Patologia Vias Biliares, Pâncreas e Hepática I

8/3/2019 Patologia Vias Biliares, Pncreas e Heptica I

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Vescula e Vias Biliares


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Vescula e Vias Biliares

Introduo

Anomalias congnitas

Colelitase

Colecistite

Coledocolitase

Tumores


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Patologia da vescula biliar e viasbiliares

Doena mais prevalente do trato biliar

Prevalncia aumenta com a idade

Incidncia varia de acordo com fatores genticos e ambientais US detecta virtualmente todos os clculos maiores de 3 mm

Colesterol PurosMistos

Pigmentares MarronsNegros

Colelitase

Tipos de clculos


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COLELITASE

5- 10% dos casos Predomnio em mulheres (2-4: 1)

90% de colesterol

nicos, radiolucentes, 2-4 cm, arredondadose cristalinos

70- 80% dos casos 60- 90% de colesterol Incidncia aumenta com a idade Maior incidncia em mulheres idosas (2-4: 1) Mltiplos; 0,2 - 0,3cm; facetados 5-10% radiopacos Associam-se freqentemente a colecistite

Clculos puros de colesterol

Clculos mistos


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Erros inatos do metabolismo1- diminuem a sntese e secreo de sais biliares

2- geram nveis sricos e biliares elevados de colesterol

Clculos de colesterol

Fatores de risco ambientais

Influncias estrognicas aumentam a expresso dereceptores de lipo protenas hepticas e estimulam aatividade da hidroximetilglutaril-coenzima A redutase heptica

Obesidade e perda ponderal rpida aumentam secreobiliar de colesterol

Fatores de risco hereditrios


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Colesterolose

Acmulo de lipdeos nosmacrfagos subepiteliais eem menor grau nas clulas

epiteliais Maior incidncia emmulheres

5 a 6 dcadas de vida 50% dos casos esto

associados a litase


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Bilirrubinato de clcio polimerizado e outrossais de clcio

Menos de 25% de colesterol

Colorao de marrom a negro

Mltiplos; 0,2- 0,5 cm

50% radiopacos Associam-se a doenas hemolticas crnicas

Relacionados estase biliar e infecesbacteriana ou parasitria Bilirrubinato de clcio monomrico epalmitato de clcio Hidrlise da BD por ao da B-glicuronidase

bacteriana ou pancretobiliar

Pigmentares (negros ou puros)

Pigmentares (marrons)


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Colecistites agudas

5-10% das colecistectomias

90-95% associadas colelitase

Sexo feminino, idade mdia de 60 anos

Patognese

1. Impactao do clculo no ducto cstico

2. Obstruo da drenagem biliar

3. Aumento da presso intra-luminar

4. Compresso vascular

5. Isquemia e necrose,favorecendo infeco bacteriana.


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Colecistites agudas

- Complicaes

Empiema vesicular

Abscesso de parede Perfurao

Fstulas entrico- biliares

Peritonite

Septicemia


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Colecistite crnica

Associada a litase em 95% doscasos

Acomete mais mulheres na 5a e

6a dcadas de vida Manifestaes clnicas maiscomuns: nuseas, dor abdominalintermitente e sintomas

disppticos mal definidos Resultado de surtos agudos depequena e mdia intensidades


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Adenocarcinoma Mulheres 3:1

Acima da 7a. dcada 90% associado a litase Sobrevida inferior a 1 ano

Neoplasias malignas


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14/92Pncreas


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Pncreas
http://www.bartleby.com/107/251.html


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Anatomia - 1

DePinho, Nature Reviews, 2002


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Anatomia - 2



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Pncreas

Excrino cinos Endcrino ilhotas de

Langerhans


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Pncreas Excrino

Pancreatite aguda

Pancreatite aguda necro-hemorrgica

Pancreatite crnica

Tumores


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Pancreatite aguda

Caracteriza-se por digesto enzimtica do rgo einflamao

Incidncia: 0,1 a 1,3% em autpsias

Grande maioria associada doena das vias biliares oualcoolismo

Idade mdia dos pacientes: 55 anos

Formas clnicas: edematosa e necro-hemorrgica


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Causas

Doena biliar Neoplasias Obstruo ductal por scaris Alcoolismo crnico

Drogas Veneno de escorpio Inseticidas organofosforados Infeccioso Traumatismo Cirurgias abdominais Iatrognica (colangiopancreatografia endoscpica) Pancreatite hereditria Idioptica


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Pancreatite aguda - Etiologia

Doenas do trato biliar ( 40% ) Alcoolismo crnico ( 20% )

Outros fatores ( 40% )1. Aps cirurgias abdominais: gastrectomias, cirurgia de vias biliares

2. Isquemia

3. Neoplasias do pncreas ou da papila duodenal

4. Obstruo ductal por scaris, Odites ou papilites5. Infecciosas\(1-3%)\- vrus caxumba e coxsakie

6. Medicamentosas: diurticos tiazdicos, azatioprina, sulfonamidas

7. Idioptica


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Pancreatite aguda - Etiopatogenia

1 a 10% dos alcolatras apresentam episdio depancreatite aguda

CPRE: alteraes morfolgicas e funcionais do sistemaductal

Como o lcool provoca pancreatite aguda?

