PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP ... Werlang Iso… · aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Roberta Werlang Isolan Cury

Análise da fala na acromegalia

DOUTORADO EM LINGUÍSTICA APLICADA E ESTUDOS DA LINGUAGEM

Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Doutor em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem sob a orientação da Profa. Dra. Zuleica Camargo

SÃO PAULO

2014

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Programa de Estudos Pós Graduados em Linguística Aplicada e

Estudos da Linguagem LAEL-PUC SP Tese de Doutorado Análise da fala na acromegalia Data da defesa: 24/06/2014 Roberta Werlang Isolan Cury Orientadora: Profa. Dra. Zuleica Camargo ERRATAS:

• Na página 32, na primeira linha, leia-se maior ao invés de menor. Na

mesma página, 32, no título da tabela 1, excluir a palavra sexo.

• Na página 34, no título do quadro 3: aonde está escrito “caracterização dos falantes do grupo estudado (GE)”, leia-se “caracterização do grupo controle (GC)”.

• Na página 57 no título da figura 16: Dendrograma representativo do

agrupamento entre as classes (C1,C2 e C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB). Ao invés de GE-sexo feminino, leia-se GC-sexo masculino.

• Na penúltima linha da página 81, aonde está escrito figuras 12 e 13,

leia-se figuras 13 e 14.

• Na página 85, na quarta linha, aonde está escrito F1 e F3, leia-se F1 e F2.

II

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Programa de Estudos Pós-Graduados em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem – LAEL

Coordenação do Curso de Pós-Graduação:

Profa. Dra. Angela Brambilla C. T. Lessa

Vice Coordenação:

Profa. Dra. Sandra Madureira

SÃO PAULO

2014

III

BANCA EXAMINADORA

IV

DEDICATÓRIA

Aos pacientes com acromegalia

V

AUTORIZAÇÃO

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou

parcial desta tese por processos de fotocopiadoras ou eletrônicos.

Roberta Werlang Isolan Cury

São Paulo_____de ___________de 2014

VI

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Aos meus filhos: Gabriel e Leonardo pela enorme paciência comigo ao

longo destes 4 anos, simplesmente por existirem! Eu cresço e aprendo a cada dia

junto com vocês...meus amores. Amor imensurável...

E ao Adriano, pela parceria, pelo amor e pela amizade. Sem dúvida me

auxiliou a valorizar cada etapa da construção desta tese; o seu apoio e a sua força

me ajudaram a prosseguir e chegar até aqui. Je t’aime.

VII

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes que participaram deste estudo.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) pelo

recurso financeiro para a concretização desta pesquisa.

À Profa. Dra. Zuleica Camargo, exemplo de ser humano, mestre e profissional, me

acolheu e caminhou ao meu lado com dedicação inquestionável e excelente.

Obrigada por todas as orientações, daquelas mais suaves até as mais rigorosas! O

seu apoio foi importante para que eu conseguisse finalizar esta tese. Foi um enorme

privilégio ser orientada por você. Minha profunda e sincera gratidão.

À Profa. Dra. Sandra Madureira, por todas as contribuições ao longo do projeto e da

pesquisa, por todas as aulas e seminários ministrados com maestria e serenidade

contagiantes, por todos os apontamentos durante as etapas de qualificação que

foram fundamentais para a construção desta tese.

À Profa. Dra. Nilza Scalissi: inicialmente pela acolhida, confiança e pela porta aberta

no ambulatório de Endocrinologia e Metabologia da Santa Casa de São Paulo. Por

todas as discussões e contribuições ao longo da pesquisa e nos momentos de

qualificação. Muito obrigada pelo apoio!

Ao Prof. Dr. Osmar Monte, pela ideia e discussão inicial sobre o tema e pela e

confiança em mim depositadas.

VIII

Ao Dr. José Viana Júnior e Dra. Carolina Ferraz por todas as discussões ao longo

da coleta dos dados no ambulatório de Neuroendocrinologia da Irmandade da Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo.

Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Rusilo pela atenção e disponibilidade para o tratamento

estatístico dos dados e por todas as discussões e apontamentos fundamentais para

a discussão dos dados, muito obrigada!

À Profa. Dra. Irene Marchesan pela importante discussão nas etapas de

qualificação da tese.

Ao Prof. Dr. Chin Nan Pai pelas discussões iniciais sobre o projeto de pesquisa.

Aos meus queridos colegas de LIAAC, pelo divertido e enriquecedor convívio ao

longo destes quatro anos: Aline Neves Pessoa Almeida, Cristina Canhetti Alves,

Luciana Oliveira, Maria Augusta Forte Svicero, Solange Vieira Lapastina, Marilea

Fontana, Paulo Sergio Menegon, Sergio Augusto Mauad, Marcelo Henrique

Barbosa, Alice Rodrigues Crochiquia, Lilian Cristina Kühn Pereira, Fabiana Gregio,

Layla Penha, Maria Lúcia da Cunha Waldon, Gabriela Daneluci, Amaury Flávio Silva,

Natália Escamez, Cristiane Magacho e Renata Vieira.

À talentosa dupla de novas fonaudiólogas: Thamires Rodrigues de Freitas e

Perpétua Coutinho Gomes por terem me auxiliado sobre o plug-in Akustyk. Obrigada

por toda a disponibilidade, atenção e compromisso.

IX

Ao estagiário Felipe Magalhães Bonel pelo auxílio sobre os tutoriais e manutenção

durante o curso online do VPAS-PB disponibilizado durante o treinamento para as

juízas da pesquisa.

À minha colega doutoranda Andréa Baldi por todos os papos descontraídos e

divertidos sobre a arte de educar meninos! Por todo o apoio e disposição para ajudar

em todas as etapas do trabalho e principalmente por ter me ajudado a organizar os

dados de percepção na planilha em um momento crítico!

À querida e competente fonoaudióloga Luciana Oliveira, que me orientou sobre o uso

do paquímetro e sobre as medidas antropométricas faciais, muito obrigada!

