Os desafios do Transtorno de Personalidade Borderline” (TPB) · Otto Kernberg: “organización borderline” como núcleo común en los trastornos severos de la personalidad: DIFUSIÓN

R. BernardiR. Bernardi 11

"Os desafios do Transtorno "Os desafios do Transtorno de Personalidade de Personalidade Borderline” (TPB) Borderline” (TPB)

Ricardo Bernardi Ricardo Bernardi XII JORNADA SUL-BRASILEIRA DE PSIQUIATRIAXII JORNADA SUL-BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA

28 a 30 de maio de 200928 a 30 de maio de 2009Ribeirão Preto/SP.Ribeirão Preto/SP.


Temas: Temas:

1) Desafíos diagnósticos1) Desafíos diagnósticos

2) Desafíos terapéuticos2) Desafíos terapéuticos


PARA LA PRÁCTICA MÉDICA:PARA LA PRÁCTICA MÉDICA:

“El paciente difícil”“El paciente difícil” Massachusetts General Hospital, N. Cassem,

Handbook of General Hospital Psychiatry:– El paciente con TPB (y todo el cluster B: El paciente con TPB (y todo el cluster B:

dramático, emocional, errático) implica para el dramático, emocional, errático) implica para el médico el riesgo de pérdida de la actitud médico el riesgo de pérdida de la actitud profesional (y hasta de entrar en guerra con el profesional (y hasta de entrar en guerra con el paciente). paciente). Es la ocasión de que valore la Es la ocasión de que valore la psiquiatría de enlace…psiquiatría de enlace…

Pero también existen el médico o el Pero también existen el médico o el psicoterapeuta difícil …psicoterapeuta difícil …


DesafíosDesafíospara el Diagnósticopara el Diagnóstico

¿Qué es necesario cambiar en el DSM-V ¿Qué es necesario cambiar en el DSM-V (2012) y en el CIE-11 (¿2015?) (2012) y en el CIE-11 (¿2015?)

¿Qué pueden aportar los sistemas ¿Qué pueden aportar los sistemas diagnósticos psicoanalíticos?diagnósticos psicoanalíticos?


DSM-IV-TR:DSM-IV-TR:

Diagnóstico:Diagnóstico:– Patrón de impulsividad e inestabilidadPatrón de impulsividad e inestabilidad (en el (en el

self, los afectos, las relaciones)self, los afectos, las relaciones)– + 5 de 9 criterios+ 5 de 9 criterios: :

1.1. sentimientos de abandono sentimientos de abandono 2.2. idealización-desvalorizaciónidealización-desvalorización3.3. difusión de identidaddifusión de identidad4.4. impulsividadimpulsividad5.5. autodestructividad (suicidio, automutilaciones)autodestructividad (suicidio, automutilaciones)6.6. inestabilidadinestabilidad7.7. vacíovacío8.8. rabiarabia9.9. reacciones paranoides o disociadasreacciones paranoides o disociadas


Insatisfacción con el diagnóstico de Insatisfacción con el diagnóstico de Trastorno de Personalidad del DSMTrastorno de Personalidad del DSMKupfer, First & Regier. A Research Agenda for DSM-V. (2002)Kupfer, First & Regier. A Research Agenda for DSM-V. (2002)

HETEROGENEIDADHETEROGENEIDAD (los 5/9 criterios dan combinaciones muy (los 5/9 criterios dan combinaciones muy

distintas clínicamente. Los criterios mezclan síntomas, rasgos, distintas clínicamente. Los criterios mezclan síntomas, rasgos,

actitudes, etc.) actitudes, etc.)

COMORBILIDAD e INESPECIFICIDADCOMORBILIDAD e INESPECIFICIDAD: En los pacientes internados : En los pacientes internados

suele haber 3,4,5 o más diagnósticos (78% humor; 55% ansiedad; suele haber 3,4,5 o más diagnósticos (78% humor; 55% ansiedad;

38% alcohol y drogas, etc. En los TP ambulatorios la mayoría es 38% alcohol y drogas, etc. En los TP ambulatorios la mayoría es “no “no

especificado” especificado” (“NOS”)(“NOS”)

INESTABILIDAD EN EL TIEMPOINESTABILIDAD EN EL TIEMPO: los criterios diagnósticos pueden : los criterios diagnósticos pueden

aparecer y desaparecer en el tiempoaparecer y desaparecer en el tiempo

NO ORIENTA EN CUANTO AL TRATAMIENTONO ORIENTA EN CUANTO AL TRATAMIENTO


PARANOIDE

NARCISISTA

DEPENDIENTE

EL TPB NO ES UN GRUPO HOMOGÉNEOClarkin, 2005

N

D

PTPBTPB


American Psychiatric Association

National Institute of Mental Health

2002

http://books.google.es/books?id=6yXlYYls23MC&printsec=frontcover&dq=research+agenda+dsm-V&lr=&source=gbs_summary_s&cad=0


