Panorama Nacional de Expansão da AB & os Desafios para a Qualificação do Cuidado ENSP – FIOCRUZ

Panorama Nacional de Panorama Nacional de Expansão da AB & os Desafios Expansão da AB & os Desafios

para a Qualificação do para a Qualificação do CuidadoCuidado

ENSP – FIOCRUZENSP – FIOCRUZRio de JaneiroRio de JaneiroMaio de 2013Maio de 2013

SumárioSumário

o Estratégias Para a Ampliação do AcessoEstratégias Para a Ampliação do Acesso

• Incentivo FinanceiroIncentivo Financeiro• Requalifica UBSRequalifica UBS• e-SUSe-SUS• NASFNASF• Academia da SaúdeAcademia da Saúde• Melhor em CasaMelhor em Casa

o Estratégias Para a Qualificação da ABEstratégias Para a Qualificação da AB• PMAQPMAQ• PROVABPROVAB• Outras OfertasOutras Ofertas

o Desafios Colocados Pela Expansão da ABDesafios Colocados Pela Expansão da AB

o Perspectivas para a Discussão da Qualidade: As Relações Perspectivas para a Discussão da Qualidade: As Relações entre Tempo & Clínicaentre Tempo & Clínica

Estratégias Para a Ampliação Estratégias Para a Ampliação do Acessodo Acesso

.

Ano PAB fixo PAB variávelEstruturação + Construção e

AmpliaçãoValor total

2010 R$ 3,65 Bi R$ 5,92 Bi R$ 147 Mi R$ 9,73 Bi

2012 R$ 4,42 Bi R$ 8,31 Bi R$ 633 Mi R$ 13,36 Bi

Variação 2010-2012 R$ 765 Mi 21% R$ 2,38 Bi 40% R$ 486 Mi 330% R$ 3,63 Bi 37%

FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA

Orçamento de 2013: 16,5 BilhõesOrçamento de 2013: 16,5 Bilhões58% de incremento 58% de incremento

FINANCIAMENTO FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA

.

AUMENTO DO INCENTIVO: Agentes Comunitários de SaúdeAUMENTO DO INCENTIVO: Agentes Comunitários de Saúde

Mês/Ano Número de ACS Valor mensal Valor total

2010 245 mil R$651,00 R$ 1.97 bi

2011 251 mil R$ 750,00 R$ 2,20 bi

2012 257 mil R$ 871,00 R$ 2,66 bi

2013 265 mil R$ 950,00 R$ 2,98 bi

Variação 2010-2012 8% 46% 51%

O programa financia as seguintes ações:

• Construção

• Reforma

• Ampliação

• UBS Fluviais

• Informatização

• e-SUS Atenção Básica

• Telessaúde Brasil Redes

Programa de Requalificação das

Unidades Básicas de Saúde - UBS

Programa de Requalificação das

Unidades Básicas de Saúde - UBS

Avanços no novo programa:•MS aumentou as áreas mínimas necessárias e promoveu melhorias no projeto•Será oferecido, a partir de Junhoa partir de Junho, Projeto Referência completo para uso das prefeituras•Será oferecido Registro de Preço (RDC-PAC) para que os municípios possam aderir e executar as obras

CONSTRUÇÃO de UBSCONSTRUÇÃO de UBS

Área - m² Valor - R$ mil Área - m² Valor - R$ mil

1 153,24 R$ 200,00 297,92 R$ 407,622 293,28 R$ 266,67 374,04 R$ 512,113 293,28 R$ 400,00 481,32 R$ 658,994 293,28 R$ 533,33 564,84 R$ 773,34

Porte da UBS -Número de Equipes de Atenção Básica

Seleção 2011 Seleção 2013

Panorama: Construções em 2011/12: 2.105, em 1.156 Municípios, com orçamento de R$ 553 milhões

Panorama- 5.458 Ampliações de UBS contempladas 2011/12- 2.265 municípios-R$ 548 milhões disponibilizados

Critérios de priorização - Percentual de população em pobreza extrema- PIB per capita- Percentual de UBS inadequadas

AMPLIAÇÃO de UBSAMPLIAÇÃO de UBS

Nova SeleçãoPropostas: até 30 de Abril

Ajustes: até o mês de maio

5.629 novas ampliações5.629 novas ampliações

ValoresMínimo de R$ 50 mil Máximo de R$ 250 mil

SolicitaçãoAtravés do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB

Panorama5.247 Reformas de UBS em 2011/121.788 municípiosR$ 538 milhões disponibilizados

Critérios de priorização Percentual de população em pobreza extremaPIB per capita

