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L. 4

Julho, 2017Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Pediatria / Kátia Tomie Kozu - Marcelo Higa - Maria Teresa Luis Luis - Ana Thamilla Fonseca - Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo - Adriana Prado Lombardi - José Roberto Vasconcelos de Araújo - Juliana Tiemi Saito Komati - Eva Fabiana Angelo Sendin - Liane Guidi Oka-moto - Gabriel Fernando Todeschi Variane - Raphael Roto - Thalita Feitosa Costa - Fernanda Martins - Cassia Maria Abrantes do Amaral - Hannah Bryskier Gleitzmann - Vivian Amaral 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2017. -- (Principais temas em Pediatria)

1. Pediatria - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.

© 2017 by

PRINCIPAIS TEMAS EM PEDIATRIAKátia Tomie Kozu - Marcelo Higa - Maria Teresa Luis Luis - Ana Thamilla Fonseca - Danniella Corrêa Netto Pedroso

Lenharo - Adriana Prado Lombardi - José Roberto Vasconcelos de Araújo - Juliana Tiemi Saito Komati - Eva Fabiana Angelo Sendin - Liane Guidi Okamoto - Gabriel Fernando Todeschi Variane - Raphael Roto - Thalita Feitosa Costa -

Fernanda Martins - Cassia Maria Abrantes do Amaral - Hannah Bryskier Gleitzmann - Vivian Amaral

Produção Editorial: Fátima Rodrigues MoraisCoordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes LeiteProjeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Jovani Ribeiro - Matheus Vinícius Criação de Capa: R2 EditorialAssistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del FiorePreparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de SouzaRevisão de Texto e de Provas: Marcela Zuchelli Marquisepe - Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’AlmeidaServiços Editoriais: Anna Clara Pirani Silva - Eliane CordeiroServiços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Kátia Tomie KozuGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Marcelo HigaGraduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Institu-to da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Maria Teresa Luis LuisGraduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especia-lista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Pediatria pela Socie-dade Brasileira de Pediatria (SBP).

Ana Thamilla FonsecaGraduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNI-SA). Residente em Pediatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonatologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (ICr-FMUSP). Título de especialista em Pedia-tria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Adriana Prado LombardiGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Facul-dade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Espe-cialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

José Roberto Vasconcelos de AraújoGraduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Univer-sidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Socieda-de Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas.

Juliana Tiemi Saito KomatiGraduada em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná. Especialista em Pediatria pela Secretaria de Estado da Saúde – Hospital Infantil Cândido Fontoura. Especialista em Gastroen-terologia Pediátrica pelo Departamento de Pediatria da Univer-sidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP. Título de especia-lista em Pediatria pela Associação Médica Brasileira (AMB), So-ciedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Eva Fabiana Angelo SendinGraduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAME-CA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos.

Liane Guidi OkamotoGraduada em Medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroen-terologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Gabriel Fernando Todeschi VarianeGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pe-diatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instru-tor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Association.

Raphael RotoGraduado em Medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Thalita Feitosa CostaGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Universi-dade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fernanda MartinsGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Fe-deral do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Pediatria pelo Insti-tuto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ) e em Oncologia Pediátrica pelo Instituto Nacional do Câncer do Rio de Janeiro (INCA-RJ). Título de especialista em Pediatria pela Associa-ção Médica Brasileira (AMB). Médica oncologista pediátrica do Hos-pital Prontobaby. Instrutora do curso de Emergências Pediátricas, do Centro de Treinamento Berkeley, e do PALS (Pediatric Advanced Life Support), dos Cursos de Urgência e Emergência (CUREM) .

Cassia Maria Abrantes do AmaralGraduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residência em Nefropediatria e mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Professora da Universidade Anhembi Morumbi.

Hannah Bryskier Gleitzmann Graduada pela Escola de Medicina Souza Marques (EMSM-RJ). Residência em Pediatria pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Cursando especialização em Alergia e Imunologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) .

