PASBC Regulamento 2011

Manual de Critrios e Orientaes do PASBC - MCOP

NDICE Introduo TTULO I: MODALIDADES COBERTAS PELO PASBC Captulo: Especialidades Mdicas 1 1-1-1 Consultas Mdicas 1-1-2 Visitas Hospitalares 1-1-3 Acupuntura 1-1-4 Alergia e Imunologia 1-1-5 Anestesiologia. 1-1-6 Angiologia 1-1-7 Cancerologia 1-1-8 Cardiologia 1-1-9 Cirurgia Cardiovascular 1-1-10 Cirurgia de Cabea e Pescoo 1-1-11 Cirurgia de Aparelho Digestivo 1-1-12 Cirurgia de Mo 1-1-13 Cirurgia Geral 1-1-14 Cirurgia Peditrica 1-1-15 Cirurgia Plstica 1-1-16 Cirurgia Torcica 1-1-17 Cirurgia Vascular 1-1-18 Clnica Mdica 1-1-19 Coloproctologia 1-1-20 Dermatologia 1-1-21 Endocrinologia e Metabologia 1-1-22 Endoscopia 1-1-23 Gastrenterologia 1-1-24 Gentica Mdica 1-1-25 Geriatria 1-1-26 Ginecologia e Obstetrcia 1-1-27 Hematologia e Hemoterapia 1-1-28 Homeopatia 1-1-29 Infectologia 1-1-30 Mastologia 1-1-31 Medicina Fsica e Reabilitao 1-1-32 Medicina Intensiva 1-1-33 Medicina Nuclear 1-1-34 Medicina Preventiva 1-1-35 Nefrologia 1-1-36 Neurocirurgia 1-1-37 Neurologia 1-1-38 Nutrologia/Nutrio 1-1-39 Oftalmologia 1-1-40 Ortopedia e Traumatologia 1-1-41 Otorrinolaringologia _______________________________________________________________________________MCOP. Atualizao outubro/2011

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1-1-42 Patologia 1-1-43 Patologia Clnica/Medicina Laboratorial 1-1-44 Pediatria 1-1-45 Pneumologia 1-1-46 Psiquiatria 1-1-47 Radiologia e Diagnstico por Imagem 1-1-48 Radioterapia 1-1-49 Reumatologia 1-1-50 Urologia Captulo: Especialidades Odontolgicas - 2 1-2-1 Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial 1-2-2 Dentstica 1-2-3 Disfuno Tmporo-mandibular Dor Orofacial 1-2-4 Endodontia 1-2-5 Estomatologia 1-2-6 Odontogeriatria 1-2-7 Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais 1-2-8 Odontologia Clnica Geral 1-2-9 Odontopediatria 1-2-10 Patologia Bucal 1-2-11 Periodontia 1-2-12 Prteses Dentrias Bsicas 1-2-13 Radiologia Odontolgica e Imaginologia 1-2-14 Tratamento Ortodntico (Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares) Captulo: Outras Especialidades 3 1-3-1 Fisioterapia 1-3-2 Fonoaudiologia 1-3-3 Ortoptia 1-3-4 Psicomotricidade 1-3-5 Psicoterapia 1-3-6 Terapia Ocupacional Captulo: Outros Benefcios 4 1-4-1 Aparelhos Auditivos 1-4-2 Assistncia Domiciliar 1-4-2-1 Atendimento Domiciliar 1-4-2-2 Enfermagem e Cuidador 1-4-2-3 Internao Domiciliar 1-4-3 Assistncia Hospitalar 1-4-4 Lentes 1-4-5 Medicamentos (NR) 1-4-6 Programa VEMSER - Acompanhamento de Doenas Crnicas 1-4-7 Programa de Assistncia Dependncia Qumica - PADQ 1-4-8 Programa de Assistncia a Portadores de Necessidades Especiais PAPNE 1-4-9 Seguro-Sade nos Afastamentos Para o Exterior _______________________________________________________________________________MCOP. Atualizao outubro/2011

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TTULO II: OPERACIONALIZAO DO PASBC Captulo: Acompanhamento Contbil do Faspe - 1 Captulo: Adiantamento de Recursos - 2 2-2-1 Aparelhos e Objetos com Finalidade Mdica 2-2-2 Especialidades Odontolgicas 2-2-2-1 Implantodontia 2-2-2-2 Prtese Dentria 2-2-2-3 Tratamento Ortodntico (Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares) 2-2-3 Operacionalizao dos Adiantamentos Captulo: Antecipao de Recursos - 3 Captulo: Arquivamento de Documentos - 4 Captulo: Auditoria de Controle - 5 Captulo: Auxlio Traslado 6 Captulo: Autorizao e Percia Mdicas- 7 Captulo: Autorizao e Percia Odontolgicas- 8 Captulo: Carncias - 9 Captulo: Carto do Beneficirio - 10 Captulo: Casos de Doena ou Leses Graves - 11 Captulo: Contribuies dos Participantes - 12 Captulo: Convnio CASSI - 13 Captulo: Credenciamento de Prestadores de Servio - 14 Captulo: Dependentes No-Presumidos - 15 Captulo: Dependentes Presumidos - 16 Captulo: Deslocamentos para Centros de Maiores Recursos Mdicos - 17 Captulo: Irregularidades Praticadas por Beneficirios - 18 Captulo: rteses, Prteses e Materiais Especiais - OPME - 19 Captulo: Rede Referenciada de Prestadores de Servios - 20 Captulo: Regime de Livre Escolha 21 (NR) Captulo: Servio de Remoo - 22 22-1 Remoo na Prpria Praa 22-2 Remoo em casos de urgncia e emergncia Anexos Anexo I : Termo de Adeso ao PASBC Anexo II: Laudo de Exame Mdico Pericial Anexo III: Tabela de Avaliao de Complexidade Assistencial - ABEMID Anexo IV: Tabela de Avaliao Scio Ambiental - Proposta ABEMID Anexo V: Declarao de Tratamento Ortodntico Anexo VI: PASBC Viagens - Autorizao para Pagamento de Dirias e Passagens Anexo VII: PASBC - Antecipao de Recursos - Termo Autorizao de Dbitos de Recursos No Utilizados Anexo VIII: PASBC - Antecipao de Recursos - Prestao de Contas do Participante Anexo IX: PASBC - Prestao de Contas de Antecipao de Recursos Anexo X: Documentos e Condies para a Incluso e Excluso de Beneficirios Anexo XI: Solicitao de Segunda Via do Carto de Beneficirio do PASBC Anexo XII: Declarao de Coabitao _______________________________________________________________________________MCOP. Atualizao outubro/2011

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Anexo XIII: Termo de Adeso ao Convnio de Reciprocidade firmado entre PASBC e CASSI Anexo XIV: Lista de Procedimentos: Autorizao Prvia (NR) Anexo XV: Lista de Procedimentos: Percia Prvia Anexo XVI: Lista de Eventos No-Abonveis Anexo XVII: Termo de Adeso ao Programa de Assistncia Dependncia Qumica PADQ Anexo XVIII Declarao de Conhecimento e de Adeso aos Critrios para Obteno do Benefcio de Cuidador Anexo XIX: Modelos de Termo de Credenciamento Anexo XX Lista de Medicamentos do Programa VEMSER (NR) Anexo XXI-: Regulamento do PASBC

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Introduo I - O Manual de Critrios e Orientaes do PASBC MCOP consolida as normas complementares ao Regulamento do Programa de Assistncia Sade dos Servidores do Banco Central PASBC. Seu objetivo orientar os beneficirios do Programa, em especial os participantes titulares, sobre as regras e procedimentos adotados, bem como estabelecer critrios a serem seguidos pelos gestores do PASBC, promovendo padronizao na concesso de benefcios e transparncia nas decises. II - O manual est dividido em dois ttulos e um bloco de anexos. O primeiro ttulo trata das especialidades cobertas pelo PASBC, bem como dos requisitos e peculiaridades de cada uma, incluindo os programas especiais de assistncia. O segundo ttulo trata da operacionalizao do programa, com o detalhamento de procedimentos que devem ser seguidos pelos beneficirios e pelos gestores do PASBC. Os anexos trazem, alm do regulamento do PASBC, os formulrios especficos que devem ser utilizados em cada situao detalhada pelo manual. III - As alteraes deste manual sero realizadas por deliberao do Comit Gestor do PASBC e divulgada por meio de documento de Atualizao MCOP, que pode conter recomendaes e esclarecimentos sobre o assunto, observada a anotao (NR) colocada margem direita indica que houve excluso de texto ou que o texto foi includo ou alterado na ltima atualizao do captulo na data indicada no cabealho. IV - As instrues normativas de natureza transitria, ou meramente informativa, sero divulgadas por meio de Orientaes Tcnicas baixadas pelo Depes, quando no forem passveis de codificao neste manual. V - Todas as instrues regulamentares esto franqueadas a todos os participantes do PASBC, que no podem alegar seu desconhecimento para se eximirem de responsabilidade. VI Este manual entra em vigor em 1 de maio de 2009.

