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Seminário: PÂNCREAS14/07/2011
MR2 ROBERTO CORRÊA
PÂNCREAS
“Estou cansada de toda essa bobagem sobre a beleza estar à flor da pele. O que é que você quer
afinal, um pâncreas adorável? ”
Jean Kerr
PÂNCREAS
Órgão exócrino e endócrinoMede aproximadamente 15 cm de comprimento
Relação anatômica com estômago, duodeno, cólon e baço
São possíveis variações consideráveis no tamanho, forma e localização
Situa-se no espaço pararrenal anterior do retroperitônio
Divide-se em cabeça, processo uncinado, colo, corpo e cauda
PÂNCREAS-FORMA
Mais comum: pâncreas afinando-se gradativamente;
Pâncreas em forma de ampulheta;
Em alguns pacientes, a flexura esplênica está posterior à cauda e está no hilo do baço; nesses
casos, a cauda e o baço estão parcialmente peritonializados.
Ampulheta
TCMD: contorno lobulado
PÂNCREAS-TAMANHO
Melhores medidas por Kreel e SandinCabeça: 23 ± 3 mm;Colo: 19 ± 2,5 mm;Corpo: 20 ± 3 mm;
Cauda: 15 ± 2,5 mm;
Medidas no US tendem a ser menores; A glândula diminui com a idade, mas razão cabeça
e corpo é constante.
PÂNCREAS-DENSIDADE
Pâncreas não intensificado por contraste:Densidade igual à do tecido mole: 30-50 HU;Aumenta para 100-150 HU com contraste;Intensificação homogênea da glândula normal é um sinal útil para afastar necrose na pancreatite;Algumas condições patológicas produzem infiltração adiposa e atrofia: fibrose cística e pancreatite crônica;O pâncreas não tem cápsula fibrosa e seu contorno pode ser regular ou lobulado.
PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL
O ducto pancreático principal(WIRSUNG) é formado pela fusão do ducto dorsal no corpo e na cauda com o ducto ventral no processo uncinado, que se une ao ducto biliar comum na ampola de Vater e desemboca no duodeno pela papila maior.
Essa é a principal via de drenagem em 91%.
Todo o ducto pancreático pode ser visualizado num único plano com as reformatações curvas produzidas com os aparelhos de TCMD.
PÂNCREAS-SISTEMA DUCTAL
O ducto pancreático acessório(SANTORINI) está localizado na parte superior(cabeça) do pâncreas, é mais horizontal que ducto de Wirsung e drena proximalmente à papila maior na papila menor.
Está presente em 44 % das pessoas.
Essa é a principal via de drenagem em 9%.
PÂNCREAS-VASOS
AORTATRONCO CELÍACO
MESENTÉRICA SUPERIORESPLÊNICA
PANCREÁTICA DORSAL, MAGNA E TRANSVERSAPANCREATICODUODENAIS SUP E INF
VEIA PORTA
ANATOMIA RM NORMAL
Depende da sequência de pulsos escolhida;T1: sinal mais forte que tecidos não adiposos,
como o fígado e os músculos, devido ao conteúdo proteico aquoso.
T1 com supressão de gordura: ↑sinal;T2: ligeiramente hiperintenso em relação ao
músculo;T2 com supressão de gordura: contraste com a
gordura adjacente é mínimo.
T1 com supressão de gordura
T1 com contraste
T1 em fase e fora de fase
T2: ducto pancreático
ANATOMIA RM NORMAL
GRE T1 em fase: hiperintenso devido ao conteúdo adiposo;
Fora de fase: queda do sinal;T1 com contraste: realce intenso e eliminação
rápida;O DPP é visualizado como uma estrutura de sinal
forte em T2 e na CPRM. Os ramos laterais não são vistos à RM ou CPRM;
Uso de secretina
Anomalias congênitas do pâncreas
Pâncreas bífidoPâncreas anular;
Agenesia do pâncreas dorsal;Lobulações da cabeça do pâncreas;
Pâncreas ectópico;Lipomatose pancreática Irregular.