À querida secretária do LIAAC PUC/SP, Maria de Fátima Albuquerque, sempre

pronta para ajudar em todos os momentos!

À Maria Lúcia dos Reis pela atenção e dedicação na secretaria do LAEL.

À Marcia Martins, pelo apoio, paciência e torcida na etapa de avaliação do artigo

para o término da Qualificação Complementar.

À querida amiga Maria Fernanda Silva Jardim e a pequena notável Isabel, pela

amizade, disponibilidade e torcida.

X

Aos meus queridos amigos e também ex-colegas de trabalho: Andreia Rauber,

Armando Silveiro, Magnum Rochel, Fernanda Reis e Carina Cadoná pela alegre e

sábia parceria!

Ao meu querido “filho adotivo” Armando Silveiro pelo olhar atento e cuidadoso sobre

a tese! Você foi essencial!

Para a incansável dupla para ajudar em casa e com as crianças: Doquinha da Silva e

Nathália Ribeiro Lobato, sem elas, seria impossível!

Às queridas amigas: Celina de Camargo Costa Batista, Daniela Uziel, Luciana

Cerboncini, por terem me acompanhado em todos os momentos de tese! Obrigada

pela amizade, pela força e pela amizade!

À querida amiga e vizinha Fernanda Levy e toda a sua querida família: Ricardo, Bia e

Gabí: por todas as quebradas de galho com os meninos e pela amizade simples e

verdadeira!

Aos meu pais: Floriano e Nara Isolan, mesmo morando um pouco distantes

geograficamente, sempre presentes e atentos a minha vida! Obrigada pela

confiança, presença e torcida.

Aos meus irmãos Rodrigo e Leonardo a às minhas respectivas cunhadas Fabiana e

Tanise pela torcida e companhia, e aos meus sobrinhos: Felipe e Marcelo, pela

bagunça! É muito bom tê-los por perto sempre que possível!

XI

Aos meus sogros Raquel e Pedro Cury pela presença, torcida e apoio.

À todas as pessoas que direta ou indiretamente participaram desta etapa da minha

formação profissional.

E a Deus, força maior, seja ele de qualquer, raça, forma ou energia, sempre

presente e iluminando o meu caminho.

Muito Obrigada!

XII

Não esconder a voz, mas projetá-la no espaço-tempo

onde só tu habitas. Não consentir

que nada e ninguém possa rompê-la

Igual às aeronaves, -que defendem seu campo de vôo e de

pouso- defender teu campo de som.

E nele, construir mil e uma formas de liberdade”

(Delmar e Déa Mancuso-2000-/A Voz: variações sobre

um mesmo tema Porto Alegre, Ed. O Quintal)

XIII

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Roteiro para avaliação fonética da qualidade vocal para o português

brasileiro VPAS-PB: Parte I(Camargo and Madureira 2008)...................................22

Figura 2. ilustração representativa das vogais orais do português brasileiro

(Barbosa and Albano 2004)......................................................................................28

Figura 3. Registro fotográfico dos falantes do Grupo Estudado de ambos os sexos:

visão frontal e perfil...................................................................................................34

Figura 4. Representação da forma de apresentação das sentenças-veículo aos

falantes participantes da pesquisa............................................................................37

Figura 5. Ilustração da localização correspondente aos pontos facias: glabela, sub-

nasal e gnatio de uma paciente do grupo estudado, sexo feminino, para a

mensuração das medidas antropométricas faciais...................................................39

Figura 6. Intervalos de confiança para os juízes J1 a J4 com todas as análises e

desvio padrão (DP)...................................................................................................43

Figura 7. Intervalos de confiança para os juízes J1 a J4 para as observações não

nulas..........................................................................................................................44

Figura 8. Intervalos de confiança para os julgamentos intra-juízes e seus respectivos

erros e intervalos de confiança..................................................................................45

Figura 9. Tela Extraída do software Praat no momento de posicionamento do cursor

no período de estabilidade do traçado da vogal [a] da sentença “Diga papa baixinho

da primeira repetição da paciente GE-P1para a extração das medidas de

frequências formânticas. Janela superior representa a forma de onda e na janela

inferior o espectograma de banda larga tela à direita representa a sequência de

extração automática pelo plug-in Akustyk.................................................................46

XIV

Figura 10. Tela Extraída do software Praat no momento de posicionamento do

cursor no período de estabilidade do traçado da vogal [a] da sentença “Diga papa

baixinho” da primeira repetição da paciente GE-P1 para a extração das medidas de

frequências formânticas. A janela superior representa a forma de onda e a janela

inferior, o espectograma de banda larga. A tela intermediária representa a extração

manual medidas no software Praat ...........................................................................47

Figura 11. Ilustração sobre os grupos analisados: grupo controle e grupo estudado

separados por sexo....................................................................................................48

Figura 12 Perfil médio de ajustes da qualidade vocal por meio do roteiro VPAS-PB

para os falantes do GE-sexo feminino, GC-sexo feminino GE-sexo masculino e GE-

sexo masculino...........................................................................................................52

Figura 13. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2 e

C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo

Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB).........................................54


C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-Sexo

Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB).........................................55

Figura 15. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2,

C3 e C4) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-

Sexo Masculino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)..............................56


C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo

Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)........................................57

XV

Figura 17. Gráficos representativos dos intervalos de confiança das frequências

formânticas (F1, F2, F3 e F4) dos falantes do sexo feminino de ambos os grupos:

grupo controle e grupo estudado...............................................................................62

Figura 18. Gráficos representativos dos intervalos de confiança das frequências

formânticas (F1, F2, F3 e F4) dos falantes do sexo masculino de ambos os grupos:

grupo controle e grupo estudado...............................................................................65

Figura 19. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela

análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-sexo feminino para as

frequências for ânticas (F1, F2, F3 e F4) .................................................................66

