2011/2012

Maria Isabel Bento Ayres Pereira

Placenta Prévia – Classificação e Orientação Terapêutica

março, 2012

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Ginecologia Obstetrícia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Prof. Doutor Diogo Ayres de Campos

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

Maria Isabel Bento Ayres Pereira

Placenta Prévia – Classificação e Orientação Terapêutica

março, 2012

1

PP – CLASSIFICAÇÃO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA

PLACENTA PRAEVIA – CLASSIFICATION AND MANAGEMENT

Maria Isabel Bento Ayres Pereira

1

1Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Correspondência

Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de S. João

Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4

4200-319 Porto.

Telefone: 225512270

E-mail: med06081@med.up.pt

Contagem de Palavras

Resumo: 229

Abstract: 205

Texto Principal: 2381

Dedicatória

Ao Prof. Doutor Diogo Ayres de Campos pelo tempo, empenho e rigor disponibilizados na

revisão desta monografia. Ao Xavier Pereira pelo desenho que criou para este trabalho. Ao João

pela presença constante.

2

Resumo:

A placenta prévia (PP) é uma das principais causas de hemorragia genital na segunda metade da

gravidez, acarretando um risco substancial para a saúde materna e fetal, e a sua incidência tem

vindo a aumentar nas últimas décadas.

A PP é geralmente classificada em total, parcial, marginal e de implantação baixa, conforme a

avaliação, efetuada durante o 3º trimestre por ecografia transvaginal, da sua relação com o

orifício cervical interno. Embora não exista uma evidência inequívoca sobre os seus benefícios,

parece sensato recomendar o repouso e a abstinência sexual a partir do primeiro episódio de

hemorragia ou da confirmação ecográfica do diagnóstico no 3º trimestre.

Perante a hemorragia maciça, é consensual a necessidade de se realizar uma cesariana de

emergência, independentemente da idade gestacional. Nos restantes casos, antes do termo da

gravidez, a abordagem expectante e o uso cauteloso de tocolíticos, são as atitudes clínicas mais

recomendadas.

A cesariana eletiva às 36-37 semanas é a opção mais indicada para terminar a gravidez nos

casos de PP total, parcial, marginal ou de implantação baixa em que a placenta dista menos de

20 mm do orifício cervical interno. O parto vaginal parece ser uma alternativa segura quando

esta distância ultrapassa os 20 mm. Nos casos de PP em que existe a suspeita de acretismo

placentário, parece haver vantagem na realização de uma cesariana eletiva entre as 34 e as 36

semanas.

Palavras-chave:

Placenta prévia, classificação; placenta prévia, diagnóstico; ecografia transvaginal; hemorragia

na gravidez; cesariana.

3

Abstract

Placenta praevia (PP) is one of the leading causes of vaginal hemorrhage in the second half of

pregnancy, posing and important risk to maternal and fetal health, and its incidence has been

rising over the last decades.

PP is usually classified as total, partial, marginal or low lying placenta, according to a third

trimester transvaginal ultrasound evaluation of its relation with the internal cervical os. It seems

wise to recommend bed rest and sexual abstinence after the first bleeding episode or a third

trimester ultrasound confirmation of the diagnosis, although the evidence for this is scarce.

When PP is complicated by massive hemorrhage, an emergent cesarean section is

recommended, independently of the gestational age. In the remaining cases before term,

expectant management and judicious use of tocolytic agents are the most accepted management

strategies.

Elective cesarean at 36-37 weeks is the indicated method to terminate pregnancy in cases of

total, partial, marginal and low-lying PP with a distance to the internal cervical os under 20 mm.

Vaginal delivery appears to be a safe alternative when this distance exceeds 20 mm. In cases of

PP that are suspected to co-exist with placenta accreta, elective caesarean between 34 and 36

weeks appears to be the safest option.

Key Words:

Placenta praevia, classification; placenta praevia, diagnosis; transvaginal ultrasound; vaginal

bleeding in pregnancy; cesarean section.

4

Introdução

Placenta prévia (PP) é definida como a situação em que a placenta está inserida, total ou

parcialmente, no segmento inferior do útero 1, 2

podendo ou não recobrir o orifício cervical

interno (OCI) 3, 4

.

Embora seja frequente a sua deteção no segundo trimestre da gravidez 3, 4

, as alterações

anatómicas causadas pela formação do segmento inferior do útero 3, 5

conduzem à resolução de

mais de 90% dos casos quando a gravidez atinge o terceiro trimestre 6-9

. Assim, o diagnóstico de

PP exige sempre uma avaliação ecográfica efetuada no terceiro trimestre da gravidez 2 .

