Transtornos de Personalidade - Borderline

Juliana Buonocore - 45891Laísa Moreira - 45912

Universidade Federal do Rio Grande – FURGInstituto de Ciências Humanas e da

Informação – ICHIDiagnóstico Clínico e Planejamento de

IntervençãoMarilene Zimmer

Padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é global e inflexível, tem início na adolescência ou no começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. (DSM IV, 1994)

Manifesta-se em duas (ou mais) áreas:

Cognição

Afetividade

Funcionamento interpessoal

Controle dos impulsos

Transtornos de Personalidade

Paranóide

Esquizoide

Esquizotípica

Antissocial

Histriônica

Narcisista

Dependente

Esquiva

Obsessivo-compulsivo

Passivo-agressiva

Borderline

Transtornos de Personalidade

2010- Um grupo propôs a remoção dos TP paranóico, esquizóide, histriônico, dependente e narcisista.

2011- Reintegração do TP narcisista, mas não os quatro tipos restantes que haviam sido marcadas para remoção. O DSM-5 irá manter seis dos 10 tipos de transtorno de personalidade listados no DSM-IV-TR, removendo os restantes quatro tipos. Os argumentos apresentados para isso têm sido mistos.

2013- O Conselho de Curadores da APA optou por não aprovar o esquema excessivamente complexo proposto pelo grupo de estudos de TP.

(Pull, 2013; Black, 2013)

Discussão DSM-5

Transtorno de Personalidade Borderline

Pode ser caracterizado pela notável instabilidade em muitos, senão em todos, aspectos do funcionamento da pessoa, incluindo relacionamentos, auto-imagem, afeto e comportamento (Beck, Freeman & Davis col, 2005).

Epidemiologia: Prevalência de 2% na população em geral. Mais comum em mulheres ( cerca de 75%) e é o mais comum entre os TP (30 a 60%). (Linehan, 2010)

Comorbidade com os Transtornos de Humor, dependência química e transtornos alimentares. (Linehan, 2010)

Gravidade: Quanto mais grave, mais o paciente precisa de programas de tratamento abrangentes, enquanto o paciente borderline mais saudável pode beneficiar-se com tratamentos menos intensivos. (Gabbard, Beck & Holmes, 2007).

Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)

1) Esforços para evitar um abandono real ou imaginário- são pessoas intolerantes a solidão;

“por que não consigo deixar de ser dependente de algumas pessoas, msm q me faça mal.é uma dependência tão grande que se eu não ouvir a voz ou msm um curtir ak no face é como se me faltasse o ar”.

2) Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, em que a pessoa alterna entre extremos de idealização e desvalorização;

“nosso namoro foi permeado por diversos altos e baixos. Eu ligava para ele no meio da noite, completamente surtada e paranoica e no instante seguinte implorava para que ele não me abandonasse, e eu não queria realmente que ele me deixasse porque eu sentia que minha vida não existia sem sua presença”.

3) Perturbação da identidade;

“Cansado desse corpo lixo, sentindo essas coisas podres me corroendo.. Ta foda aguentar. Mais pelo meu irmão, eu to firme ainda.”

4) Impulsividade em duas ou mais áreas, prejudicando a vida (drogas, sexo, comer compulsivo);

DSM-IV (5 critérios)

5) Instabilidade afetiva- oscilação frequente de humor;

6) Comportamentos, gestos ou ameaças de suicídio ou de comportamentos automutilantes;

“suicidio me parece tentador agora, se não posso me consertar, posso me destruir.”

7) Sentimentos crônicos de vazio;

8) Raiva intensa ou dificuldade em controlar a raiva;

9) Episódio de ideação paranóide relacionado ao stress a sintomas dissociativos internos.

“E tudo parecia não existir de verdade. Um sonho. Exatamente isso. É exatamente como estar num sonho. A mesma sensação. E o som, parece que sumiu... como se todos os sons fossem de uma tv com o volume bem baixinho”.

É comum que o paciente Borderline seja o mais desafiador e o mais exigente entre todos que o profissional em saúde mental pode encontrar. Induz respostas de contratransferência frequentemente intensas, negativas e perturbadoras. (Mackinnon, 2008)

Uma pessoa Borderline muitas vezes relata necessitar de dias para se recuperar de uma sessão de terapia, pois as reações emocionais ou o impacto dos estímulos são duradouros (Sadi, 2011).

Eles podem ficar mais sensíveis que os demais pacientes quando o terapeuta se distancia (Mackinnon, 2008).

Alguns comportamentos são tão inaceitáveis que devem ser limitados pelo profissional (comportamentos que atravessam as fronteiras pessoais do terapeuta como segui-lo, ameaçá-lo ou insultá-lo). Comportamentos inaceitáveis também incluem ações perigosas, que ameaçam a vida do paciente o a continuação da terapia (Beck, Freeman & Davis, 2005 ).

Relação Terapêutica

 O estudo investigou a (BVS), (Pepsic), (CAPES), Banco de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo, da Universidade de Brasília, e da Universidade Federal de São Paulo.