Pâncreas bífido
Mais comum variante congênita do pâncreas, encontrada em 5% a 14% da população;
Caracteriza-se pela não fusão dos ductos dorsal e ventral, que drenam separadamente;
Drenagem predominante pelos ductos dorsais(Santorini) para a papila menor.
O espectro de sintomas clínicos é amplo, variando de assintomático a dores abdominais leves e a uma pancreatite aguda, aguda recorrente ou
crônica.
Pâncreas bífido
A CPER tem sido tradicionalmente considerada o padrão ouro para o diagnóstico dessa condição;Canulação da papila maior: ducto ventral mais curto que o normal(1 a 4 cm), não cruza a linha
média e conserva a sua ramificação normal;Canulação da papila menor: sistema dorsal
permeável drenando o colo, o corpo e a cauda do pâncreas;
CPRM: 73% de acurácia;TCMD: pode ser diagnóstica com o uso de
reconstruções multiplanares.
Pâncreas anular
Rara anomalia congênita1 em cada 20.000 nascimentos
Caracteriza-se por uma parte de tecido pancreático, em continuidade com a cabeça, que circunscreve parcial ou totalmente o duodeno;
Circunda habitualmente a 2ª. porção(74%) e em menor proporção a 1ª. (21%);
Associa-se comumente a anomalias duodenais como atresia, estenose ou atrofia.
Pâncreas anular
Até 36% tem pâncreas bífido concomitante;Suspeita-se que o pâncreas anular ocorra devido à
persistência do broto pancreático ventral esquerdo ou da não rotação do broto pancreático
ventral direito;Geralmente diagnosticado na infância devido à
obstrução gastrointestinal;Pode ser diagnosticado na idade adulta: obstrução,
úlcera péptica ou, mais comum, pancreatite.
Pâncreas anular
A CPER mostra um ducto pancreático aberrante circundando o duodeno.
O local de drenagem desse ducto é variável;A RM e a TCMD mostram tecido pancreático
circundando o duodeno, que conserva a densidade e a intensidade de sinal do pâncreas normal
remanescente, tanto no exame basal como após a administração de contraste.
Imagens T1 com supressão de gordura são úteis. Diferenciação com neo pancreática ou duodenal.
T1: tecido pancreático ao redor da segunda porção
CPRM: compressão extrínseca
Agenesia do pâncreas dorsal
A agenesia completa do pâncreas é uma anomalia congênita associada a outras malformações e não
é compatível com a vida. A agenesia do pâncreas ventral é extremamente
rara(1 caso na literatura);Agenesia do pâncreas dorsal: 20 casos!!!
Na forma completa estão ausentes o corpo e a cauda e todo sistema dorsal de ductos, incluindo a
papila menor e o ducto acessório. Associa-se à síndrome de poliesplenia, rotação
intestinal anômala e a síndrome de heterotaxia.
Agenesia do pâncreas dorsal
Diagnóstico diferencial com:Câncer pancreático com atrofia distal
Diminuição normal associada ao envelhecimento
Ducto dorsal de tamanho normal à CPRM: afasta agenesia do ducto dorsal;
Agenesia parcial: ddx com PAI, pancreatite dorsal crônica no pâncreas bífido e atrofia secundária à pancreatite do corpo do órgão.
Lobulações da cabeça do pâncreas
Alterações do contorno da cabeça e do colo do pâncreas, compostas de tecido pancreático normal
Pode ser associado ao pâncreas bífidoLobulações discretas na cabeça com mais de 1 cm de dimensão máxima foram encontradas em 35%
da população geralNão causa sintomas clínicos
Sua importância: podem ser erroneamente interpretadas como neoplasia
Lobulações da cabeça do pâncreas
A RM e a TCMD mostram densidade e a intensidade de sinal do pâncreas normais das
lobulações, tanto no exame basal como após a administração de contraste, acompanhando paralelamente as características do pâncreas
normal As margens são bem definidas e não há sinais de infiltração de estruturas ao redor, dilatação de
ductos biliares ou circundamento vascular. Classificadas em 3 tipos em relação à artéria
gastroduodenal ou pancreaticoduodenal
Pâncreas Ectópico
Tecido pancreático ectópico pode ser encontrado em diferentes partes do TGI, mais comumente nos segmentos proximais e no divertículo de Meckel.
