contraste com a homocistinria, na qual a luxao cristaliniana geralmente inferior, na sndrome de Marfan a luxao superior e s ocasionalmente para dentro da cmara anterior. A retirada cirrgica desses cristalinos complicada por muitos dos mesmos problemas encontrados na homocistinria. As manifestaes sistmicas dessa doena so um biotipo alto e magro, escoliose, aracnodactilia, pele elstica, articulaes hiperextensveis, insuficincia artica e aneurisma artico. Tambm foram achadas alteraes na contagem de fibrilina em alguns pacientes com sndrome de Marfan. O diagnstico geralmente estabelecido pelo exame fsico e pelo tipo fsico caracterstico.

3.Sndrome de Weil-Marchesani herdada como um trao autossmico dominante ou recessivo. Os pacientes tm baixa estatura com mos e dedos largos. Pode haver sndrome do tnel do carpo resultante de hiperplasia de tecido fibroso. Os cristalinos so pequenos, esfricos e freqentemente se deslocam anteriormente, causando glaucoma agudo. Os pacientes so facilmente distinguidos daqueles com sndrome de Marfan ou homocistinria devido ao seu biotipo caracterstico.

4.Outras condies hereditrias com ectopia cristaliniana: hiperlisinemia, sndrome de Crouzon, oxicefalia, deformidade de Sprengel, deficincia de sulfato oxidase, sndrome de Sturge-Weber, sndrome Ehlers-Danlos, nanismo, polidactilia e disostose mandibulofacial.

B.Anormalidades congnitas: catarata 1.Galactosemia. o resultado de um erro congnito autossmico recessivo do metabolismo da galactose, uma deficincia de galactose-1-fosfato uridiltransferase, a enzima que converte galactose-1-fosfato em uridina difosfogalactose. Na presena do acar do leite (galactose), essa deficincia leva ao acmulo de galactose-1-fosfato e galactose. A galactose convertida pela enzima aldose reductase em lcool do acar, galactiol. O acmulo desse acar do lcool dentro das clulas cristalinianas cria um meio intracelular hipertnico que neutralizado pelo influxo de gua. A entrada de gua leva ao edema, ruptura de membrana e opacificao cristaliniana. As cataratas no so visveis ao nascimento, mas geralmente se desenvolvem dentro dos primeiros meses de vida. Uma opacidade nuclear central lembrando uma gota de leo aparece dentro do cristalino. Essa opacificao pode progredir para opacificao do ncleo fetal. Essa doena se manifesta em pacientes alimentados com produtos lcteos que contenham o dissacardeo lactose (glicose mais galactose). Podem ocorrer comumente retardo mental, inibio do crescimento e disfuno heptica caso a doena no seja tratada. O diagnstico pode ser feito atravs de uma pesquisa de uridiltransferase nas clulas vermelhas perifricas.

2.Deficincia de galactoquinase. A enzima galactoquinase converte galactose em galactose-1-fosfato. Nessa doena autossmica recessiva, a falta dessa enzima leva ao acmulo de galactose, que ento convertida em galactiol. Os mesmos eventos osmticos da galactosemia ocorrem e levam formao de catarata. Contudo, as manifestaes sistmicas da galactosemia esto ausentes. Exceto pelas cataratas, esses pacientes tm boa sade. O tratamento a restrio diettica de alimentos contendo galactose. Os pacientes que so heterozigotos para esse defeito gentico tambm tm risco aumentado de formao de catarata durante o primeiro ano de vida.

3.Hipoglicemia. A hipoglicemia neonatal ocorre em aproximadamente 20% dos recm-nascidos. A incidncia significantemente aumentada nas crianas prematuras. Glicemias de 20mg/dl ou menos podem causar episdios repetidos de sonolncia, diaforese, inconscincia e convulses. Episdios hipoglicmicos repetidos podem levar a uma catarata lamelar caracterstica na qual camadas de opacidade cortical so separadas de uma catarata zonular mais profunda por crtex claro. A catarata geralmente no se manifesta at que a criana tenha 2-3 anos; em muitos pacientes, nenhuma deficincia visual encontrada. Evidncias experimentais sugerem que essa catarata pode ser o resultado de uma inativao da hexoquinase tipo II. O tratamento dessa condio tem como objetivo a restaurao e a manuteno de nveis glicmicos normais.

4.Sndrome de Lowe (sndrome renal oculocerebral). Cataratas nucleares bilaterais e microfacia so sempre achados nessa doena recessiva ligada ao cromossomo X. A aspirao dessas cataratas associada com um ruim prognstico para a recuperao visual completa. Outras anormalidades oculares incluem glaucoma e malformao do ngulo da cmara anterior e ris. A mais marcante a esclera azul, uma manifestao de afinamento escleral. Freqentemente, esto associados retardo mental, deficincia de crescimento, ausncia de sobrancelhas, raquitismo resistente vitamina D. Vmitos, glicosria, proteinria, clculos renais e convulses no so comuns. O defeito bioqumico exato no conhecido. As portadoras tm opacificaes corticais punctatas.

5.Distrofia miotnica herdada como um trao autossmico dominante e o resultado de um defeito no gene que codifica a miotonina protena quinase; o gene defeituoso contm repeties aumentadas de uma seqncia de trinucleotdeos. Cataratas precoces so caractersticas e consistem de opacidades finas, difusas, semelhantes poeira no crtex e regio subcapsular. Corpos refrativos multicoloridos (especialmente vermelho e verde) esto disseminados entre essas opacidades mais finas; esse achado comumente referido como uma catarata do tipo "rvore de Natal". Mais tarde desenvolve-se uma catarata subcapsular posterior granular. A exrese da catarata geralmente feita na idade adulta, e o prognstico visual bom se no h nenhuma anormalidade sria de segmento posterior como atrofia ptica ou degenerao retiniana.Achados sistmicos associados incluem alteraes distrficas em msculos, incluindo contrao e relaxamento prejudicados, atrofia gonadal e calvcie frontal.