Dos 6 trabalhos selecionados, três tiveram foco principal no transtorno da personalidade anti-social, e os outros três trabalhos abordaram os transtornos da personalidade de maneira mais ampla, sendo que todos são de cunho empírico.

Os principais resultados encontrados apontaram para a escassez de trabalhos e instrumentos de investigação específicos para a avaliação de transtornos da personalidade. Tal quadro sugere que as possibilidades nacionais de escolha de instrumentos (e, principalmente, válidos para tal contexto) pelo psicólogo e demais profissionais envolvidos estão restritas.

(Carvalho, Bartholomeu, & Silva, 2010)

Avaliação TP e TPB

De Gunderson e Zanarini

O DIB-R é uma entrevista semi-estruturada que coleta dados em 4 áreas consideradas importantes para o diagnóstico de TPB (afeto, cognição, padrões de ação impulsiva e relacionamentos interpessoais);

Avalia 97 itens relacionados com o modo como o paciente sentiu, pensou e agiu nos dois últimos anos, baseado as informações do paciente e completado com dados dos familiares ou prontuários.

Instruções: 2- SIM, 1- PROVÁVEL, 0- NÃO, N.A.- Não aplicável

Converte os escores e totaliza de 0 a 10, se der 8 ou mais é considerado TPB.

Entrevista Diagnóstica DIB-R (Revised Diagnostic Interview for Borderlines)

Antes de começar a terapia o terapeuta deve decidir que tratamento irá oferecer.

Por um lado pode ser um tratamento breve, visando reduzir os problemas mais complicados e perigosos do TPB, mas também pode ser um tratamento mais prolongado para haver uma mudança maior e mais profunda no nível dos esquemas centrais.

(Beck et al., 2005)

Tratamento

Existem três conceitualizações cognitivo-comportamentais do TPB: as formulações beckianas, o modelo de modo de esquema de Young e visão dialético-comportamental de Linehan.

Visão dialético-comportamental de Linehan:

o É um amplo tratamento psicossocial manualizado, desenvolvido especificamente para indivíduos suicidas com o TPB.

o O terapeuta assume uma postura dialética, por um lado aceitando a dor emocional (em vez de tentar mudar isso) e, por outro, modificando os antecedentes do estresse e a maneira pela qual o paciente lida com as emoções.

(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

Tratamento - TCC

As estratégias básicas incluem: análise comportamental, análise de soluções e estratégias de soluções, treinamento de habilidades, estratégias para insight, manejo de contingências, exposição, modificação cognitiva, intervenções didáticas, estratégias de orientação e aquisição e fortalecimento do comprometimento.

Exercícios de role-play na sessão de grupos, tarefas de casa no treinamento de habilidades e consultas telefônicas podem ser utilizados para que o paciente generalize novos comportamentos adaptativos.

A terapia comportamental dialética é operacionalizada em cinco estágios de tratamento, embora haja pouca bibliografia sobre o tratamento além do estágio 2.

(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

Tratamento visão dialético-comportamental

Primeiro estágio

Objetivos:

Controle comportamental, estabilidade e conexão com o terapeuta.

Alvos comportamentais hierárquicos do primeiro estágio:

Reduzir comportamentos suicidas e outros comportamentos que possam colocar a vida em perigo;

Diminuir os comportamentos que interferem na terapia;

Diminuir os comportamentos que interfiram na qualidade de vida;

Promover as habilidades comportamentais.

(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

Tratamento visão dialético-comportamental

Primeiro estágio

Inclui 5 funções importantes para reduzir os comportamentos disfuncionais e aumentar a qualidade de vida:

1) Aumentar as capacidades comportamentais

2) Aumentar a motivação para mudança

3) Garantir que novas capacidades sejam generalizadas para o ambiente natural

4) Estruturar o ambiente de maneiras essenciais para amparar as capacidades do paciente e do terapeuta

5) Promover as capacidades e a motivação do terapeuta para tratar os pacientes efetivamente.

Tratamento visão dialético-comportamental

Primeiro estágio:

As 5 funções são abordadas dentro de 4 modos padronizados de Terapia Comportamental Dialética que duram 1 ano:

1) Sessões semanais individuais e terapia cognitivo-comportamental

2) Grupos semanais de treinamento de habilidades, com 2-2,5 horas de duração por sessão

3) Reuniões de supervisão semanal para o terapeuta

4) Consultas telefônicas nas quais os pacientes podem obter instrução na aplicação de novas habilidades efetivas

(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

Tratamento visão dialético-comportamental

Segundo estágio: quando alcança o controle comportamental. O foco é a experiência emocional e o processamento de traumas do passado.

Terceiro estágio: enfatiza a resolução de problemas comuns da vida.

Quarto estágio: transcendência (para aqueles que desejam uma existência mais significativa)

Quinto estágio

(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

Tratamento visão dialético-comportamental

Tentativas de suicídio e automutilação

Tentativas de suicídio e automutilação

Estratégias de tratamento: em geral, prepara-se um protocolo para suicídio (o que fazer quando seu terapeuta não está disponível, quem pode ser procurado, que preparativos devem ser feitos), embora o objetivo seja prevenir a hospitalização, ela talvez seja necessária para lidar com uma situação de crise.

