Ortopediatecnicasemortopedia.com.br/wp-content/uploads/2013/07/Rev-Tec... · Sumário 4 5 12 20 27 Técnicas em ORTOPEDIA ISSN 1519-4663 Órgão Oficial do Serviço de Ortopedia e

Volume 13 - Número 1 - 2013ISSN - 1519-4663

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Técnicas em

OrtopediaOrtopedia

Sumário

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Técnicasem

ORTOPEDIA

ISSN 1519-4663

Órgão Oficial doServiço de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital doServidor Público do Estado de

São Paulo - IAMSPE e Centro deEstudos Ortopédicos

Plínio Souza Dias

EDITOR:Roberto Dantas Queiroz

CORPO EDITORIAL:Cantídio Salvador Filardi FilhoCarlos Eduardo A. S. Oliveira

Cláudio Roberto Martins XavierFabiano Rebouças Ribeiro

Hidero SakakiJuliano Valente Lestingi

Marcelo Itiro TakanoMarcos Hajime Tanaka

Milton IacovoneMônica Paschoal Nogueira

Richard Armelin BorgerRogério Teixeira de Carvalho

Rômulo Brasil FilhoSamir S. Daher

Wellington Farias MolinaWolf Akl Filho

Publicação editada porHypermarcas S/A

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Editorial

Artrodese Intersomática Lateral Usando o Sistema LIFRafael Oda, Frederico Araújo Leite, Charlles de Oliveira Luz, David Marcelo DuarteI, Diogo Barbosa de Carvalho, Raphael Pratali, Carlos Eduardo G. Barsotti, Francisco Prado, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira

Técnica de fixação “in situ” da epifisiólise do fêmur proximal em mesa cirúrgica convencional radiotransparenteAlessandro Monterroso Felix, Monica Paschoal Nogueira, Paulo Kanaji, Willian Martins Ferreira, Bruno Noronha

Tratamento das Fraturas do Pilão Tibial com Fixador Externo HíbridoAyres Fernando Rodrigues, Eduardo Angoti Magri, Luis Gustavo M. P. de Almeida, Lourenço Galizia Heitzmann, Juliano Valente Lestingi

Tratamento Cirúrgico da Fratura Luxação Complexa do Cotovelo com Fixador Externo ArticuladoAnderson Cunha, Bruno Brabo, Rafael Salomon, Fabiano Rebouças, Antonio Tenor, Miguel Costa, Romulo Brasil, Cantidio Filardi

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). INDICAÇÕES: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. ADVERTÊNCIAS: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. não use outro produto que contenha paracetamol. a possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. a medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. a biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de stevens-johnson e síndrome de lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. o uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS 1.7817.0044. Referências bibliográficas: 1. Kuntz D, Brossel R. Action antalgique et tolérance clinique de l'association paracétamol 500 mg-caféine 50 mg versus paracétamol 400 mg-dextropropoxyphène 30 mg dans les rachialgies. Presse Med. 1996 Sep 7;25(25):1171–1174. 2. Bula do produto: Mioflex-A. 3. Drug Evaluation. Englewood, Micromedex, Formato eletrônico, 2011. 4. Vaerøy H, Abrahamsen A, Førre O, Kåss E. Treatment of fibromyalgia (fibrositis syndrome): a parallel double blind trial with carisoprodol, paracetamol and caffeine (Somadril comp) versus placebo. Clin Rheumatol. 1989;8(2):245-50. MARÇO/2013.

Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11 Técnicas em Ortopedia 2012; 2:28-11

EditorialA Empulhação Legitimada

Rogério Teixeira de CarvalhoMilton Iacovone

O exercício digno da medicina, em especial da ortopedia, tem se tornado cada vez mais difícil nos últimos tempos. Segundo Hugo de São Vitor, a humildade é o principio do aprendizado. A ação do mal pode muitas vezes passar despercebida. A interferência e a introdução de medidas estapafúrdias contrárias ao bem-estar do paciente vem sendo implementadas por seguros-saúde, gestores, administradores e empresários da área hospitalar ano após ano. Como exemplo, podemos citar alguns tópicos: 1) a criação de pacotes e kits com material ortopédico pré-determinados para cirurgias (artroplastias, artroscopias), como se os pacientes fossem clones e os procedimentos iguais; 2) exigência de exames complementares pré-operatórios com laudos duvidosos (muitas vezes errados) que são utilizados para autorizar intervenções cirúrgicas; 3) análise da solicitação dos códigos e materiais são avaliados por pessoas que não examinaram e não tem nenhum tipo de vínculo com o paciente que será operado; 4) falta de competência técnica do auditor médico ou associação escusa que impera em alguns casos; 5) indução de hospitais e implantes ortopédicos que desonerem os custos para as operadoras, mesmo que a qualidade e o resultado final possam ficar comprometidos; 6) desgaste excessivo dos pacientes e médicos envolvidos no processo obscuro que será a liberação ou não da cirurgia, entre outras questões.

Por outro lado, existe um aumento crescente do número de ortopedistas que são despejados no mercado de trabalho anualmente, oriundos de programas de residência médica com qualidade e infra-estrutura inadequadas que não possuem informações mínimas nas questões relacionados ao cenário de trabalho inóspito que será encontrado.

Nesse ambiente desordenado, o profissional correto terá que focar todos os seus esforços para trabalhar, estudar, não prejudicar o paciente e encontrar remuneração justa para a sua atividade laboral. Muitas vezes, isso não acontece.

Nesse momento, pode ocorrer o encontro da escolha errada com o cenário inadequado e aí pode ser concretizada a geração de um mal. A escolha errada manifesta-se, por exemplo, na indicação cirúrgica indevida, técnica operatória precária, desconhecimento do material adequado, seleção parca do paciente, equipe cirúrgica composta por um único médico, estrutura hospitalar deficitária e principalmente pela falta de humildade no juízo para a tomada de decisões. O cenário inadequado foi brevemente descrito acima e pode ser incrementado no cipoal de situações como: assédio de laboratórios e empresas para uso de determinados implantes e medicamentos com promessas de resultados mirabolantes, desinformação com relação as complicações e soluções insuficientes para casos complexos. No entanto, as escolhas morais que cada um irá fazer, determinará qual o caminho que será delineado adiante. Essa falsa sensação de segurança adotada por alguns “especialistas” pode gerar indivíduos auto-suficientes, soberbos, que tentam tergiversar e legitimar a empulhação praticada cotidianamente contra pacientes desinformados. Muitas vezes, esse emaranhado é composto de grupos encadeados em redes complexas de asseclas e bajuladores que almejam apenas o interesse imediato. A anomia do sistema atrelada a pusilanimidade individual não podem paralisar e abafar o ensinamento e o juramento que foi deixado por Hipócrates: “Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar

Artrodese Intersomática Lateral Usando o Sistema LIF

Rafael OdaI, Frederico Araújo LeiteI, Charlles de Oliveira LuzI, David Marcelo DuarteI, Diogo Barbosa de CarvalhoI, Raphael PrataliII, Carlos Eduardo G. BarsottiII, Francisco PradoII, Carlos Eduardo Algaves Soares de OliveiraIII

fig. 1 Imagem cedida pelo Dr Luiz M. Pimenta

RESUMO

Os autores apresentam a técnica de artrodese intersomática lateral usando o sistema LIF. Descrevem suas indicações, técnica cirúrgica, assim como os cuidados pós-operatórios e complicações relacionadas ao procedimento.