6.A catarata da rubola resulta da infeco fetal pelo vrus da rubola antes da nona semana de gestao. O vrus sabidamente inibe a mitose e a diviso celular em muitos tecidos fetais. O envolvimento da vescula cristaliniana no momento do alongamento das clulas epiteliais posteriores leva ao desenvolvimento cristaliniano anormal. A catarata tem uma morfologia caracterstica: uma opacidade nuclear branca, densa, ligeiramente ecntrica e um crtex circundante menos opacificado. A sutura anterior pode ser visvel. Outras manifestaes oculares dessa doena so microftalmia, retinopatia pigmentar e irite. Devido ao envolvimento de fibras dilatadoras, a dilatao pupilar freqentemente incompleta. A consulta precoce a um oftalmologista poder melhorar as chances da extrao bem-sucedida. A cirurgia freqentemente difcil porque a dilatao pupilar pequena, a cmara anterior rasa e o olho pequeno. As tcnicas mais modernas, contudo, com emulsificao e outras formas de aspirao da catarata do um melhor prognstico a esse procedimento. A preveno da rubola, atravs da vacinao, provavelmente oferece o mtodo mais seguro e mais efetivo de se reduzir a incidncia dessa doena.

7.Outras anormalidades congnitas nas quais ocorre catarata incluem sndrome de Werner, ictiose congnita, sndrome de Rothmund-Thomson, doena de Fabry, incontinncia pigmentar, doena de Refsum, atrofia girata da coride ou retina, sndrome de Stickler, neurofibromatose tipo II, xantomatose cerebrotendinosa, doena de Wilson, doena de Franois .C.Catarata adulta

1.Diabtica

a.Catarata osmtica. Na poca pr-insulina, o aparecimento sbito de uma catarata madura em um diabtico no tratado ou instvel no era incomum. Em razo de o controle glicmico ser relativamente fcil com a insulina, essa forma de catarata osmtica extremamente rara. No entanto, possvel causar essa catarata ao se abaixar abruptamente com insulina uma glicemia marcadamente alta. A hipertonicidade intracelular, que resulta do acmulo de sorbitol e glicose, permanece aps a osmolaridade srica cair rapidamente junto com a glicemia. Um rpido influxo de gua leva ao edema agudo e opacificao cristaliniana.

b.Diabetes mal controlada freqentemente leva a alteraes no estado refrativo. O aumento da glicemia est associado com alterao mipica; a diminuio da glicemia est associada com alterao hipermetrpica. Essas alteraes so mais notadas durante perodos de descontrole. A retomada do controle glicmico elimina as flutuaes desses erros refrativos.

c.Aparecimento e desaparecimento reversveis da catarata subcapsular posterior tm sido documentados em diabticos adultos. Acredita-se ser uma resposta menor ao mesmo estresse osmtico que opacifica o cristalino inteiro do diabtico juvenil descontrolado.

d.Incidncia. A extrao de catarata feita mais freqentemente e em um estgio mais precoce em adultos diabticos do que na populao em geral. No est claro se isso por causa da incidncia aumentada e da maturao mais rpida da catarata em diabticos ou se uma manifestao da deteco aumentada de cataratas em uma populao j sob superviso mdica. Evidncias experimentais abundantes sugerem que o diabetes um estresse cataratognico significativo que, juntamente com outros estresses relacionados idade, pode levar maturao precoce de cataratas. O desenvolvimento de inibidores da aldose redutase para bloquear a converso de glicose a sorbitol pode ser um meio de se eliminar o estresse cataratognico. A morfologia da catarata do diabtico adulto indistinguvel da catarata senil no-diabtica.

2.Hipocalcmica (catarata tetnica). A morfologia da catarata associada com hipocalcemia varia com a idade em que a hipocalcemia ocorre. Na criana, a depresso do clcio srico produz uma catarata zonular com uma lamela fina e opacificada profunda no crtex infantil. No adulto, hipoparatiroidismo adquirido ou cirrgico associado com opacidades altamente refrativas punctatas, avermelhadas e esverdeadas na rea subcapsular. No pseudo-hipoparatiroidismo, opacidades lamelares so achadas no ncleo do cristalino. O envolvimento ocular inclui papiledema, diplopia, fotofobia e estrabismo. Acredita-se que o clcio necessrio para manter a integridade da membrana e que a deficincia de clcio leva ruptura da membrana e permeabilidade aumentada.

3.Aminoacidria D.Catarata senil. O termo senil era usado para descrever cataratas em adultos mais idosos sem especificar morfologia ou etiologia. Contudo, com o aparecimento de procedimentos cirrgicos especficos para certas formas de catarata, tornou-se mais importante especificar o grau de esclerose nuclear, que freqentemente se correlaciona com a dureza, ao se distinguir uma forma de catarata da outra. Tipicamente, as cataratas so agora descritas por seus componentes corticais, nucleares e subcapsulares.

E.Catarata txica

1.Corticosterides. O uso de corticosterides tpicos, inalatrios ou sistmicos est associado com o aparecimento de cataratas subcapsulares posteriores coincidentes com o eixo visual. Essas cataratas freqentemente assumem uma morfologia discide e, devido sua posio axial prxima ao ponto focal, causam deficincia visual significativa. Quanto mais alta a dose de corticosteride e mais longa a durao do tratamento, mais provvel que o paciente desenvolva catarata. Reduzindo a dose ou a durao do tratamento, o processo cataratognico pode ser mais lento ou parar. Todos os pacientes com doenas que requerem uso prolongado de corticoterapia devem ser periodicamente avaliados por um oftalmologista.

