PERFIL DO DIAGNÓTICO E TRATAMENTO DA... Rosa et al. ARTIGOS ORIGINAIS

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 47 (4): 257-261, out.-dez. 2003 257

Perfil do diagnóstico e tratamento da crisehipertensiva realizado nos pronto-

atendimentos de Caxias do Sul

The diagnosis and management ofhypertensive crisis in hospitals of Caxias do Sul

SINOPSE

Objetivo: Verificar o conhecimento médico em relação ao diagnóstico clínico, meiosdiagnósticos, manejo e objetivos terapêuticos na crise hipertensiva.

Método: Aplicação de um questionário para médicos plantonistas dos sete serviçosde pronto-atendimento de Caxias do Sul. A amostra foi definida por sorteio de 5 dos 14turnos de plantões semanais de cada serviço.

Resultado: Foram obtidos 34 questionários devidamente preenchidos. No diagnósti-co clínico, patologias como dissecção de aorta e edema agudo de pulmão foram conside-radas como crise hipertensiva por 50% dos médicos, cada uma. Já manifestações clínicascomo dor na nuca, epistaxe e tontura giratória foram citadas como crise hipertensiva por79,41; 73,52 e 47% dos plantonistas, respectivamente. Com relação ao exame de fundo deolho, 94% dos plantonistas acham importante, porém apenas 6% o realizam no primeiroatendimento. Os exames solicitados com maior freqüência foram eletrocardiograma, raio-Xde tórax e creatinina. O fármaco mais citado para uso na crise hipertensiva foi o captopril(91,17%), seguido do nitroprussiato de sódio (14,17%). O objetivo terapêutico para 64%dos médicos entrevistados é a melhora da sintomatologia, enquanto para 21% é a manu-tenção da pressão diastólica em 110mmHg.

Conclusão: Houve alto percentual de falso diagnóstico clínico de crise hipertensiva,acompanhado de baixa freqüência do uso do exame fundoscópico. Os achados referentesaos meios diagnósticos e droga de eleição estão condizentes com a literatura, diferente doobjetivo terapêutico, que diverge.

UNITERMOS: Crise Hipertensiva, Diagnóstico, Tratamento, Hipertensão Arterial Sis-têmica.

ABSTRACT

Objective: Verifying the knowledge of the doctors on duty at the emergency servicesin clinical and methods diagnosis, management and the goals of treatment during a hyper-tensive crisis.

Methods: Questionary application to 34 doctors on duty from 7 emergency servicesin Caxias do Sul. The sample has been defined by drawing 5 of 14 turns from this services.

Results: We have got 34 complete questionaries. At the clinical diagnostic, diseaseslike aortic dissection and acute pulmonary edema were considerated as hypertensive cri-sis for 50% of the doctors, each one. Clinical signs and symptoms as headache, epistaxisand vertigo were quoted as hypertensive crisis for 79,41; 73,52 and 47% of the doctors,respectivly. About the fundoscopic examination, 94% of the doctors thinks it is important,but only 6% use it. Eletrocardiogram, chest radiograph and creatinine were the mostfrequently exams requested. The most used drug was captopril (91,17%) followed by ni-troprusside sodium (14,17%). The goal of treatment for 64% of the doctors was the im-provement of the symtoms, and for 21% was the diastolic pressure keeped in 110 mmHg.

Conclusion: There has been a high percentual of false clinical diagnosis of hyperten-sive crisis with a slow frequency of using the fundoscopic exam. The findings about examsand drugs were the same of literature, different of the goal of treatment that is not.

KEY WORDS: Hypertensive Crisis, Diagnosis, Management, Systemic Hypertension.

ARTIGOS ORIGINAIS

EDUARDO MAFFINI DA ROSA – Pro-fessor de Clínica Médica da UCS – Mestre eDoutorando em Cardiologia.AGDA MEZZOMO – Médica residente demedicina interna do Hospital Geral de Ca-xias do Sul.ANA PAULA ZAMBONI – Médica exten-sionista de Geriatria da PUC-RS.DANIELA RENATA PEZZI – Médica Clí-nica geral.