Alcoolismo crnico

LCOOL

EFEITO TXICOSOBRE CLULAS

ACINARES

ESPASMOS DOESFNCTER DE

ODDI

ESTMULO DASECREO

PANCRETICA


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Pancreatite aguda - Etiopatogenia

Clculo na vescula biliar em 70% dos casos, nocoldoco em 20% e menos frequentemente naAmpola de Vater

Pode haver somente colecistite sem colelitase(clculo nas fezes 10 dias aps a crise aguda em 80%dos casos)

Clculos podem lesar continuadamente outemporariamente o esfncter de Oddi e/ou obstruir adrenagem do suco pancretico

Doenas do trato biliar


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Pancreatite aguda - Patogenia

Liberao e ativao das enzimas

Auto-digesto(protelise)Vasodilatao,permeabilidadevascular(cininas)

Edema Exsudao

celular

Necrose

parenquimatosa(tripsina,Qtripsina,

Fosfolipase, lisolecitina)

Necrose

adiposa(lipase)

Inflamao Necrose e hemorragia

Necrose

paredevascular

(elastase)


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Macroscopia


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Pancreatite agudaMicroscopia

Necroseparenquimatosa

Necrose enzimtica do

tecido adiposo


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Pancreatite

Aguda

Normal

Tecido adiposo peripancreatico

Pancreaticparenchyma

Acute pancreatitis

Necrose em gota de vela

Parenchymal necrosis


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Pancreatite AgudaNecro - hemorrgica


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Pancreatite aguda

Microscopia


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Complicaes

Hipotenso arterial Choque Coagulao intra-vascular disseminada

Insuficincia renal Leso alveolar difusa (SARA ) Abscessos pancreticos Obstruo duodenal e do coldoco ( ictercia )

Peritonite qumica ou supurativa leo paraltico Trombose venosa


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Pancreatite Crnica

Inflamao persistente acompanhada de destruio doparnquima, fibrose e perda progressiva da funo do rgo

Alcoolismo crnico: Homens, em torno de 40 anos,com histria de ingesto alcolica (10-15 anos)

Radioterapia abdominal

Estenose ps-inflamatria ductal Clculos

Neoplasias

Pancreatite hereditria

CAUSAS


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ETIOPATOGENIA

Pancreatite crnica calcificante

Ingesto crnica de lcool estimula hipersecreoprotica, sem secreo proporcional de gua e

bicarbonato pelas acinares/ductais

Secreo mais espessa tampes proteicos intra-ductais

Precipitao

de sais declcio

Clculos

intra-ductais OBSTRUO


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Pancreatite crnica


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Pancreatite crnica

Normal reas de Fibrose

N l


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Pancreatite

crnica

Normal


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Pancreatite crnica


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Pancreatite crnica


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Complicaes

Pseudocisto de pncreas

Sndrome de m absoro

EsteatorriaDiabetes Mellitus secundrio

Obstruo duodenal


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Pseudocisto Pancretico


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Pseudocisto

vs. congenitalcyst


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NEOPLASIAS

DO

PNCREAS EXCRINO


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Neoplasias benignas

Raras Mais comum em mulheres 40 a 60 anos

Corpo e cauda maisacometidos Mais comum - Cistoadenoma


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ADENOCARCINOMA DUCTAL

Origina-se do epitlio dos grandes ductos a mais freqente 85-90% de todos os tumores do rgo

Compromete mais homens, com idade entre 60-80 anos

Mais comum em negros

Mais freqente em pases desenvolvidos

Fatores de risco: tabagismo, dieta rica em gordura e pobreem fibras

Pancreatite crnica hereditria > incidncia da neoplasia


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Fatores Predisponentes

Idade Tabagismo Pancreatite crnica Obesidade

Diabetes Familiares Outros
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/54/Steve_Jobs.jpg


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Sintomas

Assintomticos Manifestaes clnicas: dor, ictercia obstrutiva, emagrecimento, tromboflebite migratria

