Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro

1998- 2008

Solange Cesar Cavalcante

Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

Instituto de Pesquisas Evandro Chagas/FIOCRUZ

Taxa de incidência de tuberculose - capitais selecionadas - 2001 a 2005

0

20

40

60

80

100

120

140

2000 2001 2002 2003 2004 2005

fonte: SINAN- DATASUS

Manaus Belém FortalezaRecife Salvador Belo HorizonteRio de Janeiro São Paulo CuritibaPorto Alegre

Indicadores Pacto Atenção Básica

2000-2005

Incidência de TB- capitais 2006

Capital Taxa de incidência/100.000

Recife 97,9

Manaus 97,2

Rio de Janeiro 93,7

Porto Alegre 90,9

Fortaleza 88,4

Cuiabá 86,8

Belém 84,7

Salvador 81,0

São Luiz 66,7

Maceió 55,3Fonte: SINANWEB

AnoTotal

notificadoResidentes

MRJ

Residentes outros

municípios

2001 9377 8388 989

2002 9096 8121 975

2003 8805 7960 845

2004 8769 7892 877

2005 8529 7646 883

2006 8029 7191 838

2007 7766 7011 755

Casos de TB – Município do Rio de Janeiro: 2001-2006

Fonte: SINAN-TB SMS-RJ

Taxas de incidência de TB – Município do Rio de Janeiro

1997-2007

0

20

40

60

80

100

120

140

1.997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Ano

Taxas d

e in

cid

ência

/100.0

00

Fonte: SINAN-TB SMS-RJ

27% ↓

Taxas de mortalidade TB - Município do Rio de Janeiro

1997-2007

0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0

10,0

1.997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Ano

Taxas d

e in

cid

ência

/100.0

00

Fonte: SIM- SMS-RJ

46%↓

Ano TB MR N (%)

2001 67 (0,79)

2002 89 (1,08)

2003 63 (0,78)

2004 51 (0,62)

2005 61 (0,77)

2006 44 (0,62)

Casos de TB Multirresistente - Município do Rio de Janeiro, 2001-2006

Fonte: Sistema Vigilância Epidemiológica da TBMR-MS CRPHF

Rio de Janeiro

AP 5.3AP 5.2

AP 5.1

AP 3.3 AP 3.1

AP 3.2

AP 2.2

AP 1

AP 2.1AP 4

AP = Área de Planejamento

Número Absoluto de Casos Novos e Coeficientes de Incidência de Tuberculose no Município do Rio de Janeiro, por AP de Residência - 1999 a 2004

0

200

400

600

800

1000

1200

199920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

0419

9920

0020

0120

0220

0320

04

0

50

100

150

200

250

300

350

Absoluto Coeficiente

AP 1 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3

Fonte: SINAN TB - SMS-RJ

Parcerias e Colaborações

Universidade Johns Hopkins

IPEC/Fundação Oswaldo Cruz

Universidade Federal do Rio de Janeiro

NIH

USAID

Fundação Bill e Melinda Gates

A Implantação da Estratégia DOTS na Cidade do Rio de Janeiro

Pulmão RJ, 2003; 12(2): 71-79

Cavalcante SC , Soares ECC, Rocha MS, Oliveira JR, Dias SMO, Pacheco AGF, Chaisson RE,

Durovni B

Métodos

O programa de DOT nos centros de saúde

• Equipe: médicos, enfermeiros, auxiliares, visitadores

• Vales-transporte e vale-refeição a cada dose supervisionada

• Faltosos contatados pela equipe• Atividades educativas • Avaliação passiva de contatos

* Os pacientes de TB que recusam DOT recebem TAA com esquema diário de RHZ por 6 meses

Métodos

O programa de DOT nos centros de saúde

• Esquema de tratamento: RHZ• Regime de tratamento: 100%

supervisionado; 1ª fase (2 meses) diária seguida de regime intermitente

* Zona oeste: pacientes residentes longe do centro de saúde >DOT no domicílio durante a fase intermitente