HACIA EL DSM-VHACIA EL DSM-V

2002 2002 (First et al): apoyo conceptual y (First et al): apoyo conceptual y empírico al empírico al modelo dimensionalmodelo dimensional

2005 2005 (Widiger et al): una concepción (Widiger et al): una concepción integrada, jerárquica y integrada, jerárquica y dimensional dimensional de la de la personalidad con 4 ó 5 dominios ampliospersonalidad con 4 ó 5 dominios amplios

2007 2007 (Regier, APA-WHO-NIH): Incorporar un (Regier, APA-WHO-NIH): Incorporar un componente componente dimensionaldimensional al categorial al categorial

PREGUNTA DIFÍCIL: ¿CUÁL SISTEMA PREGUNTA DIFÍCIL: ¿CUÁL SISTEMA DIMENSIONAL?DIMENSIONAL?


2007: M2007: Modelos dimensionales de odelos dimensionales de los trastornos de la personalidadlos trastornos de la personalidad : : Widiger T. AWidiger T. A.. 82 World Psychiatry 5:282 World Psychiatry 5:2

a) a) cconversión dimensional de las categorías existentesonversión dimensional de las categorías existentes También: “Ajuste al prototipo” de Westen y SheldonTambién: “Ajuste al prototipo” de Westen y Sheldon

b) b) rreorganización de los criterioseorganización de los criterios: : Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP) con 18 escalas Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP) (12 escalas)

c) c) las tres polaridades de Millon (las tres polaridades de Millon (placer-dolor, actividad-pasividad y yo-otros)placer-dolor, actividad-pasividad y yo-otros)

d) d) el modelo de siete factores de Cloninger el modelo de siete factores de Cloninger

e) e) el modelo de cinco factoresel modelo de cinco factores (Five-factor model, FFM) (Five-factor model, FFM)

1) 1) neurotismo, afectividad negativa; 2) extraversión; 3) neurotismo, afectividad negativa; 2) extraversión; 3)

apertura, no cerrarse; 4) agradabilidad, no antagonismo, 4) apertura, no cerrarse; 4) agradabilidad, no antagonismo, 4)

conciencia, dirección en la vida conciencia, dirección en la vida


Enfoque clínico Enfoque clínico psicoanalíticopsicoanalítico


El núcleo clínico del El núcleo clínico del trastorno:trastorno:

Otto Kernberg: Otto Kernberg: ““organización borderline”organización borderline” como como

núcleo común en los trastornos severos de la núcleo común en los trastornos severos de la

personalidad:personalidad:

DIFUSIÓN DE LA IDENTIDADDIFUSIÓN DE LA IDENTIDAD

DEFENSAS PRIMITIVASDEFENSAS PRIMITIVAS, centradas en torno a la , centradas en torno a la

escisión y rel. objetales esquzo-paranoidesescisión y rel. objetales esquzo-paranoides

JUICIO DE REALIDADJUICIO DE REALIDAD mayormente conservado mayormente conservado


DIFUSIÓN DE LA DIFUSIÓN DE LA IDENTIDADIDENTIDAD Percepción no reflexiva, Percepción no reflexiva,

contradictoria y caótica de sí contradictoria y caótica de sí mismo y de los otrosmismo y de los otros (diferentes a las disrupciones sutiles debidas a la represión)

experiencia del mundo como no integrado ni previsible (pero con juicio de realidad conservado, salvo bajo estrés)


Defensas primitivas:Defensas primitivas:

O. Kernberg: – ESCISIÓN O DISOCIACIÓN PRIMITIVA: objetos idealizados /

persecutorios desconexión emocional entre estados mentales contradictorios

– IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: Los aspectos indeseados son proyectados y controlados en el otro

– OMNIPOTENCIA, NEGACIÓN PRIMITIVA, IDEALIZACIÓN, DESVALORIZACIÓN

A. Green: procesos de desinvestidura libidinal que producen disociaciones y estados de vacío afectivo (núcleo de “psicosis blanca” o de “depresión esencial”, faltando los procesos “terciarios” que intermedian entre proceso primario y secundario


NUEVAS PROPUESTAS NUEVAS PROPUESTAS DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICASPSICOANALÍTICAS:PSICOANALÍTICAS: PDM:PDM: “Psychodynamic “Psychodynamic Diagnostic Manual” Diagnostic Manual” OPD-2:OPD-2: “ “Operationalized Operationalized Psychodinamic Diagnosis”Psychodinamic Diagnosis”((que buscan complementar el DSM o CIE)que buscan complementar el DSM o CIE)


PDM:PDM:

“MANUAL DE DIAGNÓSTICO “MANUAL DE DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO”PSICODINÁMICO”

((Esfuerzo conjunto de 58 instituciones Esfuerzo conjunto de 58 instituciones psicoanalíticas, es su mayoría psicoanalíticas, es su mayoría norteamericanas)norteamericanas)


MANUAL DE DIAGNÓSTICOMANUAL DE DIAGNÓSTICOPSICODINÁMICO (PDM)PSICODINÁMICO (PDM)

Incorpora aportes de la investigación Incorpora aportes de la investigación empíricaempírica::– La La naturaleza de la naturaleza de la relación terapéuticarelación terapéutica predice el predice el

resultado mejor que cualquier otra variable (Blatt, resultado mejor que cualquier otra variable (Blatt, Norcross, Wampold, etc.)Norcross, Wampold, etc.)

