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ORGANIZAÇAO E COORDENAÇAO

Luiz Augusto Ferreira Carneiro

PLANOS , DESAUD

Aspectos Jurídi e Econômicos

Angélica Lúcia Carlini Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior José Cechin

STF00094918

Carlos Ernesto Henningsen Luís Roberto Barroso Oenizar Vianna Araujo Luiz Augusto Ferreira

Flávio Luiz Yarshell Luiz Celso Dias Guilherme Setoguti J. Pereira Guilherme Valdetaro Mathias

SUMÁRIO

Parte 1 CONCEITUAL E DOUTRINÁRIA

1. Saúde suplementar, segurança jurídica e equilíbrio econômico--financeiro - Ministro Marco Aurélio Mello ... .. ............. .... ......... ..... ...... . 3

1. Nota prévia: o papel relevante do setor de saúde suplementar na quadra atual ..... ..... .. .... ... ... .. .... .... .. .. .... .... .............................. ..... ....... .... 3

2. Segurança jurídica na saúde suplementar ... ...... .. ... ....... ...... ...... ..... .. .. 6

3. Equilíbrio econômico-financeiro na saúde suplementar .................... 11

4. Conclusões ..................... ... .... .... .. .... .... ....... .... .......... ... ........ ....... ......... .. 14

2. Judicialização da saúde pública no Brasil - Angélica Lúcia Carlini... 17

1. Introdução. ... ..... ...... .. .. .... .. .......... .... .. ...... .... ...... .... .... .................... ........ 17

2. Algumas razões que explicam a judicialização da saúde pública no Brasil contemporâneo .. .. ....... .... ...... ........ ....... ...................................... 19

3. Ministério da Saúde e programas de gerenciamento de custos ...... . 30

4. Medicina baseada em evidências, diretrizes clínicas e incorporação de novas tecnologias: racionalização de custos na área de saúde em benefíc io de toda a sociedade............ ........ .......... ...... .... .......... .. .. ...... . 33

5. Núcleos ou câmaras de apoio técnico aos Tribunais de Justiça .... .. 41

6. Conclusão .. .......... .. ... .. ...... ........ ...... ... .................................................. . 44

7. Referências bibliográficas.............. .... .......... .... .................................... 45

3. Contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde -Princípio básicos da atividade - Suporte jurídico-legal e constitucional - Desembargador Maury Ângelo Bottesini ................ .... ............................ 47

1. Princípios básicos da atividade .............. .... .. .. .. .. ...... .. .. .. .. ...... .. ........... 47

2. Saúde como direito básico.... ...... ........ .................. .. ...... ...... .... ............ 48

3. O lucro empresarial .......... .... .. .. .... .... .. ...... ...... ...... .. .. .. ........ .. .... ...... ..... 48

.. PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONOMICOS

4. Produto ou mercadoria .... .. .. .... ... ...... ... .. ..... ...... .... ... . ..... .. .. . ...... .. .... ..... 49

5. A atividade sem objetivo de lucro ... ...... .... .... ...... ... .. .... .... ... ...... .. .... .. 49

6. Seguros privados de assistência à saúde ... ... ... .. ....... .... ..... .. ... .... ........ 50

7. Os serviços médico-hospitalares em regime associativo.. ... ... ....... .. .. 52

8. As firmas de colaboração empresarial na saúde ........................... .... 53

9. O Sistema Único de Saúde - SUS .... .... ...... ... ... .. ....... .... ....... ...... ...... 55

10. A casuística dos contratos de planos e seguros de saúde ........ .... .... 59

11. Planos e seguros-saúde e direitos hereditários .. ......... .... .... ..... .... ... ... 61

12. Planos e seguros-saúde - direitos trabalhistas e de sucessão .. .... .... 61

13. Falência da empregadora e o direito do beneficiário.... ..... .. ..... ... .... . 63

14. A parceria público-privada na saúde pública.. .. ..... .. ..... .... ...... ..... ...... 64

4. Princípios básicos de seguros e planos de saúde - Luiz Augusto Ferreira Carneiro ........ ... ... ... ...... .. ......... .. ..... ... .. ... ... ........ .... ... ....... .... .. .. ... .. 67