Descritores: LIF. Artrodese intersomática lateral.

SUMMARY

The authors describe the surgical technique of lateral interbody fusion using the LIF system. In this article, they present indications, surgical technique, as well as postoperative care and complications related to the procedure.

Keywords: LIF. Lateral interbody fusion

INTRODUÇÃO

A técnica de Lateral Interbody Fusion (LIF) foi desenvolvida no conceito da abordagem minimamente invasiva à coluna1. Em comparação à técnica tradicional de artrodese intersomática lombar anterior (ALIF), que aborda o disco por via anterior, através do abdômen, o acesso ao disco pela técnica do LIF é lateral, através do músculo psoas (Fig. 1). Esta via oferece excelente exposição ao disco e menor risco de lesões iatrogênicas a estruturas vasculares e neurais que cruzam o abdômen posteriormente ao músculo psoas.

I. Médico - Estagiário do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São PauloII. Médico - Assistente do Grupo de Coluna Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São PauloIII. Médico - Chefe do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

Endereço: Rua Borges Lagoa,1755 1º Andar Sala 180 São Paulo - SP

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ARTRODESE INTERSOMáTIcA LATERAL USANDO O SISTEMA LIf

INDIcAÇÕES

As indicações para a técnica de LIF são as mesmas válidas para qualquer artrodese intersomática tais como dor discogênica devido à instabilidade segmentar, degeneração discal, escoliose degenerativa e espondilolistese grau I e II2-7. Também pode ser indicada como cirurgia de revisão, para casos em que houve falha na tentativa de artrodese que evoluiu com pseudoartrose ou descompressão.

Um aspecto relevante que pode restringir a indicação ao método é o acesso limitado a discos intervertebrais abaixo do nível de L5. A abordagem ao nível L5-S1 não é recomendada devido ao risco de lesão aos vasos ilíacos e à interposição da crista ilíaca ao espaço discal L5-S1.

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

No preparo dos pacientes que serão submetidos à artrodese pela técnica LIF, recomenda-se a mesma avaliação clínica e radiográfica aplicada a todos os pacientes em qualquer procedimento cirúrgico da coluna vertebral.

Adicionalmente, radiografias pré-operatórias auxiliam na identificação de possíveis obstáculos durante a trajetória de acesso ao disco. A altura da crista ilíaca ou dos arcos costais deve ser analisada para facilitar a abordagem aos níveis L4-L5 e L1-L2 respectivamente.

TÉcNIcA cIRÚRGIcA

PREPARO DO PACIENTE

No centro cirúrgico, inicia-se o preparo do paciente com a colocação dos eletrodos para monitorização eletromiográfica (Fig. 2), analisando-se quatro grupos musculares, que são facilmente palpáveis e representam a distribuição das raízes nervosas de L2 a S2: vasto medial, tibial anterior, bíceps femoral e gastrocnêmio medial.

fig. 2

TÉcNIcAS EM ORTOPEDIA

POSICIONAMENTO DO PACIENTE

1. O paciente obrigatoriamente deve ser posicionado em uma mesa cirúrgica adequada, em decúbito lateral, de modo que o grande trocânter permaneça em contato com a mesa.

2. O paciente é fixado à mesa por fitas ligeiramente abaixo da crista ilíaca, região torácica e fita que envolve o joelho e tornozelo. Esta configuração garante o tilt pélvico que permite a exposição aos níveis lombares, particularmente L4-L5 (Fig. 3).

3. Através da fluoroscopia, verifica-se o nível a ser abordado. Quando necessário, intensifica-se a flexão da mesa, aumentando o espaço entre as costelas e a crista ilíaca e propiciando melhor exposição ao nível desejado.

LOCAL DE INCISÃO E DISSECÇÃO

1. Após assepsia da pele, uma marca é feita na lateral do paciente, centrada no nível a ser abordado, orientada por fluoroscopia. Uma linha é desenhada partindo de anterior para posterior sobre o disco. Outra linha é demarcada de superior para inferior e cruza o centro dos corpos vertebrais adjacentes.

2. A incisão na pele é feita onde as linhas se cruzam e através desta abertura serão inseridos dilatadores e retratores expansíveis.

3. Uma segunda incisão é feita póstero-lateralmente na depressão formada pela margem da musculatura paraespinhal e do oblíquo externo (Fig. 4).

4. As camadas da musculatura do abdômen são identificadas (oblíquo externo, oblíquo interno,

fig. 3

fig. 4

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transvervo e fáscia transversal) e prossegue-se com a dissecção romba, com o dedo indicador, até alcançar a gordura retroperitoneal. Desta forma é exposto o espaço retroperitoneal sobre o músculo psoas e através desta abertura, o dedo servirá como guia para posicionar o dilatador inicial pela primeira incisão (Fig. 5).

5. O procedimento continua com uma incisão de aproximadamente 3 cm sobre a primeira marca, que está centrada sobre o disco, por onde passará o primeiro dilatador. O posicionamento deste instrumento será guiado pelo dedo indicador do cirurgião, que já está no espaço retroperitoneal, para evitar lesões vasculares e intestinais.

6. Os dilatadores musculares são inseridos para afastar o músculo psoas e proporcionar visão ao disco. Para confirmar a posição, é empregada a fluoroscopia.

7. Confirmada a posição apropriada dos dilatadores, estes são passados através das fibras do psoas usando a monitorização eletromiográfica, para proteção do plexo lombar, até que a superfície do disco seja alcançada.

8. Dilatadores são introduzidos de forma sequencial e gradualmente afastam as fibras do psoas e preparam o leito para a inserção do retrator expansível (Fig. 6) que pode ser ajustado ao diâmetro desejado.

9. Um cabo de luz bifurcado é conectado ao retrator para iluminação direta do sítio cirúrgico.

PREPARANDO O DISCO

1. Após o posicionamento do retrator é feita a remoção do disco e o preparo da placa terminal: realiza-se anulotomia com extensão de, pelo menos, 18 mm de anterior para posterior.

2. O Cobb é passado através de ambas as placas terminais e através do ânulo contralateral.

fig. 5 Ilustração cedida pelo Dr Luiz M. Pimenta

fig. 6

3. A remoção do material discal é realizada por curetas e pinças de disco.

IMPLANTE

Após o preparo do leito do disco, o implante (cage) será inserido.

1. Determina-se as dimensões do implante.

2. O implante é introduzido a partir de uma direção lateral ao espaço do disco guiado por fluoroscopia.

A dimensão ideal do implante é quando ele expande através do espaço do disco e fornece cobertura das placas terminais (Fig. 7).

Seu posicionamento ideal deve estar centrado no espaço do disco na incidência AP e entre o terço anterior e médio na incidência em perfil. Podem ser preenchidos por enxerto esponjoso derivado da crista ilíaca, proteína morfogenética (BMP`s) ou outro agente com propriedade osteoindutiva (Fig. 8 A,B).

PASSOS FINAIS

1. O retrator é fechado e removido cuidadosamente, observando-se o músculo psoas e revisando a hemostasia.

2. Camadas musculares profundas são aproximadas, através de sutura por planos.

fig. 7 Ilustração cedida pelo Dr Luiz M. Pimenta

fig. 8

A B

ARTRODESE INTERSOMáTIcA LATERAL USANDO O SISTEMA LIfTÉcNIcAS EM ORTOPEDIA

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cUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

• Para apenas um nível recomenda-se mobilização no pós-operatório imediato e sem uso de colete. Não há necessidade de uso de dreno, pois trata-se de uma via de acesso anatômica com mínimo sangramento.

