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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
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ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O
ENFRENTAMENTO DAS CONDIÇÕES DE
SAÚDE POSSIVELMENTE ASSOCIADAS À
INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS
Comitê Técnico Operacional SES DF
Instituído Portaria SES DF nº 25, de 29/02/2016, DODF Nº 41, DE 02/03/2016
Brasília/DF, março de 2016.
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Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Secretário de Saúde: Humberto Lucena Pereira da Fonseca
Secretária Adjunta: Eliene Ancelmo Berg
Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde: Daniel Seabra Resende Castro Corrêa
Subsecretaria de Administração Geral: Marcello Nóbrega de Miranda Lopes
Subsecretaria de Logística e Infraestrutura da Saúde: Marco Antônio Ferreira da Silveira Junior
Subsecretaria de Gestão de Pessoas: Flavia Cáritas Mendonça Gondim do Nascimento
Subsecretaria de Planejamento em Saúde: Leila Bernarda Donato Gottems
Subsecretaria de Vigilância à Saúde: Tiago Araújo Coelho de Souza
Assessoria de Comunicação Social: Carmem Lúcia de Lavor Gonçalves
Assessoria Jurídico Legislativo: Helen Falcão
Coordenação Especial de Tecnologia de Informação em Saúde: Wilson Moraes Coelho
Corregedoria da Saúde: Rogério Batista Seixas
Fundo de Saúde do Distrito Federal: Ricardo Cardoso
Ouvidoria: Meire Aparecida Lopes Machado
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Elaboração
Comitê Técnico para o enfrentamento das microcefalias relacionadas ao vírus Zika no âmbito da SES DF
instituído pela portaria SES DF nº 25 de 29/02/2016, DODF nº 41, PÁG 62:
Aline Couto César - Saúde da Criança/GCV/DAEAP/COAPS/SAIS/SES DF
Camila Silva de Medeiros - Gerência de Saúde Funcional/DIAM/CORIS/SAIS/SES DF
Carla Pacheco de Brito - Coordenação de Neonatologia GEAI/DIASE/SAIS/SES DF
Felipe Teixeira de Mello Freitas - Coordenação de Infectologia SAIS/SES DF
Fernanda Vieira de Souza Canuto - Saúde da Criança/GCV/DAEAP/COAPS/SAIS/SES DF
Ivoneide Duarte Cordeiro Giovanetti - GEDCAT/DIVEP/SVS/SES DF
Lucinéia Moreli Machado - Gerência de Serviço Social GESS/DIAU/CORIS/SAIS/SES DF
Mário César Althoff- LACEN DF/SVS/SES DF
Marta de Betânia Rabelo Teixeira - Coordenação de Ginecologia/Obstetrícia GRME/DIASE/SAIS/SES DF
Paulo Sousa Prado – LACEN DF/SVS/SES DF
Priscilleyne Ouverney Reis - Diretoria de Vigilância Epidemiológica/SVS/SES DF
Rachel Helen Borges da Silva - GEDCAT/DIVEP/SVS/SES DF
Rodrigo Rodrigues Miranda – Gerência de Epidemiologia de Campo/DIVEP/SVS/SES DF
Rosa Maria Mossri - Gerencia de Vigilância Epidemiológica e Imunização/DIVEP/SEVS/SES DF
Teresa Cristina Vieira Segatto – Diretoria de Vigilância Epidemiológica/SVS/SES DF
Colaboração
Anna Karina Vieira da Silva - CIEVS DF/ GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF
Ariane Bernardo de Matos – SAS/Ministério da Saúde
Jandiara Deile Cardosos da Silva - CIEVS DF/GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF
Linconl Uchoa Sidon - CIEVS DF/ GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF
Maria Auxiliadora S. Benevides – Saúde da Mulher/Gerência de Ciclos de Vida /DAEAP/COAPS/SAIS/SES-DF
Mateus de Paula Vonglehn - CIEVS DF/GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF
Simone Eineck - SAS/Ministério da Saúde
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SUMÁRIO
Apresentação ........................................................................................................................................ 5
Aspectos Clínicos e Epidemiológicos da Infecção por Vírus Zika .......................................................... 8
Possíveis Complicações Associadas à Infecção pelo Vírus Zika ......................................................... 14
1. Gestante com Exantema ................................................................................................................. 16
2. Microcefalia .................................................................................................................................... 22
3. Síndrome de Guillan-Barré (SGB) .................................................................................................... 42
Fluxogramas ........................................................................................................................................ 47
Contatos úteis ..................................................................................................................................... 54
Referências Bibliográficas ................................................................................................................... 58
Anexos ................................................................................................................................................58
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Apresentação
O Ministério da Saúde, por intermédio da portaria GM/MS Nº 1.813, de 11/11/2015,
declarou situação de Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) por alteração
do padrão de ocorrência de microcefalias no Brasil. Esta condição se motivou baseada em algumas
evidências de saúde pública incluindo a constatação de alteração no padrão de ocorrência de
microcefalias no SINASC (Sistema de Informação de Nascidos Vivos), apresentando um claro
excesso no número de casos em várias partes do país.
As observações de especialistas do Ministério da Saúde que apontaram correlação
epidemiológica entre o vírus Zika e a microcefalia são: ausência de epidemia de microcefalia antes
da circulação do vírus Zika no Brasil; o aumento de casos de microcefalia nos mesmos locais onde,
meses antes, houve epidemia de vírus Zika; o padrão de ocorrência de microcefalia sugere
transmissão por vetor pré-existente; a epidemia de microcefalia ter começado 6 a 8 meses após a
epidemia de vírus Zika; as mães de crianças com microcefalia terem relatado a presença da doença
nos primeiros meses de gestação; a ultrassonografia e a tomografia computadorizada dos bebês
com microcefalia terem apresentado alterações similares à aquelas observadas em infecções
congênitas já conhecidas (STORCH).
Considerando a alteração no padrão epidemiológico de ocorrências de microcefalias no
SUS, e que este evento tem sido considerado bastante complexo por parte dos especialistas em
saúde pública, é preciso canalizar esforços conjuntos para o enfrentamento desta importante
emergência de saúde pública. A necessidade de se estabelecer um plano coordenado de respostas
tem sido um grande desafio para todos os gestores do país. No Distrito Federal, diversas ações têm
sido implementadas neste sentido. A constituição de uma força tarefa, coordenada pelo Governo
do Distrito Federal, tem aproximado diversas instituições (Secretaria de Estado da Saúde do DF -
SES DF, Corpo de Bombeiros, Serviço de Limpeza Urbana, Exército, NOVACAP, AGEFIS,
Administrações Regionais das Cidades) que tem adotado estratégias de guerrilha para promover
uma grande mobilização social visando o combate ao vetor.
Diante da introdução do vírus Zika no DF, há necessidade de preparar os serviços da SES DF
para implantar um conjunto de ações oportunas e adequadas para o enfrentamento deste vírus. O
conjunto desses esforços tem sido canalizados por intermédio do Comitê Técnico Operacional para
o Enfrentamento das Microcefalias associadas ao vírus Zika no âmbito da SES DF, onde participam
diversos especialistas das áreas de vigilância epidemiológica, LACEN, coordenações da saúde da
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criança e da mulher, infectologia, Neuropediatria, neonatologia, ginecologia e obstetrícia, genética,
serviço social e de reabilitação funcional.
Este protocolo, destinado aos profissionais da SES DF, representa um dos produtos do
comitê, cujo objetivo, além de trazer informações úteis e concentradas na forma de um guia, tem a
missão de unificar e padronizar as principais condutas de vigilância epidemiológica, laboratorial e
assistencial neste momento de mobilização mundial para enfrentar um dos eventos mais
importantes, complexos e desafiadores no âmbito da saúde pública, de todos os tempos.
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Parte 1
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
DA INFECÇÃO POR VÍRUS ZIKA
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Aspectos Clínicos e Epidemiológicos do Vírus Zika
A. Descrição
A infecção pelo vírus Zika é uma doença febril aguda, de evolução autolimitada, e que leva
a uma baixa taxa de hospitalização. Formas graves e atípicas que excepcionalmente podem levar ao
óbito foram relatadas recentemente e ainda estão em investigação. Estima-se que até 80% dos
casos possam ser assintomáticos. Desde que começou a circular no Brasil, foi observado que o
padrão da doença é caracterizado por febre baixa (menor do que 38,5° C) ou sem febre, durando
cerca de 1 a 2 dias, acompanhada de exantema maculopapular pruriginosos no primeiro ou
segundo dia, dor muscular leve, dor nas articulações de intensidade leve a moderada, edema nas
articulações de intensidade leve e conjuntivite não purulenta em grande parte dos casos.
Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação às outras doenças
transmitidas pelo Aedes aegypti (dengue e chikungunya), incluem um quadro exantemático mais
acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e
plaquetas. Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após seu início. As
manifestações clínicas clássicas da dengue, chikungunya e Zika estão relatadas no quadro 1.
Quadro 1 . Sinais e sintomas de Dengue, Zika e Chikungunya
Sinais/Sintomas Dengue Zika Chikungunya
Febre (duração) Acima de 38oC
(4 a 7 dias) Febre abaixo de 38
oC (1-2
dias) Acima de 38
oC
(2-3 dias) Manchas na pele (frequência)
Surge a partir do quarto dia 30-50% dos casos
Surge no primeiro ou segundo dia
90-100% dos casos
Surge 2-5 dias 50% dos casos
Dor nos músculos (frequência) +++/+++ ++/+++ ++/+++ Dor nas articulações (frequência)
+/+++ ++/+++ +++/+++
Intensidade da dor articular Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa Edema de articulação
Raro Frequente e leve
intensidade Frequente e de
moderada a intenso Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30% Cefaleia (frequência e intensidade)
+++ ++ +
Prurido Leve Moderada/Intensa Leve Hipertrofia ganglionar (frequência)
Leve Intensa Moderada
Discrasia hemorrágica (frequência)
Moderada Ausente Leve
Acometimento neurológico Raro
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Raro (predominante em neonatos)
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B. Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser realizado para dengue e chikungunya, e para outras
arboviroses menos comuns como febre amarela, Mayaro e Oropuche. Outras doenças
exantemáticas febris como sarampo, rubéola, parvovírus B19, eritema infeccioso, mononucleose
infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose, entre outras devem ser consideradas.
C. Agente Etiológico
O vírus Zika é um arbovírus do gênero Flavivírus, família Flaviviridae, cuja possível
associação com a ocorrência de microcefalia não havia sido identificada anteriormente. Até o
momento, são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus Zika, uma africana e outra asiática.
Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos indicam adaptação genética da linhagem
asiática para maior infectividade em humanos.
D. Vetores
O vetor mais importante de transmissão do vírus Zika é o mosquito Aedes aegypti, mesmo
transmissor da dengue e chikungunya e o principal vetor urbano das três doenças. O Aedes
albopictus também apresenta potencial de transmissão do vírus Zika. Devido à ampla distribuição, o
combate ao vetor se configura como principal arma contra a disseminação dessas doenças. Em
relação às demais vias de transmissão, a identificação do vírus em líquido amniótico indica que este
atravessa a barreira transplacentária, sendo esta a via de maior importância devido ao risco de
dano ao embrião.
E. Modo de transmissão
Por meio da picada do Aedes aegypti. A identificação do vírus na urina, leite materno, saliva
e sêmen pode ter efeito prático apenas no diagnóstico da doença e não significa que essas vias
sejam importantes para a transmissão do vírus para outra pessoa. Estudos realizados na Polinésia
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Francesa não identificaram a replicação do vírus em amostras do leite, indicando a presença de
fragmentos do vírus que não seriam capazes de produzir doença. No caso de identificação no
sêmen, ocorreu apenas um caso descrito nos Estados Unidos da América e a doença não pode ser
classificada, ainda, como sexualmente transmissível, e também não há descrição de transmissão
por saliva. As formas de transmissão ainda estão em investigação, o que tem gerado grandes
dúvidas por parte dos especialistas. Nada afirmativo, por enquanto, até que o conjunto de
evidências científicas possam de fato comprovar os principais modos de transmissão.
F. Período de incubação
Após a picada do mosquito, a doença aparece de três a doze dias.
G. Diagnóstico
O diagnóstico da infecção por vírus Zika é estabelecido através da realização do exame
clínico do paciente, avaliação da situação epidemiológica local e pesquisa laboratorial. O
diagnóstico laboratorial deve seguir as recomendações do LACEN (vide Medidas Laboratoriais).