0

50

100

150

200

250

1997 1999 2001 1997 1999 2001 1997 1999 2001 1997 1999 2001

Nº A

bso

luto

0

10

20

30

40

50

%

Absoluto %

CMS com DOTS Casos Novos

CMS sem DOTS Casos Novos

CMS com DOT S Retratamento

CMS sem DOTS Retratamento

Resultados: Abandono CMS com DOTS x CMS sem DOTS

1997 a 2001

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1997 1998 1999 2000 2001 1997 1998 1999 2000 2001

Nº A

bso

luto

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

Absoluto %

CMS com DOTS CMS sem DOTS

Resultados: Baciloscopias de acompanhamento (3) TB pulmonar

CMS com DOTS x CMS sem DOTS 1997- 2001

Improvements in treatment success rates with directly observed therapy in Rio de Janeiro city

Soares ECC, Pacheco AGF, Mello FCQ, Durovni B, Chaisson RE, Cavalcante SC

Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(6): 690-95

Resultados

Entre 1° de janeiro de 2000 e 31 dezembro de 2001

• 14.637 casos de TB• 10.058 casos novos de TBP

•9.929 com resultado do tratamento conhecido

• 8.739 receberam TAA (88%)• 1.190 receberam DOT (12%)

Acompanhamento bacteriológico

VariávelDOT N= 961

N (%)

TAA N= 5329

N(%)

p valor

Pelo menos 3 BAAR 398 (41,4) 379 (7,1) < 0,001

BAAR no 2º mês 584 (60,8) 1380 (25,9) < 0,001

BAAR no 3º mês 682 (71) 1593 (29,9) < 0,001

Conversão 2º mês 504 (86,3) 854 (61,9) < 0,001

Conversão 3º mês 634 (93) 1110 (69,7) < 0,001

Resultados do tratamento

DesfechoDOT

N = 1190

N (%)

TAA

N = 8739

N (%)

Sucesso do tratamento 964 (81) 6359 (72,7)

Cura confirmada 587 (49,3) 825 (9,4)

Cura não confirmada 377 (31,7) 5534 (63,3)

Abandono 121 (10,2) 1336 (15,3)

Óbito 30 (2,5) 336 (3,8)

Falência 17 (1,4) 87 (1,0)

Transferência 58 (4,9) 621 (7,1)

Variáveis associadas ao sucesso do tratamento

VariávelTratamento com

sucessoAnálise ajustada

Sim Não OR (95% IC) p valor

DOTSim

Não

964 (81,0)

6359 (72,8)

226 (19,0)

2606 (27,2)

1,56 (1,37 – 1,82)

referência

< 0,001

SexoMasculino

Feminino

4520 (71,2)

2803 (78,2)

1825 (28,8)

781 (21,8)

referência

1,46 (1,32 – 1,61)

< 0,001

Idade 37,9 (15,9) 38,2 (15,9) 1,00 (0,99 – 1,00) 0,620

Baar ou cultura +Sim

Não

4886 (74,5)

2437 (72,4)

1675 (25,5)

931 (27,6)

1,09 (0,99 – 1,20)

referência

0,072

Discussão

A estratégia DOTS possibilitou melhora considerável dos índices de sucesso do tratamento, dos percentuais de conversão do escarro ao final do 2º mês de tratamento e do acompanhamento bacteriológico do tratamento da TB

O DOT determinou taxas mais elevadas de sucesso do tratamento do que o TAA

Os resultados obtidos na fase piloto de implementação da estratégia DOTS permitem a expansão para outras áreas da cidade

Discussão

A implantação da estratégia DOTS não melhorou a oferta de testagem anti-HIV entre os pacientes com TB

A violência urbana limitou o acesso dos profissionais de saúde aos pacientes para administração do tratamento no domicílio. O emprego de ACS pode ser uma alternativa para superar esta limitação.

