KARINA PAVAN

PADRONIZAÇÃO DA MULTIPLE SCLEROSIS IMPACT SCALE-

29 PARA UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM ESCLEROSE

MÚLTIPLA

SÃO PAULO

2013

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo para obtenção do Título de

Doutora em Ciências da Saúde.

KARINA PAVAN

PADRONIZAÇÃO DA MULTIPLE SCLEROSIS IMPACT SCALE-

29 PARA UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM ESCLEROSE

MÚLTIPLA

SÃO PAULO

2013

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo para obtenção do Título de

Doutora em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Charles Peter Tilbery

Co-Orientador: Prof. Dr. Sergio Lianza

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Pavan, Karina Padronização da Multiple Sclerosis Impact Scale-29 para um centro de referência em esclerose múltipla./ Karina Pavan. São Paulo, 2013.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Charles Peter Tilbery Co-Orientador: Sergio Lianza 1. Esclerose múltipla 2. Estudos de validação 3. Qualidade

de vida BC-FCMSCSP/60-12

CITAÇÃO

“Nem tudo que se enfrenta pode ser modificado, mas nada pode ser

modificado até que seja enfrentado”.

(Albert Einstein)

DEDICATÓRIA

A Deus!

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus em primeiro lugar por capacitar-me a desenvolver

este trabalho e a muitos que preparou e colocou em meu caminho para

contribuir direta e indiretamente na execução deste como:

- Prof. Dr. Sergio Lianza, meu co-orientador e amigo pelos ensinamentos, as

inúmeras horas dispensadas a mim, incentivo e motivação para a carreira

acadêmica;

- Prof. Dr. Charles Peter Tilbery, que me deu a oportunidade de tê-lo como

orientador, sempre valorizando meu trabalho, pela confiança e respeito como

membro da equipe;

- Nilza Aparecida de Almeida Carvalho, minha ex-chefe, mas eterna amiga

que sempre incentivou e apoiou-me em toda a extensão da pós-graduação,

permitindo meu crescimento profissional;

- Bruna Eriko Matsuda Marangoni, minha companheira nos trabalhos, grande

amiga presente em todos os momentos ajudando sempre que preciso;

- Aos queridos da equipe do CATEM: Dr. Rodrigo Barbosa Thomaz, Ivone

Regina Fernandes, Silvia B. Faigenbaum e Malu, pelo carinho, apoio e

incentivo;

- Às secretárias Sandra, Virgínia e Gleice pela colaboração e atenção;

- Ricardo Faria, meu esposo que precisou dividir tantas vezes o pouco de

tempo que tínhamos juntos para que eu pudesse realizar mais esta tarefa me

apoiando em tudo para que eu conseguisse realizar meus sonhos profissionais;

- Minha família que sempre acreditou em mim;

- Ao CATEM, pacientes, secretárias, médicos e equipe multidisciplinar;

- À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pela

colaboração em minha formação;

- À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo onde recebi

condições necessárias para meu constante aprimoramento;

- À Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Ensino Superior -

CAPES pelo auxílio financeiro na realização deste trabalho;

- Ao professor de estatística da Pós-Graduação da FCMSCSP, Daniel

Kashiwamura Scheffer, que muito me ensinou e também contribuiu para a

concretização deste trabalho;

- À secretária da Pós-Graduação Mirtes Souza pela sua dedicação e

colaboração com todos os alunos e em especial a mim;

- Á bibliotecária Sadia Mustafá pelo auxílio na colaboração das referências

bibliográficas;

- Em fim a todos do Serviço de Reabilitação e do Departamento de

Neurologia da ISCMSP que torceram por mim em todos os momentos.

LISTA DE ABREVIATURAS

EM – Esclerose Múltipla

SVC- Sistema Nervoso Central

QV- Qualidade de Vida

AVD- Atividade de Vida Diária

OMS- Organização Mundial de Saúde

SF-36- Health Survey Short Form-36

SF-12- Health Survey Short Form-12

NHP- Nottingham Health Profile

EQ-5D- EuroQol

EVA-EQ- Escala Visual Analógica Euro-Qol

SIP- Sickness Impact Profile

LSQ- Life Satisfaction Questionaire

WHOQoL-100- World Health Organization Quality of Life Instrument - 100 itens

WHOQoL-Bref- World Health Organization Quality of Life Instrument - Bref

QVRS– Qualidade de Vida Relacionada a Saúde

MSIS-29– Multiple Sclerosis Impact Scale-29

MSQoL-54- Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument

FAMS- Functional Assessment of Multiple Sclerosis

DEFU- Determinação Funcional da Qualidade de Vida em pacientes com

Esclerose Múltipla

HAQUAMS- Quality of Life Questionnaire Hamburgo em Multiple Sclerosis

IQV- Indice de Qualidade de Vida

MSQLI- Multiple Scleroses Quality of Life Inventory

MFIS- Modified Fatigue Impact Scale

PES- Pain Effects Scale

SSS- Sexual Satisfaction Scale

BLCS- Bladder Control Scale

BWCS- Bowel Control Scale

IVIS- Impact of Visual Impairment Scale

PQD- Perceived Deficits Questionnaire

MHI- Mental Health Inventory

MSSS- Modified Social Support Survey

MusiQoL-31- Multiple Sclerosis International Quality of Life Questionnaire

CATEM- Centro de Atendimento e Tratamento da Esclerose Múltipla

ISCMSP- Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

CEP- Comitê de Ética e Pesquisa

ICC- Coeficiente de Correlação Intraclasse

SPSS- Statistical Package for Social Sciences

MSIS-29/BR- Multiple Sclerosis Impact Scale-29 versão brasileira

RR- Remitente Recorrente

SP- Secundariamente Progressiva

PP- Primariamente Progressiva

EDSS- Expanded Disability Status Scale

RNM- Ressonância Nuclear Magnética

BI- Indice de Barthel

MIF/FIM- Medida de Independência Funcional

MSFC- Multiple Sclerosis Functional Composite

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................01

1.1- REVISÃO DE LITERATURA................................................................05

1.1.1-Qualidade de vida.....................……………….…………………………05

1.1. 2- Escalas genéricas de qualidade de vida............................................06

1.1.2.1-Health Survey Short Form-36 (SF-36)........................................07

1.1.2.2-Health Survey Short Form-12 (SF-12)………………….………..07

1.1.2.3-Nottinghan Health Profile (NHP)…………………………………08

1.1.2.4-Euro-Qol (EQ-5D)…………………………………………….…….08

1.1.2.5-Sickness Impact Profile (SIP)……………………………….….…09

1.1.2.6-Life Satisfaction Questionnaire (LSQ)………………….…..……09

1.1.2.7-World Health Organization Quality of Life Instrument- 100 itens

(WHOQoL-100)…………………………………………..…………..………10

1.1.2.8-World Health Organization Quality of Life Instrument- 100 itens

(WHOQoL-Bref)………………………………………………………………11

1.1.3-Avaliação da qualidade de vida na esclerose múltipla........................11

1.1.4-Escalas de qualidade de vida específicas para esclerose múltipla.....14

1.1.4.1-Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument (MSQoL-54)…...…14

1.1.4.2-Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS)…………..14

1.1.4.3-Quality of Life Questionnaire Hamburgo em MS – HAQUAMS..15

1.1.4.4-Indice de Qualidade de Vida (IQV).............................................15

1.1.4.5-Multiple Scleroses Quality of Life Inventory (MSQLI)……...……17

1.1.4.6-Multiple Sclerosis International Quality of Life Questionnaire

(MusiQoL-31)…………..……………………………………………………..17

1.1.4.7-Multiple Sclerosis Impact Scale 29 - MSIS-29…………………...18

2. OBJETIVOS..………………………………………………..……………………20

3. CASUÍSTICA E MÉTODO….…………………………………………………...22

4. RESULTADOS.............................................................................................29

4.1- Adaptação transcultural do instrumento MSIS-29 para a língua

portuguesa.........................................................................................30

4.2- Aplicação clínica da versão MSIS-29/BR e validação das propriedades

da medida..........................................................................................31

5. DISCUSSÃO................................................................................................41

6. CONCLUSÃO...............................................................................................61

7. ANEXOS.......................................................................................................63

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................74

FONTES CONSULTADAS................................................................................79

RESUMO...........................................................................................................81

ABSTRACT........................................................................................................83

LISTAS E APÊNDICE........................................................................................85

LISTA DE TABELAS..........................................................................................86

LISTA DE GRÁFICOS.......................................................................................87

APÊNDICE-CEP................................................................................................88

______________________________________________________________________

1. INTRODUÇÃO

2

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença que compromete o Sistema

Nervoso Central (SNC), pode causar incapacidades e conseqüente interferência na

qualidade de vida (QV) dos pacientes. As incapacidades são relacionadas muitas

vezes à evolução da doença e interferem diretamente na QV. A avaliação da QV

nesta doença não é fácil, uma vez que a maioria dos instrumentos utilizados ou não

são para a EM ou não estão adaptados à população brasileira prejudicando a

fidedignidade dos testes. A necessidade de monitorar a evolução dos pacientes e

buscar evidências científicas para embasar os diferentes tipos de intervenções

terapêuticas, demonstra a relevância de se conhecer instrumentos de avaliação da

QV para EM (Albrecht H et al 2001 ; Morris ME et al 2002; Savci S et al 2005).

Para que uma medição seja capaz de avaliar a evolução da doença ou

eficácia de um tratamento e tenha credibilidade científica deve apresentar uma

determinada padronização, que consiste na avaliação das propriedades

psicométricas como validade e confiabilidade (Goulart F, Pereira LX 2005), após a

conclusão do processo de tradução e adaptação transcultural.

O processo de padronização do instrumento é de extrema importância para

o ajuste do instrumento à nova cultura, idioma, contexto e população (Goulart F,

Pereira LX, 2005).