1. Introdução .. .. .... .. .... ...... .... .......... ....... .... ..... ... ...... ... ...... .. .... .... .... ... .... .... 67

2. Terminologia, história do seguro e a profissão atuaria!... ..... .... ..... ... 68

3. Conceitos básicos e o funcionamento do seguro ... ....... .. ... ....... .... .... 70

4. Mutualismo e regime financeiro de repartição simples ........... ......... 71

5. Condições mínimas para a viabi lidade econômica dos seguros .... ... 75

6. Seleção adversa e risco moral ....... .......... ....... . .... ... . ..... ... ... .. .. .... ... .... . 77

7. Planos e seguros de saúde seguem os mesmos princípios do seguro... 80

8. O aumento do custo da assistência médica com o aumento da idade do consumidor e a tarifação dos planos de saúde .. ...... .. .. .. ... ... ... ..... 82

9. Regulamentação para a variação do prêmio por mudanças de faixa etária... 85

10. Fundamentação atuarial dos prêmios por faixa etária e a nota técnica de registro de produto .... ... ... ...... ... ......... ...... .. .......... .... .. ........ ...... ....... 89

11. Desafios à sustentabi lidade econômica dos planos de saúde .. .. .. .. .. 90

12. Referências bibliográficas. .... .. ... ........... .... .... ..... .. ...... .... .. ...... ... .... .... .. . 92

5. O Código Civil e o Código do Consumidor na saúde suplementar - Guilherme Valdetaro Mathias ............................................... .. ................ 95

1. Introdução ........ .. ................................................ .. ............. .. .. .. ... .... ....... 95

2. A nova teoria contratual e o Código Civi l vigente .. .. .................... .. 97

3. O mutualismo e a preservação do equilíbrio essencial.. .. .. .. .. .. ........ 108

4. A influência do Código de Defesa do Consumidor .. .. ...................... 112

SUMARIO

5. Conclusão.... .. ...... .... ... ..... .... .. ... ..... ... .... ......... .... ... ................................ 116

6. Referências bibliográficas.. ... ........ ... .......... ....... .................... .......... ..... 117

Parte 2 PRINCIPAIS DESAFIOS

6. Aspectos jurídicos da incorporação da tecnologia em saúde - Henrique Freire de Oliveira Souza......... .. .................... .... ........ ...... .. .......... .. .. .......... . 121

1. Introdução .. ... ....... ... ..... ..... ...... .. ..... ... .. ............................................ ... .. . 121

2. Papel das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde e os limites de cobertura existentes.. ..................... .. ................ 123

3. Aspectos contratuais, administrativos e judiciais da alteração dos limites de cobertura com a introdução de novas tecnologias .......... 131

3. I Aspectos contratuais..... ............ ..... ... .... ....... .... ..... ............. ... ......... 134

3.2 Aspectos administrativos ................ ........... ............. ........ .... .... .. ... . 142

3.3 Aspectos judiciais.... ... .. ....... .... ....... ....... ....... .. ..... ....... ................... 145

4. Do impacto econômico e jurídico dessas alterações e a obrigatoriedade constitucional e legal de manutenção do equilíbrio dos contratos .... 149

5. Conclusão ................... ................. .. ........... .. ..... .. ...... .............. ....... ........ 154

7. Medicina baseada em evidências e análise econômica na tomada de decisão em saúde - Denizar Vianna Araujo................................. ........ .. 157

I . Introdução .... ......... .. .................... ........ ............. ... .. ............. ....... .... ........ 157