Vivian AmaralGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Especialista em Pediatria pelo Instituto Na-cional da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Residente em Terapia Intensiva Pediátrica pelo Ins-tituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici-na da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Assessoria didáticaÉlide Correia CervantesVinicius Moreira Gonçalves

Atualização 2017Fernanda MartinsCassia Maria Abrantes do AmaralVivian Amaral

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura Barros

João Guilherme Palma Urushima

Luan Forti

Lucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Taira

Priscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo Chiba

Viviane Aparecida Queiroz

Wilian Martins Guarnieri

William Vaz de Sousa

Yuri Yamada

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Febre na infância ......................... 151. Introdução ...................................................................162. Criança com febre .....................................................163. Transição epidemiológica .......................................164. Conduta no paciente com suspeita de

bacteriemia oculta – protocolo de risco ........... 175. Conclusão .................................................................... 19Resumo ............................................................................20

Capítulo 2 - Imunizações .................................211. Introdução .................................................................. 222. Bases imunológicas para as vacinações .......... 233. Fatores que podem interferir na resposta

imunológica da vacinação .................................... 254. Tipos de vacinas ....................................................... 265. Contraindicações à vacinação ...............................276. Vacinas ........................................................................ 297. Calendário vacinal ....................................................57Resumo ............................................................................. 61

Capítulo 3 - Convulsão na criança ................ 651. Defi nição ..................................................................... 662. Fisiopatologia ............................................................ 663. Classifi cação das crises ...........................................674. Etiologia das crises epilépticas .............................675. Abordagem diagnóstica ......................................... 686. Convulsão febril ...................................................... 697. Epilepsia benigna parcial da infância

(rolândica) .................................................................. 698. Crises de ausência (pequeno mal) ...................... 699. Outras crises de relevância na Pediatria .......... 6910. Tratamento da crise convulsiva na

fase aguda ................................................................ 7011. Princípios do tratamento farmacológico

ambulatorial ............................................................. 71Resumo .............................................................................72

Capítulo 4 - Convulsão febril ..........................731. Introdução ...................................................................742. Avaliação diagnóstica ..............................................743. Evolução .......................................................................754. Tratamento .................................................................75Resumo .............................................................................76

Capítulo 5 - Meningites e meningoen cefalites ...771. Defi nição ..................................................................... 782. Etiologia ...................................................................... 783. Patogenia ................................................................... 794. Quadro clínico ...........................................................805. Diagnóstico ................................................................ 826. Tratamento ................................................................ 857. Profi laxia .....................................................................88Resumo ............................................................................ 89

Capítulo 6 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas ..........................................911. Introdução .................................................................. 922. Doença meningocócica ........................................... 923. Meningite por Haemophilus infl uenzae ........... 944. Cólera .......................................................................... 945. Hepatite A .................................................................. 956. Hepatite B .................................................................. 967. Rubéola .........................................................................978. Varicela ....................................................................... 989. Coqueluche ................................................................ 9910. Difteria ...................................................................... 9911. Doenças de notifi cação compulsória ..............100Resumo .......................................................................... 103

Capítulo 7 - Acidentes na infância e na adolescência .................................................... 1051. Introdução ................................................................ 1062. Hospitalizações por causas externas .............. 1063. Mortalidade por causas externas .................... 1074. Tipos de acidentes ..................................................1105. Conclusão .................................................................. 121Resumo ...........................................................................123

Capítulo 8 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ....................1251. Introdução .................................................................1262. Maus-tratos como parte da violência social

brasileira ...................................................................1273. Notifi cação como instrumento de prevenção

aos maus-tratos e promoção de proteção ....1334. Sobre o Conselho Tutelar .....................................1335. Proposta de fi cha de Notifi cação Compulsória....134Resumo ...........................................................................136

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Meningites e meningoen-cefalites