TTULO I - MODALIDADES COBERTAS PELO PASBC CAPTULO: Especialidades Mdicas - 1 Atualizao: Data: I As especialidades mdicas cobertas pelo PASBC so aquelas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM, cuja aplicao est condicionada aos procedimentos constantes das tabelas adotadas pelo programa, disponibilidade de rede credenciada e peculiaridades de cada praa. 1-1-1 Consultas Mdicas I Definio: consulta mdica o atendimento mdico realizado em consultrio, hospital, prontosocorro ou residncia, com a finalidade de diagnstico ou tratamento. II As consultas mdicas aplicam-se s especialidades mdicas. Para avaliaes especializadas realizadas por psiclogos, fonoaudilogos, etc., consultar Ttulo I, Captulo 3 Outras Especialidades. _______________________________________________________________________________ 6MCOP. Atualizao outubro/2011

III Requisitos: No se aplica. IV Cobertura: a) A cobertura de nova consulta mdica, com o mesmo profissional, em decorrncia da mesma motivao da consulta inicial, somente ocorrer aps decorrido o intervalo mnimo de 15 (quinze) dias; b) No ser paga nova consulta quando do retorno do paciente para entrega de resultado de exames, retirada de aparelhos gessados, retirada de pontos, e outros procedimentos que sejam complementares a atendimentos anteriores; c) No caber remunerao ao cirurgio por consultas realizadas durante os primeiros 10 (dez) dias a contar da data da cirurgia; d) A co-participao do beneficirio em consultas mdicas est limitada a 20% (vinte por cento) do valor adotado pelas tabelas do PASBC. V - As consultas realizadas em domiclio sero admitidas se, comprovadamente, no for possvel o deslocamento do paciente para atendimento em consultrio ou hospital, justificado por meio de relatrio mdico. Nesse caso, sero remuneradas conforme valores previstos nas tabelas adotadas pelo PASBC, para consulta em domicilio. VI - Na hiptese de faltas do beneficirio a consultas, exames, ou outros procedimentos mdicos, mesmo que justificados, havendo a cobrana pelo prestador, a responsabilidade financeira dos eventos ser atribuda integralmente do participante titular. VII - Para ressarcimento de despesas com consultas mdicas realizadas em regime de livre escolha, consultar Ttulo 2, Captulo 21 - Regime de Livre Escolha. Base Regulamentar: Art. 23, inciso III do Regulamento do PASBC. 1-1-2 Visitas Hospitalares I Definio: por visita hospitalar entende-se o honorrio mdico previsto para a remunerao do tratamento clnico em regime de internao hospitalar, por dia de tratamento. II As visitas hospitalares aplicam-se s especialidades mdicas. Para avaliaes especializadas realizadas por psiclogos, fonoaudilogos, etc., consultar Ttulo I, Captulo 3 Outras Especialidades. III Requisitos: a) Solicitao do mdico assistente; b) Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. IV Cobertura: a) A cobertura do programa se restringe ao valor de 1 (uma) visita hospitalar por dia de tratamento clnico; b) Nas internaes, as avaliaes feitas por profissional de outra especialidade sero remuneradas por valor correspondente ao valor de 1 (uma) visita hospitalar; _______________________________________________________________________________MCOP. Atualizao outubro/2011

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c) No caber remunerao ao cirurgio por consultas ou visitas hospitalares realizadas durante os primeiros 10 (dez) dias a contar da data da cirurgia; d) A co-participao sobre as visitas hospitalares ser a mesma observada para as despesas de internao; V - Para ressarcimento de despesas com visitas hospitalares realizadas em regime de livre escolha, consultar Ttulo 2, Captulo 21 - Regime de Livre Escolha. Base Regulamentar: Art. 23, inciso III do Regulamento do PASBC. 1-1-3 Acupuntura I Requisitos: a) Indicao mdica prvia contendo o diagnstico que justifique a sua utilizao; b) A guia, nota fiscal ou recibo dever conter as datas de realizao das sesses; c) Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) a) A cobertura exclusiva para os procedimentos realizados por mdicos especialistas ou profissionais habilitados devidamente registrados no CREFITO; b) A consulta com mdico acupunturista inclui avaliao inicial. Para os demais profissionais habilitados, a sesso de avaliao ser abonada na modalidade Avaliao Inicial de Acupuntura para Profissionais No-Mdicos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC, e est limitada a 1 (uma) avaliao por diagnstico; c) Demais sesses aps a consulta ou avaliao inicial sero abonadas como sesso de acupuntura, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC e art. 23, inciso II, alnea c do Regulamento do PASBC; Base Regulamentar: Art. 23, inciso II, alnea c e inciso III, alnea ado Regulamento do PASBC. 1-1-4 Alergia e Imunologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) As vacinas hipossensibilizantes administradas nos tratamentos ambulatoriais, inclusive o alrgeno, sero cobertas sob a forma de auxlio, observadas as participaes financeiras quando o tratamento for realizado em ambulatrios e consultrios mdicos; b) Conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea b, inciso III, alnea a e Anexo III, item 3.1.2 do Regulamento do PASBC. 1-1-5 Anestesiologia I Requisitos: _______________________________________________________________________________MCOP. Atualizao outubro/2011

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a) Em caso de cirurgia, apresentar boletim anestsico assinado pelo mdico especialista responsvel; b) Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-6 Angiologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 e Anexo III, item 3.1.3 do Regulamento do PASBC. 1-1-7 Cancerologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Os tratamentos quimioterpicos em regime hospitalar e ambulatorial tero cobertura conforme o art. 23, inciso I do Regulamento do PASBC. b) Os medicamentos quimioterpicos (droga oncolgica) de uso oral administrados em domiclio sero cobertos na modalidade de auxlio, observado o limite de cobertura previsto no art. 23, inciso I do Regulamento do PASBC; c) Honorrios mdicos e outros procedimentos: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 e art. 24, inciso III e Anexo III, item 3.3.1., alnea b do Regulamento do PASBC. 1-1-8 Cardiologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-9 Cirurgia Cardiovascular a) I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. _______________________________________________________________________________ 9MCOP. Atualizao outubro/2011

II - Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-10 Cirurgia de Cabea e Pescoo I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-11 Cirurgia do Aparelho Digestivo I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV, inclusive cirurgia baritrica. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-12 Cirurgia de Mo a) I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-13 Cirurgia Geral I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-14 Cirurgia Peditrica I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. _______________________________________________________________________________ 10MCOP. Atualizao outubro/2011

Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-15 Cirurgia Plstica I Requisitos: a) Realizao de percia mdica prvia que ateste o carter reparador ou reconstrutor do procedimento indicado; c) Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. III Objetivos: reconstruo de tecidos lesados ou reparao de deformidades de carter teraputico, recuperao de funo, excludos os procedimentos com finalidade exclusivamente esttica. Base Regulamentar: Art. 23 e Anexo III itens 3.3.9 e 3.3.10 do Regulamento do PASBC. 1-1-16 Cirurgia Torcica I Requisitos: autorizao prvia para procedimentos definidos no Anexo XIV e Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-17 Cirurgia Vascular I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-18 Clnica Mdica I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-19 Coloproctologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. _______________________________________________________________________________ 11MCOP. Atualizao outubro/2011

II - Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. III Observaes: a) Os setores de benefcios locais devem buscar o credenciamento de clnicas que tenham infra-estrutura prpria para a realizao dos procedimentos que envolvem a colonoscopia em suas dependncias, quando o estado de sade do paciente assim o permitir; b) A colonoscopia um procedimento que pode ser realizado em ambulatrio e no requer autorizao prvia, inclusive nos casos em que for realizada com sedao. Em caso de realizao de sedao, entretanto, o pagamento dos honorrios do anestesista est condicionado apresentao do boletim anestsico. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-20 Dermatologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-21 Endocrinologia e Metabologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. III Observaes: a) O auxlio a medicamentos para diabetes tratado pelo item 1-4-5 Medicamentos; b) Para cirurgias baritricas, consultar item 1-1-11 Cirurgia do Aparelho Digestivo e o Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-22 Endoscopia I Requisitos: a) Requisio mdica para a realizao do exame; b) Demais casos, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. _______________________________________________________________________________ 12MCOP. Atualizao outubro/2011

1-1-23 Gastroenterologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-24 Gentica Mdica I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Testes para esclarecimentos de patologias genticas (ex. casos de aborto habitual, pesquisas de sndromes genticas raras, identificao de deformidades genticas, etc.); b) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-25 Geriatria I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-26 Ginecologia e Obstetrcia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC, inclusive mtodos anticoncepcionais como laqueadura e implantao de dispositivo intra-uterino (DIU); b) A cobertura do DIU est limitada ao dispositivo de cobre, conforme valor estabelecido no Brasndice ou na revista SIMPRO. Caso a beneficiria opte por outro material ou pelo DIU hormonal, a diferena de valores de sua responsabilidade; c) As despesas mdico-hospitalares com o recm-nascido de parto coberto pelo PASBC ficaro a cargo do programa. Na hiptese de o recm-nascido no ser includo como dependente no programa, a assistncia do PASBC fica limitada ao prazo de 30 (trinta) dias a contar do nascimento. III Observaes: Para a realizao de esterilizaes voluntrias devero ser observadas as disposies do artigo 10 da Lei n 9.263/1996. _______________________________________________________________________________ 13MCOP. Atualizao outubro/2011

Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-27 Hematologia e Hemoterapia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-28 Homeopatia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-29 Infectologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Pacientes portadores de doenas infecto-contagiosas e que sejam passveis de internao para aplicao de medicamentos injetveis podero ter cobertura da droga em regime ambulatorial ou domiciliar. Nesses casos, a cobertura exclusiva para o medicamento da doena de base; b) Nos casos de aplicao de medicamentos injetveis, realizada por mdico, em regime domiciliar, o valor limite para remunerao do profissional para cobrir o ato mdico e o deslocamento deve ser negociado pelo setor de benefcios local, diretamente com o profissional, e ter como parmetro valor fixado pelo Depes/Geasp; c) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-30 Mastologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) A retirada de prtese mamria ser coberta pelo PASBC apenas nos casos em que houver dano sade, comprovado por meio de relatrio circunstanciado do mdico assistente, _______________________________________________________________________________ 14MCOP. Atualizao outubro/2011

