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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM SAÚDE E GESTÃO DO
TRABALHO – MESTRADO PROFISSIONALIZANTE
FELIPPE PILOSIO BOTELHO
PERCEPÇÃO DOS USUÁRIOS SOBRE O ATENDIMENTO PRESTADO PELO
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR DE UM MUNICÍPIO DE SANTA
CATARINA
Itajaí (SC)
2011
FELIPPE PILOSIO BOTELHO
PERCEPÇÃO DOS USUÁRIOS SOBRE O ATENDIMENTO PRESTADO PELO
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR DE UM MUNICÍPIO DE SANTA
CATARINA
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho da
Universidade do Vale do Itajaí como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Prof. Dra. Stella Maris Brum Lopes
Co-orientadora: Prof. Dra. Elisete Navas Sanches
Próspero
Itajaí (SC)
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
B658p
Botelho, Felippe Pilosio, 1982-
A percepção dos usuários sobre o atendimento prestado pelo programa
de fisioterapia domiciliar de um município de Santa Catarina / Felippe
Pilosio Botelho , 2011.
65f.
Cópia de computador (Printout(s)).
Dissertação (Mestrado) Universidade do Vale do Itajaí. Centro de Ciências da Saúde. Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho.
“Orientadora: Profª . Dra . Stella Maris Brum Lopes”
Bibliografia : p. 54-60
Anexos
1. Serviços de assistência domiciliar – Fisioterapia. 2. Fisioterapia.
I. Título.
CDU: 615.8
CDU: 612.78
Josete de Almeida Burg – CRB 14.ª 293
“ Transformar o medo em respeito,
O respeito em confiança.
Descobrir como é bom chegar quando se tem paciência.
E para se chegar onde quer que seja,
Não é preciso dominar a força, mas a razão.
É preciso, antes de mais nada, querer.”
(Amyr Klink)
RESUMO
Esta pesquisa buscou analisar a percepção do usuário do Programa de Fisioterapia Domiciliar
de um município de médio porte localizado na região do Vale do Itajaí, em Santa Catarina,
quanto ao atendimento, dando ênfase ao acesso, aos procedimentos realizados e ao
desligamento do serviço. Trata-se de um estudo exploratório e descritivo de abordagem
qualitativa com foco no serviço de fisioterapia domiciliar implantado pela Secretaria
Municipal de Saúde há cinco anos. Os sujeitos da pesquisa foram usuários e cuidadores que
utilizaram ou utilizam o serviço de fisioterapia domiciliar, residentes no município em 2009 e
2010. Os critérios de inclusão dos sujeitos foram: ser usuário e/ou cuidador cadastrado no
Programa, ter recebido alta ou estar em atendimento, aceitar participar da pesquisa e ter
realizado pelo menos 10 atendimentos domiciliares. A amostra foi composta por 23 sujeitos.
Os dados foram coletados por meio de pesquisa bibliográfica e entrevista semiestruturada e
submetidos a análise de conteúdo, pautada nas orientações de Minayo (2001) e Bardin (2008).
Foram analisados dois temas: organização e funcionamento, o primeiro dividido em três
categorias (entrada, dinâmica e alta) e o segundo em quatro categorias (horário, duração,
frequência e transporte). Também foram definidas duas subcategorias para as categorias
entrada (forma de acesso e tempo de espera) e dinâmica (atuação do fisioterapeuta — com
enfoque nos itens demonstração, orientação e verificação — e equipamentos). O estudo
revelou que na percepção do usuário do Programa de Fisioterapia Familiar do município
pesquisado prevalece a preocupação com o uso de aparelhagem específica e com a eliminação
de sintomas, e a visão do SUS como sistema de saúde para pobres e de baixa qualidade.
atendimento é pouco estruturado e não atinge os princípios do SUS de equidade,
integralidade, hierarquização e regionalização. O Programa não trabalha numa perspectiva de
rede que priorize a atenção primária com a gestão do cuidado pela ESF e os profissionais
envolvidos nesse serviço não estão preparados para atuar na atenção domiciliar. Para
qualificar o Programa, sugere-se aos gestores maior articulação com as equipes de saúde da
família, regionalização e hierarquização do serviço, desenvolvimento de um processo de
educação permanente, fortalecimento do controle social e articulação com as políticas
públicas existentes, como os Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O estudo desenvolvido
visa contribuir para uma reflexão sobre o processo de assistência domiciliar, alicerçado no
princípio da integralidade do Sistema Único de Saúde e da Estratégia Saúde da Família,
considerando a importância e a necessidade de sistematização da atuação do fisioterapeuta
nessa modalidade assistencial.
Palavras-chave: assistência domiciliar, fisioterapia, saúde da família.
ABSTRACT
This study aimed to analyze the user's perception of the Physiotherapy Program Household a
medium-sized municipality located in the Vale do Itajai, Santa Catarina, with the service,
emphasizing access, procedures performed and the shutdown of the service. It is an
exploratory and descriptive qualitative approach with a focus on home physiotherapy service
implemented by the Municipal Health five years ago. The subjects were users and carers who
used the service or use of physical therapy at home, living in the city in 2009 and 2010. The
inclusion criteria for subjects were: user and / or caregiver in the program, having been
discharged or are in service, consent to participate in and have completed at least 10 house
calls. The sample consisted of 23 subjects. Data were collected through literature search and
semi-structured interview and submitted to content analysis, based on guidelines Minayo
(2001) and Bardin (2008). We analyzed two issues: the organization and operation, the first
divided into three categories (input, dynamic and high) and second in four categories (time,
duration, frequency, and transport). Were also defined two sub-categories for entry (means of
access and waiting time) and dynamic (role of the physiotherapist - items with a focus on
demonstration, guidance and verification - and equipment). The study revealed that the user
perception of the Family Therapy Program city studied the prevailing concern with the use of
specific equipment and the elimination of symptoms, and vision of the SUS as health care for
poor and low quality. service is poorly structured and does not reach the SUS principles of
fairness, completeness, hierarchy and regionalization. The program does not work from a
network perspective that emphasizes primary care with care management by the ESF and the
professionals involved in this service are not prepared to work in home care. To qualify for
the program, it is suggested to managers greater coordination with the Family Health teams,
regional and hierarchical service, development of a process of continuing education,
strengthening of social control and coordination with existing public policies such as cores
Support for Family Health. The study is aimed at contributing to a reflection on the process of
home care, based on the principle of comprehensiveness of the Unified Health System and the
Family Health Strategy, considering the importance and the need to systematize the role of the
physiotherapist in this modality of care.
Keywords: home care, physiotherapy, family health.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 8
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.............................................................................10
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE................................................................................10
2.2 A ATENÇÃO BÁSICA E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA.....................13
2.2.1 Núcleos de Apoio à Saúde da Família..................................................................17
2.3 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR..................................................................................19
2.3.1 Visita domiciliar.....................................................................................................20
2.3.2 Internação domiciliar............................................................................................21
2.4 A FISIOTERAPIA NO SUS.......................................................................................22
2.4.1 Fisioterapia na atenção domiciliar.......................................................................25
5 METODOLOGIA........................................................................................................28
5.1 TIPO DE PESQUISA.................................................................................................28
5.2 CENÁRIO DA PESQUISA........................................................................................29
5.3 SUJEITOS DA PESQUISA........................................................................................31
5.4 COLETA DE DADOS................................................................................................31
5.5 ANÁLISE DOS DADOS............................................................................................32
5.6 ASPECTOS ÉTICOS..................................................................................................33
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO..................................................................................35
6.1 ORGANIZAÇÃO.........................................................................................................35
6.1.1 Entrada no programa.............................................................................................35
6.1.2 Dinâmica do atendimento.......................................................................................39
6.1.3 Procedimento de alta...............................................................................................45
6.2 FUNCIONAMENTO...................................................................................................46
6.2.1 Horário de atendimento..........................................................................................46
6.2.2 Duração................................................................................................................... .47
6.2.3 Transporte................................................................................................................48
6.2.4 Frequência..................................................................................................................49
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................52
REFERÊNCIAS...............................................................................................................54
ANEXOS...........................................................................................................................61
APÊNDICES ....................................................................................................................62
1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem vários caminhos que precisam ser trilhados,
pois se trata de um sistema em construção, com avanços e retrocessos constantes. Sua
principal meta deve ser a organização de ações que envolvam promoção, proteção e
recuperação da saúde da população, visando à melhoria da qualidade de vida para reduzir a
vulnerabilidade e o risco a problemas de saúde, com enfoque humanizado, intersetorial,
descentralizado, integral, democrático e participativo.
Mattos (2007) defende que, ao adotar o conceito de integralidade, os formuladores das
diversas políticas de saúde devem articular as dimensões preventiva e assistencial, garantindo
o acesso universal e igualitário às ações que visem promover a saúde da população. “A
integralidade emerge como um princípio de organização contínua do processo de trabalho nos
serviços de saúde, que se caracterizam pela busca também contínua de ampliar as
possibilidades de apreensão das necessidades de saúde de um grupo populacional”
(MATTOS, 2001, p. 49).
Nesse contexto se insere, como estratégia de implementação do SUS no território
nacional, o Programa de Saúde da Família (PSF), que tem por meta a reorganização da prática
assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência,
hospitalocêntrico e orientado para a cura de doenças (BRASIL, 1998a). “A atenção está
centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que vem
possibilitando às equipes da Família uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e
da necessidade de intervenções que vão além de práticas curativas” (BRASIL, 1998b, p. 1).
O PSF tem como suporte a Unidade de Saúde da Família (USF) — nova denominação
de Unidade de Saúde Básica (USB) —, que atua sob os princípios da integralidade e
hierarquização, estando inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de
saúde, denominado atenção básica. Ela deve estar vinculada à rede de serviços de forma que
se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e sejam asseguradas a referência e
contrarreferência para os diversos níveis do sistema, sempre que for requerida maior
complexidade tecnológica para a resolução de situações ou problemas identificados na
atenção básica (BRASIL, 2001).
9
Ao abordar esse tema, Giacomozzi e Lacerda (2006, p. 647) dão ênfase à incorporação
do atendimento domiciliar (AD) — também denominado assistência domiciliar ou home care
(MENDES, 2000) —, afirmando que ele aponta para uma reestruturação e reorganização das
práticas “para além dos muros dos serviços de saúde, quando o espaço-domicílio das famílias
e as comunidades passam a ser considerados e, assim, a família e seu contexto tornam-se
alvos estratégicos de investigação para a ESF [Equipe de Saúde da Família]”.
A assistência domiciliar (AD) em fisioterapia também faz parte dos programas de
atenção básica e dá apoio às equipes de saúde da família, respeitando os mesmos princípios de
integralidade e hierarquização. O fisioterapeuta, integrado às ações do PSF, pode contribuir
significativamente para a melhoria da saúde da população, pois, “como cientista clínico do
movimento, é capaz de identificar e medir os distúrbios de movimento, elaborar, implementar
e avaliar as estratégias fisioterapêuticas” (FIEDLER et al., 2007, p. 1202) que favoreçam
processos preventivos e de recuperação dos pacientes.
Com base nesses pressupostos e a partir da experiência como fisioterapeuta atuante na
área de assistência domiciliar em um município de médio porte de Santa Catarina, busco
analisar a percepção do usuário do Programa de Fisioterapia Domiciliar desse município
quanto ao processo de atendimento. Minha intenção é entender como os usuários percebem o
programa e levantar subsídios que contribuam para orientar e redirecionar as ações de AD.
Com base nesses pressupostos e a partir da experiência como fisioterapeuta atuante na
área de assistência domiciliar em um município de médio porte de Santa Catarina, busco
analisar a percepção do usuário do Programa de Fisioterapia Domiciliar desse município
quanto ao processo de atendimento. Minha intenção é entender como os usuários percebem o
programa e levantar subsídios que contribuam para orientar e redirecionar as ações de AD.
O objetivo geral desta pesquisa é Analisar a percepção do usuário do atendimento de
fisioterapia domiciliar quanto ao processo de atendimento no que tange aos cuidados
domiciliares do Programa de Fisioterapia Domiciliar do Município de SC. A partir dele foram
definidos os seguintes objetivos específicos: Identificar a satisfação do usuário quanto a
competência técnica institucional; Identificar a satisfação do usuário quanto aos aspectos
interpessoais e humanísticos da relação instituição/paciente; Identificar a satisfação do usuário
quanto aos sentimentos manifestados durante o processo de atendimento.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Este capítulo foi produzido a partir de pesquisa bibliográfica, que consistiu no exame
de relatórios de pesquisas, livros, artigos científicos, jornais e revistas e outras publicações
disponíveis, incluindo material divulgado pela internet. As leituras realizadas permitiram
aproximação com estudos sobre o tema e deram sustentação teórico-científica a este trabalho.
A fundamentação teórica inicia com informações sobre a constituição e o
funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e segue abordando a atenção básica, o
Programa Saúde da Família (PSF) e a assistência domiciliar.
Esta seção dá ênfase também à inserção da fisioterapia no SUS e a atuação desse
profissional no atendimento domiciliar.
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído por um “conjunto de ações e serviços
de saúde, prestados por órgãos e instituições federais, estaduais e municipais” (BRASIL,
1990) e, segundo o Ministério da Saúde (2011), nasceu com “a finalidade de alterar a situação
de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento
público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto”.
O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988, que destaca, em seu artigo 196:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
Com esse sistema — “único porque segue a mesma doutrina em todo o território
nacional” (COSTA; CARBONE, 2004, p. 4) —, pautado nos princípios da “descentralização,
com direção única em cada esfera de governo; no atendimento integral, com prioridade para
as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; e na participação da
comunidade” (BRASIL, 1990), surgiu uma nova concepção acerca da saúde. Se antes ela era
tratada como estado de não doença, passou a ser relacionada com a qualidade de vida da
11
população e a representar um indicativo do nível de desenvolvimento social e econômico do
país (BRASIL, 2000).