Esse tecido pode ser responsável por sintomas clínicos relacionados à secreção de enzimas pancreáticas.
Não é fácil fazer o diagnóstico.
Lipomatose pancreática Irregular
Embora não seja uma variante congênita, essa entidade pode ser confundida com condições mais graves.A infiltração gordurosa do pâncreas é a alteração histológica mais comumente observada.Em geral, esse é um processo relacionado à idade que causa uma redução no tamanho do pâncreas e torna mais evidente sua estrutura lobular.A FC e o DM se associam a uma substituição adiposa aumentada do pâncreas.
Lipomatose pancreática Irregular
Quando a substituição adiposa é focal ou distribui-se de modo não uniforme pelo órgão, a condição é denominada lipomatose pancreática irregular. Classifica-se em 4 tiposDiagnóstico diferencial com agenesia pancreática dorsal e uma massa pancreática.A região peribiliar poupada e um sistema de ductos pancreáticos normalmente desenvolvidos à CPRM permitem o diagnóstico correto.
Protocolos de aquisição de imagens
A TCMD pancreática bifásica é considerada como a técnica mais sensível tanto para a detecção como para a classificação do estágio do adenocarcinoma
pancreático;A TCMD pancreática bifásica consiste em uma fase do parênquima pancreático(FP) e uma fase venosa
portal(FVP);Fase portal: ↓ sensibilidade para T, mas ↑
sensibilidade para invasão vascular.
Protocolos de aquisição de imagensOs retardos de exame para a FP e a FVP podem ser
fixos ou individualizados;Na primeira abordagem:
Retardo de exame de 40 e de 70 segundo para a FP e a FVP respectivamente.
Preferência: retardo individualizado. TCMD de 16 ou 64: 150 ml de contraste, razão de fluxo de 8 ml/ s, 500 ml de água 20-30 min antes e
250 ml imediatamente antes do exame;Fase sem contraste: detectar calcificações e
determinar claramente a localização e extensão do pâncreas.
PANCREATITE AGUDAProcesso inflamatório agudo seguido da
restauração completa da normalidade estrutural e funcional depois que o ataque remite, desde que nenhuma parte do pâncreas tenha sido destruída
por necrose. Causas mais comuns: coledocolitíase e etilismo.
Outras causas: trauma, pós CPER, transtornos metabólicos(hiperlipidemia, hipercalcemia),
drogas(azatioprina, sulfonamidas), tumores e anomalias congênitas(pâncreas bífido).
PANCREATITE AGUDA
Classificação:1.Pancreatite aguda leve (edematosa ou
intersticial);2.Pancreatite aguda grave(necrosante).
PANCREATITE AGUDA LEVEDoença autolimitada com disfunção inexistente ou mínima do órgão, sem nenhuma complicação, com
rápida resposta à terapia médica conservadora apropriada e pronta resolução das manifestações
clínicas e das anormalidade laboratoriais, com recuperação sem maiores problemas.
Exame de imagem: para detectar coledocolitíase;
TC indicada se não houver resposta em 48-72 horas;
PANCREATITE AGUDA LEVEAchados na TC
Glândula normal ou minimamente aumentada;Atenuação baixa ou heterogênea, devido ao edema intersticial, e um contorno irregular;
Tecido adiposo peripancreático pode se mostrar normal ou indistinto devido à inflamação;
É comum o envolvimento difuso, mas podem haver formas focais;
Após contraste: intensificação uniforme da glândula devido à rede capilar intacta com
vasodilatação.
