Sobrecarga flúida é associada com deficiente oxigenação e morbidade em

crianças criticamente doentes

Pediatr Crit Care Med 2012;13:353-258Apresentação: André Gusmão –UTI Pediátrica do Hospital Regional da

Asa Sul/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 27 de outubro de 2012

• A sobrecarga de líquidos é comum em doenças graves e pode contribuir para a falha de oxigenação e aumento da mortalidade.

• A gravidade da doença, muitas vezes requer

mais fluido e não está claro se sobrecarga de líquidos é um fator causador de morbidade ou é simplesmente um indicador de gravidade da doença

Introdução

• A reposição hídrica vigorosa em patologias associadas com disfunção endotelial, muitas vezes conduzem ao desenvolvimento do excesso de fluídos no paciente crítico.

• Dados recentes têm mostrado que os efeitos prejudiciais do saldo positivo na fase de recuperação após a estabilização hemodinâmica é atingido por um impacto negativo na função dos órgãos (Payen D et al,2008 al e Bouchard J eyt al, 2009)

• Já está enfatizado na literatura que em pacientes adultos críticos com menor ganho de fluido e “água no pulmão” tiveram mais dias fora da ventilação mecânica e menor duração da internação hospitalar (Brandstrup B et al, 2003 e Schuller D et al, 1991)

• A infusão de albumina-furosemida como terapia diurética demonstrou uma melhora rápida e persistente na oxigenação (Martin Gs e tal, 2002)

• Dados na população pediátrica são escassos e necessitam de maiores estudos.

• Pacientes com sobrecarga volumétrica (SV) apresentaram maior tempo no início do desmame ventilatório.

• Associação entre a necessidade de terapia renal substitutiva e aumento da duração da ventilação mecânica tem sido relatados, sugerindo uma relação entre SV e a mecânica pulmonar (Trachsel D et al, 2005 e Hayes LW et al, 2009)

• Há uma piora da morbimortalidade em pacientes com insuficiência respiratória com SV?

Objetivo principal é determinar se um grau mais elevado de SV está associada com a piora da

oxigenação independente da gravidade da doença.

• Os objetivos secundários foram investigar a associação entre o grau de SV e outras variáveis clínicas importantes como: a sobrevivência, dias de ventilação mecânica e dias de internação hospitalar.

Métodos• Desenho do estudo e pacientes: Estudo retrospectivo

em um único centro realizado em pacientes internados na UTI Pediátrica do Hospital Infantil do Texas entre Setembro de 2004 e maio de 2005.

• Critérios de inclusão: Necessidade de ventilação mecânica durante mais de 24 horas e na presença de um cateter arterial.

• Critérios de exclusão: Pacientes com cardiopatia congênita ou aqueles que receberam suporte renal (TRS) foram excluídos.

Coleta de dados• Coleta de dados diária incluía:1- Parâmetros ventilatórios( volume corrente, pico

pressão inspiratória, pressão expiratória final positiva, FiO2, pressão média das vias aéreas).

2- Medições de gases sanguíneos (pH, PCO2, PO2, HCO-

3)

3- Aferição do balanço hídrico (BH) a partir da admissão na UTI Pediátrica até os 14 dias.

Dados adicionais • As características demográficas

• Diagnósticos de admissão

• Pediatric Risk of Mortality score,

• E os resultados com relação aos 28 dias (mortalidade, duração da ventilação mecânica e internação hospitalar.

Estudo da Sobrecarga Volumétrica• Entrada: Todos fluídos enterais ou parenteral

administrados, incluindo sangue e seus derivados e medicamentos intravenosos.

• Saída: Fezes, urina, drenagem nasogástrica, perdas de sangue, ou qualquer outra drenagem a partir de drenos cirúrgicos.

* Perdas insensíveis foram insignificantes uma vez que todos os pacientes foram ventilados com sistema de umidificação..

• O BH diário foi analisado desde o dia da admissão na UTI Pediátrica até os dias estudados, calculada de acordo com a seguinte fórmula:

• FO% = ( Entrada em ml de líquido – Saída; desde a admissão em UTIP) / peso da admissão em kg.

(Goldstein e al, 2005 e Gosldstein SL et al, 2001)

Avaliação da Oxigenioterapia

• O índice de oxigenação (IO) (MAP × FiO2 x 100/PaO2) foi calculado diariamente como uma medida substituta da disfunção pulmonar, com valores maiores de IO denotando piora da oxigenação.