Na avaliação de Feuerwerker (2005), resultados importantes no processo de
implantação do SUS são representados pela ampliação dos serviços públicos de saúde e pelo
aumento do número de trabalhadores no setor. A autora destaca que, além de a saúde ter
chegado a praticamente todos os municípios do país, atualmente há “um sistema
descentralizado, que conta com mecanismos democráticos de funcionamento, que incluem
instâncias de pactuação entre os gestores e mecanismos de controle social”
(FEUERWERKER, 2005, p. 491).
Com a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) foram estabelecidos no país os seguintes
princípios doutrinários: universalidade de acesso, integralidade da assistência e equidade no
atendimento, além de outros, organizacionais: hierarquização, regionalização, resolubilidade,
descentralizarão, participação de todos e complementaridade do setor privado (BRASIL,
1990). O artigo 7º da Lei determina que as ações e serviços públicos de saúde e os serviços
privados contratados ou conveniados que integram o SUS devem ser desenvolvidos de acordo
com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo aos seguintes
princípios:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de
assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e
moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua
utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocação de recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera
de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e
saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos,
materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios
para fins idênticos (BRASIL, 1990).
12
Para o Ministério da Saúde (MS), o SUS pode ser considerado uma das maiores
conquistas sociais, pautada na democratização e descentralização nas ações e nos serviços de
saúde (BRASIL, 2000, p. 5). Pasche e Passos (2008, p. 92) concordam que “o SUS é uma
conquista nascida das lutas pela democracia no país que em 1988 ganhou estatuto
constitucional”, mas enfatizam que “inúmeros outros desafios ainda nos convocam para a
manutenção da militância no campo da saúde”. Isso porque, como observam Giacomozzi e
Lacerda (2006), novas demandas requerem a busca de alternativas para incrementar a
qualidade dessa assistência.
Quanto aos obstáculos e desafios do SUS, os participantes da 12ª Conferência
Nacional de Saúde Sérgio Arouca, que abordou o tema “Saúde: um direito de todos e dever do
estado – a saúde que temos, o SUS que queremos”, reconhecem que ainda há uma extensa
agenda a ser cumprida para a consolidação do direito em muitos aspectos, como a qualidade e
a integralidade da atenção à saúde. Serviços de baixa qualidade e dificuldades de acesso são
problemas que ainda impedem que o SUS seja um sistema de atenção eficiente no
cumprimento da universalidade e da integralidade (BRASIL, 2004).
A desigualdade social que se manifesta pela crescente concentração de
renda, acarretando pobreza e exclusão social, constitui um desafio para
garantir os direitos de saúde da população. Este quadro exige um esforço
ampliado de todos os setores da sociedade em busca de uma atenção à saúde que, além de oferecer uma maior cobertura, um dos reconhecidos avanços do
SUS, assegure um tratamento com qualidade, humanizado, integral e
contínuo (BRASIL, 2004, p. 23).
No Relatório Final da Conferência fica explícito que promover a equidade, reduzir as
desigualdades regionais, ampliar a oferta de ações de saúde, garantindo a universalidade do
acesso aos mais afetados pelas desigualdades sociais e às populações mais vulneráveis “são os
desafios postos para que o direito deixe de ser mais que declaração e passe a integrar o
cotidiano da vida dos brasileiros (BRASIL, 2004, p. 24).
Nesse cenário, ganha ênfase o Programa de Saúde da Família (PSF), que se pauta na
proposta de prestar assistência universal, integral, equânime, contínua e resolutiva à
população, nas unidades de saúde e nos domicílios, de acordo com as reais necessidades dos
diferentes grupos e comunidades atendidos pelo SUS. A Política Nacional de Atenção Básica
– PNAB (BRASIL, 2006) define como prioridade consolidar e qualificar a Estratégia Saúde
13
da Família como modelo de atenção básica e centro ordenador das redes de atenção à saúde
no Sistema Único de Saúde (SUS).
2.2 A ATENÇÃO BÁSICA E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
O Programa de Saúde da Família (PSF) é um modelo de organização dos serviços de
Atenção Primária à Saúde (APS) criado em 1994 e que nasceu, segundo o Ministério da
Saúde, com o propósito de superação de um modelo de assistência à saúde “marcada pelo
serviço de natureza hospitalar, focalizado nos atendimentos médicos e [por] uma visão
biologicista do processo saúde/doença, voltando-se prioritariamente para ações curativas”
(BRASIL, 1996, p. 2).
No PSF a atenção “está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu
ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes da Família uma compreensão
ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de
práticas curativas” (BRASIL, 1998, p. 1).
Segundo Costa et al. (2009, p. 115), o PSF “propõe a reorganização da atenção básica
em ações de promoção à saúde, prevenção e riscos de doenças, resolutividade na assistência e
recuperação, com qualidade, o que favorece a maior aproximação dos serviços à população”.
Os autores consideram a atenção básica como “o primeiro nível de contato, a porta de entrada
dos indivíduos, das famílias e da comunidade no sistema para todas as necessidades e
problemas” (COSTA et al., 2009, p. 115).
Abre-se aqui um parêntese para abordar a terminologia usada para nomear o primeiro
nível de atenção à saúde. Mello, Fontanella e Demarzo (2009) explicam que no Brasil a
expressão “atenção básica” foi oficializada pelo governo federal, embora, em documentos
oficiais brasileiros, identifique-se uma crescente utilização de “atenção primária à saúde”.
Em contraste com a tendência internacional do uso de “Atenção Primária” (AP), a expressão “Atenção Básica” (AB) foi oficializada pelo governo
brasileiro, que passou a denominar assim suas secretarias e documentos
oficiais. [...] Entretanto, ao mesmo tempo em que uns entendem “básica” vindo de base, fundamental, e não de básico, simples, outros interpretam
“primário” como primeiro, principal, e não como elementar ou rudimentar.
Esta questão instiga discussões em diferentes meios acadêmicos e profissionais (MELLO; FONTANELLA; DEMARZO, 2009, p. 205).
14
Os autores concluem que os termos “atenção básica”, “atenção primária” e “atenção
primária à saúde” podem ser utilizados como sinônimos, na maioria das vezes, sem que isso
se torne um problema conceitual. Nesta dissertação, essas três expressões são utilizadas como
sinônimos, no sentido dado por Starfield (2002), que adota o termo “atenção primária à
saúde” (APS) para se referir ao nível do sistema de saúde que forma a base e determina o
trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de saúde, promovendo a organização e
racionalização da utilização dos recursos, tanto básicos como especializados, direcionados
para a promoção, manutenção e melhoria da saúde.
Para Starfield (2002, p. 28) a APS é o nível “que oferece a entrada do usuário” no
sistema de saúde e que deve fornecer “atenção sobre a pessoa (não direcionada para a
enfermidade), no decorrer do tempo e para todas as condições”. No Brasil essa porta de
entrada — primeiro contato do usuário com o serviço de saúde — é representado pelo PSF,
por meio do qual pode se estabelecer “um acolhimento ao usuário no momento de expressão
de sua necessidade e, de certa forma, aos caminhos percorridos por ele no sistema na busca da
resolução dessa necessidade” (JESUS; ASSIS, 2010, p. 162).
Pressupõe-se que “existe um ponto de entrada cada vez que um novo atendimento é
necessário para um problema de saúde e que este ponto de entrada deve ser de fácil acesso”
(STARFIELD, 2002, p. 208). Para Levcovitz e Garrido (1996), se o PSF pressupõe melhoria
das condições de vida, no que se refere à área de saúde, essa melhoria deve ser traduzida em
serviços mais resolutivos, integrais e principalmente humanizados. E é essa a proposta
declarada pelo Ministério da Saúde (2011) com a criação da Estratégia Saúde da Família
(ESF) para reorientar o modelo assistencial.
O PSF tem sido denominado Estratégia de Saúde da Família porque, segundo
Giacomozzi e Lacerda (2006, p. 646), “não possui caráter programático, e sim características
estratégicas de mudança do padrão de atenção à saúde da população”. Ela é operacionalizada
mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Essas
equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias,
localizadas em uma área geográfica delimitada, e atuam com ações de promoção da saúde,
prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção
da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca
para as equipes de saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente
definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS (DAB, 2011).
15
Embora rotulado como programa, o PSF, por suas especificidades, foge à
concepção usual dos demais programas concebidos pelo Ministério da
Saúde, já que não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde. Pelo contrário, caracteriza-se como estratégia que
possibilita a integração e promove a organização das atividades em um
território definido com o propósito de enfrentar e resolver os problemas
identificados (ROSA; LABATE, 2005, p. 1030).
Ao se referir a aspectos técnicos e políticos, Trad e Bastos (1998) enfatizam que a
implementação do PSF tem como base a interação com a comunidade, visando construir, de
forma participativa, práticas e estratégias mais eficazes de enfrentamento. Apresenta-se,
assim, como “possibilidade de reestruturação da atenção primária, a partir de um conjunto de
ações conjugadas em sintonia com os princípios de territorialização, intersetorialidade,
descentralização, corresponsabilização e priorização de grupos populacionais com maior risco
de adoecer ou morrer” (TRAD; BASTOS, 1998, p. 430).
Para Oliveira e Borges (2008), o Programa se concretiza como um novo paradigma de
promoção da saúde, focado principalmente na família, entendida a partir do ambiente onde
vive. Os autores consideram que, sendo no ambiente familiar que se desenvolve a luta pela
melhoria de condições de vida, o PSF permite uma compreensão ampliada do processo
saúde/doença e da necessidade de intervenções de maior impacto e significação social.
Segundo dados do Departamento de Atenção Básica do MS, as equipes do PSF são
compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um
dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental. Cada equipe se
responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil e 500 pessoas ou de mil
famílias de uma determinada área e essas passam a ter corresponsabilidade no cuidado à
saúde (DAB, 2011). “Funcionado adequadamente as ESF são capazes de resolver 85% dos
problemas de saúde em sua comunidade, prevenindo doenças, evitando internações
desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população” (ROSA; LABATE, 2005, p.
1031).
Na avaliação de Kluthcovsky e Kluthcovsky (2007, p. 116), o PSF deu significativa
contribuição ao fortalecimento da atenção básica e atualmente “se desenvolve em cenários
heterogêneos nos municípios e regiões brasileiras, espelhando a diversidade nacional e a
grande variação de intensidade e formas de implantação do programa”. Os autores destacam
que em “2006 havia um total de 26.729 ESF implantadas em 5.106 municípios brasileiros,
16
representando 91,8% destes, cobrindo 46,2% da população brasileira, o que corresponde a
cerca de 85,7 milhões de pessoas”.
Apesar de muitos resultados positivos, o Ministério da Saúde (2011) acentua que,
como projeto dinamizador do SUS, a consolidação da Estratégia de Saúde da Família precisa
ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços
tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos
nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.
Para fortalecer e aprimorar a atenção básica no SUS e incentivar os gestores locais
desse sistema a melhorar o padrão de qualidade da assistência oferecida aos usuários nas
unidades básicas de saúde e por meio das equipes de atenção básica de saúde, o MS decidiu,
no começo deste ano (2011), liberar mais recursos para o cumprimento de metas e parâmetros
definidos com os estados e municípios.
Segundo Fialho (2011), o novo modelo para a atenção básica no SUS inclui reforma e
ampliação das atuais 36,8 mil unidades básicas de saúde (UBS) e a construção de novas
unidades e está focado na melhoria da qualidade e do acesso aos serviços públicos de saúde.
A reestruturação da política de atenção básica no SUS – para a qual estão previstos cerca de
R$ 2,2 bilhões a mais por ano, elevando o orçamento anual da política de R$ 9,8 bilhões para
R$ 12 bilhões – está atrelada ao cumprimento de parâmetros de qualidade (FIALHO, 2011).
“A satisfação da população com os serviços oferecidos nas UBS e também por meio
das Equipes de Saúde da Família também será um importante indicador para a definição dos
repasses financeiros”, observa o ministro da Saúde, Alexandre Padilha (apud FIALHO, 2011).
O novo modelo de atenção básica também prevê a valorização profissional no SUS. Para isso,
o governo federal coordenará medidas de incentivo aos profissionais para a garantia da
assistência à população, principalmente para o atendimento regiões remotas ou com maior
carência de mão de obra em saúde (FIALHO, 2011).
Nesse contexto, importa reconhecer que o trabalho interprofissional na ESF assume
fundamental importância para a abordagem da saúde da família, em especial na assistência
domiciliar à saúde, que envolve os profissionais e as pessoas/famílias atendidas. “Sendo
assim, as práticas da assistência domiciliar pelos profissionais da ESF devem ser consideradas
de modo a lhes revelar suas perspectivas, possibilitando uma reflexão acerca de sua prática
profissional na ESF” (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006, p. 646).
17
2.2.1 Núcleos de Apoio à Saúde da Família
Visando apoiar a inserção da Estratégia Saúde da Família na rede de serviços e
ampliar a integralidade das ações da atenção primária, bem como sua resolutividade, além dos
processos de territorialização e regionalização, o Ministério da Saúde criou os Núcleos de
Apoio à Saúde da Família (Nasf), com a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008,
republicada em 04 de março de 2008 (BRASIL, 2008).
No documento intitulado “Diretrizes do Nasf”, o MS destaca que esse Núcleo deve
atuar dentro de algumas diretrizes relativas à atenção primária à saúde: “ação interdisciplinar
e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população;
desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação popular;
promoção da saúde e humanização” (BRASIL, 2010, p. 7).