PANCREATITE AGUDA GRAVEOcorre em 20-30% dos pacientes com PA;
Caracteriza-se por evolução protraída, insuficiência de múltiplos órgãos e necrose pancreática;
Necrose pode ser difusa ou esparsa, superficial ou profunda, e pode afetar qualquer parte do
pâncreas;A necrose ocorre logo de início, em 24-48 horas,
ela permanece estável, com raras exceções.Os resultados TC são melhores indicadores
prognósticos que sistemas de escores numéricos, devido a sua maior sensibilidade e especificidade.
PANCREATITE AGUDA GRAVEA administração de contraste IV é essencial,
especialmente em pacientes com PA grave, para visualizar o pâncreas, diferenciar a glândula de
coleções líquidas adjacentes e do tecido inflamatório peripancreático e demonstrar a
necrose pancreática. Áreas focais ou difusas de realce diminuídas ou ausente à TC contrastada dinâmica constituem
áreas de isquemia ou necrose. TC tem precisão geral de 87% com S e E de 100%
para necrose extensa e 50% com áreas menores.
Complicações da PA
1. Coleções líquidas agudas2. Abscesso pancreático
3. Necrose4. Hemorragia
Coleções líquidas agudasOcorrem em cerca de 40% dos casos;
Podem ser em torno da glândula ou extra-pancreático;
Carecem de cápsula e são confinadas ao espaço anatômico onde se encontram;
Podem dissecar para outros locais: mediastino, pararrenal posterior, órgãos sólidos ou parede de
alça intestinal.
Coleções líquidas agudas- TCHipodensasHipodensas
Mal definidasMal definidasSem cápsula ou parede reconhecívelSem cápsula ou parede reconhecível
Resolução espontânea em 50% dos casos;Complicações: dor, infecção secundária e
hemorragia;São passíveis de drenagem percutânea caso não
regridam ou se tornem infectadas.
PseudocistosColeções encapsuladas e uniloculadas de líquido pancreático e material necrosado e proteináceo;São necessárias 4 semanas ou mais para que um
pseudocisto evolua de uma coleção líquida aguda;Mais comumente peripancreáticos, mas podem
ser observados no mediastino e na pelve;Importância do contraste oral positivo;
Metade dos pseudocistos regride espontaneamente;
Sintomas dependem
Pseudocistos-TCColeção líquida redonda ou oval, com uma parede fina ou espessa, que apresenta intensificação pelo
contraste;RM: lesão uniloculada bem definida, hipointensa
em T1 e hiperintensa em T2;Bolhas de gás: infecção, fístula ou à cistostomia
interna;Hemorragia aguda dentro do cisto: hiperdensaEstenose ou oclusão venosa, com formação de
varizes ou pseudoaneurismas.
Pseudocistos- complicaçõesObstrução biliar
Obstrução do TGIInvasão do baço ou do fígado
Ruptura no peritônio
Pseudocistos < 5 cm: podem se resolver espontaneamente e devem ser monitoradosPseudocistos > 5 cm, em expansão, causando
fortes dores ou obstruindo: drenagem
Abscesso pancreáticoColeções intra-abdominais de pus circunscritas;
Formam-se 4 semanas ou mais após PA;Origem da infecção: hematógena ou linfática;
TC: coleção focal de atenuação baixa, com uma parede relativamente espessa e contendo
frequentemente bolhas de gás;As bolhas de gás não são específicas de infecção;Diagnóstico final depende da condição clínica do
paciente e da confirmação por aspiração.
Necrose pancreáticaO tecido pancreático ou peripancreático pode se
tornar infectado;O processo pode ser focal e mínimo ou
disseminado e grave;Pode ocorrer de início ou tardiamente e é
reconhecido por bolhas de gás ou bolsões no interior das áreas de necrose(pancreatite
enfisematosa).A TC é sensível na detecção até mesmo da menor
quantidade de gás.