Segundo Beaton et al em 2000, os instrumentos auto-administráveis do

estado de saúde para serem utilizados de forma fidedigna em novos países e/ou

culturas, tem a necessidade de passar pelo processo de adaptação transcultural

com método único para alcançar equivalência entre a versão original e as versões

3

objetivas do questionário, tanto linguisticamente quanto culturalmente para manter a

validade do conteúdo do instrumento em conceitos de níveis através de diferentes

culturas.

A validade é definida como evidência de que um teste mede o que se

propõe a medir, bem como se a medida obtida pode ser legitimamente usada para

se fazer inferências. A validação mostra se a adaptação transcultural do instrumento

manteve as características da versão original. As propriedades psicométricas

analisadas nessa fase são a validade, a reprodutibilidade e sensibilidade a

mudanças. Todo esse processo é relevante para que o instrumento seja

culturalmente aceito no país em questão e equivalente a versão original. No

processo de validação de uma medida ou instrumento é importante observar que: a

validade deve ser formalmente comprovada por uma evidência concreta; essa

evidência deve ser obtida usando métodos específicos; e a validade obtida em um

contexto não permite supor que a medida é válida em outra situação (Goulart F,

Pereira LX, 2005; Pavan K et al 2010).

Uma medição é considerada confiável quando produz resultados precisos

consistentes e reproduzíveis. Quanto maior a confiabilidade de uma medida, maior a

segurança que se tem de fazer julgamentos com base nela. Quanto ás

características de confiabilidade de uma medida, alguns aspectos devem ser

observados: a instrumentação (a própria medição), a variável de interesse, ou

característica do paciente que está sendo avaliada, e a padronização da medida que

depende da experiência da pessoa que avalia (Goulart F, Pereira LX, 2005; Pavan K

et al 2010).

4

O Centro de Atendimento e Tratamento da Esclerose Múltipla (CATEM) foi o

primeiro centro de referência em atendimento e tratamento da EM no Brasil fundado

em 1997, que tem por finalidade reunir pacientes portadores desta doença em

programas terapêuticos e de reabilitação física e psíquica, objetivando uma melhor

QV. Para avaliação da QV no CATEM a equipe utiliza a escala Determinação

Funcional da Qualidade de Vida em pacientes com Esclerose Múltipla (DEFU),

porém é uma escala um pouco extensa e utiliza escore reverso para algumas

questões dificultando sua aplicabilidade na rotina do ambulatório. Pensando nisto,

nosso trabalho sugere a padronização de outro instrumento de avaliação da QV

(Mendes MF et al, 2004).

.

Com o objetivo de avaliar a QV, Hobart et al em 2001 desenvolveram uma

escala de avaliação para portadores de EM e este estudo pretende a padronização

da Multiple Sclerosis Impact Scale-29 para os pacientes com EM do CATEM (Hobart

JC et al, 2001 e 2004).

5

1.1- REVISÃO DE LITERATURA

1.1.1- Qualidade de Vida

A QV refere-se a todos os aspectos de bem-estar pessoal, sejam físicos,

psicológicos ou sociais, incluindo características referentes ao modo de vida e

aspectos ambientais com sua natureza subjetiva enfatizada por muitos autores.

Assim de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a QV é definida

como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e

sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,

padrões e preocupações (The WHOQOL GROUP, 1995). Este é um conceito em

evolução, que pode também ser lembrado como estado de satisfação ante a

doença. E, de fato, outras entidades internacionais de saúde destacam a

necessidade de buscar melhora física, mental, social e de bem-estar da população

estabelecendo conceitos de que “a saúde é mais do que somente não estar doente”

(Harding L, 2001).

O conceito de QV vem se tornando cada vez mais importante nas áreas de

cuidado com a saúde e os fatores que mais influenciam em sua deterioração vem

sendo determinados. Isto possibilita direcionar os novos tratamentos à melhoria

global do paciente e não somente ao manejo da doença. Para aqueles portadores

de doenças crônicas, que, em grande parte das vezes, não atingirão a cura, apenas

o controle das mesmas, a QV pode ser o parâmetro de resultado mais importante a

ser considerado na avaliação da eficácia de um tratamento (Staquet M et al 1992).

A QV de qualquer pessoa diz respeito única e pessoalmente àquele

indivíduo. O impacto de qualquer evento ou nível da saúde de uma pessoa exerce

6

alterações nos seus projetos pessoais, desejos e história (Faden R, Leplège A,

1992).

A fim de definir com maior acurácea estas situações, foram desenvolvidos

diversos questionários de avaliação da QV. A análise de suas respostas permite

também determinar de forma mais satisfatória o resultado do tratamento proposto.

Porém a maioria destes instrumentos foram desenvolvidos para as populações de

língua inglesa, nem sempre adequados à realidade de outros países, sendo sua

aplicação transcultural assunto controverso na literatura, por isso é fundamental que

estes questionários sejam traduzidos, adaptados culturalmente e adequadamente

válidos em outras línguas, de forma a terem aplicabilidade para a população alvo

(Bullinger et al, 1993; Fox-Roshby, 1995; Beaton 2000).

1.1.2- Escalas genéricas de qualidade de vida

Entre os questionários genéricos utilizados em outras patologias, a avaliação

da QV em pacientes com EM mais utilizadas são: Health Survey Short Form-36 (SF-

36) e SF-12, Nottingham Health Profile (NHP), EuroQol (EQ-5D), Sickness Impact

Profile (SIP), Life Satisfaction Questionaire (LSQ), World Health Organization Quality

of Life Instrument- 100 itens (WHOQoL-100) e WHOQoL-Bref. (Opara JA, Jaracz K,

Brola W, 2010)

Os questionários acima mencionados têm sido testados em muitos países. Na

literatura, existem inúmeros dados e detalhes sobre a sua validade e confiabilidade,

também em relação a EM (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

7

1.1.2.1- Health Survey Short Form-36 (SF-36)

O questionário SF-36, Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form

Health Survey, instrumento genérico, teve sua utilidade demonstrada na literatura

internacional (Ware JE, Sherbourne D, 1992; McHorney CA et al, 1993; Castro M et

al, 2003). É composto por 36 itens que avaliam as seguintes dimensões: capacidade

funcional (desempenho das atividades diárias, como capacidade de cuidar de si,

vestir-se, tomar banho e subir escadas); aspectos físicos (impacto da saúde física no

desempenho das atividades diárias e ou profissionais); dor (nível de dor e o impacto

no desempenho das atividades diárias e ou profissionais); estado geral de saúde

(percepção subjetiva do estado geral de saúde); vitalidade (percepção subjetiva do

estado de saúde); aspectos sociais (reflexo da condição de saúde física nas

atividades sociais); aspectos emocionais (reflexo das condições emocionais no

desempenho das atividades diárias e ou profissionais) e saúde mental (escala de

humor e bem-estar). Apresenta um escore geral de 0 a 100, no qual zero

corresponde ao pior estado de saúde e 100 o melhor estado de saúde (Ciconelli RM

et al, 1999). A pontuação é dada através de um software disponível na internet.

1.1.2.2- Health Survey 12 - SF12

O SF-12 inclui 12 questões do SF36. Estes incluem duas perguntas sobre

funcionamento físico; duas sobre limitações físicas por problemas de saúde, uma

sobre dor corporal, uma sobre a percepção do estado geral da saúde, uma sobre

vitalidade (energia/fadiga), uma sobre temas sociais, duas sobre limitações devido à

problemas emocionais, duas sobre saúde mental geral (psicológico, angústia e bem-

estar psicológico). A pontuação é dada através de um software disponível na internet

assim como o SF36 (Ware JE, Kosinski M, Keller SD, 1996).

8

1.1.2.3- Nottingham Health Profile – NHP

O Perfil de Saúde de Nottingham (PSN) é um instrumento genérico de

avaliação de QV, desenvolvido originalmente para avaliar a QV em pacientes

portadores de doenças crônicas. Trata-se de um questionário auto-administrado,

constituído de 38 itens, baseados na classificação de incapacidade descrita pela

OMS, com respostas no formato sim/não. Os itens estão organizados em seis

categorias que englobam nível de energia, dor, reações emocionais, sono, interação

social e habilidades físicas. Cada resposta positiva corresponde a um escore de um

(1) e cada resposta negativa corresponde a um escore zero (0), perfazendo uma

pontuação máxima de 38, ou seja, quanto maior o escore melhor a QV (Teixeira-

Salmela et al, 2004; Oliveira MR, Orsini M, 2008).

1.1.2.4- EuroQol (EQ-5D)

Primeiramente foi desenvolvido o EQ-5D 3L – realizado em duas fases,

sendo a primeira descritiva, que compreende as cinco dimensões: mobilidade, auto-

cuidado, atividades usuais, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada dimensão

tem três níveis: sem problemas, alguns problemas, problemas extremos. O

entrevistado é solicitado a indicar com um “X” o seu estado de saúde na declaração

mais adequada em cada uma das cinco dimensões. A segunda fase consiste de

uma Escala Visual Analógica (EVA EQ) que registra uma auto-avaliação da saúde

do entrevistado em uma régua vertical de 20 centímetros graduando de 0 a 100,

onde os parâmetros estão marcados como melhor estado de saúde imaginável (100)

"e" pior estado de saúde imaginável (0) ". Esta informação pode ser usada como

uma medida quantitativa do resultado da saúde, tal como avaliado pelos

respondentes individuais (Pinto EB et al, 2011).

9

No intuito de melhorar a sensibilidade e confiabilidade do instrumento, foi

criada a EQ 5D-5L, semelhante a anterior com as duas fases (descritiva e EVA),

porém o sistema descritivo a dimensão tem agora cinco níveis: Sem problemas,

problemas leves, problemas moderados, graves problemas, e problemas extremos

(Pinto EB et al, 2011).

1.1.2.5- Sickness Impact Profile (SIP)

O SIP pode ser auto-administrado ou realizado por um entrevistador.