– Focalizarse en los Focalizarse en los patrones de personalidad, afecto patrones de personalidad, afecto y vínculoy vínculo es más eficaz que tratar síntomas es más eficaz que tratar síntomas aislados (Drew Westen)aislados (Drew Westen)

– La La psicoterapia dinámica es psicoterapia dinámica es efectivaefectiva a nivel de a nivel de sínomas, afectividad y funcionamiento socialsínomas, afectividad y funcionamiento social (Fonagy, Leichsenring)(Fonagy, Leichsenring)


MANUAL DE DIAGNÓSTICOMANUAL DE DIAGNÓSTICOPSICODINÁMICO (PDM). PSICODINÁMICO (PDM). DIMENSIONES:DIMENSIONES:

1.1. Patrones de PersonalidadPatrones de Personalidad

2.2. Funcionamiento MentalFuncionamiento Mental

3.3. Patrones sintomáticos: experiencia Patrones sintomáticos: experiencia

subjetivasubjetiva


APORTE DE LA INVESTIGACIÓN: Distinción Anaclítico – Introyectivo Distinción Anaclítico – Introyectivo (Sidney Blatt et al.):(Sidney Blatt et al.):

ANACLÍTICO: Paciente enfocado en los vínculos– Predomina en T. Dependiente, Histriónico y Borderline

– Proceso terapéutico: (en esquema) : primero necesitan lograr seguridad, después buscan comprender

INTROYECTIVO: Enfocados en la autodefinición– Trastornos Paranoides, Esquizoides, Esquizotípicos,

Antisocial, Narcisista, Evitativo, Obsesivo-Compulsivo

– Primero necesitan comprender, después se sienten seguros

MIXTOS: Son más sintomáticos, pero mejoran más en la terapia (menor rigidez caracterial)


OPD-2:OPD-2:DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO OPERACIONALIZADO (2ª VERSIÓN, 2008)(2ª VERSIÓN, 2008)


OPD-2 OPD-2 (2008, nueva versión)(2008, nueva versión)

Busca unir:Busca unir:– descripciones clínicas descripciones clínicas diagnósticasdiagnósticas – con proceso con proceso terapéuticoterapéutico y y – resultadosresultados

OPD Task ForceOPD Task Force: : Grupo psicoanalítico alemán. Grupo psicoanalítico alemán. Vocero: Manfred Vocero: Manfred Cierpka (Heidelberg)Cierpka (Heidelberg)

Se requieren 60 hs de entrenamiento para lograr confiabilidadSe requieren 60 hs de entrenamiento para lograr confiabilidad En el 2002 se publicó un OPD para niños y adolescentesEn el 2002 se publicó un OPD para niños y adolescentes


EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADOPSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO

• Experiencia de enfermedad y Experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamientoprerrequisitos para el tratamiento

• Relaciones interpersonales, Relaciones interpersonales,

• Conflicto, Conflicto,

• Estructura, Estructura, • Diagnóstico sindromático Diagnóstico sindromático (según el capítulo V (según el capítulo V

(F) del CIE 10)(F) del CIE 10)


EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO PSICODINÁMICO

OPERACIONALIZADOOPERACIONALIZADO• Experiencia de enfermedad y Experiencia de enfermedad y

prerrequisitos para el tratamientoprerrequisitos para el tratamiento

• Relaciones interpersonales, Relaciones interpersonales,

• Conflicto Conflicto

• EstructuraEstructura

• Diagnóstico sindromático Diagnóstico sindromático (según el capítulo V (según el capítulo V

(F) del CIE 10)(F) del CIE 10)


EJE V:ESTRUCTURA

INTE

GRA

CIÓ

N

EJE I-VEXPERIENCIA

DE LA ENFERM.

EJE I-V SINDR. YPREREQUISITOSPARA EL TRATAM

EJE II:VÍNCULO

EXPLOR

ACIÓ

N

EJE II: MANEJO DEL VÍNCULO EN LA REL

EJE III:CONFLICTO

EJE III: REL ENTRECONFLICTO Y ESTRUCTURA

Exploración e integración del material diagnóstico (OPD-2, p.94)

FOCO: trabajar los conflictosatendiendo a la estructura


OPD-2:OPD-2:

RELACIÓN RELACIÓN CONFLICTO / ESTRUCTURACONFLICTO / ESTRUCTURA


ESTRUCTURAS con nivel de integración

ALTO

ESTRUCTURAS con nivel de integración

BAJO

FUNCIONES DE PERCEPCIÓN, REGULACIÓN Y APEGO CON EL SELF Y CON LOS OTROS (INTERNOS Y EXTERNOS)

CONFLICTOS MÁS EVOLUCIONADOS,

ESTABLES(Y TRIANGULARES)

CONFLICTOS MÁS PRIMITIVOSCAMBIANTES(Y DUALES)

¡ DIAGNOSTICAR TANTO LA OBRA EN ESCENACOMO LOS PROBLEMAS DEL ESCENARIO !