2.Miticos (drogas anticolinesterase incluindo ecotiopato, diisopropil fluorofosfato e demecarium brometo) so usados no tratamento do glaucoma e em algumas formas de estrabismo em crianas. O uso prolongado associado com o aparecimento de vacolos e opacidades granulares subcapsulares anteriores. A remoo da droga reduz o risco de progresso e pode at estar associado com a reversibilidade da catarata.

3.Radiao infravermelha (catarata do vidreiro). A exposio prolongada (durante muitos anos) radiao infravermelha leva exfoliao da cpsula anterior do cristalino. Em contraste com a pseudo-exfoliao vista nos pacientes mais idosos, na exfoliao verdadeira grandes pedaos da cpsula cristaliniana se descamam e podem se enrolar sobre si mesmos na zona pupilar do cristalino. Embora no seja uma catarata verdadeira, a exposio prolongada pode levar ao aparecimento de uma opacidade subcapsular posterior discide com muitos focos altamente refrativos. Essa catarata raramente vista agora, mas era comum no sculo XIX.

4.Radiao com raios X. A radiao ionizante pode produzir uma opacidade subcapsular posterior caracterstica. O grau de formao de catarata em funo da dose de radiao. At uma dose nica de 300-400 rad pode levar formao de catarata. Essas opacidades, no necessariamente, progridem. Com doses mais altas, a catarata pode progredir para envolver toda a zona subcapsular posterior e em raros casos pode envolver todo o cristalino. H geralmente um perodo latente entre a exposio e o aparecimento da catarata que pode ser breve como 6 meses (aps exposies intensas como leso por bomba atmica) ou longa como muitos anos. Os feixes alfa e de nutrons produzem a maior ionizao e representam o maior risco para a formao de catarata. Os raios gama e raios X so as formas de radiao mais freqentemente usadas em medicina; portanto, essas formas so as mais associadas com a formao de catarata. A proteo apropriada do cristalino necessria ao se tratarem tumores ao redor dos olhos.

5.Radiao por microondas. Embora seja possvel serem produzidas cataratas em animais expostos a altas doses de radiao por microondas, a exposio de humanos a microondas no associada formao de catarata. Pesquisas das Foras Armadas com pessoal exposto radiao por microondas em instalaes de radar no mostraram uma incidncia aumentada de catarata.

6.Radiao ultravioleta (UV). A exposio radiao UV tm sido associada com cataratas humanas em muitos estudos. Essa radiao dividida em trs faixas de comprimento de onda: UV-A (400-320 nm), UV-B (320-290 nm) e UV-C (290-100 nm). UV-A induz bronzeamento, UV-B induz formao de bolhas e cncer de pele e UV-C geralmente no atinge a superfcie terrestre. A depleo da camada de oznio, contudo, est permitindo que mais UV-B e potencialmente UV-C penetrem nossa atmosfera. A crnea absorve um pouco de UV-B (a cegueira da neve a ceratite por UV-B), mas todos os comprimentos de onda maiores que 300 nm so transmitidos para dentro do olho. Enquanto o cristalino tende, por sua vez, a transmitir UV-A ele absorve quase todo UV-B intra-ocular , o comprimento de onda tem demonstrado experimental e clinicamente ser mais prejudicial ao cristalino, particularmente na formao de cataratas cortical e nuclear. S a retina suscetvel aos efeitos danosos da luz visvel. A exposio ocular ao UV-B pode ser reduzida em 50% ao somente se usar um bon com aba; em 95% ao se usarem culos comuns com lentes de vidro e 100% ao se usarem culos com lentes com cobertura ou pelcula UV. Os filtros UV podem proteger contra a formao de catarata.

A habilidade das lentes naturais em absorver luz UV pode ter um efeito protetor na retina. A radiao UV pode causar degenerao macular nos pacientes cujas lentes naturais foram removidas por causa de catarata. Por isso, fabricantes de LIO incorporaram filtros que bloqueiam a transmisso de comprimento de ondas abaixo de 400 nm. Todas as LIOs de polimetil-metacrilato (PMMA) e muitas de silicone agora contm filtros UV. Filtros semelhantes tm sido usados em culos. O paciente se beneficia tanto dos culos quanto dos implantes com filtros ao ter menos glare em luz clara e talvez maior longevidade macular. Os culos escuros bloqueiam a transmisso de luz visvel mas tm de conter filtros para oferecer total proteo UV.

7.Catarata eltrica. Dano por eletrocuo pode estar associado formao de catarata. As cataratas podem atingir as regies subcapsulares anterior e posterior e corticais anterior e posterior e so geralmente mais extensas no lado de maior queimadura eltrica. A morfologia dessas cataratas varia, mas pode incluir vacolos puntiformes "tipo poeira", assim como raios lineares e corticais. A opacificao nuclear incomum.

8.Cataratas por cobre (chalcose) e ferro (siderose). Corpos estranhos intra-oculares contendo cobre e ferro podem levar formao de catarata. O cobre e o ferro intra-oculares podem levar perda de viso significativa.

a.Cobre extremamente txico ao olho e produz uma catarata tipo "girassol" com pequenos pontos marrom-amarelados do crtex subcapsular dentro da zona pupilar. As ptalas do girassol podem se estender em direo ao equador.

b.Ferro intra-ocular pode produzir uma opacidade subcapsular amarronzada sem morfologia caracterstica. Ferro intracristaliniano pode produzir uma catarata madura. A cor marrom pode envolver outras partes do olho como a ris e a crnea.