• Ao se observar fraqueza significativa das pernas ou queda do hematócrito, a tomografia ou ressonância magnética estão indicadas para descartar um hematoma do psoas.

cOMPLIcAÇÕES

Como a artrodese interssomática pela abordagem lateral é uma técnica minimamente invasiva, a ocorrência de morbidades clínicas é baixa, visto que a perda sanguínea é mínima e o tempo cirúrgico reduzido. A reabilitação do paciente é rápida, com condições de alta precoce. Entretanto, a ocorrência de sintomas neurológicos, como parestesia na coxa e fraqueza do psoas é alta (até 75% dos casos)9, decorrente da via de acesso trans-psoas, sendo na sua maioria transiente, em que se observa resolução espontânea durante o seguimento pós-operatório.

A persistência de um déficit neurológico no seguimento pós-operatório, apesar de rara, consiste em uma complicação da técnica e deve ser uma preocupação durante sua prática. Os nervos do plexo lombar estão em risco com a abordagem lateral à coluna, especialmente no nível L4-L5, em que os nervos estão diretamente em linha com a incisão e têm trajeto mais ventral em relação ao espaço intervertebral. A literatura descreve uma taxa de ocorrência desses déficits neurológicos persistentes extremamente baixa, variando entre 0 e 12,5%8, dependendo da série.

A possibilidade de complicações vasculares ou viscerais no espaço retroperitoneal existe, porém é muito menor que nos casos em que a artrodese interssomática se faz por abordagem anterior. O risco é consideravel no tratamento de pacientes com deformidades, como na escoliose degenerativa, em que a anatomia está severamente alterada.

O sistema respiratório está em risco quando a abordagem lateral é realizada em níveis craniais ao espaço L2-L3, sendo que costelas e o diafragma podem estar no caminho e é possível que ocorram lesões ao parênquima pulmonar ou à pleura.

É importante citar que a técnica pode ser associada com fixação com placa lateral (pela mesma abordagem), parafusos pediculares por via posterior (abordagem posterior, no mesmo ato cirúrgico ou em um outro momento) ou pode ser feita isoladamente (“stand-alone”). Assim, pode também haver complicações relacionadas aos implantes

adicionais lateral ou posteriores, além do próprio implante interssomático da abordagem lateral, como migração lateral ou para o interior do corpo vertebral (“subsidence”), especialmente quando realizado “Stand-alone”.

cONcLUSÃO

Recomenda-se o uso do LIF para a artrodese intersomática lombar. O procedimento é seguro e eficiente, com poucas complicações pós-operatórias e breve período de internação que pode minimizar o custo hospitalar.

REfERÊNcIAS BIBLIOGRáfIcAS

1. Burns BH. An operation for spondylolisthesis. Lancet 1933;224:1233–1239.

2. Fessler RG. Minimally invasive surgery of the spine. Neurosurgery 2000;51(Suppl.):3–4.

3. Hovorka I, Peretti F, Arcamone H, Argenson C. Five years experience of retroperitoneal lumbar and thoracolumbar surgery. Eur Spine J 2000;9:S30–S34.

4. Iwahara T, Ikeda K, Hirabayashi K. Results of anterior spine fusion by extraperitoneal approach for spondylolisthesis. J Japan Orthop Assoc 1963;36:1049–1067.

5. Lane LD, Moore SE. Transperitoneal approach to intervertebral disc in the lumbar area. Ann Surg 1948;127:537–551.

6. Madan SS, Boeree NR. Comparison of instrumented anterior interbody fusion with instrumented circumferential lumbar fusion. Eur Spine J 2003;12:567–575.

7. McAfee PC, Regan JR, Zdeblick T, et al. The incidence of complications in endoscopic anterior thoracolumbar spinal reconstructive surgery. Spine 2000;20:1624–1632.

8. Akbarnia BA, Mundis GM, Bagheri R, et al. Is the less invasive far lateral approach a safe way to reconstruct the anterior spinal column in advance adult deformity surgery? A minimum 2-year follow-up study. Presented at: the 17th International Meeting on Advanced Spine Techniques (IMAST); July 21–24, 2010; Toronto, Canada.

9. Tormenti MJ, Maserati MB, Bonfield CM, et al. Complications and radiographic correction in adult scoliosis following combined transpsoas extreme lateral interbody fusion and posterior pedicle screw

ARTRODESE INTERSOMáTIcA LATERAL USANDO O SISTEMA LIfTÉcNIcAS EM ORTOPEDIA


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Técnica de fixação “in situ” da epifisiólise do fêmur proximal em mesa cirúrgica convencional radiotransparente

Alessandro Monterroso FelixI, Monica Paschoal NogueiraII, Paulo KanajiIII, Willian Martins FerreiraIV, Bruno NoronhaV

I. Médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPEII. Médica ortopedista chefe do grupo de ortopedia pediátrica do HSPEIII. Médico ortopedista assistente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPEIV. Médico ortopedista colaborador do grupo de ortopedia pediátrica do HSPEV. Médico ortopedista residente do grupo de ortopedia pediátrica do HSPEDepartamento de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE – Grupo de Ortopedia PediátricaAutor responsável: Alessandro Monterroso FelixEndereço para correspondência: Serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE – IAMSPERua Borges Lagoa 1755 – 1º andar – sala 180 CEP: 04034-038 – Vila Cememtino – São Paulo – BrasilTel : (11) 5088-8271 / Fax: (11) 5573-3087 / E-mail: [email protected]

RESUMO

O tratamento da epifisiólise do fêmur proximal com fixação percutânea in situ é considerado um procedimento de simples execução, entretanto as complicações inerentes às falhas de execução na técnica operatória podem comprometer ainda mais a função do quadril.

Este artigo apresenta a técnica de fixação in situ para execução em mesa cirúrgica convencional radiotransparente.

Descritores: mesa cirúrgica radiotransparente, epifisiolise, fixação in situ, perfil “cross

table” do quadril

ABSTRAcT

In situ percutaneous slipped capital femoral epiphysis treatment is considered a simple surgical procedure. However, complications from this procedure could compromise hip function even further.

This article describes in situ fixation of the SCFE in radiolucent regular surgical table.

INTRODUÇÃO

Durante o período de rápido crescimento na adolescência existe o enfraquecimento da fise femoral proximal que, muitas vezes, associado a um elevado índice de massa

corpórea leva ao escorregamento do colo do fêmur anterior e superiormente à epífise que mantém uma posição congruente em relação ao acetábulo. (1,2)

O objetivo do tratamento é evitar a progressão desta condição. Existem muitas filosifias de estabilização e a técnica de fixação in situ com um único parafuso canulado de 6,5 ou 7,0 mm, com o paciente posicionado em mesa ortopédica, é a mais consagrada e tida como padrão ouro. (3)

O adequado posicionamento do parafuso em pelo menos duas incidências radiográficas ortogonais, no centro da epífise, perpendicular a linha fisária, a 5 mm do espaço articular e com pelo menos 3 passos de rosca atravessando a fise de crescimento é de mister importância para o sucesso do procedimento, nesta condição ideal a estabilidade da fixação é máxima e o risco de progressão e invasão articular é menor. (3)

Complicações do tratamento cirúrgico como a fratura sub trocantérica, e a condrólise e a osteonecrose que comprometem a função articular com rápida progressão para coxartrose, estão associadas à falha na técnica operatória com a violação da articulação pelo fio guia ou parafuso, colocação do parafuso subcondral e múltiplas perfurações da cortical lateral.