Também está definido que o Nasf deve “ser constituído por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com
os profissionais das equipes de Saúde da Família, com foco nas práticas em saúde nos
territórios sob responsabilidade da equipe de SF” (BRASIL, 2010, p. 11).
É importante ressaltar que os Nasf não são portas de entrada do sistema e a
responsabilização compartilhada entre as equipes de Saúde da Família e a equipe do núcleo prevê uma revisão da prática do encaminhamento com base
nos processos de referência e contrarreferência, ampliando-a para um
processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção Básica/Saúde da Família, atuando no fortalecimento dos seus
atributos e papel de coordenação do cuidado no SUS (CONASS, 2007, p. 2).
De acordo com o Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde,
existem duas modalidades de Nasf: o Nasf 1 que deverá ser composto por no mínimo cinco
das profissões de nível superior (psicólogo; assistente social; farmacêutico; fisioterapeuta;
fonoaudiólogo; profissional da educação física; nutricionista; terapeuta ocupacional; médico
ginecologista; médico homeopata; médico acupunturista; médico pediatra; e médico
psiquiatra) e estar vinculado de oito a 20 Equipes de Saúde da Família, e o Nasf 2 que deverá
ser composto por no mínimo três profissionais de nível superior de ocupações não
coincidentes (assistente social; profissional de educação física; farmacêutico; fisioterapeuta;
fonoaudiólogo; nutricionista; psicólogo; e terapeuta ocupacional), vinculado a no mínimo três
18
Equipes de Saúde da Família. Fica vedada a implantação das duas modalidades de forma
concomitante nos municípios e no Distrito Federal (DAB, 2011).
Excepcionalmente, nos municípios com menos de 100 mil habitantes dos estados da
Região Norte, cada Nasf 1 poderá realizar suas atividades vinculado a no mínimo cinco e a no
máximo 20 equipes de Saúde da Família. A definição dos profissionais que irão compor os
núcleos é de responsabilidade dos gestores municipais, seguindo os critérios de prioridade
identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada
uma das diferentes ocupações (DAB, 2011).
O Nasf tem como responsabilidade central atuar e reforçar nove diretrizes na atenção à
saúde: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, a educação popular, o território, a
integralidade, o controle social, a educação permanente em saúde, a promoção da saúde e a
humanização. A equipe do Nasf e as ESF criarão espaços de discussões para gestão do
cuidado, como, por exemplo, reuniões e atendimentos conjuntos, constituindo processo de
aprendizado coletivo, tendo como eixos a responsabilização, gestão compartilhada e apoio à
coordenação do cuidado, que se pretende, pela saúde da família (DAB, 2011).
O Nasf está dividido em nove áreas estratégicas sendo elas: atividade física/práticas
corporais, práticas integrativas e complementares, reabilitação, alimentação e nutrição, saúde
mental, serviço social, saúde da criança/do adolescente e do jovem, saúde da mulher e
assistência farmacêutica (BRASIL, 2008).
2.3 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
A assistência domiciliar (AD) à saúde, também denominada atendimento ou cuidado
domiciliar, “tem sido integrada ao exercício da Estratégia de Saúde da Família como forma de
acesso da atuação profissional em saúde à comunidade e ao domicílio, ambiente de vida dos
pacientes e familiares” (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006, p. 645). Trata-se, segundo
Carletti e Rejani (1996, 47), do serviço
em que as ações de saúde são desenvolvidas no domicílio do paciente por uma equipe interprofissional, a partir do diagnóstico da realidade em que o
mesmo está inserido, assim como de seus potenciais e limitações. Visa à
promoção, manutenção e/ou restauração da saúde e o desenvolvimento e adaptação de suas funções de maneira a favorecer o restabelecimento de sua
independência e a preservação de sua autonomia.
19
A assistência domiciliar existe no mundo há mais de 120 anos. Registros históricos
indicam que a primeira atuação sistematizada se deu nos Estados Unidos da América, no
estado da Carolina do Sul, no século XIX (MENDES, 2000). Essa modalidade de assistência
ainda é recente no Brasil e vem crescendo a partir da última década do século XX,
principalmente por meio do setor privado, sendo poucas as experiências consolidadas nas
instituições públicas de saúde (MENDES, 2001).
Entretanto, nos últimos anos, o agravamento da crise hospitalar — caracterizada por
fatores como superlotação dos leitos hospitalares e alto custo das internações —, o aumento
das doenças crônico-degenerativas e o crescimento da população idosa no país, aliados às
discussões recentes em relação à humanização do atendimento médico e cuidados paliativos,
fizeram com que a assistência domiciliar ressurgisse como uma alternativa viável de
reorientação dos serviços hospitalares. A difusão dessa modalidade ocorre tanto no setor
privado quanto no setor público, fazendo parte da pauta de debates acerca das políticas de
saúde (DUAYER; OLIVEIRA 2005; GORDILHO et al., 2000).
Os principais objetivos do atendimento domiciliar, de acordo com Floriani e Schramm
(2004, p. 987) são
contribuir para a otimização dos leitos hospitalares e do atendimento
ambulatorial, visando à redução de custos; reintegrar o paciente em seu
núcleo familiar e de apoio; proporcionar assistência humanizada e integral, por meio de uma maior aproximação da equipe de saúde com a família,
estimular uma maior participação do paciente e de sua família no tratamento
proposto; promover educação em saúde; ser um campo de ensino e pesquisa.
As modalidades de assistência domiciliar vão desde cuidados ao cliente em suas
atividades de vida diária à administração de medicamentos, realização de curativos, cuidados
com estomas, até o uso de alta tecnologia hospitalar com equipe multiprofissional de
permanência 24 horas/dia (MENDES, 2001).
Cabe salientar que o Ministério da Saúde sancionou, em abril de 2002, a Lei nº 10.424
(BRASIL, 2002), que estabelece, no âmbito do SUS, o Atendimento Domiciliar (AD) e o
Programa de Internação Domiciliar (PID). “Essa Lei inclui, principalmente, os procedimentos
médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, necessários
ao cuidado integral dos usuários em seu domicílio” (SILVA et al., 2005, p. 393).
Para Duarte e Diogo (2000), a AD vem demonstrando ser uma alternativa viável aos
serviços de saúde no Brasil e no mundo. Giacomozzi e Lacerda (2006, p. 646) a consideram
20
“um componente do continuum dos cuidados à saúde” que têm por objetivos “promover,
manter ou restaurar a saúde, maximizar o nível de independência, minimizando os efeitos das
incapacidades ou doenças, incluindo aquelas sem perspectiva de cura”.
As autoras acentuam que a AD prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e suas
atividades envolvem desde a educação e a prevenção até a recuperação e manutenção da
saúde dos pacientes e seus familiares no contexto de suas residências. Ressaltam que
o contexto domiciliar deve ser percebido por meio de uma perspectiva abrangente que vai além do espaço físico, que considera este ambiente como
um conjunto de coisas, eventos e seres humanos correlacionados entre si e,
de certo modo, cujas entidades representam caráter particular e interferente
mútuo e simultâneo (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006, p. 647).
Em síntese, o atendimento domiciliar viabiliza práticas que se propõem a levar a saúde
para mais perto da família e da comunidade, mas ele “não deve ser visto como novidade e
exclusividade da ESF, uma vez que constitui importante recurso a ser utilizado por qualquer
estabelecimento de saúde, desde que se faça necessário” (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006,
p. 647).
2.3.1 Visita domiciliar
A assistência domiciliar engloba visitas programadas, cuja periodicidade depende da
complexidade assistencial requerida (DUARTE; DIOGO, 2000; REHEM; TRAD, 2005).
Segundo o Ministério da Saúde, essa é a forma de o profissional ou a equipe multiprofissional
monitorar a situação de saúde das famílias, devendo realizar visitas programadas e
espontâneas, conforme critérios epidemiológicos (BRASIL, 1997).
A visita domiciliar é uma categoria da atenção domiciliar à saúde que
prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduo e as ações educativas. É um
instrumento de intervenção fundamental na saúde da família e na
continuidade de qualquer forma de assistência e/ ou atenção domiciliar à saúde, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar intervenções
ou o planejamento de ações (GIACOMOZZI, LACERDA, 2006, p. 647).
Kawamoto, Santos e Matos (1995) entendem a visita domiciliar como um método que
amplia a dimensão do assistir, não tendo seu enfoque na doença, mas na promoção,
manutenção e recuperação da saúde do ser humano na perspectiva de sua família. Faz parte da
21
estratégia de assistência que se pauta na interação do profissional com o paciente, sua família
e com o cuidador, no caso de participação desse sujeito no cotidiano do paciente (ANVISA,
2006).
2.3.2 Internação domiciliar
A internação domiciliar, prevista na Lei nº 10.424/2002, é uma categoria mais
específica da AD e envolve a utilização de aparato tecnológico em domicílio, de acordo com
as necessidades de cada indivíduo (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006). Esse procedimento
permite a transferência do paciente do hospital ao entorno familiar, colaborando na sua
recuperação (COTTA et al., 2001).
Na Portaria nº 2.416 de 23/03/1998, o Ministério da Saúde destaca que “a internação
domiciliar proporciona a humanização do atendimento e acompanhamento de pacientes
cronicamente dependentes do hospital” e também considera que “a adequada desospitalização
proporciona um maior contato do paciente com a família, favorecendo a sua recuperação e
diminuindo o risco de infecções hospitalares” (BRASIL, 1998c). A mesma portaria
determina:
São condições prioritárias para a internação domiciliar: pacientes com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma
causa/procedimento em um ano; pacientes portadores de condições crônicas
tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença vascular cerebral e diabetes; pacientes acometidos por trauma com
fratura ou afecção ósteo-articular em recuperação: pacientes portadores de
neoplasias malignas (BRASIL, 1998c).
O Ministério da Saúde coloca a internação hospitalar como uma diretriz para a equipe
básica de saúde, adotada no intuito de humanizar e garantir maior conforto à população, que
deve ser realizada quando as condições clínicas do usuário e a situação da família o
permitirem (SILVA et al., 2005; BRASIL, 1997). Mas ela não substitui a internação
hospitalar. É caracterizada pela permanência da equipe de saúde na residência por no mínimo
quatro horas diárias, com acompanhamento contínuo (GIACOMOZZI; LACERDA, 2006).
22
2.4 A FISIOTERAPIA NO SUS
O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) define a
fisioterapia como
uma ciência aplicada, cujo objeto de estudos é o movimento humano em
todas as suas formas de expressão e potencialidades, quer nas suas alterações
patológicas, quer nas suas repercussões psíquicas e orgânicas, com objetivos de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão,
sistema ou função (COFFITO, 1987, p. 1).
Desde que o Coffito aprovou, em 1978, pela Resolução nº 08 (COFFITO, 1978), as
normas para habilitação ao exercício da profissão de fisioterapeuta, esse campo de atuação em
saúde vem se expandindo, pautado nos objetivos de “planejar, programar, ordenar, coordenar,
executar e supervisionar métodos e técnicas fisioterápicos que visem à saúde nos níveis de
prevenção primária, secundária e terciária”.
Segundo Rezende et al. (2009, p. 1404), “a partir do momento em que os
fisioterapeutas ampliaram seu campo de atuação e se apresentaram como aptos a contribuir,
também, na prevenção primária, eles criaram a necessidade de rever e reestruturar sua
prática”, com o intuito de se integrar ao PSF.
Os autores salientam que a integração proposta depende de diversos fatores —
incluindo a reflexão sobre o “o que fazer” da profissão na saúde da família —, fundamentados
no reconhecimento do valor agregado com essa participação. “Contudo, apesar das
dificuldades encontradas até o momento, alguns municípios já incluíram o fisioterapeuta nas
suas equipes de Saúde da Família” (REZENDE et al., 2009, p. 1409).
O avanço no processo de organização e efetivação do SUS tem levado a
fisioterapia a se inserir gradativamente na atenção básica, ampliando seu campo de atuação para além da reabilitação, com enfoque também para a
prevenção de doenças e promoção de saúde. Embora a inserção na
assistência básica não se apresente ainda como uma realidade nacional, o
incremento de experiências municipais revela um crescimento da atuação do fisioterapeuta no SUS com o apoio dos gestores locais (AVEIRO et al.,
2011, p. 1469).
Ragasson et al. (2003, p. 1) comentam que “o fisioterapeuta, até pouco tempo atrás,
apresentava pouco destaque profissional na atenção básica à saúde” e ressaltam a importância
23
de sua inserção como “agente multiplicador de saúde, atuando em interação com uma equipe
multiprofissional e de forma interdisciplinar nas unidades básicas de saúde da família”.
Os serviços prestados pelo SUS muitas vezes são caracterizados como uma proposta de saúde pobre, para uma população pobre. A inserção do
fisioterapeuta, bem como de outros profissionais da área da saúde nos
programas de saúde, principalmente no PSF, reverterá esse conceito equivocado, pois irá aumentar a eficácia e a resolutividade dos problemas de
saúde, através de uma equipe qualificada e apta para promover saúde
(RAGASSON et al., 2003, p. 7-8).
A implementação da Portaria nº 1.065 (BRASIL, 2005), que cria núcleos de atenção
integral na saúde da família, tornou possível a inclusão do fisioterapeuta e de outros
profissionais de saúde nas equipes do PSF (SOUZA, 2006). “O fisioterapeuta insere-se no
sistema de atenção básica numa nova perspectiva de atuação, focada nas práticas de
prevenção e promoção e não restrita aos procedimentos de reabilitação, ao contrário do que
tem predominado nas ações deste segmento profissional” (AVEIRO et al., 2011, p. 1469).