2. Financiamento da saúde no Brasil.... ..................... ........... .. .. ........ ...... 158

3. Indicadores epidemiológicos para o planejamento da assistência à saúde ............................................................ ... ....... .......... ................... 159

4. Mensurações da eficácia e efetividade das intervenções em saúde. 161

5. Estimativas de risco populacional e análises econômicas em saúde 162

5. 1. Análise econômica em saúde...... ............. .. ........... ........... .. .... .. ... 163

5.2. Análise de custo-efetividade ...... ....... .......................... .. .. ..... ...... 163

5.3 . Análise de impacto no orçamento ...... ....... .............. .. .... ..... ....... 164

6. Exemplos de estudos de análise econômica em saúde e custos rea-li zados no Brasil .................. ...... .. ..... .. ...... .. ..... ... ... ......... ................... .. 164

7. Conclusão ..... .......... ...... .... .. ... .. .. ... ... .. ....... ................ .. .. .. ...................... 168

8. Referências bibliográficas .... ... .... ........ .. .. ..... .............. .. ........................ 169

PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONÕMICOS

8. Antecipação de tutela nos contratos de seguro-saúde - Flávio Luiz Yarshell e Guilherme Setoguti J. Pereira ............... ... ....... ... ................. .... 171

1. Introdução e delimitação do objeto deste trabalho .... ... ..... .. .. ........... 171

2. Tutela antecipada e prova inequívoca ................................. ............... 173

3. Contraditório, imparcialidade e prova unilateral : aptidão para con-figurar prova inequívoca? .................................................. .................. 178

4. A teoria dos "vasos comunicantes" e a desconsideração de que o perigo na demora e a prova inequívoca são requisitos concorrentes ................ 182

5. A irreversibilidade do provimento como requisito negativo na antecipação de tutela (CPC, art. 273, § 2°) .............. ... .. .. ..... ... ... .. . 185

6. Ponderação de valores e relações entre particulares ..... .. ..... ............. 189

7. Conclusão: uma preocupação e uma proposta .. ... ........ ....... ....... ...... 191

9. Fatos da vida e o contorno dos planos de saúde - José Cechin .. ..... 195

1. Introdução............ ... ... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ... .. ....... ...... ....... .. ........ ......... 195

2. Conceitos ............. .. .... ....... .. ............ .... ......................... .... .. ..... ........... ... 195

3. Envelhecimento ........................ .... ..... ......................... ..... .. ... ..... ......... .. 199

4. Saúde na idade ............................. .. ....... .............. ..... ................ ... .... ..... 203

5. Crescimento das despesas per capita com saúde acima da inflação e da renda............ ............ ...... .... ....... .... ...... .... ........ ........ . ...... ..... ... ... ... 209

6. Perfil etário da renda versus perfil etário do custo médio per capita (ou risco) ........... .... .............. ....................................... ........... .. .... ......... 212

7. Formação de preços e o pacto intergerações...... ... ..... ... ... ... ..... ... ..... . 215

8. A quem se aplica o Estatuto do Idoso ..... ... ....... . ...... ... ... ... ........ ....... 217

9. A insustentabilidade do pacto entre gerações .. ...... ..... .... ................... 220

10. Conclusões: oportunidades a aproveitar e problemas a equacionar - propostas .. ... ....... ........ .. ... ... .. .... .. ... .. ........ ... ..... .. ..... ...... .... ................. 221

11 . Referências bibliográficas ... ... ....... .. .. .. .. ................ .. .. ... ....... ...... .... ..... .. 224

10. Direito intertemporal, competências funcionais e regime jurídico dos planos e seguros de saúde - Luís Roberto Barroso ... ... ..... .. .... .. ...... ... 227

Introdução.. .... ..... .... ...... ...... .... .. .. ..... ... .... ...... ......... ..................... .. ..... ....... ... 227

Parte I

I . Breve nota sobre o princípio da segurança jurídica... .... .. ....... ......... 229