• Os valores médio e máximo IO durante admissão na UTI Pediátrica de cada paciente foram registrados como medidas sumárias.

Avaliação da gravidade da doença

• PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) é um escore de disfunção de órgãos desenvolvido e validado para medição diária em pacientes pediátricos, e inclui um total de 12 variáveis para seis das principais disfunções orgânicas.

• Todos os parâmetros clínicos e laboratoriais necessários para o cálculo da pontuação(PELOD) foram coletados e os escores foram calculados na admissão e diariamente.

Gerenciamento de Dados• Foram avaliadas a SV e o IO de duas formas: 1- A primeira derivada de medidas sumárias dessas duas

variáveis ao longo do período de estudo, ou seja, pico mais alto (SV% ocorrendo durante todo o período do estudo) e pico de IO (maior IO registradas durante o período do estudo).

**Foi examinada a associação entre essas duas medidas sumárias por meio de análises multivariadas e controle de fatores de confusão, como idade, sexo e pontuação PELOD na admissão.

• Foi analisada a relação entre a SV de cada dia de estudo e o IO utilizando medidas repetidas das análises multivariadas ajustadas para as variáveis de confundimento , que fornecem informação sobre se SV% foi associado com IO em um determinado dia.

• Estudos anteriores revelaram que SV% acima de uma determinada porcentagem variando entre 10% a 20% pode estar associado com um aumento da mortalidade em doentes pediátricos específicos(Sutherland SM et al, 2010 e Foland JA et al, 2004)

• Valores de corte para a SV que variam de 2,5% a 20% foram gerados e, em seguida, utilizado medidas repetidas das análises multivariadas para determinar se a relação independente entre SV% e IO se tornou mais forte com os valores de corte crescentes.

Análise Estatística• As variáveis contínuas foram apresentados como médias (DP) e mediana

(intervalo interquartil). As variáveis categóricas foram apresentadas como proporções (%).

• Variáveis com distribuição assimétrica foram transformados em seus logaritmos naturais para inclusão na análise multivariada e / ou testes de significância paramétricos.

• As variáveis contínuas foram comparadas por testes t e análise de variância.

• As proporções foram comparadas utilizando o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher ou z-test

• Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativoEstatística computacional: Uso do SPSS - o essencialAutor(es): Paulo R. Margotto

Consultem!

• Backward stepwise de regressão linear múltipla foi utilizada para avaliar a associação independente entre o pico de SV% e pico IO, controlando para fatores de confusão (p valor para a saída era 0,2).

• Regressões lineares múltiplas com equações estimativas foram utilizadas para avaliar as medidas de associação diariamente entre as SV% e IO controlando para outras variáveis de confusão.

• Backward stepwise de regressão logística múltipla foi usada para determinar a associação entre o pico de SV% com a mortalidade, controlando para idade, sexo, pontuação PELOD da admissão, IO na admissão (valor p para a saída era 0,2).

• Regressão múltipla de Cox foi utilizado para avaliar o efeito independente de pico SV em dia de internação e a duração da ventilação mecânica.

• Todas as análises foram realizadas usando o software STATA

Resultados

Estatística Descritiva: 80 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Os homens composto 56% da amostra, e a média de idade foi de 58,7 ± 73,0 meses (Tabela 1)

• O diagnóstico na admissão mais comum foi insuficiência respiratória (63%) seguido por infecções não pulmonares (16%); os pacientes foram ventilados para uma média de 12,9 ± 10,7 dias.

• A média de IO na admissão foi de 11,9 ± 12,3, e pico IO durante o período de estudo foi de 19,2 ± 20,7 (mediana [interquartil intervalo] = 11,5 [17,6]).

• 74% de todos os pacientes atingiram pico de SV% em ou antes do dia 7 ou admissão (Figura 1)

• Seis pacientes (7%) receberam VM de alta frequência e os restantes 74 foram submetidos à ventilação convencional.