Os resultados desta fase piloto revelaram que a estratégia DOTS pode ser eficaz e factível em um grande centro urbano e que o DOT pode aumentar significativamente os índices de sucesso do tratamento

Prevalence of drug resistance among patients entering a DOTS program, Rio de

Janeiro, Brazil

Cavalcante SC, Durovni B, Fonseca LS, Saraceni V, Barnes GL, Souza F, Silva RF, Miller A, Chaisson RE

39th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2008

Resistência às drogas: AP1, AP5.1 1999-2004

AP1 AP5.1 TotalTS/ Cultura 393/ 525 (74%) 346/539 (64%) 739/1064

Casos Novos 294 271 565

INH 32 (10,9) 39 (14,4) 71 (12,5)

RMP 11 (3,7) 21 (7,7) 32 (5,6)

SM 14 ( 2,3) 24 (8,9) 38 (6,7)

MR 11 (3,7) 30 (8,7) 41(7,2)

Retratamento 99 75 174

INH 24 (24,2) 13 ( 17,3) 37 (21,2)

RMP 15 (15,2) 10 (13,3) 25 (14,3)

SM 12 (20,3) 6 ( 8,0) 18 (10,3)

MR 13 (13,1) 10 (13,3) 23 (13,2)

Discussão

De forma semelhante ao descrito globalmente, a resistência à INH foi a mais elevada seguida pela resistência à SM

Elevada prevalência de TBMR entre os casos novos inscritos na AP5.1

Prevalência de TBMR entre os casos com história de tratamento anterior semelhante nas 2 áreas

Esses resultados necessitam ser confirmados em inquérito de prevalência e nas demais áreas da cidade

A Community randomized trial of Enhanced DOTS (DOTS-Ampliada) for control of tuberculosis in Rio de Janeiro, Brazil

Cavalcante SC, Durovni B, Barnes, GL, Souza F, Silva RF, Barroso PF, Mohan CI, Miller A, Golub JE,Chaisson

RE

Submetido Plos Medicine

ComunidadesIncidência TB

(100.000)População

Renda per cápita

R$

Alfabetização de adultos % IDH

DOTS

Santo Cristo 313,0 9.618 320,57 94,210,79

Estácio 285,0 20.632 413,05 94,090,83

Benfica 239,5 19.017 376,65 94,50,83

R.Comprido 179,5 34.833 590,26 970,85

DOTS-A

Catumbi 389,9 12.914 324,83 95,810,80

S. Cristóvão 243,9 38.334 412,39 95,440,83

Mangueira 331,8 13.594 357,43 94,200,80

Cidade Nova 239,5 5.282 640,31 96,20,87

Comunidades randomizadas

DOTS: Segue as recomendações do Programa Nacional de TB

•Pacientes com TB orientados a encaminhar seus contatos à unidade de saúde

• Avaliação clínica, Rx de tórax

• Identificar doença ativaDOTS-A: Busca, avaliação e profilaxia de contatos mais intensiva

• Visitas domiciliares

• Entrevista estruturada, exame clínico, Rx de tórax

• Prova tuberculínica

•Identificar doença ativa infecção latente

DOTS vs DOTS–A: Avaliação de contatos

Infecção TB Latente

•PPD positivo, definido como induração 5mm

•HIV soropositivo, independente dos resultados do PPD inicialTerapia Preventiva

Contatos adultos nas comunidades DOTS-A são convidados a participar em

• ensaio randomizado de profilaxia comparando rifapentina à INH

Crianças e aqueles que recusam ou não são elegíveis

• INH 600mg ou 800mg 2x semana (DOPT) ou INH 300 mg/diária por 6 meses

DOTS–A: Intervenções nos contatos

Resultados: casos de TB e contatos 2000 - 2004

DOTS DOTS-A Total

Casos inscritos 371 341 712

TB pulmonar 337 311 648

Contatos identificados

1119 1028 2147

Contatos de TB pulmonar

1003 960 1963

Contatos por caso 3.0 3.0 3.0

DOTS –A: Investigação de contatos

960 contactos identificados

699 (73%) algum “screening”