PERCEPCIÓN SELF / OTROS

REGULACIÓNSELF / OTROS

COMUNICACIÓNSELF / OTROS

A APEGOSELF / OTROS

ESTRUCTURA

OPD-2: CONFLICTOS Y ESTRUCTURA

CONFLICTOS

DEPENDENCIA AUTOSUFICIENCIA CULPA IDENTIDAD

SUMISIÓN-CONTROL AUTOVALORACIÓN EDIPO


A

ESTRUCTURA

EN TPB:

CONFLICTOS

Los conflictos son erráticos y cambiantes

PORQUE EL ESCENARIO “CAMBALEA” Fallas en la percepción, regulación, comunicación y apego

en relación al self y al otro


Modelo de las Series complementarias Modelo de las Series complementarias (Freud) o Vulnerabilidad-Stress (Freud) o Vulnerabilidad-Stress (Oldham, (Oldham, 2009)2009)

ENDOFENOTIPOENDOFENOTIPO:: Agresión impulsiva e Agresión impulsiva e Inestabilidad afectivaInestabilidad afectiva ++

APEGO INSEGUROAPEGO INSEGURO ==Relaciones interpersonales inestablesRelaciones interpersonales inestables: :

hiperintensas, expectativas hiperintensas, expectativas sobrevaluadas, ansiedades infundadas, sobrevaluadas, ansiedades infundadas, síntomas cognitivo-perceptivossíntomas cognitivo-perceptivos


Falla en la función de inhibición fronto-Falla en la función de inhibición fronto-límbicalímbica en los TPB en los TPB(Silbergsweig et al, (Silbergsweig et al, 20072007):):

La fMRI mostró:

1) Disminución de la actividad prefrontal ventromedial y subgenicular cingular anterior que se correlacionaba con la dificultad para controlarse

2) Las emociones negativas se acompañaban de mayor actividad de la amígdala y de los núcleos estriados anteriores

(Wagner & Linehan, (Wagner & Linehan, 1999;1999; Donegan et al., Donegan et al., 20032003;);)


En los pacientes borderline los estímulos amenazantes

Y TAMBIÉN LOS ESTÍMULOS NEUTROS

pueden desencadenar la hiperactividad amigdalina izq. no controlada por los

lobulos prefrontalesDonegan, 2003



TBP: Si la distancia aumenta (separaciones, frustraciones), la relación se vuelve congelada


TBP: Si la distancia se acorta el otro es vivido como hostil y amenazante


DESAFÍOS EN EL DESAFÍOS EN EL TRATAMIENTOTRATAMIENTO


¿Son eficaces las ¿Son eficaces las psicoterapias dinámicas para psicoterapias dinámicas para tratar estos trastornos?tratar estos trastornos?

Dónde focalizarlas y en Dónde focalizarlas y en cuáles pacientes?cuáles pacientes?


1982:1982:Bambi encuentra a GodzillaBambi encuentra a Godzilla

Parloff MB. Parloff MB. Psychotherapy research evidence and Psychotherapy research evidence and reimbursement decision: Bambi meets Godzillareimbursement decision: Bambi meets Godzilla((Am J Psychiatry.1982;139(6):718-727)Am J Psychiatry.1982;139(6):718-727)

Aunque existe evidencia “extensa y positiva” a favor Aunque existe evidencia “extensa y positiva” a favor de las psicoterapias dinámicas, la evidencia no de las psicoterapias dinámicas, la evidencia no satisface a los administradores de saludsatisface a los administradores de salud


2008:2008:Bambi sobrevivió a Godzilla?Bambi sobrevivió a Godzilla?

Richard M. Glass. Richard M. Glass. Psychodynamic Psychotherapyand Research Evidence: Bambi survives Godzilla?JAMAJAMA. 2008;300. 2008;300 (13):1587-1589 (13):1587-1589EditorialEditorial


““Los nuevos meta-análisis ¿muestran Los nuevos meta-análisis ¿muestran que las Psicoterapias de larga duración que las Psicoterapias de larga duración sobrevivieron al Godzilla de a demanda sobrevivieron al Godzilla de a demanda

de demostración de su eficacia?de demostración de su eficacia? La respuesta es un sí La respuesta es un sí

calificado”calificado”

“Es irónico que esto suceda en un momento “Es irónico que esto suceda en un momento en que la provisión de psicoterapia declina en que la provisión de psicoterapia declina por la presión para bajar los costos”por la presión para bajar los costos” (Glass, (Glass,

Jama 2008 300:13 p. 1589)Jama 2008 300:13 p. 1589)


..