H- Medidas Laboratoriais
No momento, o método laboratorial disponível e utilizado para diagnóstico do vírus é a
reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa, comumente conhecida como RT-PCR.
Essa técnica se baseia na detecção de RNA viral; portanto, para ser oportuna, a amostra tem que
ser colhida no período virêmico, momento em que o vírus circula na corrente sanguínea.
O período virêmico ainda não está completamente estabelecido, mas estima-se que seja
possível a detecção do vírus entre o 1º e o 7º dia após do início dos sintomas. Diante disso, é
imprescindível que os profissionais envolvidos com a assistência estejam atentos em solicitar a
coleta da amostra neste período, sendo ideal que seja realizada até o 5º dia. No Distrito Federal,
este ensaio é realizado pelo Laboratório Central de Saúde Pública/Lacen/SVS/SES-DF, para onde as
amostras deverão ser encaminhadas.
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Os ensaios sorológicos ainda estão em desenvolvimento e ainda não há testes validados
comercialmente disponíveis. Como os testes sorológicos objetivam a detecção de anticorpos
específicos para o vírus Zika, sem a necessidade de estar presente o vírus, são testes menos
complexos, mais rápidos, e que poderão ser realizados de forma descentralizada quando estiverem
disponíveis.
I- Diagnósticos laboratoriais diferenciais para o vírus Zika
Além do diagnóstico do vírus Zika é fundamental a realização de diagnósticos laboratoriais
diferenciais, pois, são estratégicos no processo de investigação epidemiológica e, em especial,
contribuirá de forma decisiva na classificação final do caso de microcefalia associada ou não ao
vírus Zika. Os diagnósticos diferenciais recomendados são: Dengue e Chikungunya, o STORCH
(Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes Vírus).
Especificamente amostras obtidas de gestantes, natimortos e nascidos vivos suspeitos de
infecção por Zika ou microcefalia, serão processadas pelo LACEN/SVS/SES-DF. Para as demais
situações, esse diagnóstico diferencial deverá ser realizado pelos laboratórios descentralizados da
rede assistencial.
Abaixo, apresentamos quadro com informações sintéticas relacionadas com os tipos de
diagnósticos laboratoriais, a coleta dos vários espécimes biológicos, a conservação das amostras e o
seu respectivo transporte até o LACEN-DF.
OBS: TODAS AS AMOSTRAS BIOLÓGICAS ENCAMINHADAS AO LACEN-DF DEVERÃO ESTAR
ACOMPANHADAS DA FICHA GERAL DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO DE CASO, COM DADOS CLÍNICOS E
EPIDEMIOLÓGICOS DEVIDAMENTE PREENCHIDOS.
J. Tratamento
Não há tratamento específico. O tratamento é sintomático e de suporte, incluindo repouso,
ingestão de grande quantidade de líquidos e uso de analgésicos e antitérmicos. Nos casos de
erupções pruriginosas o uso de anti-histamínicos pode ser considerado. Ácido acetilsalicílico e
drogas anti-inflamatórias devem ser evitados devido ao risco de síndrome hemorrágica, como
ocorre com outros flavivírus, como dengue. Atualmente não há vacina contra o vírus Zika.
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K - Vigilância Epidemiológica
Objetivo Geral
Fortalecer o sistema de vigilância epidemiológica acompanhando sistematicamente a
evolução temporal da incidência de casos de vírus Zika e de microcefalia associada ao vírus Zika em
cada região administrativa, comparar os índices de infestação laboratorial e realizar discussões
conjuntas com equipes de controles de vetores, assistência e todas as instâncias de prevenção e
controle de dengue envolvida, visando à adoção de medidas capazes de reduzir (impedir) a
circulação viral a fim de contribuir com a resposta efetiva na abordagem do evento.
Objetivos Específicos
1. Monitorar a situação epidemiológica das complicações, envolvendo gestantes e recém-
nascidos, potencialmente associadas à infecção pelo vírus Zika no país.
2. Detectar oportunamente a ocorrência de casos graves e óbitos potencialmente
relacionados à infecção pelo vírus Zika.
3. Identificar grupos e fatores/condições de risco para complicações pela infecção pelo vírus
Zika.
4. Orientar a utilização das medidas de prevenção e controle disponíveis.
5. Elaborar e divulgar informações epidemiológicas.
M - Medidas de Controle
Redução da densidade populacional do vetor – as medidas de controle se relacionam,
sobretudo ao controle do vetor Aedes aegypti, uma vez que não há vacina ou droga antivirais
específicas. O combate ao vetor envolve ações continuadas de inspeções domiciliares, eliminação e
tratamento de criadouros, associadas a atividades de educação em saúde e mobilização social. A
finalidade das ações de rotina é manter a infestação do vetor em níveis incompatíveis com a
transmissão da doença.
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Em situações de epidemias, deve ocorrer a intensificação das ações de controle,
prioritariamente a eliminação de criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve ser utilizada a
aplicação espacial de inseticida a ultra baixo volume (UBV), ao mesmo tempo em que as ações de
rotina são conduzidas de forma aprimorada.
Em função da complexidade que envolve a prevenção e o controle do vírus Zika,
estabeleceram-se alguns componentes de ação: vigilância epidemiológica; combate ao vetor;
assistência aos pacientes; integração com a atenção básica; ações de saneamento ambiental; ações
integradas de educação em saúde; comunicação e mobilização; capacitação de recursos humanos;
legislação e normativas de apoio do Ministério da Saúde às secretarias de saúde estaduais e
municipais; acompanhamento e avaliação. Esses componentes de ação, se convenientemente
implementados, contribuirão para a estruturação de planos permanentes, integrados e
intersetoriais, características essenciais para o enfrentamento deste importante problema de saúde
pública.
As medidas de prevenção e controle são semelhantes às da dengue e chikungunya. Não
existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não se dispõe de
nenhuma vacina ou drogas antivirais.
Prevenção domiciliar - Deve-se reduzir a densidade vetorial, por meio da eliminação da
possibilidade de contato entre mosquitos e água armazenada em qualquer tipo de depósito,
impedindo o acesso das fêmeas grávidas por intermédio do uso de telas/capas ou mantendo-se os
reservatórios ou qualquer local que possa acumular água, totalmente cobertos. Em caso de alerta
ou de elevado risco de transmissão, a proteção individual por meio do uso de repelentes deve ser
implementada pelos habitantes. Individualmente, pode-se utilizar roupas que minimizem a
exposição da pele durante o dia quando os mosquitos são mais ativos podem proporcionar alguma
proteção contra as picadas dos mosquitos e podem ser adotadas principalmente durante surtos,
além do uso repelentes na pele exposta ou nas roupas.
Prevenção na comunidade - Na comunidade deve-se basear nos métodos realizados para o
controle da dengue, utilizando-se estratégias eficazes para reduzir a densidade de mosquitos
vetores. Um programa de controle da dengue em pleno funcionamento irá reduzir a probabilidade
de um ser humano virêmico servir como fonte de alimentação sanguínea, e de infecção para Aedes
aegypti e Aedes albopictus. Os programas de controle da dengue para o Aedes aegypti,
tradicionalmente, têm sido voltados para o controle de mosquitos imaturos, muitas vezes por meio
de participação da comunidade em manejo ambiental e redução de criadouros.
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Parte 2
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA
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GESTANTE COM EXANTEMA
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1. GESTANTE COM EXANTEMA
É compreensível, neste cenário, que as mulheres e os profissionais anseiem por um
diagnóstico certo, ainda durante a gestação, do acometimento ou não do feto pela microcefalia. A
gestante infectada pelo vírus Zika apresenta os mesmos sintomas e a mesma evolução esperada
para a doença, que uma pessoa infectada não gestante. O risco para a gestante é a infecção
congênita do feto que pode levar a má formações do sistema nervoso central como microcefalia no
recém-nascido. No entanto, é necessária a atenção dos profissionais da saúde para que não sejam
tomadas condutas ou realizadas intervenções, como exames ultrassonográficos em série para
identificação de microcefalia, que não mudam a condição nem o prognóstico nesses casos.
Deve-se investigar junto a gestante e registrar na Caderneta ou Cartão da Gestante e no
prontuário da mulher, a ocorrência de infecções, exantema ou febre, orientando-a a procurar
imediatamente um serviço de saúde caso apresente estes sinais e sintomas.
Para as mulheres em idade fértil (10-49 anos) com exantema e suspeita de gravidez (sinais e/ou
sintomas de gravidez e/ou atraso menstrual ou relato de relação sexual desprotegida) deve-se
oferecer teste rápido de gravidez. No caso de teste rápido de gravidez negativo, oferecer
encaminhamento às ações de planejamento reprodutivo e manter seguimento da vigilância
epidemiológica das doenças exantemáticas. Se teste rápido de gravidez for positivo, conduzir
conforme fluxograma de investigação epidemiológica da gestante com suspeita de doença
exantemática, acolhendo a mulher/parceiro/família nas suas necessidades de esclarecimento,
orientações e apoio.
Nos casos de pacientes com atraso menstrual e teste de gravidez NEGATIVO, orientá-la a
aguardar 10 dias e caso persista o atraso menstrual, retornar ao serviço de saúde para realizar novo
teste de gravidez. Após segundo teste de gravidez NEGATIVO, encaminhá-la para consulta médica
na atenção primária. Se o segundo teste de gravidez for POSITIVO, conduzir conforme fluxograma
de investigação epidemiológica da gestante com suspeita de doença exantemática.
1.1 - Planejamento reprodutivo - As equipes de saúde devem reforçar as ações de oferta e
ampliação do acesso aos métodos contraceptivos para a população, com atenção especial ao
acompanhamento das mulheres de seu território, que estão em idade fértil. Toda mulher em idade
fértil (10 a 49 anos de idade) que apresentar exantema deverá ser investigada acerca da
possibilidade de estar grávida ou desejo de engravidar e, quando couber, oferecer o teste de
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gravidez. Cabe lembrar que o uso de preservativos deve ser sempre estimulado não só como
método contraceptivo, mas também para dupla proteção.
No caso das mulheres ou casais que desejam ter filhos as orientações devem ser reforçadas
no sentido da proteção para evitar a infecção pelo vírus Zika, sinais e sintomas da doença. Por
outro lado os pré-natalistas devem estar atentos para esses aspectos complementares nas
consultas de pré-natal, incluindo orientação quanto a prevenção à picada de mosquitos e medidas
de proteção individual.
1.2. Atenção no Pré-natal - Tendo em vista o atual conhecimento acerca da fisiopatologia
da infecção pelo vírus Zika, não há razões para que se altere a rotina de acompanhamento pré-
natal, e as gestações não são consideradas, por essa causa isolada, como sendo de alto risco.
Embora se considere essa gestação como de baixo risco, é importante no entanto estar atento para
as orientações, condutas e a classificação de risco obstétrico no pré-natal. Se identificada alguma
alteração que indique encaminhamento da mulher ao pré-natal de alto risco, a rede de serviços
especializados deverá ser acionada.
O pré-natal será mantido conforme a Linha de Cuidados da Rede Cegonha do Distrito
Federal, para gestantes de risco habitual, e deve ser realizado na unidade básica de referência da
gestante.
Deve-se observar a relevância da vinculação da gestante a maternidade de referência por
meio da informação à mulher sobre qual maternidade terá seu parto e a oferta da visita a
maternidade durante o pré-natal. É fundamental nessa estratégia enfatizar junto à gestante que
não existe “alta do pré-natal” e que ela deve manter o vínculo com a UBS e a presença nas
consultas até o momento do parto.
A Nota Técnica Nº07/2013 da Rede Cegonha descreve a com detalhes as atividades
relativas a vinculação a maternidade.
1.3. Atenção no parto e no nascimento
A atenção ao parto e nascimento não deve ser modificada exclusivamente em razão da
suspeita ou confirmação de infecção pelo vírus Zika ou de microcefalia. Não há indicação de
alteração da via de parto obstétrica, ou seja, a infecção pelo vírus Zika ou a microcefalia por si só
não são indicações de cirurgia cesariana. É importante destacar, ainda, que a cesariana
desnecessária aumenta os riscos de complicações tanto para a mãe quanto para o bebê. A atenção
a parturiente deve se basear nas boas práticas baseadas em evidências científicas, no atendimento
humanizado e que garanta seus direitos a exemplo da Lei do Acompanhante.
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Os cuidados ao recém-nascido devem seguir as recomendações do protocolo específico do
Ministério da Saúde de garantir o contato pele a pele, o clampeamento oportuno do cordão
umbilical e a amamentação na primeira hora de vida.