Baseado em um questionário sobre saúde, é subdividido em 12 categorias em dois

domínios gerais:

- físico: deambulação, mobilidade, cuidados com o corpo e movimento;

- psicossocial: interação social, comunicação, comportamento do estado de alerta,

comportamento emocional, sono e repouso, alimentação, administração do lar, lazer

e passatempos, emprego).

O SIP é marcado de acordo com o número e tipo de itens aprovados pelo

formato sim/não. O tempo de administração é em média 20-30 minutos (Bergner et

al, 1981).

1.1.2.6- Life Satisfaction Questionaire (LSQ)

O LSQ é usado para avaliar a satisfação global e satisfação com oito áreas

da vida. As respostas a escala são de seis pontos estimado de muito insatisfeito a

muito satisfeitos.

10

Seis fatores ortogonais foram identificados: (1) Qualidade da relação

familiar, (2) Os sintomas físicos, (3) situação socioeconômica, (4) Qualidade das

atividades diárias, (5) de impacto da doença e (6) qualidade da relação com amigos.

O questionário de Satisfação com a Vida (LSQ), utilizado geralmente em

pacientes com câncer, consiste de 34 itens respondidos por uma escala de sete

pontos. Essas respostas variam de um a sete. Os 34 itens são alocados aos seis

diferentes fatores: sintomas físicos, impacto da doença, qualidade de atividades

cotidianas, situação socioeconômica, qualidade da relação familiar e qualidade de

relacionamento com amigos. Os escores de cada fator são calculados da seguinte

maneira: as pontuações dos itens são resumidas, dividido pelo ponto mais alto da

escala e multiplicado por 100. Assim, 100 representa o máximo de QV em cada fator

(Carlsson M e Hamrin E, 2002).

1.1.2.7- World Health Organization Quality of Life Instrument-100 itens -

WHOQoL-100 itens

O instrumento de avaliação de QV da OMS “WHOQOL” é uma escala

genérica que avalia a QV em um contexto genuinamente internacional. Através das

reuniões do Grupo de QV da OMS, originou-se o WHOQoL-100 e posteriormente o

Bref (versão abreviada). É um instrumento de medida da QV composto por 100

itens. Estes itens são dispostos em seis domínios: psicológico, físico, nível de

independência, relações sociais, ambiente, espiritualidade/ religião/ crenças

pessoais. Este questionário baseia-se nos pressupostos de que qualidade de vida é

um construto subjetivo (percepção do indivíduo em questão), multidimensional e

composto por dimensões positivas e negativas (Fleck MPA et al, 1999).

11

Todas as respostas são compostas por escala graduada tipo Likert, com

escores que variam de um a cinco.

1.1.2.8- World Health Organization Quality of Life Instrument-Bref - WHOQoL-

Bref

Frente à necessidade de instrumentos que demandem tempo menor para

preenchimento e que mantenham a qualidade das características psicométricas da

WHOQol-100 foi desenvolvida uma versão abreviada da escala denominada

Instrumento Abreviado de Avaliação da QV da OMS ou WHOQoL-Bref.

O WHOQoL-Bref é composto por 26 questões divididas em quatro domínios:

físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Permite a avaliação da

atividade de mobilidade física, atividade social e 27 sintomas. A combinação das

categorias acima podem identificar 43 níveis funcionais do paciente. É recomendado

que o questionário seja completado por entrevista, por uma pessoa treinada para

esse efeito. O tempo de preenchimento é entre 10 - 15 minutos (Oliveira MR, Orsini

M, 2008).

1.1.3- Avaliação da QV na Esclerose Múltipla

Os métodos de avaliação da QV nas ciências biomédicas, muitas vezes

referida como QV relacionada à saúde (QVRS ou HRQoL – Health Related Quality

of Life) podem ser classificados de acordo com a abrangência dos mesmos. Assim,

temos os instrumentos para QV geral ou global, bastante completos, abrangendo

diversos domínios (físico, psicológico, nível de dependência, relações sociais,

ambiente, aspectos espirituais/ religiosos/ crenças pessoais), aqueles relacionados a

12

determinadas especialidades, e os de doenças específicas, pontuais a

peculiaridades destas (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

Embora a EM tenha pouco efeito sobre a longevidade, tem um grande

impacto na função física, trabalho e QV. É um distúrbio complexo, com diversos

efeitos, um curso imprevisível e manifestações variáveis que apresentam problemas

específicos para os pacientes e suas famílias. Além disso, os custos do tratamento

da EM aumentam à medida que a deficiência da doença progride. Os custos com

fatores psicossociais são mais difíceis de serem quantificados, mas são reais e

onerosos (Hobart JC et al, 2004).

No campo da medicina, pesquisadores e profissionais da saúde têm usado

frequentemente auto-relato de saúde como conceito de QV que se concentra

especificamente no impacto de uma doença e / ou no tratamento da percepção do

estado de saúde dos pacientes, no bem-estar subjetivo e satisfação da vida (Opara

JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

Os fatores subjetivos de QV em pacientes com EM incluem a percepção dos

sintomas, nível de aptidão, auto-imagem, satisfação com a vida familiar, trabalho,

situação econômica, a interação com outras pessoas, apoio social e a vida em geral.

Para os fatores objetivos, deveríamos incluir o quadro clínico da doença, estado

social, condições sociais e de vida e do número de intensidade de contatos sociais

(Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

13

As escalas usadas para avaliar a QV na EM incluem indicadores subjetivos ou

objetivos, ou ambos. O questionário pode ser preenchido pelo paciente em pessoa

ou por entrevista pelo telefone, por familiares ou pessoas próximas, pelos

cuidadores e profissionais da saúde. O mais desejável e confiável é a avaliação do

próprio paciente, especialmente quando os temas de medição são aspectos

subjetivos da QV (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

Escalas de QV para pacientes com EM podem ser divididas em universal

(geral-genérico) e específico para a doença (doença-orientada) (Opara JA, Jaracz K,

Brola W, 2010).

Questionários comumente são usados para medir diferenças na QV entre

pacientes em um determinado momento (instrumento discriminativo) ou mudanças

ao longo do tempo (instrumento avaliativo). Ambos os instrumentos devem ser

válidos, confiantes e compreensíveis no que eles se propõem a medir (Guyatt GH,

Feeny DH, Patrick DL, 1993).

A Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) mensura o impacto da EM na QV

do paciente, foi desenvolvida em Londres por Hobart J et al, 2001, através de um

refinamento de questões derivadas de entrevistas com pacientes com EM, é

utilizada no Reino Unido, na Holanda, na Irlanda, no Iran e na Polônia, (Jamroz-

Wisniewska A et al, 2007; Gray O, Mc Donnell G, Hawkins S, 2009) e há a

necessidade da versão em português adaptada desta escala.

14

1.1.4- Escalas de qualidade de vida específicas para a EM

1.1.4.1- Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument (MSQoL-54)

Uma das escalas específicas mais comumente utilizada na EM é a Multiple

Sclerosis Quality of Life Instrument (MSQoL-54). Esta é uma escala modificada a

partir da SF-36, para qual 18 perguntas específicas de EM foram adicionadas. A

ferramenta consiste em 52 itens agrupados em 12 sub-escalas e duas questões

distintas. Estas são o impacto da doença, satisfação global com a QV, função

cognitiva, energia, dor, função sexual e situação social. Não há pontuação global

única para o MSQOL-54. A escala é protegida por direitos autorais e sua aplicação

requer a permissão dos autores cada vez que for utilizada (Bandari DS et al, 2010;

Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

1.1.4.2- Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS)

Publicada em 1996 por David Cella et al em Chicago, foi traduzida e adaptada

para a língua portuguesa como Escala de Determinação Funcional da Qualidade de

Vida em pacientes com Esclerose Múltipla (DEFU) em 2004 (Mendes MF et al,

2004).

Utilizaram como base um questionário genérico desenvolvido para pacientes

com câncer, adicionando questões sobre sintomas e problemas relacionados à EM.

A versão original, em inglês, é composta de 59 itens, sendo 44 deles utilizados para

a obtenção do escore. Os 15 itens restantes são apresentados por fornecer

informações clínicas e sociais relevantes, porém não devem ser utilizados para a

obtenção do escore final. Em sua forma final, a DEFU é composta por 6 subitens

15

válidos para análise: mobilidade (7 itens), sintomas (7 itens), estado emocional (7

itens), satisfação pessoal (7 itens), pensamento e fadiga (9 itens) e situação social e

familiar (7 itens). O formato das respostas permite escores de 0 a 4 para cada item,

no formato tipo Likert, sendo considerado o escore reverso para as questões

construídas de forma negativa. Desta forma, os escores maiores refletem melhor

qualidade de vida. As cinco subescalas com 7 itens permitem escores de 0 a 28 e a

subescala com 9 itens (pensamento e fadiga) tem seus escores variando de 0 a 36.

O escore total da FAMS varia de 0 a 176 [5(28)+1(36)] (Mendes MF et al, 2004).

1.1.4.3- Quality of Life Questionnaire Hamburgo em MS - HAQUAMS

Publicado em 2001 pelos autores alemães Gold SM, Heesen C, Shultz H et

al. Ele contém 38 perguntas organizadas em cinco domínios: cinco itens de

mobilidade de membros superiores, cinco de mobilidade dos membros inferiores,

seis de funcionamento social, oito de humor e quatro itens em fadiga/pensamento.

HAQUAMS em grande parte é baseada no SF - 36 e FAMS. Os itens são pontuados

de 1 (“nada”) a 5 (“muito”). De forma que pontuações mais altas indicam uma QV

baixa. (Gold SM et al, 2001; Pawar VS et al, 2010; Opara JA, Jaracz K, Brola W,

2010)

1.1.4.4- Indice de Qualidade de Vida (IQV)

A versão genérica de Ferrans e Powers em 1992, o Quality of Life Índex (IQV)

consiste em duas partes contendo 33 itens em cada parte, aos quais os sujeitos

atribuem valores em uma escala crescente de satisfação e de importância, que varia

de 1 a 6. Na primeira parte, a escala varia de muito insatisfeito (1) a muito satisfeito

(6) e na segunda, de sem nenhuma importância (1) a muito importante (6).