Os processos infecciosos meníngeos podem ser de etio-logia viral ou bacteriana, sendo as meningites virais as que representam a maior parte desses processos infec-ciosos. Dentre os vírus que comprometem o Sistema Nervoso Central (SNC), destacam-se enterovírus, vari-cela-zóster, herpes-vírus humano 1 e 2, arbovírus, vírus da caxumba e do sarampo. Além disso, são mais fre-quentes em crianças maiores de 1 ano, adolescentes e adultos jovens. Geralmente, apresentam-se com menor intensidade e gravidade de sinais e sintomas do que as bacterianas. O pródromo é composto por cefaleia, náu-seas, vômitos, fotofobia e sinais de irritação meníngea, além de febre ou hipotermia. Quando o quadro de menin-gite está associado a alteração do nível de consciência, em qualquer grau, considera-se o diagnóstico de menin-goencefalite. Nesse caso, verifi cam-se desde prostração e irritabilidade até coma, além de sinais localizatórios, como acometimento de pares cranianos, paresias, plegias ou crises convulsivas. O tratamento das meningites virais é de suporte: controle da temperatura e dos vômitos, hidratação e analgesia, evoluindo sem sequelas na maio-ria das vezes. Não há drogas específi cas para a maioria dos vírus que acometem o SNC, exceto para o herpes-vírus simples, agente causador de meningoencefalite que pode levar a quadro grave e necessitar de cuidados intensivos. Nas meningites bacterianas, os agentes etio-lógicos variam com a faixa etária e as condições de base do hospedeiro. Do período neonatal aos 2 meses, as bac-térias mais prevalentes são as encontradas no canal de parto, principalmente Streptococcus do grupo B, bacilos entéricos Gram negativos (E. coli e Klebsiella sp.), Listeria monocytogenes e, eventualmente, H. infl uenzae tipo B e cepas não tipáveis. Entre lactentes de 2 a 24 meses de vida, as mais prevalentes são S. pneumoniae e N. meningi-tidis. Dos 2 aos 18 anos, a Neisseria meningitidis é a causa mais comum, seguida por S. pneumoniae e H. infl uenzae tipo B. As meningites bacterianas podem apresentar-se de forma semelhante às virais, porém com maiores inten-sidade e gravidade, podendo ter evolução progressiva em 1 ou mais dias, precedida ou não por febre; de curso agudo e fulminante, cujas manifestações de sepse e meningite se desenvolvem rapidamente (horas). O tratamento é feito com antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração, com duração de 5 a 7 dias para a menin-gite meningocócica não complicada; 7 a 10 dias para a meningite por H. infl uenzae B; e de 10 a 14 dias para a meningite pneumocócica. Não se recomenda a coleta de líquido cerebrospinal (LCE) de controle durante ou após o tratamento, exceto em casos complicados, e o uso de dexametasona, em crianças maiores que 2 meses, antes ou até 1 hora do início da antibioticoterapia, pode reduzir a intensidade da resposta infl amatória local sem interfe-rir no controle da infecção.

5Adriana Prado LombardiJosé Roberto Vasconcelos de AraújoMarcelo HigaJuliana Tiemi Saito Komati

Ana Thamilla FonsecaDanniella Corrêa Netto Pedroso LenharoVivian Amaral

sic pediatria80

Figura 1 - Patogênese das meningitesFonte: NEJM 2001, 344:1378-88.

4. Quadro clínico

Quadro clínico Alguns sinais e sintomas

são comuns às menin-gites, independente da

sua etiologia. No entanto, o quadro clínico pode

variar de acordo com a faixa etária, em razão da

reação imune que cada organismo é capaz de

estabelecer. A - Meningites viraisAs meningites virais geralmente apresentam-se com menor intensi-dade e gravidade de sinais e sintomas do que as bacterianas. O pró-dromo é composto por cefaleia, náuseas, vômitos, fotofobia e sinais de irritação meníngea, além de febre ou hipotermia. Além disso, podem-se encontrar outras manifestações peculiares ao agente desencadeante, como exantema, parotidite e diarreia.

Dica Quando o quadro de

meningite está associado a alteração do nível de

consciência, em qualquer grau, considera-se o

diagnóstico de menin-goencefalite (acometi-mento do parênquima

cerebral).

Nos casos de meningoencefalite, verificam-se desde prostração e irri-tabilidade até coma, além de sinais localizatórios, como acometimento de pares cranianos, paresias, plegias ou crises convulsivas.

B - Meningites bacterianasAs meningites bacterianas podem apresentar-se de forma semelhante às virais, porém com maior intensidade e gravidade. Em geral, apresen-tam 2 padrões clínicos: - Evolução progressiva em 1 ou mais dias, precedida ou não por febre; - De curso agudo e fulminante, cujas manifestações de sepse e menin-gite se desenvolvem rapidamente (horas). A forma rapidamente pro-gressiva está associada ao edema cerebral.