Figura 20 Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela

análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-sexo feminino para as

frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4).................................................................66


análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-sexo masculino para as



análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-sexo masculino para as


Figura 23. Distância dos centroides e impacto na segregação das frequências

formânticas entre GE-1 e GC-1,F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2,

respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2.............................................70

Figura 24. Distância dos centroides e o impacto na segregação das frequências

formânticas entre GE-2 e GC-2: aonde F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2,

respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2............................................72

XVI







Figura 27. Representação da configuração do trapézio das vogais orais originada

pela extração automática das frequências formânticas por meio do plug in Akustik

para todos os falantes do grupo estudado (GE) e respectivos pareamentos com o

grupo controle (GC)....................................................................................................75

Figura 28 Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da análise

de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GE-sexo

feminino......................................................................................................................76

Figura 29. Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise

de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GC-sexo feminino

...................................................................................................................................77

Figura 30. Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise

de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GE-sexo

masculino...................................................................................................................78

Figura 31 Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise

de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GC-sexo

masculino...................................................................................................................70

XVII

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Descrição das sete vogais orais do português brasileiro (Camargo e

Navas 2009)...............................................................................................................27

Quadro 2. Caracterização dos falantes do Grupo Estudado (GE) conforme sexo,

idade, ocupação, presença ou não de macroglossia, naturalidade e níveis de GH e

IGF-I e momento da doença (em atividade ou em remissão)....................................33

Quadro 3. Caracterização dos falantes do grupo estudado (GE) conforme sexo,

idade, naturalidade e ocupação.................................................................................34

Quadro 4. Representação do pareamento realizado entre os falantes do grupo

estudado-GE e do grupo controle-GC por idade e sexo............................................34

XVIII

LISTA DE TABELAS

Tabela1. Valores de Referência para GH e IGF-1 conforme sexo e idade

(Laboratório NUCLIMAGEM - método IRMA............................................................32

Tabela 2. Valores da média das medidas antropométricas em milímetros (mm) dos

falantes do grupo estudado (GE) e do grupo controle (GC)......................................38

Tabela 3. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada de análise

discriminante para estimação do sexo dos falantes a partir das variáveis perceptivas

para o GE...................................................................................................................59

Tabela 4. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada de análise

discriminante para estimação do sexo dos falantes a partir das variáveis perceptivas

para o GC...................................................................................................................59

Tabela 5. Valores médios das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete

vogais orais do português brasileiro(PB) para o GE-sexo feminino, desvio padrão,

limite inferior e limite superior....................................................................................60

Tabela 6. Valores médios, das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete

vogais orais do português brasileiro(PB) para o GC-sexo feminino, desvio padrão,

limite inferior e limite superior....................................................................................61


vogais orais do português brasileiro(PB) para o GE-sexo masculino, desvio padrão,

limite inferior e limite superior.....................................................................................63


vogais orais do português brasileiro(PB) para o GC-sexo masculino, desvio padrão,

limite inferior e limite superior, todos em Hertz..........................................................64

XIX

Tabela 9. Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise

discriminante para a estimação do falante GE-1 e GC-1 a partir das medidas

formânticas.................................................................................................................69

Tabela 10 Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise


formânticas.................................................................................................................69



formânticas.................................................................................................................69



formânticas.................................................................................................................69

Tabela 13. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada da análise

discriminante para a estimação das vogais pareadas entre os falantes GE-1 e GC-1

do sexo feminino a partir das medidas formânticas...................................................70










XX

RESUMO

Análise da Fala na Acromegalia Roberta Werlang Isolan Cury Orientação: Profa. Dra .Zuleica Camargo A acromegalia é uma doença insidiosa com características clínicas resultantes da exposição anormal dos tecidos e sistemas ao excesso de hormônio do crescimento (growth hormone/GH). Ocorrem tipicamente modificações fisionômicas como o alargamento do nariz, aumento dos lábios, prognatismo, má-oclusão dentária, macroglossia, além do aumento das extremidades. Em particular interesse para fonoaudiólogos, e na área de linguística aplicada à fala, há citações das duas maiores alterações estruturais do trato vocal, as quais tendem a promover alterações de fala e voz: o alargamento das estruturas laríngeas e a hipertrofia lingual. Objetivo: analisar a fala de pacientes com acromegalia dos pontos de vista perceptivo e acústico. Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de São Paulo (CEP número 324/11), foram analisadas as amostras de fala de pacientes com o diagnóstico clínico e laboratorial da doença e em tratamento no serviço de Endocrinologia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Corpus para o estudo: três repetições aleatorizadas de sentença veículo, contendo palavras chaves com as sete vogais orais do português brasileiro[a][e][ε][i] ][o],[ɔ] e [u]. Também foram extraídas as medidas antropométricas orofaciais (terço médio da face, terço inferior da face e altura da face). As amostras de áudio foram posteriormente analisadas por meio do Plug in Akustik disponível no software Praat para a extração de medidas de frequência dos formantes (F1,F2,F3,F4). As amostras de áudio foram também analisadas por meio do roteiro VPAS-PB (Vocal Profile Analises Scheme–VPAS) por três juízes experientes. Os dados foram submetidos à análise estatística multivariada e discutidos quanto às correlações entre os dados perceptivos e acústicos com base no modelo fonético da qualidade vocal. A análise estatística evidenciou os ajustes de qualidade vocal relevantes para os falantes com acromegalia: mandíbula extensão diminuída e protraída, hipofunção laríngea, corpo de língua recuado. No âmbito acústico, as medidas de F1 e F2 revelaram diferenças diferentes entre as mulheres e os homens. Para ambos os sexos foram detectadas correlações significativas com o movimento e postura lingual entre os falantes acromegálicos. Os valores de F3 e F4, por sua vez, mostraram correlação com ajustes de dimensão faríngea e altura da laringe, reforçando os achados de qualidade vocal para o grupo de falantes acromegálicos. Os dados integrados, perceptivos e acústicos, contribuem para a compreensão da qualidade vocal, propiciada pela abordagem fonética e pela análise das frequências formânticas. Os achados deste estudo foram além da questão do rebaixamento do pitch, e trouxeram informações específicas e fundamentais para uma abordagem de fala direcionada para a população com acromegalia. Descritores: Acromegalia, Acústica da Fala, Fonética, Voz