Ainda em Sala de Parto, logo após o nascimento, alguns procedimentos são necessários,
como a medição do perímetro cefálico do bebê e, se há microcefalia, a coleta de material da mãe e
do bebê para exames (sangue de cordão e fragmentos de placenta). O restante da investigação
deverá ocorrer em momento oportuno, antes da alta, após estabilização do RN e confirmação da
microcefalia após nova aferição do PC nos casos duvidosos, com medidas limítrofes.
No momento da alta a equipe de saúde deve se pautar no que estabelece a Nota Técnica
Nº06/2013 da Rede Cegonha, sobre a Alta Segura, especialmente no que se refere ao
encaminhamento da mulher e do recém-nascido para primeira consulta pós-parto e nascimento.
Na Caderneta da Gestante e na Caderneta da Criança deverão constar as devidas anotações,
incluindo as intercorrências e necessidades de realizar /complementar algum procedimento.
1.4 Atenção ao puerpério
Neste período é importante agendar a primeira consulta do puerpério até o 10º dia pós
parto, de preferência juntamente com a consulta do recém-nascido. Nas consultas de puerpério
deve-se seguir a rotina já adotada na atenção primária.
À luz dos conhecimentos científicos atuais, não dispomos de evidências para alterar as
condutas assistenciais e técnicas no que concerne ao aleitamento materno e aos bancos de leite
humano frente ao cenário epidemiológico do vírus Zika.
A equipe multiprofissional de saúde tem um papel importante no atendimento à puérpera,
ao seu bebê e aos familiares, fornecendo informações para esclarecer dúvidas e anseios e apoiando
a família. Na ocorrência de recém-nascido com microcefalia, o acolhimento e a atenção
multiprofissional deve se pautar conforme descrito nesse guia.
Notificação de gestante com exantema
Gestante com exantema será notificada de acordo com o estabelecido pelo Ministério da
Saúde no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN NET) – Notificação/Conclusão
disponível no http://portalweb04.saude.gov.br/sinan_net/default.asp.
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Medidas Laboratoriais para gestante com e sem exantema
As amostras para o diagnóstico da infecção pelo vírus Zika e para os diagnósticos
diferenciais de dengue, chikungunya e STORCHS na gestante com exantema deve seguir o fluxo
recomendado pelo LACEN DF.
Casos suspeitos Diagnósticos laboratoriais e instruções de coleta Acondicionamento, conservação e transporte de amostras
Gestante com história de exantema com ou sem filho microcefálico
Específicos para vírus ZIKA* Para RT-PCR - Soro 2 a 5 ml: Uma coleta entre o 1º e o 5º dia do início dos sintomas E - Urina 10 ml: Coleta até o 8º dia do início dos sintomas Para Sorologia - Soro 2 a 5 ml: 1ª. Coleta entre 3º e o 5º dia do início dos sintomas 2ª. Coleta após 2 a 4 semanas da primeira coleta Obs: As amostras de soro são obtidas coletando-se 10 ml de sangue sem anticoagulante Diagnósticos diferenciais** Dengue, Chikungunya, STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes vírus) - Soro 2 a 5 ml
Soro – tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Urina - tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: 2 a 8ºC ** Rotular com nome, data da coleta e tipo de amostra. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) OU Caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) Conservação: gelo reciclável nas duas situações de transporte.
Gestante SEM EXANTEMA com filho microcefálico, por achado ultrassonográfico.
Específico para vírus ZIKA* Para RT-PCR - Soro 2 a 5 ml: Uma coleta no momento da confirmação da microcefalia Para Sorologia - Soro 2 a 5 ml: 1ª. Coleta no momento da confirmação da microcefalia. 2ª. Coleta após 2 a 4 semanas da primeira coleta **As amostras de soro são obtidas coletando-se 10 ml de sangue sem anticoagulante Diagnósticos diferenciais** Dengue, Chikungunya, STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes vírus) - Soro 2 a 5 ml
Realizar os mesmos procedimentos descritos acima, excetuando as informações sobre urina.
*AS AMOSTRAS DEVERÃO ESTAR ACOMPANHADAS DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO DE
CASO, COM DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DEVIDAMENTE PREENCHIDOS.
**AS AMOSTRAS NÃO NECESSITAM ESTAR ACOMPANHADAS DE FICHA DE
NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO.
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Exames para gestantes
Caso a gestante apresente doença exantemática aguda (5 dias de exantema), e excluídas
outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas, deve-se coletar material para
exames, conforme o fluxo acima, estabelecido pelo Lacen DF.
A Rede Cegonha preconiza a realização de 1 (uma) ultrassonografia obstétrica por gestante
no 1º trimestre (Portaria MS/SAS nº 650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III). Para as gestantes que
tiverem exantema, indica-se a realização de uma ultrassonografia adicional entre a 32ª e a 35ª
semanas gestacionais. Ressalta-se que na ultrassonografia do primeiro trimestre de gestação não é
possível a identificação de microcefalia, não sendo indicado durante este período nenhum exame
ultrassonográfico para esta finalidade específica. Mediante resultado da ultrassonografia realizada
antes da 32ª semana de gestação, caso seja identificado alguma alteração sugestiva de
microcefalia, o obstetra deverá avaliar a necessidade de realização de uma nova ultrassonografia.
Diante do achado de microcefalia intra-uterina, o profissional deverá informar à gestante e seguir o
fluxo de detecção, monitoramento e resposta à microcefalia intra-útero.
Caso a ultrassonografia obstétrica apresente achado sugestivo para microcefalia ou
alteração no sistema nervoso central (SNC) do feto, a equipe de saúde deve estar sensibilizada para
acolher a gestante e suas angústias, dúvidas e medos, por meio de uma escuta qualificada, sem
julgamento nem preconceitos, que permita à mulher falar de sua intimidade com segurança. Além
disso deve estar habilitada para oferecer os cuidados adequados a cada caso.
Rede de Referência na SES DF para gestante com exantema
A rede de atenção primária por meio dos postos e centros de saúde, clínicas da família e
ESF está apta a acolher e acompanhar as gestantes no pré-natal de risco habitual e aquelas que
apresentarem exantema, atendendo ao que se preconiza nesse Guia.
A coleta e encaminhamento de material para exames específicos devem seguir o protocolo
definido pelo Lacen DF.
A ultrassonografia gestacional de rotina no pré-natal é feita no hospital de referência no
âmbito de cada Região de Saúde. Quando necessário uma segunda ultrassonografia (entre a 32ª e
35ª semana de gestação) deve-se seguir a mesma rotina.
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MICROCEFALIA
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2. MICROCEFALIA
microce alia é uma mal ormação con nita em que o cére ro não se desenvolve de
maneira adequada caracteri ada por um perímetro ce lico do RN inferior ao esperado para a
idade e sexo, dependendo de sua etiologia, podendo ser associada a malformações estruturais do
cérebro ou ser secundária a causas diversas.
A ocorrência de microcefalia, por si só, não significa que ocorram alterações motoras ou
mentais. Crianças com perímetro cefálico abaixo da média podem ser cognitivamente normais,
sobretudo se a microcefalia for de origem familiar. Contudo, o comprometimento cognitivo ocorre
em cerca de 90% dos casos de microcefalia e pode ser acompanhada de alterações motoras que
variam de acordo com o grau de acometimento cerebral. Em geral, as crianças apresentam atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor e, em alguns casos, as funções sensitivas (audição e visão)
também são comprometidas.
Realizar anamnese materna na ocorrência de microcefalia:
a) Esclarecer sobre antecedentes maternos de infecções intrauterinas, insuficiência
placentária, controle pré-natal, número de abortos prévios, doenças maternas pré-
existentes;
b) Exposição a substâncias tóxicas com potencial teratogênico como drogas ilícitas,
álcool, tabagismo, inseticidas e cosméticos, entre outras;
c) Medicamentos utilizados durante a gravidez;
d) Exposição à radiação ionizante;
e) Presença de exantema e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção;
f) Ultrassonografia gestacional (descrever os achados ultrassonográficos);
g) Antecedentes familiares (transtornos genéticos, microcefalia)
2.1 Definições operacionais para notificação e investigação epidemiológica
GRUPO 1: Identificação de feto com alterações do Sistema Nervoso Central (SNC), durante a
gestação.
Feto: considera-se feto da 8ª semana de gestação até o nascimento.
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CASO NOTIFICADO: Feto que apresente, pelo menos, um dos seguintes critérios referentes às
alterações do sistema nervoso central, identificadas em exame ultrassonográfico:
Presença de calcificações cerebrais E/OU
Presença de alterações ventriculares E/OU
Pelo menos dois dos seguintes sinais de alterações de fossa posterior: hipoplasia de
cerebelo, hipoplasia do vermis cerebelar, alargamento da fossa posterior maior que 10mm e
agenesia/hipoplasia de corpo caloso.
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:
Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados laboratoriais específicos,
discriminando-os em:
Caso confirmado por critério clínico-radiológico:
Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por critério clínico-radiológico:
serão todos os casos notificados que não forem descartados pelos critérios descritos abaixo.
Caso confirmado por critério laboratorial:
Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH: serão todos os
casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para sífilis, toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da gestante
OU líquido amniótico, quando indicado por protocolos clínicos.
Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita pelo vírus Zika: serão todos os
casos notificados que apresentarem resultado conclusivo para vírus Zika a partir de amostras de
sangue ou urina da gestante OU líquido amniótico, quando indicado por protocolos clínicos.
Caso descartado:
Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados
no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
Não cumprirem a definição de caso para notificação;
For comprovada que a causa da alteração do SNC seja de origem não infecciosa;
Registro duplicado.
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Grupo 2: Identificação de abortamentos sugestivos de infecção congênita
Aborto: é o produto da concepção expulso no abortamento (perda fetal ocorrida até 22 semanas
de gestação).
CASO NOTIFICADO: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível
com doença exantemática aguda durante a gestação.
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:
Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados laboratoriais específicos,
discriminando-os em:
Caso confirmado:
Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH: serão todos os
casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para sífilis, toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da gestante ou
de tecido do aborto, quando disponível.
Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita pelo vírus Zika: serão todos os
casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para vírus Zika a partir de
amostras de sangue ou urina da gestante ou de tecido do aborto, quando disponível.
Caso descartado:
Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados
no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
Apresentar resultado negativo ou inconclusivo para STORCH E vírus Zika ou outra
causa infecciosa;
Não cumprir a definição de caso para notificação;
Casos notificado em que não seja possível investigar laboratorialmente;
Registro duplicado.
Grupo 3: Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita
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Natimorto ou óbito fetal: é a morte do produto da gestação antes da expulsão ou de sua extração
completa do corpo materno, independentemente da duração da gravidez. Indica o óbito o fato de,
depois da separação, o feto não respirar nem dar nenhum outro sinal de vida como batimentos do
coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração
voluntária.
CASO NOTIFICADO: Natimorto de gestante com suspeita clínica E/OU resultado laboratorial
compatível com doença exantemática aguda durante a gestação, que apresente:
Medida do perímetro cefálico menor ou igual a -2 desvios-padrão, para idade
gestacional e sexo, de acordo com Tabela do Intergrowth (anexo 1), quando possível ser
mensurado OU
Apresentando anomalias congênitas do Sistema Nervoso Central, tais como:
Inencefalia, encefalocele, espinha bífida fechada, espinha bífida aberta, anencefalia ou
cranioraquisquise, além de malformações estruturais graves, como a artrogripose múltipla
congênita (AMC).
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:
Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados laboratoriais específicos,
discriminando-os em:
Caso confirmado:
Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH: serão todos os
casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para sífilis, toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da
gestante/puérpera ou de tecido do natimorto.
Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita pelo vírus Zika: serão todos os
casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para vírus Zika a partir de
amostras de sangue ou urina da gestante/puérpera ou de tecido do natimorto.
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Caso provável:
Caso provável de microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita: caso notificado,
cuja mãe apresentou exantema durante a gravidez, em que não seja possível investigar
laboratorialmente.
Caso descartado:
Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP
(Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
Não cumprir a definição de caso notificado, confirmado ou provável;
Registro duplicado.
Grupo 4: Identificação de recém-nascido com microcefalia
CASO NOTIFICADO:
RN com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do
perímetro cefálico menor que -2 desvios-padrão, segundo a tabela do Intergrowth, para a idade
gestacional e sexo – anexo 1 e 2.
RN com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do perímetro
cefálico menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 para meninos, equivalente a menor
que -2 desvios-padrão C para a idade da neonato e sexo, segundo a tabela da OMS – anexo 3 e 4.