Dividem-se os achados clínicos por faixa etária, pois em cada uma de-las ocorrem peculiaridades de grande importância para o diagnóstico.

Acidentes na infância e na adolescência

Os acidentes, ou lesões não intencionais, representam a principal causa de morte de crianças de 1 a 14 anos no Brasil. No total, morrem cerca de 4.000 crianças até 14 anos, e 70.000 são hospitalizadas anualmente, segundo dados do Ministério da Saúde, confi gurando-se como séria questão de saúde pública. Dentre as hospitaliza-ções, as quedas ocupam 55% dos casos, seguidas de acidentes de trânsito, queimaduras e intoxicações. Os acidentes mais comuns na faixa pediátrica são os trau-matismos envolvendo os casos de atropelamento e as quedas, seguidos pelas lesões por corpo estranho com a introdução voluntária ou involuntária de qualquer objeto dentro de uma cavidade. Os engasgos também são importante causa de acidentes na infância, e a maioria deles ocorre em lactentes e crianças quando estas se alimentam ou brincam e estão na presença de pais ou cuidadores. Para esses casos, deve-se proceder a golpes dorsais e compressões torácicas nos lacten-tes, a fi m de desengasgá-los, e, em crianças acima de 1 ano, deve ser empregada a manobra de Heimlich, com essa fi nalidade. As intoxicações exógenas também são importante causa de acidentes na infância e corres-pondem às consequências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas, sendo a ingesta de medicamentos a principal causa dessas intoxicações.

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Eva Fabiana Angelo SendinLiane Guidi Okamoto Adriana Prado LombardiJosé Roberto Vasconcelos de Araújo Marcelo Higa

Maria Teresa Luis LuisAna Thamilla Fonseca Daniella Corrêa Netto Pedroso LenharoFernanda Martins

acidentes na infância e na adolescência 109

sentando 25 a 28% das mortes, mas já são situações em que há gran-des quantidades de água, como rios, piscinas, lagos e praias (Figuras 10 e 11).

Também chamado de “booster”, o assento de elevação é recomendado para crianças que pesam entre 18 e 36kg ou com até 1,45m de altura. Ele funciona apenas como um dispositivo de elevação, que fica preso ao carro, mas que exige o uso do cinto de 3 pontos. Se o carro não tiver en-costo de cabeça, o uso desse equipamento não é indicado. Nesses ca-sos, o ideal é instalar ou adquirir uma cadeirinha adequada ao tamanho da criança. A Tabela 2 resume o tipo correto de dispositivo a ser usado por idade e peso da criança.

Tabela 2 - Tipo de dispositivo a se usar de acordo com faixa etária e peso

Tipos de assentos

“Bebê conforto” ou conversível Cadeira de segurança

Assento de elevação ou

“booster”

Cinto de segurança de 3

pontos

Peso e idade

Desde o nascimento até 13kg ou conforme reco-mendação do fabricante (aproximadamente 1 ano de idade)

De 9 a 18kg, aproximada-mente de 1 a 4 anos de idade

De 18 até 36kg, apro-ximadamente de 4 a 10 anos de idade

Acima de 36kg e no mínimo 1,45m de altura, apro-ximadamente 10 anos de idade

Posição

Voltada para o vidro traseiro (de costas para o movimento) com incli-nação sugerida de 45° ou conforme instruções do fabricante

Voltada para frente, na posi-ção vertical, no banco de trás

No banco traseiro, com cinto de 3 pontas

Até 10 anos de idade, no banco traseiro do carro, com cinto de 3 pontas

Fonte: criançasegura.org.br.

Figura 10 - Distribuição das mortes em decorrência de aciden-tes por causa em crianças de 5 a 9 anosFonte: Ministério da Saúde, DATASUS, 2014.

Figura 11 - Distribuição das mortes em decorrência de acidentes por causa em crianças de 10 a 14 anosFonte: Ministério da Saúde, DATASUS, 2014.