9.Fatores sinrgicos e colaboradores para a catarata. Muitos investigadores tm defendido o conceito de cataratognese como o resultado de mltiplos estresses cataratognicos sublimiares. Cada estresse atuando sozinho insuficiente para produzir catarata; contudo, quando esses estresses atuam em conjunto, uma catarata pode ser formada. possvel que a idade seja um desses estresses cataratognicos e que a superposio de outros estresses txicos em cristalinos envelhecidos possa acelerar a taxa de formao de catarata. Reciprocamente, a eliminao de um ou mais estresses cataratognicos pode atrasar ou at prevenir a formao de catarata.

F.Outras formas de catarata secundria

1.Catarata traumtica. Opacificao cristaliniana pode ocorrer em resposta a trauma abrupto e penetrante.

2.Catarata secundria inflamao ocular. Ceratite, irite e uvete posterior crnicas podem levar formao de catarata. O mecanismo exato de opacificao cristaliniana pouco entendido, mas o tratamento dessa catarata dirigido primariamente para o controle da inflamao ocular enquando se minimiza a dose de corticosteride usada para tratar a inflamao.

3.Neoplasia. Tumores dos segmentos anterior e posterior como melanoma ocular e retinoblastoma podem levar formao de catarata. Tumores metastticos envolvendo a coride ou o segmento anterior tambm causam catarata.

G.Anormalidades cristalinianas variadas

1.Exfoliao ou pseudo-exfoliao. A pseudo-exfoliao o depsito de material "tipo caspa" na cpsula anterior do cristalino, ris posterior e processos ciliares e est associada com uma forma de glaucoma de ngulo aberto. O material no se origina da cpsula do cristalino e, por isso, chamada pseudo-exfoliao. Tem significncia visual porque freqentemente coexistem glaucoma grave e znulas capsulares cristalinianas fracas, que podem tornar aconselhvel a colocao no sulco ciliar de uma lente de cmara posterior durante a cirurgia de catarata, mesmo tendo sido um procedimento extracapsular bem-sucedido.

2.Inflamao induzida pelo cristalino. Uma catarata hipermadura pode liberar protenas cristalinianas na cmara anterior. Essas protenas podem agir como antgenos e induzir formao de antgeno-anticorpo, fixao de complemento e inflamao. Enquanto a terapia tpica com esterides vai temporariamente suprimir a inflamao, a cura permanente dessa condio obtida somente pela extrao da catarata.

3.Glaucoma induzido pelo cristalino. De maneira semelhante, a liberao de protenas cristalinianas na cmara anterior pode provocar uma resposta de macrfagos. Os macrfagos ingurgitados com protenas cristalinianas e/ou protenas cristalinianas livres de alto peso molecular obstruem o trato de drenagem da rede trabecular, e o humor aquoso produzido dentro do olho no pode sair livremente. Um glaucoma agudo chamado glaucoma facoltico pode surgir. O tratamento a extrao imediata da catarata.

4.Glaucoma por bloqueio pupilar. medida que o cristalino maduro se intumesce e se torna hipermaduro, a desintegrao das molculas proticas em molculas menores resulta em hipertonicidade intracristaliniana, e o edema pode obstruir o fluxo do humor aquoso ao redor da interface iridocristaliniana. Isso leva ris bomb e a uma forma aguda de glaucoma de ngulo aberto. A iridectomia perifrica um tratamento inadequado. O cristalino deve ser retirado para aliviar o bloqueio pupilar. Em outras formas de glaucoma por bloqueio pupilar nas quais no h um cristalino intumescido, a iridectomia perifrica tratamento suficiente.

VI.Tratamento mdico da catarata

A.Midriticos. O paciente com uma pequena catarata no eixo pode ocasionalmente se beneficiar de dilatao pupilar (midrase); isso permite que o cristalino perifrico (paraaxial) claro participe na transmisso luminosa, formao de imagem e focalizao, eliminando o glare e o borramento causado por essas pequenas cataratas centrais. O uso de fenilefrina 2,5% na dose de 1 gota duas vezes por dia no olho acometido pode clarear a viso. No paciente hipertenso, o uso de uma droga midritico-ciclopgica de ao curta, como a tropicamida a 1% ou o ciclopentolato a 1%, vai exacerbar a hipertenso.

B.Diabetes

1.Cataratas senis, como j citado, so largamente tidas como ocorrendo mais freqentemente e amadurecendo mais rapidamente em diabticos. Assim como o controle cuidadoso dos nveis glicmicos pode minimizar as alteraes importunas no erro refrativo que ocorre em pacientes com diabetes mal controlado, algumas cataratas moderadas podem ser revertidas atravs do controle do diabetes. Cataratas avanadas se beneficiam com um controle melhor do diabetes.

2.Inibidores da aldose redutase tm sido utilizados com sucesso em animais para prevenir a formao de "catarata do acar" (diabtica e galactosmica); tais drogas podem ser benficas em diabetes humana. Ao se bloquear a converso de glicose em sorbitol pela aldose redutase pode se adiar ou prevenir o estresse osmtico adverso resultante do acmulo intracelular de sorbitol, um alcol do acar.