XXI

ABSTRACT

Speech Analysis and Acromegaly Roberta Werlang Isolan Cury Advisor: Prof. Zuleica Camargo, PhD. Acromegaly is an insidious disease with clinical features resulting from abnormal exposure of tissues and systems to excess growth hormone (GH). Physiognomic changes typically occur such as the enlargement of the nose and the lips, prognathism, malocclusion, macroglossia, in addition to increased extremities. Two major structural changes in the vocal tract are particularly relevant for speech therapists and linguists working on speech disorders: enlargement of laryngeal structures and hypertrophy of the tongue, which tend to cause changes to speech and voice. Objective: perform perceptual and acoustic analyses of the speech of acromegalic patients. After the study was approved by the Human Research Ethics Committee of the Santa Casa Hospital in São Paulo (REC Code number 324/11), analyses were made of the speech samples of acromegalic patients that had been given clinical and laboratory diagnosis and treatment provided by the Endocrinology department of the abovementioned hospital. Corpus for the study: three randomized repetitions of carrier sentences containing keywords with the seven oral vowels found in Brazilian Portuguese: [a][e][ε][i] ][o],[ɔ] and [u]. Anthropometric orofacial measures (middle facial third, lower facial third, and face height) were also taken. The audio samples were subsequently analyzed using the add-on Akustik available on the software Praat for measurements of formant frequencies (F1,F2,F3,F4). The audio samples were also analyzed with the VPAS-PB (Vocal Profile Analysis Scheme–VPAS) script by three experienced raters. The data underwent multivariate statistical analysis and were discussed for correlations between perceptual and acoustic data based on the phonetic description of voice quality model. The statistical analysis showed significant voice quality adjustments for acromegalic speakers: protruded jaw, laryngeal hypofunction, retracted tongue body. Acoustically, measures of F1 and F2 showed differences between men and women. For both sexes, significant correlations were detected between tongue movement and position for the acromegalic speakers. The values of F3 and F4, in turn, were correlated with adjustments of pharynx size and larynx height, thus reinforcing the findings of voice quality for the group of acromegalic speakers. The integrated perceptual and acoustic data contribute to the understanding of vocal quality, aided by the phonetic approach and the analysis of formant frequencies. The findings of this study went beyond the issue of pitch lowering as they brought up specific and fundamental information for an approach to speech aimed at people with acromegaly. Descriptors: Acromegaly, Speech Acoustics, Phonetics, Voice

XXII

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................1

1.1 Objetivo Geral........................................................................................................5

1.2 Objetivos Específicos.............................................................................................5

2. REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................6

2.1 Acromegalia...........................................................................................................6

2.1.1 Acromegalia: sinais, sintomas e aspectos diagnósticos ....................................6

2.1.2 Formas de tratamento ......................................................................................13

2.1.3 Aspectos da qualidade de vida dos pacientes com acromegalia .....................15

2.2 Análise da qualidade vocal com motivação fonética............................................17

2.2.1 Aspectos perceptivos........................................................................................17

2.2.1.1 Modelo fonético de descrição da qualidade vocal..........................................17

2.2.1.2 Análise Perceptivo-auditiva da qualidade vocal por meio do roteiro Vocal

Profile Analysis Scheme para o Português Brasileiro ( VPAS- PB)...........................21

2.2.2 Aspectos Acústicos: qualidade vocálica............................................................25

2.2.2.1 Modelo fonte-filtro para a descrição das vogais.............................................25

2.2.2.2 Medidas acústicas aplicadas à avaliação da qualidade vocal ......................28

3. MÉTODOS.............................................................................................................31

3.1 Caracterização do grupo estudado -GE...............................................................31

3.2 Caracterização do grupo controle-GC..................................................................34

3.3 Procedimentos de coleta de dados......................................................................35

3.3.1 Gravação de áudio............................................................................................35

3.3.2 Coleta de medidas antropométricas orofaciais.................................................37

3.4 Procedimentos de análise dos dados..................................................................39

XXIII

3.4.1 Análise perceptivo-auditiva...............................................................................40

3.4.2. Análise acústica...............................................................................................45

3.4.3 Análise estatística dos dados............................................................................48

4. RESULTADOS.......................................................................................................51

4.1 Dados de natureza perceptiva (Vocal Profile Analysis Scheme-VPAS-PB)........51

4.2 Dados de natureza acústica: análise das frequências formânticas por grupos (GE

e GC) e por pareamento entre os falantes de ambos os grupos...............................60

4.2.2 Análise Discriminante (AD) para a estimativa das amostras dos grupos

estudado e controle....................................................................................................68

4.2.3 Análise Discriminante (AD) das medidas de frequências formânticas para

estimativa das vogais em amostras dos grupos GE e GC (a partir do pareamento

entre os falantes)........................................................................................................70

4.3. Análise Integrada entre os dados perceptivos (VPAS-PB) e acústicos

(frequências formânticas)...........................................................................................76

5 DISCUSSÃO...........................................................................................................80

6. CONCLUSÃO........................................................................................................86

7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................88

ANEXOS....................................................................................................................95

1

1. INTRODUÇÃO

A acromegalia é uma doença que se manifesta por características

clínicas resultantes da exposição anormal dos tecidos e sistemas ao excesso de

hormônio do crescimento (GH, do inglês growth hormone). Ocorrem tipicamente

modificações fisionômicas como o alargamento do nariz, aumento dos lábios, dos

seios da face, prognatismo, má-oclusão dentária, macroglossia, além do aumento

das extremidades, ou seja, o crescimento das mãos e pés que é descrito pelos

pacientes, observado no aumento dos números dos sapatos e anéis (Ben-Sholmo,

Sheppard et al. 2011).