percia prvia, e/ou outros exames solicitados pelo componente tcnico indicado pelo programa; b) A substituio de prtese mamria ser coberta pelo Programa apenas nos casos cuja colocao tenha se dado por motivo de reconstruo mamria com fim teraputico; c) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-31 Medicina Fsica e Reabilitao I Objetivo: conceder auxlio para terapias que visem a recuperao motora e/ou reabilitao do paciente, com a utilizao de fisioterapia, inclusive do mtodo RPG (Reeducao Postural Global) e da hidroterapia. II - Requisitos: a) Prescrio mdica com diagnstico e nmero de sesses a serem realizadas ou prazo de tratamento, estando sujeita ao limite de sesses estabelecido nas tabelas de benefcios; b) Para os atendimentos domiciliares: alm da prescrio mdica, relatrio mdico circunstanciando a impossibilidade de deslocamento do paciente. O PASBC poder exigir, ainda, percia mdica para a concesso do benefcio, conforme o caso; c) Nas guias, recibos ou notas fiscais devem ser informadas as datas da realizao de cada sesso do tratamento, acompanhadas da assinatura do beneficirio em cada uma delas. II Cobertura: a) A cobertura de hidroterapia e RPG est condicionada realizao de sesses individualizadas e devem ser acompanhadas por profissional de fisioterapia devidamente registrado no CREFITO; b) Nas internaes, a requisio de fisioterapia respiratria ou motora de mais de 1 (uma) sesso diria dever ser autorizada pelo PASBC, mediante relatrio do mdico assistente e manifestao da auditoria mdica local. c) O auxlio para as despesas com atendimento domiciliar especializado corresponder a at uma vez e meia o valor previsto em tabela para a remunerao do profissional, admitindose no mximo 01 (uma) sesso por dia; d) As avaliaes iniciais dos profissionais no-mdicos (ortoptistas e fisioterapeutas) tero cobertura de acordo com tabela prpria do PASBC, limitadas a 1 (uma) avaliao a cada 90 (noventa) dias; e) A cobertura de hidroterapia est limitada a 20 (vinte) sesses por beneficirio ao ano. Para os portadores de necessidades especiais, mediante relatrio especializado, o setor de benefcios local poder autorizar sesses alm do limite aqui estabelecido; f) A cobertura de RPG est limitada a 24 (vinte e quatro) sesses por beneficirio a cada 24 (vinte e quatro) meses; g) As sesses que eventualmente excederem o limite de 24 (vinte e quatro), no perodo de 2 anos a contar da primeira sesso registrada no perodo sob referncia, realizadas na rede credenciada, sero pagas ao prestador e cobradas integralmente do participante responsvel. Base Regulamentar: Art. 23, inciso II, alnea cdo Regulamento do PASBC. _______________________________________________________________________________ 15MCOP. Atualizao outubro/2011

1-1-32 Medicina Intensiva I Requisitos: no aplicvel. II Cobertura: a) A remunerao do mdico intensivista observa os valores fixados nas tabelas mdicas adotadas pelo PASBC, em cada praa; b) O pagamento de honorrios ao mdico intensivista no-plantonista dever seguir as orientaes das tabelas acordadas em cada praa. Os setores de benefcios locais devem observar as orientaes da Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade UNIDAS, a qual o PASBC est filiado, que recomenda o pagamento da visita diria do intensivista no-plantonista somente nos casos em que o paciente no disponha de um mdico responsvel. A Unidas recomenda que quando um mdico clnico ou especialista assiste o paciente durante sua estada na UTI, remunera-se a visita hospitalar ao mdico assistente e no ao intensivista diarista no plantonista (Tabela Referencial CIEFAS/2000); c) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-33 Medicina Nuclear I - Requisitos: a) b)

c)

d)

Solicitao ou prescrio mdica; A autorizao, quando necessria, ser exigida inclusive para pacientes internados. Nesses casos, poder ser realizada por meio de auditoria mdica concorrente ou posterior; Nos casos de urgncia ou emergncia, o prestador de servio tem at o fim do primeiro dia til subseqente para solicitar a autorizao dos exames, quando assim exigido. Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV.

II Cobertura: a) Os tratamentos que isolamentos radioativos em quarto teraputico podero ter cobertura do adicional de isolamento; b) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-34 Medicina Preventiva I Requisitos: no aplicvel. II Cobertura: ser feita mediante o desenvolvimento de aes e programas especficos voltados para a preveno de doenas e promoo da sade.

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1-1-35 Nefrologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. III O pagamento de dializadores e linhas arteriais e venosas ser feito considerando no clculo a reutilizao por no mnimo 5 (cinco) vezes, resultando numa utilizao de 1+5 vezes. IV No pagamento de despesas com dilise/hemodilise na rede credenciada ou referenciada deve-se levar em conta a realizao mdia mensal de 3 sesses por semana; (NR) V Nas situaes em que houver necessidade de nmero de sesses acima do limite definido no item anterior, o Depes, com base em anlise tcnica da solicitao, poder decidir sobre a concesso ou no do benefcio. (NR) Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea c, inciso II, alnea a e art. 24, inciso I, Regulamento do PASBC. 1-1-36 Neurocirurgia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Para cobertura de materiais especiais consultar Ttulo II, Captulo 19 - rteses, Prteses e Materiais Especiais OPME; b) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-37 Neurologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Toxina Botulnica: a cobertura ser feita de acordo com enquadramento no evento Bloqueio Fenlico de Pontos Motores, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC, mediante autorizao prvia; b) Vdeo-Encefalografia No-Invasiva: a cobertura ser feita de acordo com negociaes locais, devendo ser observadas as orientaes da UNIDAS; c) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. do


1-1-38 Nutrologia/Nutrio I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) A consulta com nutrlogo ou nutricionista poder ser remunerada com at o valor de 1 (uma) consulta mdica; b) Conforme tabelas mdicas ad-otadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-39 Oftalmologia I - Requisitos: Para cirurgia refrativa, o paciente deve ter idade igual ou superior a 18 com erro refracional estvel (miopia, hipermetropia, astigmatismo), h pelo menos 1 (um) ano, atestado pelo mdico assistente especialista em oftalmologia. Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Cirurgia Refrativa: o PASBC cobrir essas cirurgias mediante autorizao prvia a ser concedida com base em relatrio mdico circunstanciado que demonstre a necessidade do procedimento cirrgico; b) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. III - Observao: O procedimento tonometria de aplanao no est includo no valor da consulta oftalmolgica de rotina, podendo ser remunerado parte quando realizado. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-40 Ortopedia e Traumatologia I - Requisitos: para procedimentos que exigem autorizao ou percia prvia, ver Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: a) Para cobertura de materiais especiais, consultar Ttulo II, Captulo 19 - rteses, Prteses e Materiais Especiais OPME; b) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-41 Otorrinolaringologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. _______________________________________________________________________________ 18MCOP. Atualizao outubro/2011

Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-42 Patologia I Definio: por patologia entende-se a especialidade que trata dos exames antomopatolgicos e citopatolgicos realizados pelo mdico patologista ou citopatologista. II Requisitos: a) Solicitao ou prescrio mdica com emisso no superior a 30 (trinta) dias; b) Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV; c) Os exames antomopatolgicos e citopatolgicos devem ser realizados exclusivamente por mdico patologista ou citopatologista. III Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-43 Patologia Clnica/Medicina Laboratorial I Definio: por patologia clnica entende-se a especialidade responsvel pelos exames de diagnsticos de doenas, feitos em laboratrios que utilizam aparelhos para processamento de materiais colhidos tais como sangue, urina e fezes. Nesses casos, o profissional legalmente habilitado, conforme documento emitido pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA local, se responsabiliza pelos exames realizados e controle dos equipamentos. II - Requisitos: a) Solicitao ou prescrio mdica com emisso no superior a 30 (trinta) dias; b) Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. III Cobertura: exames em geral com finalidade de diagnstico ou tratamento constantes das tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-44 Pediatria I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC.


1-1-45 Pneumologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-46 Psiquiatria a)I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV.

II - Cobertura: a) a assistncia para tratamentos psiquitricos ser concedida tanto para tratamentos ambulatoriais como para tratamentos em regime de internao; b) Os tratamentos psiquitricos realizados em ambulatrio sero cobertos como consultas mdicas com psiquiatra, observado o prazo estabelecido em tabela entre consultas da mesma especialidade; c) Durante a fase aguda da doena, por prazo no superior a 90 (noventa) dias, podero ser abonadas consultas com o psiquiatra com periodicidade de 1 (uma) vez por semana. Base Regulamentar: Art. 23 e Anexo III, itens 3.2.5 e 3.3.18 do Regulamento do PASBC. 1-1-47 Radiologia e Diagnstico por Imagem I Requisitos: a) Solicitao ou prescrio mdica com emisso no superior a 30 (trinta) dias; b) Para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV; c) A autorizao, quando necessria, ser exigida inclusive para pacientes internados. Nesses casos, poder ser realizada auditoria mdica concorrente ou posterior; d) Nos casos de urgncia ou emergncia, o prestador de servio tem at o fim do primeiro dia til subseqente para solicitar a autorizao dos exames, quando assim exigido. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso II, alnea a do Regulamento do PASBC. 1-1-48 Radioterapia I Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. _______________________________________________________________________________ 20MCOP. Atualizao outubro/2011

Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-49 Reumatologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC. 1-1-50 Urologia I - Requisitos: para autorizao e percia prvia, consultar Ttulo II, Captulo 7 - Autorizao e Percia Mdicas e Anexos XIV e XV. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23 do Regulamento do PASBC.