Está comprobado que las psicoterapias Está comprobado que las psicoterapias psicoanalíticas benefician a la mayoría de los que se psicoanalíticas benefician a la mayoría de los que se tratan tratan (Fonagy, 2006)(Fonagy, 2006) y llevan a un grupo a un y llevan a un grupo a un funcionamiento normal funcionamiento normal (L.Bohleber, 2003)(L.Bohleber, 2003)

Reducen la sintomatología de los TBPReducen la sintomatología de los TBP (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007; Giesen-Bloo et al., 2006) Kernberg, 2007; Giesen-Bloo et al., 2006)

Esa mejoría se mantiene en el Esa mejoría se mantiene en el tiempo tiempo (Bateman & Fonagy, 2001, 2008).(Bateman & Fonagy, 2001, 2008).

Psychoanalysis and other long term dynamic psychotherapiesFonagy, P. and H. Kächele (2009).


FORMAS DE TRATAMIENTO FORMAS DE TRATAMIENTO PSICOANALÍTICOPSICOANALÍTICO

1.1. Tratamiento clásico Tratamiento clásico

2.2. Tratamiento Focalizado en la Tratamiento Focalizado en la Transferencia (TFT)Transferencia (TFT)

3.3. Tratamiento Basado en la Mentalización Tratamiento Basado en la Mentalización (TBM)(TBM)

4.4. OtrosOtros


Tratamiento Focalizado en Tratamiento Focalizado en la Transferenciala Transferencia (TFT)(TFT)

Kernberg, O.Kernberg, O.Kernberg,O.; Clarkin, J.; Yeomans, F.Kernberg,O.; Clarkin, J.; Yeomans, F.


TFT Pacientes ambulatorios Focalizado en la relación entre el paciente y el

terapeuta en el aquí y ahora Bisemanal. Un año de duración Objetivos: reducción de síntomas y cambio en

el sentido del self y de los otros Meta última: integrar las representaciones

escindidas del self y del objeto


TFTTFT FOCOFOCO: : Relaciones objetalesRelaciones objetales ESTRATEGIAESTRATEGIA::

Caos y fragmentación de las representaciones del self Caos y fragmentación de las representaciones del self

y el objetoy el objeto Tolerar el bombardeo de Tolerar el bombardeo de

proyecciones y la confusión proyecciones y la confusión Identificar y Identificar y

verbalizar las relaciones de objeto dominantes verbalizar las relaciones de objeto dominantes + +

interpretar las reversiones de rol interpretar las reversiones de rol IIntegración en ntegración en

la transferenciala transferencia Integración con otros Integración con otros

significativossignificativos


TFTTFT

TÉCNICAS TÉCNICAS (recursos)::– ClarificaciónClarificación (estimular al paciente a (estimular al paciente a

que clarifique: el terapeuta no sabe todo)que clarifique: el terapeuta no sabe todo)– ConfrontaciónConfrontación (no es desafío hostil, (no es desafío hostil,

sino indagación frente a disonancias)sino indagación frente a disonancias)– InterpretaciónInterpretación de la transferenciade la transferencia– Neutralidad técnicaNeutralidad técnica (no es frialdad sino (no es frialdad sino

empatía con todos los aspectos en juego)empatía con todos los aspectos en juego)– Conciencia de la contratransferenciaConciencia de la contratransferencia


Tratamiento Focalizado Tratamiento Focalizado en la Transferencia -4en la Transferencia -4 TÁCTICASTÁCTICAS (tareas en cada sesión):(tareas en cada sesión):

– Mantener contrato y encuadreMantener contrato y encuadre

– Seleccionar el focoSeleccionar el foco de la intervención de la intervención

– Establecer prioridadesEstablecer prioridades

– Evaluar e interpretar la Evaluar e interpretar la transferenciatransferencia positiva y positiva y negativa y las negativa y las defensasdefensas

– Regular la intensidad del Regular la intensidad del compromiso afectivocompromiso afectivo


TFTTFT¿QUÉ MATERIAL PRIVILEGIAR?¿QUÉ MATERIAL PRIVILEGIAR?• Donde el Donde el afectoafecto es mayor es mayor• Ir Ir de las defensas al impulsode las defensas al impulso• IdentidadIdentidad: Incluir la : Incluir la alternancia de rolesalternancia de roles

(víctima/victimario)(víctima/victimario)• Jerarquía temática:Jerarquía temática:

• ObstáculosObstáculos para interpretar la transferencia para interpretar la transferencia (actuaciones, etc.)(actuaciones, etc.)

• Manifestaciones Manifestaciones transferenciales directastransferenciales directas• Material Material extratransferencialextratransferencial


En suma: ¿Dónde opera el En suma: ¿Dónde opera el mecanismo de cambio en la TFT?mecanismo de cambio en la TFT?