Pode-se fazer um contrato que estabeleça claramente o papel do paciente e do terapeuta quando houver ameaças e tentativas de suicídio.

É feita uma análise em cadeia para esclarecer as respostas cognitivas e emocionais que levam a tentativas de suicídio, discutindo-se soluções alternativas e reforçando-se respostas não-suicidas.

(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)

Tratamento visão dialético-comportamental

Cartões de enfrentamento

Podem ser úteis para ajudar a lembrar, e para lutar com os esquemas patogênicos (em um dos lados são descritos o raciocínio patogênico e o esquema ativado, de modo que o paciente possa compreender as emoções que causam esse esquema, no outro lado é oferecida uma visão sadia, juntamente com uma maneira funcional de lidar com os problemas.

Experienciar emoções

Os pacientes com TPB devem aprender a tolerar a experiência de emoções negativas fortes, sem atuar com comportamentos que sirvam para evitar ou escapar da experiência.

Técnicas de exposição da terapia comportamental podem ser úteis, assim como exercícios de escrever, tal como redigir uma carta para um abusador do passado (sem enviá-la), expressando todos os sentimentos.

(Beck, Freeman, Davis & cols 2005)

Técnicas Cognitivas

Role-plays

Terapeuta e cliente se comportam imitando o comportamento de alguma pessoa relevante no ambiente natural do sujeito ou fazendo uma representação do comportamento do próprio sujeito em alguma situação social (Tavares, 2005).

São úteis para ensinar aos pacientes habilidades interpessoais, como assertividade e expressão de sentimentos apropriados em relação a alguém (Beck, Freeman, Davis & cols, 2005).

Experienciar um Novo Comportamento

Uma maneira poderosa de reforçar novos esquemas e estratégias é pedir ao paciente que se comporte de acordo com os novos esquemas (Beck, Freeman, Davis & cols, 2005).

Técnicas Comportamentais

Em geral, a farmacoterapia é considerada um possível adjunto da psicoterapia, não um tratamento do TPB em si.

Os antidepressivos podem ser efetivos para reduzir sentimentos depressivos, e os neurolépticos podem ser úteis para reduzir ansiedade, raiva, problemas impulsivos e sintomas psicóticos.

Os benzodiazepínicos são prescritos quando os pacientes estão em um estado de medo agudo.

Existem riscos específicos na prescrição de medicação para essa população: efeitos paradoxais, abuso, dependência e uso para tentativas de suicídio, entre outros.

(Beck, Freeman, Davis & cols, 2005)

Intervenções farmacológicas

Recomenda-se diminuir gradualmente a frequência das sessões de modo que o paciente possa descobrir como é a vida sem a ajuda regular do terapeuta.

Alguns terapeutas recomendam final aberto, no sentido de que o paciente sempre possa voltar para algumas sessões, quando necessário.

Criar um contexto bom e sadio no sentido mais amplo deve ser um dos itens importantes da agenda no estágio final da terapia.

(Beck, Freeman, Davis & cols, 2005)

Final da Terapia

o American Psyquiatric Association (2012). DSM-5 Development. Acesso em: 23 de março de 2013. Recuperado de: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

o Beck, A. T., Freeman, A. & Davis, D. D. et Al (2005). Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed.

o Black, D. W. (2013) Annals of Clinical Psychiatry. Vol. 25 No. 1. DSM-5 is approved, but personality disorders criteria have not changed https://www.aacp.com/pdf%2F0213%2F0213ACP_Editorial.pdf

o Carvalho, L. F., Bartholomeu, D. & Silva, M. C. R. (2010). Instrumentos para Avaliação dos Transtornos da Personalidade no Brasil. Avaliação Psicológica, 9(2), pp. 289-298.

o Gabbard, G. O., Beck, J. S. & Holmes, J. (2007). Compêndio de psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed.

o MacKinnon, R. A., Michels, R. & Buckley, P. J. (2008). A entrevista psiquiátrica na prática clínica. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed.

o Sadi, H. M. (2011). Análise dos Comportamentos de Terapeuta e Cliente em um Caso de Transtorno de Personalidade Borderline. Tese de Doutorado USP, São Paulo.

o Schestatsky, S. S. (2005). Fatores ambientais e vulnerabilidade do transtorno de personalidade borderline: um estudo caso-controle de traumas psicológicos precoces e vínculos parentais percebidos em uma amostra brasileira de pacientes mulheres. Tese de Doutorado. Porto Alegre- UFRGS.

o Tavares, L. (2005). Abordagem cognitivo - comportamental no atendimento de pacientes com história de depressão e déficit em habilidades sociais . Disponível em: <http://newpsi.bvs-psi.org.br/tcc/83.pdf>

o Pull, C. B. (2013). Too few or too many? Reactions to removing versus retaining specific personality disorders in DSM-5. Volume 26 - Issue 1 - p 73–78. Acesso em: 23 de março de 2013. Recuperado de: http://journals.lww.com/co-psychiatry/Abstract/2013/01000/Too_few_or_too_many__Reactions_to_removing_versus.14.aspx

Referências