Pericardite Aguda e Crônica

Jamil Cherem Schneider

Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região Sul

a) Pericárdio Visceral: camada serosa inserida na superfície do coração.

b) Pericárdio Parietal: externo, rico em colágeno e fibras elásticas.

c) A pressão intrapericárdica normal é zero ou negativa.

d) Barreira física contra infecção entre o coração e órgãos adjacentes.

e) Limita a distensão aguda do coração, aumentando o efeito que a distensão de um ventrículo exerce na pressão doventrículo contralateral → interdependência ventricular.

Pericárdio Normal

Pericardite Aguda

• Seca

• Fibrinosa

• Efusiva

Pericardite Crônica

• Efusiva

• Adesiva

• Constritiva

DOENÇAS DO PERICÁRDIOEtiologia

Infecciosas:Virais Virais →→ enterovírus, vírus da hepatite B,

mononucleose, varicela.Bacterianas Bacterianas →→ Inespecífica (purulenta).

Específica (tuberculose).MicMicóóticas ticas →→ histoplasmose, candidíase,

paracoccidioidomicose.ParasitParasitáárias rias →→ toxoplasmose, amebíase,

esquistossomose, filariose.

DOENÇAS DO PERICÁRDIOEtiologia

DoenDoençças autoas auto--imunes:imunes: Febre reumática.Lupus Eritematoso Sistêmico.Artrite reumatóide.Esclerodermia.

MetabMetabóólicas:licas: Uremia.Mixedema.Gota.

DOENÇAS DO PERICÁRDIOEtiologia

PPóóss--infarto do Miocinfarto do Miocáárdio:rdio:Precoce → 72 horas.Tardio → 30 a 180 dias: Síndrome de Dressler.

TraumTraumáática:tica: Fechado: acidente automobilístico.Aberto

SSííndrome ndrome PPóóss--pericardiectomiapericardiectomia..

DOENÇAS DO PERICÁRDIOEtiologia

Neoplasias: Neoplasias: Primárias → Mesoteliomas.Secundárias → Câncer de Pulmão ou de Mama, Leucemias e Linfomas (Linfoma não-Hodgking), Sarcomas e Tumor de Wilms (crianças).

PPóóss--radioterapia.radioterapia.

Medicamentos:Medicamentos:PProcainamida, Hidralazina, Metisergida, Isoniasida, Hidantoína.

Pericardite Aguda

• Febre, mal-estar e mialgia

• Dor torácica em região precordial ou no HTE, que pode irradiar para a região do trapézio

• A dor melhora sentado e piora em decúbito dorsal

• Ao exame físico caracteriza-se pela presença de derrame pleural, atrito pericárdico (mono, bi ou trifásico) e taquicardia

Pericardite Aguda

• O diagnóstico caracteriza-se pela existência de pelo menos 2 dos 3 critérios:

• – Dor torácica característica– Atrito pericárdico– Alterações de repolarização

ventricular no ECG

Estágio 1: acompanham o início da dor e 90% dos pacientes apresentam supradesnivelamento de ST com concavidade para cima, exceto em AVR e V1.

Estágio 2: ocorre alguns dias depois. Retorno do ST à linha de base, acompanhado pelo achatamento da onda T.

Estágio 3: inversão da onda T de modo que o vetor se torne oposto ao do ST; não há ondas Q ou diminuição das ondas R.

Estágio 4: ocorre semanas ou meses depois, com reversão das ondas T ao normal.

Pericardite AgudaEletrocardiogramas Seriados

ECG na pericardite

Pericardite Aguda- Estágio I, II

Pericardite Aguda – Estágio III

Pericardite Aguda

• Rx de Tórax – varia de normal à aumento da área cardíaca (DP > 250 ml); pode revelar patologia pulmonar ou mediastinal

• Ecocardiograma – Derrame pericárdico,sinais de tamponamento, doença cardíaca concomitante; eco normal não exclui o diagnóstico

Pericardite Aguda - Laboratório

• VHS, PCR, LDH, Leucócitos, Parâmetros de função renal e hepática, Análise de urina, Troponina I.

Pericardite Aguda - Tratamento

• Tratamento da doença de base

• AINH – Ibuprofeno,

• Colchicina - isolada ou associada ao AINH, pode ser utilizada como tratamento inicial ou nas crises de recorrência

• Corticóide – Doenças do tecido conjuntivo, pericardite urêmica, e nos casos recorrentes não responsivos à Colchicina ou AINH

Pericardite Aguda - Tratamento

• Etiologia bacteriana – antibióticos adequados, drenagem pericárdica e exploração cirúrgica

• Insuficiência Renal – intensificação da diálise ou mudança para diálise peritoneal

Pericardite Aguda – quando internar?

• Febre > 38° C

• Início subagudo

• Imunodepressão

• Trauma

• Terapia com anticoagulante oral

• Miopericardite

• Derrame pericárdico importante ou tamponamento cardíaco

Pericardite com derrame –quadro clínico

• O D.P. pode ser silencioso, sendo um achado nos exames complementares

• Compressão de estruturas mediastinais

• O exame físico pode ser normal,porém nos casos em que há aumento da pressão intra-pericárdica, existem sinais de IC direita

Pericardite com derrame – Rx de Tórax

Pericardite com Derrame - ECG

• Baixa voltagem

• Depressão do segmento PR

• Alternância do complexo QRS

• Tais alterações são sugestivas, porém não diagnósticas, pela baixa sensibilidade do método

Tamponamento Cardíaco: Alternância Elétrica

Ecocardiograma no

Derrame

Pericárdico

Pulso Paradoxal

Queda Inspiratória da PA sistólica > 15 mmHg.75% dos Pacientes.