A participação da fisioterapeuta na saúde coletiva constitui-se em uma contribuição imperativa, que pode viabilizar maior resolução junto a outros
profissionais e junto às medidas e características desse novo modelo vigente
[...] pode participar de forma ativa na equipe, desenvolvendo um trabalho
interdisciplinar que venha a constituir uma nova forma de organizar os serviços de saúde (FERREIRA et al., 2005, p. 38).
Para Souza (2006, p. 10), a participação do fisioterapeuta no PSF e em outros
programas e ações de cuidados primários em saúde “é condição fundamental para a
concretização das diretrizes de uma assistência à saúde realmente integral, ao contrário do
tradicional modelo medicalizado, fragmentado, hospitalocêntrico e baseado na dependência e
exclusão social”. O autor considera o fisioterapeuta como peça fundamental para o
desenvolvimento de uma assistência à saúde baseada na inclusão social e centrada na
comunidade.
Borges et al. (2010, p. 72) compartilham a mesma ideia e salientam que a participação
do fisioterapeuta é essencial para que “o usuário do SUS entenda que a fisioterapia não possui
apenas a função reparadora, mas também contribui de maneira resolutiva na saúde funcional
de cada cidadão, através de uma atuação preventiva, a fim de diminuir o número de leitos e
custos para o tratamento da população”.
24
A fisioterapia está inserida dentro dos Nasf nas áreas de reabilitação e saúde mental;
no entanto, a atuação desse profissional ultrapassa tais limites, abrangendo boa parte das
ações propostas pelo Ministério da Saúde.
Na matéria intitulada “A Fisioterapia e a Terapia Ocupacional fazem a diferença nos
Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF”, publicada na edição de maio de 2008, a
Revista Crefito-6 (p. 10-12) relaciona as várias atividades que podem ser oferecidas à
população:
Em ações de reabilitação o fisioterapeuta pode utilizar a reabilitação baseada na
comunidade (RBC) como ferramenta participativa de intervenção junto às pessoas com
deficiência, de forma articulada com os sistemas estruturados de saúde, educação e assistência
social; fornecer orientações domiciliares para as pessoas com deficiência, seus familiares e
cuidadores; realizar intervenções para promoção de acessibilidade em prédios e instituições
públicas ou de uso coletivo (escolas, igrejas, clubes, UBS); estabelecer práticas de
resssocialização da pessoa com deficiência (encaminhamento a serviços clínicos específicos,
formação de para-atletas, adaptações funcionais, corresponsabilização dos familiares);
Promover atividades de minimização de riscos à saúde funcional, como acidentes de trabalho,
acidentes de trânsito e violência (CREFITO-6, 2008).
Nas ações de saúde infantil o fisioterapeuta pode atuar na estimulação por meio de
exercícios terapêuticos em crianças com atraso ou déficit no desenvolvimento
neuropsicomotor, desenvolver atividades escolares de promoção da saúde funcional e
detecção de possíveis distúrbios posturais ou estruturais nos escolares (pé plano, escoliose,
cifoses) por meio da implementação das escolas de postura, e promover ações educativas
relacionadas à saúde funcional com os professores (CREFITO-6, 2008).
Já nas ações de saúde da mulher o fisioterapeuta pode orientar e realizar exercícios
terapêuticos durante o climatério, na prevenção de incontinência urinária, no período
gestacional e puerpério (importância para a saúde do bebê e da mãe, percepção das mudanças
corporais, recuperação física nos pós-parto), em especial no reforço do assoalho pélvico;
participar do preparo para o parto, estimulando a prática de exercícios respiratórios, bem
como a utilização de recursos terapêuticos da fisioterapia na minimização da dor e facilitação
do trabalho de parto; expor sobre a importância do estabelecimento de uma rotina de
atividades terapêuticas relacionadas às especificidades da vida cotidiana da mulher
(ocupações – donas de casa, colaboradoras domésticas, tripla jornada, ciclos hormonais,
imposições culturais, adequação com as rotinas familiares) (CREFITO-6, 2008).
25
O fisioterapeuta pode ainda estimular as práticas corporais e atividade física: realizar
exercícios terapêuticos com grupos populacionais específicos (gestantes, idosos, pessoas com
deficiência); passar orientações para prevenção de lesões e cuidados imediatos a grupos
esportivos (grêmios, escolas, clubes, programas sociais voltados ao esporte); realizar
orientações ergonômicas posturais e cinesioterapêuticas para indivíduos que exerçam suas
atividades em posto de trabalho com risco ergonômico e em condições ambientais
desfavoráveis à saúde; aplicar exercícios terapêuticos visando ao controle de glicemia e
pressão arterial, orientando quanto aos cuidados indispensáveis ao pé em risco e os segmentos
corporais amputados da pessoa com diabetes; aplicar exercícios terapêuticos e orientação para
a prevenção e promoção de saúde na hanseníase, tuberculose, DST-AIDS, doenças
respiratórias agudas e crônicas, doenças endêmicas tropicais e regionais; orientar para uma
vida saudável, no contexto dos riscos à saúde da pele e do sistema vascular e linfático
(queimaduras, linfedemas, edemas) (CREFITO-6, 2008).
Também pode atuar em ações de práticas integrativas e complementares com a
utilização de recursos da MTC – acupuntura na prática diária (recurso terapêutico reconhecido
pelo Coffito desde 1985); orientar e formar grupos terapêuticos baseados nas terapias
posturais globais; utilizar de terapias manuais e manipulativas (osteopatia, quiropraxia) na
implantação de atividades terapêuticas de proteção específica não medicamentosa (CREFITO-
6, 2008).
2.4.1 Fisioterapia na atenção domiciliar
No campo da assistência domiciliar, segundo Macedo (2011), a fisioterapia busca a
melhora de vida do paciente, proporcionando a ele uma série de benefícios, como maior
comodidade, flexibilidade de horário, afinidade com o terapeuta e atendimento
individualizado.
O fisioterapeuta pode observar as reais dificuldades e necessidades do paciente em
suas atividades da vida diária, podendo adequar a sua conduta e realizar as orientações
adequadas a cada caso (TRELHA et al., 2007).
26
Gallo (2005) comenta que nos documentos oficiais não se encontram atribuições
específicas do fisioterapeuta na Estratégia Saúde da Família, mas cita algumas — listadas por
Ragasson et al. (2005) —, que convergem para a área de atendimento domiciliar:
Executar ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida,
intervindo na prevenção, por meio da atenção primária e também em nível secundário e terciário de saúde; Realizar atendimentos domiciliares em
pacientes portadores de enfermidades crônicas e/ou degenerativas, pacientes
acamados ou impossibilitados; Encaminhar aos serviços de mais complexidade quando necessário; [...] Orientar os pais ou responsáveis,
contando com a dedicação e colaboração da família, para que o
procedimento seja completo e eficaz; [...] Atender de forma integral às famílias por meio de ações interdisciplinares e intersetoriais, visando
assistência e inclusão social de portadores de deficiências (GALLO, 2005, p.
29-30).
Com base em publicações do Coffito, Gallo (2005) apresenta vários exemplos de
inserção do fisioterapeuta na assistência domiciliar, como no município de Camaragibe (PE),
onde esse profissional atua em duas equipes do PSF, nas regiões de maior numero
populacional. No Rio de Janeiro, fisioterapeutas do Instituto Fernandes Figueira (IFF), ligado
à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), participam do Programa de Assistência Domiciliar
Interdisciplinar (PADI), realizando visitas a comunidades dos subúrbios da cidade ou da
baixada fluminense.
Em Paracambi (RJ) o fisioterapeuta foi inserido no PSF devido à insistência
de uma fisioterapeuta que conseguiu demonstrar às autoridades e à
população a importância da inclusão deste profissional no PSF, uma vez que era grande a prevalência de pessoas com sequelas neurológicas, na maior
parte, restritos ao leito, sem acesso aos serviços de saúde (GALLO, 2005, p.
62).
O autor cita também os municípios de Balneário Camboriú (SC), onde os profissionais
realizam visitas a pacientes triados pelo PSF, e Sobral (CE), onde o fisioterapeuta realiza
atendimentos domiciliares a pacientes com necessidades especiais, como portadores de
sequelas de acidente vascular encefálico (AVE), traumatismo crânio-encefálico (TCE),
traumatismo raquimedular (TRM), amputados, dentre outros distúrbios neurológicos que
restringem ao leito (GALLO, 2005).
As intervenções fisioterapêuticas no atendimento domiciliar “podem produzir um
impacto positivo na relação do paciente com o meio, tanto físico quanto social” (MACIEL et
27
al., 2005, p. 11), ainda mais considerando que esse atendimento extrapola a atenção direta ao
paciente, envolvendo também a família e os cuidadores (FELÍCIO et al., 2005).
Tanto no atendimento específico a uma pessoa acamada ou com dificuldades de
locomoção quanto na realização de outras atividades voltadas à promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação, “a presença do fisioterapeuta na comunidade se torna relevante na
medida em que contribui para [...] a melhora na qualidade de vida da população” (FERREIRA
et al., 2005, p. 35).
5 METODOLOGIA
5.1 TIPO DE PESQUISA
A partir da definição dos objetivos deste estudo, optou-se por desenvolver uma
pesquisa exploratória e descritiva de abordagem qualitativa, considerando ser esta a
abordagem mais adequada para conhecer e interpretar a percepção do usuário quanto ao
atendimento de fisioterapia domiciliar prestado em um município catarinense de médio porte
e analisar o comportamento dos vários fatores que influenciam na qualidade da atenção.
A pesquisa exploratória consistiu em levantamento bibliográfico com a finalidade de
estabelecer um primeiro contato com o fenômeno investigado para conhecer diversos aspectos
relacionados ao tema e dar sustentação teórico-científica a este estudo. Envolveu a utilização
de dados secundários (já coletados e sistematizados), obtidos por meio de consulta a livros,
relatórios de pesquisas, artigos científicos e outras publicações disponíveis, incluindo material
divulgado na internet.
Gil (1999) considera que boa parte dos estudos exploratórios pode ser definida como
pesquisa bibliográfica, que costuma ser o primeiro passo de qualquer investigação científica,
proporcionando maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou
construir hipóteses. O objetivo da pesquisa bibliográfica “é o de conhecer e analisar as
principais contribuições teóricas existentes sobre um determinado tema ou problema,
tornando-se um instrumento indispensável para qualquer tipo de pesquisa” (KOCHE, 1997, p.
122).
Com referência à pesquisa descritiva, Gil (1999) a define como aquela que, além de
descrever características de um fenômeno, procura estabelecer relações entre variáveis.
Estudando o fenômeno, a pesquisa descritiva deseja conhecer a sua natureza,
sua composição, processos que o constituem ou nele se realizam. Para
alcançar resultados válidos, a pesquisa necessita ser elaborada corretamente, submetendo-se às exigências do método. O problema será enunciado em
termos de indagar se um fenômeno acontece ou não, que variáveis o
constituem, como classificá-lo, que semelhanças ou diferenças existem entre
os fenômenos, etc. (RUDIO, 2008, p. 71).
Quanto à abordagem qualitativa, Minayo (2001) afirma que ela não tem a pretensão de
estabelecer a verdade, o que é certo ou errado, mas sim de compreender a lógica que permeia
29
a prática que se dá na realidade. De acordo com Tanaka e Melo (2001), a pesquisa qualitativa
permite interação e inferência para outros contextos, considera a subjetividade dos sujeitos,
permite compreender a dinâmica interna de processos, programas e atividades e múltiplos
aspectos da realidade.
Pesquisa qualitativa é basicamente aquela que busca entender o fenômeno que se
observa, considerando a existência de uma relação dinâmica entre mundo real e sujeito.
Aplica-se ao estudo das relações, das representações, [...] das percepções e das opiniões,
produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, [...] sentem e
pensam (MINAYO, 2008, p. 47).
Esse tipo de investigação se ocupa com processos e fenômenos que não podem ser
quantificados e trabalha com o universo de significados, correspondendo a um espaço mais
profundo das relações, dos processos e dos fenômenos (TANAKA; MELO, 2001). Lida com
informações mais subjetivas e permite representação verbal dos dados. Nela podem ser
empregadas descrições detalhadas de fenômenos e comportamentos, citações diretas de
pessoas sobre suas experiências, utilização de trechos de documentos, registros, gravações ou
transcrições de entrevistas e discursos, interações entre indivíduos, grupos e organizações
(DIAS, 2000).
Através dessa abordagem metodológica, procura-se entender como se constituem os
significados atribuídos a determinado fato ou vivência, considerando que cada pessoa
compreende e interpreta os acontecimentos conforme sua realidade vivida (MINAYO, 2008).
“A abordagem qualitativa é empregada, portanto, para a compreensão de fenômenos
caracterizados por um alto grau de complexidade interna (MINAYO; SANCHES, 1993, p.
239).
5.2 CENÁRIO DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada num município de médio porte do Vale do Itajaí, em Santa
Catarina, com pacientes e cuidadores que recebem atendimento do serviço de Fisioterapia
Domiciliar implantado pela Secretaria de Saúde do município há cinco anos
Atualmente o serviço de fisioterapia mantido pela Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) presta atendimento em diversos locais e com programas diferenciados — fisioterapia
30
no programa HIV/AIDS, para portadores de hanseníase, programa de saúde da mulher
(principalmente voltado a portadoras de câncer de mama) —, interagindo com casos de
pediatria, ações integrativas e complementares da saúde. Possui ainda três clínicas
conveniadas, além do Programa de Fisioterapia Domiciliar.