Assim pode-se acertar sobre a importância do correto planejamento cirúrgico, entender que quanto maior o grau de escorregamento implica na colocação do parafuso mais anterior, que inclusive pode ser necessário introduzido-lo na cortical anterior do colo do fêmur e que as projeções obtidas na radioscopia intra operatória são fundamentais para o sucesso do procedimento. (4, 5, 6, 7, 8)

O objetivo deste artigo é descrever a técnica de fixação in situ em mesa cirúrgica radiotransparente convencional.

INDIcAÇÕES

Esta técnica é uma alternativa ao uso da mesa ortopédica e deve ser indicada preferencialmente nas formas estáveis da doença, visto que a manipulação do quadril durante o ato cirúrgico pode comprometer a perfusão da epífise e aumentar o risco de osteonecrose. Também, pode ser aplicada às formas instáveis se não manipularmos o quadril para realizar o perfil de Lowenstein. (3, 8, 9)

As principais vantagens incluem um preparo pré operatório mais simples, uma prática visualização do perfil de Lowenstein, um fácil manejo para abordagens bilaterais e o controle sobre uma maior amplitude de movimento, o que permite identificar o atrito de um pino intrarticular, ainda durante a cirurgia e sem violar o espaço estéril para soltar o membro da mesa de tração.

TÉcNIcA DE fIxAÇÃO “IN SITU” DA EPIfISIÓLISE DO fÊMUR PROxIMAL EM MESA cIRÚRGIcA cONvENcIONAL RADIOTRANSPARENTE

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As desvantagens incluem a necessidade de uma pequena incisão através da fáscia lata para evitar a tensão sobre o fio guia quando o quadril for fletido e abduzido. (3,10)

TÉcNIcA cIRÚRGIcA

A cirurgia não deve ser indicada sem uma adequada abordagem inicial do paciente: A avaliação clínica e radiográfica é fundamental para determinar a forma estável ou instável da doença e o grau de escorregamento. As incidências radiográficas em frente, perfil e perfil de Lowenstein ajudam o planejamento do ponto de inserção do parafuso que comumente é na transição entre a cortical lateral e o colo. (12,13)

O paciente é posicionado em decúbito horizontal, em mesa radiotransparente convencional. Deve-se ter especial atenção para a colocação de prolongadores distais de modo que o pilar de suporte da mesa fique acima da transição tóraco lombar permitindo a rotação do arco do radioscópio para obter-se o perfil “cross table”.

Com a patela posicionada anteriormente, em posição neutra e o membro em discreta abdução é comum observarmos um certo grau de redução da epífise em casos de escorregamentos instáveis. Não se deve fazer esforço maior para melhorar a redução e a incidência de Lowenstein deve ser evitada. (9,11,13,14)

fig. 1 Posicionamento do paciente e incidências obtidas

O técnico de radioscopia deve ser experiente e é fundamental checar as imagens de frente, perfil “cross table” e perfil de Lowenstein antes de realizar assepsia e paramentação. O arco em “C” da radioscopia é colocado do lado contralateral (15).

Deve-se preparar ambos membros inferiores com assepsia, antissepsia e paramentação dessa forma é possível fazer a flexão máxima e uma discreta abdução do quadril contralateral. É importante a ajuda de um auxiliar para se obter a incidência de perfil “cross table”. Uma modificação da técnica é manter o quadril contralateral fletido e abduzido durante todo o procedimento com apoio de uma perneira ginecológica Quanto mais obeso for o paciente maior será a dificuldade para se obter boas incidências radiográficas.

O trajeto idealizado do fio guia deve ser marcado na pele pela projeção da radioscopia, no frente e no perfil, a intersecção das linhas desenhadas marca o ponto de penetração na pele, permitindo incisões menores. (15)

O perfil de Lowenstein é obtido com a flexão do quadril em 90 graus e a abdução máxima, sem permitir uma rotação. Como raramente consegue-se uma abdução de 90 graus, este não representa um perfil absoluto da articulação, mas ainda assim, há uma projeção confiável para o posicionamento do fio guia.

Através de uma incisão de 2 ou 3 cm, sobre a marcação previa, faz-se a abertura da fascia lata até o plano ósseo, um distrator autoestático pode ser posicionado para manter os planos abertos.

O fio guia deve ser posicionado anteriormente próximo à base do colo sob controle radioscópico. Somente em casos de pré escorregamentos, escorregamentos muito pequenos ou diminuição da anteversão do colo femoral o fio será posicionado, verdadeiramente, na cortical lateral. Com o avanço do fio guia fazemos a flexão e a abdução do quadril para checar o perfil de Lowenstein ou, nos casos de lesões instáveis, devemos fazer o perfil absoluto “cross table” para checar a orientação de progressão do fio. Uma vez confirmado o trajeto correto deve-se progredir o fio guia até o centro da epífise com o cuidado de não violar a articulação.


fig. 2 Projeção dos fios guias e incisão (Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, John A. Herring, 4th Edition)

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Afere-se o comprimento do parafuso pelo fio guia, faz-se a perfuração cuidadosa com a broca canulada e o parafuso, com o menor comprimento de rosca, deve progredir 3 a 5 passos de rosca sobre a fise nas duas incidências. É desejável que exista rosca na região metafisária, visto que não se objetiva a compressão interfragmentária Em casos de grande escorregamento a progressão do parafuso não aparecerá de forma clara na incidência

fig. 3 Progressão do fio guia

fig. 4Passagem do parafuso

A B C

de frente, assim a incidência lateral é melhor para visualização da passagem da fise.

Ao final, deve-se checar o movimento da articulação para perceber qualquer eventual atrito que possa sugerir invasão da articulação, bem como realizar a conferência de todas as projeções radioscópicas. (3)

Após limpeza com soro fisiológico procede-se o fechamento da fascia, subcutâneo e pele.

cOMPLIcAÇÕES

A principal complicação é a penetração da articulação pelo fio guia e parafuso e está altamente associada à condrólise. Este risco pode ser minimizado a menos de 1% quando se respeitam todos os detalhes técnicos, com a colocação do parafuso perpendicular a fise, no centro de epífise e a pelo menos 5 mm do espaço subcondral nas incidências frente e perfil verdadeiro. O perfil de Lowenstein facilita o ato operatório, mas não é totalmente confiável para checar a posição final do parafuso. Todavia, a condrolise não é uma complicação exclusiva dos casos que sofrem violação da articulação.

Outras complicações não menos importantes são as fraturas do colo e subtrocantéricas e estão associadas a múltiplas perfurações na tentativa de melhor posicionar o fio guia.

A necrose avascular da cabeça do fêmur não é uma complicação específica da técnica cirúrgica, está muito mais associada à gravidade da doença e seu risco pode ser aumentado por sucessivas manipulações. (3, 6, 7, 9, 11, 14)

Outras possíveis complicações, não raras, são o não fechamento da fise e a progressão do escorregamento que também estão associadas ao emprego inadequado da técnica cirúrgica.