A termo, a PP afeta 0,3 a 0,5 % das gestações 10-13

, havendo evidência recente de que a

incidência têm aumentado ao longo das últimas décadas 10, 13-16

. Entre as possíveis explicações

para este fenómeno contam-se a maior ocorrência de alguns fatores de risco para esta condição,

como a idade materna avançada 2, 4, 10, 15-19

, a cesariana anterior 2, 4, 10, 13, 15, 16, 20-22

, e os

tratamentos de infertilidade 10

.

Embora a sua etiologia e fisiopatologia estejam longe de ser esclarecidos 4, 14

, existem outros

fatores com forte associação estatística com a PP, entre os quais a multiparidade 2, 4, 14-16, 18-20

, a

gravidez gemelar 11, 14, 18

, os antecedentes de abortamentos espontâneos recorrentes 10, 13, 15, 23

e

de abortamentos induzidos 4, 11, 13

, a cirurgia uterina 4, o tabagismo

4, 10, 16, 18, 19, o consumo de

cocaína 4 e a PP em gravidez anterior

24.

A mortalidade e morbilidade maternas associadas a esta condição são consideráveis 2, 10, 15, 16, 18,

19, 23, 25 , causando um impacto substancial no consumo de recursos de saúde

2, 4 . Nos EUA,

estima-se que a morte materna ocorra em 0,03% dos casos de PP 26

, sendo este valor

previsivelmente maior nos países em desenvolvimento 4.

A presença desta entidade aumenta o risco de hemorragia anteparto 4, 11

, hemorragia pós-parto 10,

14 e hemorragia intraparto

4, transfusão sanguínea

1, 4, 10, 14, histerectomia peri-parto

1, 4, 10, 14,

5

septicemia 4, 27

, vasa prévia 10

, tromboflebite 4 e apresentação anómala a termo

10. Para além

disso, existe também um risco acrescido de placenta acreta 4, 10, 16, 28

, particularmente se

existirem antecedentes de cesariana 4, 21, 28

. Está demonstrada uma relação direta entre o número

de cesarianas anteriores e o risco de placenta acreta na presença de PP 21

, sendo este último de

11% para duas cesarianas anteriores, 40% para três, e superior a 60% para quatro ou mais 21

. A

placenta acreta aumenta substancialmente o risco de hemorragia intraparto e de histerectomia

peri-parto, estando associada a uma taxa de mortalidade materna que se aproxima dos 0,3% 29

.

Vários estudos relatam um aumento da mortalidade perinatal 4, 10, 19, 25, 30

nas situações de PP,

com valores que rondam os 23‰ 25

, que parece resultar do risco acrescido de outras condições

associadas a esta patologia 4, 10, 19, 25

como o parto pré-termo iatrogénico 1, 4, 10, 14, 16, 19, 25, 30

e as

malformações congénitas 4, 10, 16, 19, 25

.

No presente artigo é revista a classificação, o diagnóstico e a orientação terapêutica da placenta

prévia, com particular ênfase para os aspetos de interesse clínico.

Diagnóstico e classificação

A PP é a segunda causa mais comum de hemorragia genital no segundo trimestre 5, 31

, logo a

seguir ao descolamento da placenta. Manifesta-se geralmente por uma hemorragia assintomática

no final do segundo ou início do terceiro trimestre 2, 4, 16, 32

, por vezes sob a forma de coitorragia

2, 3 . Menos frequentemente está associada a dor

4, 33 ou a uma apresentação anómala a termo

2, 4 .

Antes do desenvolvimento da ecografia obstétrica, o diagnóstico de PP apenas se estabelecia

durante a cesariana ou após a ocorrência de dilatação cervical durante o trabalho de parto, por

observação e/ou palpação da relação entre a margem inferior da placenta e o OCI 34

.

Desenvolvido no séc. XIX, o sistema clássico de classificação da PP encontra-se exposto no

Quadro I 4, 16

.

6

O aparecimento da ecografia obstétrica na década de 1970 veio revolucionar o diagnóstico, a

classificação e a orientação clínica da PP 34

. Esta entidade passou a ser definida com base no

exame ecográfico, realizado aquando do aparecimento de sintomatologia sugestiva ou em

mulheres assintomáticas durante as avaliações de rotina 3, 4

. Hoje em dia, esta última situação

representa a maioria dos diagnósticos de PP e a avaliação por rotina da localização da placenta

durante a ecografia do 2º trimestre é agora recomendada por muitas instituições 2, 4, 11, 35, 36

.