O serviço de fisioterapia domiciliar integra o Programa de Saúde da Família e é
administrado pelo Departamento de Atenção à Saúde (DAS) da SMS. O público-alvo é
formado por pacientes que estejam acamados e/ou que apresentem dificuldade de
deslocamento para o tratamento em clínicas. Funciona há cinco anos e desde sua criação
assume o papel de porta de entrada para o serviço de fisioterapia, da seguinte forma: o usuário
do SUS, ao ser encaminhado para fisioterapia, solicita o atendimento à Unidade Básica de
Saúde (UBS) mais próxima de sua residência ou à equipe de da Estratégia Saúde da Família
(ESF) que o referencia para o serviço de fisioterapia domiciliar.
O paciente recebe, no domicílio, uma visita do profissional, que avalia o seu quadro
funcional, identificando a necessidade desse serviço. Prioriza-se o atendimento a pacientes
acamados ou com dificuldade de locomoção para receber o serviço de fisioterapia domiciliar,
referenciando os usuários, sempre que possível, para o serviço mais adequado às suas
necessidades.
Constatada a necessidade do serviço domiciliar, o paciente recebe uma visita semanal,
na qual se presta o atendimento ao usuário com participação do seu cuidador, estabelecendo-
se uma relação com a atenção básica e outras especialidades, quando necessário, segundo
protocolo do Programa de Fisioterapia Domiciliar.
Em cinco anos de trabalho, o serviço se caracterizou por alta demanda, poucos
profissionais, inexistência de um fluxo de entrada e saída de pacientes, bem como de um
sistema de referência e contrarreferência. Em consequência disso, existia uma demanda
reprimida de usuários aguardando o serviço, baixa resolutibilidade do atendimento e
descontentamento dos usuários quanto ao processo e organização do serviço.
Em 2009 ocorreu a entrada de mais quatro fisioterapeutas no Programa de Fisioterapia
Domiciliar, o que possibilitou a reestruturação do atendimento em dois turnos, um matutino e
outro vespertino. Em 2010 os atendimentos passaram a ser realizados semanalmente para cada
usuário que, após dez atendimentos, recebe alta e é reencaminhado ao médico para nova
avaliação.
31
O serviço de fisioterapia domiciliar presta atendimento, com duração média de 30
minutos, uma vez por semana para cada paciente. São seis fisioterapeutas que realizam esse
serviço em toda a cidade, divididos em dois turnos (matutino e vespertino). O transporte dos
profissionais até os domicílios é feito com veículo cedido pela SMS. São realizados em média
24 atendimentos por dia (quatro por profissional).
5.3 SUJEITOS DA PESQUISA
Os sujeitos da pesquisa foram usuários e cuidadores que utilizaram ou utilizam o
serviço de fisioterapia domiciliar, residentes no município em 2009 e 2010. Os critérios de
inclusão dos sujeitos foram: ser usuário e/ou cuidador cadastrado no Programa, ter recebido
alta ou estar em atendimento, aceitar participar da pesquisa, assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e ter realizado pelo menos 10 atendimentos domiciliares.
A amostra foi composta por 23 sujeitos, moradores de 17 diferentes bairros da cidade.
O Programa de Fisioterapia Domiciliar criado pelo município pesquisado atende
idosos, acidentados de trânsito e um crescente número de pacientes com doenças
cardiorrespiratórias. Grande parte dessa população se encontra acamada e apresenta
incapacidades funcionais.
5.4 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletadas por meio de pesquisa bibliográfica (exame de relatórios de
pesquisas, livros, artigos científicos, jornais e revistas e outras publicações disponíveis,
incluindo material divulgado pela internet) e entrevistas com pacientes e cuidadores atendidos
pelo serviço de Fisioterapia Domiciliar do município e selecionados para este estudo.
Após aprovação da proposta de estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Vale do Itajaí, foi solicitada e obtida autorização da Secretaria Municipal de
Saúde para que a pesquisa fosse realizada e para que o pesquisador tivesse acesso aos
prontuários dos usuários do Programa.
O contato com as famílias, cuidadores e pacientes inseridos na pesquisa aconteceu em
dois momentos: o primeiro via telefone para marcar a entrevista e o segundo já na residência
32
do entrevistado. Os encontros foram agendados de acordo com a disponibilidade dos
entrevistados. A entrevista teve duração de 30 minutos a uma hora. Todas as entrevistas foram
gravadas e posteriormente transcritas, a fim de se obter o máximo de exatidão.
Foi realizada entrevista semiestruturada que, segundo Triviños (1990, p. 146), “é
aquela que parte de questionamentos básicos, apoiados em teorias e de interrogativas, fruto de
novas hipóteses que vão surgindo à medida que se recebem as respostas do informante”.
A elaboração do roteiro de entrevistas teve como foco principal a percepção do
usuário quanto ao serviço de fisioterapia domiciliar no que se refere ao acesso, ao
atendimento e ao desligamento.
5.5 ANÁLISE DOS DADOS
As entrevistas transcritas foram submetidas à análise de conteúdo, seguindo as
recomendações de Minayo (2001) e Bardin (2008). Esse processo consistiu em três etapas a
pré-análise, a exploração do material e o tratamento dos resultados, que inclui inferência e
interpretação (BARDIN, 2008).
Na primeira fase, que “consiste em estabelecer contato com os documentos, a analisar
e em conhecer o texto, deixando-se invadir por impressões e orientações" (BARDIN, 2008,
p.122), foi realizada leitura longitudinal das entrevistas, com a codificação, a classificação e a
categorização das mensagens.
A codificação corresponde a uma transformação – efetuada segundo regras
precisas – dos dados em bruto do texto, transformação essa que, por recorte,
agregação e enumeração, permite atingir uma representação de conteúdo, ou da sua expressão; susceptível de esclarecer o analista acerca das
características do texto, que podem servir de índices (BARDIN, 2008, p.
129).
A categorização tem por objetivo oferecer uma representação simplificada dos dados
brutos e “se refere a um conjunto que abrange elementos ou aspectos com características
comuns ou que se relacionam entre si” (MINAYO, 2001, p. 70).
A terceira fase compreendeu o tratamento dos resultados e sua interpretação constituiu-
se numa leitura transversal do material já categorizado, na qual foram selecionados temas ou
33
unidades de significação capazes de operacionalizar e sistematizar o objeto de estudo
(BARDIN, 2008).
Nesse processo surgiram dois temas de análise: organização e funcionamento. O
primeiro foi dividido em três categorias (entrada, dinâmica e alta) e o segundo em quatro
categorias (horário, duração, frequência e transporte). Também foram definidas duas
subcategorias para as categorias entrada (forma de acesso e tempo de espera) e dinâmica
(atuação do fisioterapeuta — com enfoque nos itens demonstração, orientação e verificação
— e equipamentos).
Tema Categoria Subcategoria
Organização
Entrada
Forma de acesso
Tempo de espera
Dinâmica
Atuação do fisioterapeuta:
demonstração, orientação e
verificação.
Equipamentos
Alta
Funcionamento
Horário
Duração
Transporte
Frequência
5.6 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
de Vale do Itajaí (Univali), através do Parecer nº 149/10, e foram obedecidas as diretrizes
34
estabelecidas pela Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta os
aspectos éticos legais da pesquisa com seres humanos.
Para garantir o anonimato dos entrevistados, eles foram identificados pela letra “E”
seguida de um número (de 1 a 23). Nas falas, o nome do fisioterapeuta, quando citado pelo
entrevistado, foi substituído pela letra “F” e os pacientes são identificados pela inicial de seu
primeiro nome.
Para discussão dos resultados se tomou como base os aspectos levantados e o
referencial teórico adotado. Na redação final foram utilizados trechos dos depoimentos das
entrevistas para dar suporte às interpretações.
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste capítulo são apresentados e discutidos os resultados do estudo a partir dos
temas, categorias e subcategorias analisadas. Inicia-se pelo tema organização e as categorias
entrada (subcategorias forma de acesso e tempo de espera), dinâmica (subcategorias atuação
do fisioterapeuta — com enfoque nos itens demonstração, orientação e verificação — e
equipamentos) e alta. Em seguida aborda-se o tema funcionamento e as categorias horário,
duração, frequência e transporte.
6.1 ORGANIZAÇÃO
6.1.1 Entrada no programa
O atendimento em domicílio garante acesso à fisioterapia para a parcela da população
mais carente, que apresenta patologias crônicas e reside em locais onde o transporte é difícil.
A categoria entrada se refere ao início do processo de atendimento, abrangendo a forma de
acesso (como o usuário soube do serviço) e o tempo de espera para ingresso no programa.
Em relação à forma de entrada, identificaram-se duas modalidades: via Unidade
Básica de Saúde (UBS) e via Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Especificamente quanto à
entrada por meio da atenção primária, foram observadas duas situações distintas: o usuário
buscou o atendimento e a equipe identificou a necessidade do serviço.
Cabe ressaltar que uma das funções da Equipe de Saúde da Família é realizar o
processo de busca ativa e acompanhar os usuários sistematicamente. Essas atividades
facilitam a intervenção da equipe nos casos de adoecimento.
Na entrevista com E1 fica clara a falta de informação sobre o funcionamento e o
processo de trabalho do serviço de fisioterapia domiciliar, o que demonstra uma relação pobre
entre o serviço e a UBS:
36
Eu levei o acidente, essas meninas que vem em casa prá ver pressão e essas
coisas assim é que eu perguntei prá ela, que ela conhece a minha filha que
esse negócio de fisioterapia porque eu fiquei nove meses em cima da minha
cama, que eu tinha que fazer e eu não tinha condições porque eu não tinha
carro. E ela disse assim: olha! tem um pacote que o médico vem em casa né,
que vem consultar ele pode botar num pacote, agora que pacote que é eu não
sei (E1).
Apesar de existir um vínculo com a agente de saúde, percebe-se que ela não está bem
informada sobre os programas para poder viabilizar o acesso aos recursos existentes. E assim
o tempo de espera para o paciente entrar no programa se torna maior, evidenciando a não
existência de uma linha de cuidado.
A sistematização das visitas domiciliares permite à equipe manter o acompanhamento
das situações de saúde, mas o que se constatou nas entrevistas foi o processo contrário, isto é,
a família foi até a unidade para solicitar o atendimento, como revela a fala de E5: “Eu ia
buscar os remédios aqui no postinho de saúde com a receita e entrei em contato com eles ali,
eles vieram faze uma visita aqui em casa e como ela precisava de faze fisioterapia, então
conseguiram me arruma [...]”. E7 relata que “foi através do posto de saúde, que fui me
informar com quem eu poderia ter acesso a fisioterapia, conversei com as meninas e daí elas
pediram e veio.” O mesmo aconteceu com E14: “[...] eu fui no postinho e falei com as
meninas ali do postinho que vem sempre em casa ver a mãe. Aí elas conseguiram pra mim.”
Essas falas revelam que as visitas não são realizadas periodicamente e que as equipes
de saúde da família não conhecem as reais necessidades da população, ficando claro que o
vínculo com essas equipes deve ser reforçado, a fim de que elas se tornem referência para os
usuários.
E10 ficou sabendo do serviço através de uma propaganda veiculada pela televisão e
comunicou ao médico da UBS: “Foi pelo posto de saúde e também pela propaganda que
passava na televisão que existia esse programa de atendimento em casa e eu falei pro médico
do posto e aí ele encaminhou”. Como se pode constatar, a mídia televisiva se mostra eficaz
em atingir a população para informar sobre programas específicos de saúde. Salienta-se que
essa unidade de saúde não conta com ESF.
Nas UBS onde atuam equipes de saúde da família que realizam visitas domiciliares
foram identificados os usuários que necessitavam de fisioterapia, como se verifica nas
37
seguintes falas: “Foi o médico ali no parque. Ele que falou pra gente, ele que teve aqui e
falou, ele que arrumou pra gente” (E2); “Eu soube das enfermeira do postinho, que elas
vieram tudo aqui , me visita né” (E4). Isso demonstra a importância das ESF e do
procedimento de visitas no processo de identificação da real necessidade do usuário para ter
uma atenção integral.
A ESF tem papel relevante no mapeamento das necessidades da população e com as
visitas periódicas esse trabalho fica mais fácil. O formato da assistência proposto pelo
Programa de Saúde da Família delimita a área de responsabilização de cada equipe, que
assume a tarefa de cuidar de sua clientela em determinado território e com ela estabelece
vínculos (FRANCO; MERHY, 2003). Ela se torna equipe de referência e pode compor
múltiplos arranjos para ampliar as possibilidades de continuidade da atenção com gradientes
maiores de vínculo e responsabilização (CARVALHO; CAMPOS, 2000).
Nesse contexto, Oliveira (2008) salienta a importância de uma estrutura de apoio
matricial, que introduz no processo de trabalho novas possibilidades de trocas de saberes entre
os profissionais de saúde em diversos níveis de atenção, favorecendo, também, maior
articulação e qualificação da rede de serviço que compõe o sistema de saúde.
Uma equipe de apoio matricial seria composta por um ou mais profissionais de saúde,
detentores de certo saber específico, que apoia, utilizando-se para isso de diversas
modalidades de processo, uma ou mais equipes de referência (CAMPOS, 1999).
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf) poderiam assumir esse papel de
equipe matricial junto às equipes de ESF, que seriam equipes de referência, e juntos poderiam
traçar projetos terapêuticos a fim de facilitar a inclusão desses usuários em uma linha de
cuidados
Em relação à Secretaria de Saúde, ela trabalha com duas demandas: uma que procura
espontaneamente o atendimento e outra que é encaminhada pelo hospital do município —
como no caso relatado por E3: “Quando meu pai ficou internado, que ele ficou internado
quando ele ficou com derrame lá no hospital [...], dai nós voltamos pra casa e o médico já
encaminhou pra fisioterapia; aí fui na secretaria de saúde né.”