C.Remoo de agentes cataratognicos. Irradiao (infravermelha e raios X), assim como drogas (corticosterides, fenotiazinas, inibidores da colinesterase e outros) podem causar catarata. Pelo contrrio, sua retirada pode postergar ou prevenir a progresso da catarata. Qualquer droga ou agente com propriedades cataratognicas sabidamente conhecidas deve ser usada o mais brevemente, na dose mais baixa possvel, ou ambos. A avaliao oftalmolgica antes e durante o tratamento pode alertar o mdico para os sinais de formao de catarata.

VII.Tratamento cirrgico da catarata

A.Quando indicar a cirurgia

1.Consideraes visuais. A mera presena de uma catarata razo insuficiente para a sua remoo: importante estabelecer as necessidades visuais especficas do paciente antes de se fazer a cirurgia. Se a catarata monocular, a cirurgia pode ser adiada at que a catarata fique madura, contanto que a funo visual no outro olho seja suficiente para as necessidades do paciente e o paciente no precise de viso esteroscpica. Se cataratas bilaterais esto presentes, a extrao da catarata do olho com a acuidade visual pior pode ser feita quando o paciente se queixa de que a deficincia visual um impedimento significativo para a manuteno de seu estilo de vida normal.

B.Avaliao e consideraes pr-operatrias

1.A avaliao oftalmolgica pr-operatria deve incluir um exame completo para excluir comorbidades, como ambliopia de longa data, pseudo-exfoliao, roturas ou buracos retinianos, leses maculares ou anormalidades do nervo ptico que podem afetar o resultado visual ou cirrgico. Uma refrao exata de ambos os olhos, a medida do poder refrativo corneano com um ceratmetro e a medida do comprimento axial com uma ultra-sonografia A-scan so todas necessrias para se calcular o poder apropriado da LIO. Alguns cirurgies medem a acuidade macular usando equipamentos que projetam tanto letras de Snellen quanto barras sobre a mcula atravs de uma poro do cristalino relativamente clara (medida da acuidade potencial). Essas medidas do ao cirurgio e ao paciente uma indicao da acuidade visual que pode ser obtida ps-operatoriamente, maselas no so perfeitamente seguras. Esses testes tendem a subestimar aacuidade visual ps-operatria em algumas situaes, enquanto tendem a superestim-la em algumas doenas maculares.

2.Avaliao mdica pr-operatria. Cada paciente deve ser avaliado por um clnico geral antes da cirurgia para pesquisa de qualquer condio que possa afetar o curso cirrgico ou ps-operatrio do paciente. Os exames necessrios dependem da idade do paciente e de sua histria mdica prvia.

3.Preparo do paciente para a cirurgia deve incluir a explicao completados riscos e benefcios potenciais da cirurgia e da anestesia propostas, assim como da tcnica para que sejam administrados colrios e pomadas oftalmolgicas e outros cuidados ps-operatrios. Qualquer blefarite, dacriocistite ou outras doenas de superfcie ocular devem ser tratadas e resolvidas antes de se proceder cirurgia intra-ocular.

4.Instalaes cirrgicas para pacientes externos e pacientes internados so usadas para a cirurgia de catarata, sendo as ltimas reservadas para pacientes com risco de complicaes mdicas. Instalaes cirrgicas para pacientes externos bem projetadas oferecem ao paciente uma experincia cirrgica a mais breve possvel e reduz ao mnimo a interferncia com a rotina normal de vida do paciente. Essas instalaes oferecem ao cirurgiouma oportunidade de proporcionar ao paciente um cuidado cirrgico de excelncia em um eficiente ambiente para pacientes externos por um custo mnimo.

C.Medicaes pr-operatrias

1.Midrase. Para a extrao extracapsular de catarata (ECCE) e facoemulsificao crucial que a pupila esteja muito dilatada durante a maior parte do procedimento, o que mais freqentemente conseguido com a combinao pr-operatria de um adrenrgico (p. ex.: fenilefrina), um agente anticolinrgico (p. ex.: ciclopentolato ou tropicamida) e um inibidor da cicloxigenase (p. ex.: flurbiprofeno). O inibidor da cicloxigenase previne a formao de prostaglandinas, que causam a miose intra-operatria. A midrase intra-operatria deve tambm ser mantida com o uso de epinefrina diluda na soluo de irrigao.

2.Opes anestsicas. A extrao da catarata pode ser feita sob anestesia local, tpica ou geral. A anestesia local minimiza o risco de ruptura da ferida, uma complicao freqentemente associada com o tossir durante a extubao, e as nuseas e os vmitos ps-operatrios. O uso da mistura de 1:1 de xilocana a 2-4% e bupivacana a 0,75% nos bloqueios facial e peribulbar ou retrobulbar atinge anestesia rpida, acinesia e analgesia ps-operatria por muitas horas. essencial ter cuidado para se evitarem as injees intravasculares de anestesia devido parada cardiopulmonar refratria que pode ser causada por uma injeo inadvertida intravenosa ou intra-arterial. Muitos pacientes expressam medo de injees facial e retrobulbar. Sedao adequada pr-operatria e boa concordncia com o cirurgio (relao mdico-paciente) podem torn-las bem tolerveis. A anestesia tpica, em conjunto com a sedao intravenosa e incises clear cornea tem sido usada mais freqentemente em pacientes muito cooperativos e no traz os riscos da anestesia local. Essa abordagem tambm permite o uso ps-operatrio muito precoce do olho, porque no h ptose palpebral, diplopia ou amaurose. Por ser a anestesia tpica para a cirurgia de catarata uma nova abordagem, demorar algum tempo para se demonstrar a mesma segurana das tcnicas retrobulbar ou peribulbar. Pacientes muito ansiosos, surdos, retardados mentais, instveis ou que no podem se comunicar bem com o cirurgio so candidatos anestesia geral.

