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CURSO PREPARATÓRIO PARA PROVA DE TÍTULO DE
ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA 3ª TURMA – RIO DE JANEIRO
Julho – 2018
Nutricionista: Patricia Moreira Feijó
Abreviação de Jejum
Abreviação de Jejum Introdução
Jejum pré-operatório prolongado (>08h) Desde 1840 com a introdução da anestesia foco no esvaziamento gástrico com intuito de evitar broncoaspiração no momento da indução anestésica (Pearse & Rajakulendran, 1999)
Conduta questionada parece não haver evidências período de jejum para líquido o risco de aspiração pulmonar ou morbidade
Jejum pré-operatório pode ser prejudicial ao potencializar ou perpetuar a resposta orgânica ao trauma ( necessidades energéticas) (Ljungqvist et al, 2003)
Introdução
As sociedades de anestesia, permitem condutas mais
liberais líquidos claros enriquecido com
carboidratos até duas horas antes da cirurgia
> Satisfação
< Irritabilidade
< Nº vômitos
Ph gástrico
Resposta orgânica ao estresse cirúrgico
(Nygren,2001)
Abreviação de Jejum Introdução
> jejum < pH gástrico (ácido)
> ansiedade produção HCL < pH gástrico
Líquidos 2 à 3h antes cirurgia, dilui este conteúdo gástrico ( pH gástrico)
níveis de ansiedade e fome
Abreviação de Jejum Introdução
Introdução
As sociedades de anestesia, permitem condutas mais
liberais líquidos claros enriquecido com
carboidratos até duas horas antes da cirurgia
> Satisfação
< Irritabilidade
< Nº vômitos
Ph gástrico
Resposta orgânica ao estresse cirúrgico
(Nygren,2001)
Abreviação de Jejum Introdução
> jejum Agravamento da Resistência Insulina
• Fenômeno transitório 3 semanas após cirurgia.
• Fator Risco para maior morbimortalidade
• > Resistência > tempo de internação
Abreviação de Jejum Introdução
Preparo de Cólon
Hares, 1950 - ↓ Infecções e evita complicações na linha anastomótica.
Gama, 1986 – Sucesso das intervenções cirúrgicas colorretais eletivas.
Pitrez, 2003 – Significativa redução da morbimortalidade.
Sabiston, 2005 – Cólon não preparado ↑ complicações na cicatrização das anastomoses.
Bucher, 2004 – comparando 642 pacientes com preparo e 655 sem preparo em cirurgia colorretal, notou o dobro de deiscências anastomóticas naqueles que fizeram preparo.
Slim, 2004 – meta-análise com 11 trabalhos reafirmaram a maior potencialidade para ocorrência de fístulas.
Fearon, 2005 – preparo para operações colorretais é prescindível, parecendo não haver complicações, principalmente fístulas pós-operatórias.
Bretagnol, 2007 – avaliou 113 pacientes, 52 sem preparo e 61 com preparo. A incidência de deiscência da anastomose foi semelhante em ambos os grupos. Taxa de morbidade e complicações infecciosas foi maior naqueles com preparo.
Alimentação precoce pós-operatório Controverso Discussões
Resolução do Íleo Pós-operatório
Volta peristaltismo
Flatos e fezes
Liberação dieta
Baseia-se pressuposto repouso intestinal garante a cicatrização das anastomoses digestivas
Abreviação de Jejum Introdução
Cicatrização anastomoses e complicações pós-operatórias
afetadas por diversos fatores, tais como:
Estado nutricional do doente
Uso drogas imunossupressoras como corticoides
Condições locais do abdômen infecção e inflamação
Boa técnica cirúrgica
Abreviação de Jejum Introdução
Pacientes submetidos a grandes ressecções cirúrgicas com alimentação precoce Melhora a oxigenação intestinal, diminui resposta orgânica, o número de complicações pós-operatórias e reduz a imotilidade intestinal.
Realimentação precoce em pacientes com ressecções e anastomoses intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potencial benefício para os pacientes:
Alta precoce
Incidência de complicações infecciosas
Custos
menor morbidade
A nutrição precoce é factível de uso, mesmo quando oferecida entre 4 à 12h após cirurgia.