Observação:
A. Para notificação, a medida deve ser realizada a partir de 24 horas após o nascimento, dentro da
primeira semana de vida e comparada com as tabelas de referência.
B. Em situações excepcionais, em que a alta ocorrer antes das 24 horas, a medição para notificação
poderá ser realizada antes da saída da unidade de saúde. Entretanto, deverá ser realizada nova
medida, preferencialmente na primeira semana (até 6 dias e 23 horas), pelo serviço de referência
para acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e essa informação deverá ser repassada
para o serviço de vigilância do município.
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27
C. Após a primeira semana de vida, adotar a medida correspondente para idade e sexo, disponível
nas tabelas de referência (anexos).
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:
Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados de exames de imagem e
laboratoriais específicos, discriminando-os em:
Caso confirmado por exame de imagem - Ultrassonografia, tomografia computadorizada ou
ressonância magnética:
Caso confirmado como recém-nascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada
à infecção congênita: caso notificado que apresente alterações sugestivas de infecção congênita
por qualquer método de imagem (conforme anexo), sem resultados laboratoriais.
Obs: Se o resultado laboratorial conclusivo for recebido posteriormente, reclassificar o caso.
Caso confirmado por critério laboratorial:
Caso confirmado como recém-nascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada
à infecção congênita por STORCH: caso notificado como microcefalia E que apresente diagnóstico
laboratorial específico e conclusivo para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou herpes
simplex, identificado em amostras do RN e/ou da mãe.
Caso confirmado como recém-nascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada
à infecção por vírus Zika: caso notificado como microcefalia E que apresente diagnóstico
laboratorial especifico e conclusivo para Vírus Zika, identificado em amostras do RN e/ou da mãe.
Caso provável:
Caso provável de microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita pelo vírus Zika:
caso notificado, cuja mãe apresentou exantema durante a gravidez E que o RN apresente
alterações sugestivas de infecção congênita por qualquer método de imagem E exames
laboratoriais para STORCH negativos em amostras do RN e/ou da mãe.
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Caso descartado:
Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP
(Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
Caso notificado de recém-nascido que não foi enquadrado em nenhuma das quatro
categorias acima; OU
Que apresente microcefalia sem alterações comumente relacionadas à infecção
congênita (anexo), observadas por qualquer método de imagem; OU
Que apresente medida do perímetro cefálico acima da média para idade e sexo, em
segunda mensuração, sem presença de alterações do SNC; OU
Não cumprir a definição de caso para notificação; OU
Casos notificado em que não seja possível realizar a investigação clínica e
epidemiológica; OU
Que seja pequeno para idade gestacional do tipo simétrico (PIG simétrico), sem
presença de alterações do SNC; OU
Registro duplicado.
Orientações gerais
Considerando-se que a maioria dos RN de parto normal apresenta suturas cavalgadas
(superpostas), pode ocorrer que o PC esteja transitoriamente abaixo do parâmetro de corte. Deste
modo, recomenda-se que a medida de referência para notificação de microcefalia seja realizada
somente a partir de 24 horas após o nascimento. Deste modo, evita-se que crianças normais sejam
inseridas para investigação desnecessariamente (falsos-positivos).
Durante o acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, deve ser notificado todo
caso que se enquadrar na definição de microcefalia (menor que -2 desvios-padrão abaixo da média
para idade e sexo). Os profissionais devem identificar as crianças que apresentam deficiência no
desenvolvimento neurológico, psicológico e motor. Deve-se, também, orientar a mãe ou
responsável sobre as medidas de estimulação precoce e encaminhar para o serviço especializado,
quando necessário.
Os casos notificados de microcefalia que apresentarem anormalidades estruturais do
cérebro, diagnosticadas por exames de imagem ou anormalidades neurológicas ou de
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29
desenvolvimento, devem ser classi icados como tendo “Microce alia com anormalidade do
cére ro”
Apesar de reconhecer a inexistência de sinal patognomônico que permita caracterizar com
precisão a infecção, por exames de imagem, o Ministério da Saúde informa que para a finalidade
exclusivamente de vigilância em saúde, visando a triagem dos casos para melhor investigação das
causas, serão considerados sugestivos de infecção congênita todos os casos que apresentarem
alterações do sistema nervoso central, definidas pela presença de pelo menos um sinal maior
(exemplo: alterações ventriculares ou calcificações, principalmente as subcorticais, etc) ou dois
sinais menores (alterações de fossa posterior), independentemente da medida do perímetro
cefálico, circunferência craniana ou resultados laboratoriais. Todos os casos que se enquadrarem
nessa condição, serão considerados “con irmados por critério clínico-radioló ico” e poderão ser
submetidos a investigações complementares para que, no futuro, seja possível discriminá-los
segundo a etiologia e, eventualmente, podendo ser descartados caso seja comprovada a origem
não infecciosa dessa alteração do SNC identificada.
Todos os bebês com confirmação de microcefalia devem também manter as consultas de
Puericultura na Atenção Básica, conforme preconizado no Caderno de Atenção Básica Nº 33:
Saúde da Criança – Crescimento e Desenvolvimento, paralelamente à estimulação precoce
(http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf).
Os cuidados ao recém-nascido também devem seguir as recomendações do Ministério da
Saúde de garantir o contato pele-a-pele, o clampeamento oportuno do cordão umbilical, a
amamentação na primeira hora de vida e a realização de procedimentos de rotina somente após
esse período. O aleitamento materno deve ser contínuo até os 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos
6 primeiros meses (recomendação OMS).
Os Recém-nascidos de gestantes que tiveram o diagnóstico confirmado de Vírus Zika na
gestação e que ao nascer não apresentem microcefalia, devem ser acompanhados de forma regular
na Atenção Primária à Saúde até os 5 anos de idade a fim de se diagnosticar precocemente outras
alterações no desenvolvimento infantil. Atentar para a realização ao nascer dos testes de triagem
neonatal e da realização de exames complementares como Fundo de olho, PEATE E US
transfontanela.
Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para aproveitar a
oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido, preferencialmente entre o terceiro e
quinto dia de vida (5º Dia de Saúde Integral), com o objetivo de consultar o bebê e ver a Caderneta
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30
de Saúde da Criança, verificando se foram aplicadas as vacinas contra tuberculose e hepatite B e
realizadas as triagens neonatais (testes do pezinho, olhinho e orelhinha); apoiar e incentivar o
aleitamento materno; orientar sobre os cuidados com o bebê e sinais de alerta e agendar a próxima
consulta do bebê.
Cuidados com o recém-nascido › Prote er o am iente com telas em janelas e portas, e
procurar manter o bebê com uso contínuo de roupas compridas – calças e lusas › Manter o e
em locais com telas de proteção, mosquiteiros ou outras arreiras disponíveis › amamentação é
indicada até o 2º ano de vida ou mais, sendo exclusiva nos primeiros 6 meses de vida › Caso se
observem manchas vermelhas na pele, olhos avermelhados ou febre, procurar um serviço de
saúde In ormação › pós o nascimento, o e ser avaliado pelo pro issional de saúde na
maternidade. A medição da cabeça do e (perímetro ce lico) a parte dessa avaliação › lém
dos testes de Triagem Neonatal de Rotina (teste de orelhinha, teste do pezinho e teste do olhinho),
poderão ser reali ados outros exames › Leve seu e a uma Unidade B sica de Saúde para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento conforme o calendário de consulta de
puericultura › Mantenha a vacinação em dia, de acordo com o calend rio vacinal da Caderneta da
Criança.
Cuidados com o recém-nascido com microcefalia › Prote er o am iente com telas em
janelas e portas, e procurar manter o bebê com uso contínuo de roupas compridas – calças e
lusas › Manter o e em locais com telas de proteção, mosquiteiros ou outras arreiras
disponíveis › amamentação é indicada até o 2º ano de vida ou mais, sendo exclusiva nos
primeiros 6 meses de vida › Caso se o servem manchas vermelhas na pele, olhos avermelhados ou
e re, procurar um serviço de saúde › Não dar ao e qualquer medicamento por conta própria ›
Leve seu bebê a uma Unidade Básica de Saúde para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento con orme o calend rio de consulta de puericultura › Mantenha a vacinação em
dia, de acordo com o calendário vacinal da Caderneta da Criança.
2.2 NOTIFICAÇÃO
Os casos notificados, que atendem aos critérios da definição de caso estabelecidos nos
protocolos da vigilância e assistência do Ministério da Saúde, terão que ser digitados Registro de
Eventos de Saúde Pública (RESP), disponível no www.resp.saude.gov.br.
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2.3 MEDIDAS LABORATORIAIS PARA CASOS SUSPEITOS DE MICROCEFALIA
Casos suspeitos Diagnósticos laboratoriais e instruções de coleta Acondicionamento, conservação e transporte de amostras
Recém-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada a infecção pelo vírus Zika, durante a gestação
Específicos para vírus Zika do RNV* Para RT-PCR - Soro 0,5 a 1 ml: obtido coletando-se de 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, preferencialmente do cordão umbilical OU do próprio bebê E - Placenta: 3 fragmentos de 1 cm3 no momento do nascimento. O tecido não deve ser fixado E - Líquor: 1 ml OBS: recomenda-se que a coleta do líquor seja efetuada após a confirmação da microcefalia, ou seja, na segunda medida do perímetro cefálico, em 48hs. Para Sorologia - Soro 0,5 a 1 ml: obtido coletando-se de 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, preferencialmente do cordão umbilical OU do próprio bebe E - Líquor: 1 ml OBS: recomenda-se que a coleta do líquor seja efetuada após a confirmação da microcefalia, ou seja, na segunda medida do perímetro cefálico, em 48hs. Diagnósticos diferenciais** Dengue, Chikungunya, STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes vírus) - Soro 2 a 5 ml
Soro – tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Placenta – frasco estéril, com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Liquor - tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC ** Rotular com nome, data da coleta e tipo de amostra. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) OU Caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) Conservação: gelo reciclável nas duas situações de transporte.
Aborto espontâneo decorrente de possível associação com infecção pelo vírus Zika, durante a gestação OU Natimorto decorrente de possível infecção pelo vírus Zika durante a gestação
Específico para vírus ZIKA* Para RT-PCR - Cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço: Coletar 1cm
3de cada órgão, em tubos separados e
SEM CONSERVANTE - Placenta: 3 fragmentos de 1 cm
3 cada
Não específico* Para HISTOPATOLOGIA e HISTOQUÍMICA - Cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço: Coletar 1cm
3de cada órgão, em tubos separados,
contendo formalina a 10%
Vísceras para RT-PCR - frasco plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Não utilizar qualquer tipo de conservante. O frasco deve estar seco. **Rotular todos os tubos com o nome, data de coleta e tipo de víscera. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) OU Caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) Conservação: gelo reciclável nas duas situações de transporte. Vísceras para histopatológicos - frasco estéril, com tampa de rosca. Conservação: em temperatura ambiente. Deverá conter formalina tamponada a 10%. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) SEM GELO OU caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) SEM GELO.
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*AS AMOSTRAS DEVERÃO ESTAR ACOMPANHADAS DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO DE CASO, COM DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DEVIDAMENTE PREENCHIDOS. **AS AMOSTRAS NÃO NECESSITAM ESTAR ACOMPANHADAS DE FICHA DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO. Exames laboratoriais inespecíficos:
Hemograma completo, dosagens séricas de aminotransferases hepáticas (AST/TGO e
ALT/TGP), uréia e creatinina e outros conforme as necessidades apresentadas pelo RN.
2.4.2- Exames de imagem para recém-nascidos suspeitos de microcefalia
Os achados são inespecíficos de uma encefalite com destruição cerebral e microcefalia por
perda tecidual, com imagens de calcificações intracranianas, dilatação ventricular, distúrbios de
desenvolvimento de córtex ou parênquima, hipoplasia de cerebelo e do vermis cerebelar,
alargamento da fossa posterior, agenesia/hipoplasia de corpo caloso e lisencefalia.
a) Ultrassonografia transfontanela (US-TF), como primeira opção de exame de imagem,
sempre que disponível, considerando que a tomografia computadorizada envolve alta carga
de radiação (equivalente a 70-100 exames radiográficos) e que sua realização em RN com
frequência exige sedação. Caso o exame não esteja disponível na Unidade de origem
encaminhar o paciente para o HMIB para marcação do exame.
b) Tomografia de crânio (TC), sem contraste, para RN cujo tamanho da fontanela impossibilite
a US-TF e para aqueles em que, após os exames laboratoriais e a US-TF, ainda persista
dúvida diagnóstica. A marcação deverá ser feita pela Central de Marcação de Exames.