Com o particular interesse para fonoaudiólogos e foneticistas,

encontra-se a descrição de duas alterações estruturais do trato vocal nas pessoas

com este diagnóstico, as quais tendem a promover mudanças na fala e na voz.

São elas: o alargamento das estruturas faciais e a hipertrofia lingual (Raisova and

Marek 1988).

A investigação sobre as manifestações de fala, decorrentes de

algumas doenças que determinam alterações anatômicas, ganharam projeção nas

últimas décadas (Cukier-Blaj, Camargo et al. 2004; Magri, Cukier-Blaj et al. 2007).

Os estudos publicados, até o momento, sobre a acromegalia e as

suas prováveis alterações na produção vocal, restringiram-se apenas em abordar

as mudanças de frequência fundamental (f0). Não havia, até a data de produção

2

deste trabalho, outros estudos que se dedicaram à análise mais detalhada de fala,

ou seja, sobre o que de fato ocorre e como se percebe a fala destes indivíduos.

No presente estudo, a abordagem da qualidade vocal debruça-se

sobre a fonética clínica para compreender dados de produção em falantes com

acromegalia.

A abordagem fonética da qualidade vocal, conforme o modelo

proposto por John Laver (Laver 1980), preconiza a análise por meio do princípio da

susceptibilidade dos segmentos aos ajustes de qualidade vocal, ou seja, a relação

entre os ajustes fonatórios (ou laríngeos) e articulatórios (supralaríngeos) e os

diferentes segmentos da produção de fala.

O diálogo entre a linguística aplicada e os estudos da linguagem com

diferentes especialidades médicas, pode proporcionar maior compreensão do

quanto as alterações do âmbito comunicativo podem afetar a qualidade

comunicativa destas pessoas (Camargo 2002; Oliveira 2011; Medina 2012). Ao

mesmo tempo, trazem respaldo científico sobre como pensar na atuação clínica

fonoaudiológica frente a determinadas alterações, sejam elas de linguagem, fala,

audição ou deglutição.

O modelo proposto por Laver (Laver 1980) fundamentou a proposição

do roteiro de descrição fonética da qualidade vocal, denominado Vocal Profile

Analysis Scheme, o qual integra os aspectos fonatórios (laríngeos), articulatórios

(supralaríngeos) e de tensão (Laver et al., 1991; Laver, 2000; Mackenzie-Beck,

3

2005).

A proposta respalda-se na análise detalhada sobre as mobilizações

de longo termo e, mais especificadamente, na qualidade vocal, não somente de

natureza fonatória, mas aquelas articulatórias e ressonantais e de tensão muscular

(Mackenzie-Beck 2005).

São escassos os trabalhos que buscam entender e descrever as

alterações vocais em falantes acromegálicos. Além disso, os poucos estudos

existentes fundamentaram-se apenas em análises sobre a emissão sustentada de

vogais para analisar a voz e limitaram-se a relatar a percepção de rebaixamento da

frequência fundamental (Kinnman 1976; Razvi and Perros 2007; Aydin, Turkyilmaz

et al. 2013).

Parece ser limitado o fato de se abordar somente um aspecto vocal,

por exemplo: analisar somente o rebaixamento de pitch, quando se pretende

estudar a qualidade vocal, como consequência ou sinal, de qualquer doença e,

neste estudo, na acromegalia. Na acromegalia, as alterações morfológicas que

ocorrem em estruturas importantes para a produção e modelamento sonoro como

por exemplo: a protrusão mandibular e o aumento do volume lingual podem

impactar na mobilidade dos denominados órgãos fonoarticulatórios? E com isto

podem afetar a sua produção sonora final?

Diante de tal descrição, destacam-se as seguintes questões de

pesquisa:

4

1. A abordagem fonética da qualidade vocal permite descrever o

impacto das alterações mandibulares e linguais na fala dos pacientes

acromegálicos?

2. A qualidade vocálica, mensurada por meio da descrição das

frequências formânticas, permite delinear a configuração articulatória entre os

falantes com acromegalia?

3. Quais são os achados perceptivos e acústicos que diferenciam um

grupo de falantes com acromegalia e outro sem na doença ou grupo controle?

4. Os dados de fala podem colaborar para a convenção e atuação de

manifestações clínicas da acromegalia?

Tendo em vista estas questões de pesquisa, levantam-se algumas

hipóteses:

a) A abordagem fonética da qualidade vocal, por meio da análise

perceptivo-auditiva, poderá trazer mais informações detalhadas sobre quais seriam

os ajustes mais frequentes que caracterizariam a fala dos acromegálicos.

b) Os ajustes de qualidade vocal de natureza mandibular e lingual

poderão serão frequentes na referida população.

c) A análise acústica pode apresentar resultados que forneçam

inferências sobre a configuração do trato vocal supraglótico destes falantes.

d) Em relação ao alongamento do trato vocal, descrito na literatura,

acredita-se que seja decorrente do ajuste de laringe abaixada e da protrusão

5

mandibular. Assim, os dados da presente pesquisa poderão contribuir para a

discussão de tais questões.

Considerando as questões e as hipóteses descritas neste tópico, os

objetivos traçados para esta pesquisa foram os seguintes:

1.1 Objetivo Geral: Analisar a fala de pacientes com acromegalia

dos pontos de vista perceptivo e acústico.

1.2 Objetivos Específicos:

1.2.1 Analisar as características perceptivo-auditivas da

qualidade vocal de pacientes com acromegalia;

1.2.2 Analisar a qualidade das vogais, por meio das

frequências formânticas, produzidas pelos pacientes com

acromegalia;

1.2.3 Analisar de forma integrada os achados perceptivos e

acústicos da fala dos pacientes com acromegalia.