A ecografia transvaginal tem uma segurança bem demonstrada 2, 7, 33, 37-41

, e uma acuidade

diagnóstica superior à da ecografia transabdominal 4, 14, 16, 37, 38, 41-44

, sendo atualmente a técnica

de eleição para o diagnóstico definitivo e classificação da PP 1, 37, 38, 42, 45

. Leerentveld et al.

encontraram uma sensibilidade de 87,5% e uma especificidade de 98,8% no diagnóstico de PP

por ecografia transvaginal 44

. Por outro lado, na avaliação de 131 casos de PP, a ecografia

transabdominal foi inconclusiva em 50% dos casos e 26% necessitaram de reclassificação em

posterior avaliação 37

.

O exame ginecológico intraparto, outrora standard no diagnóstico e classificação 46

passou a

estar contraindicado quando existe suspeita de PP central 4 ou marginal

16, devido ao risco de

hemorragia maciça que acarreta 4, 16, 47

.

A classificação clássica foi adaptada ao diagnóstico ecográfico, passando a distinção entre PP

central, parcial e marginal a ter menor relevância clínica. Algumas instituições, como o Royal

College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), consideram apenas duas categorias: PP

major, quando a placenta cobre total ou parcialmente o OCI, e PP minor, quando a placenta se

localiza no segmento inferior do útero mas não cobre o OCI 2 . A Figura 1 ilustra a classificação

clássica e a do RCOG.

Está aconselhado o registo da distância entre a margem inferior da placenta e o OCI 1, 11, 36

devido à utilidade que tem na avaliação da evolução da localização da placenta ao longo da

gestação e na previsão da sua persistência a termo 7, 35, 48

,

7

Nos casos em que a distância entre o bordo da placenta e o OCI é superior a dois centímetros, o

parto vaginal não complicado ocorre em 63-100% dos casos 40, 46, 49

, pelo que alguns autores não

consideram o diagnóstico de PP nestas situações 6, 17, 37, 40, 49-51

. Outros autores mantêm estes

casos dentro da classificação de PP, devido ao risco de hemorragia se manter elevado em

relação à população geral 52

.

Reavaliação ecográfica

A probabilidade de persistência a termo de PP depende essencialmente da distância entre a

margem inferior da placenta e o OCI e da idade gestacional em que é feito o diagnóstico 1, 6, 7, 9,

39. Para a PP marginal e de implantação baixa está descrita uma resolução de 92-100% dos casos

que são detetados no 2º trimestre 6, 7, 50, 53

. Assim, se a placenta no 2º trimestre não sobrepõe o

OCI, a sua permanência a termo é improvável. Esta “migração placentária” é muito menos

frequente quando a placenta sobrepõe o OCI 4-9, 16, 39, 40, 50, 53, 54

, com uma persistência a termo de

aproximadamente 34% dos casos detetados às 20-23 semanas 9. Mais ainda, em dois estudos

apenas se encontrou persistência a termo nos casos que sobrepunham o OCI ≥ 15 mm às 18-23

semanas 8, e ≥ 10 mm às 15-24 semanas

7. A idade gestacional do diagnóstico ecográfico é outro

dos elementos essenciais para definir a probabilidade de persistência a termo. Para a placenta

que atinge ou sobrepõe o OCI, ocorre persistência a termo em 12% dos casos diagnosticados às

15-19 semanas, 34% dos casos diagnosticados às 20-23, 49% dos casos diagnosticados às 24-

27, 62% dos casos diagnosticados às 28-31 e 73% dos casos diagnosticados às 32-35 9.

Apesar da reavaliação ecográfica só parecer fazer sentido nos casos em que, no segundo

trimestre, a placenta sobrepões o OCI 1, 4, 6, 36, 55

, o RCOG propõe a reavaliação de todos os casos

de PP no 3º trimestre, reforçando a importância da vigilância nas mulheres com antecedentes de

cesariana, dado o risco aumentado de existência de acretismo placentário 2 .