2. A proteção constitucional do ato jurídico perfeito contra a retro ação de lei nova ........... ........... .. .. .. .. ..... ..... ..... .. ... ... ..... ... ..... .. .... .. ....... ..... ... .. 231

SUMÁRIO 11

2.1. Extensão da proteção: modalidades de retroação e a irrelevância da figura da lei de ordem pública ... .. ... .... .. ... .. ... .. ... ... .. .... .. ... ... 232

2.2. O objeto da proteção: ato jurídico perfeito e contratos de trato sucessIvo ... .. ... .... .... ...... ....... .... ... ....... ......... ..... ..... ... ... ... ...... .. .. .... 238

3. Inconstitucionalidade da incidência do art. 15, § 3°, do Estatuto do Idoso aos contratos anteriores à sua vigência .............. ....... .... ... ... .. .. 247

Parte II

4. ANS: papel institucional e competência em matéria de reajustes de planos e seguros de saúde .... ... .. .... .. .. .. .. ... ... .. ..... ..... ..... ....... ..... .. ... ... . 251

4.1 . Decisões das agências reguladoras e revisão judicial: convivência e parâmetros .. ... ... ... ... .. .. .. ... ... .... ..... .. ... ... ...... . .... ............. .. ... ... .... 251

4.2. Competências legais da ANS em matéria de reajustes ............. 258

5. Parâmetros para o controle judicial dos atos da ANS em matéria de reajustes ... ...... .. ...... .. ... ..... .. ...... .. ... .... ... .... ......... .. .. .. ... ...... ... .... .. ....... 260

6. Conclusão ... .. .. ... .... .... .. .... ..... .. ...... ..... ......... .... ...... ..... ............. ............. . 262

11. Desafios do envelhecimento e a jurisprudência dos Tribunais -Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior. ................ 265

1. Da discriminação à proteção legal do idoso .. ...... .. .. ....... ... ... ....... .... . 265

2. Dos reajustes das mensalidades e dos prêmios nos contratos de prestação de serviços médico-hospitalares e nos seguros-saúde .. .... 268

3. A jurisprudência majoritária no país ... ........ ...... ..... ....... .... .. ...... ... .. .... 269

4. O enfrentamento da questão pelo Superior Tribunal de Justiça ...... 271

4.1. Primeiro posicionamento ......... ............ .. .. ... ..... ...... .... ..... ... .. .. .... .. 271

4.2 . Segundo posicionamento ..... .... ..... ..... ........ ... .. ....... ... ... ... ............. 273

4.3 . Novos julgados referentes à matéria no Superior Tribunal de Justiça .......... ... ................................ .. .......... ... .. .. .. ................... ..... 275

5. O primeiro julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo, depois das decisões nos Recursos Especiais nos 809.329-RJ e 989.380-RN .... 277

6. O direito intertemporal. ....... .. .... .. .. ... ........... ..... ... .... .... ... ... .. .. .. ...... ...... 278

7. Conflito entre o posicionamento do STJ e a jurisprudênica do Su-premo Tribunal Federal .. ... ...... .. ... ... .... ........ ... ... ......... ... .... ... ............... 281

8. Considerações sobre a teoria do efeito imediato da lei ........ .......... .. 283

9. Consequências da orientação do Superior Tribunal de Justiça ........ 284

9.1. No plano fático.. .... ..... ...... ..... .. .... .... .. .. .... .. ..... .. ... ... ............ .. .. ..... 284

9.2 . No plano jurídico. ... ... ............... .... ..... ....... .... ... .... .... ..... ...... .... ... .. 285

10. Da insegurança jurídica ... .... ........ .. ........ .... ... ... ..... ..... .. .. ... ...... ........ ..... 285

la PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONÔMICOS

12. A garantia de manutenção em planos coletivos empresariais para demitidos e aposentados - Artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 - Luiz Celso Dias Lopes ......... ... .............. ........... ........ ...... .. . ... ..... .. ... .. ..... ... ..... .... 287