16

Os 33 itens estão assim distribuídos nas quatro dimensões (sub-escalas) do

instrumento: Saúde/funcionamento (13 itens), Sócioeconômico (8 itens),

Psicológico/espiritual (7 itens ) e Família (5 itens).

Para o cálculo dos escores, cada item de satisfação é ponderado pelo seu

correspondente de importância. Isto resulta em valores combinados, sendo que os

mais altos representam alta satisfação e alta importância e os mais baixos, baixa

satisfação e baixa importância. Este esquema de pontuação baseia-se na premissa

de que pessoas satisfeitas com áreas que consideram importantes desfrutam de

melhor QV do que pessoas insatisfeitas com áreas que consideram importantes.

O escore total de cada domínio varia de 0 a 30. Em resumo, para o cálculo

do IQV (total e por domínio) adota-se a seguinte fórmula: IQV = [(SAT rec x IMP) de

cada item ÷ número de itens respondidos] + 15, onde: SAT rec = valor recodificado

de cada item de satisfação (-2,5 a +2,5) IMP = valor bruto de cada item de

importância (1 a 6) (Kimura M; Silva JV, 2009).

As instruções para o cálculo dos escores do IQV e a sintaxe computadorizada

estão disponíveis na Internet.

Este instrumento existe em diversas versões para diversas doenças crônicas

inclusive para EM (Kimura M; Silva JV, 2009; Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

1.1.4.5- Multiple Scleroses Quality of Life Inventory – MSQLI

17

É uma bateria que consiste em 10 escalas individuais que fornecem uma

medida de QV (genéricas e específicas), sendo que 5 delas podem ser aplicadas

com formas abreviadas. São elas: SF36, Modified Fatigue Impact Scale (MFIS),

MOS Pain Effects Scale (PES), Sexual Satisfaction Scale (SSS), Bladder Control

Scale (BLCS), Bowel Control Scale (BWCS), Impact of Visual Impairment Scale

(IVIS), Perceived Deficits Questionnaire (PDQ), Mental Health Inventory (MHI),

Modified Social Support Survey (MSSS) (Marrie RA et al, 2003; Bandari DS et al,

2010).

O MSQLI consiste em um conjunto de 10 questionários de auto-

preenchimento que o paciente geralmente pode completar com pouca ou nenhuma

intervenção de um entrevistador. No entanto, pacientes com deficiências visuais ou

de extremidades superiores podem precisar ter o MSQLI administrado por uma

entrevista. Cada uma das escalas individuais gera uma pontuação separada. Além

disso, algumas escalas geram subescalas, por exemplo, o SF36, o MFIS, o PDQ, e

o MSSS. Não há um escore único (Marrie RA et al, 2003; Bandari DS et al, 2010;

Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

1.1.4.6- Multiple Sclerosis International Quality of Life Questionnaire (MusiQoL-

31)

É um questionário compreendido de 31 itens descritas em 9 dimensões,

cada dimensão é nomeada de acordo com seus elementos constitutivos da seguinte

forma: AVD com 8 itens; psicológico e bem estar com 4 itens; sintomas com 3 itens;

relacionamento com amigos com 4 itens; relações com a família com 3 itens;

relacionamento com o sistema de saúde com 3 itens; vida sentimental e sexual com

2 itens; enfrentamento, 2 itens, rejeição, 2 itens.

18

O escore é dado por uma escala de Lickert de 6 pontos (1= nunca; 2=

raramente\um pouco; 3= as vezes; 4= freqüentemente; 5= sempre\muito; 6= não

aplicável). Nas questões negativas, o escore é invertido. Escores mais altos indicam

maiores índices de QV (Simeoni MC et al, 2008; Fernández O et al, 2011).

1.1.4.7- Multiple Sclerosis Impact Scale 29 - MSIS-29

Criada em 2001, mensuração auto-relatada, rápida e confiável que leva em

conta a influência do meio ambiente e fatores subjetivos. É um questionário que

consiste em 29 itens, completadas pelo paciente. As subescalas são distinguidas em

escala de impacto físico e psicológico (20 e 9 itens, respectivamente).

O escore total é gerado através da soma dos itens individuais (1-5) e então

transformado para uma escala de 0-100. Escores mais elevados indicam pior estado

de saúde (Hobart J et al, 2001 e 2004).

De todos os instrumentos de mensuração específicos da QV na EM, apenas o

DEFU foi adaptado e validado para a cultura brasileira, porém apresenta algumas

limitações tais como tempo para aplicação e reversão do escore das questões

formuladas de forma negativa no cálculo final. A escolha do MSIS-29 levou em

consideração o tempo de aplicação, abordagem dos aspectos não apenas físicos,

mas também psicológicos, além dos estudos de criação do instrumento mostrarem

que o instrumento é eficaz tanto em pacientes com pouca ou grande incapacidade,

como no caso da MSQoL-54 e a HAQUAMS que só são sensíveis para aqueles

pacientes com pouca incapacidade. Os instrumentos MSQoL-54, o IQV, o MSQLI e

19

DEFU são extensos e de aplicação não tão rápida. O DEFU e MUSIQoL-31

necessitam de inversão dos escores das questões negativas para obtenção do

escore total dificultando a aplicação na rotina do ambulatório do nosso centro de

referência. Assim vimos a necessidade da realização deste estudo e decidimos pela

padronização através da adaptação transcultural e validação do MSIS-29 nos

pacientes do CATEM.

______________________________________________________________________

2. OBJETIVOS

21

- Realizar a padronização da “Multiple Sclerosis Impact Scale–29” através da

adaptação transcultural do instrumento para a língua portuguesa;

- Validar a versão em português da “Multiple Sclerosis Impact Scale–29” para

pacientes com Esclerose Múltipla do centro de referência CATEM.

______________________________________________________________________

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

23

A análise abrangeu 100 indivíduos, 75 do sexo feminino (75%) e 25 do sexo

masculino (25%), com idade entre 20-67 anos, a idade média foi de 39,21 ± 10,32

anos, com EM que fazem acompanhamento no Centro de Atendimento e

Tratamento de Esclerose Múltipla (CATEM) da Irmandade Santa Casa de Misericór-

dia de São Paulo (ISCMSP) selecionados aleatoriamente, diagnosticados pelo

neurologista. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da ISCMSP

com o número de projeto 312/09. Todos os sujeitos ou responsáveis assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo1) após serem informados

sobre o objetivo da pesquisa.

Os indivíduos com histórico de demência confirmada anteriormente pelo

médico neurologista, os que apresentavam outros distúrbios neurológicos de origem

central e/ou periférica e indivíduos que estivessem em surtos 30 dias antes da

aplicação dos questionários não puderam participar do estudo.

O estudo de padronização foi dividido em duas fases. A primeira foi o

processo de tradução e adaptação transcultural do instrumento, e a segunda foi

caracterizada por um estudo prospectivo de corte transversal.

A primeira fase da padronização é a realização da adaptação transcultural da

escala Multiple Sclerosis Impact Scale-29 (MSIS-29) para o português baseada nas

propostas de Beaton et al em 2000, realizada nas seguintes fases: a tradução do

instrumento MSIS-29 do inglês para o português, por dois tradutores, um

conhecedor da doença e ciente da pesquisa e outro não conhecedor da doença e

não ciente da pesquisa, que através de um consenso formaram a primeira versão; a

24

retradução do instrumento traduzido para a língua original (inglês) (versão 2); a

revisão do instrumento por um comitê de especialistas (versão 3) o qual foi aplicado

como o pré-teste (versão 3) do instrumento.

1. A Tradução do questionário foi realizada por um profissional de língua

inglesa, com fluência na língua portuguesa e não ciente da pesquisa

(Anexo 3), e pela autora da pesquisa que estava ciente da pesquisa, e tem

fluência no inglês (Anexo 4). Foi então realizada a versão 1 (Anexo 5)

após consenso entre tradutores.

2. A retroversão da versão “1” do questionário em português para o inglês foi

executada por outro profissional da língua inglesa, também com fluência

na língua portuguesa (versão 2 - Anexo 6).

3. A revisão das versões “1 e 2” foi feita por um comitê de especialistas em

fisioterapia neurofuncional, que realizam pesquisas nesta área e com

fluência na língua inglesa. Reuniões com a presença de duas

fisioterapeutas, um engenheiro, um professor da língua inglesa e uma

médica clínica, foram realizadas para avaliação e comparação dos três

questionários (original, versões 1 e 2) quanto às equivalências semânticas,

idiomática, cultural e conceitual, dando origem a versão 3 (Anexo 7)

conforme as definições estabelecidas por Beaton et al, 2000, utilizado no

presente estudo.

25

Para que fosse estabelecido o nível de concordância entre as respostas, cada

membro do comitê apontou a concordância ou discordância da forma final de cada

questão, apontando as sugestões de substituição ou complementação, no caso de

discordância total ou parcial. A categorização da sugestão apresentada, de acordo

com a equivalência, foi realizada pela pesquisadora, também fundamentada nas

respectivas definições.

4. O pré-teste visou à identificação da compreensão e clareza do

instrumento, em sua versão “3”, resultantes das alterações apontadas pelo

comitê de especialistas. Foi realizado em 10 pacientes de EM

selecionados aleatoriamente do CATEM.