6

2. REVISÃO DE LITERATURA

A revisão de literatura é apresentada em duas sessões: a primeira

sessão aborda a acromegalia, seus sinais, sintomas, aspectos diagnósticos, as

suas formas de tratamento e alguns aspectos da qualidade de vida dos pacientes.

No segundo tópico, é explanada a análise da qualidade vocal com motivação

fonética, tanto com relação aos seus aspectos perceptivos quanto aos seus

aspectos acústicos.

No campo dos aspectos perceptivos, serão referenciados o modelo

fonético da qualidade vocal e o roteiro Vocal Profile Analysis Scheme para o

Português Brasileiro. Do ponto de vista acústico, serão abordados os preceitos do

modelo fonte-filtro para a descrição das vogais, além das medidas acústicas

aplicadas à avaliação da qualidade vocal.

2.1 Acromegalia

2.1.1 Acromegalia: sinais, sintomas e aspectos diagnósticos

A acromegalia resulta normalmente do excesso de GH (do inglês

growth hormone, hormônio do crescimento) produzidos por tumores hipofisários

(adenoma) (Williams, Richards et al. 1994). A doença em questão é acompanhada

por multicomorbidades e alterações metabólicas, podendo ser diagnosticada em

qualquer idade e ocorrendo com a mesma frequência em homens e mulheres

7

(Holdaway and Rajasoorya 1999; Donangelo, Une et al. 2003; Reid, Post et al.

2010).

Estudos epidemiológicos na Europa revelaram uma prevalência de 40

a 70 casos/milhão e uma incidência anual de 3 a 4 casos/milhão de habitantes.

Como não há estudos na população brasileira, estima-se que cerca de 650 novos

casos de acromegalia sejam diagnosticados anualmente no Brasil (Donangelo,

Une et al. 2003).

O diagnóstico é tardio, na maioria dos casos, sendo que o tempo do

início dos sintomas até o diagnóstico pode levar vários anos (Reid, Post et al.

2010).

Comumente, após a suspeita clínica pelos clássicos sinais e

sintomas, é realizada a investigação laboratorial, como critérios diagnósticos, dos

valores de GH basal, IGF-1 (do inglês insulin-like growth factor-1/ fator de

crescimento semelhante à insulina) e dosagem de GH durante o Teste Oral de

Tolerância à Glicose (TOTG). Este último é considerado o padrão ouro para o

diagnóstico da acromegalia. É importante ressaltar que o GH é secretado de forma

pulsátil. Em pessoas sem acromegalia, 70% a 80% dos valores de GH em 24

horas são indetectáveis, mas podem ocorrer picos de secreção com valores que

excedem várias vezes o limite de normalidade. Assim, os pacientes acromegálicos

podem apresentar valores de GH dentro da variação dita como normal.

8

A interpretação dos valores de dosagem de GH deve ser cautelosa

justamente devido às dificuldades de estabelecimento da faixa de normalidade

para o GH basal (ou randômico), para diferenciar indivíduos com e sem

acromegalia (Vieira Neto, Abucham et al. 2011).

O rastreamento para a doença deve ser realizado com as dosagens

basais, tanto de GH quanto de IGF-I (do inglês insulin-like growth factor / fator de

crescimento semelhante à insulina): níveis séricos randômicos de GH < 0,4 ng/mL

e de IGF-I normais para a idade excluem o diagnóstico de acromegalia. Além

disso, nos pacientes em que o diagnóstico não pode ser afastado com as

dosagens basais, está indicado o teste oral de tolerância à glicose (TOTG), com a

administração de 75g de glicose anidra, e dosagens subsequentes de GH e

glicose, a cada 30 minutos por duas horas, quando normalmente deve ocorrer a

supressão do GH (Vieira Neto, Abucham et al. 2011). Valores de GH menor ou

igual a 0.4ng/mL em qualquer ponto da curva descartam a doença(Aydin, Cinar et

al. 2014).

Não existem diretrizes estabelecendo, de forma específica, quantos

sintomas e sinais clínicos devem estar presentes para submeter o paciente ao

rastreamento para acromegalia. Naqueles pacientes com características típicas da

doença, como mudanças faciais e aumento das extremidades, o diagnóstico clínico

da acromegalia é, em geral, facilmente estabelecido e confirmado pelo valor alto de

IGF-I e o exame de imagem (Girma, Lavergne et al. ; Clemmons 2011),

9

independente do valor de GH basal ou do teste oral de tolerância à glicose (Aydin,

Cinar et al. 2014).

O exame de imagem é indicado para todos dos pacientes, por

Ressonância Magnética (RM) ou Tomografia Computadorizada (Melmed 2009;

Melmed, Colao et al.) de sela túrsica, já que o adenoma de hipófise é responsável

por quase todos os casos de hipersecreção de GH (Donangelo, Une et al. 2003).

Quanto ao diagnóstico precoce, é discutível se, em uma doença de

baixa prevalência, seria custo-efetivo o rastreamento em pessoas assintomáticas

ou com sintomas inespecíficos (Neto, Araújo et al. 2011).

As características clínicas que compõem o diagnóstico de pacientes

com acromegalia não mudaram nos últimos 25 anos (Reid, Post et al. 2010). As

razões pelas quais a acromegalia tem sido tradicionalmente sub- reconhecida não

são claras, mas pode-se incluir desde o seu curso lento e progressivo até as suas

mudanças serem notadas pelo paciente, familiares ou clínicos. Os pacientes

geralmente visitam alguns ambulatórios até receber o diagnóstico em algum centro

especializado.

Em um estudo sobre os fatores diagnósticos (Neto, Araújo et al.

2011), foram analisados 324 casos entre os anos de 1981 e 2006. Os pacientes

tinham, em média 43 anos, sendo 44% do sexo masculino e 56% do sexo

feminino. Os dados de evolução clínica, bioquímica e radiográfica foram coletados

no período compreendido entre o início dos sintomas e o diagnóstico. A avaliação

10

e o diagnóstico da acromegalia ocorreram após as mudanças faciais em 15,2%

dos casos, e após o alargamento das mãos e dos pés em 16,8%.