Endereço para correspondência:Agda MezzomoRua La Salle, 973/20195020-100 – Caxias do Sul – RS – BrasilFone (54) 9122-2762 / (54) 221-2850

agda06@yahoo.com.br

I NTRODUÇÃO

A hipertensão arterial sistêmicaé uma condição clínica freqüente.Atualmente, 60 milhões de pessoas sãoportadoras de hipertensão arterial sis-têmica nos Estados Unidos. No Brasil,considerando-se o critério de diagnósti-co de hipertensão arterial (140/90mmHg), as taxas de prevalência napopulação varia de 22,3% a 43,8%,sendo de 26% no Rio Grande do Sul(1). Entretanto, o desenvolvimento decrise hipertensiva apresentou reduçãoprogressiva de sua prevalência duran-te as últimas décadas, ficando em ape-nas 1%. Esta redução reflete o melhormanejo da doença hipertensiva (4).

O termo crise hipertensiva é uti-lizado para abranger uma série de pa-tologias desencadeadas pela elevaçãoaguda da pressão arterial (PA) nasquais o controle imediato da pressãoarterial é fundamental no tratamentodas mesmas. Essas patologias são: adissecção de aorta, o infarto agudo domiocárdio, o edema agudo de pulmão,o acidente hemorrágico cerebral intra-parenquimatoso, a encefalopatia hiper-tensiva e a insuficiência renal. O ter-mo crise hipertensiva também é exten-sivo para outras situações clínicas nasquais a elevação aguda da pressão ar-terial é acompanhada de risco aumen-tado de desenvolver lesões em órgãos-

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alvo (rim, cérebro, coração, aorta,olho). Ainda, as patologias agrupadaspelo termo crise hipertensiva são sub-divididas em 2 grupos: emergência hi-pertensiva e urgência hipertensiva. Talsubdivisão obedece à necessidade damaior ou menor precocidade do iníciodo tratamento, devido ao risco de vidaimposto pela patologia desenvolvida.

As urgências hipertensivas carac-terizam-se por aumento substancial dapressão arterial, sendo que a diastóli-ca ultrapassa níveis como 120-130mmHg. Estes níveis pressóricos, ape-sar de estarem criticamente elevados,não se acompanham de evidências clí-nicas ou laboratoriais de lesão em ór-gãos-alvo. O tratamento pode trazer onível pressórico desejado em um pra-zo de até 24-48 horas (5,6,7).

As emergências hipertensivas in-cluem hipertensão acelerada, definidacomo pressão arterial sistólica exce-dendo 210 mmHg, e diastólica maiorque 130 mmHg, associados a cefaléia,visão borrada e sintomas neurológicosfocais e a hipertensão maligna, que secaracteriza por apresentar papiledema,além do quadro acima. A redução daPA deve ser imediata, para impedir odesenvolvimento de lesões em órgãos-alvo (encefalopatia hipertensiva, he-morragia intracraniana, angina instá-vel, infarto agudo do miocárdio, aci-dente vascular cerebral, edema agudode pulmão, dissecção aguda de aorta)(8-1).

Segundo Joseph Varon e Paul E.Marik (10), o diagnóstico e manejo dacrise hipertensiva está distante do pre-conizado pela literatura médica, sen-do um dos problemas médicos agudosmais mal entendidos e mal manejados.Muitos profissionais tendem a limitaro tratamento da crise hipertensiva àimediata e abrupta redução dos eleva-dos níveis tensionais apresentados, semcontudo considerar peculiaridades dapatologia em desenvolvimento. O mo-tivo pelo qual nos propusemos a reali-zar esta pesquisa foi para verificarcomo a crise hipertensiva está sendomanejada em nosso meio.

O objetivo deste trabalho é, por-tanto, verificar o conhecimento diag-

nóstico, os exames solicitados, as dro-gas mais utilizadas e o objetivo tera-pêutico desejado pelos médicos plan-tonistas de pronto-atendimento na cri-se hipertensiva.

M ATERIAIS E MÉTODOS

Através da aplicação de questio-nário para uma amostra de médicosplantonistas dos serviços de prontoatendimento de Caxias do Sul no mêsde novembro e dezembro de 2001, foiavaliado como a crise hipertensiva édiagnosticada e tratada em nosso meio.Foram incluídos os sete serviços depronto-atendimento da cidade. Para aescolha dos indivíduos entrevistados aserem incluídos foi utilizado o méto-do de amostragem aleatória simples apartir do sorteio de cinco dos 14 tur-nos (diurno e noturno dos sete dias dasemana) de cada serviço de pronto-atendimento. Dentre os 35 indivíduossorteados, 1 não desejou participar doestudo; assim 34 médicos foram entre-vistados no total. O questionário apli-cado está ilustrado no Anexo 1. A aná-lise estatística utilizada foi descritivae incluiu a utilização de freqüências epercentuais.