Trabajar “in vivo” la relación con el Trabajar “in vivo” la relación con el otro otro

Mayor integración de la concepción Mayor integración de la concepción del self y de los otros del self y de los otros

Reducción de la difusión de Reducción de la difusión de identidadidentidad


TRATAMIENTO BASADOTRATAMIENTO BASADOEN LA MENTALIZACIÓNEN LA MENTALIZACIÓN (TBM)(TBM)Fonagy, P. Fonagy, P. Target, M.Target, M.Bateman, A.Bateman, A.


NATURALEZA DE LA NATURALEZA DE LA MENTALIZACIÓN:MENTALIZACIÓN: Son las habilidades psicológicas que nos Son las habilidades psicológicas que nos

permiten dar sentido a las acciones nuestras permiten dar sentido a las acciones nuestras y de los otros en base a estados mentalesy de los otros en base a estados mentales

Es espontánea, intuitiva, no conciente y Es espontánea, intuitiva, no conciente y utiliza memorias procedimentales utiliza memorias procedimentales

““ES PODER VERNOS DESDE AFUERA Y A ES PODER VERNOS DESDE AFUERA Y A LOS OTROS DESDE ADENTRO”LOS OTROS DESDE ADENTRO” (Oldham, 2009)(Oldham, 2009)


Desarrollo de la mentalización –Desarrollo de la mentalización –(P. Fonagy)(P. Fonagy)

No es sólo insight: es el resultado de la No es sólo insight: es el resultado de la

iinternalización de una imagen nternalización de una imagen

apropiada del propio self que ha apropiada del propio self que ha

tenido cabida dentro de otro self tenido cabida dentro de otro self

continentecontinente


ORIGEN DE LA MENTALIZACIÓN: ORIGEN DE LA MENTALIZACIÓN: El niño internaliza la representación del cuidador para El niño internaliza la representación del cuidador para formar su self psicológico (subjetivación)formar su self psicológico (subjetivación)

NIÑOMADRE (o figura de apego)

NÚCLEO DEL SELF PSICOLÓGICO

inferencia

internalización

REPRESENTACIÓNDEL ESTADO

MENTAL DEL NIÑO

Fonagy et al, mod.


MODELO INTERNO MODELO INTERNO CONTROLADOR:CONTROLADOR:A través de la externalización, el control y la manipulación, A través de la externalización, el control y la manipulación, el individuo con una historia de el individuo con una historia de apego desorganizadoapego desorganizado logra logra una mayor coherencia de la representación del selfuna mayor coherencia de la representación del self

REPRESENTACIÓN DEL SELF

PARTE EXTRANJERA (“ALIEN”) DEL SELF – SELF REPRESENTADOCOMO INCOHERENTE

OTRO PERCIBIDO

externalización

SELF EXPERIMENTADOCOMO COHERENTE


AUTODESTRUCTIVIDAD Y AUTODESTRUCTIVIDAD Y EXTERNALIZACIÓN LUEGO DEL TRAUMA EXTERNALIZACIÓN LUEGO DEL TRAUMAEEstado insoportable de ataque desde adentro: la externalización stado insoportable de ataque desde adentro: la externalización (similar a la id. proyectiva) es necesaria para sobrevivir(similar a la id. proyectiva) es necesaria para sobrevivir

REPRESENTACIÓN DEL SELF

PARTE EXTRANJERA y TORTURADORA del SELF SELF REPRESENTADOCOMO MALO Y ODIOSO

OTRO PERCIBIDO

COMO MALO Y ODIOSO

externalización

SELF EXPERIMENTADO

COMO INTOLERABLE

Fonagy et al, mod.

SELF ATACADO


Terapia Basada Terapia Basada en la Mentalización -1en la Mentalización -1 FOCO en el FOCO en el estado mental actualestado mental actual del paciente del paciente El paciente tiene que poder ligar lo que dice el El paciente tiene que poder ligar lo que dice el

terapeuta con terapeuta con su realidad subjetiva sentida:su realidad subjetiva sentida:– contenidos (pre)concientescontenidos (pre)concientes en vez de en vez de

interpretaciones profundas inconcientesinterpretaciones profundas inconcientes

– lograr lograr integración de las representacionesintegración de las representaciones en vez en vez de insights disruptivosde insights disruptivos

Dejar “jugar” los pensamientos y emocionesDejar “jugar” los pensamientos y emociones Comprender actuaciones o “enactments” en base a Comprender actuaciones o “enactments” en base a

los los estados mentales que los precedieronestados mentales que los precedieron


EJEMPLOS DE FUNCIÓN REFLEXIVA EJEMPLOS DE FUNCIÓN REFLEXIVA –FR- (MENTALIZACIÓN)–FR- (MENTALIZACIÓN)

• ““ Debe parecerle extraño a usted Debe parecerle extraño a usted …”que yo …”que yo • ““ Mi madre dejó de entender Mi madre dejó de entender esos esos

sentimientos sentimientos cuando pasó que cuando pasó que …” …”• Nos distanciamos Nos distanciamos cuando él creyó que cuando él creyó que…”…” , SI NO EXISTE FR LO QUE PASA EN LA PROPIA , SI NO EXISTE FR LO QUE PASA EN LA PROPIA