Abreviação de Jejum Introdução
Motilidade Delgado 4 à 8h
Estomago + lentamente – 24h
Cólon Direito e Esquerdo 24 à 60h
Contrações região antral (gástrica) 2 h exacerbadas 24 h
Abreviação de Jejum Introdução
Basic Concepts of Fluid and Eletrolyte Therapy, 2013
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
Projeto multicêntrico Europeu
Emprego de novos métodos no manejo peri-operatório
Diminuição de complicações cirúrgicas
Aceleração da recuperação dos pacientes
(Nygren, et al, 2005)
Abreviação de Jejum ERAS
Cirurgia Geral + Anestesia Nutrição
Enfermagem
Fisioterapia
Abreviação de Jejum ERAS
Programa Multidisciplinar
Preparo psicológico do paciente em relação ao que irá enfrentar no pós–operatório
Oferta de carbohidratos, no pré-operatório até duas horas antes da cirurgia
Anestesia epidural
Cirurgia minimamente invasiva
Medicações antieméticas no per e pós-operatório
Analgesia adequada, se possível, pelo cateter epidural
Nutrição precoce
Mobilização precoce no pós-operatório
Abreviação de Jejum ERAS
Abordagem Nutricional
Limitação ao uso de drenos, sonda nasogástrica;
< Hidratação venosa peri-operatória;
Uso sistemático do preparo mecânico do cólon;
Emprego racional de antibióticos;
Controle: dor, náuseas e vômitos pós-operatório
Mobilização ultra precoce
Pontos Considerados
Abreviação de Jejum ERAS
Suporte Nutricional Peri-operatório
Período de Jejum Pré-operatório
Liberação Precoce da Dieta no Pós-operatório
Abreviação de Jejum ERAS
Abordagem Nutricional
Limitação ao uso de drenos, sonda nasogástrica;
< Hidratação venosa peri-operatória;
Uso sistemático do preparo mecânico do cólon;
Emprego racional de antibióticos;
Controle: dor, náuseas e vômitos pós-operatório
Mobilização ultra precoce
Pontos Considerados
Abreviação de Jejum ERAS
O balanço positivo de água e sódio prejudica o retorno das funções gastrintestinais e afetam o organismo como um todo, determinando aumento do período de íleo, da morbidade e mortalidade.
(Macafee, et al, 2005)
Abreviação de Jejum ERAS
Abordagem Nutricional
Limitação ao uso de drenos, sonda nasogástrica;
< Hidratação venosa peri-operatória;
Uso sistemático do preparo mecânico do cólon;
Emprego racional de antibióticos;
Controle: dor, náuseas e vômitos pós-operatório
Mobilização ultra precoce
Pontos Considerados
Abreviação de Jejum ERAS
Abreviação jejum pré-operatório
Realimentação precoce no pós-
operatório
Terapia Nutricional Peri-operatório
Antibiótico-profilaxia
Sistematização preparo cólon
cirurgias eletivas colorretais
Redução Fluidos intravenosos no Peri-operatório
Uso restrito CNG e Drenos ABD
Analgesia Peri-operatório
Abreviação de Jejum ACERTO
Conduta proposta pré-operatório
Não realizar o preparo de cólon pré-operatório;
Terapia Nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos
Jejum para sólidos de 8h. Dieta líquida enriquecida com carboidratos 6 e 2 horas antes da operação
Redução da terapia de hidratação venosa
Não realizar o preparo de cólon pré-operatório
Informar ao paciente antes da operação detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular e realimentar precocemente no PO
(Aguilar-Nascimento et al, 2009)
Abreviação de Jejum ACERTO
Abreviação de Jejum ACERTO
• A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58%, no Brasil é de 35% (Aguilar,1991)
Desnutrição
• Redução na ingestão total de nutrientes
• Alterações metabólicas provocadas pelo tumor
• Aumento da demanda calórica
• Tratamento oncológico
Desnutrição no Câncer
• ↑ Infecção
• ↑ Fistulas Digestivas
• ↑Permanência Hospitalar
• ↑ Mortalidade
Estado Nutricional Comprometido
Conduta proposta pré-operatório
Não realizar o preparo de cólon pré-operatório;
Terapia Nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos
Jejum para sólidos de 8h. Dieta líquida enriquecida com carboidratos 6 e 2 horas antes da operação
Redução da terapia de hidratação venosa
Não realizar o preparo de cólon pré-operatório
Informar ao paciente antes da operação detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular e realimentar precocemente no PO
(Aguilar-Nascimento et al, 2009)
Abreviação de Jejum ACERTO
Abreviação de Jejum ACERTO
400ml - Solução de dextrinomaltose (12,5%) – 6 horas antes da cirurgia
200ml – Solução de dextrinomaltose (12,5%) – 2 horas antes da
cirurgia
6 horas antes da cirurgia - Glutamina (40g )
2 horas antes da cirurgia – Glutamina (10g)
Abreviação de Jejum ACERTO
• 3 grupos
• Grupo Jejum – água 400ml (6h) – água 200ml (2h)
• Grupo CHO – 400ml solução CHO (12,5%) 6h e 200ml solução CHO (12,5%) 2h
• Grupo GLN – 400ml solução CHO (12,5%) e GLN 40g-6h e 200ml solução CHO (12,5%) e GLN 10g-2h
• Nenhuma complicação pulmonar – 3 grupos
• Volume residual gástrico similar – 3 grupos
• Glicemia pós-operatória anormal – 100% Grupo jejum // 50% Grupo CHO // 22,2% Grupo GLN
• Grupo GLN – 100% insulinemia normal pós-operatório // 66,7% Grupo jejum
• Sensibilidade anormal insulina 11,1% Grupo GLN // 55,5% Grupo jejum
Conclusão: Abreviação do jejum pré-operatório para 2 horas com glutamina e dextrinomaltose melhora a
sensibilidade à insulina.