Procedimento de Validação da MSIS-29/BR – O processo de validação da

MSIS-29/BR deve-se por meio de duas fases (Teste e Reteste), conforme protocolo

desenvolvido pelos autores do estudo. Teste: O pesquisador responsável realizou

entrevistas com os indivíduos portadores de EM, sendo coletados dados pessoais

(nome, sexo, data de nascimento, estado civil, escolaridade e telefone para contato)

e também coletados, em prontuário, dados referentes à doença (forma da EM). Após

a coleta dos dados, os indivíduos foram orientados a responder o questionário

MSIS-29/BR (Anexo 4) para avaliar o impacto físico e psicológico da EM na QV,

sendo obtidos os MSIS-29 físico e MSIS-29 psicológico, em 40 pacientes também foi

aplicado a DEFU. Reteste: Também realizado pelo pesquisador responsável,

consiste de entrevista para reaplicação da MSIS-29/BR após 15 dias, nos mesmos

indivíduos submetidos à fase anterior, com o objetivo de analisar e validar as

propriedades psicométricas da MSIS-29/BR.

26

Os dados da MSIS-29/BR foram comparados com os dados da DEFU para

medida de confiabilidade convergente do instrumento em estudo, já que são

instrumentos que avaliam o mesmo atributo. A DEFU é uma escala composta por 6

subitens válidos para análise: mobilidade (7 itens), sintomas (7 itens), estado

emocional (7 itens), satisfação pessoal (7 itens), pensamento e fadiga (9 itens) e

situação social e familiar (7 itens). O formato das respostas permite escores de 0 a 4

para cada item, no formato tipo Likert, sendo considerado o escore reverso para as

questões construídas de forma negativa. Desta forma, os escores maiores refletem

melhor QV. As cinco subescalas com 7 itens permitem escores de 0 a 28 e a

subescala com 9 itens (pensamento e fadiga) tem seus escores variando de 0 a 36.

Quanto maior a pontuação pior a qualidade de vida dos indivíduos (Mendes MF et al,

2004). Como já é um instrumento validado a comparação foi realizada em 40

pacientes e não em toda a amostra, para isto, foi aplicado um cálculo de tamanho da

amostra para a correlação adotando nível de significância de 5%, um poder de 90%

e uma correlação mínima de 0,50, resultando em um “n” de 38 pacientes, conforme

as normas estatísticas.

A MSIS-29 é uma escala que apresenta 29 itens subdivididos em dois

domínios: impacto físico (20 itens) e impacto psicológico (9 itens). São somados os

dois domínios e transformado em uma escala de 0-100, sendo que a pontuação

mais alta indica piora da saúde. As questões se referem às duas últimas semanas

ao dia da aplicação e há as seguintes respostas para todos os domínios: nada,

pouco, moderadamente, bastante, extremamente.

27

A pontuação observada no impacto físico é a soma das questões de 1 a 20 e

no impacto psicológico é a soma das questões de 21 a 29, onde os valores de

ambos os aspectos são transformados em uma escala de 0 à 100 através de uma

fórmula. Pontuação zero quando tiver escore mínimo em todas as questões (físico

ou psicológico), ou seja, “um”, e 100 quando tiver escore máximo, “cinco”, em todos

os itens. (Hobart J et al, 2001 e 2004).

Para calcular o resultado final da escala, os impactos físico e psicológico são

aplicados em duas fórmulas:

Físico: 100 x (escore observado - 20)

100 – 20

Psicológico: 100 x (escore observado - 9)

45 – 9

Análise estatística – Para o cálculo da amostra, de acordo com os objetivos

do estudo, o estatístico realizou um teste estatístico apropriado, associado a este

teste foi aplicada a uma fórmula matemática e fornecido o número da amostra

necessário para o estudo. Para este cálculo foi utilizado poder de 95% e nível de

significância de 0,05. Assim para estes valores a amostra encontrada para o estudo

foi de 70 a 92 indivíduos portadores de EM.

Para as variáveis qualitativas apresentamos tabelas de freqüência absoluta

e relativa. Para as quantitativas, calculamos medidas resumo e construímos

gráficos do tipo Boxplot.

28

Para comparação das características demográficas como escolaridade e

estado civil com o MSIS-29/BR foi realizado o teste t-Student. Para a variável idade

foi realizada o coeficiente de correlação de Pearson, e para a variável forma da EM

foi realizado apenas análise descritiva dos dados. A comparação entre MSIS-29/BR

e forma da doença foi realizada de forma descritiva pelo número de indivíduos na

forma RR ser a maioria e os demais grupos pequenos.

Para comparação dos resultados da MSIS-29/BR e DEFU foi calculada foi

calculado o coeficiente de correlação de Pearson e construídos gráfico de dispersão

e tabelas.

Para medir a confiabilidade foi calculado o Alpha de Cronbach que avalia a

consistência interna do instrumento. No caso da reprodutibilidade calculamos o

coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e apresentamos os respectivos intervalos

de confiança. O teste t-pareado foi realizado para comparação de médias do teste e

reteste físico e psicológico.

Para a avaliação das medidas de discordância aplicamos o teste de Bland e

Altman que é uma técnica gráfica e posteriormente realizamos a análise de

regressão linear simples para verificar se o instrumento sofreu alguma tendência

durante a aplicação, tanto nos aspectos físicos quanto nos psicológicos.

O nível de significância adotado é de 5% (0,05). Foi adotado o pacote

estatístico SPSS (“Statistical Package for Social Sciences”), versão 13.0.

______________________________________________________________________

4. RESULTADOS

30

Os resultados são apresentados conforme etapas e fases pré-

estabelecidas para o estudo:

4.1 – Adaptação transcultural do instrumento para a língua portuguesa

Com a finalização das fases de tradução e retrotradução do

instrumento MSIS-29, deu-se a avaliação e comparação de ambas as versões 1 e 2

além do original realizadas por 5 membros que compuseram o comitê de

especialistas.

Após a reunião do comitê foram sugeridas alteração em duas questões: a 5 e

a 19.

A questão de número cinco (5) descrita em inglês é “Difficulties moving about

indoors?”, a 1ª versão foi “Tenho dificuldade em deslocar-me em interiores?”, o

comitê sugeriu trocar para “Tenho dificuldade em deslocar-me em ambientes

fechados (ex. dentro de casa, restaurante, escritório etc.)?”. A questão de número 19

em inglês é “Difficulty doing things spontaneously (e.g. going out on the spur of the

moment)?”, a 1ª versão foi “Tenho dificuldade de fazer algo espontaneamente (ex:

Sair de repente)?”, sugeriu-se “Tenho dificuldade de fazer algo espontaneamente

(ex: Pensar e agir em seguida)?”.

Todas as alterações sugeridas foram consideradas para a elaboração da

terceira versão do instrumento, embora se tenha estabelecido nível de concordância

de 80% entre os especialistas, como critério principal. A decisão final sobre a

31

inclusão das alterações ficou a cargo da pesquisadora, também especialista na área

do estudo, desde que avaliadas como pertinentes e adequadas.

Após as considerações propostas pelo comitê em reunião, foi observado que

a versão 3 do instrumento e a original eram semelhantes em relação as

equivalências semânticas, idiomáticas, cultural e conceitual, então consideramos

esta, a versão para a língua portuguesa da MSIS-29/BR.

Na aplicação do pré-teste nos 10 pacientes com EM selecionados

aleatoriamente, não houve dificuldade na compreensão dos 29 itens da MSIS-

29/BR. Estes dados não foram incluídos na análise estatística para verificar as

propriedades psicométricas da MSIS-29/BR.

4.2- Aplicação clínica da versão MSIS-29/BR e avaliação das propriedades da

medida

Amostra

Dos 100 indivíduos que participaram do estudo, a maioria era casada (55%),

seguidos de 39% de solteiros e apenas 3% de viúvos e o mesmo para separados.

Em relação a escolaridade 57% apresentavam ensino superior, 37% ensino médio e

apenas 6% ensino fundamental. Quanto à forma da doença, 84% eram remitente-

recorrente (RR), seguidos da secundariamente progressiva (SP) (9%) e

primariamente progressiva (PP) (7%).

A tabela 1 apresenta as medidas resumo da MSIS-29/BR aspectos físico e

psicológico do teste e reteste, e na tabela 2 as medidas resumo da DEFU.

32

Tabela 1- Medidas resumo do escore da MSIS 29/BR para teste e reteste.

Média Desvio Padrão

Mínimo Máximo P

MSIS-29/BR Físico

Teste 37,01 22,327 0 96 0,284

Reteste 37,83 23,22 0 98

MSIS-29/BR Psicológica

Teste 41,81 24,865 0 100 0,138

Reteste 40,14 24,578 0 100

Tabela 2- Medidas resumo da DEFU.

DEFU Média Desvio Padrão

Mínimo Máximo

Mobilidade 16,62 5,09 8 28

Sintomas 16,97 6,3 4 28

Estado Emocional 19,9 6,35 4 28

Satisfação pessoal 19,05 6,02 6 28

Pensamento e Fadiga 18,75 8,92 3 34

Social Familiar 17,85 6,56 5 28

Geral 109,15 27,36 61 163

Validação

A correlação de Pearson entre teste e reteste para a MSIS-29/BR parte física

e psicológica foram respectivamente de 0.94 e 0.98. O ICC para avaliar a

reprodutibilidade da MSIS-29/BR foi de 0.94 [0.92-96] e 0.90 [0.85-0.93] para a parte

física e psicológica respectivamente.

Na análise de regressão linear simples realizada obtivemos p=0,233 para os

aspectos físicos e p=0,74 para os aspectos psicológicos, ou seja, não significante,

portanto não demonstra nenhuma tendência. As construções gráficas de acordo com

Bland e Altman estão apresentadas no gráfico 1 para os aspectos físicos e no

gráfico 2 para os aspectos psicológicos.

33

Gráfico 1- Gráfico de dispersão de acordo com Bland e Altman para os aspectos físicos entre teste e reteste.

Gráfico 2- Gráfico de dispersão de acordo com Bland e Altman para os aspectos psicológicos entre teste e reteste.

34

A Consistência interna da MSIS-29/BR foi de alfa de Cronbach de 0.94 e 0.95

para teste e reteste, respectivamente. A consistência interna ao excluir cada questão

está representada na tabela 3.