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Febre na infância

2016 - SMS-PR1. Carolina chega à Unidade de Saúde muito preocupada com seu fi lho João, de 4 meses. Ele nunca fi cou doente e está com febre há algumas horas. Não se percebeu ne-nhum sintoma. É amamentado no seio, e a temperatura máxima foi de 38,5°C. Ao exame, apresenta-se tranquilo e sem sinais de alerta. O exame está normal, com exce-ção da temperatura axilar. Diante disso, você deve:a) encaminhar para avaliação hospitalarb) indicar antitérmicos e reavaliar em 24 a 48 horasc) iniciar imediatamente com antibiótico orald) encaminhar para o hospital para radiografi a de tórax

e hemocultura por febre sem focoe) solicitar parcial de urina e urocultura

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Imunizações

2015 - INEP - REVALIDA2. Dois irmãos de, respectivamente, 10 anos e 17 anos deram entrada na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), trazidos por seus pais, com história de estarem praticando ciclismo radical em um parque da cidade, quando se acidentaram e caíram ao chão. O irmão mais novo apresentava ferimentos cortocontusos profundos nos membros superior e inferior direitos, contaminados por terra e que necessitaram de limpeza exaustiva e su-turas. O irmão mais velho, por sua vez, apresentava es-coriações em ambos os membros superiores, que neces-sitaram apenas de limpeza e curativo para proteção. Os pais foram questionados sobre a situação vacinal contra o tétano e informaram que seus fi lhos haviam recebido a última dose da vacina antitetânica aos 6 anos. Com re-lação à imunização contra o tétano, qual é a orientação correta nesse caso?a) a vacinação não é necessária a nenhum dos fi lhosb) a vacinação deve ser feita apenas para o fi lho mais

novoc) a vacinação deve ser feita apenas para o fi lho mais

velhod) a vacinação deve ser feita igualmente para os 2 fi lhos

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2015 - INEP - REVALIDA3. Uma mãe e seu Recém-Nascido (RN) comparecem à Unidade Básica de Saúde em busca de orientações quanto à prevenção da febre amarela, pois viajarão para área endêmica da doença no mês seguinte. A mãe quer informações sobre imunização e deseja saber se a ama-mentação poderá ser mantida após ela ter recebido a vacina. Nessa situação, deve ser esclarecido que:a) a mãe e o recém-nascido deverão ser vacinados e a

amamentação suspensa por 8 dias após a vacinaçãob) a mãe deverá ser vacinada antes da viagem e a ama-

mentação suspensa, temporariamente, por 14 diasc) a mãe deverá ser vacinada com, no mínimo, 5 dias de

antecedência em relação à viagem e a amamentação suspensa por 8 dias

d) a vacina é constituída de fragmentos de vírus mortos, não havendo, portanto, contraindicações à aplicação no recém-nascido e na puérpera, o que justifi ca a ma-nutenção da amamentação

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2014 - INEP - REVALIDA4. Um recém-nascido com 3 semanas de vida é levado à Unidade Básica de Saúde, pois a mãe observou ferida no local da aplicação da BCG. Ao exame físico, observam-se lesão pustulocrostosa no braço direito e presença de gânglio-satélite na axila direita, não supurado, medindo 1cm de diâmetro. Considerando o diagnóstico, a conduta adequada a ser tomada para esse recém-nascido é:a) iniciar isoniazida por via oralb) manter conduta expectantec) solicitar teste tuberculínicod) realizar punção do gânglio

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2014 - INEP - REVALIDA5. Um paciente de 45 anos, casado e com 3 fi lhos (8 me-ses, 7 anos e 12 anos de idade), trabalhador da constru-ção civil, tem histórico de febre vespertina, tosse e ema-grecimento há 6 meses. Radiografi a de tórax mostra infi ltrado no lobo superior direito contendo cavitação, e a baciloscopia do escarro é positiva para tuberculose. Com relação à avaliação dos contatos do paciente, é cor-reto afi rmar que:a) nos contatos crianças (<10 anos), a prova tuberculíni-

ca menor do que 5mm exclui o diagnóstico de tuber-culose

b) nos contatos crianças (<10 anos), assintomáticos, o tempo de vacinação com BCG é fator importante na defi nição da conduta