Conduta proposta pós-operatório
Sonda nasogástrica não deve ser usada de rotina
Hidratação endovenosa não deve ser prescrita em herniorrafias e
cirurgias ano-orificiais no PO imediato.
Hidratação endovenosa deve ser retirada com 12 horas após
colecistectomias salvo exceções.
(Aguilar-Nascimento et al, 2009)
H.V.= < 30ML/KG
Abreviação de Jejum ACERTO
Conduta proposta pós-operatório
(Aguilar-Nascimento et al, 2009)
Abreviação de Jejum ACERTO
Liberação precoce da dieta no pós-operatório.
Cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais – a dieta oral líquida deve ser oferecida 6 – 12h após cirurgia;
Cirurgias com anastomoses gastrointestinal, entero-entero, entero-cólica ou reto-cólica – a dieta oral líquida deve ser oferecida – 1 DPO (S/NA e VO);
Cirurgias com anastomoses esofágicas, gástricas – a dieta enteral deve ser oferecida – 1 DPO (via acesso nutricional no ato cirúrgico).
JEJUM
H.V.
ÍLEO
NÁUSEAS VÔMITOS
Abreviação de Jejum ACERTO
JEJUM
H.V.
ÍLEO
NÁUSEAS VÔMITOS
• Estudo prospectivo – pacientes submetidos cirurgia abdominais eletivas - HUJM
• Fase inicial: antes ACERTO (77 pcts)
• Fase 2: após ACERTO (84 pcts)
• Resultados: Inicio dieta precoce: 3 para 1 dia, p< 0,01
Redução 50% fluidos intravenosos, p<0,001
Tempo internação: Redução de 5 para 3 dias, p<0,05
Redução morbidade pós-operatória, p<0,03:
* 60% IFO
* 40% complicações pós-operatória
• Conclusão: Adoção ACERTO pode melhorar a morbidade e o tempo de Internação Hospitalar
• Estudo prospectivo – pacientes submetidos cirurgia abdominais eletivas - HUJM
• Agosto 05 à Dezembro 07
• 375 pacientes – na indução anestésica
• 400ml solução (12,5%) 6h antes
• 200ml solução (12,5%) 2h antes
• Resultados: Anestesia realizada predominantemente bloqueio;
Não houve broncoaspiração na indução anestésica;
Tempo jejum foi significativamente prolongado com anestesia combinada, em relação ao
bloqueio simples, p<0,01.
• Conclusão: Abreviação do jejum no pré-operatório é segura no ponto de vista anestésico.
• Estudo prospectivo – pacientes submetidos cirurgia abdominais eletivas - HNSC
• 162 pacientes, sendo 81 conduta convencional e 81 protocolo Peri-operatório
• 2 óbitos: 1 cada grupo.