REcOMENDAÇÕES

Recomenda-se apoio digitígrado com uso de muletas assim que o paciente sentir-se confortável, comumente no primeiro pós-operatório, com exercícios para manutenção da amplitude de movimento. Em pacientes com escorregamentos instáveis devemos ser mais cautelosos para liberar apoio e a livre movimentação.

O uso de muletas é necessário até o final da 6º semana e as atividades esportivas são liberadas a partir do 3º mês com o paciente assintomático e com controle radiográfico favorável. (3)


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Em resumo, este procedimento, com uma pequena incisão de pele, abertura percutânea da fascia lata e com o paciente posicionado em mesa radiotransparente convencional é uma boa opção para o tratamento percutâneo da epifisiólije grau I e II. A correta aplicação da técnica cirúrgica minimiza o risco de complicações. (16, 17)

Nas formas estáveis, é indicada a incidência de frente e perfil de Lowenstein para o posicionamento do ponto de entrada do fio guia, e também para seguir sua progressão e passar o parafuso; no entanto, ao final da cirurgia seria indicado a posição em perfil absoluto “cross table” para observar se o parafuso não está intra-articular. Esse é também o posicionamento mais adequado para as formas instáveis com menor movimentação do membro no ato operatório.

REfERÊNcIAS:

1. Adamczyk MJ, Weiner DS, Nugent A, et al: Increased chondrocyte apoptosis in growth plates from children with slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2005; 25:440.

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3. Loder RT, Dietz FR., What is the best evidence for the treatment of slipped capital femoral epiphysis?, J Pediatr Orthop. 2012 Sep;32 Suppl 2:S158-65

4. Rahme D, Comley A, Foster B, et al: Consequences of diagnostic delays in slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B 2006; 15:93.

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6. Loder RT., Correlation of radiographic changes with disease severity and demographic variables in children with stable slipped capital femoral epiphysis., J Pediatr Orthop. 2008 Apr-May;28(3):284-90.

7. Ilchmann T, Parsch K: Complications at screw removal in slipped capital femoral epiphysis treated by cannulated titanium screws. Arch Orthop Trauma Surg 2006; 126:359.


8. Mooney 3rd JF, Sanders JO, Browne RH, et al: Management of instable/acute slipped capital femoral epiphysis: Results of a survey of the POSNA membership. J Pediatr Orthop 2005; 25:162.

9. Fallath S, Letts M: Slipped capital femoral epiphysis: An analysis of treatment outcome according to physeal stability. Can J Surg 2004; 47:284.

10. Herring, JA, Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Slipped Capital Femoral Epiphysis, Elsevier, 4th Edition

11. Maeda S, Kita A, Funayama K, et al: Vascular supply to slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2001; 21:664.

12. Kocher MS, Bishop JA, Hresko MT, et al: Prophylactic pinning of the contralateral hip after unilateral slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am 2004; 86:2658.

13. Mayer L: The importance of early diagnosis in the treatment of slipping femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 1937; 19:1046.

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17. Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al: Femoroacetabular impingement: A cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003; 417:112.



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B

SUMáRIO

Os autores descrevem a técnica cirúrgica para fixação externa híbrida no tratamento das fraturas do pilão tibial. Apresentam suas indicações principais, descrição da técnica operatória, cuidados pós-operatórios e complicações.

INTRODUÇÃO

As fraturas do pilão tibial são definidas como fraturas intra-articulares da tíbia distal secundárias à carga axial. Embora apresentem incidência variável entre 1 a 10% das fraturas da extremidade inferior, são fraturas desafiadoras aos ortopedistas mais experientes, uma vez que constantemente cursam com lesão extensa de partes moles, cominuição óssea e acometimento da superfície articular. (1,7)

Até os estudos de Ruedi em 1968, tais fraturas eram pouco compreendidas. Nesse trabalho foram descritas a fratura, os princípios de tratamento e um sistema de classificação.(2) O sistema de classificação de Ruedi e Allgower divide as fraturas do pilão tibial em 3 tipos de acordo com o grau de deslocamento e cominuição da superfície articular. Outra sistema descritivo é o da AO/OTA, que além de englobar as fraturas extra-articulares metafisárias da tíbia, proporciona maior nível de detalhamento ao definir seis subtipos articulares.(1,2)

Durante a avaliação clínica e planejamento do tratamento, o grau de comprometimento de partes moles deve ser considerado e assume papel crítico na escolha do tratamento. Sabe-se que 20% dessas fraturas são expostas e o dano pode ser estimado pela classificação de Gustilo e Anderson.(1) Nas fraturas fechadas, essa estimativa não é tão precisa e usualmente o comprometimento das partes moles é maior que a própria classificação da fratura pode inferir.(2)

Até recentemente o tratamento era baseado nas recomendações da AO: redução aberta e fixação interna (RAFI) para permitir movimento precoce. Porém, devido às complicações observadas em muitos desses casos, outros princípios de tratamento vem sendo propostos. Entre esses, a fixação externa parece trazer resultados promissores,

Tratamento das Fraturas do Pilão Tibial com Fixador Externo Híbrido

Ayres Fernando RodriguesI, Eduardo Angoti MagriI, Luis Gustavo M. P. de AlmeidaII, Lourenço Galizia HeitzmannIII, Juliano Valente LestingiIV

I. Médico Assistente do Grupo de Trauma Ortopédico do HSPEII. Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPEIII. Médico Estagiário do Grupo de Trauma Ortopédico do HSPEIV. Médico Chefe do Grupo de Trauma Ortopédico do HSPE

principalmente nos casos em que as condições de pele são adversas.(1,5,6) Comparativamente à redução aberta e fixação interna, os fixadores externos tipo Ilizarov associados ou não a sintese interna ou híbrido foram capazes de reduzir mais acentuadamente as complicações de partes moles(4, 8). Teeny e Wiss relataram 50% de complicações maiores, como necrose extensa da pele, infecção, falha do implante, retardo na consolidação e pseudartrose(3) no tratamento padrão com RAFI.

INDIcAÇÕES

A maioria das fraturas deslocadas tem indicação de tratamento cirúrgico. As condições dos tecidos moles locais e o padrão da fratura são os maiores determinantes do método a ser utilizado. Outras variáveis que também devem ser consideradas são a experiência do cirurgião e características do paciente.

Usualmente os fixadores híbridos são indicados nas fraturas AO tipo A, C1 e C2.

TÉcNIcA cIRÚRGIcA

Aplicar distração, se necessário, para fornecer ligamentotaxia e ajudar a redução da fratura.

Corrigir fratura associada da fíbula para restaurar o comprimento correto, rotação e alinhamento (placa de neutralização ou fio intramedular).

Restaurar a superfície articular. Fixação com os fios olivados ou parafusos canulados

fig. 1Radiografias ânteroposterior e perfil da admissão

TRATAMENTO DAS fRATURAS DO PILÃO TIBIAL cOM fIxADOR ExTERNO HíBRIDO

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proporciona compressão inter-fragmentária após a redução anatômica da superfície articular. Nota: enxerto ósseo. Use conforme a necessidade, em defeitos articulares graves.

Utilizar um mínimo de dois fios, com o maior ângulo possível entre eles.Respeitar as zonas de segurança da tíbia para a colocação de no mínimo dois pinos de Schanz (diáfise e/ou transição metáfiso-diafisária) para a conexão pinos-anel do fixador através de duas ou três barras.

PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

Paciente de 47 anos, obeso, policial civil, vítima de colisão moto-auto ocorrida dois dias antes deu entrada no Serviço de Emergência Ortopédica em 22/7/2010, após transferência de outro hospital. Ao exame físico, observou-se importante edema de partes moles em região distal de perna esquerda, sem contudo, caracterizar fratura exposta ou síndrome compartimental. Ao exame radiográfico, constatou-se fratura do pilão tibial esquerdo tipo AO 43A2 e Ruedi e Allgower tipo 1. (Fig. 2)

Optado pela realização de fixador externo híbrido pelo comprometimento de partes moles, após oito dias de internação. (Fig. 3)

fig. 2Programação Pré operatória

fig. 3Radiografias ântero-posterior e perfil do pós-operatório imediato

TRATAMENTO DAS fRATURAS DO PILÃO TIBIAL cOM fIxADOR ExTERNO HíBRIDOTÉcNIcAS EM ORTOPEDIA

cUIDADOS E SEGUIMENTO PÓS OPERATÓRIOS

No pós operatório imediato foi orientada anticoagulação e antibioticoprofilaxia (heparina não fracionada e cefalosporina de primeira geração respectivamente), elevação do membro operado e cuidados gerais com o fixador.

Paciente recebeu alta no terceiro dia de pós operatório, com orientação de retornos semanais no primeiro mês; quinzenais até o terceiro mês e bimestrais após.

Carga inicialmente retardada até primeiros sinais de consolidação; sendo permitido carga parcial na evolução. (Fig. 4)

fig. 5Radiografias perfil e ântero-posterior demonstrando consolidação radiológica

fig. 4Aspecto clínico da montagem do fixador, com paciente em carga parcial

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Constatado consolidação clínica e radiológica após 6 meses de tratamento cirúrgico, foi realizada retirada do fixador externo. (Fig. 5 e 6)

Paciente relata função boa da articulação com arco de movimento indolor. (Fig. 7)

cOMPLIcAÇÕES

Possiveis complicações desta técnica são:

• Infecção no trajeto dos pinos, fios e osteomielite

• Pseudoartrose e retardo na consolidação

• Rigidez articular

• Distrofia simpático-reflexa

• Osteoartose

fig. 6Radiografias perfil e ântero-posterior, após retirada do fixador híbrido

fig. 7Aspecto clínico após a retirada, demonstrando bom arco de movimento

TÉcNIcAS EM ORTOPEDIA TRATAMENTO DAS fRATURAS DO PILÃO TIBIAL cOM fIxADOR ExTERNO HíBRIDO

REfERÊNcIAS

1. Bonar SK, Marsh JL. Tibial Plafond Fractures: Changing Principles of Treatment. J AM Acad Orthop Surg 1994;2:297-305.

2. Barei D. Pilon Fractures. In: Rockwood And Green’s Fractures In Adults, 7th Edition.

3. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures: variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop 1993;292:108-17.

4. Okcu G, Aktuglu K. Intra-articular fractures of the tibial plafond. A comparassion of the results using articulated and ring external fixators. J Bone Joint Surg (Br) 2004;86-B: 868-75.

5. Aggarwal AK, Nagi ON. Hybrid external fixation in periarticular tibial fractures. Good final outcome in 56 patients. Acta Orthop Belg 2006:72(4);434-40.

6. French B, Tornetta 3rd P. Hybrid external fixation of tibial pilon fractures. Foot Ankle Clin 2000;5(4):853-71.

7. Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, Vekris M, Mavrodontidis A, Xenakis T. Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(5):313-20.

8. Catagni M, Carvalho G. Tratamento de fratura tibial em pilão com fixador externo circular de Ilizarov. Res Bras Ortop. 1996;31(8):643-48


INTRODUÇÃO

O cotovelo é uma das articulações mais estáveis do esqueleto, apresentando dois tipos de movimento: um de flexo-extensão e outro de prono-supinação. O contorno das superfícies articulares combinado com a cápsula articular, ligamentos, e músculos conferem estabilidade à articulação. (1,2 e 3)

Para tratar de forma correta as lesões traumáticas do cotovelo, é fundamental que o cirurgião compreenda a função de cada uma dessas estruturas, bem como sua interrelação com a estabilidade articular e potenciais sequelas no decorrer do tratamento. (1, 2 e 3)

Existem diversas técnicas cirúrgicas descritas na literatura para tratamento das lesões traumáticas complexas do cotovelo, entre elas o uso de fixador externo articulado, que confere estabilidade à articulação associada à mobilidade precoce. (1, 2 e 3)

INDIcAÇÕES

• Instabilidade do cotovelo persistente no intra-operatório

• Luxação recidivante pós-operatória ou instabilidade residual do cotovelo

• Proteção para cirurgias instáveis

• Fratura-luxação crônica

• Lesão de partes moles / fratura exposta

cASO cLíNIcO / PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

Paciente de 83 anos, vítima de queda ao solo, com trauma direto no cotovelo esquerdo, resultando em fratura exposta da extremidade proximal da ulna esquerda (fig. 01 e 02), classificada como tipo 2D segundo Colton para fraturas do olécrano e como tipo II de Gustilo-Anderson para fraturas expostas. Apresentava dor, deformidade local,

Tratamento Cirúrgico da Fratura Luxação Complexa do Cotovelo com Fixador Externo ArticuladoAnderson CunhaI, Bruno BraboI, Rafael SalomonI, Fabiano RebouçasII, Antonio TenorIII, Miguel CostaIII, Romulo BrasilIII, Cantidio FilardiIII

I. R4 Grupo De Ombro Do Sot Do Hspe-SpII. Chefe Do Grupo De Ombro Do Sot Do Hspe-SpIII. Assistentes Do Grupo De Ombro Do Sot Do Hspe-Sp