Tabela 1. Características demográficas e variáveis de resultados da coorte

FO%: PERCENTUAL DE SOBRECARGA VOLUMÉTRICA (SV%)

Fig. 1.Tempo de ocorrência do pico da SV% durante a admissão na UTI Pediátrica

Sobrecarga de volume e IO• Pico SV % durante o período de estudo correlacionou-se significativamente, com

pico de IO (r = 0,26, p <.02) e com pontuação PELOD (r = 0,31, p = .05) (Figura 2)

• Maior pico de SV% foi um preditor independente de maior pico de IO (p = 0,009), mesmo quando controlados por idade, gênero e PELOD em análises multivariadas (p = 0,027) (Tabela 2)

• Em qualquer dia, SV% foi associado com IO naquele dia (p = 0,036), independente do sexo, idade e pontuação PELOD desse dia (Tabela 2)

• Ao examinar a relação diária entre os valores aumentados de corte entre SV% e IO , evidenciou-se que SV >15% (SV grave) em um determinado dia foi associado de forma independente com IO naquele dia, controlado para idade, sexo, e diariamente na pontuação do PELOD.

• 81% dos pacientes com SV grave tinha atingido pico de FO > 15% no primeira semana da admissão na UTI Pediátrica (Tabela 3)

Fig.2 Boxplot mostrando o SV% nos primeiros 5 dias de admissão na UTI Pediátrica, estratificado pelo IO

Tabela 2.Regressão univariada e multivariada analisando a associaçãoentre nossos maiores resultados de interesse

Tabela 3. Relação entre percentual total de sobrecarga de volume

e índice de oxigenação

Sobrecarga volumétrica Mortalidade/ DIH

• Pico da SV foi independentemente associada com maior dias de internação hospitalar (DIH) tanto na UTI Pediátrica (hazard ratio [HR] 0,96, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,93-0,99, p = 0,008) como no Hospital (HR 0,97, IC 95% 0,95-0,99, p = .02), controlada por PELOD, idade e de gênero.

• Pico de SV, quando controlada para a admissão e diagnóstico respiratório, também foi independentemente associada com a maior duração de ventilação (HR 0,95, IC 95% 0,92-0,98, p = 0,004).

• Os pacientes que morreram apresentaram maiores valores de pico de IO (não sobreviventes: 31,5 ± 29,6 vs sobreviventes: 16,6 ± 17,6, p <.05). Embora os valores de SV também foram maiores em não sobreviventes, essa diferença não alcançou significância estatística (Tabela 4).

Tabela 4.Comparação entre sobreviventes e não sobreviventes

DISCUSSÃO• Este é o primeiro estudo a examinar os efeitos negativos da SV em

crianças criticamente doentes não necessitando terapia de substituição renal (TSR)

• O estudo evidenciou que a SV aumentada durante a estadia na UTI Pediátrica foi associada com a piora da oxigenação.

• Como previsto, gravidade da doença também associou ao aumento da SV.

• No entanto, quando controlada para a gravidade da doença, através de escores PELOD, o balanço hídrico aumentado foi um preditor independente de pior oxigenação, maior tempo no ventilador, no tempo de UTI e internação.

• O grupo é bastante representativo de outras crianças com insuficiência respiratória na literatura em termos de parâmetros respiratórios e de falência respiratória (Curley MA et al, 2005 e Flori HR et al, 2005)

•

• A taxa de mortalidade relatada de 17,5%, embora bastante elevado, é muito semelhante a outros reportados em crianças com insuficiência respiratória (Kneyber MC et al, 2008 e Faria JÁ et al, 2004)

• O equilíbrio hídrico torna-se positivo rapidamente no doente crítico, provavelmente devido à reanimação inicial exigida e ao aumento da permeabilidade capilar levando a SV intersticial em órgãos.

• A gravidade da doença também se correlacionou com a oxigenação, sendo os pacientes mais críticos que têm maior comprometimento da oxigenação.

• Muitos estudos têm tentado prever morbidade respiratória e os resultados com base no IO, em oposição a relação PaO2/FiO2, onde o IO se correlaciona melhor com a mortalidade (Seeley E,et al, 2008)

• Em pacientes pediátricos com lesão pulmonar aguda (LPA), o IO na admissão previu a mortalidade e a duração da ventilação mecânica, com alta especificidade e sensibilidade, bem como prevê o desenvolvimento de doença pulmonar crônica em recém-nascidos.

• A associação significativa entre a SV e piora da oxigenação persistiu quando controlado pelo PELOD, sugerindo que a SV tem impacto negativo sobre oxigenação, independentemente da gravidade da doença.