Tabela 3- Consistência interna ao excluir uma questão.

Item- Estatística Total

Escala Média se deletar

item

Escala de Variância se deletar item

Correção Item- Correlação Total

Alpha Cronbach's se deletar item

n1t 70,73 535,229 ,583 ,942 n2t 71,74 541,952 ,500 ,943 n3t 71,17 526,324 ,691 ,941 n4t 70,69 532,135 ,612 ,942 n5t 71,48 534,414 ,638 ,942 n6t 71,15 529,664 ,668 ,941 n7t 71,33 534,749 ,597 ,942 n8t 70,74 528,154 ,663 ,941 n9t 71,66 534,530 ,614 ,942 n10t 71,54 539,746 ,511 ,943 n11t 71,07 533,419 ,604 ,942 n12t 71,48 531,383 ,622 ,942 n13t 70,93 525,460 ,676 ,941 n14t 70,95 524,735 ,619 ,942 n15t 71,59 534,063 ,600 ,942 n16t 70,99 527,323 ,688 ,941 n17t 71,21 528,713 ,604 ,942 n18t 70,88 530,086 ,651 ,941 n19t 71,28 534,749 ,598 ,942 n20t 70,98 532,808 ,551 ,942 n21t 70,76 535,033 ,563 ,942 n22t 71,31 541,711 ,453 ,943 n23t 70,93 535,803 ,563 ,942 n24t 70,98 530,424 ,573 ,942 n25t 70,78 534,901 ,511 ,943 n26t 70,63 534,963 ,560 ,942 n27t 71,03 540,050 ,474 ,943 n28t 71,14 533,011 ,543 ,943 n29t 71,33 535,355 ,563 ,942

O Índice de Correlação de Pearson entre os dados da MSIS-29/BR e DEFU

estão apresentados na tabela 4 e no gráfico 3. Mostrando uma correlação negativa

35

(quanto maior a pontuação da DEFU, menor será a pontuação da MSIS-29/BR)

muito forte (-0,821). Há uma correlação negativa moderada (-0,473) entre a parte

física da MSIS-29/BR com a mobilidade da DEFU, apresentada no gráfico 4. Em

relação a parte psicológica da MSIS-29 e o estado emocional da DEFU há uma

correlação negativa moderada (-0,473) apresentada no gráfico 5 e ainda em relação

a parte psicológica da MSIS-29 e satisfação da DEFU há uma correlação negativa

moderada (0,570), apresentada no gráfico 6.

Tabela 4- Índice de Correlação de Pearson entre os dados da MSIS-29/BR e DEFU.

MSIS-29/BR x DEFU -0,821 *p≤ 0,000

Físico - MSIS-29/BR x Mobilidade – DEFU -0,473 *p≤ 0,000

Psicológico - MSIS-29/BR x Emocinal – DEFU -0,473 *p≤ 0,002

Psicológico - MSIS-29/BR x Satisfação – DEFU -0,570 *p≤ 0,000

* p≤ 0,05

Gráfico 3- Gráfico de dispersão da correlação entre o total da MSIS-29/BR e total da

DEFU.

36

Gráfico 4- Gráfico de dispersão da correlação entre o aspecto físico da MSIS-29/BR e aspecto da mobilidade da DEFU.

Gráfico 5- Gráfico de dispersão da correlação entre o aspecto psicológico da MSIS-

29/BR e aspecto estado emocional da DEFU.

37

Gráfico 6- Gráfico de dispersão da correlação entre o aspecto psicológico da MSIS-29/BR e aspecto satisfação da DEFU.

A comparação da MSIS-29/BR com a variável sexo (feminino e masculino)

não apresentou diferença significativa, com p valor 0.75 e 0.99 para o aspecto físico

teste e reteste e 0.96 e 0.91 para o aspecto psicológico teste e reteste.

Com a escolaridade (ensino fundamental e médio e ensino superior) a

comparação foi de p valor 0.76 e 0.74 para o aspecto físico e 0.17 e 0.89 para o

aspecto psicológico, ou seja, não houve diferença significativa.

A comparação com o estado civil (solteiros e casados) foi de p valor de 0.19 e

0.17 para aspecto físico e 0.73 e 0.58 para aspecto psicológico, não apresentando

diferença significativa. A comparação foi realizada apenas entre solteiros e casados,

pois o número de indivíduos separados e viúvos era pequeno para a realização de

testes estatísticos.

38

Os coeficientes de correlação de Pearson para a MSIS-29/BR e a idade são

de -0.06, -0.007 no teste e reteste para os aspectos físicos (p 0,550 e 0,942)

demonstrando que não há correlação entre idade e os aspectos físicos da MSIS-

29/BR e valores de -0.36, -0.23 para os aspectos psicológicos (p 0,000 e 0,019) e

apesar da significância do “p”, a correlação é baixa entre idade e os aspectos

psicológicos da MSIS-29/BR para teste e reteste.

A comparação dos dados psicológicos e físico da MSIS-29/BR e a forma da

doença foi apresentada apenas de forma descritiva, pois a maioria dos indivíduos

eram da forma RR e havia poucos PP e SP. Em relação aos aspectos físicos os

gráficos boxplot 7 e 8 de teste e reteste sugerem que o grupo RR apresenta uma

condição física melhor que os demais grupos (formas SP e PP), estes grupos

apresentaram caracteristicas semelhantes. Já em relação ao aspecto psicológico da

MSIS-29/BR: os gráficos boxplot 9 e 10 teste e reteste apresentaram que o grupo

PP apresenta uma condição psicológica melhor que os outros grupos, que por sua

vez apresentam um condição similar.

39

Gráfico 7- Boxplot da correlação da forma da doença e o aspecto físico da MSIS-29/BR teste.

Gráfico 8- Box plot da correlação da forma da doença e o aspecto físico da MSIS-29/BR reteste.

* paciente número cinco

40

Gráfico 9- Boxplot da correlação da forma da doença e o aspecto psicológico da MSIS-29/BR teste.

* paciente número cinco

Gráfico 10- Box plot da correlação da forma da doença e o aspecto psicológico da MSIS-29/BR reteste.

* paciente número cinco

o Pacientes números 34 e 65

______________________________________________________________________

5- DISCUSSÃO

42

A EM é uma doença de caráter progressivo que acomete adultos jovens,

trazendo em adição ao sofrimento individual e familiar grande sobrecarga econômica

à sociedade devido a perda da força de trabalho e ao seu curso prolongado com

elevado custo do tratamento, sendo que geralmente após 10 anos de início dos

sintomas 50% destes pacientes poderão estar inaptos para realizar suas atividades

profissionais e até mesmo domésticas, portanto a relevância do nosso estudo de

quantificar o impacto da doença na QV destes indivíduos (Moreira MA et al, 2000;

Consenso Expandido do BCTRIMS, 2002).

Concordamos com a literatura (McDonald WI et al, 2001; Consenso

Expandido do BCTRIMS, 2002; Polman CH et al, 2005; Luetic G, 2008), que hoje em

dia com os critérios diagnósticos melhor definidos devido aos avanços das técnicas

de imagem e do melhor entendimento da doença houve um crescimento no número

de diagnósticos e, portanto maior necessidade de medidas de avaliação da

incapacidade decorrentes da EM objetivando à reabilitação.

Tradicionalmente, a avaliação do tratamento do paciente tem se baseado

nas medidas de avaliação de morbidade e mortalidade; portanto o julgamento

médico orientava-se pela avaliação de parâmetros clínicos, laboratoriais e

radiológicos. Entretanto o reconhecimento da necessidade de monitoração e

avaliação do tratamento pelo ponto de vista do paciente fez surgir vários

instrumentos, criados com a finalidade de medir subjetivamente as condições de

bem-estar dos indivíduos (Ciconelli RM et al , 1999). Em nossa opinião, a MSIS-29 é

um instrumento que consegue avaliar o impacto da EM na QV pela ótica dos

43

próprios pacientes proporcionando informações á equipe de profissionais da saúde,

com mais fidedignidade colaborando para o direcionamento do tratamento.

O desenvolvimento de validação de instrumentos para avaliar a QV ou seus

componentes específicos tornou-se uma importante área de pesquisa médica,

todavia para demonstrar suas propriedades de medida, esses instrumentos devem

ser avaliados e reavaliados em diversas situações, ou seja, em diferentes centros de

pesquisa e por diversos pesquisadores em populações variadas (Ciconelli RM et al ,

1999) e o presente trabalho descreve a validade e a confiabilidade da MSIS-29/BR

para pacientes com EM do CATEM.

Os instrumentos de medidas não são capazes de dizer aos profissionais da

saúde o que devem fazer, mas demonstram se os pacientes são capazes de realizar

determinadas atividades e como se sentem quando as realizam (Ciconelli RM et al ,

1999) As aplicações repetidas destes instrumentos em um determinado espaço de

tempo podem definir melhora, manutenção ou piora do paciente em diferentes

aspectos, tanto físicos quanto emocionais, tornando-se úteis para determinadas

intervenções, sejam elas medicamentosas ou reabilitacionais.

É altamente desejável que pudéssemos medir a QV em pacientes com EM de

forma simples e confiável. Teoricamente, o uso de uma medida auto-relatada do

resultado do impacto da doença poderia ser um método simples e prático de

monitorar o impacto da EM. Instrumentos para avaliar a QV são valiosos no cuidado

rotineiro de pessoas com EM, pois podem facilitar a detecção dos aspectos da

doença que poderiam não ser reconhecido, ajuda profissionais da saúde a formarem

44

decisões em torno da particularidade do paciente e facilita a comunicação entre

terapeuta e paciente (Solari A, 2005). Através da aplicação da MSIS-29/BR em

nossa amostra, pudemos observar claramente a detecção de aspectos importantes

da doença e, além disto, percebermos que a comunicação através da escala

possibilitou a percepção dos anseios do paciente quanto a evolução das diversas

áreas da doença.