• Resultados: Redução tempo jejum pré-operatório: 2,5h, p<0,0002
Redução tempo jejum pós-operatório: 2 para 1 dia, p< 0,0007
Tempo internação: Redução de 3 para 2 dias, p<0,001325
Redução 50% uso antibiótico no pós-operatório, p<0,00001
• Conclusão: Adoção medidas multidisciplinares pode melhorar a morbidade e
o tempo de internação hospitalar
• Revisão Literatura - Cochrane Library e PubMed
• 1966 à 2012
• Ações (esforços) para melhorar os resultados (recuperação) dos pcts oncológicos cirúrgicos
• Assistência Multidisciplinar Peri-operatória do pct cirúrgico oncológico
• Avaliando se essas ações demonstram melhores resultados e quais suas contribuições
• Ações: Aceleração recuperação do pct oncológico cirúrgico(novos protocolos multidisciplinares)
Tromboembolismo e antibiótico profilaxia
Hiperoxigenação
Manutenção Normotermia
IFO
Promoção Laparoscopia
Uso prudente de anti-inflamatórios não esteroides
Preparação pele com clorexidina
• Ações multidisciplinares (pré e pós-operatório)
Redução tempo internação hospitalar em 2 dias.
Líquidos com CHO 2horas antes cirurgia são seguros
Início precoce dieta pós-operatório – evitando íleo, náuseas e vômitos
* Anestesia (epidural) e analgesia (não opióide) eficaz combinada com uso correto de antieméticos
* Redução hidratação intra e pós-operatória
* CNG e Drenos
* Laparoscopia a invés da laparotomia
* Uso cauteloso de anti-inflamatórios não esteroides
Redução íleo pós-operatório: 2000 (EUA) – Gasto excedente de $ 1,35 bilhões
• Conclusão: Adoção ações multidisciplinares de atendimento Peri-operatório nos pacientes oncológicos
cirúrgicos demonstra melhoria nos resultados
• Estudo observacional de coorte, coleta retrospectiva – pacientes submetidos gastrectomia/esofagectomia
• - HCB
• Janeiro 11 à Dezembro 14
• Pacientes que iniciaram dieta em até 48h pós-operatório
• 161 pacientes
• Conclusão: Alimentação precoce é segura e viável nos pacientes no pós-operatório de
gastrectomia/esofagectomia.
Impacto positivo na redução do tempo de internação – dieta no 1ºDPO.
Abreviação do jejum pré-operatório no
Paciente Portador de Tumor Abdominal INCA/HCI
INCA/HCI
Abril de 2011
Clínica Cirúrgica Abdômino-Pélvica
Protocolo de Abreviação do Jejum Operatório
Group Statistics
26 5,58 2,759 ,541
11 8,00 4,099 1,236
Tempo_Jejum_pos_op
De 12 a 24 horas
maior que 48 horas
tempo_internação
N Mean Std. Dev iation
Std. Error
Mean
Independent Samples Test
1,374 ,249 -2,105 35 ,043 -2,423 1,151 -4,760 -,087
-1,796 13,997 ,094 -2,423 1,349 -5,317 ,471
Equal variances
assumed
Equal variances
not assumed
tempo_internação
F Sig.
Lev ene's Test for
Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed)
Mean
Dif f erence
Std. Error
Dif f erence Lower Upper
95% Conf idence
Interv al of the
Dif f erence
t-test f or Equality of Means
Group Statistics
36 5,31 3,031 ,505
21 7,24 4,110 ,897
Mobilização_Pós_op
Sim precoce
Sim Tardia
tempo_internação
N Mean Std. Dev iation
Std. Error
Mean
Independent Samples Test
1,039 ,313 -2,033 55 ,047 -1,933 ,951 -3,838 -,027
-1,877 32,821 ,069 -1,933 1,029 -4,027 ,162
Equal variances
assumed
Equal variances
not assumed
tempo_internação
F Sig.
Lev ene's Test for
Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed)
Mean
Dif f erence
Std. Error
Dif f erence Lower Upper
95% Conf idence
Interv al of the
Dif f erence
t-test f or Equality of Means
Objetivos da implementação deste protocolo foram atingidos
A ocorrência de complicações no período pós–operatório em indivíduos com tumores abdominais submetidos ao tratamento cirúrgico foi de 8,2%
O período de internação hospitalar no pós-cirúrgico de indivíduos com tumores abdominais submetidos ao tratamento cirúrgico foi de 6,2 dias
Período de jejum pós operatório vem sendo reduzido ??
Conclusão
De 28,9% para 53,4% com jejum
menor que 24h
Abreviação do jejum pré-operatório no
Paciente Portador de Tumor Abdominal
Abreviação do jejum pré-operatório no
Paciente Portador de Tumor Abdominal
Perspectivas Futuras
Implementação solução dextrinomaltose –
400ml 6 horas antes da cirurgia
Adição da Glutamina as soluções
OBRIGADA! [email protected]