• Estratégia restritiva fluídica na LPA melhora a oxigenação e função pulmonar sem afetar negativamente o desfecho do choque (referência 8)

• Uma relação dose-resposta foi observada quando, a SV aumentou para 15% ou superior, e a associação com IO tornou-se mais forte, sugerindo que há um valor de limiar para além do qual a execução de intervenções para reduzir ou prevenir a SV adicional poderia ser benéfico para melhorar o resultado paciente (Goldstein SL et al, 2005 e Sutherland SM et al, 2010)

• Em todos os pacientes pediátricos com lesão renal aguda (IRA) nos estudos acima referidos, o aumento da mortalidade e da morbidade foram observadas quando SV atravessou a 10 – 20% do limiar antes de se iniciar TSR contínua (Goldstein SL et al, 2010)

• As diretrizes atuais para tratamento de choque séptico em crianças, chamam de intervenção a remoção de fluido além do excesso (10% )com diuréticos ou TSR intra ou extracorpórea.

• SV emergiu como um fator de risco previnível ou tratável para pacientes criticamente enfermos que se recuperaram da estabilidade hemodinâmica.

• Ponto forte do estudo foi a inclusão de todos os pacientes com insuficiência respiratória em vez de restringir a inscrição para aqueles com lesão pulmonar aguda.

• Acreditamos que a demonstração de um impacto negativo do balanço hídrico sobre a morbidade pulmonar em uma população geral de pacientes criticamente enfermos ressalta nossas descobertas, tornando-os mais geral aplicável a prática na UTI Pediátrica.

• Sugerimos que um balanço hídrico positivo maior que 15% aumenta o risco de aumento da morbidade e disfunção pulmonar em uma população de UTI Pediátrica geral.

• Existem várias limitações no estudo. Não foram capazes de verificar o equilíbrio de fluídos antes da admissão na UTI Pediátrica, embora essa omissão só provavelmente serve para subestimar o grau de SV.

• Balanço hídrico, registrado como ingestão diária de líquidos e saída durante a internação na UTI, não é muito sensível e pode ser propenso a erros, como foi sugerido anteriormente.

ABSTRACT

REFERÊNCIAS

UM BALANÇAO POSITIVO APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA PODE PREJUDICAR O

FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS E INFLUENCIAR NEGATIVAMENTE NOS RESULTADOS NOS PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES

MENSAGEM!

CONSULTEM TAMBÉM! Dr.Paulo R. Margotto

• A PVC não deve ser usada para diferenciar os pacientes responsíveis aos fluidos dos não-responsíveis durante ressuscitação volêmica

• As recomendações para ressuscitação volêmica guiada pela PVC do Surviving Sepsis Campaign devem ser revisadas

A Pressão venosa central (PVC) prediz a responsividade ao fluido? (estudo em adultos)Autor(es): Marik PE et al. Apresentação: Cecília Guimarães Vilella

      

Vejam o r2: a PVC explica a volemia em 2%!

(estudo em adultos!)

• Os dados demonstram que os bebês cujas mortes foram consideradas “não inevitável”, baseado na condição de nascimento, receberam uma substancial expansão volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2 ml / kg, P <0,01).

• A indicação mais comum para o expansão de volume é a hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além estas crianças hipotensos podem ter volume sanguíneo semelhantes aos normotensos.

• Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que ao suporte com drogas inotrópicas.

Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos recém-nascidos prematuros de 27-28 semanas de gestação Autor(es): Ewer AK et al. Apresentação: Freed Anunciação, Estevão Borges, Rodrigo de Deus, Paulo R. Margotto

     

• Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram uma probabilidade 14 vezes maior de desenvolver hemorragia intraventricular quando receberam volume excessivo enquanto se apresentavamnormotensos.

• Expansão de volume excessiva pode conduzir a um maior comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca e hipotensão arterial, que poderia, por sua vez, levar a uma mais rápida administração de grandes volumes.

• As conseqüências do comprometimento miocárdico podem levar a manifestações como hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana ou parada cardiorrespiratória.

• Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’ não inevitáveis ' e a maioria (nove em cada 12) dos bebês que morreram a partir dessas condições receberam > 30 ml / kg expansão volumétrica.

Obrigado!

Drs. André Gusmão e Paulo R. Margotto