DIPROSPAN® (dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona). INDICAÇÕES: Injetável está indicado para o tratamento de doenças agudas e crônicas responsivas aos corticóides, tais como alterações osteomusculares e de tecidos moles, condições alérgicas, condições dermatológicas, colagenoses, neoplasias e outras condições. DIPROSPAN Injetável é uma associação de ésteres de betametasona que produz efeitos anti-in�amatório, antialérgico e anti-reumático. PARA ADMINISTRAÇÃO INTRAMUSCULAR, INTRA-ARTICULAR, PERIARTICULAR, INTRABÚRSICA, INTRADÉRMICA, INTRALESIONAL E EM TECIDOS MOLES. DIPROSPAN Injetável não está indicado para uso endovenoso ou subcutâneo.DIPROSPAN A insu�ciência adrenocortical primária ou secundária poderá ser tratada com DIPROSPAN Injetável, mas deverá ser suplementada com mineralocorticóides. DIPROSPAN Injetável é recomendado para: 1) injeções intramusculares em doenças que respondem aos corticóides sistêmicos; 2) injeções diretamente nos tecidos moles afetados, quando indicado; 3) injeções intra-articulares e periarticulares em artrites; 4) injeção intralesional em várias condições dermatológicas e 5) injeção local em certas alterações in�amatórias e císticas do pé. CONTRAINDICAÇÕES: Pacientes com infecções sistêmicas por fungos, em pacientes com hipersensibili-dade ao dipropionato de betametasona, fosfato dissódico de betametasona, outros corticosteróides ou a qualquer um de seus componentes da fórmula. DIPROSPAN Injetável não deverá ser administrado por via intramuscular a pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: DIPROSPAN Injetável NÃO deverá ser usado por via intravenosa ou subcutânea. A administração intramuscular de corticóides deverá ser feita profundamente em grandes massas musculares para evitar atro�a tissular local. Corticosteróides não deverão ser injetados em articulações não-estáveis, áreas infectadas ou espaços intervertebrais. Injeções repetidas em articulações com osteoartrite podem aumentar a destruição articular. Em seguida à terapia corticóide intra-articular, o paciente deverá ser alertado quanto a evitar o uso excessivo da articulação na qual foi obtido benefício sintomático. Evitar injetar corticosteróides diretamente nos tendões porque pode resultar em retardo no aparecimento da ruptura do tendão. No tratamento prolongado considerar a transferência da administração parenteral para a oral. Após o término de um tratamento prolongado com corticóides em altas doses, poderá ser necessária monitorização por até um ano. Técnica estritamente asséptica é mandatória com o uso de DIPROSPAN Injetável. Agite antes de usar. Os corticosteróides podem mascarar sinais de infecção, e novas infecções podem surgir durante o seu uso. O uso prolongado de corticosteróides pode produzir catarata subcapsular posterior, especialmente em crianças, glaucoma com possível dano ao nervo óptico, podendo ocorrer aumento da incidência de infecções oculares secundárias devidas a fungos ou vírus. Altas doses de corticosteróides podem causar elevação da pressão arterial e retenção hidrossalina, assim como aumento da excreção de potássio. Todos os corticosteróides aumentam a excreção de cálcio. Insu�ciência adrenocortical secundária pode resultar da retirada muito rápida do corticóide, e poderá ser minimizada pela redução gradual da dose. A menor dose possível de corticóide deverá ser usada para controlar a condição sob tratamento. Deve ser administrado com cautela em pacientes com hipotiroidismo, com cirrose hepática, com herpes simples ocular, com tendências psicóticas pré-existentes, pacientes sob tratamento antituberculoso, colite ulcerativa, diverticulite, anastomose intestinal recente; úlcera péptica ativa ou latente; insu�ciência renal; hipertensão; osteoporose e miastenia gravis.. Enquanto em tratamento com corticóides, os pacientes não deverão ser vacinados contra a varíola e evitar exposição a pessoas portadoras de varicela ou sarampo. Outros procedimentos de imunização não deverão ser realizados em pacientes recebendo corticosteróides, principalmente em altas doses, devido ao provável risco de complicações neurológicas e falta de resposta por anticorpos. O tratamento com corticosteróides em tuberculose ativa deverá ser restrito aos casos de tuberculose fulminante ou disseminada, nos quais o corticosteróide é usado em associação com um esquema antituberculoso apropriado. O tratamento com corticosteróides pode alterar a motilidade e o número de espermatozóides. Uso durante a gravidez e lactação: O uso de corticosteróides durante a gestação, em mulheres lactantes e em idade fértil exige que os possíveis benefícios do fármaco sejam pesados contra os potenciais riscos para a mãe, feto e lactente. O crescimento e desenvolvimento de crianças e lactentes fazendo uso prolongado de corticóides deverão ser acompanhados cuidadosamente, pois o tratamento com corticosteróides pode causar distúrbio no crescimento e inibição da produção endógena de corticosteróide. O tratamento com corticosteróides pode alterar a motilidade e o número de espermatozóides. A administração intra-articular e/ou intralesional pode produzir efeitos sistêmicos e locais, o que deverá ser levado em consideração em pacientes tratados concomitantemente com corticosteróides oral e/ou parenteral. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso concomitante de fenobarbital, rifampicina, fenitoína ou efedrina pode aumentar o metabolismo do corticosteróide, reduzindo, assim, seus efeitos terapêuticos. Pacientes que estejam recebendo corticosteróides e estrogênios concomitantemente devem ser observados devido a possível ocorrência de exacerbação dos efeitos corticosteróides. O uso concomitante de corticosteróides com diuréticos depletores de potássio pode aumentar a hipocalemia. O uso concomitante de corticóides com glicosídeos cardíacos pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associadas à hipocalemia. Os corticóides podem aumentar a depleção de potássio causada pela anfotericina B. Em todos os pacientes em uso de digitálicos, diuréticos depletores de potássio e anfotericina B, a determinação dos eletrólitos séricos, principalmente os níveis de potássio, deverá ser acompanhada de perto. O uso concomitante de corticosteróides com anticoagulantes cumarínicos pode aumentar ou diminuir os efeitos anticoagulantes, havendo necessidade de ajustes posológicos. Os efeitos combinado s de antiin�amatórios não-esteróides ou álcool com corticóides podem resultar em aumento da ocorrência ou da gravidade de ulcerações gastrintestinais. Os corticosteróides podem diminuir as concentrações sangüíneas dos salicilatos. O ácido acetilsalicílico deve ser utilizado com cuidado em associação aos corticosteróides em pacientes com hipoprotrombinemia. Quando os corticosteróides forem administrados a diabéticos, poderão ser necessários reajustes posológicos dos hipoglicemiantes e da insulina. Terapia concomitante com glicocorticóides pode inibir a resposta à somatotropina. REAÇÕES ADVERSAS: Alterações Hidroeletrolíticas (retenção de sódio, perda de potássio, alcalose hipocalêmica, retenção de líquidos, insu�ciência cardíaca congestiva em pacientes susceptíveis, hipertensão), Osteomusculares (fraqueza muscular, miopatia, perda de massa muscular, agravamento dos sintomas na miastenia gravis; osteoporose; fraturas; necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero, fratura patológica dos ossos longos; rotura de tendão; instabilidade articular decorrente de repetidas injeções intra-articulares), Gastrintestinais (úlcera péptica com possível perfuração e hemorragia; pancreatite; distenção abdominal, esofagite ulcerativa), Dermatológicas (comprometimento de cicatrização dos tecidos; atro�a cutânea; adelgaçamento cutâneo; petéquias e equimoses; eritema facial; aumento da sudorese; diminuição ou supressão da reação aos testes cutâneos; reações como dermatite alérgica; urticária, edema angioneurótico), Neurológicas (convulsões; aumento da pressão intracraniana com edema de papila usualmente depois de tratamento; vertigem; cefaléia), Endócrinas (irregularidades menstruais; desenvolvimento de Síndrome de Cushing; supressão do crescimento na infância e no período intrauterino; falta de resposta adrenocortical e pituitária, particularmente em períodos de stress, como trauma, cirurgias ou doenças; diminuição da tolerância aos carboidratos, manifestações clínicas de diabetes latente, aumento das necessidades diárias de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais), Oftálmicas (catarata subcapsular posterior; aumento da pressão intraocular; glaucoma; exoftalmia), Metabólicas (balanço nitrogenado negativo devido ao catabolismo proteico) e Distúrbios Psiquiátricos (euforia; alteração de humor; depressão severa até manifestações psicóticas fracas; mudanças de personalidade, insônia). Outras: reações ana�láticas, hipersensibilidade, hipotensão e choque. As reações adversas estão relacionadas com a dose e a duração do tratamento. Reações adversas relacionadas ao tratamento corticóide parenteral incluem: casos raros de cegueira associados com o tratamento intralesional da face e da cabeça; hiper ou hipopigmentação; atro�a cutânea e subcutânea; abscessos estéreis; área de rubor pós-injeção (em seguida ao uso intra-articular); atropatia do tipo Charcot. Alterações em exames laboratoriais – Os corticóides podem afetar o teste de “nitroblue tetrazolium” para infecção bacteriana e produzir resultados falso-negativos. POSOLOGIA: AS NECESSIDADES POSOLÓGICAS SÃO VARIÁVEIS E DEVERÃO SER INDIVIDUALIZADAS BASEADAS NA DOENÇA ESPECÍFICA, NA GRAVIDADE DO QUADRO E NA RESPOSTA DO PACIENTE AO TRATAMENTO. Administração sistêmica - Para o tratamento sistêmico, o tratamento deverá ser iniciado com 1 a 2 mL na maioria das condições e repetido quando necessário. Administração local - Em bursites agudas subdeltóides, subacromiais, olecranianas e pré-patelares, uma injeção intrabúrsica de 1 a 2 mL de DIPROSPAN Injetável poderá aliviar a dor e restaurar a completa movimentação dentro de poucas horas. Após administração intra-articular de 0,5 a 2 mL de DIPROSPAN Injetável, ocorre alívio da dor, da sensibilidade e rigidez associadas à osteoartrite e à artrite reumatóide dentro de 2 a 4 horas. As doses recomendadas para injeção intra-articular são: - Grandes articulações (joelho, bacia, ombro): 1 - 2 mL; - Médias articulações (cotovelo, punho, tornozelo): 0,5 - 1 mL; - Pequenas

