Pacientes irradiados em cabeça e pescoço

Fabiana  Martins  

 CAPE-­‐  FOUSP  

CARCINOMA  EPIDERMOIDE  

CAPE USP

Carcinoma Epidermoide

•  6o tumor mais comum

•  95% de todas neoplasias orais

•  No mundo: 500.000 novos casos/ano

•  EUA: 11.000 mortes/ano •  No Brasil: 6.214 mortes /ano

•  50% de sobrevida

Molinolo t al, 2009; http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/boca

Carcinoma Epidermoide

• Pacientes do sexo masculino

•  5a e 6a décadas de vida

• Tabagistas e etilistas

•  Sítios anatômicos mais acometidos: lábio

inferior, borda lateral de língua e assoalho bucal

• HPV-controverso

Tratamento

•  Cirurgia •  Radioterapia •  Quimioterapia neo-adjuvante

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Tratamento depende

•  TMN •  Localização •  Idade do paciente •  Condições gerais do paciente

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Radioterapia externa ( teleterapia)

•  Tratamento curativo •  Tratamento combinado:

–  Tumores avançados –  Margens positivas –  Invasão perineural ou vascular, –  Metástase linfonodal

•  Tratamento paliativo

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Radioterapia  externa  (  teleterapia)  

 

CAPE USP

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Complicações odontológicas • Agudas: Ø Mucosite Ø Xerostomia Ø Perda do paladar Ø Queimadura pele e mucosa. • Tardias: Ø Cárie de radiação Ø Osteorradionecrose

CAPE USP

“Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck cancer”

CAPE USP Epstein et al, 1999

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

alterações bucais em 43 pacientes do CAPE

paladar

boca seca

pele

candidíase

mucosite

periodontopatia

cárie

osteorradionecrose

CAPE USP

“Seqüelas bucais do tratamento radioterápico em cabeça e pescoço”

Magalhães et al, 2002

Perda  do  paladar    

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•  Após 20 Gy- perda de 20 a 30% das papilas gustativas

•  Repopulação após 4 meses

•  Sulfato de zinco- manutenção do paladar durante e após a RT

Seção de uma gema gustativa

Uma papila gustativa tem cerca de 70 micra de altura e 40 micra de

diâmetro.

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Mucosite    

•  30 Gy- 3° semana de tratamento •  Odinofagia, disfagia •  Candidíase •  Ulceração

CAPE USP

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Mucosite  

•  Recuperação- geralmente 1 mês pós RT

•  Tratamento – Higiene – Interrupção fumo e álcool – Bicarbonato de sódio, anestésicos tópicos,

corticoides, nistatina tópica

Rev Med Liege. 2004 Mar;59(3):120-7 “How I treat...oropharyngeal mucositis associated with radiotherapy for head and neck cancer” Piret P, Deneufbourg JM.

•  Higiene •  Analgésicos •  Amifostina (ETHYOL) •  Sucralfato •  Camomila •  Iodo povidine •  Clorexedina •  Tobramicina e anfotericina B •  Laser de baixa intensidade

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Lesão  de  glândula  salivar  induzida  pela  RT  

     

Xerostomia  

CAPE USP

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Xerostomia  

•  Após 35 Gy •  Desconforto, crescimento bacteriano, cárie de

radiação

Patogênese

• Células granulosas serosas- radio sensíveis

• Células mucosas e ducto epitelial- radio resistentes

Saliva viscosa Poucas proteínas

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•  Glândula parótida é mais sensível; •  Contribui com 33% do total da secreção salivar; •  50% dos pacientes exibem complicações após 5 anos da RT.

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Boca seca induzida pela radioterapia 40- 60 Gy

•  Redução do fluxo salivar com aumento da viscosidade da saliva

•  Redução de atividade enzimática •  Alteração da secreção proteica (histatinas) •  Redução do aporte sanguíneo da glândula

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Características histopatológicas

•  Edema, vacuolização, degranulação e necrosa de células acinares

•  Sistema ductal com inflamação aguda •  Edema parede endotelial

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Aspectos histopatológicos

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•  Atrofia    

•  Fibrose  inters7cial  

•  Sialoadenite  

Tratamento •  Saliva  ar?ficial    •  Pilocarpina-­‐  5-­‐  30  mg/  dia  •  Cevimelina  –  30mg  –  8/8  horas  

•  Laser  de  baixa  potência      •  Drogas  radio  protetoras  

• Amifos?na  (  Ethyol)-­‐  custo  alto    

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Sialogogos

•  Certificação prévia da existência de tecido glandular residual para ser estimulado (ex: cintilografia). •  A pilocarpina estimula o tecido glandular pelas suas propriedades agonistas muscarínicas - colinérgicas (s/ 1comp 5mg 4x/dia). •  Cevimelina é um agonista muscarínico, mais seletivo

que a pilocarpina

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Cárie de radiação

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•  Após 3 meses do término da RT •  Agressiva, generalizada, rápida

Ø Paciente irradiado- 1 mês 2 superfícies Ø Paciente não irradiado-1 ano 0,5 superfície