8

A altura ideal para reavaliação dos casos é também revestida de alguma controvérsia 6,

resultando de um balanço entre dois principais fatores. Por um lado, a probabilidade de

persistência a termo que aumenta com a idade gestacional 6, 7, 9

, favorecendo uma reavaliação

mais tardia. Por outro, o maior risco de morbilidade materna e fetal com a progressão da

gravidez 2, favorecendo a reavaliação mais precoce. Assim, para os casos assintomáticos com

suspeita de PP minor, o RCOG propõe uma reavaliação às 36 semanas de gestação 2

, já que a

partir desta altura a resolução espontânea é altamente improvável 39

. Por outro lado, para PP

major assintomática ou suspeita de placenta acreta propõe a reavaliação por volta das 32

semanas 51

, com base nos resultados de dois estudos que mostraram uma persistência de 100% 39

e 90% 9 dos casos detetados nessa altura. Para todas as mulheres com o diagnóstico de PP e

antecedentes de cesariana, o RCOG recomenda a pesquisa de sinais de acretismo placentário por

volta das 32 semanas 2 .

Embora o diagnóstico definitivo de placenta acreta seja cirúrgico, a ecografia obstétrica

complementada com avaliação Doppler permite uma sensibilidade de 92% e uma especificidade

de 68% na deteção desta situação 56

. Quando inconclusiva, poderá ser aliada à ressonância

magnética 2, 4, 57

, que tem a vantagem de permitir avaliar a profundidade e topografia da invasão

do miométrio e de estruturas adjacentes, útil na decisão terapêutica a adotar 58

.

Orientação clínica

Embora não exista evidência que comprove a eficácia do repouso e da abstinência sexual na

história natural da doença, estas medidas são recomendadas com base no bom senso 4 para os

casos sintomáticos a partir do primeiro episódio de hemorragia anteparto, e para as doentes

assintomáticas a partir da confirmação ecográfica do diagnóstico no 3º trimestre 3, 16

.

9

Perante a hemorragia genital moderada/abundante em qualquer idade gestacional é consensual a

necessidade de hospitalização 1, 4

. Porém, após estabilização da perda hemática, ou nos casos de

PP assintomática, a vantagem da vigilância em regime de internamento não parece ser tão óbvia

2, 59-62 . A maioria dos estudos que comparou a vigilância dos casos assintomáticos ou com

episódios prévios de hemorragia anteparto em ambulatório versus internamento, não detetou

diferenças significativas no prognóstico materno ou fetal 61-64

. Assim, parece ser segura e menos

onerosa a vigilância em ambulatório dos casos assintomáticos 1, 2, 4, 60, 65

, podendo também ser

considerada para casos estáveis após hemorragia anteparto 1, 2, 4, 59, 61

. Porém, a elevada

probabilidade de recorrência de hemorragia 61

e a imprevisibilidade clínica da mesma 61, 62

,

impõem algumas condições para esta vigilância em ambulatório 1, 4, 61

como a necessidade da

residência ser próxima de um hospital 1, 2, 4

, a presença constante de um acompanhante 2, 4

, o

acesso telefónico 1, 4

e a possibilidade de transporte imediato para o hospital 1, 4

.

A abordagem conservadora de PP com hemorragia ligeira/moderada antes do termo de gestação

minimiza as complicações de parto pré termo 1, 66

, que afeta cerca de 40% dos casos 18

. Neste

contexto, revestem-se de particular interesse as transfusões sanguíneas, os corticosteroides

administrados até às 34 semanas 1, e os tocolíticos em casos selecionados

66-69.

A utilidade da tocólise nos casos de PP é limitada ao controle da hemorragia ligeira/moderada

na presença de atividade uterina regular 1, 2

, por poder inibir a formação do segmento inferior do

útero e consequentemente limitar o descolamento local 66

. Uma recente revisão sistemática

sobre esta questão 67

, avaliando dois estudos retrospetivos 66, 68

e um ensaio randomizado 69

,

concluiu que os tocolíticos prolongam a gestação em mais de 7 dias, sem aparente aumento da

morbilidade materna e fetal. Não existe, atualmente, evidência suficiente para recomendar a

utilização de tocolíticos por períodos superiores a 48 horas 66, 67

, nem é claro qual o melhor

agente neste contexto 67

.

10

Via e altura do parto

Perante uma hemorragia abundante em qualquer idade gestacional é consensual a necessidade

de uma cesariana emergente, realizada por um obstetra experiente num bloco operatório com

suporte transfusional 16

.

Quando a placenta dista mais de 2,0 cm do OCI, o parto vaginal a termo parece ser uma

recomendação segura 1, 4, 46

, enquanto para PP central total, central parcial e marginal é

consensual a necessidade de uma cesariana eletiva 1, 2, 4, 45, 46, 49

. Maior dúvida existe para os

casos que distam menos de 2,0 cm do OCI, para os quais a cesariana eletiva também tem sido

recomendada 1, 2, 4

. Dois estudos recentes referem que em cerca de 70% dos casos que distam

entre 11 e 20 mm do OCI o parto vaginal ocorre sem complicações hemorrágicas 45, 48

,

sugerindo que o valor de 1,0 cm diferencia melhor os casos de risco de hemorragia 45

. É

necessária mais evidência para validar a segurança deste valor alternativo no estabelecimento da

orientação do parto 1.

