Student Safety Plan - Portuguese version

Nº da ID do aluno(a)

DISTRITO ESCOLAR DO CONDADO DE PALM BEACH DEPARTMENTO DE SEGURANÇA NAS ESCOLAS

Este formulário deve ser preenchido por um administrador da escola ou do Distrito em colaboração com o aluno vítima e seus pais ou responsáveis. O preenchimento deste formulário serve para proporcionar adaptações e mudanças que possibilitam e asseguram a segurança e sensação de bem-estar do aluno vítima.

Página 1 of 3PBSD 2506 (Rev 10/17/2017) ORIGINAL- Arquivo da Administração CÓPIA-Pais

Último nome do pai/mãe ou responsável

Último nome do pai/mãe ou responsávelPrimeiro nome do pai/mãe ou responsável

Último nome do funcionárioPrimeiro nome do funcionário

Último nome do representante do ESE/504Primeiro nome do representante do ESE/504

Horário de chegada : Entrada: Transporte:

Comentários:

Horário de partida: Saída: Colega acompanhante

Comentários:

Almoço (ex.: horário/período 1º/2º): Atual Novo

Obs.: Há alguma chance de que a vítima possa sofrer uma retaliação por parte do agressor ou do amigo do agressor? O senhor(a) alertou o funcionário encarregado?

Marque nos quadrados as áreas e forneça as informações necessárias para as adaptações e/ou mudanças listadas abaixo:

Chegada na Escola: Indique se houve alguma mudança nas seguintes áreas.

Saída da Escola: Indique se houve alguma mudança nas seguintes áreas.

Liste as Atividades Extracurriculares:

Telefone

Telefone

Telefone

Telefone

Qual o motivo para a implementação deste plano?

Plano de Segurança do Aluno

Primeiro nome Nome do meio Último nome

Escola DataNº da ID da escola

Primeiro nome do pai/mãe ou responsável

Student Safety Plan - Portuguese version

PBSD 2506 (Rev 10/17/2017)

Horário Atual Horário Revisado

Mudanças de Horário

Mudança de Horário: Listar e explicar qualquer mudança de horário que tenha sido feita (anexar o horário revisado).

Armário da Escola ou de Educação Física: Como o aluno terá acesso ao armário? (Ex.: 5 minutos mais cedo)

Mudanças no Transporte: Inclua local(is) a ser evitado/vigiado em atividades após horário escolar, horários de prática e jogos desportivos, ida e volta de casa para a escola, na classe etc.

Página 2 of 3ORIGINAL- Arquivo da Administração CÓPIA-Pais

Funcionário: Peça à vítima para escolher um funcionário com o qual ele(a) se sinta à vontade. Este funcionário deve estar à disposição do aluno para dar "atendimento" e apoio quando necessário.

Nome do funcionário: Cargo:

Funcionário adicional com quem o plano será compartilhado: (Administradores, professores, conselheiros, funcionário da área de recursos, auxiliares do refeitório, motorista do ônibus, treinadores, enfermeira da escola etc.)

Sistema de Ajuda de Colegas: (para acompanhar o aluno durante o dia, caso seja necessário)

Há necessidade de mudar o local de ambos os armários? Escola Educação Física

Student Safety Plan - Portuguese version

Caso a vítima tenha requisitado adaptações, estas foram providenciadas? Sim Não

A escola preencheu o Acordo para Manter a Distância na Escola, PBSD 2507? Sim Não

Assinatura do aluno(a) Data

Assinatura do pai/mãe ou responsável Data

Assinatura do Administrador Data

PBSD 2506 (Rev 10/17/2017) Página 3 of 3ORIGINAL- Arquivo da Administração CÓPIA-Pais

Estratégias para Resolução de Problemas: (Peça à vítima para pensar em diversas maneiras de reagir e agir nas situações de emergência. Para onde iria? Para quem telefonaria? Pense em estratégias para avaliar o perigo, ameaças, etc.)

Quaisquer Condições Especiais Adicionais : (Há outras atividades/eventos/passeios extracurriculares que apresentam conflito?)

The Dept. of Global Education and Community Outreach Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. (561) 434-8620 - November 2017 - SY17-1416