673 avaliados para infecção latente

26 (4%) TB ativa

632 (94%) entrevistados

583 (92%) PPD realizado 49 (8%) PPD não realizado

429 (74%) PPD ≥ 5mm

171 (40% não iniciaram TP) 258 (60%) iniciaram TP

178 (69%) completaram TP

Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A

Comunidade IntervençãoIncidência

1999Incidência

2004Mudança da

incidência (%)

Estácio DOTS 499 523 + 5

Santo Cristo DOTS 509 572 + 12

Benfica DOTS 210 237 + 13

Rio Comprido DOTS 270 267 - 1

Total DOTS 340 358 + 5

São Cristóvão DOTS-A 256 242 - 5

Catumbi DOTS-A 372 379 + 2

Mangueira DOTS-A 434 324 - 25

Cidade Nova DOTS-A 625 530 - 15

Total DOTS-A 339 305 - 10

Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ano

Inci

dên

cia

de

TB

/100

.000

DOTSDOTS-A

p=0.04 1999 vs. 2004

A implementação da estratégia DOTS-A levou a uma incidência de TB significativamente inferior em comunidades urbanas do Rio de Janeiro do que a estratégia DOTS isoladamente

Os resultados sugerem que a adição de avaliação de contatos para TB ativa e TB latente, seguida do tratamento apropriado de cada uma das condições, resulta em declínio da incidência de TB na comunidade

O efeito de DOTS-A na incidência de TB foi modesto mas significativo. O impacto da intervenção pode ter sido limitado pela cobertura atingida

Discussão

O estudo identificou uma elevada prevalência de TB latente e TB ativa entre os contatos intradomiciliares dos casos de TB pulmonar, reforçando o alto risco de infecção e doença entre contatos domiciliares de casos de TB pulmonar

A avaliação e terapia preventiva dos contatos pode ser uma estratégia importante para a redução da incidência de TB

Discussão

The cost-effectiveness of DOTS in urban Brazil

Mohan CI, Bishai D, Cavalcante SC, Chaisson RE

Int J Tuberc Lung Dis, 2007; 11 (1):27-32

Métodos

Dados de custo coletados na SMS-RJ Modelo epidemiológico baseado em resultados do programa SMS-RJ Dados epidemiológicos obtidos de estudos publicados Comparar os custos e carga da TB em 10 anos em determinada área : decisão abordagem DOTS ou TAA

Embora custo mais elevado comparado com TAA, DOTS evitou mais casos, óbitos e DALYs (disability adjusted life years)

Importantes considerações quanto à generalização desses resultados para fora da cidade do Rio de Janeiro. Dados baseados na performance de DOTS no Rio de Janeiro na ocasião do estudo.

Discussão

Peculiaridades do controle da tuberculose em um cenário de

violência urbana de uma comunidade carente do Rio de Janeiro

Fabiana B. A.de Souza, Antonio Ruffino-Netto, Marcus B. Conde, Tereza Cristina Scatena Villa, Solange C.

Cavalcante

J Bras Pneumol. 2007; 33(3):318-322

Introdução: Dificuldades e restrições ao descolamento dos pacientes com TB, dos seus contatos e dos profissionais de saúde verificadas na implantação da estratégia DOTS no município do Rio de Janeiro.