CAPTULO: Especialidades Odontolgicas - 2 Atualizao: Data: I - Disposies Gerais: a) As especialidades tratadas nesta seo so exclusivamente aquelas cobertas na modalidade de auxlio. As especialidades cobertas pelo Programa na forma de adiantamento esto contidas no item 2-2-2 Especialidades Odontolgicas; b) A concesso de benefcios relativos a servios odontolgicos ser efetuada com base na tabela odontolgica adotada pelo PASBC; c) Independentemente do valor do tratamento, poder o PASBC determinar a realizao de percias; d) Para a realizao dos tratamentos, o profissional dever previamente elaborar oramento odontolgico em que sero especificados: (i) os trabalhos a serem executados; (ii) a durao provvel do tratamento; (iii) o odontograma; (iv) o cdigo dos eventos; (v) o valor dos eventos; e (vi) os dentes ou regies envolvidas; e encaminh-lo para autorizao do PASBC; e) Na hiptese de atendimento em regime hospitalar, o tratamento ser abonado de acordo com essa tabela, acrescido de 70% do valor dos eventos executados; f) Nos casos previstos no inciso anterior, os honorrios do instrumentador e do auxiliar odontlogo sero proporcionais a 10 e 30 % do valor pago ao cirurgio, respectivamente. O honorrio do anestesista ser de acordo com a tabela mdica adotada pelo PASBC; g) Os valores relativos a atendimento de pessoas portadoras de necessidades especiais, realizados em consultrio, mediante relatrio circunstanciado, sero acrescidos de 30%. Havendo necessidade de internao ou interveno de anestesia, aplicar-se- a mesma regra do regime hospitalar especificada nas alneas e e f acima; h) compromisso do conveniado retificar, sem nus para o PASBC e participantes do programa, quaisquer trabalhos que, por motivos inimputveis aos beneficirios, meream reparao; i) Os tratamentos devero ser previamente aprovados na percia inicial nos casos em que o PASBC a exigir. Quando a percia final for obrigatria para o procedimento realizado, ela deve ocorrer no prazo de 8 (oito) dias teis; j) Se a percia final no for realizada, o PASBC proceder ao pagamento, deixando a cargo do beneficirio a responsabilidade por eventual problema que possa ocorrer no perodo de garantia do tratamento; k) Eventuais alteraes no plano de tratamento somente sero aceitas pelo PASBC mediante justificativa por relatrio circunstanciado; l) O oramento dever ser apresentado sem rasuras e dever conter: previso de incio e trmino do tratamento, carimbo, nmero de registro no CRO, e assinatura do profissional executor do tratamento; m) vedado ao prestador credenciado, sob pena de descredenciamento, cobrar diretamente dos participantes honorrios a qualquer ttulo por servios cobertos pelo PASBC e delegar ou transferir a terceiros, no todo ou em parte, os servios constantes do oramento autorizado; n) Na hiptese de abandono de tratamento, o beneficirio dever ser submetido percia para confirmar o servio j executado. A recusa em realizar a percia implica glosa ao participante do valor integral cobrado pelo dentista; _______________________________________________________________________________ 22MCOP. Atualizao outubro/2011

o) No poder ser exigido do beneficirio, quando em tratamento com prestador credenciado, a assinatura de contrato ou qualquer outro documento, exceto os exigidos pelo PASBC. II - Atendimento Inicial: a) Considera-se consulta inicial o primeiro atendimento para exame, diagnstico, preenchimento de oramento, fichas e documentos; b) Os atendimentos prprios de cada especialidade s podem ser realizados por especialistas registrados no Conselho Regional de Odontologia. III Atendimento de Urgncia: a) O atendimento de urgncia inclui todos os procedimentos que se fizerem necessrios soluo do caso que motivou o atendimento e no poder se constituir em passo intermedirio ou final de tratamento iniciado pelo prprio dentista que estiver prestando esse atendimento; b) O profissional dever informar no oramento o dia e a hora do atendimento de urgncia; c) Considera-se atendimento de urgncia aquele realizado aos sbados, domingos e feriados ou no horrio das 22h s 6h nos dias teis; d) Os atendimentos prprios de cada especialidade s podem ser realizados por especialistas registrados no Conselho Regional de Odontologia. IV - Preveno: a) A aplicao tpica de flor e a profilaxia sero admitidas com espao mnimo de 6 (seis) meses entre aplicaes. No caso de pacientes submetidos a tratamento ortodntico, ser admitida a reduo do intervalo para at 3 (trs) meses, com a devida justificativa do profissional; b) Os selantes devero ter garantia de 1 (um) ano e no sero autorizados para pacientes com idade acima de 14 (quatorze) anos, sendo admitidos somente em dentes hgidos; c) Aplicaes de selantes associadas a restauraes de resinas como proteo adicional no sero cobertas; d) A remineralizao de esmalte dever ser feita de acordo com a avaliao do risco de crie do paciente e sero permitidas, no mximo, 4 (quatro) sesses de flor. A remineralizao no pode ser cobrada juntamente com o evento aplicao tpica de flor;. e) No controle de placa, devem ser observados: a tcnica de escovao, a motivao do paciente, o uso de fio dental, e o evidenciador de placa. Ser coberta at 1 (uma) sesso por semestre; f) Os eventos aplicao tpica de flor e controle de placa bacteriana/orientao de higiene bucal no sero autorizados para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitantemente ao tratamento clnico; g) Ser admitida, no mximo, 1 (uma) sesso para aplicao de cariosttico. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alneas e, f, e g do Regulamento do PASBC. 1-2-1 Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial I - Requisitos: a) O oramento referente a qualquer ato cirrgico que tenha envolvimento sseo dever ser acompanhado de radiografia inicial para subsidiar a autorizao. A concesso do benefcio est condicionada apresentao da radiografia final, realizada aps o fim do tratamento; _______________________________________________________________________________ 23MCOP. Atualizao outubro/2011

b) Demais requisitos, consultar Odontolgicas, inciso I -Disposies Gerais.

Ttulo I, Captulo 2 Especialidades

II Cobertura: conforme tabelas odontolgica e mdica adotadas pelo PASBC. III Observaes: a) Os eventos de cirurgia buco-maxilo-facial que no figurarem na tabela odontolgica sero enquadrados nas tabelas mdicas adotadas pelo PASBC; b) A drenagem de abscesso dentrio via canal no poder ser enquadrada no evento drenagem de abscesso por via intra-oral; c) As redues de fraturas alvolo-dentrias incluem esplintagem e todas as redues de fraturas incluem o aparelho de conteno; d) Os custos por implante efetuado incluem a realizao da segunda etapa da cirurgia, que compreende a colocao dos cicatrizadores. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alneas e, f, e h e art. 28, incisos I e II do Regulamento do PASBC. 1-2-2 Dentstica I- Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: conforme tabela odontolgica adotada pelo PASBC. III Observaes: a) As restauraes, em qualquer material, devero ter garantia mnima de 2 (dois) anos; b) Restauraes realizadas com resina fotopolimerizvel em pr-molares e molares devem ser executadas em material prprio para posteriores e so restritas a casos com indicao especfica; c) No sero aceitas restauraes: sem ponto de contato, sem anatomia adequada, sem acabamento e polimento, e com excesso ou falta cervical. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-3 Disfuno Tmporo-mandibular e Dor Orofacial I Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: a) Disfuno de nvel 1: desordens nos msculos da mastigao e da regio do pescoo: mialgias, miosite, mioespasmos, e contratura muscular; tratamento farmacolgico; infiltraes com anestsicos ou corticides; placas miorrelaxantes, de reposicionamento mandibular, de reposio anterior, ou de ajustes oclusais; e fisioterapia; b) Disfuno de nvel 2: desordens da articulao-artropatias; deslocamento ou luxao do disco articular; sinovites; capsulites; retrodiscites; artrite reumtica, infecciosa, traumtica, ou disfuno da ATM em pacientes com sndromes dolorosas, como artrite reumatide; sndrome dolorosa miofacial e _______________________________________________________________________________ 24MCOP. Atualizao outubro/2011

fibromialgia; e sndrome de Sjgrens. c) Demais casos, conforme tabelas odontolgica e mdica adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-4 Endodontia I Requisitos: a) Tanto para a pulpotomia como para o tratamento ou o retratamento de canal, obrigatria a apresentao de radiografia de diagnstico bem como a radiografia final, sem as quais o tratamento no ter aprovao; b) As radiografias devem apresentar bom contraste, sem alongamento, sem cortes de partes essenciais avaliao do tratamento; c) As radiografias devero ser enviadas percia em carto que contenha o nome completo do paciente, o nmero do dente, e a data da realizao; d) Em caso de extravasamento de cimento, o profissional dever encaminhar ao PASBC laudo constando o tipo de cimento utilizado, se responsabilizando e se comprometendo a manter o controle do caso. Ao paciente tambm deve ser dada cincia do ocorrido, bem como do prognstico. O laudo dever conter a assinatura do paciente; e) Outros constantes do Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I Disposies Gerais. II Cobertura: a) As dotaes previstas para os tratamentos endodnticos incluem o custo das radiografias periapicais realizadas, bem como a drenagem de abscesso via canal que no poder ser enquadrada em qualquer outro cdigo da tabela. As radiografias de diagnstico e final podero ser abonadas; b) O clareamento e o branqueamento (recromia) s sero aceitos at os pr-molares; c) Demais itens, conforme tabela odontolgica adotada pelo PASBC. III Observaes: a) A drenagem de abscesso dentrio via canal no poder ser enquadrada no evento drenagem de abscesso por via intra-oral; b) Presume-se sempre isolamento absoluto para tratamento ou retratamento endodntico; c) A urgncia endodntica no pode ser cobrada em conjunto com consulta inicial; d) Os tratamentos endodnticos devero ter garantia mnima de 2 (dois) anos; e) No ser aceitvel nem remunerado o tratamento endodntico com cone de gutapercha ultrapassando o pice radicular, nem instrumentos fraturados; f) No sero efetuados pagamentos de tratamentos ou retratamentos endodnticos com condensao lateral deficiente. Se o dentista enviar laudo tcnico e termo de responsabilidade, o pagamento poder ser liberado. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-5 Estomatologia I - Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. _______________________________________________________________________________ 25MCOP. Atualizao outubro/2011

II Cobertura: conforme tabelas odontolgica e mdica adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e e inciso II, alnea a do Regulamento do PASBC. 1-2-6 Odontogeriatria I Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: conforme tabela odontolgica adotada pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-7 Odontologia para Pacientes Portadores de Necessidades Especiais I - Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: a) Os valores relativos a atendimento de pessoas portadoras de necessidades especiais realizados em consultrio, mediante relatrio circunstanciado, sero acrescidos de 30%. Havendo necessidade de internao ou interveno de anestesia, aplicar-se- a mesma regra do regime hospitalar especificada no Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais, alneas e e f; b) Demais casos, conforme tabela odontolgica adotada pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-8 Odontologia Clnica Geral I Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: conforme tabela odontolgica adotada pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-9 Odontopediatria I - Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: a) Consulta de adaptao: sero admitidas no mximo 2 (duas) sesses por profissional; b) Conforme tabela odontolgica adotada pelo PASBC. Para os procedimentos no constantes da especialidade, sero utilizados os cdigos das demais especialidades. _______________________________________________________________________________ 26MCOP. Atualizao outubro/2011

Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-10 Tratamento Ortodntico (Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares) I Requisitos: a) Dever ser submetido ao PASBC oramento, preenchido pelo ortodontista, para prvia autorizao, que dever conter, obrigatoriamente, as seguintes informaes: (i) identificao do paciente (nome, matrcula, idade); (ii) identificao do profissional (CRO, endereo, telefone e especializao); (iii) diagnstico morfo-funcional; (iv) tipos de aparelhos a serem utilizados; (v) durao estimada do tratamento com a programao; e (vi) prognstico e objetivos previstos com o tratamento. b) No curso do tratamento ortodntico ou ortopdico, o profissional dever comunicar ao PASBC eventuais ocorrncias de responsabilidade do paciente que venham a comprometer o desenvolvimento do tratamento, tais como falta de colaborao, abandono do tratamento, ausncias, etc.. II Cobertura: a) Os tratamentos ortodnticos sero cobertos na modalidade auxlio desde que autorizados at os 16 (dezesseis) anos incompletos do beneficirio. Nesse caso, a cobertura como auxlio se encerra com o trmino das sesses de manuteno autorizadas no incio do tratamento, devendo os tratamentos complementares com a utilizao de aparelhos de conteno, por exemplo, observar as regras vigentes para beneficirios com mais de 16 anos constantes no item 2-1-2-2 Tratamento Ortodntico; b) Limites de sesses: (i) Manuteno em ortodontia: 24 (vinte e quatro); (ii) Manuteno da ortodontia preventiva: 10 (dez); (iii) Manuteno da conteno: 6 (seis); c) Os valores relativos aos tratamentos corretivos compreendem todos os custos envolvidos, independentemente da tcnica empregada e da quantidade de aparelhos a serem utilizados; d) A cobertura como auxlio para tratamentos ortodnticos ocorrer uma nica vez, e ser de responsabilidade do participante a reposio de peas ou de aparelhos danificados, quebrados, perdidos, etc.; e) As sesses de manuteno visam remunerar o prestador pela assistncia mensal prestada ao beneficirio. Na hiptese de cobrana de sesses no realizadas em decorrncia de faltas, o PASBC ir proceder ao pagamento ao prestador e realizar a cobrana do valor correspondente em folha de pagamento; f) Os tratamentos ortodnticos, mesmo em regime de livre escolha, somente sero abonados quando realizados por profissionais com ttulo de especializao em ortodontia; g) Para realizao de tratamento de ortodontia em conjunto ou posterior a tratamento de ortopedia funcional dos maxilares necessria a apresentao de laudo com justificativa do profissional, alm da percia; h) As manutenes para ortodontia fixa esto limitadas a 24 (vinte e quatro) sesses. Eventuais prorrogaes podem ser admitidas mediante a apresentao de relatrio circunstanciado e/ou percia que justifique a continuidade do tratamento, a critrio do PASBC; i) Concludo o tratamento corretivo, poder ser abonada a colocao de aparatologia de _______________________________________________________________________________ 27MCOP. Atualizao outubro/2011

conteno, bem como at 6 (seis) sesses de acompanhamento, remuneradas com valor correspondente ao de uma consulta inicial; j) Na hiptese da necessidade de aparelhos de conteno em ambas as arcadas, o abono do segundo corresponder a 50% do primeiro. III Observaes: a) O participante dever assinar Declarao de Tratamento Ortodntico (Anexo V), que contm as condies de custeio, limitao do benefcio e responsabilidades do participante e do beneficirio; b) O tratamento poder ser autorizado mediante a realizao de percia feita por profissional indicado pelo PASBC; c) O pagamento ao prestador ou ressarcimento das despesas ser realizado aps colocao da aparatologia confirmada em percia; d) A proposta oramentria ortodntica pressupe termo de responsabilidade do profissional quanto ao cumprimento do plano teraputico e do resultado previsto; e) No caso de interrupo do tratamento, a ocorrncia dever ser comunicada ao PASBC tempestivamente, que adotar as providncias necessrias apurao de eventuais prejuzos para o programa. f) Os tratamentos ortodnticos de beneficirios com idade inferior a 16 anos, iniciados antes de 1 de maio de 2009, tero as sesses de manuteno realizadas aps 1 de maio de 2009, cobertas nas mesmas condies estabelecidas no inciso anterior, no que couber. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea g do Regulamento do PASBC. 1-2-11 Patologia Bucal I - Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e e inciso II, alnea a do Regulamento do PASBC. 1-2-12 Periodontia I - Requisitos: Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I Disposies Gerais. II Cobertura: conforme tabela odontolgica adotada pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e do Regulamento do PASBC. 1-2-13 Prteses Dentrias Bsicas I Objetivo: o objetivo do auxlio de prteses bsicas garantir ao beneficirio a cobertura de procedimentos odontolgicos bsicos que devolvam a funo mastigatria e de ocluso. II Requisitos: _______________________________________________________________________________ 28MCOP. Atualizao outubro/2011

a) A autorizao de oramento com a proposta de tratamento para colocao de prteses bsicas deve ser precedida de percia inicial, inclusive no regime de livre escolha; b) O pagamento do credenciado ou reembolso de valor apresentado no regime de livreescolha est condicionado realizao da percia final. Caso a percia no seja realizada em 8 (oito) dias, o pagamento/reembolso ser feito, ficando o PASBC isento de qualquer responsabilidade ou pagamentos de eventos futuros decorrentes de problemas apresentados com o tratamento; c) Demais requisitos, consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. III Cobertura: exclusivamente os procedimentos abaixo sero cobertos como auxlio: a) Coroa provisria; b) Coroa total ou 4/5 ou ; c) Restaurao metlica fundida; d) Prtese parcial removvel com grampos; e) Prtese parcial provisria; f) Prtese fixa adesiva direta; g) Conserto de prtese total ou parcial; h) Prtese total; i) Prtese total imediata; e j) Reembasamento de prtese total ou parcial em laboratrio. IV Observaes: sero observados os prazos de garantia mnima e demais disposies da tabela odontolgica adotada pelo PASBC. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea f do Regulamento do PASBC. 1-2-14 Radiologia Odontolgica e Imagenologia I - Requisitos: consultar Ttulo I, Captulo 2 Especialidades Odontolgicas, inciso I - Disposies Gerais. II Cobertura: conforme tabelas odontolgica e mdicas adotadas pelo PASBC. III Observaes: a) O perito poder solicitar plano de tratamento e radiografias complementares para avaliao; b) Esto sujeitas repetio ou glosa do pagamento radiografias que no permitam boa visualizao da rea de interesse; radiografias tomadas em pelculas seccionadas, exceto para odontopediatria; radiografias no acondicionadas em cartelas, sem identificao e data de realizao; c) No sero aceitas radiografias panormicas e cefalomtricas para diagnstico endodntico, restaurador e prottico. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea e e inciso II, alnea a do Regulamento do PASBC.


CAPTULO: OUTRAS ESPECIALIDADES - 3 Atualizao: Data: 1-3-1 Fisioterapia Consultar item 1-1-31 Medicina Fsica e Reabilitao. 1-3-2 Fonoaudiologia I Requisitos: a) Prescrio mdica com diagnstico e nmero de sesses a serem realizadas ou previso de trmino do tratamento; b) As guias, notas e os recibos devero conter as datas de realizao das sesses; c) Para atendimento domiciliar, consultar tambm 1-4-2-1 Atendimento Domiciliar;

II Cobertura: a) Limite de eventos: 52 (cinqenta e duas) sesses por ano civil, por beneficirio; b) Em casos envolvendo pacientes internados que requeiram tratamento fonoaudilogo intensivo com sesses dirias, o setor de benefcios local poder autorizar, mediante apresentao de relatrio mdico circunstanciado e/ou percia que justifique a necessidade do paciente, a ampliao do limite de 52 sesses anuais; c) As avaliaes de fonoaudiologia esto limitadas a 1 (uma) por semestre e podero ser utilizadas at 3 (trs) sesses por avaliao. As avaliaes que excederem o limite semestral, se realizadas, sero pagas ao prestador do servio e glosadas integralmente do participante titular; d) O valor da cobertura ser de acordo com as tabelas adotadas pelo PASBC; e) Os atendimentos domiciliares sero objeto de concesso de benefcios somente nos casos em que os pacientes no tenham, comprovadamente, condies de deslocamento; f) Nos atendimentos domiciliares, o valor fixado em tabela poder ser acrescido de 50%, tanto parapagamento ao credenciado como para reembolso ao participante, a ttulo de cobertura do deslocamento do profissional, admitindo-se no mximo 1 (um) deslocamento por dia.