Row, 1996

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Cárie de radiação

Etiologia •  Hiposalivação ( acima de 40gy)

– Diminuição capacidade tampão – Predominância bactérias cariogênicas – Dieta cariogênica

•  Prevenção – Antes das sessões de RT – Preparo pré radioterápico

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Cárie de radiação

CAPE USP

Protocolos preventivos para cárie (antes, durante e após radioterapia)

•  Flúor – Naf 1%- gel, 5- 10 minutos diários – Naf 0,2%- solução- bochecho semanal – Naf 0,05%- bochecho diário

•  Gluconato de clorexedina – Gel- 1% ou 0,2% –  Solução- 0,12% diariamente

Osteorradionecrose

•  Tecido hipovascular •  Tecido hipóxico •  Tecido hipocelular •  Necrose

Início:18 meses após término da RT

CAPE USP

Características clínicas

•  Dor •  Fístula •  Supuração •  Sequestro ósseo •  Fratura patológica

CAPE USP

CAPE USP

Osteorradionecrose  

Incidência:  

•  CAPE:  40%  dos  casos  

•  Keller  (1997):  5-­‐  44,2%  

•  Outros  dados:  3%    

 

 

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Osteorradionecrose  

Fatores de risco •  Espontânea- > 65 cy •  Trauma- induzida- 90% dos casos

– Cirurgia resgate – Origem buco- dentária

CAPE USP

Osteorradionecrose  

Tratamento •  Limpeza, debridamento, agentes antimicrobianos •  Sequestrectomia

•  Oxigenação hiperbárica •  Ressecção e enxerto microcirúrgico

Ambulatório

Terapia com oxigenação hiperbárica

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Indicações

•  Tratamento da ORN –  Isoladamente= insucesso de 85% dos casos

•  Prevenção da ORN –  Estimula síntese de colágeno –  Angiogênese

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Harison  et  al  (2003)  

Special  care  Dent  

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20 sessões pré operatórias

cirurgia

10 sessões pós operatórias

CAPE USP

Osteorradionecrose  

•  Prevenção – Planejamento cirúrgico inicial – Preparo odontológico pré RT

•  Osteoradionecrosis X Jaws= 612 Citações

•  Osteoradionecrosis X Mandible= 512 Citações

•  Osteoradionecrosis X Dental Extraction= 99 Citações

•  Osteoradionecrosis X Exodontia= 137 Citações

Risco de ORN após exodontia em osso irradiado dependerá:

• Dose de radiação e fracionamento; • Tipo de técnica radioterápica usada; • Dente extraído e campo irradiado; • Mandíbula ou maxila; • Tipo de tumor e localização; • Técnica da exodontia;

80 pacientes com osteoradionecrose

IMRT

Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers: An update Nancy Lee, MD,Dev R. Puri, MD, Angel I. Blanco, MD K. S. Clifford Chao MD Head Neck. 2005 Dec 15 Department of Radiation Oncology The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

“Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) has the ability to deliver high doses of radiation to the tumor target with very high precision while minimizing the dose received by the surrounding normal tissues.”

Radiação ionizante •  Aceleradores lineares: que produzem feixes de elétrons altamente

colimados, e por ser possível determinar a energia dos feixes de radiação, torna-se fácil controlar sua profundidade de penetração.

–  Técnicas de planejamento em 3D –  Radioterapia com intensidade modulada (IMRT - "intensity modulated

radiotherapy"), que é uma tecnologia avançada de radioterapia. controlam melhor o feixe de radiação com o mínimo de danos às células normais.

•  Braquiterapia: implantação de sementes de iodo radioativo

Efeitos tardios da Radiação

Score   Morbidade  óssea  

0   Nenhuma  alteração  

1   Assintomá?co,  sem  retardo  de  crescimento,  redução  de  densidade  óssea  

2   Dor  moderada  ou  sensibilidade,  com  retardo  de  crescimento,  esclerose  óssea  irregular  

3   Dor  severa  ou  sensibilidade,  parada  de  crescimento  ósseo,  esclerose  óssea  evidente  

4   Necrose,  fratura  espontânea    

Fatores de risco para a ORN

Risco  baixo     Risco  moderado  a  alto  

Tabagismo   Exodon?as  e  cirurgias  pré  ou  pós  radioterapia  

E?lismo   Proximidade  do  tumor  

Dose  <50  Gy   Localização:  mandíbula  post>mandíbula  ant>maxila  post>  maxila  ant  

Cáries  

Dose  radiação  >60  Gy  

<14  dias  antes  das  exodon?as  

Protocolo preventivo •  Hidratação adequada

•  Saliva artificial

•  Não fumar

•  Não beber álcool

•  Manter boa higiene bucal

•  Diminuir ingestão de açúcares

•  Bochechos diários de NaF 0,05% por 1 minuto indefinidamente

•  Gluconato de clorexedine 0,12% 2 vezes ao dia por 30 segundos ou lacto peroxidase

•  Fisioterapia para abertura de boca