Necrose pancreáticaQuando o tecido necrosado pancreático ou
peripancreático não contém gás, a infecção não pode ser diagnosticada pela TC, a não ser que seja
feita uma aspiração percutânea;É importante distinguir o abscesso de uma necrose
infectada, porque a mortalidade da necrose é quase o dobro da mortalidade do abscesso e a
terapia específica de cada condição é diferente;A aspiração com agulha é crucial, porque a
aparência TC de uma zona de necrose infectada de atenuação baixa pode ser similar ao abscesso.
HemorragiaGeralmente uma consequência tardia, devido a um
vazamento difuso do tecido de granulação inflamado ou às lesões vasculares produzidas pelas
enzimas pancreáticas ativadas e extravazadas. Artéria esplênica e seus ramos e artérias das
arcadas pancreaticoduodenais. TC: líquido com alta atenuação na cavidade
peritoneal ou no retroperitônio, numa coleção líquida preexistente ou num pseudocisto;
Tratamento: angiografia de emergência, com embolização seletiva.
Pancreatite CrônicaTranstorno fibroinflamatório progressivo
caracterizado por dor abdominal ou lombar(ou ambas) intermitentes ou contínuas, devido à
persistência de danos estruturais após ter sido eliminada a causa primária;
Esses danos acarretam perda do parênquima pancreático, insuficiência funcional e complicações
como estreitamento biliar, pseudocisto e pseudoaneurisma.
Pancreatite Crônica
Classificação1.Pancreatite crônica calcificante;2.Pancreatite crônica obstrutiva;
3.Pancreatite autoimune.
1. Pancreatite crônica calcificanteCaracteriza-se por destruição acinar e fibrose
perilobular, com células inflamatórias agudas e crônicas;
Clínica: surtos recorrentes de dor abdominal e pela formação eventual de cálculos intraductais na
maioria dos casos;Fatores causais: etilismo e tabaco;
Há formas hereditárias, tropicais, idiopáticas e senis(essa última com frequência indolor).
2. Pancreatite crônica obstrutiva
Nessa forma, a obstrução persistente do ducto pancreático devido a um tumor ou a uma
estreitamento ductal pós-inflamatório acarreta a atrofia do pâncreas distal;
Embora com frequência indolor, manifesta-se ocasionalmente por PA;
Geralmente não são vistos cálculos intraductais.
3. Pancreatite autoimuneProcesso inflamatório linfoplasmocitário sistêmico
envolvendo o pâncreas e outros órgãos;Descrita pela primeira vez em 1961(Sarles e cols);
“Esclerose inflamatória primária”Aumento da IgG( especialmente IgG 4);
Associação de PAI com:Sjögren, colangite esclerosante primária, CBP,
colite ulcerativa e o LES;Resposta boa a esteroides
Pode mimetizar uma lesão maligna
Pancreatite CrônicaTC: dilatação e estreitamentos ductais irregulares, atrofia do parênquima e calcificações pancreáticas;
Dilatação é frequente, mas não é específica: carcinomas pancreáticos e ampulares;
Um ducto uniforme e dilatado, com uma razão do diâmetro do ducto para o diâmetro total da
glândula superior a 0,5 é sugestivo de carcinoma. Cálculos ou calcificações pancreáticas são as
manifestações na TC mais específicas da PC e não se encontram em associação à obstrução
neoplásica.
Pancreatite CrônicaEmbora a história clínica, calcificações na massa, cálculos ductais e ramos laterais ductais dilatados possam ajudar a diferenciar as massas benignas
das malignas, isso pode não ocorrer sempre, porque uma pancreatite obstrutiva aguda e
crônica pode preceder um carcinoma demonstrável;
Uma fibrose pancreática simples, sem inflamação ou destruição do parênquima, pode ocorrer em associação ao envelhecimento, ao etilismo e ao tabagismo. Clinicamente silenciosa e deve ser
distinguida da pancreatite crônica.