articulações (pé, mão, tórax): 0,25 - 0,5 mL. MS 1.7287.0480. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento cientí�co da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-DIN5). Referências Bibliográ�cas: 1) BRASIL. ANVISA. Lista de medicamentos referência. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/referencia/lista.pdf Acesso em 23 jul. 2009. 2) Estudo comparativo entre corticotesteróides por via sistêmica e intra-articular em portadores de artrite reumatóide, em testes duplamente cegos. Folha Médica 1975; 70. 3) Rosenthal M. Inyeccion intraarticular de diprophos en artritis aguda. Schweiz Rundschau Med Praxis 1978; 67:169-70. 4) Bula do produto: Diprospan. Março/2013

Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Interações medicamentosas: uso concomitante de fenobarbital, rifampicina, fenitoína ou efedrina.

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impotência funcional e ferimento de aproximadamente 5cm.

Foi realizada limpeza cirúrgica e imobilização provisória com goteira gessada axilo-palmar na urgência, bem como uso de antibioticoterapia endovenosa.

Nos dias subsequentes evoluiu com infecção da ferida e deiscência da sutura, impossibilitando tratamento definitivo com síntese interna. Foi optado por fixação externa articulada promovendo estabilidade à fratura, mobilidade precoce e tratamento adequado da lesão de partes moles.

DEScRIÇÃO DA TÉcNIcA cIRÚRGIcA

Paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal, com auxilio de mesa de apoio para o membro a ser operado. Inicia-se com identificação do nervo radial no terço distal do braço, através de uma via de acesso lateral de 7cm (fig. 03). A seguir realiza-se a passagem de dois pinos de Schanz de 5.0mm no úmero sob visualização direta (fig. 04).

Realiza-se, então, passagem percutânea de dois pinos de Schanz de 4.0mm na região diafisária da ulna sob visualização fluoroscópica (fig. 05).

Posteriormente identifica-se o centro de rotação do cotovelo, o qual corresponde ao centro da tróclea e do capítulo observados através de imagem fluoroscópica na posição de perfil do cotovelo. Anatomicamente, o marco do eixo de rotação é ligeiramente distal ao epicôndilo lateral (fig. 06). Um fio de Kirshner 2.0 é colocado sobre este ponto, confirmado por fluoroscopia (fig. 07). A seguir efetua-se a montagem do fixador tubular com a utilização de uma barra e conectores através dos pinos de Schanz do úmero. Realiza-se montagem semelhante na ulna (fig. 08).

TRATAMENTO cIRÚRGIcO DA fRATURA LUxAÇÃO cOMPLExA DO cOTOvELO cOM fIxADOR ExTERNO ARTIcULADO

fig. 1 fig. 2


Coloca-se o componente articulado em dobradiça com o orifício central que deve coincidir com o fio guia previamente colocado no centro de rotação do cotovelo. Com o cotovelo reduzido concentricamente, anexa-se a dobradiça às fixações umeral e ulnar. Por fim, aperta-se todos os conectores e realiza-se a sutura da via de acesso para identificação do nervo radial no braço.

fig. 3 fig. 4

fig. 5

fig. 7

fig. 6

fig. 8

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cUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS

Foi liberado mobilidade precoce, e a paciente retornou ao ambulatório a cada duas semanas para curativos e realização de radiografias de controle (figuras 9 e 10). Ao completar seis semanas de pós- operatório o fixador foi retirado (figuras 11 e 12) e iniciado programa de reabilitação.

BIBLIOGRAfIA

1. Bernard F. Morrey. 2009. The Elbow and its Disorders. Sanders Elsevier.

2. Thomas P. Ruedi. 2007. Princípios ao do Tratamento de Fraturas

3. José Sergio Franco. 2003. Ombro e Cotovelo. Sbot


fig. 7 fig. 8

fig. 1 fig. 2

Instruções aos Autores

Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumato-logia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em or-topedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras, ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos. São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento.

As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.

Requisitos técnicos: Devem ser enviadas:

a) duas cópias, em papel tamanho ISOA4 (212x297mm), digitadas em es-paço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando cada seção em uma nova pági-na na sequência: Página de título, resumo e descritores, texto, agradecimen-tos, referências, tabelas e legendas;

b) permissão para reprodução do material;

c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o tra-balho, quando referente a intervenções em seres humanos.

O trabalho deve ser enviado com cópia gravada em CD-ROM, contendo ar-quivo digitado no programa Microsoft Word (texto completo). Para manter a qualidade das imagens é necessário o envio das mesmas salvas diretamente no CD-ROM, nunca utilizando outros programas da Microsoft para tal.

Os originais não serão devolvidos. Somente a “Técnicas em Ortopedia” po-derá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos.

PREPARO DO MANUSCRITO

Página de identificação: Deve conter:

a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo;

b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação ins-titucional;

c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído;

d) nome, endereço. Fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência;

e) fontes de auxilio à pesquisa, se houver.

Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estrutura-do, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e con-traindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, específicar 5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs

Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Con-traindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-

trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.

Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconheci-mento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, etc..

Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apre-sentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”, conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.html

Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al.

ARTIGOS DE PERIÓDICOSRamalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras Ortop 1995;30:31-8.

LIVROSRockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.

CAPÍTULOS DE LIVROS:BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.

TESESQueiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de si-mulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999.

Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na or-dem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabe-çalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem ser gravadas em CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI).

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas em outro local, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

Legendas: Imprimir as legendas para as ilustrações usando espaço duplo. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acom-panhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.

ENVIO DO MANUSCRITOOs documentos deverão ser enviados pelo correio, ao endereço: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - sala 180. CEP: 04034-038 - Vila Clementino - São Paulo - Brasil Fone: (11) 5088-8271 / Fax (11) 5573-3087 / E-mail: [email protected]

TÉCNICAS EM ORTOPEDIA

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Ortopediatecnicasemortopedia.com.br/wp-content/uploads/2013/07/Rev-Tec... · Sumário 4 5 12 20 27 Técnicas em ORTOPEDIA ISSN 1519-4663 Órgão Oficial do Serviço de Ortopedia e