Na determinação da altura ideal para a cesariana eletiva é importante contrabalançar os riscos de

hemorragia e de cesariana emergente 4, 70-72

com os de prematuridade iatrogénica 2, 4, 70, 72

. Nesta

equação é também necessário ter em conta os recursos disponíveis e as co morbilidades

associadas 70

. Numa análise de decisão recente que compara o resultado materno-fetal de

cesarianas electivas realizadas em diversas idades gestacionais, a terminação às 36 semanas sem

administração prévia de corticóides foi a que proporcionou melhor prognóstico em casos de PP

estável 72

. Baseada nesta análise e na opinião de peritos 4, mantém-se a recomendação de

cesariana eletiva entre as 36-38 semanas 2, 70-72

nas situações clínicas estáveis.

Para os casos de PP em que existe suspeita de acretismo placentário, a cesariana eletiva

realizada às 34 semanas após administração de corticoides parece ser a que melhor otimiza o

prognóstico materno-fetal, embora em situações estáveis pode haver vantagem em adiar a

cirurgia até às 37 semanas 27

. Não estando validado nenhum moledo preditivo do risco ou de

11

complicações de hemorragia para os casos de PP acreta, as decisões necessitam de ser

individualizadas 27

. Várias instituições mantêm a recomendação de cesariana eletiva às 36-37

semanas 2, 4

.

12

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19

APÊNDICES

Quadros

Quadro I – Classificação clássica da PP, baseada em achados clínicos na altura do trabalho de parto.

Categoria Descrição

PP total Placenta que cobre inteiramente o OCI

PP parcial Placenta que cobre parcialmente o OCI

PP marginal Placenta que atinge o OCI mas não o

sobrepõe

PP de implantação baixa Placenta localizada no segmento inferior do

útero mas que não alcança o OCI

20

Figuras

Figura 1 – Esquema ilustrativo de PP segundo a classificação clássica e a do RCOG.

21

ANEXO

Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS

REGRAS GERAIS

1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa,

não podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão

considerados para publicação artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os

autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações.

2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de

revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores.

3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente,

noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões

científicas.

4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela

revista, os quais serão encarados como novas submissões.

5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em

www.icmje.org/icmje.pdf.

6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem

como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo.

SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS

1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de submissões da revista em

www.editorialmanager.com/aogp.

2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos:

· ESTUDO ORIGINAL

· ARTIGO DE REVISÃO

· CASO CLÍNICO

· ARTIGO DE OPINIÃO

· CARTA AO EDITOR

3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres

incluindo espaços.

4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as

funções académicas e hospitalares atuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos

clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são aceites até 8 autores,

podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um

dos autores é designado "responsável pela correspondência" e os seus contactos devem ser

fornecidos na página de submissões da revista.

5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir

um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras. Este texto não pode incluir qualquer

referência aos autores ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo

com o tipo de artigo:

· ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study Design, Population,

Methods, Results, and Conclusions.

· OUTROS – estrutura livre.

22

6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1

a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres

incluindo espaços.

8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar.

9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse

relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores dos dados.

PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS

1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer

referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada.

2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando a fonte Times New

Roman de 11 pontos.

3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluindo referências) de acordo

com o tipo de artigo:

· ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos, Resultados e

Discussão; dimensão máxima 3000 palavras.

· ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.

· ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.

· CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico e Discussão; dimensão

máxima 1500 palavras.

4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração

relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres

humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento

informado dos participantes.

5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da

primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo.

6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome

comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®.

7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser

seguidos entre parêntesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados.

8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver

expressos no artigo.

9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no

texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3

. Os

artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluídos na lista de

referências no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expressão in press. As

comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos ainda

não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.

· ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências.

· ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências.

· ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências.

· CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências.

10. A lista de as referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de

acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em

ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf.

Exemplo de artigos publicados em revistas:

Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.

23

Exemplo de Capítulos de livros:

Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th

Edition). Creasy RK,

Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser

numerados sequencialmente em numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas

verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem superior e inferior do

quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser

concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser

submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros.

12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando

numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto

principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das

figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as

referências.

13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email

à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf,

assinado por todos.