Base Regulamentar: Art. 23, inciso II, alnea b do Regulamento do PASBC. 1-3-3 Ortoptia Consultar item 1-1-31 Medicina Fsica e Reabilitao. 1-3-4 Psicomotricidade I Requisitos: relatrio emitido por psiclogo devidamente registrado no Conselho de Psicologia contendo diagnstico, planejamento do tratamento psicomotor, metodologia e previso de trmino. II - Cobertura: _______________________________________________________________________________ 30MCOP. Atualizao outubro/2011

a) Em geral, a cobertura destinada a portadores de necessidades especiais. Os casos em que houver necessidade de realizao de eventos para beneficirios que no sejam portadores de necessidades especiais, ou nos casos em que, comprovadamente, o tratamento de psicomotricidade se mostrar mais eficaz que outros tratamentos, o setor de benefcios local poder autorizar tratamento mediante apresentao de relatrio mdico circunstanciado com informaes detalhadas sobre o paciente e/ou percia que justifique a adoo de tratamento de psicomotricidade em detrimento de outros; b) Os atendimentos domiciliares ocorrero exclusivamente para os pacientes que no tenham, comprovadamente, condies de deslocamento. A comprovao deve se dar por meio de laudo circunstanciado do mdico assistente ou por percia de profissional indicado pelo PASBC. Nesses casos, o valor fixado em tabela poder ser acrescido de 50% tanto para pagamento ao credenciado como para reembolso do participante, a ttulo de deslocamento do profissional. Base Regulamentar: Art. 23, inciso II, alnea b do Regulamento do PASBC. 1-3-5 Psicoterapia I Requisitos: a) As guias, notas fiscais ou recibos emitidos devem apresentar as datas de realizao das sesses, seguidos das respectivas assinaturas do beneficirio ou do seu responsvel; b) Para atendimento domiciliar, consultar tambm 1-4-2-1 Atendimento Domiciliar. II Cobertura: a) Limite de eventos: 52 (cinqenta e duas) sesses por ano civil, por beneficirio; b) As avaliaes de psicologia esto limitadas a 1 (uma) por semestre, e podero ser utilizadas at 3 (trs) sesses por avaliao; c) O valor da cobertura ser de acordo com as tabelas adotadas PASBC; d) A realizao de novas avaliaes no perodo de 6 (seis) meses, por quaisquer motivos, sero de responsabilidade financeira integral do beneficirio, mesmo em caso de troca de psicoterapeuta; e) Nos casos de psico-diagnsticos com fins pr-cirrgicos poder ser realizada nova avaliao psicolgica em intervalo menor que 6 (seis) meses, desde que seja apresentado pelo mdico assistente laudo circunstanciado que justifique a realizao da psicoterapia; f) O benefcio para a psicoterapia individual, de casal, familiar ou de grupo, realizadas em regime de livre escolha, est limitado ao valor de tabela adotado para pagamento da rede credenciada; g) Nos casos em que os pacientes no tenham, comprovadamente, condies de deslocamento, ser fornecida cobertura para atendimentos domiciliares ou em regime de internao hospitalar. Nesses casos, a comprovao de impossibilidade de deslocamento dever ser apresentada por meio de relatrio circunstanciado do mdico assistente ou percia, e o valor fixado em tabela poder ser acrescido de at 50% tanto para pagamento ao credenciado como para reembolso do participante, a ttulo de cobertura do deslocamento do profissional; h) Nos casos de beneficirios portadores de doena psiquitrica que requeiram tratamento psicoterpico mais intenso, havendo o esgotamento do limite de 52 (cinqenta e duas) sesses por ano, o setor de benefcios local poder, mediante relatrio mdico circunstanciado e/ou percia, autorizar a ampliao do limite de sesses para o ano em at mais 52 sesses. _______________________________________________________________________________ 31MCOP. Atualizao outubro/2011

III Observaes: a) Na hiptese de o psiquiatra ser o psicoterapeuta, o abono de consultas mdicas no poder coincidor com as sesses de psicoterapia, enquanto durar o tratamento psicoterpico; b) Na hiptese de faltas do beneficirio a sesses do tratamento, mesmo que justificadas, a responsabilidade financeira dos eventos ser integral do participante titular. Base Regulamentar: Art.23, inciso II, alnea b do Regulamento do PASBC. 1-3-6 Terapia Ocupacional I - Requisitos: o profissional de terapia ocupacional dever ser devidamente registrado nos Conselhos Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) ou de Psicologia (CRP). II Cobertura: a) Em geral, a cobertura destinada a portadores de necessidades especiais. Em casos em que houver necessidade de realizao de eventos para beneficirios que no sejam portadores de necessidades especiais, ou nos casos em que, comprovadamente, o tratamento de terapia ocupacional se mostrar mais eficaz que outros tratamentos, o setor de benefcios local poder autorizar tratamento mediante apresentao de laudo mdico circunstanciado com informaes detalhadas sobre o paciente e/ou percia que justifique a adoo de tratamento de terapia ocupacional em detrimento de outros; a) Os atendimentos domiciliares ocorrero exclusivamente para os pacientes que no tenham, comprovadamente, condies de deslocamento. A comprovao deve se dar por meio de laudo circunstanciado do mdico assistente ou por percia de profissional indicado pelo PASBC ou a servio dele. Nesses casos, o valor fixado em tabela poder ser acrescido de 50% tanto para pagamento ao credenciado como para reembolso do participante, a ttulo de deslocamento do profissional; b) Para beneficirios que no sejam portadores de necessidades especiais, as sesses de avaliao inicial esto limitadas a 1 (uma) por semestre. O valor da cobertura ser de acordo com tabelas adotadas pelo PASBC; c) A realizao de avaliaes excedentes no perodo de 6 (seis) meses, por quaisquer motivos, sero glosadas integralmente do beneficirio. Base Regulamentar: Art.23, inciso II, alnea h do Regulamento do PASBC. CAPTULO: OUTROS BENEFCIOS - 4 Atualizao: Data: 1-4-1 Aparelhos Auditivos I Requisitos: a) Prescrio mdica com indicao especfica e diagnstico que justifique o uso do aparelho, e exame audiomtrico realizado nos ltimos 60 (sessenta) dias; b) Documento fiscal que comprove a compra e o pagamento efetuado. O documento dever observar todos os detalhes contidos no Ttulo II, Captulo 21 - Regime de Livre Escolha. _______________________________________________________________________________ 32MCOP. Atualizao outubro/2011

II Cobertura: a) Aparelhos auditivos nacionais ou nacionalizados com registro junto Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA; b) A concesso do auxlio fica limitado ao valor fixado para cobertura do benefcio; c) Caber chefia do Depes/Geasp fixar, anualmente, limite para concesso de auxlio para compra de aparelho auditivo. III Observao: a concesso de novo benefcio para aquisio de aparelho auditivo somente poder ser feita aps decorridos 3 (trs) anos da concesso anterior. Base Regulamentar: Art. 28, inciso III do Regulamento do PASBC. 1-4-2 Assistncia Domiciliar 1-4-2-1 Atendimento Domiciliar I Objetivo: atender a beneficirios impossibilitados de locomoo que precisam de atendimentos especializados (fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudilogos, enfermagem, terapia ocupacional, acupuntura, etc.) em regime de internao domiciliar ou no. II Requisitos: indicao expressa do mdico assistente com manifestao favorvel de componente tcnico indicado pelo PASBC, contendo: a) Diagnstico da doena; b) Justificativa para a utilizao do servio; c) Prazo previsto para a utilizao do benefcio; d) Avaliao pericial, a critrio do PASBC. III Casos Previstos: beneficirios impossibilitados de locomoo que tenham os cuidados de alimentao e higiene prestados exclusivamente por terceiros, portadores de patologias neurolgicas crnicas e graves, reversveis ou irreversveis, ou ps-operatrios prolongados que no mais exijam cuidados hospitalares. IV - Cobertura: o auxlio para as despesas com atendimento domiciliar especializado ser pago conforme tabelas adotadas pelo PASBC. V- Vigncia da concesso: at 60 (sessenta) dias, a critrio do componente local, renovveis mediante novo laudo mdico e nova avaliao pericial. A periodicidade de novas avaliaes ser definida por ocasio da concesso do benefcio e esto limitadas aos casos previstos no inciso III acima. VI Observao: os pacientes em atendimento domiciliar esto sujeitos avaliao pericial, a qualquer tempo, a critrio do setor de benefcios local. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alneas b e j do Regulamento do PASBC.


1-4-2-2 Enfermagem e Cuidador I - Objetivo: atender a pacientes que tenham os cuidados de alimentao e higiene prestados exclusivamente por terceiros, portadores de patologias crnicas e graves ou ps-operatrios prolongados que no mais exijam cuidados hospitalares ou acompanhamentos especializados. II Requisitos: a) Indicao expressa do mdico assistente quanto necessidade de concurso de terceiros, com manifestao favorvel de componente tcnico indicado pelo PASBC, contendo: (i) diagnstico da doena; (ii) justificativa para a utilizao do servio; (iii) prazo previsto para a utilizao do benefcio; Avaliao pericial, a critrio do PASBC. b) O benefcio de enfermagem domiciliar somente poder ser concedido para servios prestados por profissionais com registro no Conselho Regional de Enfermagem - COREN, observados para limite do clculo do auxlio os valores das tabelas de adotadas pelo PASBC. III - Para o benefcio de cuidador, fica dispensada a obrigatoriedade de registro no COREN, e devem ser observados os limites previstos nas tabelas adotadas pelo PASBC. IV - Para o benefcio de cuidador, devero ser observados ainda os seguintes critrios: (NR) a. Quando da concesso do benefcio devem ser solicitados os seguintes dados e documentos do cuidador: (i) Nome completo (ii) Endereo completo (iii) Cpia da carteira de identidade (iv) Cpia do CPF b. Os dados do cuidador e os respectivos nmeros dos documentos apresentados devem ser registrados no sistema informatizado de suporte ao PASBC. Caso os documentos previstos na alnea a no sejam apresentados, o pedido de reembolso no ser processado no sistema PASBC. c. Quando da renovao do benefcio, deve ser solicitada declarao do titular de que no houve troca do cuidador. d. Sempre que houver substituio do cuidador, o participante titular deve apresentar os dados e documentos do novo cuidador, relacionados na alnea a. e. Periodicamente, a critrio do Banco, deve ser realizada avaliao pericial do paciente com abordagem dos seguintes aspectos: (i) Identificao do paciente e do seu cuidador e conferncia dos dados registrados no sistema informatizado de suporte ao PASBC com os colhidos no momento da visita; (ii) Relato da situao do paciente (estabilidade, melhora e piora) com a indicao da possibilidade de suspenso/manuteno do benefcio e indicao do tempo para manuteno/suspenso do benefcio; (iii). Relato das atividades desempenhadas pelo cuidador. (iv). Avaliao de relatrio mdico atualizado indicando as condies clnicas do beneficirio.