REFORMA de UBSREFORMA de UBS

Nova SeleçãoPropostas: até 30 de AbrilAjustes: até o mês de maio

4.348 novas reformas4.348 novas reformas

ValoresUBS de 153,24 até 293,28 m2

Mínimo de R$ 30 mil Máximo de R$ 150 mil

UBS acima de 293,28 m2

Mínimo de R$ 30 mil Máximo de R$ 350 mil

SolicitaçãoSolicitaçãoAtravés do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB

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Componente Informatização

e-SUS AB (Atenção Básica)



• Sistema de Prontuário Eletrônico e-SUS AB disponível no site do DAB, desde o início de Março / 2013

• Necessidade de pactuações e investimentos Regionais e Estaduais para Implantação

• Investimentos federais através do Programa de Informatização e Telessaúde Brasil - Redes





CENÁRIO ATUAL (CENSO DAS UBS / 2012)CENÁRIO ATUAL (CENSO DAS UBS / 2012)

17.719 UBS têm computador (52,9%)12.309 UBS têm acesso à internet (36,7%)4.527 UBS têm acesso ao Telessaúde (13,5%)

* Projeção: completar transição SIAB / e-SUS até março de 2014 ** Projeção: completar transição SIAB / e-SUS até março de 2014 *









Em 2013:Em 2013:-Universalização – a partir de agora, todos os municípios com equipes de Universalização – a partir de agora, todos os municípios com equipes de Saúde da Família podem receber recursos federais para implantarSaúde da Família podem receber recursos federais para implantar

- Adesão ao PMAQ- Adesão ao PMAQ

Modalidades de implantação:Modalidades de implantação:

1 = 200h/semana = R$ 20.000,00 = 5 a 9 ESF

2 = 120h/semana = R$ 12.000,00 = 3 ou 4 ESF

3 = 80h/semana = R$ 8.000,00 = 1 ou 2 ESF

NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família

Meta de ampliação 2013: 3.258 equipesMeta de ampliação 2013: 3.258 equipes

Investimento previsto : R$ 566 milhões Investimento previsto : R$ 566 milhões

Implantação de espaços públicos construídos com infraestrutura,

equipamentos e profissionais qualificados para o desenvolvimento de

práticas corporais; orientação de atividade física; promoção de ações de

segurança alimentar e nutricional e de educação alimentar, bem como

outras temáticas que envolvam a realidade local; além de práticas artísticas

e culturais (teatro, música, pintura e artesanato).

A organização e o planejamento dos polos são coordenados pela atenção

básica e deve ser articulados com os demais pontos de atenção à saúde, além

de estar vinculados a um NASF ou a uma UBS.

Programa Academia da SaúdePrograma Academia da Saúde

Dispositivo estratégico para lidar com a escassez de leitos hospitalares, com um custo-benefício maior que abertura de mais leitos hospitalares ou construção de novos hospitais, além de humanizar o tratamento uma vez que permite ao paciente ficar no seu próprio lar e junto aos familiares.

Para quem? Para quem? Pacientes egressos dos serviços de urgência e emergência, serviços hospitalares, oriundos da Atenção Básica e/ou demanda espontânea (idosos, AVC, Diabetes, Câncer, Pós-cirúrgico, reabilitação, etc.)

Ter população acima de 40 mil habitantes;

Possuir SAMU ou serviço móvel de urgência equivalente;

Indicar um Hospital de Referência, com porte acima de 50 leitos.

CRITÉRIOSCRITÉRIOS

EMADEquipe Multidisciplinar de Atendimento Domiciliar

Financiamento FederalR$ 34.560,00 Custeio mensal

A equipe mínima:•Médico•Enfermeiro •Fisioterapeuta ou Assistente Social•Técnicos ou Auxiliares de Enfermagem

EMAPEquipe Multidisciplinar de Apoio a EMAD

Financiamento FederalR$ 6.000,00 Custeio mensal

A equipe mínima:3 (três) profissionais de saúde de nível superior, com carga horária semanal mínima de 30 horas•Assistente social•Fisioterapeuta •Fonoaudiólogo •Nutricionista •Odontólogo•Psicólogo •Farmacêutico •Terapeuta ocupacional

Estratégias Para a Qualificação da Estratégias Para a Qualificação da ABAB

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Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade

Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade

Município e Equipes de Atenção Básica

aderem e contratualiza

compromissos estratégicos e

indicadores

Momento de organizar a oferta de:

- Autoavaliação-Monitoramento-Apoio Institucional-Educação Permanente

Visita dos “Avaliadores da

Qualidade” (Universidades) para

aplicação do instrumento de

avaliação/certificação:-Gestão-Infra UBS-Equipe-Usuários

Contratualização Desenvolvimento Avaliação Externa

- Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável

- Informar sistema de gestão do DAB - PMAQ

Período de 1 ano para nova certificaçãoCertificação

FASE 2 FASE 3FASE 1

Saúde Mais Perto de Você: Acesso e QualidadePrograma Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade


O PMAQ visa induzir a ampliação do acesso e a melhoria da O PMAQ visa induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à AB em Saúdegovernamentais direcionadas à AB em Saúde

• Equipes bem avaliadas podem garantir até o dobro dos recursos transferidos, mensalmente, aos municípios

• Os resultados do primeiro ciclo de certificação das 17 mil equipes estão disponíveis do Portal do Gestor

• Todos os municípios podem aderir com todas a suas equipes de Todos os municípios podem aderir com todas a suas equipes de Atenção Básica, NASF e CEOAtenção Básica, NASF e CEO



UBS Recenseadas, por UF

UF% Municípios

Visitados

Nº de UBS registradas

no CNES

Nº de UBS AtivasNº de UBS

Inativas

UBS Recenseadas

N % N %

ES 100,0 904 769 85,1 135 904 100,0

RJ 100,0 2.101 1.785 85,0 316 2.101 100,0

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SP 99,7 4.782 4.169 87,2 610 4.779 99,9

MG 99,9 5.408 4.859 89,8 545 5.404 99,9

BR 98,9 43.424 37.515 86,4 5.720 43.235 99,6

Avaliação Externa do Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade e Censo

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Avaliação no PMAQ

• Identificação antecipada dos problemas e adoção de um conjunto de ações para superá-los;

• Indução para a mudança dos processos de trabalho;

• A avaliação deve contribuir na construção de uma realidade simbólica intersubjetiva, capaz de produzir sentidos imediatos no agir de gestores e trabalhadores da saúde.

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Avaliação no PMAQ

• Identificação de questões que sejam importantes entrar na agenda política;

• Reconhecimento da magnitude e abrangência das questões identificadas;

• Aumento da capacidade de análise crítico-reflexiva sobre os problemas – novos e recorrentes;

• Aumento da transparência das ações e resultados produzidos pelos gestores e Equipes de Atenção Básica.

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26

Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade

Segundo Ciclo

Adesão no 2º Ciclo (2013/2014)

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• A adesão do 2º ciclo do PMAQ foi iniciadao no dia 18 de fevereiro e foi concluída em 05 de abril de 2013

1º Ciclo (2011/2012) 2º Ciclo (2013/2014)

3.965 municípios

71,3% 5.213municípios 93,6%

Adesão no 2º Ciclo (2013/2014)

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GERAL (Parametrizada + Não Parametrizada)

Modalidade N %

EAB 38.390 99,9ESB 27.159 -

NASF 3.802 194,0CEO 1.276 133,8

NÃO PARAMETRIZADA

Modalidade N %

EAB 34.722 105,1ESB 24.339 111,2

NASF 3.802 194,0CEO 1.276 133,8

PARAMETRIZADA

Modalidade N %

EAB 3.668 68,0ESB 2.820 -

NASF 3.802 194,0CEO 1.276 133,8

Adesão de Equipes, por modalidade e UF

UFEAB ESB NASF CEO

N % N % N % N %

ES 566 96,8 409 101,5 23 287,5 13 130,0

MG 4593 103,3 2963 150,4 551 184,9 124 145,9

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RJ 2292 107,9 1114 136,5 143 140,2 82 120,6

SP 3979 104,9 2006 126,6 306 204,0 195 114,7

BR 34.728 104,0 24.345 120,8 3.804 197,2 1.276 133,9

Categorização dos Padrões de Acesso e Qualidade Segundo Grau de Prioridade

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PADRÕES OBRIGATÓRIOS: Padrões de alcance obrigatório que condicionam a permanência no Programa

Alimentação do Sistema de Informação (SIAB ou eSUS) nos meses indicados pelo programa;

Aplicação das Regras de Sinalização Externa exigida pelo MS (P

Aplicação das Regras de Sinalização Interna apontadas pelo PMAQ (escala dos profissionais, listagem das ações/ofertas de serviço da equipe, contato da ouvidoria);


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PADRÕES ESSENCIAIS: Padrões com elevados percentuais de cumprimento pelas EAB e/ou relacionados a condições mínimas de acesso e qualidade. Esses padrões não acrescentarão pontos, no entanto, subtrairão pontos das equipes que não o atingirem.