MENTE MENTE ES ES (“ ”) LA REALIDAD Modo equivalente o (“ ”) LA REALIDAD Modo equivalente o LO QUE UNO HAGA LO QUE UNO HAGA NO ES NO ES ALGO QUE AFECTA A ALGO QUE AFECTA A (“ ”)LOS DEMÁS Modo aparente (“ ”)LOS DEMÁS Modo aparente


MBT. Ejemplos de interpretación:MBT. Ejemplos de interpretación:

T: “Yo veo su actitud crítica T: “Yo veo su actitud crítica como una manera de como una manera de controlarse a usted mismocontrolarse a usted mismo más que como un más que como un ataque a mí [explicación dada por el paciente], ¿podría ataque a mí [explicación dada por el paciente], ¿podría pensar un poco sobre esto?pensar un poco sobre esto?

T: Usted parece pensar que a mí no me gusta usted, y yo T: Usted parece pensar que a mí no me gusta usted, y yo no estoy muy seguro todavía de no estoy muy seguro todavía de qué es lo que le qué es lo que le hace pensar esohace pensar eso

T: Usted T: Usted desconfíadesconfía de todos alrededor suyo porque de todos alrededor suyo porque usted no puede predecir cómo ellos van a usted no puede predecir cómo ellos van a responderresponder; y creo que ahora sospecha de mí. ; y creo que ahora sospecha de mí.


Similitudes Similitudes entre TFT Y TBM:entre TFT Y TBM:

– Integración de representacionesIntegración de representaciones afectivas internas, afectivas internas,

expresadas en la relaciónexpresadas en la relación

– Privilegian los aspectos Privilegian los aspectos concientes-preconcientesconcientes-preconcientes

donde están las fallasdonde están las fallas

– El terapeuta El terapeuta participe activamenteparticipe activamente, no deje de lado su , no deje de lado su

autoridad ni favorece que el paciente sufra o explote la autoridad ni favorece que el paciente sufra o explote la

pasividad del tratamientopasividad del tratamiento


Diferencias entre TFT y MBT:Diferencias entre TFT y MBT:

TFT:TFT: El paciente actúa El paciente actúa

intencionalmenteintencionalmente Comprende Comprende lo que se le lo que se le

dice sobre sus rel. dice sobre sus rel. objetalesobjetales

La La identificación identificación proyectivaproyectiva (IP) lo (IP) lo protege de su agresión protege de su agresión interna que se le interna que se le atribuye al otro.atribuye al otro.

TBM:TBM:2)2) No siempre es intencionalNo siempre es intencional

Pueden ser Pueden ser partes del self partes del self no mentalizadasno mentalizadas y el y el paciente no entender las paciente no entender las referencias a la relaciónreferencias a la relación

La La IP puede servirIP puede servir para para asegurar la coherencia del asegurar la coherencia del self amenazada (ej: por self amenazada (ej: por especularización especularización incongruente que generó incongruente que generó fallas simbólicas)fallas simbólicas)


¿SON DISTINTOS ¿SON DISTINTOS EL PROCESO EL PROCESO

Y LOS RESULTADOS Y LOS RESULTADOS DE LA TFT Y LA TBM?DE LA TFT Y LA TBM?


Ejemplo: ¿TFT o TBM? Ejemplo: ¿TFT o TBM? (Bernardi et al., 1988)(Bernardi et al., 1988)

T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la atendí y se enteró que me operaronatendí y se enteró que me operaron

P- Eso no es novedad. Me entero por teléfono y pensé en la P- Eso no es novedad. Me entero por teléfono y pensé en la muerte de mi padre… usted no fuma o bebe como él, muerte de mi padre… usted no fuma o bebe como él, pero…pero…

T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su padrepadre

P- Una vez le dije: ¡Ojalá te mueras! Soy la hija no querida. P- Una vez le dije: ¡Ojalá te mueras! Soy la hija no querida. Mi madre me dijo también una vez “¡Ojalá te mueras!” (…)Mi madre me dijo también una vez “¡Ojalá te mueras!” (…)

T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro…T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro…P- ¿Cómo quiere que haga para tener total confianza en P- ¿Cómo quiere que haga para tener total confianza en

usted? (angustia)usted? (angustia)


Ejemplo: ¿TFT o TBM? Ejemplo: ¿TFT o TBM? (Bernardi et al., 1988)(Bernardi et al., 1988)

P- Me enteré que Vd. se operó. No tengo voluntad ni para P- Me enteré que Vd. se operó. No tengo voluntad ni para lavarme la cabeza… lavarme la cabeza…

T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?P- Su operación me cayó mal… Quien sabe lo que habló [de P- Su operación me cayó mal… Quien sabe lo que habló [de

mí] anestesiado…mí] anestesiado…T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de

usted…usted…P- Podría ser de cualquier otro paciente (…) ¿Usted cree P- Podría ser de cualquier otro paciente (…) ¿Usted cree

que mi hijo se puede quedar una hora solo?que mi hijo se puede quedar una hora solo?T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?P- Andaba un tipo sospechoso en el barrio… Podría violarlo P- Andaba un tipo sospechoso en el barrio… Podría violarlo

(…)(…)


Ejemplo: Ejemplo: ¿TFT¿TFT o o TBMTBM? ? (Bernardi et al., 1988)(Bernardi et al., 1988)

T- ¿Qué le parece? T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así¿Por qué se sentirá así??

