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Perturbações funcionais do
intestino
O que são ?Doenças funcionais do tracto gastrointestinal
Combinação variável de sintomas gastrointestinais crónicos ou recorrentes, não explicados por anomalias estruturais ou bioquímicas
Os sintomas devem-se ao intestino
Dor abdominalDistensão abdominalFlatulência, meteorismoPerturbações da defecação
Perturbações funcionais do intestino
Sindrome de intestino irritávelObstipação funcionalDiarreia funcionalDistensão abdominal funcional
Funções do cólon
Absorção de água e electrólitos do quimo
Direito Esquerdo
Anus-recto
Armazenamento da matéria fecal
expulsão das fezescontinência
Conteúdo líquido• Efluente ileal: 1500 ml• Fezes: 100-200 ml
Líquidos e electrólitosMassa bacterianaFibras
Capacidade absortiva máxima:• 5-6 litros de água• 800 a 1000 mEq Na e Cl
Fermentações pela Flora bacteriana:• Ácidos gordos de cadeia curta• Degradação: ureia, HC não digeridos, sais biliares, etc
Tipos básicos de movimentos do colon
Controlo da actividade motora do colon
• Controlo miogénico– Slow waves de frequencia variável– Actividades de ponta
• Controlo neurológico– Sistema nervoso entérico– Sistema nervoso extrinseco
• Parassimpático• Simpático
– Reflexos à distância
• Controlo hormonal
SNC
Músculo e mucosa do tubo digestivo
SNE
Conexõesganglionares
Efeitos fisiológicos das fibras dietéticas
Fermentação Acidificação
Ácidos gordos voláteisAbsorção de água e sódio
Ácido láctico laxativo osmótico
H2 , CH4 , CO2
Distensão do lumenAumento da massa bacteriana
VolumeEstimulação do peristaltismo
Capacidade hidrófila
Adsorção Sequestração de sais biliares
Microflora do cólon
+ + - ---
--
--
++ + + ++
+ +
Sistemacapacitativo
Sistema propulsivo
Sistemaresistivo
Preenchimentodo recto
AmostragemAcomodação Expulsão
STOP
?
P
O sistema propulsivo
Sistema capacitativo
Sistema resistivo
Elevador do anus
Esfincter interno
Esfincter externo
Nervo pudendo e do elevador do anus
Nervos esplacnicos pélvicos
+++ +
+
AmostragemAcomodação Controlo e
coordenação por centros superiores
Cortical
Diencefálico
Bolbar
Plexo hipogástrico
Plexo sagrado
Centro da defecação (sagrado)
Elevador do anus contraído
Esfincter interno relaxado
Esfincter externo contraído
Manometria Ano-Rectal
EAI
EAE
1
2
3
1
2
3
Distensão rectal
Reflexo recto--anal inibitório
Reflexo recto--anal contráctil
Defecação
Elevação da pressão intra-abdominal
Contracção da musculatura rectalRelaxamento do EAI.Relaxamento do EAE. e puborectal
Importância do relaxamento do músculo puborectal
Sagital
Antero--posterior
Angulação ano-rectal
Obstipação
• Definição– Transito: menos de 3 defecações por semana– Características das fezes– Defecação
• Contexto clínico– Tempo de evolução– Sintomas e sinais de doença sistémica– Abordagem psicológica– Medicações concomitantes– Regime alimentar. Estilo de vida
Causas de obstipação• Diminuição do conteúdo luminal (água, fibras)
• Alienação da necessidade de defecação
• Alterações da progressão no cólon– Obstrução mecânica– Efeitos hormonais– Alterações do músculo liso da parede do cólon– Alterações da inervação do cólon
• Central• Autónoma / Periférica• Sistema nervoso entérico (d. Hirschsprung, megacolon, hipoganglionose)
– Disfunção da motilidade cólica • Segmentação excessiva• Diminuição de movimentos propulsivos
• Alterações do esvaziamento do recto– Sensibilidade (Alt neurológica, psicológica, megarrecto)– Alterações da estática rectal (prolapso, rectocelo, pavimento pélvico laxo)– Disfunção esfincteriana
Fase I O 1º encontro clínico
Fase II
Fase III
Diagnóstico positivo
A visita de follow-up
O doente insatisfeito
Estratégias especiais
Estudo analítico geral
Clister opaco
Investigação
Colonoscopia
Tempo de transito do cólon
Defecografia
Estudo da sensibilidade rectalManometria ano-rectal
ElectromiografiaRX transito delgado
Tratamento da obstipação• Fase I
– Modificação do estilo de vida
– Fibras
• Fase II– Re-confirmar diagnóstico. Tratamento do SII
– Laxativos osmóticos, mucilagens
• Fase III– Investigação funcional
• Tempo de transito do cólon
• Defecografia
• Manometria ano-rectal
Progressão no cólon• Cisapride• Laxantes estimulantes em SOS
• Antranoides Sene, aloe, cascara, frangula
• Polifenois (bisacodil, picossulfato)
• Cirurgia ??
Obstipação terminal• Enemas, supositórios (glicerina, bisacodil)• Cirurgia (prolapso, rectocelo, fissura)• Biofeedback
OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético
1ª ATITUDE: PROVA DAS FIBRAS DIETÉTICASOBJECTIVO: pesquisar a resposta do doente a uma dietacontendo 30g de fibra dietética e um aporte hídrico de, pelo menos, 1500ml de água, para posterior orientação nutricional e médica.
OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético
Prova das fibras dietéticas
1 1 2 pães integrais2 pães integrais
22 2 colheres de sopa de farelo de trigo2 colheres de sopa de farelo de trigo
3 3 3 tostas integrais de trigo3 tostas integrais de trigo
4 4 1 chávena de café de 1 chávena de café de All BranAll Bran
5 5 2 biscoitos de 2 biscoitos de WeetabixWeetabix
66 2 bolachas de 2 bolachas de WasaWasa de 20 % de FD de 20 % de FD
77 5 bolachas integrais 5 bolachas integrais
ALIMENTOS DO QUADRO IALIMENTOS DO QUADRO I ALIMENTOS DO QUADRO IIALIMENTOS DO QUADRO II
1 1 3 laranjas3 laranjas
22 1 banana grande1 banana grande
3 3 3 maçâs3 maçâs
4 4 100 g de ervilhas100 g de ervilhas
5 5 2 cenouras médias2 cenouras médias
66 3 tomates médios 3 tomates médios
77 200 g de couve200 g de couve
OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético
Prova das fibras dietéticas
OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético
Prova das fibras dietéticas
251 doentes com obstipação(Cons. Coloproctologia HGSA)
Resposta não satisfatória - 229%
Resposta moderada - 7429%
Resposta boa - 16562%
1234
Canal 2
Canal 4
Canal 1
Canal 3
Investigação adicional
Contracção voluntária Contracção voluntária
Repouso Repouso Repouso Repouso
Esforço defecatório
Defecografi
a
S.I.I.SINDROME DE
INTESTINO IRRITÁVEL
S.I.I.O que é ?
O que que dizer "irritável" ?
Como diagnosticar ?
Qual a causa ?
Como tratar ?
O que é ?Não se detecta causa orgânica ou bioquímica
Dor abdominalDistensão abdominalFlatulência, meteorismoPerturbações da defecação
O que que dizer "irritável" ?
As terminações nervosas da parede do intestino estão anormalmente sensíveis e os nervos que
controlam o músculo da parede intestinal estão anormalmente activos
Percepção normal de uma função anormal ?
Percepção anormal de uma função normal ?
É muito frequenteOs sintomas aparecem em 14% da população
Menos de metade das pessoas consultam o médico por estes sintomas
É o principal motivo de consulta dos gastrenterologistas
A CEE gasta 90 000 milhões de contos por ano para
diagnosticar e tratar doentes com SII
Como diagnosticar ?
O diagnóstico é fundamentalmente clínico
Os exames subsidiários só têm papel de exclusão
Critérios diagnósticos do SIIPelos menos 3 meses com sintomas continuos ou recorrentes de:
1 - DOR OU DESCONFORTO ABDOMINAL QUE É: - aliviada pela defecação - e/ou associada a alteração da consistencia das fezes - e/ou associada a alteração na frequência de dejecções
2 - DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES SINAIS OCORRENDO PELO MENOS 4 VEZES: - Alteração da frequência de dejecções (>3/dia ou <3/semana) - Alteração da consistência das fezes (duras ou pastosas/líquidas) - Alteração da defecação: dificuldade defecatória, imperiosidade ou sensação de defecação incompleta - Presença de muco - Aerocolia ou sensação de distensão abdominal
Dor abdominal
Agravada pela refeição
Aliviada pela defecação
Associada c/alteração háb intestinal
Que não acorda o doente
Distensão abdominal visível
Fezes de pequeno volume
Sintomas cronicos de características semelhantes mas de intensidade variável
Agravamento em períodos de stress
Início tardio
Curso progressivo mantido
Sintomas que acordam o doente
Febre
Perda de peso
Rectorragias s/ causa anal
Esteatorreia
Desidratação
Sintomas recentes ou modificação recente dos sintomas
S.I.I.
stressIntestino irritável, corpo irritável ou mente irritável ?
O que leva o doente com SII a consultar o médico ?
Sexo ?
Severidade dos sintomas ?
Cancerofobia ?
Expressão corporal de stress ?
Perturbação funcional ano-rectal
DOENÇA ANO-RECTAL ORGANICA
DOENÇA ANO-RECTAL FUNCIONAL
SII
Dor ano-rectalDificuldade da defecaçãoObstipaçãoIncontinência fecalProcidencia rectalProctite, ulcera solitária do recto
Estudo analítico geral
Colonoscopia esquerda
Exame de fezes
Investigação
Teste tolerancia a lactose
Ileocolonoscopia
Clister opaco (D.C.)
Estudo da sensibilidade rectal
Manometria ano-rectal
RX transito delgado
Fase I O 1º encontro clínico
Fase II
Fase III
Diagnóstico positivo
A visita de follow-up
O doente insatisfeito
Estratégias especiais
Terapêuticas úteis
Loperamida
Anti-espamódicosÓleo de hortelâ-pimenta
FarelosMucilagens
Lax osmóticos
Prócinéticos
Simeticone
AmitriptalinaGrupos de ajuda
Antagonistas 5-HT
Hipnose