R ESULTADOS

Nesse total de 34 médicos plan-tonistas entrevistados, 47,7% (16) tra-tariam o quadro de tontura giratória epressão arterial 160/100 mmHg comosendo crise hipertensiva; 78,4% (27)diagnosticariam o quadro de dor nanuca e hipertensão como sendo crisehipertensiva; confusão mental seguidade convulsão seria tratada como crisehipertensiva por 44,11% (15); pressãoarterial de 200/100 mmHg em pacien-te assintomático seria tratada como cri-se hipertensiva por 64,7% (22); dissec-ção de aorta seria tratada como crisehipertensiva por 50% (17); edema agu-do de pulmão acompanhado de hiper-tensão seria tratado como crise hiper-tensiva por 50% (17); acidente vascularcerebral isquêmico seria diagnostica-

do como crise hipertensiva por 38,2%(13); e epistaxe e pressão arterial de150/100 mmHg seriam diagnosticadoscomo crise hipertensiva por 73,5%(25).

Observou-se que 94% (32) dosmédicos plantonistas acham que o usodo exame de fundo de olho é impor-tante, entretanto apenas 6% (3) rela-tam utilizá-lo na suspeita de crise hi-pertensiva. O raio-X de tórax é consi-derado exame fundamental e solicita-do por 52,94% (18) dos médicos plan-tonistas no setor de emergência, en-quanto que o eletrocardiograma é so-licitado por 79,41% (27), o exame qua-litativo de urina (EQU) por 23,52%(8), creatinina por 41,17% (14), uréiapor 26,47% (9), hemograma por28,41% (10), potássio por 28,41% (10),outros exames 11,76% (4).

O captopril é usado como a dro-ga de escolha por 91,17% (31) dosmédicos plantonistas, o nitroprussiatode sódio por 14,17% (5), a nifedipinapor 8,88% (3), a furosemida por 5,88%(2), a nitroglicerina por 2,94% (1), oatenolol por 2,94% (1) e metildopa por0%. Outras drogas foram a opção de8,88% (3) dos médicos plantonistas.

O objetivo terapêutico desejadopara o controle da pressão arterial foi120/80 mmHg para 9,88% (2) médi-cos plantonistas, sendo que para 21%(7) a meta ideal é manter a pressão ar-terial diastólica em 110 mmHg. Já 6%(2) dos médicos tentam diminuir apressão arterial até o nível que forpossível atingir, outros 64% (22) ten-tam reduzir até o nível de pressãoarterial que se associe com a melho-ra dos sintomas, e 11,7% (4) tratamde forma não definida nesta pesquisa(Tabelas 1, 2 e 3).

D ISCUSSÃO

Tontura giratória (vertigem), dorna nuca (região posterior do pescoço eregião occipital) ou epistaxe foramconsideradas como crise hipertensivapor 47,7; 78,4 e 73,5% dos plantonis-tas, respectivamente. Estas situaçõesforam possivelmente consideradas cri-

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se hipertensiva devido à dificuldadepara o diagnóstico da encefalopatiahipertensiva e da dificuldade de inter-pretação adequada do quadro que cor-responde à epistaxe maciça que podeacompanhar a crise hipertensiva. A te-rapêutica dessas doenças como crisehipertensiva pode trazer efeitos adver-sos aos pacientes, como, por exemplo,hipotensão.

O fundo de olho foi consideradoexame importante por 94% dos médi-cos plantonistas, entretanto apenas 6%referem fazer uso do mesmo, apesar deser considerado pela literatura um exa-me mandatório em todos os casos de

crise hipertensiva (13). O exame fun-doscópico, ao evidenciar o espasmoarteriolar (focal e difuso), edema, he-morragia ou exsudato retiniano e pa-piledema, pode confirmar o diagnósti-co de crise hipertensiva. Por outro lado,o diagnóstico de patologias como ede-ma agudo de pulmão e dissecção agu-da de aorta dispensa a necessidade deutilizar o fundo de olho (1,11,12).