3.Diminuio da presso intra-ocular (PIO). A reduo pr-operatria da PIO pode prevenir complicaes como perda vtrea, hemorragia coroidiana expulsiva e diminuio da profundidade da cmara anterior, o que pode ser conseguido por meios mecnicos (presso digital ou balo de Honan) ou osmticos (manitol intravenoso).

4.Antibioticoterapia no preparo pr-operatrio tem como objetivo prevenir endoftalmite, uma condio devastadora, mas rara. Muitos cirurgies prescrevem um antibitico tpico como tobramicina no pr-operatrio para erradicar a flora bacteriana conjuntival. A maioria dos cirurgies prepara as plpebras e a pele do rosto com povidine-iodo a 10% . Muitos cirurgies tambm pingam uma gota de povidine-iodo a 5% no fundo do saco conjuntival.

D.Tcnicas cirrgicas

1.Extrao de catarata intracapsular (ICCE). A remoo de todo o cristalino (com a cpsula intacta) feita com um frceps ou um criofaco. Geralmente as znulas de apoio so dissolvidas com a enzima alfaquimiotripsina. Esse procedimento era a tcnica cirrgica de extrao de catarata mais usada por aproximadamente 50 anos, mas foi quase inteiramente substituda por tcnicas extracapsulares.

2.Extrao extracapsular (ECCE) (Fig. 7-2). Essa tcnica destinada a remover as pores opacas do cristalino sem afetar a integridade da cpsula posterior e da face anterior do vtreo. Comparada ICCE, h incidncia significantemente menor de edema cistide de mcula (CME) e descolamento de retina ps-operatrios, h um melhor prognstico de subseqente cirurgia filtrante de glaucoma ou transplante de crnea, incidncia reduzida de toque vitreocorneano e ceratopatia bolhosa e reduo de rubeose secundria nos diabticos.

Na ECCE, a cpsula anterior aberta largamente, sendo o ncleo retirado atravs de uma inciso de 9 a 10mm e o crtex equatorial residual aspirado, usando tanto equipamentos automticos de irrigao-aspirao ou instrumentos manuais. A cpsula posterior pode ser tocada, mas geralmente no manipulada e serve como um local de apoio para os implantes lenticulares de cmara posterior. Algumas cpsulas posteriores podem se opacificar em alguns meses ou anos aps a cirurgia. Essas so facilmente abertas usando os infravermelhos neodymium yttrium, aluminum, garnet (YAG) laser montados em um sistema de lmpada de fenda.

3.Facoemulsificao (Fig. 7-3)

a.Tcnica

(1)Incises. Numerosas configuraes de incises tm sido desenvolvidas para uso em facoemulsificao. Em uma tcnica popular, um sulco escleral de espessura parcial longo o suficiente para acomodar a largura da LIO feito perpendicularmente esclera, 2mm posteriores e tangenciais ao limbo. Um tnel escleral de 3mm ento feito, com entrada para dentro da cmara anterior sendo feita em clear cornea. O comprimento da inciso de entrada na cmara anterior inicialmente mantido somente longo o suficiente para o dimetro da sonda de facoemulsificao e estendido aps a facoemulsificao para acomodar a LIO. Esse tipo de inciso tem uma configurao triplanar e geralmente auto-selante. O outro mtodo fazer toda a inciso graduada atravs de clear cornea. Com qualquer configurao de inciso feita uma paracentese a 90 graus da inciso primria, e uma substncia viscoelstica injetada dentro da cmara anterior antes da entrada pela inciso primria. Essa paracentese possibilita a entrada de um segundo instrumento til para segurar o ncleo durante a facoemulsificao.

(2)Capsulotomia versus capsulorrexis. A maioria dos cirurgies que fazem facoemulsificao agora usa a tcnica de capsulorrexis para criar uma pequena abertura na cpsula anterior. Essa envolve uma rasgadura circular, contnua e delicada na cpsula anterior. A maioria dos cirurgies usa a tcnica de capsulotomia "em lata de cerveja" exclusivamente na ECCE, fazendo mltiplas pequenas rasgaduras na cpsula anterior que so unidas logo antes de se retirar o flap da capsulotomia. A capsulorrexis produz uma pequena abertura na cpsula anterior que tende menos a rasgar que a capsulotomia "em lata de cerveja", possivelmente produzindo uma perda do apoio capsular para a LIO. Uma abertura pequena tambm permite a colocao in the bag da LIO com muito mais certeza.

(3)Remoo do cristalino. Aps hidrodisseco e hidrodelineao (injeo de soluo salina balanceada dentro do cristalino para delinear suas estruturas e facilitar a rotao do ncleo), a remoo do ncleo cristaliniano efetuada com a sonda de facoemulsificao. O ncleo emulsificado por uma agulha de titnio que vibra em freqncias ultra-snicas (28-68 kHz) e aspirada pela sonda que tambm passa irrigando fluido dentro do olho atravs de uma luva concntrica macia ou rgida. Muitas tcnicas diferentes so usadas para se realizar a facoemulsificao. A tcnica chip and flip (cortar e sacudir) envolve usar a sonda para esculpir o ncleo em forma de bacia. Ento, o plo superior virado anteriormente de maneira que a sonda possa trabalhar abaixo dele. A facoemulsificao pode ser executada na cmara anterior, assim como com o ncleo prolapsado aps a capsulorrexis. Muitos cirurgies usam a tcnica divide and conquer (dividir e conquistar) na qual uma cruz feita no ncleo com a sonda de facoemulsificao, produzindo quatro fragmentos que so ento manualmente separados e facoemulsificados separadamente. Aps facoemulsificao do ncleo, a remoo do crtex mole conseguida com um irrigador/aspirador automtico ou manual.