T- T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de usted…usted…

T- ¿T- ¿Por qué me preguntará eso ahoraPor qué me preguntará eso ahora??

T- T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen que ver con lo mal y enojada que se sintióque ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la cuando no la atendí y se enteró que me operaronatendí y se enteró que me operaron

T- T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su padrepadre

T- T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentroSe le hace difícil trabajar con esta bronca dentro


TFT:TFT: CAMBIOS EN APEGO CAMBIOS EN APEGO Y EN MENTALIZACIÓNY EN MENTALIZACIÓN

Luego de un año de TFT se Luego de un año de TFT se

comprobó mejoría encomprobó mejoría en– Función Reflexiva (FR) y en la Función Reflexiva (FR) y en la

coherencia y seguridad del Apego coherencia y seguridad del Apego – Sin embargo no se modificó la resolución de los sentimientos de Sin embargo no se modificó la resolución de los sentimientos de

pérdida o trauma (necesidad de estudiar los mecanismos del pérdida o trauma (necesidad de estudiar los mecanismos del

cambio)cambio)


TFT:TFT: Cambios en la Cambios en la Función Función ReflexivaReflexiva (Clarkin, 2005)(Clarkin, 2005)

2,52,72,93,13,33,53,73,94,14,34,5

RF Time 1 RF Time 2

TFPDBTSPT

Terapia de Apoyo

Terapia Dialéctico-Conductual (Linehan)

Tratamiento Focalizadoen la Transferencia


TBM:TBM: SEGUIMIENTO DE SEGUIMIENTO DE 8 AÑOS8 AÑOS DE DE PACIENTESPACIENTESBateman, A.; Fonagy, P. (2008, Am. J. Psych.)Bateman, A.; Fonagy, P. (2008, Am. J. Psych.)

Los pacientes que recibieron 18 meses de TBM con hospitalización parcial seguidos de 18 meses de TBM grupal

permanecieron mejor que los que recibieron el tratamiento usual (TAS)

pero su función social general siguió disminuida


CONCLUSIONES Y CONCLUSIONES Y NUEVAS PREGUNTAS NUEVAS PREGUNTAS IMPORTANCIA DE TRABAJAR A NIVEL DE IMPORTANCIA DE TRABAJAR A NIVEL DE

LA RELACIÓN CONFLICTOS LA RELACIÓN CONFLICTOS ESTRUCTURA ESTRUCTURA

TRABAJAR MENTALIZACION Y TRABAJAR MENTALIZACION Y TRANSFERENCIA ES ÚTIL:TRANSFERENCIA ES ÚTIL:– ¿ EN FORMA MANUALIZADA O FLEXIBLE?¿ EN FORMA MANUALIZADA O FLEXIBLE?– ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN UNA U OTRA?¿CUÁNDO Y EN QUIÉN UNA U OTRA?– ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN OTRAS TÉCNICAS QUE ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN OTRAS TÉCNICAS QUE

TAMBIÉN SON EFICACES?TAMBIÉN SON EFICACES?


CONCLUSIONES Y CONCLUSIONES Y NUEVAS PREGUNTAS (2)NUEVAS PREGUNTAS (2) Todo tratamiento eficaz tiene efectos adversos potencialesTodo tratamiento eficaz tiene efectos adversos potenciales

– Existe una importante “recuperación espontánea” - con los criterios Existe una importante “recuperación espontánea” - con los criterios diagnósticos actuales -(Zanarini, 2003, AJP, 160) diagnósticos actuales -(Zanarini, 2003, AJP, 160)

– Muchas terapias pueden ser iatrogénicas o al menos demoran la Muchas terapias pueden ser iatrogénicas o al menos demoran la recuperación espontánea (5-10%)recuperación espontánea (5-10%)

Principio de Fonagy - Bateman: Un tratamiento Principio de Fonagy - Bateman: Un tratamiento psicoterapéutico es efectivo en la medida en que psicoterapéutico es efectivo en la medida en que logra expandir las capacidades de mentalización logra expandir las capacidades de mentalización del paciente sin generar demasiados efectos del paciente sin generar demasiados efectos iatrogénicosiatrogénicos


FINFIN

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Os desafios do Transtorno de Personalidade Borderline” (TPB) · Otto Kernberg: “organización borderline” como núcleo común en los trastornos severos de la personalidad: DIFUSIÓN