(sinal de Trousseau), Sinais e sintomas de

diabete Dor abdominal


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Ductal Adenocarcinoma


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Adenocarcinoma ductal

33.000 casos/ano nos US 30.000 mortes/ano 7 - 8 decadas de vida pico de incidencia 72 anos - media de idade ao diagnstico 4 - causa mais comum de morte por cancer 15 - 20% - 5 anos de sobrevida se ressecvel

3% - 5anos, todos os estgios


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Morfologia

70% dos casos No ultrapassa 5 a 6 cm

Obstruo do fluxo biliar

Cabea

Corpo/cauda Menos frequente

Silenciosos clinicamente

Grandes dimenses
http://content.nejm.org/cgi/content/full/341/4/258/F2


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Neoplasia de cabea dopncreas

Neoplasia de corpo e caudade pncreas

M d l d P G ti


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Modelo de Progresso Gentica


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Adenocarcinomabem

diferenciado

Infiltrao peri-neural


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Evoluo

Prognstico ruim:

sobrevida de 5 a

menor de 1%- 95% morrem dentro

de 3 anos aps

diagnstico


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PATOLOGIA HEPTICA

DOENA HEPTICA GORDUROSAESQUISTOSSOMOSE HEPATOESPLNICA

MDULO DIGESTRIO

ANATOMIA PATOLGICA


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HISTOLOGIA NORMAL HEPTICA

cino de RappaportLbulo clssico



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VHT1

2 3

DOENA HEPTICA


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DOENA HEPTICAGODUROSA

Conceito:- Conjunto de leses representadas pelo acmulo detriglicerdeos nos hepatcitos e por graus variados deinflamao, necrose hepatocelular e distrbios arquiteturaisque podem levar cirrose.

DHGESTEATOSE

ESTEATO-HEPATITE

FIBROSECIRROSE

CHC

lcoolObesidade

Diabete melitoDrogasOutras

DOENA HEPTICA


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DOENA HEPTICAALCOLICA


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DOENA HEPTICA ALCOLICA

Fatores que influem na gnese da doena hepticaalcolica:

* Dose: 60 a 80 g/dia

* Tempo total de durao do alcoolismo diretamenteproporcional ao risco de doena heptica

* Ingesto regular, diria fator agravante

* O tipo da bebida no influi e sim a quantidade de lcoolpuro ingerida

DISTRIBUIO DA DOSE DE LCOOL


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DISTRIBUIO DA DOSE DE LCOOLCONFORME O TIPO DE BEBIDA E O VOLUME

Bebida Volume de Teor Alcolico g de lcool

bebida (ml) %

Vinho tinto 150 12 14,4

Cerveja 350 5 14,0

Destilada 40 40 12,8


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Doena heptica alcolica

Esteatose heptica

(doena heptica gordurosa)

Hepatite alcolica

Cirrose


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DHA - METABOLISMO DO ETANOL

Primeiro passo do metabolismo do etanolisoenzimas gstricas (ADH)

Aps absoro pela mucosa gastro-intestinal, transportado para o fgado onde oxidado

2 a 3% da quantidade absorvida eliminada como talpelos rins e pulmes

DHA - METABOLISMO DO ETANOL


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desidrogenase alcolica (ADH)

Etanol + NAD+ Aldedo Actico + NADH + H+

MEOS

Etanol + NADPH + H+ + O2 Aldedo Actico+ NADP+ + 2 H2O

Catalase

Etanol + H2O2 Aldedo Actico + 2 H2O

Aldedo desidrogenase (ALDH2)

Aldedo Actico + NAD+ Acetato + NADH + H+

Aldedo desidrogenase (ALDH1)

Acetato CO2 + H2O

DHA METABOLISMO DO ETANOL

ESTEATOSE


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cidos graxos livres

cidos graxos

Triglicrides

Lipoprotenas

Acetato

Oxidao paracorpos cetnicos

Fosfolipdeos

steres de colesterol

Apoprotenas

CAPTAO

CATA

BOLISMO

SECREO

Glicerofosfato a

lcool

Oferta AG

Captao

Catabolismo

Lipoprotena

l

Acmulo de gorduranas clulas

ESTEATOSE


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ESTEATO - HEPATITES

Acompanham-se de alteraes hepatocelulares, infiltradoinflamatrio, colestase e fibrose, podendo evoluir para cirrose


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DESIDROGENASEALCOLICA

SISTEMA MICROSSOMALOXIDAO DO ETANOL

ACETALDEDO

Alterao do citoesqueleto

Lipo-peroxidao

HIALINOS DE MALLORY

Alterao de membrana

citoplasmtica

DEGENERAO HIDRPICA

(BALONIZAO)

RADICAISLIVRES


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Degenerao hidrpica

Hialinos de Mallory

Ativao de clulas de Kupffer


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DESIDROGENASEALCOLICA

SISTEMA MICROSSOMALOXIDAO DO ETANOL

ACETALDEDO

Ativao de clulas de Kupffer

Ativao de clulas estreladas

Produo de citocinas (TNF a)