1. Introdução .. ................... ............ .......... . ... ... ... .... .... ..... ... ... ..... .. .. ... . ....... . 287

2. O disciplinamento da Lei n° 9.656/98, às diferentes formas de contratação.. ......... .............................. ... .. ... ... .. ... ............... ....... .. .... .... ... 289

3. Os artigos 30 e 31 da Lei n° 9.656, de 1998, e natureza do direito de manutenção... ........ .. .... ........ ... ........... .. .. ... .. ... ... ..... ..... .... .. .. ....... . ... .. 291

3.1 Das mesmas condições de cobertura assistencial.. ...... ............ 294

4. Da aplicação e eficácia dos artigos 30 e 31 e sua regulamentação. .. 295

5. Dos requisitos para a obtenção e manutenção do direito decorrente dos artigos 30 e 31 ....... .. ... ........ ... ........ .......... ....... ........ .... .... .... ... ...... 298

5.1 Dos requisitos para a obtenção do direito de manutenção para demitidos ou exonerados e aposentados (art. 30).. ... .... ... ..... ... 298

5.1 .1 Existência da condição de beneficiário de plano coletivo empresarial decorrente de vínculo empregatício .... . .. .. 299

5.1 .2 A configuração de contribuição do empregado para o pagamento do prêmio ou contraprestação pecuniária enquanto ativo... ... ... .... ..... ........ .. .. .. ........... .... .. ..... .... .... .. 300

5.1.3 Da demissão ou exoneração sem justa causa ..... ...... . 303

5.1.4 Da condição de aposentado no momento do desliga-mento - artigo 31. .. ......... ...... .... ...... ........ ................... ... 304

5.1.4.1 Do empregado afastado - auxílio-doença ... 307

6. Da condicionante à manutenção do direito ..... ...... ... ............ ..... ..... ... 308

7. Das causas extintivas do direito de manutenção .. .. ..... ... ... .... ... ..... .. .. 309

7.1 Extinção por decurso de prazo......... ..... .. ....... ... .... ............. ..... .. 309

7.2 Novo vínculo empregatício........................................................ 311

7.3 Cancelamento do contrato .. ...... .. ........ ........ ........ ........ ....... .. .... .. 312

8. Das responsabilidades pelo cumprimento das obrigações decorrentes dos artigos 30 e 31 .. .... ....... ..... ...... .... ............ .. ....... ............................ 314

9. Do direito dos dependentes ..... .... ...... ............ ................................. ... 317

10. Considerações finais. ..... .......... ... .. .... ....... ........................ .. ... .. ..... .... .. ... 318

11. Referências bibl i ográficas . ............ .......... ...... ........ .......... .... . ........ .. ...... 319

Quadro-resumo .. ...... ....... ...... ....... .... ... ....... ........... ...... ..... .... ...... ................ 320

SUMÁRIO ..

13. Rede hospitalar e a Lei nO 9.656/98 - Carlos Ernesto Henningsen.. 323

1. Introdução ...... ..... ........... ..... ..................... ... ..... ... ........ ...... .... ................ 323

2. Substituição e redução de rede hospitalar em planos de saúde (produto) de acordo com o art. 17 da Lei nO 9.656/98 ...... .. .. .. .. ...... 328

3. Substituição e redução de rede hospitalar em planos de saúde (produtos) e a regulamentação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.. ... .... .... .... .... ..... ..... ...... ...... ....... .......... ......... .......... 334

4. Direitos e obrigações legais relacionados às operadoras de planos de saúde e aos prestadores de serviços na saúde sumplementar - Art. 18 da Lei n° 9.656/98 .. .... .. ..... ...... .... ........... ....... .. .............................. 342

5. Conclusão .. ... ...... ... ... .. ... .. ... ... ..... .. ... ... .. ..... ......... ... ............. ........ .......... 344