Mudanças na política de saúde têm identificado a importância da prática

clínica baseada em evidências e a necessidade de avaliar os resultados que são

importantes para o paciente. Estas mudanças são particularmente relevantes para a

EM, pois a efetividade do tratamento influencia no bem-estar do paciente e nos

gastos de fundos públicos, é essencial que estas avaliações sejam baseadas em

uma rigorosa medida cientifica (Hobart J et al, 2001). Concordamos com Hobart J et al

em 2001, pois quanto maior o bem-estar, ou seja, a QV do paciente, menor será os gastos

públicos, portanto, se faz necessário o uso contínuo de instrumentos padronizados em

centros públicos de referência para o tratamento da EM.

Para avaliar a QV na EM são utilizadas medidas genéricas como a SF-36,

que não são sensíveis para avaliar as particularidades desta patologia (Hobart J et

al, 2001; Riazi A et al, 2003). Também são utilizadas diversas escalas que se dizem

especificas para a EM, porém nenhuma foi desenvolvida com medidas psicométricas

rígidas com redução dos itens gerados, além do mais a grande parte destas escalas

foram geradas através da fusão de outras escalas genéricas com o adicional de

particularidades ocorridas na EM. Com isso necessitaria de uma escala específica

para EM mais curta, simples e sensível que complementaria instrumentos existentes

(Hobart J et al, 2004).

45

A escala SF-36 leva no mínimo 9 min para ser preenchida. É

particularmente útil em predizer o curso da doença. As desvantagens estatísticas

segundo estudos específicos incluem o efeito do limite inferior (chão) e superior

(teto) e uma sensibilidade relativamente baixa para as alterações da QV assim como

na SF-12, além do que para realização do escore é necessário o uso do software

disponível na internet tornando um pouco mais trabalhoso para o avaliador (Opara

JA, Jaracz K, Brola W, 2010). Vale a pena ressaltar, que este instrumento é um dos

mais utilizados na população brasileira em diversas patologias inclusive na EM.

Freeman JA, Hobart JC, Thompson AJ em 2000 e 2001 relatam que em

estudos clínicos de EM que utilizaram o SF-36 em uma população de pacientes com

uma estreita faixa grave da doença, a utilidade do instrumento foi reduzida devido a

significância dos efeitos de chão (função física, emocional e papel das limitações

físicas) ou teto (papel da dor, limitações emocionais). De acordo com critérios

aceitos, os efeitos de chão e teto, ocorrem quando mais de 20% dos entrevistados

designar sua resposta como o valor mais alto ou mais baixo na escala. Assim, os

instrumentos específicos da doença de QVRS são necessários para minimizar os

efeitos de chão e teto.

O NHP, no entanto segundo Oliveira MR e Orsini M em 2008, o instrumento

apresenta problemas com relação à validade clínica, pois a escala é simples e não

mede todos os domínios de QV. Além disso, o questionário discrimina pouco o

paciente, já que divide os indivíduos em apenas dois níveis de habilidades. Isso

indica que ele poderia ser mais útil quando aplicado em indivíduos mais debilitados.

46

Para sua aplicação em indivíduos mais habilitados funcionalmente, é recomendado

à revisão da escala e a inclusão de itens mais complexos. Portanto apesar de ser

um perfil simples de fácil utilização, é fundamental a associação deste questionário

com uma avaliação funcional e uma entrevista semi-estruturada, tornando as

informações coletadas mais úteis clinicamente (Oliveira MR, Orsini M, 2008).

A escala de EQ-5D permite que a avaliação de cinco áreas da saúde e

auto-estima no momento do estudo. Tempo de preenchimento é em média de 3 min.

Por causa dos três níveis avaliação, o sistema EQ-5D é um teste pouco sensível à

mudanças da QV, especialmente em pacientes com uma pontuação maior que 5 no

EDSS nos casos de pacientes com EM. Ele é destinado principalmente para a

gestão de saúde – Decisão sobre saúde (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010; Pinto

EB et al, 2011).

O SIP é um questionário que permite a avaliação de 12 áreas de

funcionamento no momento de estudo e (em contraste com SF-36 e EQ-5D) ela é

sensível às mudanças do paciente. As desvantagens de SIP incluem o seu

comprimento (136 itens) o que significa que o tempo de enchimento pode ser de até

30 minutos ou mais dependendo do grau de instrução do paciente (Bergner et al,

1981; Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

A LSQ é uma escala genérica que abrange várias dimensões para avaliar a

QV principalmente em indivíduos com câncer, de fácil aplicabilidade e escore de

simples resolução (Carlsson M e Hamrin E, 2002). Pouco difundida no Brasil, ainda

não passou pelo processo de adaptação transcultural e validação para a população

47

brasileira. Para a aplicação na população em EM seriam necessários mais estudos

para avaliar as características psicométricas do instrumento para esta doença e a

sensibilidade para avaliação da QV nesta população.

Devido ao número elevado de questões do WHOQoL, o tempo estimado

para a aplicação do questionário é de 60 a 90 minutos, podendo ser uma escala de

reduzida aplicabilidade prática na utilização diária.

Os resultados do processo de validação da WHOQoL-Bref, realizados nos

mesmos moldes do processo de validação da WHOQoL-100 no Brasil e nos demais

centros de pesquisa, apontaram um bom desempenho psicométrico com

características satisfatórias de consistência interna, validade e confiabilidade. Desta

forma, o modelo completo e abreviado da WHOQoL são alternativas úteis para

serem utilizadas em estudo que se propõe a avaliar a QV no Brasil, porém são

necessários mais estudos brasileiros para análise de correlações dos dados

psicométricos e sua aplicabilidade na população brasileira com EM, apesar de ser

uma escala válida, confiável e aplicável em estudos já realizados internacionalmente

(Oliveira MR, Orsini M, 2008).

Alguns autores acreditam que a avaliação objetiva da clínica e testes de

avaliação funcional são necessários para a avaliação da QV. As medidas objetivas

da clínica da EM utilizadas para a avaliação da eficácia das terapias incluem a

escala de Kurtzke “Expanded Disability Status Scale” (EDSS), a Multiple Sclerosis

Functional Composite (MSFC), a Ressonância Magnética (RM), os relatos de surtos

e remissões. Ainda prezam a utilização de escalas funcionais não específicas tais

48

como Índice de Barthel (BI), Medida de Independência Funcional (MIF/FIM). Apesar

de esses instrumentos fornecerem informações importantes a respeito da deficiência

clínica e atividade da doença em pacientes com EM, geralmente excluem vários

fatores importantes sobre a QVRS embora indiretamente ajudem a medir as facetas

da EM que muitas vezes afetam a QV (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

Apesar da MSQoL-54 ser uma escala que abrange todos os pontos da QV,

a forma de soma dos escores é bem complexa e seu uso é quase que inviável já

que toda vez que utilizá-la deverá ser requerida a autorização aos autores. Em

nossa opinião, principalmente como pesquisadores, acreditamos que todas as vezes

que estudamos e fazemos novas descobertas, é de grande importância a divulgação

e a utilização dos benefícios destas pesquisas por todos aqueles que trabalham e

pesquisam e primam pelo bem estar dos pacientes sem a necessidade de pedir tal

autorização que muitas vezes não são nem se quer respondidas.

Bandari DS et al em 2010 descrevem que os efeitos estatísticos de chão e

teto podem limitar a utilidade do MSQoL-54. Em particular, os efeitos de fundo nas

escalas de funções físicas limitam a sua utilização na avaliação longitudinal da QV

relacionada a saúde para pacientes de EM que utilizam cadeira de rodas. Isto

porque a limitação funcional é avaliada pelo "sim ou não", minimizando a

sensibilidade da escala para pacientes gravemente incapacitados. Além disso, o

tempo para completar a MSQoL-54 pode representar uma barreira para a sua

utilização na prática clínica. Portanto, apesar de sua aceitação como um instrumento

de QV relacionada à saúde relativamente confiável e seu uso difundido, a MSQoL-

54 tem fraquezas notáveis.

49

A DEFU é um instrumento considerado válido e confiável para a avaliação

da QV em pacientes com EM, pois aborda fatores físicos, psicológicos e sociais

dentro dos sintomas comumente apresentados pelos portadores de EM (Mendes MF

et al, 2004). O tempo para o preenchimento do instrumento não é tão rápido por ser

composto por 59 questões, porém o mais trabalhoso é reverter o escore das

questões formuladas de forma negativa (de 0 a 4 para 4 a 0) no momento da

realização do cálculo do escore final.

O HAQUAMS também é um instrumento de fácil aplicabilidade e segundo

os autores alemães, é confiável, porém a amostra de pacientes em questão era

composta por indivíduos com baixo comprometimento físico sendo que os próprios

autores sugerem mais estudos incluindo pacientes com um maior nível de

incapacidade para confirmar a credibilidade das características psicométricas do

instrumento (Gold SM et al, 2001).

Devido extensão, o IQV requer muito boa cooperação do paciente,

dificultando a aplicação naqueles pacientes que já apresentam lentificação cognitiva

(Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).

A MSQLI, por ser a aplicação de uma bateria de testes, ou seja, de 10

instrumentos, se o padrão dos instrumentos for os mais longos, o tempo mínimo de

administração é em média 45 minutos, usando as formas de curta duração de 5

escalas, este tempo é reduzido para 30 minutos mesmo assim o tempo é o principal

obstáculo para utilização na prática clínica, além do que nem todos os instrumentos

50

são específicos para a EM (Bandari DS et al, 2010). Para a utilização na população

brasileira é necessária a adaptação transcultural de todos os testes.

Segundo autores Simeoni MC et al em 2008, a MUSIQoL 31 é um

instrumento confiável para avaliação da QV na EM e de fácil aplicabilidade, porém

da mesma forma que a DEFU, é necessária a inversão dos escores das questões

negativas para obter o escore total.