ComentáriosPediatria

Febre na infância

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Como o paciente está fora da faixa etária de RN e apresenta-se com mais de 3 meses, os últimos protocolos recomendam apenas avaliação clínica e rea-valiação após 24 a 48 horas de evolução.b) Correta. Como é um lactente de 4 meses, neste caso a anamnese e o exame físico devem ser detalhados e exis-te a necessidade de acompanhamento para a verifi cação de possíveis sinais de alerta durante a sua evolução.c) Incorreta. Os últimos protocolos desenvolvidos obser-varam que nesta faixa etária o risco de bacteriemia ocul-ta é muito pequeno, não devendo ser realizada antibioti-coterapia profi lática, apenas o seguimento do paciente.d) Incorreta. É considerada febre sem foco aparente para pacientes pediátricos com até 7 dias de febre.e) Incorreta. Neste 1º momento não deve ser realizado exame urinário, devendo-se reavaliar o paciente em 24 a 48 horas.Gabarito = B

Imunizações

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O paciente mais novo apresentou lesão pro-funda e contaminada, mas tendo tomado vacina há me-nos de 5 anos. Desta forma, não é indicada a aplicação de vacina. Já o fi lho mais velho, apesar de ter uma lesão superfi cial não contaminada, recebeu a última dose da vacina há mais de 10 anos, logo é necessário realizar a dose de reforço da vacina antitetânica.b) Incorreta. A vacinação deve ser feita apenas para o fi lho mais velho.c) Correta. A vacinação deve ser feita para o fi lho mais velho, pois ele foi vacinado há mais de 10 anos.d) Incorreta. A vacinação não precisa ser feita para o fi -lho mais novo.Gabarito = C

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O recém-nascido não pode ser vacinado. A vacina da febre amarela é de vírus vivo atenuado e não é recomendada a crianças menores de 9 meses.

b) Correta. A mãe deve ser vacinada com pelo menos 10 dias antes da viagem, necessitando permanecer sem re-alizar o aleitamento materno por 14 dias.c) Incorreta. A vacina deve ser dada com pelo menos 10 dias de antecedência, e deve fi car suspensa a amamen-tação por 14 dias.d) Incorreta. A vacina é de vírus vivo atenuado, não po-dendo ser aplicada em recém-nascidos e também con-traindicando a amamentação.Gabarito = B

Questão 4. Questão referente a reação adversa a va-cina BCG. Adenite axilar acontece em 10% das crianç as vacinadas e é geralmente homolateral, na axila direita, devendo ser acompanhada até a regressã o. Entretanto, se houver supuraç ã o ou aumento acentuado do gâ nglio, ú lceras profundas com diâ metro maior que 1cm, que nã o cicatrizam em 6 meses, deverã o ser notifi cadas como efeito adverso, e indica-se quimioprofi laxia com isonia-zida, na dose de 10mg/kg/d, até a regressã o da lesã o. Gabarito = B

Questão 5. Pacientes contactantes de tuberculose, as-sintomáticos devem proceder à investigação com raio x de tórax e PPD. Em pacientes com raio x de tórax normal e PPD reator deve-se realizar tratamento para infecção latente de tuberculose (ILTB). Em pacientes com raio x de tórax normal e PPD não reator deve-se realizar novo PPD em 8 semanas, se novo PPD reator tratar ILTB, se não reator poderemos encerrar o caso. Considera-se PPD reator toda criança que apresente PPD ≥5mm e foi vacinada por BCG há tempo superior a 2 anos ou criança que apresenta PPD ≥10mm e foi vacinada há tempo in-ferior a 2 anos.Gabarito = B

Questão 6. A vacina DTPa (difteria, té tano e pertussis acelular) está indicada em reação adversa a DTP como: - Convulsã o febril ou afebril nas primeiras 72 horas apó s

a vacinaç ã o;- Sí ndrome hipoto nica hiporresponsiva nas primeiras 48

horas apó s a vacinaç ã o; - Crianças com doenç a convulsiva cro nica, cardiopatias ou

pneumopatias cro nicas com risco de descompensaç ã o em vigê ncia de febre, doenç as neuroló gicas cro nicas incapa-citantes e recé m-nascidos que permaneç am internados na unidade neonatal, por ocasiã o da idade de vacinaç ã o.

Gabarito = C

Pedi

atria

Com

entá

rios