Objetivo:descrever as dificuldades e encontradas pela equipe de saúde, especificamente pela equipe de enfermagem, no tratamento de pacientes com TB em comunidades carentes

Métodos: abordagem qualitativa descreve a assistência de enfermagem junto aos pacientes com TB e seus contatos, matriculados nos Centros de Saúde da AP1.Roteiro da entrevista abordou as dificuldades encontradas na promoção da adesão ao tratamento dos casos de TB e seus contatos

Objetivos e Métodos

Idéias centrais têm como eixo a dimensão da violência que se expressa através das regras do tráfico de drogas, das barreiras ao deslocamento dos pacientes e profissionais de saúde para o tratamento da TB, e da segurança pública

Destaque sobre as dificuldades que a violência urbana impões ao controle da TB em comunidades de um grande centro urbano

Resultados

Community DOT for tuberculosis in a Brazilian favela: comparison with a

clinical model Cavalcante SC , Soares ECC, Pacheco AGF, Chaisson

RE, Durovni B, and the DOTS expansion team

Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(5): 544-49

Métodos

• Zona sul (AP 2.1) da cidade do Rio de Janeiro. 14% da área é ocupada com favelas

• População da área 634.966 habitantes• Em média 900 casos de TB/ano,incidência

de 140/100.000 habitantes, até 2002 taxas de cura em média 70%

• Rocinha : favela com população estimada de 62.000 habitantes, 350 casos de TB /ano, incidência de TB de 565/100.000 habitantes

Métodos

• 2002 estratégia DOTS implantada na AP2.1

Dois modelos de DOT:

– Rocinha: DOT na comunidade através do programa de agentes comunitários de saúde (PACS)

– Demais áreas: DOT baseado nos centros de saúde

Métodos• DOT na comunidade

– 40 ACS residentes na Rocinha, 2 enfermeiras, 1 administrador

– Sede do PACS: Igreja local– O programa incluiu: rede social de apoio,

estabelecimento de parcerias, visita e registro instituições de apoio, eventos artísticos através de ONG, divulgação mídia local, atividades educativas nas escolas

– DOT no domicílio ou na igreja– Avaliação médica e laboratorial mensalmente no

centro de saúde mais próximo (CMS Gávea)

Resultados

Entre 1° de janeiro de 2003 e 31 dezembro de 2004

• 1811 casos de TB na AP 2.1

– 1215 tratados com DOT

•726 ( 60%) DOT baseado na clínica•489 ( 40%) DOT na comunidade

Resultados do tratamento

Resultados do tratamento

TAA DOT na clínicaDOT na

comunidadeResidentes em

favelaResidentes em

favelaResidentes em favela

NãoN (%)

SimN (%)

NãoN (%)

SimN (%)

SimN (%)

Sucesso

Total de casos

Casos novos

Retratamento

313 (82,1)

285 (83,3)

28 (71,8)

163 (75,8)

138 (80,2)

25 (58,1)

362 (76,2)

316 (80,4)

46 (56,1)

206 (82,1)

173 (86,9)

33 (63,5)

442 (90,4)

361 (91,2)

81 (87,1)

Abandono 20 (5,2) 35 (16,3) 62 (13,0) 30 (11,9) 23 (4,7)

Óbito 23 (6,0) 3 (1,4) 9 (1,9) 1 (0,4) 7 (1,4)

Falência 2 (0,5) 3 (1,4) 8 (1,7) 9 (3,6) 8 (1,6)

Transferência 22 (5,8) 10 (4,6) 33 (6,9) 4 (1,7) 9 (1,8)

Total 381 215 475 251 489

Variáveis associadas ao sucesso do tratamento

Variáveis Não Residentes em favela Residentes em favela

OR Ajustado p valor OR Ajustado p valor

DOT na clínica

DOT na comunidade

0,78 (0,55 - 1,10)

--------

0,16 1,53 (0,97 - 2,43)

3,09 (1,99 - 4,81) < 0,001

Sexo

Masculino 0,51 (0,35 - 0,73) 0,0003 --------- ---------

Doença pulmonar -------- ------- 0,34 (0,14 - 0,81) 0,0157

Caso novo 2,63 (1,73 - 4,00) < 0,001 2,31 (1,55 - 3,46)