Ressalte-se que a alta do RN não deve ser adiada por causa de realização de exame de
imagem, podendo ele ser agendado para realização ambulatorial.
2.4.3- Triagens Neonatais para casos suspeitos de microcefalia por vírus Zika
No caso da microcefalia, como a mesma está relacionada a alterações no desenvolvimento
neuropsicomotor e do comportamento que podem ser acompanhadas por problemas auditivos e
visuais, devem ser realizados, além da Triagem Neonatal de rotina (Teste do Pezinho, orelhinha,
olhinho e coraçãozinho), o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e o exame de
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Fundo de Olho pelo oftalmologista para detecção de lesões oculares e a avaliação genética,
conforme descrição abaixo:
A) Triagem Auditiva Neonatal (TAN)
A TAN, também conhecida como “Teste da Orelhinha”, ou Exame de Emissões Oto
Acústicas (EOEA) deve ser realizada, para todos os RNs, preferencialmente, nos primeiros dias de
vida (24h a 48h), ainda na maternidade.
No entanto, sendo a presença de microcefalia um indicador de risco para perda auditiva
(IRDA), todas as crianças com microcefalia devem realizar o Potencial Evocado Auditivo de Tronco
Encefálico (PEATE) como primeira escolha devido a maior prevalência de perdas auditivas
retrococleares não identificáveis por meio do EOEA. Caso o estabelecimento de saúde não tenha o
equipamento para realizar o PEATE, deve-se encaminhar o bebê para um serviço de referência mais
próximo (Centro Especializado em Reabilitação com modalidade auditiva ou Centro de Reabilitação
Auditiva na Alta Complexidade-Ambulatório de Surdez do HBDF, via regulação), no máximo até o
primeiro mês de vida, exceto quando as condições de saúde da criança não permitam a realização
do exame.
No caso de falha neste teste, o reteste deverá ser feito no período de até 30 dias após,
preferencialmente no mesmo local de realização do teste anterior. No caso de falha no reteste, a
criança deverá ser encaminhada imediatamente para a avaliação diagnóstica otorrinolaringológica
e audiológica.
Não deverá ser realizada a TAN naquelas crianças que apresentem malformação na orelha
(mesmo que unilateral). Estas deverão ser encaminhadas diretamente para um serviço de
referência para a realização de diagnóstico otorrinolaringológico e audiológico, conforme as
Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal
.pdf.
A TAN, tam ém conhecida como “Teste da Orelhinha”, deve ser reali ada,
preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24h a 48h), ainda na maternidade.
Em consonância com o estabelecido pelo Ministério da Saúde no PROTOCOLO DE ATENÇÃO
À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA RELACIONADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS
ZIKA, os RN com microcefalia integram o grupo de risco para deficiência auditiva, e por esse motivo
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o exame de potencial evocado auditivo de tronco encefálico – triagem/automático (PEATE A/T) é o
exame de primeira escolha para realização da triagem auditiva neonatal (TAN) dessa população.
Atualmente, os hospitais da SES-DF com PEATE – automático/triagem são: HRC, HRT,
HMIB e HRS. Dessa forma, a TAN dos bebes com microcefalia nascidos nessas Regionais, será feita
com esse instrumento.
Nas demais Regionais com maternidade, os RNs realizarão o exame de emissão otoacústica
(EOA) no próprio estabelecimento, e o PEATE A/T será realizado no HBDF - Ambulatório de
ORL/Fonoaudiologia. A equipe de fonoaudiólogos das unidades hospitalares que não possuem o
equipamento de PEATE A/T será responsável pelo agendamento do exame na unidade de
referencia - HBDF.
Caso a resposta do 1º teste não seja satisfatória (resposta alterada), o RN deverá retornar
ao serviço que realizou o teste, no período de 30 dias, para nova avaliação (reteste). Persistindo a
falha na TAN (respostas alteradas) a criança deverá ser encaminhada para diagnostico audiológico
em estabelecimento de saúde habilitado como serviço de saúde auditiva de média e alta
complexidade ou como CER II - modalidade auditiva, mediante sistema de regulação, conforme
fluxo assistencial já estabelecido.
B) Triagem Ocular Neonatal (TON)
A TON ou Teste do Olhinho faz parte do exame físico do recém-nascido ainda na
maternidade, contemplando a inspeção e Teste do Reflexo Vermelho (TRV) da retina, por meio de
fecho de luz. Estes exames visam à identificação em tempo oportuno de agravos que levam à
opacificação do cristalino, com diagnósticos presuntivos de retinoblastoma, catarata congênita e
outros transtornos oculares congênitos e hereditários.
O Teste do Reflexo Vermelho deve ser realizado nas maternidades, nas Unidades Básicas de
Saúde, nos Centros de Especializados em Reabilitação - CER (com modalidade visual) e nos serviços
especializados em oftalmologia. Uma vez detectada qualquer alteração no teste do olhinho, o
neonato deverá ser encaminhado para a realização do diagnóstico em serviço especializado em
reabilitação (Centro Especializado em Reabilitação com modalidade visual ou Unidade de
Reabilitação Visual) ou ainda em serviço especializado em oftalmologia, conforme as Diretrizes de
Atenção à Saúde Ocular na Infância, disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_saude_ocular_infancia.pdf.
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C) Exame do Fundo de Olho (fundoscopia)
Todos os recém-nascidos com diagnóstico de microcefalia devem realizar o exame do fundo
de olho pelo oftalmologista para pesquisa de lesões oculares e para auxiliar no diagnóstico
diferencial de infecções congênitas, como sífilis, toxoplasmose e citomegalovírus. Este exame pode
ser realizado após a alta da criança.
D) Avaliação genética
Todos os recém-nascidos com diagnóstico de microcefalia que não tiverem a etiologia
definida deverão ser avaliados por um médico geneticista para diagnóstico diferencial. Há mais de
80 síndromes genéticas que cursam com microcefalia tais como: trissomia do cromossomo 13 e do
18, deleção do cromossomo 11q, 13q, 18q, 1p36, 22q, 3p, 4p, 5p, duplicação 10q, displasia septo
óptica, síndrome de Roberts, síndrome de Angelman, síndrome de Coffin Siris, síndrome de
Dubowitz, síndrome de Mowat Wilson, síndrome de Seckel, síndrome de Williams, síndrome de
Rubinstein taybi, síndrome de Meier Gorlin, síndrome de Marden Walker, síndrome de Bloom,
dentre outras.
2.5 Rede de Referência na SES DF para casos suspeitos de microcefalia
A SES DF tem uma rede de saúde organizada para fazer o enfrentamento das condições de
saúde relacionadas ao vírus Zika. Embora, ainda não esteja comprovada a relação com as situações
abordadas neste protocolo, é possível prover o acesso aos exames laboratoriais e de imagem, além
das consultas especializadas nos ambulatórios e serviços especializados da rede.
Casos suspeitos de recém-nascidos com microcefalia, abortos espontâneos de gestantes
com exantemas, natimortos com microcefalia em gestantes com exantemas e fetos com
microcefalia devem realizar:
Exames Laboratoriais: Laboratório Central do DF / LACEN DF.
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Exames de Imagem - ultrassonografia e tomografia computadorizada: Hospital Materno
Infantil (HMIB), Hospital Regional de Santa Maria (HRSM), Hospital Regional de Taguatinga (HRT),
Hospital Regional de Sobradinho (HRS) e Hospital Regional de Ceilândia (HRC).
Consultas especializadas em neuropediatria: Hospital Materno Infantil (HMIB), Hospital
Regional de Santa Maria (HRSM), Hospital Regional de Samambaia (HRSAM), Hospital Regional de
Taguatinga (HRT), Hospital Regional de Sobradinho (HRS) e Hospital Regional de Ceilândia (HRC).
Consultas especializadas em infectologia: Hospital Materno Infantil (HMIB), Hospital
Regional de Santa Maria (HRSM), Hospital Regional de Samambaia (HRSAM), Hospital Regional de
Taguatinga (HRT), Hospital Regional de Sobradinho (HRS) e Hospital Regional de Ceilândia (HRC).
Unidades de Referência para estimulação precoce: Centro Especializado de Reabilitação
CER II (Policlínica Taguatinga), Hospital da Criança de Brasília – HCB* e Rede Sarah Kubistcheck *
* não pactuados com a SES DF
Centro especializado em reabilitação – CER II – Policlínica Taguatinga
Os recém-nascidos de alto-risco e/ou crianças que apresentarem qualquer patologia que
possa interferir no desenvolvimento global da criança, dentre elas a microcefalia, tem indicação
absoluta para encaminhamento para a Estimulação Precoce. No DF o CER II – Taguatinga é o
serviço referência para a estimulação precoce, com equipe completa, com fluxo estabelecimento. O
encaminhamento é realizado pelo médico, é toda segunda feria (dia todo) a família pode
comparecer (com a criança) para atendimento, importante salienta que para este tipo de
atendimento não é necessário agendamento prévio. O acolhimento é o momento de uma escuta
qualificada pela equipe interdisciplinar, além das avaliações iniciais e a elaboração de plano
terapêutico singular e orienta a família em relação ao acompanhamento e o programa de
reabilitação que a criança está sendo inserida. Há previsão de ampliação do serviço de estimulação
precoce, com equipe completa em Samambaia e Sobradinho, que está na fase de estruturação de
recursos humanos para a efetivação dos mesmos. Após a alta, os pacientes são acompanhados pera
Equipes de Saúde da Família, sendo que mediante avaliação e necessidade de novas queixas esta
criança pode ser reencaminhada ao CER. Importante salientar que atenção especializada e básica
precisa atuar como equipes únicas de saúde, no sentido de gerenciar a linha de cuidado destas
crianças e acompanhar o desenvolvimento global das mesmas. Outra ferramenta da saúde,
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37
utilizada no acompanhamento longitudinal desta população são os NASF, que atuam diretamente
na atenção primária, com matriciamento das equipes de saúde da família. Outra modalidade de
acompanhamento são os ambulatórios especializados, tais como o Centro Especializado de
Reabilitação – CER II.
Os recém-nascidos de alto-risco e/ou crianças que apresentarem patologias que possam
interferir no desenvolvimento global da criança, dentre elas a microcefalia, tem indicação absoluta
de encaminhamento para a Estimulação Precoce. No DF o CER II – Taguatinga é o serviço
referência para a estimulação precoce, com equipe completa.
O encaminhamento é realizado pelo médico e o acolhimento acontece toda segunda feira
(período matutino e vespertino). A família deve comparecer (com a criança) para atendimento no
referido serviço. Importante salientar que para este tipo de atendimento não é necessário
agendamento prévio.
O acolhimento é o momento de uma escuta qualificada pela equipe interdisciplinar. Além
das avaliações iniciais e a elaboração de plano terapêutico singular (PTS) o momento é oportuno
para orientar a família em relação ao acompanhamento e o programa de reabilitação que a criança
está sendo inserida.
Após o alcance das metas terapêuticas estabelecidas no PTS, os pacientes recebem alta do
CER e passam a ser acompanhados pelas Equipes de Saúde da Família, sendo que mediante
avaliação e surgimento de novas queixas esta criança pode ser reencaminhada ao serviço
especializado. A SES-DF conta ainda com os ambulatórios especializados que ampliam a cobertura
assistencial e garantem o acompanhamento dessa população especifica. Os serviços disponíveis
são:
Fisioterapia:
o Ambulatório do Hospital Regional da Ceilândia (apenas pacientes egressos da UTIN do
HRC);
o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional de Taguatinga;
o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional do Paranoá;
o Ambulatório de Saúde Funcional de Sobradinho,
o Hospital Materno Infantil (apenas pacientes egressos da UTIN do HMIB);
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Fonoaudiologia
o Ambulatório do Hospital Regional da Asa Norte.
o Ambulatório do Hospital Regional da Ceilândia (apenas pacientes egressos da UTIN do
HRC);
o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional de Taguatinga;
o Hospital Materno Infantil (apenas pacientes egressos da UTIN do HMIB);
Terapia ocupacional
o Ambulatório do Hospital Regional da Ceilândia (egressos da UTIN e intervenção de
outros encaminhamentos)
o Ambulatório de Saúde Funcional de Sobradinho;
o Hospital Materno Infantil (apenas pacientes egressos da UTIN do HMIB);
o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional de Taguatinga (apenas pacientes
egressos da UTIN)
Serviço Social
A atuação do Assistente Social na atenção a gestante portadora ou com suspeita de Vírus
Zika, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou em domicílio requer um trabalho Interdisciplinar
que envolva diferentes saberes das mais diversas áreas profissionais que atuam junto ao caso. É
necessária também uma ação intersetorial que abranja outras instâncias é órgãos do poder público,
isso porque o processo de adoecimento pode trazer à tona necessidades múltiplas do usuário e de
seus familiares que vão para além do processo saúde-doença.