(4)Colocao de LIO. Aps a remoo do crtex, injetado material viscoelstico para expandir o saco capsular e aprofundar a cmara anterior. A inciso aumentada, se preciso, para acomodar a LIO. A lente posicionada entre a cpsula posterior e a cpsula anterior remanescente se possvel, j que essa colocao no saco capsular resulta numa LIO mais estvel.

(5)Fechamento da inciso. Aps a insero da LIO, os tneis esclerais so freqentemente fechados com uma sutura nica horizontal que ajuda a reduzir o astigmatismo associado com suturas radiais. A falha em se usarem suturas para fechar incises de catarata pode ser associada com um risco aumentado de endoftalmite, mas isso no foi conclusivamente demonstrado.

b.Benefcios. Enquanto no h diferenas significativas no resultado da acuidade visual final entre pacientes com incises de 3,5, 7 e 10mm, h muitas vantagens da facoemulsificao sobre a ECCE: recuperao visual mais precoce, retorno mais rpido s atividades usuais, astigmatismo menor, maior estabilidade da inciso, risco diminudo de deiscncia da ferida e o uso de um sistema fechado de fluidos mais seguro durante a cirurgia que minimiza as flutuaes da PIO e talvez a chance de hemorragia coroidiana expulsiva debilitante.

c.Riscos. A dificuldade de se facoemulsificarem cataratas duras brunescentes tem impedido cirurgies oftalmolgicos de oferecer facoemulsificao aos pacientes com esse tipo de catarata. Apesar dos novos modelos de agulhas de titnio (de paredes finas, ovais, pontas com ngulos de 15, 30 e 45 graus) e ultra-sons mais poderosos, que facilitam a emulsificao do ncleo, muitos cirurgies acreditam que h excesso de energia liberada para ser seguro. A emulsificao do ncleo na cmara posterior (atrs do plano da ris) tem reduzido o risco de leso do endotlio corneano e, em alguns pacientes, tem reduzido a importncia da distrofia endotelial corneana como uma contra-indicao facoemulsificao. Em mos inexperientes, contudo, pode haver um risco aumentado de ruptura de cpsula posterior comparada ECCE. Com o advento do cido hialurnico e do sulfato de condroitina sintticos (substncias viscoelsticas), drogas antiinflamatrias no-esterides tpicas (AINEs) (p. ex.: flurbiprofeno) e ganchos retratores de ris tem sido possvel em muitos casos lidar com cmaras rasas e pupilas pouco dilatadas duas condies adicionais que dissuadem os cirurgies a considerar essa cirurgia. Devido ao nmero de contra-indicaes facoemulsificao ter diminudo drasticamente ao longo dos ltimos anos como resultado da melhora do instrumental e das tcnicas, a facoemulsificao tem-se tornado o mtodo preferido de extrao de catarata para a maioria dos oftalmologistas.

4.Facectomia via pars plana e facofragmentao. Freqentemente cataratas escondem patologias vtreas. Para se lidar cirurgicamente com tal patologia, a catarata deve ser removida. Isso pode ser conseguido com uma agulha ultra-snica introduzida via uma abordagem anterior ou atravs da esclera e pars plana. O cristalino emulsificado aspirado atravs da mesma agulha; o fluido de irrigao entra no olho atravs de um portal separado. As tcnicas via pars plana no so usadas para a extrao de catarata somente, porque a cpsula posterior no pode ser preservada.

E.Lentes intra-oculares (implantes intra-oculares, LIO). Nos ltimos 15 anos, a substituio do cristalino com catarata por uma lente transparente de PMMA tem-se tornado parte integral de quase todo o procedimento de catarata. Dessas lentes, a grande maioria do tipo de cmara posterior (LIO CP). Enquanto a maioria das LIOs feita de PMMA, lentes de silicone agora representam 20% do mercado de LIOs. LIOs de fixao ris e iridocapsular no so mais usadas devido maior taxa de complicaes. O rpido aumento no nmero de LIOs implantadas de 1983-1989 agora se estabilizou medida que a reserva de pacientes com catarata que se beneficiariam do implante de LIO j foi submetida ao mesmo. O nmero de implantes hoje reflete largamente novos casos de cataratas significativas visualmente. O rpido aumento nos implantes de LIO e sua popularidade so uma funo de muitos fatores como aceitao aumentada pelos mdicos e pacientes, uma apreciao crescente da melhora da reabilitao visual e da qualidade de viso comparada com a afacia corrigida por culos ou a menor convenincia das lentes de contato, a taxa menor de complicaes ps-operatrias (edema cistide de mcula e descolamento de retina) com as tcnicas extracapsulares, melhor instrumental, melhor design de lentes e o advento de substncias viscoelsticas.

1.Lentes intra-oculares de cmara anterior (LIOs CA) so relativamente fceis de inserir aps ICCE ou ECCE, e a maioria fcil de remover se for indicado (Fig. 7-4A, B;

Quadro -1).

As primeiras LIOs de cmara anterior a serem aceitas eram tanto lentes rgidas, arqueadas, com 4 ps quanto lentes rgidas, com alas fechadas, algumas das quais tinham bordas speras que induziam uvete, glaucoma e hifema (sangue na cmara anterior) (sndrome UGH) e uma maior incidncia de descompensao endotelial corneana e edema cistide de mcula que as mais novas lentes, flexveis e abertas. Enquanto as LIOs anteriores no esto mais disponveis, grande nmero delas ainda est implantada em pacientes com olhos bem funcionantes.