Critério para Permanência - Alcance de um percentual mínimo dos padrões essenciais


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PADRÕES ESTRATÉGICOS: Padrões relacionados a políticas estratégicas (rede cegonha, rede de urgência e emergência e rede de atenção psicossocial, etc.). Esses padrões terão maior peso na matriz de pontuação do processo de certificação.

Saúde da Mulher

Tipo de Padrão Padrões

Essencial

Realiza coleta do exame citopatológico na UBS;

Realiza Pré-natal e oferta de exames no pré-natal (VDRL, anti-HIV, Hepatite B, Hemoglobina, Hematócrito, Glicemia, Urina tipo I);

Aplica Penicilina G Benzatina na UBS;

Desenvolve ações de planejamento familiar e disponibiliza métodos contraceptivos;

Alimentação de informações (Sisprenatal/eSUS)

Estratégico Registro e seguimento de mulheres com exames citopatológicos alterados;

Hipertensão e Diabetes


Essencial

Registro e acompanhamento de pessoas com hipertensão arterial;

Registro e acompanhamento de pessoas com diabetes mellitus;

Tempo médio de espera para 1ª consulta (hipertensão e diabetes)

EstratégicoTempo de espera para 1ª consulta abaixo do tempo médio (hipertensão e diabetes)

Registro e acompanhamento de pessoas com maior risco e gravidade (hipertensão e diabetes)

Oferta e Realização de Consultas


EssencialRealização de um cardápio de consultas na UBS

Oferta de consultas em outros pontos da rede (cardiologia, oftalmologia, dermatologia, etc.)

Tempo médio de espera para consultas

Estratégico Tempo de espera para consultas abaixo do tempo médio

Acolhimento à Demanda Espontânea


Essencial Realização de acolhimento à demanda espontânea

Realização de atendimento de urgência na UBS

Estratégico Utilização de protocolo para o acolhimento

Tempo de espera

Infraestrutura e Condições de Funcionamento


Essencial Lista de equipamentos (estetoscópio, aparelho de pressão, balança antropométrica, etc.)

Estratégico Informatização / utilização de prontuário eletrônico

Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica

Apoio e incentivo para que médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas atuem de forma supervisionada na Atenção Básica de municípios com carência de profissionais, em áreas de extrema pobreza e periferias das regiões metropolitanas.

381 médicos, 126 enfermeiros, 110 dentistas contratados pelos

municípios.

1.505 profissionais de saúde cursando a especialização (89 médicos, 1.093

enfermeiros, 323 dentistas).

1.162 recebendo bolsa federal de R$ 2.834,92 com a especialização (954

enfermeiros e 208 dentistas).

350 médicos obtiveram conceito satisfatório, ficando aptos a receber

pontuação de 10 % na nota final das provas de residência.

PROVAB 2012: RESULTADOS

• Curso de especialização em atenção básica – requisito para

ingresso no Programa;

• Bolsa federal de Educação pelo Trabalho (Portaria nº 754, de

18/4/2012) no valor de R$ 8.000,00;

• Telessaúde e Portal Saúde Baseada em Evidências;

• Supervisão e avaliação por instituições de ensino;

PROVAB 2013

OUTRAS OFERTAS PARA QUALIFICAÇÃO DA ABOUTRAS OFERTAS PARA QUALIFICAÇÃO DA AB

•TeleSaúde Brasil Redes;

• Comunidade de Práticas;

• Caderno de Atenção Básica de Saúde Mental (Junho / 13);

• Caderno de Atenção Básica do NASF (Junho / 13);

• Capacitação de todos os ACS & Téc. de Enfermagem da AB em SM (SGTES). Total de 292.000 profissionais;

• Capacitação de um profissional de todas as equipes NASF & todos os de CnaR no processo de trabalho (SGTES). Total de 3.000 profissionais;

• Fórum Nacional de CnaR e Saúde Mental na AB (junho / 13).

Desafios da colocados a partir da Expansão da AB• Formações no Campo da Saúde;

• Melhoria na resolutividade da AB;

• Tensionamento da Rede;

• Coordenação do Cuidado pela AB;

• Integralidade:• No olhar para o usuário• Na articulação de serviços•Na articulação de Políticas Públicas

• Conhecimento e Articulação da Rede do Território;

• Apropriação dos modos de produção subjetiva;

• Inseparabilidade entre Clínica e Gestão.