O mesmo aconteceu com E15 — “[...] no hospital [...] onde meu pai ficou internado
[...] que cada bairro teria o serviço de fisioterapia; eu pedi o encaminhamento do médico e
levei na secretaria de saúde e dali eles já encaminharam” — e E16: “Peguei o
38
encaminhamento com o médico do hospital [...], fui atrás na secretaria da saúde. Aí fiquei
aguardando na fila pro fisioterapeuta vim avaliar ele em casa.”
Os familiares e cuidadores ficam sabendo do serviço de fisioterapia pelos médicos do
hospital que fazem o encaminhamento, mas estes não informam como eles devem proceder
para ter acesso ao serviço.
Já nos casos de E6 e E11 a entrada foi direta, via Secretaria de Saúde: “Não, eu fui na
secretaria, eu fui atrás né, meu marido foi. Daí falaram que continuava ainda esse programa, e
eles começaram a vim de novo, e foi rapidamente atendida” (E6); “Eu não posso negá, foi a
nossa filha que, que falou com alguém, que tinha na secretaria de saúde” (E11).
E18 lembra que “a gente correu atrás, correu atrás e o meu marido vivia na secretaria
da saúde. Aí até que um dia o rapaz veio aqui e consegui”. E22 relata que “foi então que eu
procurei a secretaria de saúde, procurei pra várias coisas não só para fisioterapia, e eu soube
que tinha”.
Isso demonstra que o acesso ao Programa de Fisioterapia Domiciliar não é feito
exclusivamente por meio da UBS; ele ocorre por outras vias, não respeitando-se o princípio
da hierarquização dos serviços. Constata-se que não existe uma centralidade na atenção
primária como organizadora do cuidado, em respeito ao princípio de hierarquização, mas sim
várias portas de entrada para o serviço de fisioterapia domiciliar.
Dessa forma, não existe uma ação de referência e contrarreferência, pois, se houvesse,
todos os pacientes seriam contrarreferenciados para as UBS, tanto os que saíram do hospital
quanto os que procuraram a Secretaria de Saúde, e teriam como forma de entrada no
Programa de Fisioterapia Domiciliar a atenção básica.
No Brasil, o sistema de saúde se organiza sob a lógica da hierarquização e
regionalização dos serviços, partindo do nível básico da atenção para os níveis de maior
complexidade e, de acordo com Saito (2004), foi criado para facilitar o acesso imediato aos
serviços em todos os níveis de atenção sem burocracia. A autora enfatiza que a não
funcionalidade do sistema de referência e contrarreferência gera superlotação dos serviços de
saúde.
A Resolução nº 03 da Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação
(Ciplan) do Ministério da Saúde (BRASIL, 1981) define como referência o ato formal de
encaminhar um paciente que foi atendido em estabelecimento de saúde a outro de maior
complexidade e determina que ela deve ser feita após a constatação da falta de resolução no
39
local de origem. Já a contrarreferência é o encaminhamento de um paciente ao
estabelecimento de origem (que o referiu) após a resolução da causa responsável pela
referência.
Considera-se o sistema de referência e contrarreferência um dos pontos fundamentais
para viabilizar a implantação do SUS e como determinante para integralidade da assistência
prestada no sistema de saúde. Para Juliani e Ciampone (1999), nesse contexto estão
fortemente imbricadas as questões de acessibilidade, universalidade e integralidade da
assistência.
Em relação ao tempo de espera para entrada no programa, os entrevistados referem
que ele variou de uma semana a dois anos, sendo a média de entrada em torno de um mês,
conforme revelam as entrevistas com E7 – “Eu acho que não levou uma semana, e foi bem
rápido eles vieram, bem rápido mesmo”; E14 – “Olha de quando eu soube e pedi acho que foi
uns quinze dias. Até que foi bem rápido. Eu acho até que foi rápido”; e E2 – “Um mês por ai
eu acho que demorou”.
De modo geral, o tempo de espera para início de atendimento foi curto, segundo os
usuários. Isso se deve provavelmente ao ingresso de quatro novos fisioterapeutas no programa
— antes desenvolvido por apenas dois profissionais —, o que solucionou o problema de
demanda reprimida. O maior período foi de dois anos, mas este tem justificativa: “[...] daí
depois da enchente ficou dois anos sem fazer fisioterapia. E agora a gente conseguiu de novo”
(E18). Não se identificou relação entre a forma de entrada e o tempo de espera para iniciar os
atendimentos de fisioterapia em domicílio.
6.1.2 Dinâmica do atendimento
A dinâmica de atendimento se refere a como o profissional fisioterapeuta age durante
o atendimento domiciliar e aos equipamentos que ele utiliza. Na subcategoria atuação do
fisioterapeuta foram identificados três itens para análise: demonstração, orientação e
verificação.
No que se refere à demonstração, E1 comenta que o fisioterapeuta do programa não
realizava o atendimento e sim mandava fazer; ele não encostava a mão no paciente; só
orientava, mas não demonstrava o procedimento:
40
Aí ele vinha, só que era só prá mim’sinar a cada, cada vez um movimento a
mais prá mim... porque senão meu pé ia endurecer né, Ficar muito tempo
parado sem andar? Ai ele fez aqueles movimentos. Não. Ele não botou a mão em mim ele só ensinou a fazer Ah ta! Ele não chegou a fazer
treinamento. Não ele usava a luva, ele não pegou no meu pé. Ele só mandava
assim ó: a senhora pega o lençol, a senhora bota na ponta do pé, a senhora
puxa. Pega sua perna e coloca um travesseiro no meio e contrai ela por causa dos músculos que doía assim, pra não ficar ai ele mandava eu levantar a
minha perna até uma certa altura tudo, mas a mão em mim ele não botou não
(E1).
Comportamento diferente teve o profissional do programa que atendeu E3: “fazia
bastante exercício, fazia, pedia pra gente pegar uma madeira, fazer coisa, levantar, fazer
exercício de alongamento, fazia bolinha e ta sempre fazendo alguma coisa e trazendo uma
coisa a mais para fazer uma diferenciada na fisioterapia”. Esse profissional demonstrou os
exercícios, tocando no paciente e não se limitando à exposição verbal.
Como relata E3, além de realizar exercícios de alongamento, o profissional inova com
adaptações de objetos da casa do paciente e sempre insere algo novo no atendimento,
tornando-o menos repetitivo e promovendo uma prática diferenciada.
Nas entrevistas com E4 e E5 fica clara a importância do movimento realizado pelo
fisioterapeuta, que é usado como parâmetro de bom atendimento, principalmente quando
comparado com o trabalho de outro profissional, considerado menos efetivo: “F pegava na
mão dela, tentava erguer ela, mexia-mexia nos pés e fazia mais coisas que a outra. A outra foi
devagar” (E5). “É... F era muito prestativa, já pegava meu trabesseiro botava pra cá, fazia eu
botá a perna pra lá porque era num estrado né porque minha cama era ali. F levantava minha
perna e mexia com os meus dedos tudo. Bem...bem prestativa mesmo” (E4).
A fala de E17 denota confiança na dinâmica de trabalho do profissional: “Aí F senta
ela, F movimenta ela, F faz de tudo ela sabe.” Esse é um aspecto de diferenciação com a
prática de outros fisioterapeutas que não passam segurança nem ao paciente nem ao cuidador,
como no caso relatado por E1, em que o profissional evitou contato físico — “ele não botou a
mão em mim” —, ao contrário do que ocorreu no atendimento descrito por outros
entrevistados: “fazer uma prática diferenciada” (E3); “ela era muito prestativa... bem... bem
prestativa mesmo (E4); “fazia mais coisas que a outra” (E5).
Como os pacientes atendidos pelo programa têm limites de movimentação ativa, eles
acabam entendendo que um bom atendimento é aquele em que o fisioterapeuta realiza
exercícios envolvendo as partes do corpo onde eles não possuem movimento espontâneo. O
41
toque do fisioterapeuta estreita o vínculo e eleva a autoestima do paciente, pois este considera
que, com isso, o profissional expressa maior cuidado com o seu estado de saúde.
Cabe ressaltar que a relação de proximidade do fisioterapeuta com o paciente é
essencial não apenas para restituir ou melhorar o movimento, mas para possibilitar a
comunicação do indivíduo com o mundo externo, que acontece a partir da sua interação com
o meio em que vive.
Não há comunicação sem movimento: a fala produz-se a partir do
movimento; a respiração só ocorre com movimento; através do movimento, os indivíduos expressam seus sentimentos e assumem posturas diante dos
desafios da vida. Assim, ao assumir o movimento como seu objeto, o
fisioterapeuta adotou uma perspectiva relacional, pensando o sujeito não apenas por suas características biológicas, mas também o considerando na
sua dimensão social (REZENDE et al., 2009, p. 1406).
Quanto à orientação dada pelo fisioterapeuta, as entrevistas revelam que ela sempre
acontece de forma verbal, como afirma E3: “F orienta a gente, mas é só oral, bom seria se ela
deixasse algum material escrito com figuras e anotações, mas é só oral.” O entrevistado
enfatiza a questão de a orientação ser “só oral”, indicando insatisfação com esse aspecto.
A orientação é fundamental para dar segurança ao paciente e ao cuidador — este
muitas vezes se sente incapacitado e com medo de aplicar procedimentos recomendados pelo
fisioterapeuta, como no caso de E20:
Sim ele já ensino como fazer, mas só que assim ó... a gente tem medo, entende? Ele abre a mãozinha dela, uma mão daquela dela não abre, então
com ele, ele consegue abrir. Então a gente começa a fazer uma forcinha, ela
franze a testa e aí eu já penso que to machucando. Ele não, ele já tem o
jeitinho, então a gente tem medo. As perninha a gente faz massagem tudo, mas só que ele entende né (E 20).
Já o cuidador E22 consegue superar o medo quando recebe orientação adequada do
profissional:
Todos que tiveram aqui me ensinaram a posição, que na época o J. tinha scara e eu tinha medo de colocar ele do lado, porque assim ó duas horas de
um lado, duas horas do outro, duas horas do outro. Então assim, Meu Deus
duas horas desse lado? Ele ta com scara e eu tinha medo de machucar. Aí ela mostrou pra mim e eu fiz duas horas certinha e a partir daí eu fiquei mais
com confiança. Já pensasse o seu filho ta com uma ferida aqui, toda em
carne viva. Tu vira ele duas horas do lado? Eu pensei, não viro. Mas aí eles
me provaram que não, não machuca. Que é o decúbito né (E22).
Os familiares que se relacionam diretamente com o paciente costumam agir de forma
mais afetiva que racional. Nesse momento, o profissional que acompanha o caso deverá
42
avaliar a forma como a família está lidando com o paciente, entendendo seu processo e
incorporando ao atendimento um tempo específico para o trabalho com a família, auxiliando-a
a entender o processo vivido pelo seu familiar e a contribuir efetivamente no processo
reabilitacional (EUZÉBIO; RABINOVICH, 2006).
Durante a visita domiciliar, o fisioterapeuta orienta sobre o que deve ser feito nos dias
em que não há atendimento para que se possa otimizar a melhora do paciente. É o que relata
E2: “F fazia, ela dizia: ó seu G faz assim, faz assim e explicava como é que era. Eu não to
aqui mas o senhor faz, qualquer coisa que o senhor fizer é bom pro senhor. F explicava essas
coisas, essas coisas assim explicava.”
As falas de E7 e E13 reforçam o comentário anterior:
Sim ela explicava pra ele os exercícios, tanto é que ele fazia de manhã antes
de levantar ele já fazia aqueles exercícios que ela tinha ensinado, ele fazia na cama né... Pra fortalecer os músculos né e daí depois que ele levantava (E7).
Dava, ele dava orientação assim pra... quando o F não vinha, o dia que ele não vinha, ele mandava eu mexe com o L né? Com as perna do L, eu fazia
exercício no L, do jeito que ele fazia eu fazia no L né? Então eu não
levantava o L, que o L era pesado né... e isso aí ele orientava a gente. Do jeito que ele fazia ele mandava a gente fazer (E13).
Nas entrevistas fica claro o importante papel da orientação para capacitar o cuidador a
realizar os exercícios nos dias em que não ocorre atendimento. Cabe lembrar que deve ser
dada atenção também à condição de saúde do cuidador, para que ele não se sobrecarregue e
consiga realizar os exercícios, vencendo seus medos.
A Resolução Cofitto nº 80 (COFFITO, 1987) ressalta que, “por sua formação
acadêmico-profissional, pode o fisioterapeuta atuar juntamente com outros profissionais nos
diversos níveis da assistência à saúde, na administração de serviços, na área educacional e no
desenvolvimento de pesquisas”. Isso significa que, com os usuários dos serviços de saúde, os
fisioterapeutas devem refletir sobre o uso que eles fazem do próprio corpo nas suas relações
com o espaço e outras pessoas com as quais convivem e, a partir de então, promover ações
visando à melhoria da qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, com atenção voltada
não apenas para o presente, mas também para o futuro. Muito mais do que tratar e reabilitar, o
fisioterapeuta tem o encargo de agir na direção do desenvolvimento das potencialidades do
indivíduo para exercer suas atividades laborativas e da vida diária.
43
Assim, o fisioterapeuta, a partir do vínculo criado com paciente, família e cuidador,
abre um espaço de participação desses sujeitos em um programa que leve em conta a família,
seus valores, crenças e conflitos e não apenas o indivíduo doente. Isso faz com que as
intervenções propostas valorizem mais a funcionalidade que a doença, estimulem a autonomia
e a independência dos pacientes sem desconsiderar a sobrecarga do cuidador.