f. Para os beneficirios que residem fora das praas onde operacionalizado o PASBC, o mdico auditor deve fazer a avaliao do beneficirio por meio de contato telefnico colhendo as informaes constantes da alnea e. g. Quando da apresentao do pedido de reembolso da despesa, o participante dever apresentar relatrio preenchido pelo cuidador contendo as atividades dirias desenvolvidas, intercorrncias havidas com o paciente e outras informaes julgadas relevantes. h. O participante dever assinar Declarao de Conhecimento e Adeso aos Critrios para Obteno do Benefcio de Cuidador Domiciliar (Anexo XVIII), que contm as condies de cobertura, limitao do benefcio e responsabilidades do participante e do beneficirio; V No sero cobertas as despesas de enfermeiro e cuidador para atendimento de casos geritricos de qualquer natureza, servios prestados por parentes do beneficirio, bem como a realizao de outras atividades de cunho domstico que no aquelas relacionadas ao cuidado do beneficirio. VI - Vigncia da concesso: at 180 (cento e oitenta) dias, a renovveis mediante nova avaliao. A periodicidade da avaliao ser definida por ocasio da concesso do benefcio, no podendo ser superior aos 180 dias. VII Observao: os pacientes sob cuidados de enfermagem ou cuidador domiciliar esto sujeitos avaliao pericial, a qualquer tempo, a critrio do setor de benefcios local. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea j do Regulamento do PASBC. 1-4-2-3 Internao Domiciliar I Objetivo: atender a pacientes que necessitem de ateno intensiva e especializada no domiclio em alternativa internao hospitalar. II Requisitos: indicao do mdico assistente e manifestao favorvel de profissional indicado pelo PASBC, contendo: a) Diagnstico da doena; b) Justificativa para a utilizao do servio; c) Prazo previsto para a utilizao do benefcio; d) Indicao expressa do mdico assistente quanto necessidade de materiais, equipamentos, medicamentos e concurso de terceiros, sujeita avaliao pericial, a critrio do PASBC; e) Avaliao pericial, a critrio do PASBC. III - Casos previstos: a) Todos aqueles elegveis como pacientes de internao domiciliar, classificados de acordo com a Tabela de Avaliao de Complexidade Assistencial e da Tabela de Avaliao Scio-Ambiental da ABEMID (Associao Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar), adotadas pelo PASBC (Anexos III e IV); b) O paciente passvel de internao domiciliar ser classificado de acordo com o grau de complexidade de seu quadro clnico e ter cobertura de procedimentos definida por essa classificao. A internao domiciliar depende da uma avaliao scio-ambiental positiva, que indique a viabilidade da desospitalizao do paciente. Podem ser considerados exemplos de situaes passveis de internao domiciliar: _______________________________________________________________________________ 35MCOP. Atualizao outubro/2011

(i) ps-operatrio com necessidades de curativos complexos e severa restrio motora; (ii) uso de medicao endovenosa com alto risco de complicaes; (iii) limitao respiratria grave com dependncia de oxignio ou ventilao assistida; (iv) estados terminais ou comatosos com terapia de manuteno. IV Cobertura: a) Despesas comprovadamente necessrias com honorrios previstos nas tabelas adotadas pelo PASBC; b) Faro parte da diria: despesas-padro para esse tipo de evento, tais como visitas de superviso de enfermagem, visitas mdicas para as intercorrncias clnicas e disponibilizao de equipamentos bsicos (cadeira de rodas, cama hospitalar, suporte de soro, termmetro, aparelho de presso, etc.) e a primeira remoo; c) Medicamentos prescritos pelo mdico, observados como limites de preos os valores do Brasndice; d) Materiais estritamente necessrios ao desempenho profissional especializado autorizado, de acordo com as tabelas negociadas com a rede hospitalar de cada praa ou, na sua falta, os preos de mercado; e) Taxas de uso ou aquisio de aparelhos especficos, sempre que a aquisio seja economicamente vivel, analisados caso a caso pelo setor de benefcios local; f) Os servios de fisioterapia, fonoaudiologia, acupuntura, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicoterapia e nutricionista, quando necessrios, podero ser remunerados na forma prevista no item 1-4-2-1 Atendimento Domiciliar; g) Casos especiais de cobertura: (i) Fraldas geritricas: at o limite de 4 (quatro) unidades/dia; (ii) Alimentao enteral: cobertura condicionada apresentao de relatrio de mdico assistente circunstanciando a necessidade da alimentao especial, mediante manifestao do componente tcnico local, podendo ser estendida, nas mesmas condies, a pacientes com assistncia domiciliar ou com cuidados de enfermagem ou de cuidador; (iii) Avaliao nutricional, a cada 15 (quinze) dias, devidamente justificada em relatrio mdico. V - Vigncia da concesso: at 90 (noventa) dias, renovveis mediante apresentao de novo relatrio mdico e nova avaliao pericial. A periodicidade dos exames periciais ser definida por ocasio da concesso do benefcio. VI Observao: as contas dos pacientes em internao domiciliar sero submetidas mesma sistemtica de auditoria dispensada aos pacientes internados em regime hospitalar. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alnea a do Regulamento do PASBC. 1-4-3 Assistncia Hospitalar I Objetivo: atender a pacientes que necessitem de assistncia em ambiente hospitalar nos seguintes casos: a) Internaes para tratamento clnico ou cirrgico; b) Internaes para parto; c) Atendimentos de natureza ambulatorial, pequenos atos mdicos e pequenas cirurgias; d) Atendimento de emergncia; _______________________________________________________________________________ 36MCOP. Atualizao outubro/2011

e) f)

Procedimentos de diagnose; e Servios de hemodilise, dentre outros.

II Requisitos: a) As internaes hospitalares e suas prorrogaes dependem de autorizao prvia, conforme Ttulo II, Captulo 7 Autorizao e Percia Mdicas; b) As notas das despesas relativas internao devem estar acompanhadas de discriminativo quanto a: (i) dirias - data e horrio da internao e da alta, nmero de dirias e tipo de acomodao; (ii) sala cirrgica porte e tempo de utilizao; (iii) cpia do boletim de sala ou boletim anestsico; (iv) taxas - discriminando sua natureza; (v) materiais e medicamentos - discriminao completa, tipo e quantidades utilizadas; (vi) curativos - material utilizado e respectiva quantidade; (vii) gasoterapia - tipo de gs, tempo de aplicao e volume de aplicao; (viii) exames - tipo e quantidade; (ix) sangue - nmero de transfuses, quantidade de sangue ou derivados e testes realizados; (x) outras despesas - especificar sua natureza. III Cobertura: a) Os servios e taxas hospitalares de prestadores credenciados sero remunerados com base em tabelas negociadas com as prprias instituies ou com entidade representativa dos compradores de servios hospitalares da autogesto da qual o PASBC esteja filiado; b) Os materiais descartveis e medicamentos sero pagos com base em referencial de preos ajustado entre as instituies hospitalares e o PASBC ou Brasndice ou lista referenciada, quando se tratar de medicamentos. c) No ressarcimento das despesas relativas a taxas e servios hospitalares em regime de livre escolha, o clculo do auxlio ter por base tabela de ressarcimento especfica em cada praa. Os valores excedentes aos previstos em tabela no sero passveis de cobertura pelo PASBC; d) As dirias de acompanhantes sero cobertas pelo PASBC quando previstas nos contratos com os hospitais de cada praa, salvo no caso de internaes de beneficirios com mais de 60 anos e daqueles com idade inferior a 18 anos, cujas refeies sero cobertas, limitadas a valores estabelecidos pelo Depes/Geasp; e) Demais casos, conforme tabelas mdicas adotadas pelo PASBC. IV Observaes: a) O setor de benefcios local, ao autorizar a internao para cirurgias eletivas que envolvam a colocao de prteses cirrgicas, deve providenciar a negociao com os fornecedores para que possam disponibilizar esses materiais equipe mdica, em conformidade com o Ttulo II, Captulo 19 - rteses, Prteses e Materiais Especiais - OPME; b) Deve-se evitar o pagamento ou ressarcimento de contas hospitalares sem que tenha havido prvio exame por profissional indicado pelo PASBC ou prestador contratado para a realizao de auditoria de contas; c) Nas internaes hospitalares prolongadas, assim entendidas aquelas de prazo superior a 60 (sessenta) dias, envolvendo casos crnicos de pacientes estabilizados que, reconhecidamente, necessitem de cuidados de complexidade inferior aos oferecidos pelo estabelecimento hospitalar onde se acham internados, o PASBC dever, com base em _______________________________________________________________________________ 37MCOP. Atualizao outubro/2011