Para adequado controle da pres-são arterial na crise hipertensiva exis-tem particularidades a serem conside-radas. A primeira é o tratamento doacidente vascular cerebral isquêmico,no qual a normalização brusca da pres-

são arterial tem como conseqüênciaexpansão do dano isqüêmico no teci-do cerebral. Logo, reduções bruscas dapressão arterial devem ser evitadasnessa situação (13,14). Uma segundaparticularidade a ser considerada é otratamento cauteloso que deve ser usa-do em pacientes com elevação agudae moderada da pressão arterial nãoacompanhada de evidências clínicas delesões em órgãos-alvo. O uso de me-dicações anti-hipertensivas com açãoimediata e potente pode desencadearhipotensão, causando isquemia em vá-rios órgãos. A Síndrome do AventalBranco (SAB), sendo uma condiçãoque apresenta elevações pressóricasimportantes porém fugazes, pode in-duzir o uso de fármacos potentes parao controle da pressão arterial. O pa-ciente que apresentar a SAB certamen-te evoluirá com hipotensão arterial(15,16).

Os exames complementares maisfreqüentemente utilizados para o ma-nejo da crise hipertensiva foram o ele-trocardiograma, raio-X de tórax e acreatinina. O VI Joint National Comi-tee (VI JNC) (17), assim como Vidt(12), recomenda a solicitação de raio-X de tórax, ECG, hemograma, bioquí-mica renal e urinária na investigaçãoda crise hipertensiva.

O captopril foi a droga mais fre-qüentemente escolhida para o trata-mento da crise hipertensiva. Os dadospresentes na literatura relatam a eficá-cia do captopril sublingual na crise hi-pertensiva, salientando o seu início deação rápido (10 min) e redução gradualda PA, evitando os riscos de uma que-da abrupta da pressão (18,19,220). Anifedipina foi a droga de escolha de8,88% dos plantonistas. Publicaçõesrecentes demonstraram o aumento damortalidade cardiovascular com o usoda nifedipina em pacientes portadoresde doença coronariana. Segundo o VIJNC (17), mesmo nas situações em quepacientes estão no pós-operatório ouinstitucionalizados, o uso da nifedipi-na não é apropriado. Esta droga pro-duz rápida redução da PA e efeitosimprevisíveis, podendo resultar em hi-potensão, taquicardia reflexa e isque-

Tabela 1 – Percentual de respostas afirmativas para questões referentes aos acha-dos clínicos de crise hipertensiva

Diagnóstico clínicoAchado clínico %

Tontura giratória e PA 160/100mmHg 47Dor na nuca e HAS 79,41Confusão mental seguida de convulsão 44,11PA 200/100 mmHg assintomática 64,7Dissecção de aorta 50Edema agudo de pulmão 50Acidente vascular isquêmico 38,23Epistaxe e PA 150/100 mmHg 73,52

Tabela 2 – Percentual de respostas afirmativas para questões referentes aos méto-dos diagnósticos de crise hipertensiva

Métodos DiagnósticosExames %

Raio-X tórax 52,94ECG 79,41EQU 23,52Creatinina 41,17Uréia 26,47Hemograma 28,41Potássio 28,41Outros 11,76

Tabela 3 – Percentual de respostas afirmativas com relação ao tratamentoda crise hipertensiva

TratamentoFármacos usados % Objetivo %Furosemida 5,88 PA 120/80 9,88Nifedipina 8,88 PA diastólica 110 mmHg 21Captopril 91,17 Nível que for possível 6Nitroglicerina 2,94 Melhora sintomática 64Atenolol 2,94 Outro 11,7Metildopa 0Nitroprussiato de sódio 14,17Outros 8,88

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mia cerebral, renal ou miocárdica(11,21,22,23,24,25,26,27).

As drogas metildopa, furosemi-da e nitroprussiato de sódio foram es-colhidas por 0%, 5,88%, 17,14% dosmédicos plantonistas, respectivamen-te. Estas drogas merecem destaque emalgumas situações clínicas. A metildo-pa pode ser usada na hipertensão-re-bote por interrupção do uso de beta-bloqueador. Esse fármaco não deve serusado na crise hipertensiva rotineira-mente por apresentar um início de açãolento e longa duração de ação (6). Afurosemida é utilizada no tratamentodo edema agudo de pulmão, sendo usa-da por via endovenosa (EV) para ob-ter diurese (28). A literatura médica re-comenda o uso de nitroprussiato de só-dio injetável na maioria das emergênciashipertensivas, tendo cautela na hiperten-são intracraniana ou azotemia, devido aoseu início de ação rápido (1,11,17,21). Aeficácia desta droga também é compro-vada nos casos em que os níveis tensio-nais são resistentes às outras drogas e nadissecção aguda de aorta (associado a umbeta-bloqueador) (29,30,31).