No mesmo estudo, mudanças faciais como engrossamento, e

aprofundamento da rima nasolabial, alteracões tireoideanas e entre os anos de

1981 e 2006. Os aumento do volume das glândulas salivares também são

descritos como achados típicos da doença. Não houve diferença significativa na

presença de queixas nos pacientes com diagnóstico recente ou tardio.

Em dois estudos (Miller, Learned-Miller et al. 2011; Schneider,

Kosilek et al. 2011) sobre instrumentos que auxiliem e documentem o

reconhecimento clínico da acromegalia, os pesquisadores utilizaram dois softwares

similares para comparar as modificações faciais na acromegalia. O primeiro

estudo, com 59 participantes acromegálicos, utilizou uma foto de cada um deles

para classificá-los em três grupos: modificações faciais discretas, moderadas e

severas e, paralelamente, as mesmas imagens foram analisadas por meio do

software FIDA (facial image identity). Os pacientes classificados com modificações

faciais discretas também apresentaram as menores concentrações de GH. Ao

correlacionar ambas as análises, clínica-visual e fotográfica-digital para o

reconhecimento e diagnóstico clínico, a acurácia foi maior do que 80%.

No segundo estudo, foram analisadas, pelo clínico e em paralelo

pelo software, 24 fotografias em três dimensões. Em ambas as análises, as

características faciais foram descritas da mesma forma. Os dois grupos discutiram

11

limitações, pois não se pode afirmar que possa ser aplicado de forma generalizada

a outras populações. O software por ser utilizado como auxílio para o registro ou

análise no diagnóstico e durante o acompanhamento da doença (Miller, Learned-

Miller et al. 2011; Schneider, Kosilek et al. 2011).

As mudanças na face, decorrentes da exposição a quantidade

elevada de GH, foram descritas como um provável motivo da mudança estética ou

funcional que podem levar até mesmo à necessidade de cirurgias reparadoras

(Kunzler and Farmand 1991). O objetivo desses autores foi estudar a taxa de

ocorrência, assim como a expressividade dos estigmas faciais presentes nas

alterações de crescimento dos ossos da face, alargamento do queixo e da

protrusão mandibular principalmente. Para tanto, estudaram 31 pacientes de

ambos os sexos com média de 52,7 anos, todos tratados por cirurgia transfenoidal.

Três diferentes tipos de radiografias (RX) foram avaliadas: cefalograma padrão

lateral do crânio inteiro, ortopantograma e tomografia linear das articulações

temporomandibulares, para realizar a seguinte classificação: hiperplasia

hemimandibular e alongamento hemimandibular (Obwegeser and Makek 1986). Os

primeiros sinais e sintomas apontados neste estudo, foram os seguintes:

alargamento dos pés, mudanças na aparência, amenorreia, síndrome da túnel do

carpo, dor de cabeça, cardiomiopatia, diabetes, alargamento da mandíbula e

hipertranspiração. Como mudanças intraorais ocorrem: mordida cruzada anterior,

macroglossia, protrusão mandibular e protrusão alveolar com diastemas entre os

12

dentes. Na análise de imagem, houve diferença significativa entre o grupo controle

e o grupo estudado; principalmente a classe III (protrusão mandibular evidente)

(Morewood, Belchetz et al. 1986; Murrant and Gatland 1990; Razvi and Perros

2007).

Além das alterações faciais descritas, a hipersecreção prolongada de

GH pode causar várias complicações, como doenças vasculares (cardiovasculares

e cerebrovasculares), respiratórias, neoplásicas, endócrinas e metabólicas. As

complicações respiratórias são a segunda causa mais comum das mortes

registradas na acromegalia. Prognatismo, lábios grossos, macroglossia e

hipertrofia da mucosa e das cartilagens laríngeas, calcificação traqueal e artropatia

da junta cricoaritenóidea, presente em casos mais raros, contribuem para a fixação

uni ou bilateral das pregas vocais ou até mesmo para estenose laríngea, o que

pode levar às mudanças vocais e, de forma mais severa, à obstrução das vias

aéreas superiores (Melmed, Bonert et al. 2009).

A voz “agravada” ou apenas citada como “grave e rouca” é descrita

como achado na acromegalia há anos. Os primeiros estudos foram relatos de caso

e focaram para a questão do rebaixamento da frequência fundamental vocal

(Weinberg, Dexter et al. 1974; Barcelo, Salto et al. 1976; Kinnman 1976), porém

sem discussões sobre os demais aspectos da dinâmica e ajustes da qualidade

vocal.

13

A partir da década de 90, estudos se propuseram a investigar o

rebaixamento de f0, tremor e instabilidades, mas ainda baseados no registro e na

análise de vogais sustentadas, sem o enfoque de seus aspectos articulatórios ou

dos mecanismos supraglóticos da fala (Williams, Richards et al. 1994; Razvi and

Perros 2007).

Em um recente estudo, as amostras de vogais sustentadas de 37

pacientes com acromegalia foram analisadas por meio do software MDVP (Multi-

Dimensional Voice Program). Os dados foram comparados com um grupo controle.

Apesar de terem encontrado diferenças entre ambos os grupos, os autores não

relataram diferenças significativas entre os pacientes que não haviam sido

submetidos a hipofisectomia (Aydin, Turkyilmaz et al. 2013).

2.1.2 Formas de tratamento

O tratamento da acromegalia pode ser cirúrgico, medicamentoso e

radioterápico (RT) (Donangelo, Une et al. 2003). A doença causa uma importante

morbidade e redução da expectativa de vida. Consequentemente, o tratamento

multidisciplinar com endocrinologistas, neurocirurgiões e radioterapeutas,

representa a melhor escolha para os pacientes, em vez da opção por uma única

modalidade terapêutica.