orientaes de profissional indicado pelo PASBC e/ou de auditoria tcnica, em comum acordo com o mdico assistente, solicitar a remoo do beneficirio para estabelecimento de menor complexidade ou para o sistema de assistncia domiciliar, com menor custo para o Programa; d) Nos casos descritos na alnea c acima em que no houver acordo entre o mdico assistente, a famlia do beneficirio e o programa, o PASBC poder solicitar orientao profissional adicional que ateste a estabilidade do caso e, a seu critrio, negar a autorizao para internao no estabelecimento em que se encontre o beneficirio, limitando o benefcio aos valores referentes a estabelecimento de menor complexidade; e) No perodo de internao em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), no haver abono de despesas com dirias de apartamento; f) O PASBC poder negociar condies de atendimento e preos diferenciados e constituir, dessa forma, rede de prestadores referenciados da praa. Base Regulamentar: Art. 23, inciso I, alneas a, b, e c do Regulamento do PASBC. 1-4-4 Lentes I Requisitos: a) Solicitao ou prescrio mdica no superior a 180 (cento e oitenta) dias; II Cobertura: a) Sero cobertos pelo PASBC as lentes intraoculares e convencionais exclusivamente corretoras e de contato ; b) Cabe ao Depes/Geasp fixar os limites anuais de cobertura de lentes convencionais, especificando em tabela os tipos de lentes cobertas pelo PASBC e os respectivos valares, por beneficirio. Base Regulamentar: Art. 23, inciso III, alnea c do Regulamento do PASBC. 1-4-5 Medicamentos (NR) I Requisitos: a) Para fazer jus ao auxlio de medicamentos, para uso fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, o beneficirio deve estar inscrito no Programa VEMSER, de Acompanhamento de Doenas Crnicas, na forma do Captulo 1-4-6; b) Os pedidos de ressarcimento devero estar instrudos com receiturio contendo o nome genrico (princpio ativo), a posologia e o perodo de uso do medicamento, acompanhado do documento fiscal original, sem rasuras, , podendo ser aceita cpia da prescrio mdica desde que no emitida h mais de 1 (um) ano, nos termos do inciso X, do Captulo 21 Regime de Livre Escolha, do Ttulo II; c) Nas prescries de medicamentos de uso contnuo, dever ser apresentado relatrio mdico circunstanciado com avaliao do paciente, descrio do diagnstico e justificativa de utilizao contnua; d) Os comprovantes de compra que acompanharem os pedidos de ressarcimento devem ser apresentados at 180 (cento e oitenta) dias da data de emisso; e) A quantidade mxima a ser coberta por beneficirio aquela necessria para at 90 dias de uso do material ou medicamento autorizado pelo PASBC; _______________________________________________________________________________ 38MCOP. Atualizao outubro/2011

f) O limite mnimo para o pedido de reembolso de materiais e medicamentos de uso em domiclio de R$ 20,00 (vinte reais) por beneficirio, para cada solicitao de reembolso; g) A assistncia medicamentosa para portadores de doenas crnicas observar a lista de medicamentos constante do Anexo XX a este Manual de Critrios e Orientaes do PASBC, cuja atualizao ser de responsabilidade do Depes/Diasp. II Cobertura: a) A cobertura ser feita exclusivamente para os pacientes que preencherem os requisitos do inciso I acima e mediante o reembolso de despesas realizadas no regime de livre escolha (Ttulo II, Captulo 21); b) Para a concesso do auxlio para a aquisio de medicamentos sero adotados os critrios a seguir: i) materiais descartveis e medicamentos de referncia ou similares, auxlio de at 70% do valor despendido, observado como teto o valor constante das tabelas adotadas pelo PASBC; ii) medicamentos genricos, auxlio de at 100% do valor despendido, observado como teto o valor constante das tabelas adotadas pelo PASBC; iii) medicamentos utilizados em tratamento especiais, autorizados, caso a caso, pelo PASBC, tais como para quimioterapia de neoplasias, medicamentos especficos para SIDA/AIDS, transplantados e hepatite C tero auxlio de at 100% do valor despendido, observado como teto o valor constante das tabelas adotadas pelo PASBC; c) O auxlio ser concedido para medicamentos nacionais, nacionalizados ou importados que tenham, obrigatoriamente, registro junto Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA; d) A cobertura do medicamento na forma fixada neste inciso ser exclusiva para aqueles relacionados patologia de base que levou o beneficirio a participar do VEMSER; e) Os ressarcimentos de medicamentos adquiridos no exterior sero feitos em reais, pelo cmbio comercial de compra da moeda envolvida, na data da quitao da despesa, condicionado apresentao dos comprovantes de despesas em originais, observado o disposto nos incisos XIV e XV do Captulo 21 Regime de Livre Escolha, do Ttulo II; III Observaes: Base Regulamentar: Art. 24 do Regulamento do PASBC.. 1-4-6 Programa de Acompanhamento de Doenas Crnicas Programa VEMSER (NR) I - Objetivo: identificar os beneficirios portadores de doenas crnicas e estabelecer os processos de acompanhamento, com o objetivo de garantir a constncia e continuidade do tratamento para melhorar a qualidade de vida desses beneficirios. II - Casos Previstos: a) Beneficirios portadores de doenas crnicas identificados a partir de critrios estabelecidos neste captulo; b) Os beneficirios portadores de doenas crnicas sero classificados conforme os nveis de complexidade a seguir: i. Nvel I paciente com uma ou mais doenas crnicas, estvel ou sem limitaes funcionais; _______________________________________________________________________________ 39MCOP. Atualizao outubro/2011

ii. Nvel II paciente com complicao de uma ou mais doena crnica ou funo e/ou com limitaes que o impeam de afastar-se de forma autnoma do ambiente domstico; iii. Nvel III paciente com complicaes em mltiplos sistemas, ou risco imediato de hospitalizao ou de utilizao de pronto socorro, ou com limitaes que o restrinjam ao ambiente domstico ou ao leito. III Requisitos: a) A identificao dos beneficirios participantes do VEMSER ser feita pela empresa contratada para o gerenciamento do Programa de Acompanhamento de Doentes Crnicos, sendo passveis de incluso no VEMSER os beneficirios portadores de patologias enquadradas nas situaes a seguir: i) Hipertenso Arterial Sistmica (HAS); ii) Dislipidemia; iii) Diabetes; iv) Insuficincia Renal Crnica (IRC); v) Obesidade. Beneficirios obesos com ndice de Massa Corporal (IMC) maior do que 30 kg/m2 e beneficirios com sobrepeso, IMC maior que 25 kg/m2, se associada a condies como diabetes, apnia do sono, hipertenso arterial, dislipidemia, doena coronariana e osteoartrites; vi) Neoplasia maligna; vii) Cardiopatias crnicas Insuficincia Cardaca (classe funcional II, III e IV ou estgio B, C e D); Doena Arterial Coronariana (DAC); Miocardiopatia Dilatada.; viii) Pneumopatias crnicas Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC); Asma Brnquica persistente (leve, moderada ou grave); ix) Doenas neurolgicas Doena de Alzheimer; Doena de Parkinson; x) Portadores de sequelas cardiovasculares AVC; xi) Portadores de hepatite tipo C, pacientes transplantados e portadores de SIDA/AIDS. b) Homologao pelo Depes/Geasp do beneficirio identificado como portador de doena crnica; c) Assinatura de Termo de Adeso pelo beneficirio ou responsvel. IV Cobertura: A cobertura do PASBC dar-se- de forma discriminada, conforme os critrios a seguir, observados, ainda, os critrios da alnea b do inciso II do captulo 1-4-5: a) Para as situaes de hipertenso arterial sistmica, dislipidemia, neoplasia maligna, cardiopatias crnicas e pneumopatias crnicas, o PASBC far a cobertura sob a forma de auxlio para a medicao necessria ao tratamento, observados critrios fixados na alnea b do inciso II do Captulo 1-4-5; b) Para o diabetes, a cobertura sob a forma de auxlio contempla a insulina, lancetas, glicofitas e seringas, bem como os medicamentos hipoglicemiantes orais, de pacientes ainda no insulinodependentes, devendo ser observados os critrios da alnea b do inciso II do Captulo 1-4-5; c) Para a insuficincia renal crnica a cobertura sob a forma de auxlio, sem incidncia de PDL, contempla o tratamento relacionado com a dilise/hemodilise, devendo ser observados os critrios estabelecidos na especialidade de nefrologia, item 1-1-35, do Captulo 1Especialidades Mdicas;


d) Para os portadores de sequelas cardiovasculares previstas no item x da alnea a do inciso III - Requisitos, acima, a cobertura do PASBC para assistncia domiciliar ou internao em hospital de retaguarda dar-se- sem incidncia de PDL. e) As despesas com internao ou tratamento ambulatorial relacionadas patologia de base que levou o beneficirio a participar do VEMSER sero cobertas sob a forma de auxlio at o limite de 100%, quando realizadas em hospitais integrantes da rede referenciada do PASBC; f) Nas praas em que o PASBC no disponha de rede referenciada, a cobertura integral referida na alnea anterior poder ser estendida aos hospitais e clnicas da rede credenciada; g) A cobertura para os demais tratamentos a que forem submetidos os portadores de doena crnica, inclusive internaes, ser feita na forma estabelecida no artigo 23 do Regulamento do PASBC. V O beneficirio participante do Programa VEMSER poder solicitar, a qualquer tempo, a sua excluso do programa. Neste caso, os benefcios decorrentes do VEMSER cessaro no dia subsequente ao da solicitao da excluso. VI A excluso do beneficirio participante do VEMSER poder ocorrer, a critrio do Depes, nas situaes a seguir: a) Descumprimento das regras do programa e/ou dos compromissos assumidos no Termo de Adeso; b) Descumprimento consciente e voluntrio das orientaes ou prescries mdicas fornecidas pelo programa; c) Quando houver dolo ou tentativa, por parte do beneficirio, de obter, por meio do programa, benefcios ou vantagens no previstos ou no relacionados patologia que ensejou a entrada no programa; d) Demais casos em que o Depes julgue que a participao do beneficirio no VEMSER traga prejuzo ao programa de sade, em decorrncia de uso indevido. VII A deciso sobre o retorno ao VEMSER de beneficirio excludo ficar a cargo do Depes. VIII A execuo do VEMSER pela empresa contratada deve compreender as seguintes atividades: a) Monitoramento por meio de ligaes telefnicas, visitas domiciliares e outros meios que a contratada disponha, inclusive quanto ao uso de medicao; b) Envio de lembretes de consultas mdicas, de exames peridicos de controle da doena e de avaliao rpida do estado de sade via correio, e-mail, mensagem de texto (SMS celular) ou telefone, conforme acordado com o beneficirio integrante do VEMSER; c) Realizao de visitas domiciliares de enfermagem nos casos enquadrados como de complexidade nvel III, previsto no item iii, da alnea b, do inciso II Casos Previstos, acima, nas regies metropolitanas das cidades onde o Banco Central dispe de representao; d) Disponibilizao de assessoria mdica especializada, por telefone, aos mdicos assistentes dos doentes crnicos participantes do VEMSER; e) Anlise de relatrios ou dados disponibilizados pelo Banco Central relacionados com situaes que envolvam a sade

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