Produo de citocinas (TGF b)

FIBROSE

RADICAISLIVRES

INFILTRADO DE NEUTRFILOS


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Inflamao Mista com predomnio de neutrfilos

FIBROSE


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Espao de Disse

Fibrose peri-sinusoidal

H

Lumen

H

Clula

estreladaH

H

Lumen


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Fibrose em regio

peri-venular


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Fibrose portal e regio peri-venular

Formao de septos


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Cirrose Alcolica


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DOENA HEPTICA

GORDUROSA

NO-ALCOLICA

EPIDEMIOLOGIA DA DHGNA


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Provavelmente a doena heptica mais comum no mundo

Afeta 2,8 - 24% da populao geral ( adultos e crianas )

Maior prevalncia em indivduos entre a 4a e 6a dcadas

Mulheres compreendem 60-83% dos pacientes (prevalncia crescenteentre os homens)

Representa o componente heptico de uma Sndrome metablicacaracterizada por obesidade, hiperinsulinemia, resistncia perifrica insulina, diabetes, hipertrigliceridemia e hipertenso arterial

EPIDEMIOLOGIA DA DHGNA

CONDIES ASSOCIADAS A DHGNA


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Condies Metablicas adquiridas

Obesidade

Diabetes mellitusHiperlipidemia

Perda de peso rpido

Nutrio parenteral

Erros inatos do metabolismoDoena de Wilson

Abetalipoproteinemia

Tirosenemia

Hipobetaproteinemia

Procedimentos cirrgicos

Bypass jejuno-ileal

Diverso bilio-pancretica

Gastroplastia por obesidade mrbida

Resseco extensa de ID

Drogas/toxinas

Amiodarona

GlicocorticidesEstrgenos sintticosTamoxifenoIsoniazidaNifedipineExposiao Industrial a Petroqumicos

Outros Fatores

Diverticulose jejunal com supercrescimentobacterianoLipodistrofia

DHGNA Patognese


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ResistnciaInsulnica

Estresse Oxidativoe Lipoperoxidao

aporte AGL sntese AG oxidao AG exportao AG

TNF-, TGF- e IL-8

4-HNE e MDA

FAS-ligand

Normal Esteatose Esteato Hepatite

DOENA HEPTICA GORDUROSA


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DOENA HEPTICA GORDUROSANO-ALCOLICA

ASPECTOSMORFOLGICOS


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ESTEATOSE HEPATOCELULAR(Primeiro golpe)

MacrovacuolarPredominante na zona 3.

Microvacuolar:b-oxidao mitocondrial

comprometida

Esteato hepatite


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-Balonizao hepatocelular

- Hialinos de Mallory

- Infiltrado inflamatrio rico em neutrfilos

* Zona 3 (peri-venular)


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EPRegio

Peri-venular

CIRROSE


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ESQUISTOSSOMOSE

MANSONICAMDULO DIGESTRIO

ANATOMIA PATOLGICA

ESQUISTOSSOMOSEHEPATO-ESPLNICA


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Esquistossomose Mansnica


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Esquistossomose Mansnica

Formas Antomo-clnicas

Formas agudasFormas crnicas

-Intestinais

-Hepticas

Hepatoesplnica

Hashem

Hepatointestinal

-Pulmonares-Localizaes ectpicas

-Formas mistas

-Formas complicadas

Esquistossomose Forma Hepatoesplnica


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Esquistossomose Forma HepatoesplnicaGeneralidades

Encontrada principalmente em regies hiperendmicas,carga parasitria alta e reinfeces sucessivas

Atinge 5 a 12% dos indivduos infectados So necessrios 5 a 15 anos para que a doena semanifeste

Ocorre em qualquer idade, nos dois sexos, sobretudo

adultos jovens adolescentes Maior frequncia em brancos e mulatos, rara em negros

Fgado Normal


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vo se fixa no ramo intra-heptico da veia porta

Desenvolve-se reaogranulomatosa

Destruio da parede da VP

Seguida de reparao portecido de granulao e fibrose

Alteraes morfolgicas

no tecido heptico

Esquistossomose Forma Hepatoesplnica -Morfologia


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Morfologia

Reparao leva a esclerose dos

ramos portais

Esclerose ramos portaisleva a Hipertenso portal

Esquistossomose Forma Hepatoesplnica


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q p p

CIRROSE

Complicaes da esquistossomoseHepatoesplnica


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Hepatoesplnica

HIPERTENSO PORTAL

Esplenomegalia

Circulao colateral

Ascite

* Enzimas hepticas dentro da

normalidade

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