Perspectivas para a discussão da Perspectivas para a discussão da Qualidade:Qualidade:

As relações entre Tempo e ClínicaAs relações entre Tempo e Clínica

A qualidade das ações em saúde na perspectiva A qualidade das ações em saúde na perspectiva de produção subjetiva de Henri Bergsonde produção subjetiva de Henri Bergson

• Bergson (1858-1941). concebeu a subjetividade como intervalo de tempo entre um pedido (percepção) e a resposta (ação) a este pedido.

• Toda escolha, toda hesitação, supõe tempo. Portanto, há um intervalo de tempo situado entre a demanda e a resposta. Esse intervalo será apresentado como subjetividade (Maciel, 2003).

• A partir desta perspectiva de subjetividade discutiremos agora quais seriam as possíveis implicações desta concepção na qualidade da atenção e sobre os conceitos de integralidade, acolhimento e vínculo.

Implicações para o cuidado em saúdeImplicações para o cuidado em saúde

• A noção de integralidade surge para dar conta, principalmente, de uma certa lógica de desconexão na assistência em saúde. O princípio prevê que, de forma articulada e contínua, sejam oferecidas à população as ações em saúde exigidas para cada caso (individual ou coletivo) em todos os níveis de complexidade do sistema.

• O ponto central da discussão é a idéia de reconexão. Um certo “modelo” desconectado e fragmentado se inscreveu em várias instâncias da produção de cuidado em saúde no Brasil (Mattos, 2001).

• Neste contexto, autores como Merhy e Franco (1997) trazem a questão dos dispositivos de acolhimento e do vínculo como centrais para as reflexões sobre um cuidado em saúde integral.

• O acolhimento como dispositivo privilegiado deveria acontecer a cada encontro trabalhador de saúde – usuário.

• A noção de vínculo é base fundamental para proposta de um modelo tecnoassistencial.

• Todos os atores que estão na cena, implicados com a produção da saúde, tem alguma governabilidade na relação espaço/tempo .

• Para a qualidade deste modelo assistencial, a questão do tempo se torna central para a prática do cuidado.

• A constituição de vínculo e, por conseqüência, a responsabilização pelo acompanhamento do cuidado necessita de tempo.

• Múltiplos tempos incidem e interferem na relação de vínculo entre o trabalhador de saúde e o usuário, na perspectiva da integralidade, do acolhimento e do vínculo.

• A questão dos “tempos” e demandas advindas destas relações temporais contemporâneas incidem de forma maciça e violenta, precarizando e esvaziando as relações humanas.

Os impasses para a clínicaOs impasses para a clínica

• O imperativo da ação, a cultura da iniciativa, a ênfase exacerbada no presente, a exigência pela eterna felicidade, saúde e rapidez, são traços da modernidade que trazem desdobramentos para o acolhimento e o vínculo em saúde.

• A mobilização subjetiva e física produzidas pelas convocações do presente compelem o sujeito a se desconectar da idéia de continuidade.

• A clínica na AB é extremamente marcada por um traço programático e pouco aberta as indeterminações dos “tempos” dos usuários, do território, dos profissionais, etc.

• O controle do tempo sempre foi uma das preocupações das relações de poder (Foucault, 1979).

• Controlando o tempo subtrai-se do sujeito a indeterminação indispensável para que ele possa agir criativamente, dando um determinado ritmo à subjetividade.

• Neste contexto, como problematizar demandas e implicar sujeitos em seus processos de saúde/doença?

• Clinicar aqui é uma biopolítica, isto é, uma política da vida que resiste ao assujeitamento imposto pelo biopoder e que encontram no controle do tempo um forte aliado.

• Além disso, a crise é a ruptura das cadeias do hábito que força um processo de diferenciação de si e conseqüentemente de criação de novos territórios existenciais e temporais. Com isso, atiça-se novos processos de produção de subjetividade.

• A qualidade do tempo não se orienta pelo tempo “objetivo” cronológico, ou tempo “subjetivo” íntimo do indivíduo, mas sim o tempo da relação (trabalhador/usuário).

• Assim, a qualidade das ações e serviços em saúde está intimamente ligada a produção de sujeitos.

• Antes de sermos nomeados profissionais de saúde, pretendemos nos apresentar como viventes e inventivos (Santos & Caetano, 2010), construindo outras geografias temporais para as relações.

Marcelo Pedra Martins MachadoMarcelo Pedra Martins Machado Departamento de Atenção Básica

Secretaria de Atenção à Saúde / Ministério da Saúde

www.saude.gov.br/dab E-mail: [email protected]

Tel.: (61) 3315-9044

http://www.saude.gov.br/dab

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