O atendimento do Assistente Social visa conhecer a realidade social do usuário, e as
variáveis que interferem no processo saúde-doença, com vistas a identificação das possibilidades
que favoreçam as condições do tratamento e a elaboração de estratégias que colaborem para o
acesso dos usuários do SUS aos serviços sociais, necessários à garantia dos direitos de cidadania.
Nesse sentido, o processo de trabalho do assistente social nas equipes de atenção ao
portador do vírus Zika orienta-se pela atuação junto ao usuário, familiares e rede de suporte social.
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39
Atenção a gestante suspeita de ter contraído o vírus:
Acolher a gestante, familiar e/ou acompanhante, durante o período de investigação, e se o
caso for confirmado, durante o tratamento;
Orientar sobre os direitos na saúde, especificamente com relação à assistência pré-natal
para gestante;
Orientar sobre direitos trabalhistas e previdenciários;
Orientar sobre benefícios, e serviços, da política de assistência social;
Após notificação e confirmação da microcefalia:
Sensibilizar a família sobre aspectos que interferem no processo saúde/doença;
Articular com a rede de saúde, e demais serviços sócio assistenciais, visando o atendimento
da criança e de sua família;
Intervir em situações de risco e vulnerabilidade social visando o fortalecimento dos vínculos
familiares, econômicos e sociais;
Acompanhar a criança e sua família, juntamente com a equipe multidisciplinar da Unidade;
Realizar estudo social;
Elaborar relatório social;
Participar do planejamento e elaboração de normas e rotinas da unidade relacionadas ao
tema;
Discutir os casos com a equipe multidisciplinar da unidade;
Orientar, e encaminhar a família, quanto às instituições e rede de apoio para atendimento a
crianças com microcefalia;
Orientar a gestante sobre as medidas necessárias para o processo de adoção quando a
mesma manifestar o desejo em não permanecer com a criança.
Realizar alguns encaminhamentos, visando a garantia de direitos e fortalecimento das ações
intersetoriais:
Direitos Sociais:
o Benefícios Previdenciários;
o Benefício de Prestação Continuada - BPC (Assistência ao Deficiente);
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40
o Benefícios Sócio Assistenciais.
Redes sociais territoriais;
o Postos da Previdência Social;
o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS);
o Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS)
o Conselhos Tutelares;
o Vara da Infância e Juventude (VIJ);
o Defensoria Pública;
o Ministério Público;
o Conselhos de direitos;
o Organizações Não Governamentais (ONGs).
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SÍNDROME DE GUILLAN-BARRÉ (SGB)
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3. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB)
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é a maior causa de paralisia flácida generalizada no
mundo, com incidência anual de 1–4 casos por 100.000 habitantes e pico entre 20 e 40 anos de
idade. Inexistem dados epidemiológicos específicos para o Brasil. No Distrito Federal, há uma média
de 31 casos/ano com distribuição sazonal mais frequente nos meses de abril/maio e
setembro/outubro.
A SGB é uma doença imuno mediada do sistema nervoso periférico, de surgimento agudo
ou subagudo. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doença
infecciosa precedente (1 a 3 semanas antes), sendo a infecção por Campilobacter jejuni a mais
frequente (32%), seguida por citomegalovírus (13%), vírus Epstein-Barr (10%) e outras infecções
virais, tais como hepatite por vírus tipo A, B e C, influenza e vírus da imunodeficiência humana
(HIV). No contexto atual de epidemia de doenças exantemáticas transmitidas pelo Aedes aegypti,
em especial vírus Zika, foi observado discreto aumento na incidência de casos de SGB. Contudo,
esta relação ainda está em investigação.
Os principais sinais e sintomas de SGB incluem:
Fraqueza muscular ascendente progressiva (geralmente nesta ordem: membros inferiores,
braços, tronco, cabeça e pescoço) de intensidade variável, desde casos leves até ocorrência
de tetraplegia completa com necessidade de ventilação mecânica (VM). Fraqueza facial
ocorre na metade dos casos. Entre 5%-15% dos pacientes desenvolvem paresia oftálmica e
ptose;
Parestesia nas extremidades distais dos membros inferiores e, em seguida, superiores;
Diminuição ou ausência de reflexos profundos em membros inferiores e a seguir em
membros superiores;
A função esfincteriana é, na maioria das vezes, preservada;
Instabilidade autonômica é um achado comum, causando eventualmente arritmias
relevantes;
A doença usualmente progride por 2 a 4 semanas. Pelo menos 50% a 75% dos pacientes
atingem seu nadir na segunda semana, 80% a 92% até a terceira semana e 90% a 94% até a quarta
semana. Insuficiência respiratória com necessidade de VM ocorre em até 30% dos pacientes nessa
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43
fase. A SGB entra num platô por vários dias ou semanas, com subsequente recuperação gradual da
função motora ao longo de vários meses.
A mortalidade nos pacientes com SGB é de aproximadamente 5% a 7%, geralmente
resultante de insuficiência respiratória, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, arritmias
cardíacas e sepse. Os fatores de risco para um mau prognóstico são idade acima dos 50 anos,
diarréia precedente, início abrupto de fraqueza grave (menos de 7 dias), necessidade de VM e
amplitude do potencial da condução neural motora menor que 20% do limite normal. O
prognóstico motor é melhor nas crianças, pois necessitam menos de suporte ventilatório e
recuperam-se com maior rapidez.
Pacientes suspeitos devem ser encaminhados ao serviço de referência – Neurologia /HBDF
para avaliação por médico especialista. O mesmo deverá ser questionado sobre dados
epidemiológicos que serão registrados em formulário específico.
Sugere-se que os casos prováveis sejam classificados segundo a escala de gravidade clínica
proposta por Hughes et al. Tal escala considera doença leve de 0 a 2 e doença moderada/grave de
3 a 6.
0 Saudável
1 Com sinais e sintomas menores de neuropatia, mas capaz de realizar tarefas manuais
2 Apto a caminhar sem auxílio da bengala, mas incapaz de realizar tarefas manuais
3 Capaz de caminhar somente com bengala ou suporte
4 Confinado a cama ou cadeira de rodas
5 Necessita de ventilação assistida
6 Morte
O tratamento específico da SGB inclui o uso de plasmaférese ou imunoglobulina humana
intravenosa (IgIV). A dose de IgIV é de 0,4g/Kg/dia durante 5 dias. A identificação de fatores de
risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento
especializado são responsáveis por um melhor resultado terapêutico.
3.1 Definição de caso de síndrome de Guillain-Barré (SGB)
Fraqueza muscular simétrica progressiva, hipo/arreflexia profunda, associada a infecção previa.
Casos suspeitos com dissociação albumino-citológica no líquor e ou eletroneuromiografia com:
redução da velocidade de condução motora em dois ou mais nervos; bloqueio de condução do
potencial na condução neural motora ou dispersão temporal anormal em um ou mais nervos;
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44
prolongamento da latência motora distal em dois ou mais nervos; prolongamento de latência da
Onda-F ou ausência dessa onda.
3.2 Notificação de Caso para a síndrome de Guillain-Barré (SGB)
Todos os casos confirmados de SGB com história compatível de doença exantemática ou
viagem para áreas que tenham circulação do vírus Zika nos últimos 30 dias deverão ser notificados
à vigilância epidemiológica. Os casos de paralisia flácida aguda (PFA) em menores de 15 (quinze)
anos devem ser notificados mesmo na ausência de doença exantemática devido ao diagnóstico
diferencial com poliomielite. A notificação de PFA será no SINAN NET por meio da ficha específica,
devendo ser comunicado ao CIEVS DF. A Síndrome de Guillain-Barré não é doença de notificação
compulsória, no entanto sua captação deverá ser igualmente comunicada ao CIEVS DF por meio do
email [email protected] utilizando-se a ficha padrão de notificação/conclusão do Ministério da
Saúde (SINAN).
3.3 Diagnóstico para a síndrome de Guillain-Barré (SGB)
Existem vários critérios propostos para a definição do diagnóstico de SGB, sendo exigidos todos os
especificados abaixo:
a) Presença de dois critérios essenciais;
b) presença de pelo menos três critérios clínicos sugestivos;
c) ausência de mais de uma situação que reduza a possibilidade de SGB;
d) ausência de situação que exclua o diagnóstico de SGB; e
e) análise do líquor e estudo neurofisiológico compatíveis com a doença e investigação adicional
criteriosa com intuito de afastar outras etiologias. Nessas situações, deve ser avaliado por consultor
médico especialista em doenças neuromusculares.
Critérios essenciais para o diagnóstico da SGB
a) Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de músculos cranianos de graus variáveis,
desde paresia leve até plegia.
b) Hiporreflexia e arreflexia distal com graus variáveis de hiporreflexia proximal.
Critérios sugestivos da SGB
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Clínicos:
a) Progressão dos sintomas ao longo de 4 semanas.
b) Demonstração de relativa simetria da paresia de membros.
c) Sinais sensitivos leves a moderados.
d) Envolvimentos de nervos cranianos, especialmente fraqueza bilateral dos músculos faciais.
e) Dor.
f) Disfunção autonômica.
g) Ausência de febre no início do quadro.
Análise do líquor:
a) Alta concentração de proteína.
b) Presença de menos de 10 células/mm3.
Estudo eletrofisiológico típico:
São necessários três dos quatro critérios abaixo (geralmente ausentes antes de 5-7 dias, podendo
não revelar anormalidades em até 15%-20% dos casos após esse período).
a) Redução da velocidade de condução motora em dois ou mais nervos.
b) Bloqueio de condução do potencial na condução neural motora ou dispersão temporal anormal
em um ou mais nervos.
c) Prolongamento da latência motora distal em dois ou mais nervos.
d) Prolongamento de latência da Onda-F ou ausência dessa onda.
Critérios que reduzem a possibilidade da SGB
a) Fraqueza assimétrica.
b) Disfunção intestinal e de bexiga no início do quadro.
c) Ausência de resolução de sintomas intestinais ou urinários.
d) Presença de mais de 50 células/mm3 na análise do líquor.
e) Presença de células polimorfonucleares no líquor.
f) Nível sensitivo bem demarcado.
Critérios que excluem a possibilidade da SGB
a) História de exposição a hexacarbono, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais
pesados.
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46
b) Achados sugestivos de metabolismo anormal da porfirina.
c) História recente de difteria.
d) Suspeita clínica de intoxicação por chumbo (ou outros metais pesados).
e) Síndrome sensitiva pura (ausência de sinais motores).
f) Diagnóstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielite, neuropatia tóxica ou paralisia
conversiva.
3.4 Diagnóstico laboratorial para a síndrome de Guillain-Barré (SGB)
Após avaliação clínica que confirme achados neurológicos suspeitos, realiza-se a punção
lombar. O material coletado é enviado para o laboratório do próprio HBDF para análise de
citometria/citologia (2mL) e bioquímica (2mL). Devem ser coletados mais 2mL que devem ser
congelados e mantidos a -20 graus para pesquisa microbiológica posterior. Este material deve ser
encaminhado ao LACEN. O resultado da análise de líquor compatível com a dissociação albumino-
citológica (células nucleadas abaixo de 10/mm3 e proteína acima de 40mg/dL) torna o caso
provável. O paciente é encaminhado para internação e tratamento específico.
3.5 Exames para casos suspeitos de Guillain-Barré
Realizar eletroneuromiografia para confirmação diagnóstica. O exame deve ser realizado
preferencialmente até sete dias após o início dos sintomas de modo a reduzir a possibilidade de
falsos negativos. O exame é realizado no serviço de Neurofisiologia do HDBDF. Aqueles com
achados compatíveis com a doença serão classificados como casos confirmados e deverão ser
notificados ao CIEVS.