Já no estudo de Bandari DS et al em 2010 que analisa os critérios

metodológicos de vários instrumentos de QV, o uso da MusiQoL 31 está atualmente

limitada pela falta de dados referentes à capacidade de resposta do instrumento em

comparação com outros pontos clínicos. No entanto, oferece uma vantagem sobre

outros instrumentos de QV em que as informações que fornecem baseiam-se no

ponto de vista e percepções do paciente. É mais curto do que os outros

instrumentos específicos de QV para EM e é bem aceito. O tempo médio necessário

para a realização do MusiQoL é de cerca de 10 minutos. O uso do MusiQoL em

estudos clínicos pode melhorar a nossa compreensão da sensibilidade deste

instrumento de QV relacionada a saúde específica da EM ao longo do tempo e sua

relação com o tratamento e cuidados.

A MSIS-29 é um novo instrumento de medida para a avaliação do impacto

físico e psicológico da EM, propositadamente desenvolvida para ser de fácil

aplicação e para o uso rotineiro em uma ampla gama de aplicações em EM. Ela

oferece a oportunidade para medir com rigor o impacto da EM e avaliar a eficácia do

tratamento do paciente. Existe um claro consenso perante a comunidade cientifica

51

sobre a necessidade da utilização de instrumentos de avaliação validados, para

caracterizar objetivamente os desfechos da EM nos pacientes (Hopkins A, Costain

D, 1990; Frater A, Costain D, 1992; Delmothe A, 1994; Jenkinson C, 1994).

No entanto, os instrumentos existentes para avaliar o impacto da EM, muitas

vezes apresentam algumas dificuldades em medir os resultados, por se tratar de

uma doença crônica, progressiva e incurável. Em primeiro lugar, os resultados que

são avaliados podem ser pouco relevantes aos pacientes no seu dia a dia (Harvey

P, 1996; Rous E et al, 1996). Em segundo lugar, é essencial para mostrar a relativa

eficácia das terapias novas e para avaliar o benefício das diferentes intervenções

(Ferner RE, 1996). Em terceiro lugar, as avaliações da eficácia do tratamento são

muitas vezes baseadas em resultados de estudos com um pequeno número de

pacientes e utilizam instrumentos de má qualidade (Hobart J et al, 2004).

Segundo seus criadores Thompson e Hobart em 2001, a MSIS-29 é o primeiro

instrumento validado para a avaliação do impacto físico e psicológico baseada nos

pacientes com EM, pois seus itens foram verdadeiramente desenvolvidos a partir de

pessoas com EM. A MSIS-29 pode ser utilizada em estudos transversais para

descrever o impacto da EM a partir da perspectiva do paciente, em estudos

longitudinais para acompanhar a história natural da EM e mais importante, em

ensaios clínicos para avaliar a eficácia terapêutica (Hobart JC et al, 2004)

Os resultados apresentados pela MSIS-29 podem ser fundamentais para uma

melhor compreensão do impacto da EM, seus resultados podem ser também

relacionados com outros indicadores de atividade da doença, como neuroimagem e

52

neurofisiologia (Ferner RE, 1996). A MSIS-29 foi desenvolvida para utilização tanto

em ensaios clínicos e prática baseada em evidências clínicas, para monitorar o

progresso de indivíduos com EM (Stewart AL, Hays RD, Ware JE Jr, 1988; Richards

RG, 1996).

Historicamente, a adaptação transcultural de instrumentos concebidos

originalmente em outros idiomas encerrava-se na simples tradução do original, ou

excepcionalmente, na comparação literal deste com versões retraduzidas (Moraes

CL, Hasselmann MH, Reichenheim ME, 2002). Recentemente, vários pesquisadores

em diferentes áreas temáticas têm indicado que a avaliação semântica deve ser

apenas um dos passos necessários ao processo de adaptação transcultural. Mesmo

com o avanço das reflexões a este respeito, ainda não existe consenso quanto a

melhor estratégia de adaptação, existindo diferentes abordagens teóricas

responsáveis pela diversidade de propostas metodológicas encontradas na literatura

(Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X 1998; Guillemin F, Bonbardier C e Beaton D

1993; Moraes CL; Hasselmann MH; Reichenheim ME, 2002).

Guillemin F, Bonbardier C e Beaton D em 1993, consideraram que, devido

ao crescente número de estudos multicêntricos e por ser a maioria dos questionários

criada em países de língua inglesa, há a necessidade de desenvolver medidas

delineadas especificamente para a utilização desses instrumentos em países cujo

idioma não seja o inglês, assim como para populações de imigrantes que adotam a

língua inglesa já que, em ambas as situações, diferenças culturais importantes

podem estar presentes.

53

Ciconelli 2003, falando a respeito de medidas de variáveis psicossociais,

afirma que existem duas alternativas para elas; desenvolver uma nova medida ou

modificar e adaptar aquela previamente validada em outra língua, baseando-se em

um processo de adaptação cultural. Quanto à primeira alternativa, a autora julga

fundamental que se avalie a real necessidade de se criar um novo instrumento caso

exista um anterior com a mesma proposta e de boa qualidade. Nesses casos, é

imprescindível que se faça uma avaliação rigorosa de sua tradução e adaptação

transcultural, bem como a avaliação de suas prioridades de medida após a sua

tradução, conforme proposto por Guillemin F, Bombardier C e Beaton D, desde

1993.

Esses mesmos autores (Guillemin F, Bombardier C e Beaton D, 1993),

após realizarem uma revisão sistemática da literatura, no período de 1966 e 1992, e

analisando os métodos de tradução e adaptação cultural existentes, propuseram um

conjunto de instruções padronizadas para a adaptação transcultural de instrumentos

de avaliação de qualidade de vida, as quais, desde então, têm sido adotadas em

vários estudos seja para variáveis psicossociais seja para variáveis clínicas.

Em 1999, Falcão DM fez uma reavaliação do processo de tradução e

adaptação cultural de instrumentos de medida e QV, propondo uma simplificação da

metodologia proposta por Guillemin F, Bombardier C e Beaton D em 1993,

principalmente relacionada à redução de número de especialistas para a tradução,

retrotradução e composição do comitê. Afirma que a complexidade de todas as

fases desse processo pode ser reduzida, uma vez que tanto a versão literal quanto a

adaptada não mostram diferenças significativas nos seus resultados, quando

54

aplicadas em um mesmo paciente. As diferenças, quando observadas, podem

decorrer mais da estrutura dos instrumentos que das alterações promovidas pelo

processo de adaptação transcultural.

Durante a aplicação do pré-teste os 10 participantes não apresentaram

dificuldade em compreender nenhuma das questões principalmente as questões de

número 5 e a 19, as quais o comitê sugeriu modificações. O comitê concluiu que na

questão de número 5, a adaptação para de deslocar-me em interiores para deslocar-

me em ambientes fechados seguido de exemplos entre parênteses (ex. dentro de

casa, restaurante, escritório etc...) seria fundamental para deixar mais clara a

questão. Da mesma forma, a adaptação da questão de número 19, dos exemplos

em parênteses de (ex: Sair de repente) para (ex: Pensar e agir em seguida)

demonstraria uma queixa recorrente destes pacientes na prática clínica devido a

lentificação do processamento das respostas pela desmielinização subcortical dos

pacientes com EM.

Mais recentemente, Beaton e cols em 2002, revisaram as recomendações

para a adaptação transcultural, propostas em 1993, objetivando ao alcance de

equivalência baseada em conteúdo, além de outras propriedades de medida como

consistência interna, validade e confiabilidade da versão traduzida para outros

países, línguas ou culturas. As etapas do processo de adaptação transcultural,

propostas por esses mesmos autores, e que nortearam o desenvolvimento deste

estudo.

55

De acordo com Instrument Review Criteria (SAC), a adaptação transcultural

de um instrumento exige a tradução para a língua desejada, que deve ser realizada

por duas pessoas experientes no idioma. O questionário pode ser comparado com

outro, que trate do mesmo assunto e que seja confiável e validado no país (Scientific

Advisory Committee, 2002). O presente trabalho cumpre as exigências de adaptação

transcultural do SAC. E após a tradução, mostrou linguagem simples e clara e

manteve-se equivalente ao original no que tange aos seus conceitos culturais.

A avaliação das propriedades de medida também constitui etapa

fundamental no processo de adaptação transcultural e busca a compatibilidade

entre a versão e instrumento original, no que tange a confiabilidade e validade.

Na proposta de Beaton D et al, 2002, esta fase está embutida no pré-teste.

Cada sociedade tem suas próprias crenças, atitudes, costumes,

comportamentos e hábitos sociais, estas características dão as pessoas uma

orientação de quem são, como devem comportar-se e o que devem ou não fazer.

Essas regras ou conceitos refletem a cultura de um país e também o diferencia de

outro (Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL, 1993; Ciconelli RM, 1999; Pavan K et al,

2007; Caiuby AVS et al, 2012; Marangoni BEM, 2012), por isso, quando propomos a

tradução de instrumento, este deve apresentar-se de forma simples e clara

mantendo os conceitos culturais.

A avaliação das propriedades de medida também constitui etapa fundamental

no processo de adaptação transcultural e busca a compatibilidade entre a MSIS-

29/BR e o instrumento original, MSIS-29, no que tange a confiabilidade e a validade.

56

A validade, por sua vez, está relacionada à extensão com a qual

determinado instrumento realiza ou não à medida que se propõe medir. Quando

um instrumento é válido, reflete verdadeiramente o conceito que deve medir

(Goulart F, Pereira LX, 2005), e através da análise estatística do presente

estudo, podemos afirmar que o instrumento em questão é válido e mede o que

propõe a medir.

A confiabilidade é definida como o grau de coerência e precisão com que

determinado instrumento mede o atributo que se está propondo a medir. Quanto

menor a variação produzida por um instru