Com referência à verificação, nas entrevistas fica bem clara a importância de o
profissional fisioterapeuta verificar se o paciente e o cuidador compreenderam as orientações
transmitidas e se eles realizam os procedimentos de forma correta. “F pede pra gente fazer
mesmo e mostra bem direitinho. Se há dúvida e se não, tudo tranquilo”, acentua E3.
Outros entrevistados tecem comentários semelhantes, como E1: “Depois F só vinha
fazia o exercício, não tinha mais nada. F orientava a continuar fazendo e via se nois tinha
apreendido” e E7: “F ensino como é que tinha que fazer... e depois da cirurgia feita lá, ele não
recebeu fisioterapia no hospital, a gente logo ganhou alta e foi embora, então foi aqui o
processo de fisioterapia. F fazia ensinava, e depois pedia pra gente fazer né.”
Além de organizar a linha de cuidado, do ponto de vista dos fluxos assistenciais,
entende-se que a equipe da UBS, ou a ESF que tem responsabilidade sobre o cuidado, é que
deve ser gestora do projeto terapêutico e, portanto, acompanhá-lo, garantindo acesso aos
outros níveis de assistência sem perder o vínculo com a equipe da atenção básica, que tem a
missão de dar continuidade aos cuidados direcionados ao usuário.
Esse enfoque prioriza o cuidado e esse é também o foco das orientações da equipe de
fisioterapia domiciliar, cuja preocupação se concentra na reabilitação do paciente, que deve
ser orientada a partir de procedimentos que ele deve adotar para prevenir agravos como
problemas respiratórios e ulcerações por pressão.
Da mesma forma, segundo Euzébio e Rabinovich (2006, p. 65), “a família cuidadora
necessita de informações sobre como realizar esses cuidados, desde as adaptações necessárias
no ambiente para facilitar a vida do paciente, até as rotinas de medicamento, alimentação e
higiene”. Os autores comentam que muitas famílias descobrem que a fase crônica da doença,
de reajustamento domiciliar, é bem mais problemática do que elas imaginavam. “Nessa
adaptação doméstica à doença e sua recuperação, os fisioterapeutas estão entre os
profissionais mais propensos a orientar essa família, dado o seu envolvimento nessa fase
inicial” (EUZÉBIO; RABINOVICH, 2006, p. 65).
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As entrevistas revelam que os atendimentos prestados pelos fisioterapeutas do
Programa de Fisioterapia Domiciliar são realizados exclusivamente com as mãos, não
havendo nenhum tipo de aparelho ou outro recurso, o que caracteriza que os atendimentos são
voltados para exercícios cinesioterápicos e orientação sem utilização de recurso de
eletroterapia ou qualquer outro, diferentemente dos atendimentos em clínicas. Sobre isso, E2
declara:
Só que a fisioterapia que ele fez foi só movimentos, não foi assim com
placas né, porque de tirar a inflamação... é com aparelhos que as vezes vibra para dá a circulação. Não tinha aparelho nenhum. Era só mesmo com o
movimento. Então eu acho, né na minha opinião que se é para fazer a terapia
tem que ser completa, tem que ser os equipamentos e foi o que eu falei pra F. e disse que infelizmente não tinha isso e que os movimentos que F.podia me
ensinar pra mim, pra mim melhorar ele me ensinou (E2).
Outros depoimentos confirmam o não uso de equipamentos durante as sessões
domiciliares de fisioterapia, como os de E22 – “[...] equipamentos, não e só com as mãos é
manual; deveriam trazer né, é importante, deveria ser com aparelhagem também porque nas
clínicas tem né”— e de E18: “Não trazia equipamento, era só com as mão, se tivesse algum
tipo de equipamento assim como tem lá na Univali, onde ela faz que seria melhor né.”
E2 acrescenta: “[...] equipamentos nenhum só luva que eu via e o aparelho de pressão,
mas lá na clínica, eles colocavam ele no forno, naqueles tanques de água, aquele que dá
choquinho lá tinha vários era maravilhoso muito diferente.”
Nas entrevistas com E1, E2, E18 e E22 se evidencia a importância conferida pelos
entrevistados ao modelo assistencial curativo, como os realizados em hospitais e clínicas,
onde somente o equipamento é “importante”, “melhor” , “maravilhoso”.
Mas há que se considerar que a população atendida pelo Programa de Fisioterapia
Domiciliar é composta por pacientes com quadros neurológicos e crônicos que envolvem
restrições — muitos se encontram acamados e com sérias dificuldades de movimentação — e
comprometem suas atividades de vida diária. Por conta disso, na assistência é dada maior
ênfase para atividades cinesioterápicas, como exercícios de alongamento, mobilização,
orientação postural, não utilizando aparelhos de eletroterapia, pois a maioria desses
equipamentos é destinada para quadros álgicos e agudos e é preciso que o paciente tenha
sensibilidade cognitiva e boa capacidade de conversação para que se estabeleçam parâmetros
de uso, diferentemente do perfil da maioria dos pacientes atendidos pelo programa. Quando se
45
vê a real necessidade de uso desses equipamentos, os usuários são encaminhados para uma
das clínicas conveniadas na rede de serviço.
Porém, os atendimentos poderiam ser melhorados se os fisioterapeutas tivessem
equipamentos como rolo, bola suíça, bastões, caneleiras e elásticos para poder aprimorar os
procedimentos, ainda visando à parte motora da terapia para obter uma melhor reabilitação.
Também seria importante ter uma equipe interdisciplinar e uma rede de cuidados em
constante interação, dando suporte a esses atendimentos para se alcançar a integralidade.
Não se pode descartar a possibilidade de, nessa rede de cuidados, serem promovidas
capacitações para os cuidadores, oficinas de órteses e próteses para adaptações do paciente, a
fim de melhorar a reabilitação e prevenir agravos.
Acentua-se que esse modelo deve ser fortalecido na busca de superação do paradigma
assistencial curativo. Sobre a atuação da fisioterapia na atenção básica dentro da atenção
domiciliar, vale ressaltar que ela não deve ser apenas assistencial curativa, ao contrário, deve
se articular com os objetivos da ESF e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf) no
sentido da promoção de saúde e da prevenção dirigidas para a integralidade.
6.1.3 Procedimento de alta
Conforme protocolo do Programa de Fisioterapia Domiciliar (SMS, 2010), o paciente
recebe atendimentos de fisioterapia em sua residência até o momento em que tem condições
de ser encaminhado para clínica; logo, ele é contrarreferenciado para a UBS mais próxima de
sua residência para ser consultado e encaminhado para uma das clínicas conveniadas pelo
SUS, como relata o cuidador E7:
Então ele recebeu todo o atendimento aqui né, e depois ele foi pra clínica.
Mas foi muito bem tratado assim, muito, foi muito boa a fisioterapia no caso né... Não, quando a partir do momento que ela disse “Bom agora o seu C. o
senhor pode ir pra clínica”, daí a gente, aí elas não vieram mais (E7).
Na ocasião da entrevista, E1 aguardava encaminhamento para continuar o tratamento
em clínica:
46
Eu acho que, não tenho bem certeza, mas se ele veio no máximo umas cinco
vezes no máximo foi muito. Porque aí ele disse que não tinha mais nada que
fazer pra mim. E agora eu estou desde novembro esperando, né? Pra mim pegar nova folha. Porque já venceu da fisioterapia pra mim começar porque
eu tenho dificuldade pra andar, meu pé incha muito e eu preciso da ordem
dele pra eu começar a marcar também a fisioterapia (E1).
E4 comenta que o processo foi muito bem explicado pela fisioterapeuta que a atendeu
em seu domicílio:
Eu comecei a anda antes das dez, mas ela disse que eu podia ir pra uma
clínica porque eu já tava andando. Isso que ela explico pra mim. Ela disse
que enquanto a senhora não anda eu venho aqui, ela falo. E depois tem que ir pra clínica. Depois a senhora é encaminhada pra uma clínica que aí eu não
posso mais vim, explico tudo já no começo quando ela vinha. Bem
explicadinho tudo (E4).
Nas entrevistas com E1 e E4 fica demonstrado que não existe um número mínimo de
atendimentos para receber alta e que o fisioterapeuta adota como critério o fato de o paciente
apresentar condições de caminhar ou se locomover sem dificuldade, conforme o protocolo do
programa. O paciente é então encaminhado para a UBS e o médico da unidade é quem passa a
requisição para o serviço de fisioterapia. Assim, como no caso de E1, a pessoa que precisa dar
prosseguimento ao tratamento de fisioterapia deve procurar a UBS ou aguardar visita da ESF.
6.2 FUNCIONAMENTO
6.2.1 Horário de atendimento
Os atendimentos são pré-agendados, sendo os horários definidos com uma margem de
variação, porque os profissionais dependem de um transporte comum e pode ocorrer algum
imprevisto no decorrer do trabalho. A possibilidade de atraso é informada aos pacientes, que
entendem os motivos, como expressa a fala de E8: “Tem um dia marcado, às segunda-feira. O
horário não muito bem, porque ás vezes atrasa numa pessoa né, chega um pouquinho mais
tarde, um pouquinho mais cedo, é toda vida assim, não tem aquele horário fixo”.
Isso também se observa nos comentários de E1: “F me dava assim, entre 8 e meia e 9
hora, né? Porque as vezes.... chegava bem assim no horário assim”, E3: “F fala assim: nós
vamos a partir das 14 horas e a gente espera, né? E ai é aguardado....” e E6: “é sempre no
47
mesmo dia, sempre na segunda-feira de manhã. Às vezes atrasa um pouquinho, mas sempre
segunda-feira de manhã.”
O horário de início de atendimento é muito importante, considerando que o público-
alvo do Programa de Fisioterapia Domiciliar é formado por pacientes acamados que
geralmente dependem de ajuda para realizar suas atividades de vida diária, como higiene,
alimentação e vestuário. Isso requer que o cuidador prepare o paciente e se organize para
receber o fisioterapeuta e acompanhar o atendimento.
6.2.2 Duração
Quanto à duração, o programa propõe o atendimento de quatro pacientes por período;
incluindo o deslocamento, daria uma média de 30 a 45 minutos por paciente, mas esse período
sofre variações.
Os entrevistados comentam que os atendimentos têm duração de 15 a 30 minutos, o
que para eles é pouco tempo, sendo esta uma queixa comum dos cuidadores e pacientes,
manifestada na fala de E10: “É sempre fisioterapeuta que vem, fica é no máximo meia hora
né... não chega isso, não sei como que poderia fazer um bom atendimento com pouco tempo,
né?! Então o ideal seria assim, meia hora toda pelo menos”.
Embora enfatize que o profissional realiza muito bem o atendimento, E20 considera
que 20 minutos é muito pouco, ainda mais quando se leva em conta que o atendimento ocorre
com a frequência de uma vez por semana: “Vinte minuto é muito pouquinho. Se for analisar,
vinte minuto meu Deus corre, entende. A gente vê assim quando ele começa a fazer já ta na
hora de ir embora. É pena, ele faz muito bem, mas só que é muito pouquinho tempo vinte
minuto pó semana né”.
Para E22, “o sistema falha nisso aí, no tempo, porque no mínimo quarenta e cinco,
cinquenta minutos”. O entrevistado acentua que “trinta minutos, vinte minutos também não dá
nem pra fazer aquecimento”.
As falas de E6 e E11 conotam que, por ser de graça, o atendimento pode ser de
qualidade inferior: “[...] trinta minuto... no máximo, a gente é pobre, não pode paga e tem
que se sujeita a essa meia horinha” (E6). “Só que é menos tempo, lógico né, trinta minutos no
máximo, é pela prefeitura. Lá na Univali é mais tempo” (E11).
48
Esses comentários confirmam a constatação de Ragasson et al. (2003) de que os
serviços prestados pelo SUS muitas vezes são caracterizados como uma proposta de saúde
pobre para uma população pobre.
De fato, no tempo referido pelos usuários é difícil prestar um atendimento visando à
assistência e à prevenção na busca pela integralidade do serviço, pois esse período é
insuficiente para realizar o atendimento, passar orientações e verificar se o cuidador as
entendeu, ficando evidente a insatisfação do usuário quanto a esse aspecto.
6.2.3 Transporte
O tempo de atendimento é diretamente influenciado pela questão do transporte. Os
fisioterapeutas utilizam um mesmo veículo e o motorista segue uma sequência de paradas
para deixar cada profissional no seu local de atendimento, adotando o mesmo esquema
quando retorna para buscá-los.
O tempo de atendimento fica então alienado à questão do transporte, como se constata
pelos relatos de E6 — “[...] uma coisa assim que é antigamente era uma a duas horas e agora é
meia hora, nem dá meia hora que o motorista tá chamando pra ir embora” — e E11: “É,
porque logo eles vinha ali buzinavam também pra chamar ele. Dava meia horinha certinho. O
motorista trazia a vinha busca.” E9 confirma: “o carro deixava ela aqui e saía, eu acho que
não levava quinze, vinte minutos e já ta ali...Chamando na frente. É que o carro deixa um aqui
e vai deixando outra lá, outra lá e depois volta pra pegar né”.
Outros usuários também criticam essa situação verificada no serviço de fisioterapia:
O problema é que eu acho é que muito rápido. Tem dia que ela vem o carro pára, vai e pá o carro volta, a gente ta conversando ainda; não dá 15 minutos.
Tem dia que leva meia hora, mas é raro e tem dia que já é geralmente 15
minutos, 10 minutos. Vinte minutos, olhe lá, já é lucro (E3).
Então que eles podem fazer em quarenta minutos não dá tempo, porque ás
vezes eles tão aqui trabalhando e o carro ta ali buzinando na frente da casa.