Sessenta e quatro por cento (64%)dos médicos plantonistas relataramtentar diminuir a PA até a melhora dossintomas, enquanto 21% têm comoobjetivo manter o nível diastólico aoredor de 110 mmHg. Sabe-se que oobjetivo do tratamento da crise hiper-tensiva é reduzir a pressão, que estácriticamente elevada, para um nívelseguro no ponto de vista hemodinâmi-co, no entanto não necessariamente aonormal, limitando assim a progressãoda lesão aos órgãos-alvo. O ideal seriareduzir a PA com o mínimo de efeitoscolaterais, preservando a função renal,cerebral e cardíaca. Sabe-se que a re-dução brusca da PA poderá levar a da-nos a esses órgãos no futuro (32,33,34).Segundo a literatura, o alvo terapêuti-co a ser atingido na crise hipertensivaé dependente da patologia em particu-lar, ou seja, em uma situação de emer-gência hipertensiva, como a dissecçãoaguda de aorta, pode ser necessárioatingir níveis sistólicos de até 90mmHg em 5-10 minutos, enquanto queem vigência de um acidente vascular

cerebral o nível diastólico deve estar emmédia 110 mmHg, sendo razoável umadiminuição de 15 a 25% da pressão ini-cial. A PA nas urgências hipertensivas nãodeve ter uma redução maior que 40% donível inicial da crise em um período deaté 24-48h (7,35,36,37).

As respostas apresentadas refe-rentes ao diagnóstico clínico da crisehipertensiva foram condizentes com aliteratura em menos da metade dosmédicos plantonistas entrevistados.Acredita-se que um dos motivos poresse alto índice de dificuldade diagnós-tica no primeiro momento de atendi-mento deva-se ao não uso rotineiro doexame fundoscópico, o qual auxiliariana diferenciação de diversas doenças,principalmente as que apresentam sin-tomatologia neurológica.

Exames laboratoriais e de ima-gem são solicitados freqüentemente nacrise hipertensiva, sendo os mais cita-dos: eletrocardiograma, raio-X de tó-rax e creatinina sérica, confirmandoparcialmente o que sugere a literatura.

Os fármacos mais citados foramcaptopril via sublingual e nitroprussia-to de sódio, o que está de acordo coma literatura.

Com relação ao objetivo terapêu-tico a ser atingido, apenas 21% condi-zem com a literatura, que sugere umnível médio de PA diastólica de 110mmHg na maioria das vezes. Outros64% dos médicos plantonistas referemque o objetivo do tratamento é dimi-nuir a PA até a melhora dos sintomas.

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Anexo 1 – Questionário utilizado para a realização da pesquisaProtocolo de Pesquisa – questionário1. O que você considera como crise hipertensiva:

– tontura giratória e PA de 160/100 mmHg; S N– dor na nuca e HAS; S N– confusão mental seguida de convulsão; S N– PA de 200/100 mmHG assintomática; S N– dissecção de aorta; S N– edema agudo de pulmão; S N– acidente vascular cerebral isquêmico; S N– epistaxe e PA de 150/100 mmHg; S N

2. Fundo de olho:– você acha importante? S N– é utilizado? S N

3. Quais exames são feitos no atendimento inicial:( ) raio-X de tórax ( ) uréia( ) eletrocardiograma ( ) hemograma( ) exame qualitativo de urina ( ) potássio( ) creatinina ( ) outros

4. Droga mais utilizada na crise hipertensiva:( ) Furosemida ( ) Atenolol( ) Nifedipina ( ) Metildopa( ) Captopril ( ) Nitroprussiato de sódio( ) Nitroglicerina ( ) outros

5. Qual o objetivo do nível tensional a ser atingido pelo seu tratamento:( ) 120/80 mmHg ( ) o nível que acompanha a melhora dos sintomas( ) PA diastólica 110 mmHg ( ) outro( ) o nível que for possível

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