Para reduzir as complicaes ps-operatrias e evitar problemas de tamanho que advm de lentes rgidas, acima do tamanho erodindo e inflamando dolorosamente estruturas intra-oculares ou lentes muito pequenas protundindo na cmara anterior, os fabricantes desenvolveram LIOs de cmara anterior com alas flexveis de suporte que se apiam suavemente contra as estruturas do ngulo. Foi demonstrado que todas as LIOs de cmara anterior de ala fechada e de ala larga aberta tm variados contatos no ngulo durante a flexo do globo. Isso resulta em inflamao crnica, sinquias angulares secundrias, perda de clulas endoteliais, edema cistide de mcula ou todos esses. Evidncias atuais indicam que as lentes de cmara anterior ideais so as de design aberto flexveis de trs ou quatro ps (estilo Kelman) que mantm uma pequena, mas constante, rea de contato no ngulo com presso ocular externa. Em geral, os resultados visuais so timos, complicaes so baixas e os resultados cirrgicos so comparveis queles obtidos com as LIOs de cmara posterior. Mesmo com alas flexveis, um paciente ocasional pode ter sensibilidade ocular ao tocar o olho ps-operatoriamente. Isso no uma indicao para a remoo da LIO, mas para o paciente parar de coar o olho.

2.LIO secundria. Para aqueles pacientes que no tiveram uma LIO implantada primariamente no momento da extrao da catarata, uma LIO secundria pode ser colocada numa poca posterior, evitando assim a necessidade de correo da afacia com lentes de contato ou culos. Avaliao pr-operatria deve incluir microscopia especular (a contagem de clulas endoteliais deve ser maior do que 1.200mm), nenhuma inflamao intra-ocular ativa, uma cpsula posterior intacta (para LIOs de cmara posterior), e uma ris e um ngulo da cmara anterior suficientemente intactos para os ps da LIO de cmara anterior se apoiarem com estabilidade.

3.LIOs de cmara posterior so de longe as LIOs mais comumente inseridas aps ECCE ou facoemulsificao com a cpsula posterior relativamente intacta (um pequeno defeito pode ainda permitir o uso de uma LIO de CP em muitos casos) (Figs. 7-4B

Fig. 7-4. B. Posio dos instrumentos para quebradura.e 7-5;

Quadro 7-2).

As alas se ajustam dentro do saco capsular do cristalino ou no sulco ciliar, uma crista logo anterior aos processos ciliares. As alas previnem o movimento da lente por se tornarem envolvidas em uma bainha fibrosa. A parte ptica se apia contra a cpsula posterior. Em certos pacientes com suporte capsular insuficiente, a fixao iridiana ou escleral com suturas de Prolene 10-0 pode ser utilizada. As vantagens dessa tcnica sobre as LIOs de CA no foram ainda conclusivamente demonstradas.

a.Modificaes de formato. As primeiras LIOs de CP tinham ala simples em J de Prolene hptico e ptica de PMMA em um s plano. Desde ento, modificaes nos formatos na Fig. 7-4B incluem (1) uma curva J mais delicada ou alargamento de toda a parte hptica para uma curva C para aumentar o contato de fixao, com tamanhos variando de 10-14mm; (2) angulao anterior das alas para minimizar a captura de ris; (3) reduo ou eliminao dos furos de fixao que podem causar glare em uma pupila incomumente grande; (4) tamanhos de ptica variados de 5-7mm; (5) dimetros hptica-para-hptica variveis para permitir fixao no saco capsular ou fixao no sulco; (6) incorporao de cromforos UV para refletir raios UV-B lesivos; (7) uso de PMMA para a construo das partes hptica e ptica para reduzir a reao inflamatria potencial hptica degradvel de Prolene; (8) uso de construo de pea nica; (9) ptica biconvexa para diminuir a opacificao de cpsula posterior, (10) cristas a laser; (11) introduo de LIOs multifocais e dobrveis macias (veja sees 5 e 6).

Todas as acima so geralmente feitas em diferentes nveis de melhora das LIOs, mas cada formato de lente deve ser selecionado com base na sua adequao para um dado paciente, e no so todas as modificaes invariavelmente que atingem o ponto final desejado.

b.Desvantagens. Embora a reduzida incidncia de edema cistide de mcula e descolamento de retina subseqentes ECCE com implante de LIO seja bem documentada, a dificuldade tcnica de se remover uma LIO de CP permanece a principal desvantagem potencial desse tipo de implante. Felizmente, a necessidade de explantao das LIOs de CP tem sido muito menos do que de outros tipos de implantes, e o desejo de todos os oftalmologistas que o risco continue sendo potencial.

4.Complicaes das LIOs de CA e CP so raras, geralmente no s se resolvem por conta prpria ou se curam com terapia medicamentosa, como ocorrem em menos de 1 a 2% dos pacientes. Em ordem de freqncia decrescente aproximada, as complicaes mais comuns so edema macular, glaucoma secundrio, hifema, irite, edema corneano, bloqueio pupilar, descolamento de retina, vitrete, endoftalmite e membrana cicltica.

5.LIOs de CP dobrveis feitas de hidrogel ou silicone so agora tanto aprovadas ou em estudo em diversos centros sob protocolo de investigao de nova droga (IND) do FDA.

As vantagens propostas de tais lentes so: (1) introduo atravs de uma pequena inciso (3-4mm); (2) boa a excelente tolerncia e flexibilidade; (3) propriedades hidroflicas que reduzem o dano endotelial atravs de baixa energia interfacial; (4) autoclavibilidade; (5) astigmatismo reduzido e reabilitao mais rpida devida a incises menores; (6) uma lente mais espessa (silicone).