Isso eu fui lá e questionei, disse por que ela não termino e vocês tão ai
buzinando? Não não é só pra ela saber que a gente ta aqui. Mas não é assim, parece que quando o carro buzina, eles arrumam tudo e já vão embora, Então
a questão é que tem muito paciente pra pouco profissional (E22).
Esse problema citado nas entrevistas, associado à falta de um serviço regionalizado,
acaba resultando em um atendimento com curto período de duração que influencia na
49
satisfação dos usuários do serviço de fisioterapia domiciliar. Esses aspectos representam o nó
que acarreta as maiores queixas do programa em relação ao tempo de atendimento e à
frequência.
Um atendimento de no mínimo 45 minutos é importante para que os profissionais
possam realizar seu trabalho com eficácia, criar um vínculo com a família, com o cuidador e o
paciente, verificar suas reais dificuldades e orientá-los da melhor maneira possível.
6.2.4 Frequência
No que diz respeito à frequência — definida pelo Programa de Fisioterapia Domiciliar
em uma vez por semana —, os usuários denotam insatisfação e apontam diferentes
necessidades, variando de duas vezes por semana a todos os dias: “Mas é sempre uma vez por
semana, na quinta-feira, uma vez por semana não é suficiente agente sabe disso” (E3); “[...]
uma vez, ai se tivesse todo dia seria um sonho. Então o ideal seria assim, todos os dias né, se
fosse possível, ao menos três vezes na semana” (E10); “Uma vez por semana. Eu acho pouco,
até o médico pediu mais vezes por semana, mais não dá né” (E8).
Os usuários acreditam que a recuperação poderia ser mais rápida se a frequência fosse
maior. E11 considera que “um dia só tinha que aumentar, podia recuperar mais depressa;
demora muito pra voltar; três vezes a recuperação seria muito mais rápida” e E20 concorda:
“Sempre foi só uma vez por semana, mas deveria ser mais. Até inclusive se desse pra
aumentar mais duas vezes por semana, quem sabe né, se ela não estaria melhor hoje!”
Para E4, “é só uma, mas devia ser mais alguns dias pois a recuperação era mais rápido.
muito pouco tempo, um dia só, tinha que aumenta. A gente conversava um monte. Podia
recupera até mais depressa né, podia ser pelo menos três dia por semana”. E14 pensa da
mesma forma: “É ela vinha uma vez por semana né, se fosse mais vezes eu acho que ajudaria
mais. É a gente até comentou que se fosse mais uma vez por semana eu acho que ajudaria
mais.”
E18 se refere a outros serviços de fisioterapia que têm frequência maior, reaparecendo
a questão de o SUS oferecer um serviço de menor qualidade. O usuário acentua que “foi uma
só, mas devia ser que nem na Univali, três vezes, mas pela prefeitura é muito pouco. Sim
porque eu acho que o problema dela tinha que ser mais uma vez... no mínimo duas que nem lá
na Univali” (E18).
50
Há que se considerar que a fisioterapia é baseada em um tratamento não invasivo, que
age de forma progressiva, sendo necessária certa frequência nos atendimentos a fim de dar
sequência aos tratamentos de maneira a favorecer a recuperação do paciente.
Nota-se que os usuários não levam em conta que essa frequência pode ser
complementada pela ação do cuidador, que é instruído e orientado pelo fisioterapeuta a fazer
os exercícios nos dias em que não ocorre visita da equipe de fisioterapia domiciliar.
Salienta-se que não foram encontrados estudos que demonstrem relação entre tempo
ou frequência de atendimento e a melhora do quadro do paciente. Mas é de grande
importância que na atenção domiciliar se preconize a reabilitação não apenas como processo
terapêutico voltado para a doença, mas sim como “uma proposta de atuação multiprofissional
voltada para a recuperação e o bem-estar biopsicossocial do indivíduo” (COFFITTO, 1987),
com a possibilidade de trazer a reabilitação e o tratamento de distúrbios do movimento para o
ambiente no qual o indivíduo vive e desenvolve suas atividades, de maneira a prevenir
transtornos maiores para as pessoas que convivem com algum problema, pautando-se na
proposta de um atendimento integral.
Como os profissionais fisioterapeutas do Programa de Fisioterapia Domiciliar passam
semanalmente — diferindo dos profissionais da ESF, que não mantêm uma frequência
determinada — e atendem localidades onde não existem ESF instaladas, os familiares acabam
se apegando mais ao fisioterapeuta como o profissional da área da saúde que frequenta sua
casa e presta vários cuidados, como medir a pressão, fazer ausculta pulmonar, além de
orientar e tirar dúvidas, servindo como referência para os usuários e como ponte entre eles e
as unidades de saúde. Tudo isso faz com que os usuários solicitem maior frequência de visita
dos fisioterapeutas. Muitos acreditarem que com isso poderiam se recuperar mais rápido.
No entanto, se fosse mais bem trabalhado o acolhimento e o vínculo pela equipe de
ESF, a fim de se tornar equipe de referência, e se tivesse uma equipe multiprofissional que
realizasse apoio matricial a essa equipe e desse maior suporte para o paciente, familiares e
cuidadores, talvez o profissional do Programa de Fisioterapia Domiciliar sofresse menor
cobrança por parte desses usuários.
Como a equipe de fisioterapia domiciliar é composta apenas por seis profissionais para
todo o município, não é possível realizar os atendimentos com maior frequência, como
desejam os usuários. Mas, em todos os casos que requeiram atendimento domiciliar, os
cuidadores devem ser capacitados não só pelos fisioterapeutas, mas por uma equipe
51
multidisciplinar, pois esses sujeitos são peças fundamentais no processo de reabilitação e
podem dar contribuição significativa às ações de promoção e prevenção de agravos do estado
de saúde do paciente.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Programa de Fisioterapia Domiciliar criado pelo município pesquisado atende
idosos, acidentados de trânsito e um crescente número de pacientes com doenças
cardiorrespiratórias. Grande parte dessa população se encontra acamada e apresenta
incapacidades funcionais. Esse contexto reivindica uma séria revisão dos fundamentos da
integralidade em saúde, com ênfase para os princípios de regionalização, hierarquização,
equidade, promoção e prevenção.
O acesso da comunidade à fisioterapia, através desse programa municipal, está mais
facilitado, embora ainda não se tenha implantado um sistema de referência e contrarreferência
que permita articular o serviço à atenção primária, respeitando-se o princípio da
hierarquização.
O estudo revelou que, na percepção do usuário do Programa de Fisioterapia Familiar
do município pesquisado, prevalecem o modelo biomédico, traduzido pela preocupação com o
uso de aparelhagem específica e com a eliminação de sintomas, e a visão do SUS como
sistema de saúde para pobres e de baixa qualidade.
As análises desenvolvidas permitem constatar que o atendimento é pouco estruturado
e não atinge os princípios do SUS de equidade, integralidade, hierarquização e regionalização.
O Programa não trabalha numa perspectiva de rede que priorize a atenção primária com a
gestão do cuidado pela ESF.
Os profissionais envolvidos nesse serviço não estão preparados para atuar na atenção
domiciliar. O Programa não apresenta ferramentas pertinentes à atenção primária,
matriciamento, clínica ampliada, projeto terapêutico singular, estudos de caso e linha de
cuidado. Volta-se para o modelo biomédico e visa ao processo de trabalho orientado para
produção, sem a qualificação do profissional para intervir com a família.
Dificuldades evidentes, como número insuficiente de profissionais — fato que se deve
a não regionalização do serviço — e problemas com transporte comprometem a qualidade do
atendimento, principalmente no que se refere ao período de atuação do profissional no
domicílio do paciente.
A falta de apoio de uma equipe multiprofissional e o desconhecimento da população e
de outros profissionais e gestores quanto às funções desenvolvidas pelo fisioterapeuta
53
constituem outros entraves importantes. Cabe salientar que o Programa de Fisioterapia
Domiciliar está inserido na atenção primária, especificamente no âmbito da assistência
domiciliar, mas ainda se encontra desvinculado da ESF.
Aponta-se neste artigo a necessidade de pensar novas formas de integrar o
fisioterapeuta domiciliar às equipes de Saúde da Família, com suas atribuições indo além da
atividade de reabilitação. Essa é a forma mais coerente de fazer com que esse profissional se
envolva e se comprometa com atividades de promoção e proteção da saúde e também de
prevenção de doenças e de assistência, esta entendida como ferramenta importante na busca
da integralidade do atendimento e da implantação real e efetiva dos princípios do Sistema
Único de Saúde.
Considerando as necessidades e expectativas dos usuários do Programa de Fisioterapia
Domiciliar pesquisado, a percepção deles sobre o atendimento prestado e o interesse em
buscar formas de alcançar integralidade nas ações desse Programa, julga-se coerente
apresentar algumas sugestões.
Para qualificar o Programa, sugere-se aos gestores maior articulação com as equipes
de saúde da família, cabendo a estas a gestão do cuidado, regionalização e hierarquização do
serviço, desenvolvimento de um processo de educação permanente, fortalecimento do
controle social e articulação com as políticas públicas existentes, como política de assistência
social, política do idoso, políticas de acessibilidade, e com Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (Nasf).
Sugere-se, para melhor gestão do Programa, focar readaptações de órteses e próteses
para as deformidades, visando independência dos sujeitos em suas atividades de vida diária, e
fortalecer a rede social do paciente e seus familiares.
Por fim, sugere-se que novos estudos e investigações sejam realizados, buscando
identificar as peculiaridades e especificidades de cada situação enfocada, a fim de oferecer
subsídios para a tomada de decisões que fortaleçam e criem inovações no processo de
planejamento, gestão e educação na saúde.
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ANEXOS 1
APÊNDICES
APÊNDICE 1 – Entrevista semi-estruturada para usuários que recebem em
domicilio o atendimento do programa de fisioterapia domiciliar
• Nome
• Idade
Endereço
Como você soube da existência do Programa de Fisioterapia Domiciliar?
Como foram os seus atendimentos no domicilio?
Como você avalia o atendimento domiciliar quanto ao número e tempo dos
atendimentos, preparo dos profissionais, e equipamentos utilizados?
Como você avalia o atendimento domiciliar desde o momento da solicitação,
quanto ao tempo de espera, da adequação do tratamento e condutas, da
comunicação e relacionamento com os profissionais?
Como vc avalia a evolução desde o início do tratamento? (inclui alterações
no estado de saúde, no conhecimento ou comportamento pertinente ao
futuro estado de saúde, satisfação com o cuidado expressa como opinião ou
inferida pelo comportamento).
Além deste serviço você utiliza outro atendimento em fisioterapia público
ou privado?
APÊNDICE 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), em uma
pesquisa de mestrado. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no
caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final do documento, que está em
duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de
recusa você não será penalizado(a) de forma alguma.
Título do projeto: Satisfação dos usuários do Programa de Fisioterapia
Domiciliar no Município de Itajaí
Pesquisadores responsáveis: Felippe Pilosio Botelho e Stella Maris Brum
Lopes
Contato: (47) 99584945 – [email protected]
Devido ao aumento do serviço de fisioterapia em domicilio dentro do serviço
publico de saúde e de pesquisas científicas na área, surgiu a necessidade de se
buscar o aperfeiçoamento do serviço. É nesse contexto que pretendo avaliar a
sua satisfação quanto ao atendimento de fisioterapia domiciliar no Município de
Itajaí (SC) quanto a estrutura do serviço; recursos humanos; os aspectos de
relacionamento com o profissional; e sua evolução física desde o início do
tratamento. Sua contribuição com a pesquisa será a participação em uma
entrevista que será gravada e terá duração de 30 minutos à 1 hora, em data, local
e horário previamente marcados de acordo com a sua disponibilidade. As
informações serão analisadas, classificadas e categorizadas.
Esta pesquisa garante o caráter sigiloso de identidade, bem como o seu direito de
retirar o consentimento de participação a qualquer tempo. O participante poderá
entrar em contato com o pesquisador para solicitar esclarecimentos, dar
sugestões e fazer contribuições. Após o término da pesquisa, todos os
participantes da pesquisa receberão os resultados numa devolutiva dos
resultados.
________________________________
Pesquisador: Felippe Pilosio Botelho (47 99584945)
_________________________________
Orientadora: Stella Maris Brum Lopes (47 99673384)
APÊNDICE 3
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu,_______________________________________,RG_____________,CPF__
___________________abaixo assinado, concordo em participar do presente
estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa,
os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou
interrupção de meu acompanhamento.
Local e data: _______________________________
Nome: ____________________________________
Assinatura: ________________________________
Contato: __________________________________
APÊNDICE 4
Termo de compromisso de utilização e divulgação dos dados
Eu, Stella Maris Brum Lopes, pesquisadora responsável pela pesquisa
intitulada“Satisfação dos usuários do Programa de Fisioterapia Domiciliar no
Município de Itajaí”. Declaro que conheço e cumprirei as normas vigentes
expressas na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da
Saúde, e em suas complementares (Resoluções 240/97, 251/97, 303/00 e 304/00
do CNS/MS), e assumo, neste termo, o compromisso de, ao utilizar dados e/ou
informações coletados na análise documental e entrevista, assegurar a
confidencialidade e privacidade dos mesmos. Assumo ainda neste termo o
compromisso de destinar os dados coletados somente para o projeto ao qual se
vinculam.
Itajaí, ____ de _______________ de 2010.
________________________________
Prof. Dra. Stella Maris Brum Lopes
![Curso de Barbeiro Online – Felippe Caetano | [Vídeo Lançamento Oficial]](https://img.document.onl/doc/110x75/5877e1271a28abaa6c8b76f7/curso-de-barbeiro-online-felippe-caetano-video-lancamento-oficial.jpg)