Discussão

A implantação da estratégia DOTS resultou em melhora dos índices de sucesso do tratamento mesmo para os pacientes não inscritos em DOT

Para pacientes residentes em favelas, as taxas de sucesso do tratamento foram mais elevadas com DOT feito na comunidade do que com DOT no centro de saúde. Essa diferença foi mais acentuada entre os casos de retratamento

Para pacientes não residentes em favelas não houve diferença significativa entre os resultados obtidos com DOT daqueles obtidos com TAA

Discussão

Esse estudo documentou os benefícios de um modelo de DOT na comunidade usando agentes comunitários de saúde, demonstrando elevadas taxas de sucesso do tratamento para todos os pacientes

O modelo de DOT baseado na comunidade, empregando ACS e incorporando mobilização social e suporte da comunidade, parece promissor para melhorar os resultados do tratamento da TB em favelas urbanas

Impact of a community-based

expanded DOTS program in a Rio de Janeiro favela

ATS 2007 - San Francisco International Conference

E.C. Soares,B. Durovni, A.G. Pacheco, W. Vollmer, J. Golub, L. Watkinson, D. Arduini, R.E. Chaisson, S.C. Cavalcante

Ano Casos Taxas*

2000 303 537

2001 302 523

2002 367 621* Casos por 100,000

Morbidade da TB na Rocinha

Objetivo:

Comparar as taxas de incidência antes e a após a

intervenção

0

100

200

300

400

500

600

700

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Ano

Tax

a d

e in

cid

ênci

a/10

0.00

0 p

op

0102030405060708090100

%S

uce

sso

e a

ban

do

no

Taxas de incidência% Abandono % Sucesso tratamento

Taxas de Incidência e Percentuais de sucesso e abandono do tratamento

0

200

400

600

800

1000

1200

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Ano

Inc

ide

nc

e r

ate

/10

0,0

00

po

p

<15 15-29 30-44 >=45

Taxas de incidência por faixa etária

A controlled trial of door-to-door tuberculosis active case finding in a

Brazilian favelaMiller AC, Soares ESS, Golub JE, Durovni BD,

Fonseca Z, Arduino DB, Moulton LH, Chaisson RE, Cavalcante SC

37th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2006

Busca Ativa de Casos

Data de início: Junho de 2005

Screening sintomas porta- a- porta

Coleta de escarro no local

Detailed map

Mapeamento

Período: Junho 2005- 2007

• Número de domicílios visitados: 15.364• Número de pessoas entrevistadas: 41.731• Sintomáticos respiratórios: 719 (1,7%)• Escarro examinado entre os SR: 537 (75%)• Casos de TB: 20 (3,7%)

Busca Ativa de Casos

Conclusões

O programa de DOT baseado na comunidade com efetivo envolvimento da comunidade resultou em maior sucesso do tratamento e também em rápida redução da incidência de TB.

A busca ativa de casos porta-a-porta mostrou-se efetiva na identificação de casos prevalentes e influenciou na busca pelo cuidado.

Um Ensaio Randomizado de DOTS versus DOTS mais Busca Ativa de Casos para o

controle da Tuberculose no Rio de Janeiro

Cavalcante S, Durovni B, Chaisson R

Coordenação de Doenças Transmissíveis SMS-RJ e Universidade Johns Hopkins

DESENHO DO ESTUDO

DOTS DOTS + BAC

AP5.3 AP5.3

Antares Alagado

Barro Vermelho Manguariba

Balneário Globo Nova Sepetiba

AP 3.1 AP3.1

Op Vicente Mariano Nova Holanda

Samora Machel 14 de julho

Gustavo Capanema Elis Regina

Hélio Schmidt Vila do João

Bahiana Morro do Alemão

Nova Brasília Adeus

Grotão/Caracol Esperança

Marcílio Dias Paz Sereno e Fé

Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia anti-retroviral,

Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fases

Durovni B, Cavalcante S, Chaisson R

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