3.6 Rede de Referência na SES DF para os casos suspeitos de Guillain-Barré (SGB)
Consultas especializadas em neurologia para tratamento da Síndrome de Guillan-Barré
(SGB): Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
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Parte 3
Fluxogramas
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48
FLUXOGRAMA
Mulheres em idade fértil (10 – 49 anos) com exantema
SUSPEITA DE GRAVIDEZ
(sinais e/ou sintomas e/ou
atraso menstrual e/ou relato
de relação sexual
desprotegida)
OFERECER TESTE RÁPIDO DE
GRAVIDEZ1
O tempo de atraso para realização
do teste deve observar a indicação
do insumo disponível, sendo na sua
maioria igual ou superior a 7 (sete)
dias
NEGATIVO POSITIVO
Encaminhar para o Planejamento
Reprodutivo. Aguardar 10 dias e se atraso
menstrual persistir, repetir teste de gravidez.
Orientar para procurar UBS se apresentar,
exantema ou febre. Seguir as rotinas da
Vigilância Epidemiológica para doenças
exantemáticas
Seguir as rotinas da Vigilância
Epidemiológica para doenças
exantemáticas
Seguir Fluxograma de
atenção a Gestantes com
doença exantemática
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52
RN a termo PC igual ou menor do que 31,9 cm para
meninos e 31,5 cm para meninas.
RN menor que 37 semanas de gestação considerar PC
menor que percentil 3 das curvas da INTERGROWTH
Sem
alteração
RN com suspeita de
microcefalia
Microcefalia relacionada ao vírus Zika
Coletar sangue de cordão, fragmentos de placenta e urina - Para RT-PCR para Zika (de acordo com protocolo do LACEN) Realizar sorologia para STORCH Realizar Triagem neonatal (teste olhinho, teste orelhinha, teste coraçãozinho e
teste pezinho) Incentivar e apoiar a amamentação
Reavaliar PC após 48 horas de vida
Confirmada MICROCEFALIA
Realizar exame de
Fundo de Olho e
PEATE (encaminhar
para Central de
Regulação)
Notificar no RESP (www.resp.saude.gov.br)
Notificar o
Serviço Social
e Psicologia
Realizar exames de
imagem,
preferencialmente
US
transfontanela/TC
crânio
*Coleta
de Líquor 1 ml para RT-PCR
ZIKA
Manter acompanhamento
na Atenção Primária
conforme Linha de Cuidado
da Saúde da Criança
Alterações sugestivas de trauma,
isquemia, alterações metabólicas e
outros.
Realizar alta
segura conforme
Linha de Cuidado
Materno-infantil
da Rede
Cegonha
Alterações sugestivas de infecções congênitas
(calcificações, alterações nos ventrículos
cerebrais, entre outros)
Não é necessário manter
internação se condições
clínicas do RN
permitirem
Microcefalia por outras infecções
STORCH positivo do RN ou da Mãe
STORCH negativo do RN ou da Mãe e algum exame
Zika positivo
Tratamento da causa infecciosa quando
possível
Encaminhar: -Estimulação Precoce -Neuropediatria -Otorrinolaringologia, Ortopedia, Genética e Oftalmologia de acordo com necessidade
*Utilizar orientações do LACEN para coleta, armazenamento e encaminhamento de material.
Crianças nascidas de mães com exame positivo para Vírus Zikadeverão ser realizados PEATE/ FUNDO DE OLHO e US transfontanela /
além de acompanhamento de Crescimento e desenvolvimento até 5 anos de vida.
Fluxograma da Assistência – SES DF
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Parte 4
Contatos úteis
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Unidade Telefone /email
Centro de Informações Estratégicas em Vigilância à
Saúde – CIEVS DF
(61) 9822-3441 – Email: [email protected]
Diretoria de Vigilância Epidemiológica/SVS (61) 3323-9492 – Email: [email protected]
Gerência de Epidemiologia de Campo (61)3901-4672 – Email: [email protected]
LACEN DF (61)3321-2772-Email: [email protected]
Gerência de Saúde Funcional SES DF (61) 3348-6264 – Email: [email protected]
Gerência de Psicologia SES DF (61) Email: [email protected]
Gerencia de Doenças Crônicas e Agravos Transmissíveis (61) 3322-7378 – Email: [email protected]
Gerência de Serviço Social SES DF (61) 3348-6149 - Email: [email protected]
Programa Rede Cegonha (61)3348-6257 Email: [email protected]
Coordenação de Saúde da Criança SES DF (61) 3348-6259 – Email: [email protected]
Coordenação de Saúde da Mulher SES DF (61) 3348-6257 – Email: [email protected]
Coordenação de Neonatologia SES DF (61)3348-6209–Email: [email protected]
Coordenação de Infectologia SES DF (61)3445-7627-Email: [email protected]
Coordenação de Gineco Obstetrícia SES DF (61)
Coordenação de Neuropediatria (61) - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRAN (61) Email: [email protected]
Núcleo de Vig. Epid.do Núcleo do Bandeirante (61) 3552-2044 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HMIB (61) 3244-2926 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológico - Guará (61)3353-1445-Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - Brazlândia (61) 3479-9640- Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - Ceilândia (61)3471-9149 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRG (61) 3385-9820 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRSM (61) 3392-6970 - Email: [email protected]
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Núcleo de Vigilância Epidemiológica - São Sebastião (61)3335-6051-Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - Paranoá (61)3369-6663 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRS (61) 3591-8271- Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRPL (61) 3388-8061 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica- HRSam (61)3458-4815 Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRT (61) 3352-3320 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HBDF (61) 3315-1215 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HAB (61) Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HFA (61) 3966-2147 - Email: [email protected]
Núcleo de Vigilância Epidemiológica- HUB (61) 2028-5595 - Email: [email protected]
Ouvidoria 160
Hospital da Criança de Brasília (61) 3025-8350
Hospital Universitário de Brasília (61) 2028-5000
Hospital Materno Infantil de Brasília (61) 3445-7500 Email: [email protected]
Hospital Regional do Guará (61) 3353-1500
Hospital Regional Asa Norte (61) 3325-4300
Hospital Regional de Santa Maria (61)3392-6802 Email: [email protected]
Hospital Regional do Gama (61) 3385-9700
Hospital Regional de Ceilândia (61) 3471-9000
Hospital Regional Brazlândia (61)3479-1758/3479-9642
Hospital regional do Paranoá (61) 3369-9800 Email: [email protected]
Hospital Regional Planaltina (61)3388-9710 Email: [email protected]
Hospital Regional Sobradinho (61) 3487-9200/3487-9474
Hospital Regional de Taguatinga (61) 3353-1000
Hospital Regional de Samambaia (61) 3458-9835
Hospital de Apoio (61) 3905-4700
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Parte 5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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5. Referências Bibliográficas
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia e/ou
alterações do sistema nervoso central (SNC) / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Versão
2.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de atenção à saúde e
resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika, Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia e/ou
alterações do sistema nervoso central (SNC) / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Versão
1.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de estimulação
precoce: Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de
microcefalia / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde,
2016.
5. Portaria SAS/MS nº 1171, de 19 de novembro de 2015. Revoga a Portaria no 497/SAS/MS, de
24 de dezembro de 2009, Síndrome de Guillain-Barré, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
59
Parte 6
ANEXOS
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
60
6. Referências Bibliográficas Anexo 1. INTEGROWTH - Valores de referência para perímetro cefálico em recém- nascidos pré-
termo – para meninos.
PERÍMETRO CEFÁLICO (MENINOS) Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINOS
(meses + semanas)
-3 -2 -1 0 1 2 3
24+0 17,66 19,22 20,78 22,34 23,90 25,46 27,02
24+1 17,79 19,35 20,91 22,47 24,03 25,59 27,15
24+2 17,92 19,47 21,03 22,59 24,15 25,71 27,27
24+3 18,04 19,60 21,16 22,72 24,28 25,84 27,40
24+4 18,17 19,73 21,29 22,85 24,41 25,97 27,53
24+5 18,30 19,86 21,42 22,98 24,54 26,10 27,66
24+6 18,42 19,98 21,54 23,10 24,66 26,22 27,78
25+0 18,55 20,11 21,67 23,23 24,79 26,35 27,91
25+1 18,68 20,24 21,80 23,36 24,92 26,48 28,04
25+2 18,80 20,36 21,92 23,48 25,04 26,60 28,16
25+3 18,93 20,49 22,05 23,61 25,17 26,73 28,29
25+4 19,06 20,62 22,18 23,74 25,30 26,86 28,42
25+5 19,18 20,74 22,30 23,86 25,42 26,98 28,54
25+6 19,31 20,87 22,43 23,99 25,55 27,11 28,67
26+0 19,44 21,00 22,56 24,12 25,68 27,24 28,80
26+1 19,56 21,12 22,68 24,24 25,80 27,36 28,92
26+2 19,69 21,25 22,81 24,37 25,93 27,49 29,05
26+3 19,82 21,38 22,94 24,50 26,06 27,62 29,18
26+4 19,94 21,50 23,06 24,62 26,18 27,74 29,30
26+5 20,07 21,63 23,19 24,75 26,31 27,87 29,43
26+6 20,20 21,76 23,32 24,88 26,44 28,00 29,56
27+0 20,32 21,88 23,44 25,00 26,56 28,12 29,68
27+1 20,45 22,01 23,57 25,13 26,69 28,25 29,81
27+2 20,58 22,14 23,70 25,26 26,82 28,38 29,94
27+3 20,70 22,26 23,82 25,38 26,94 28,50 30,06
27+4 20,83 22,39 23,95 25,51 27,07 28,63 30,19
27+5 20,96 22,52 24,08 25,64 27,20 28,76 30,32
27+6 21,09 22,65 24,21 25,77 27,33 28,88 30,44
28+0 21,21 22,77 24,33 25,89 27,45 29,01 30,57
28+1 21,34 22,90 24,46 26,02 27,58 29,14 30,70
28+2 21,47 23,03 24,59 26,15 27,71 29,27 30,83
28+3 21,59 23,15 24,71 26,27 27,83 29,39 30,95
28+4 21,72 23,28 24,84 26,40 27,96 29,52 31,08
28+5 21,85 23,41 24,97 26,53 28,09 29,65 31,21