DOENÇAS DO PERICÁRDIODerrame Pericárdico

INDICAÇÕES DE DRENAGEM:Evolução prolongada → acima de 10 dias.Sem diagnóstico etiológico firmado.Casos com toxemia que sugere acúmulo

purulento.Punção terapêutica no tamponamento.

ASPECTO DO LÍQUIDO:Amarelo – citrino: virais e tuberculose.Purulento: bacterianas inespecíficas.Hemorrágico: neoplasias

INDICAINDICAÇÇÕES DE DRENAGEM:ÕES DE DRENAGEM:EvoluEvoluçção prolongada ão prolongada →→ acima de 10 dias.acima de 10 dias.Sem diagnSem diagnóóstico etiolstico etiolóógico firmado.gico firmado.Casos com toxemia que sugere acCasos com toxemia que sugere acúúmulo mulo

purulento.purulento.PunPunçção terapêutica no tamponamento.ão terapêutica no tamponamento.

ASPECTO DO LASPECTO DO LÍÍQUIDO:QUIDO:Amarelo Amarelo –– citrinocitrino:: virais e tuberculose.virais e tuberculose.Purulento:Purulento: bacterianas inespecbacterianas inespecííficas.ficas.HemorrHemorráágico:gico: neoplasiasneoplasias

DOENÇAS DO PERICÁRDIOExames do Líquido PericárdicoExames Exames BacterioscBacterioscóópicospicos e de e de Cultura: Cultura: AerAeróóbios, anaerbios, anaeróóbios, fungos e bacilo de bios, fungos e bacilo de KochKoch..

Exame CitolExame Citolóógico: gico: CCéélulas neopllulas neopláásicas e leucsicas e leucóócitos.citos.NeutrNeutróófilosfilos ⇑⇑ →→ viral e tuberculose (fase viral e tuberculose (fase inicial).inicial).Mononucleares Mononucleares ⇑⇑ (fase mais tardia).(fase mais tardia).PiPióócitoscitos →→ purulenta.purulenta.

Exame bioquExame bioquíímico:mico:Glicose Glicose ⇓⇓ nas infecnas infecçções.ões.AdenosinadeaminaseAdenosinadeaminase (ADA) (ADA) ⇑⇑ →→ tuberculose.tuberculose.

Biópsia do Pericárdio

• Experiência do INCOR – positiva em 10,5% dos casos; nos demais o diagnóstico foi de pericardite crônica inespecífica

• Videopericardioscopia – 30% de diagnóstico

Pericardite Constritiva

• Restrição ao enchimento ventricular diastólico e redução de função em razão de um pericárdio espessado e freqüentemente calcificado

• 18% dos casos submetidos à pericardiectomia, o pericárdio não se encontrava espessado

• Pericardite efusivo-constritiva – tamponamento e constrição ocasionada pelo pericárdio visceral

Pericardite Constritiva Diagnóstico Diferencial

• Embolia pulmonar

• Infarto de VD

• DBPOC

• Cardiomiopatia restritiva

Pericardite ConstritivaQuadro Clínico

• Sintomas de IC direita – anasarca, ascite, distensão abdominal e edema de MMII; sintomas de IC esquerda – dispnéia por disfunção diastólica

• Dor torácica com características da pericardite ou mesmo atípica

• Fadiga, anorexia,náuseas, dispepsia e perda de peso

Pericardite ConstritivaExame Físico

• Caquexia cardíaca

• Sinais de IC direita e elevação do pulso venoso jugular

• Sinal de Kussmaul

• Ruído (knock) pericárdico

• Desdobramento de B2 – fechamento precoce da valva aórtica

Pericardite Constritiva

RX de TRX de Tóórax:rax:Aumento da Aumento da ÁÁrea Cardrea Cardííaca: 58% pequeno.aca: 58% pequeno.Sem Congestão Pulmonar Acentuada.Sem Congestão Pulmonar Acentuada.CalcificaCalcificaçção Pericão Pericáárdica: rdica: 40% (sinal mais 40% (sinal mais úútil).til).Derrame Pleural: 55%.Derrame Pleural: 55%.ÁÁtrio Esquerdo Aumentado: 33%.trio Esquerdo Aumentado: 33%.

Pericardite Constritiva

Eletrocardiograma:Eletrocardiograma:

Baixa Voltagem. Baixa Voltagem. Onda T isoelOnda T isoeléétrica ou invertida. trica ou invertida. Sobrecarga de Sobrecarga de ÁÁtrio Esquerdo.trio Esquerdo.FibrilaFibrilaççãoão AtrialAtrial..Sobrecarga de VentrSobrecarga de Ventríículo Direito culo Direito →→ 5%.5%.

Pericardite Constritiva Ecocardiograma

• A FE encontra-se normalmente preservada

• Aumento dos átrios com dimensões ventriculares normais

• Diminuição inspiratória da velocidade de fluxo da onda E mitral maior do que 25%

• Diminuição expiratória na velocidade de fluxo diastólico da veia hepática e aumento do fluxo diastólico reverso

• Espessamento pericárdico e calcificações

Tomografia Computadorizada e RNM

Pericardite ConstritivaEstudo Hemodinâmico

Pericardite ConstritivaTratamento

• Tratamento antituberculose deve ser iniciado antes da cirurgia e mantido por 1 ano

• Diuréticos

• Indicação cirúrgica clássica nos casos em que há IC clínica

• A intervenção não deve ser adiada, pois pacientes em classe funcional avançada apresentam maior mortalidade (30 a 40% X 6 a 19%) e o benefício cirúrgico é menor

Pericardite Constritiva Tratamento