28+6 21,97 23,53 25,09 26,65 28,21 29,77 31,33
29+0 22,10 23,66 25,22 26,78 28,34 29,90 31,46
29+1 22,23 23,79 25,35 26,91 28,47 30,03 31,59
29+2 22,35 23,91 25,47 27,03 28,59 30,15 31,71
29+3 22,48 24,04 25,60 27,16 28,72 30,28 31,84
29+4 22,61 24,17 25,73 27,29 28,85 30,41 31,97
29+5 22,73 24,29 25,85 27,41 28,97 30,53 32,09
29+6 22,86 24,42 25,98 27,54 29,10 30,66 32,22
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
61
Idade gestacional
(meses +
semanas)
INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINOS
-3
-2
-1
0
1
2
3
30+0 22,99 24,55 26,11 27,67 29,23 30,79 32,35
30+1 23,11 24,67 26,23 27,79 29,35 30,91 32,47
30+2 23,24 24,80 26,36 27,92 29,48 31,04 32,60
30+3 23,37 24,93 26,49 28,05 29,61 31,17 32,73
30+4 23,49 25,05 26,61 28,17 29,73 31,29 32,85
30+5 23,62 25,18 26,74 28,30 29,86 31,42 32,98
30+6 23,75 25,31 26,87 28,43 29,99 31,55 33,11
31+0 23,87 25,43 26,99 28,55 30,11 31,67 33,23
31+1 24,00 25,56 27,12 28,68 30,24 31,80 33,36
31+2 24,13 25,69 27,25 28,81 30,37 31,93 33,49
31+3 24,26 25,82 27,38 28,94 30,50 32,06 33,62
31+4 24,38 25,94 27,50 29,06 30,62 32,18 33,74
31+5 24,51 26,07 27,63 29,19 30,75 32,31 33,87
31+6 24,64 26,20 27,76 29,32 30,88 32,44 34,00
32+0 24,76 26,32 27,88 29,44 31,00 32,56 34,12
32+1 24,89 26,45 28,01 29,57 31,13 32,69 34,25
32+2 25,02 26,58 28,14 29,70 31,26 32,82 34,38
32+3 25,14 26,70 28,26 29,82 31,38 32,94 34,50
32+4 25,27 26,83 28,39 29,95 31,51 33,07 34,63
32+5 25,40 26,96 28,52 30,08 31,64 33,20 34,76
32+6 25,52 27,08 28,64 30,20 31,76 33,32 34,88
33+0 26,46 28,07 29,50 30,88 32,29 33,81 35,52
33+1 26,57 28,17 29,60 30,97 32,37 33,88 35,58
33+2 26,68 28,27 29,69 31,05 32,45 33,95 35,64
33+3 26,79 28,37 29,78 31,14 32,53 34,02 35,70
33+4 26,89 28,47 29,88 31,22 32,61 34,09 35,76
33+5 27,00 28,57 29,97 31,31 32,68 34,16 35,83
33+6 27,10 28,66 30,06 31,39 32,76 34,23 35,89
34+0 27,21 28,76 30,14 31,47 32,83 34,30 35,95
34+1 27,31 28,85 30,23 31,55 32,91 34,36 36,00
34+2 27,41 28,94 30,32 31,63 32,98 34,43 36,06
34+3 27,51 29,04 30,40 31,71 33,05 34,50 36,12
34+4 27,60 29,13 30,49 31,79 33,13 34,56 36,18
34+5 27,70 29,22 30,57 31,87 33,20 34,63 36,24
34+6 27,80 29,31 30,65 31,94 33,27 34,69 36,29
35+0 27,89 29,39 30,74 32,02 33,34 34,76 36,35
35+1 27,99 29,48 30,82 32,10 33,41 34,82 36,41
35+2 28,08 29,57 30,90 32,17 33,48 34,88 36,46
35+3 28,17 29,65 30,98 32,24 33,55 34,94 36,52
35+4 28,26 29,74 31,06 32,32 33,62 35,01 36,57
35+5 28,35 29,82 31,14 32,39 33,68 35,07 36,63
35+6 28,44 29,90 31,21 32,46 33,75 35,13 36,68
36+0 28,53 29,99 31,29 32,53 33,82 35,19 36,74
36+1 28,62 30,07 31,36 32,61 33,88 35,25 36,79
36+2 28,70 30,15 31,44 32,68 33,95 35,31 36,85
36+3 28,79 30,23 31,51 32,75 34,01 35,37 36,90
36+4 28,87 30,31 31,59 32,81 34,07 35,43 36,95
36+5 28,96 30,38 31,66 32,88 34,14 35,48 37,00
36+6 29,04 30,46 31,73 32,95 34,20 35,54 37,05
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
62
Anexo 2. INTEGROWTH - Valores de referência para perímetro cefálico em recém-
nascidos pré-termo – para meninas
PERÍMETRO CEFÁLICO (MENINAS)
Idade gestacional
(meses +
semanas)
INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINAS
-3 -2 -1 0 1 2 3
24+0 17,41 18,97 20,53 22,09 23,65 25,21 26,77
24+1 17,54 19,10 20,66 22,22 23,78 25,34 26,90
24+2 17,66 19,22 20,78 22,34 23,90 25,46 27,02
24+3 17,79 19,35 20,91 22,47 24,03 25,59 27,15
24+4 17,92 19,48 21,04 22,60 24,16 25,72 27,28
24+5 18,04 19,60 21,16 22,72 24,28 25,84 27,40
24+6 18,17 19,73 21,29 22,85 24,41 25,97 27,53
25+0 18,30 19,86 21,42 22,98 24,54 26,10 27,66
25+1 18,42 19,98 21,54 23,10 24,66 26,22 27,78
25+2 18,55 20,11 21,67 23,23 24,79 26,35 27,91
25+3 18,68 20,24 21,80 23,36 24,92 26,48 28,04
25+4 18,80 20,36 21,92 23,48 25,04 26,60 28,16
25+5 18,93 20,49 22,05 23,61 25,17 26,73 28,29
25+6 19,06 20,62 22,18 23,74 25,30 26,86 28,42
26+0 19,19 20,75 22,31 23,87 25,43 26,99 28,55
26+1 19,31 20,87 22,43 23,99 25,55 27,11 28,67
26+2 19,44 21,00 22,56 24,12 25,68 27,24 28,80
26+3 19,57 21,13 22,69 24,25 25,81 27,37 28,93
26+4 19,69 21,25 22,81 24,37 25,93 27,49 29,05
26+5 19,82 21,38 22,94 24,50 26,06 27,62 29,18
26+6 19,95 21,51 23,07 24,63 26,19 27,75 29,31
27+0 20,07 21,63 23,19 24,75 26,31 27,87 29,43
27+1 20,20 21,76 23,32 24,88 26,44 28,00 29,56
27+2 20,33 21,89 23,45 25,01 26,57 28,13 29,69
27+3 20,45 22,01 23,57 25,13 26,69 28,25 29,81
27+4 20,58 22,14 23,70 25,26 26,82 28,38 29,94
27+5 20,71 22,27 23,83 25,39 26,95 28,51 30,07
27+6 20,83 22,39 23,95 25,51 27,07 28,63 30,19
28+0 20,96 22,52 24,08 25,64 27,20 28,76 30,32
28+1 21,09 22,65 24,21 25,77 27,33 28,89 30,45
28+2 21,21 22,77 24,33 25,89 27,45 29,01 30,57
28+3 21,34 22,90 24,46 26,02 27,58 29,14 30,70
28+4 21,47 23,03 24,59 26,15 27,71 29,27 30,83
28+5 21,59 23,15 24,71 26,27 27,83 29,39 30,95
28+6 21,72 23,28 24,84 26,40 27,96 29,52 31,08
29+0 21,85 23,41 24,97 26,53 28,09 29,65 31,21
29+1 21,98 23,54 25,09 26,65 28,21 29,77 31,33
29+2 22,10 23,66 25,22 26,78 28,34 29,90 31,46
29+3 22,23 23,79 25,35 26,91 28,47 30,03 31,59
29+4 22,36 23,92 25,48 27,04 28,60 30,16 31,72
29+5 22,48 24,04 25,60 27,16
28,72 30,28 31,84
29+6 22,61 24,17 25,73 27,29
28,85 30,41 31,97
30+0 22,74 24,30 25,86 27,42
28,98 30,54 32,10
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
63
Idade gestacional
(meses + semanas)
INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINAS
-3 -2 -1 0 1 2 3
30+1 22,86 24,42 25,98 27,54 29,10 30,66 32,22
30+2 22,99 24,55 26,11 27,67 29,23 30,79 32,35
30+3 23,12 24,68 26,24 27,80 29,36 30,92 32,48
30+4 23,24 24,80 26,36 27,92 29,48 31,04 32,60
30+5 23,37 24,93 26,49 28,05 29,61 31,17 32,73
30+6 23,50 25,06 26,62 28,18 29,74 31,30 32,86
31+0 23,62 25,18 26,74 28,30 29,86 31,42 32,98
31+1 23,75 25,31 26,87 28,43 29,99 31,55 33,11
31+2 23,88 25,44 27,00 28,56 30,12 31,68 33,24
31+3 24,00 25,56 27,12 28,68 30,24 31,80 33,36
31+4 24,13 25,69 27,25 28,81 30,37 31,93 33,49
31+5 24,26 25,82 27,38 28,94 30,50 32,06 33,62
31+6 24,38 25,94 27,50 29,06 30,62 32,18 33,74
32+0 24,51 26,07 27,63 29,19 30,75 32,31 33,87
32+1 24,64 26,20 27,76 29,32 30,88 32,44 34,00
32+2 24,76 26,32 27,88 29,44 31,00 32,56 34,12
32+3 24,89 26,45 28,01 29,57 31,13 32,69 34,25
32+4 25,02 26,58 28,14 29,70 31,26 32,82 34,38
32+5 25,15 26,71 28,27 29,83 31,39 32,95 34,50
32+6 25,27 26,83 28,39 29,95 31,51 33,07 34,63
33+0 26,15 27,75 29,14 30,46 31,83 33,33 35,07
33+1 26,27 27,86 29,24 30,55 31,92 33,41 35,14
33+2 26,38 27,96 29,34 30,64 32,00 33,48 35,20
33+3 26,49 28,07 29,44 30,73 32,08 33,55 35,27
33+4 26,61 28,17 29,53 30,82 32,16 33,63 35,33
33+5 26,71 28,27 29,62 30,91 32,24 33,70 35,39
33+6 26,82 28,37 29,72 30,99 32,32 33,77 35,45
34+0 26,93 28,47 29,81 31,08 32,39 33,84 35,51
34+1 27,04 28,57 29,90 31,16 32,47 33,90 35,57
34+2 27,14 28,66 29,99 31,24 32,55 33,97 35,63
34+3 27,24 28,76 30,07 31,32 32,62 34,04 35,69
34+4 27,34 28,85 30,16 31,40 32,69 34,11 35,75
34+5 27,44 28,94 30,25 31,48 32,77 34,17 35,80
34+6 27,54 29,03 30,33 31,56 32,84 34,23 35,86
35+0 27,63 29,12 30,41 31,64 32,91 34,30 35,91
35+1 27,73 29,21 30,49 31,71 32,98 34,36 35,97
35+2 27,82 29,29 30,57 31,79 33,04 34,42 36,02
35+3 27,92 29,38 30,65 31,86 33,11 34,48 36,08
35+4 28,01 29,46 30,73 31,93 33,18 34,54 36,13
35+5 28,10 29,55 30,81 32,00 33,24 34,60 36,18
35+6 28,19 29,63 30,88 32,07 33,31 34,66 36,23
36+0 28,27 29,71 30,96 32,14 33,37 34,72 36,28
36+1 28,36 29,79 31,03 32,21 33,44 34,78 36,33
36+2 28,44 29,87 31,11 32,28 33,50 34,83 36,38
36+3 28,53 29,94 31,18 32,35 33,56 34,89 36,43
36+4 28,61 30,02 31,25 32,41 33,62 34,94 36,48
36+5 28,69 30,10 31,32 32,48 33,68 35,00 36,53
36+6 28,77 30,17 31,39 32,54 33,74 35,05 36,58
Fonte: Projeto INTERGROWTH-21st.
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Anexo 3. OMS - Valores de referência para perímetro cefálico em recém-nascidos a termo
– para meninos
Semanas de vida OMS - Perímetro Cefálico (cm) - MENINOS
-3 DP -2 DP -1 DP 0 +1 DP +2 DP +3 DP
0 30,7 31,9 33,2 34,5 35,7 37,0 38,3
1 31,5 32,7 33,9 35,2 36,4 37,6 38,8
2 32,4 33,5 34,7 35,9 37,0 38,2 39,4
3 33,0 34,2 35,4 36,5 37,7 38,9 40,0
4 33,6 34,8 35,9 37,1 38,3 39,4 40,6
5 34,1 35,3 36,4 37,6 38,8 39,9 41,1
6 34,6 35,7 36,9 38,1 39,2 40,4 41,6
7 35,0 36,1 37,3 38,5 39,7 40,8 42,0
8 35,4 36,5 37,7 38,9 40,0 41,2 42,4
9 35,7 36,9 38,1 39,2 40,4 41,6 42,8
10 36,1 37,2 38,4 39,6 40,8 41,9 43,1
11 36,4 37,5 38,7 39,9 41,1 42,3 43,4
12 36,7 37,9 39,0 40,2 41,4 42,6 43,7
13 37,0 38,1 39,3 40,5 41,7 42,9 44,0
Fonte: OMS. Perímetro cefálico por idade. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/
Anexo 4. OMS - Valores de referência para perímetro cefálico em recém-nascidos a termo
– para meninas
Semana Perímetro Cefálico (cm) - MENINAS
-3 DP -2 DP -1 DP 0 +1 DP +2 DP +3 DP
0 30,3 31,5 32,7 33,9 35,1 36,2 37,4
1 31,1 32,2 33,4 34,6 35,7 36,9 38,1
2 31,8 32,9 34,1 35,2 36,4 37,5 38,7
3 32,4 33,5 34,7 35,8 37,0 38,2 39,3
4 32,9 34,0 35,2 36,4 37,5 38,7 39,9
5 33,3 34,5 35,7 36,8 38,0 39,2 40,4
6 33,7 34,9 36,1 37,3 38,5 39,6 40,8
7 34,1 35,3 36,5 37,7 38,9 40,1 41,3
8 34,4 35,6 36,8 38,0 39,2 40,4 41,6
9 34,7 35,9 37,1 38,4 39,6 40,8 42,0
10 35,0 36,2 37,4 38,7 39,9 41,1 42,3
11 35,3 36,5 37,7 39,0 40,2 41,4 42,7
12 35,5 36,8 38,0 39,3 40,5 41,7 43,0
13 35,8 37,0 38,3 39,5 40,8 42,0 43,2
Fonte: OMS. Perímetro cefálico por idade. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/
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Anexo 5. Formulário do RESP para impressão
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Anexo 6. Principais alterações sugestivas de infecção congênita observadas em exames de Imagem