As metas do tratamento são: ablação ou redução da massa tumoral

com preservação da função adeno-hipofisária, prevenção da recorrência tumoral,

controle bioquímico do excesso de GH/IGF-I, e o controle das complicações

14

cardiovasculares, respiratórias e metabólicas (Melmed, Colao et al. 2009; Barkan,

Bronstein et al. 2010)

O tratamento de escolha do tumor hipofisário é a remoção cirúrgica

por meio da cirurgia transfenoidal. Os medicamentos representam a segunda

opção do tratamento, com o emprego dos análogos de somatostatina, agonistas

dopaminérgicos e os antagonistas do receptor de GH. São usados também no

periodo pré-operatório e podem reduzir em até 48% o tamanho do tumor. Os

análagos de somatostatina, quando usados neste período, reduzem a morbidade

dos pacientes. Ao melhorarem a função cardíaca, diminuem a chance de arritmias

ventriculares e podem melhorar o controle da hipertensão arterial e das glicemias

nos diabéticos, bem como facilitar a intubação orotraqueal pela redução do edema,

do espessamento das vias aéreas superiores e do tamanho da língua (Stevenaert

and Beckers 1996). Outra modalidade de tratamento é a radioterapia (RT),

indicada quando as terapias medicamentosa e cirúrgica não são suficientes para

reduzir os níveis séricos de GH e IGF-I (Barkan, Bronstein et al. 2010).

A radioterapia de megavoltagem pode ser a convencional ou a

radiocirurgia. A RT convencional é dirigida ao tumor com uma margem de

segurança 1 a 2 cm, para a proteção do nervo ópitico, por dois feixes laterais e um

frontal. Já na radiocirurgia, é administrada uma dose elevada de radiação ionizante

em uma única sessão e com alta precisão dirigida ao tumor, com mínimo efeito

nocivo no tecido circunjacente. É empregada através de Gamma Knife ou com uso

15

de acelarador linear (Barkan, Bronstein et al. 2010). O Gamma Knife é uma

modalidade de radiocirurgia que utiliza fontes emissoras de cobalto-60 (60Co) gama

focadas no alvo tumoral.

O prognóstico dos pacientes com acromegalia dependerá da

efetividade do tratamento que objetiva a normalização de GH e IGF-I. Com isso,

busca-se o maior controle das comorbidades que acompanham a doença

(Stevenaert and Beckers 1996).

Ao longo da última década, os critérios bioquímicos que definem o

controle da doença tornaram-se cada vez mais rigorosos. Durante o tratamento

clínico, considera-se a doença controlada quando GH é < 0.4ng/mL após TOTG. E

quando GH < 1 ng/mL, em uso de Sandostatin LAR; GH após TOTG < 0.4ng/mL

após cirurgia (hipofisectomia); e a normalização de IGF-I por idade para todos os

tipos de tratamentos (Clemmons 2011).

2.1.3 Aspectos da qualidade de vida dos pacientes com

acromegalia

A acromegalia vêm sendo estudada também sob o ponto de vista

psicológico, frente aos estigmas provocados pela doença. As alterações nas

caraterísticas faciais podem levar o paciente à reclusão social e profissional.

Além dos estigmas faciais, as comorbidades que acompanham a

doença trazem prejuízos à qualidade de vida. Em um estudo que objetivou

comparar a qualidade vida de 40 acromegálicos com 40 pacientes com diferentes

16

doenças crônicas, foi utilizado o protocolo QoL ( Quality of Life) e não houve

diferenças entre os dois grupos. Porém, quando comparado o grupo dos pacientes

com acromegalia com os 40 indivíduos do grupo controle, os pacientes com

acromegalia apresentaram características psicológicas significativamente

diferentes em relação ao grupo controle: tensão, depressão, fadiga e irritabilidade.

O estudo destacou, ainda, a maior incidência destes achados no gênero feminino e

quando esses eram associados à radioterapia (Anagnostis, Efstathiadou et al.

2014). Existe um protocolo específico para avaliar o impacto dos aspectos físicos e

psicológicos da acromegalia, o AcroQoL (Qualidade de vida na acromegalia-

Anexo 1). O protocolo é composto por 22 questões e uma delas é destinada à

questão articulatória. Por exemplo:

(Questão 17: “é difícil articular algumas palavras devido ao tamanho de minha

língua”) (Badia, Webb et al. 2004).

Os estudos que abordaram o AcroQoL tiveram por objetivo identificar

a relação entre sintomas e comorbidades com a melhora do tratamento clínico e

cirúrgico. A maioria dos resultados apontam para a melhora dos sintomas

depressivos, tensão e irritabilidade; porém, em nenhum estudo aponta-se melhora

significativa dos demais aspectos, como os articulatórios e de estigmas facias

(“dificuldade em articular palavras” e “sentir-se feio”) (Badia, Webb et al. 2004;

Tiemensma, Kaptein et al. 2011; Kepicoglu, Hatipoglu et al. 2013). Como pode-se

constatar, o caminho a ser percorrido desde o diagnóstico até o controle da doença

17

é por vezes longo e carrega consequências físicas e psicológicas estigmatizantes.

2.2 Análise da qualidade vocal com motivação fonética 2.2.1 Aspectos perceptivos

A abordagem dos aspectos perceptivos centra-se nos aspectos do

modelo fonético de descrição da qualidade vocal (Laver 1980) e do roteiro para a

avaliação da qualidade vocal VPAS-PB (Laver, Wirs et al. 1981; Camargo and

Madureira 2008).

2.2.1.1 Modelo fonético de descrição da qualidade vocal

A qualidade vocal de um indivíduo traduz as suas características

físicas, culturais, sociais e pode revelar características da sua identidade, bem

como de sua personalidade. Ao contrário das abordagens impressionísticas, o

modelo fonético de descrição da qualidade vocal proposto por (Laver 1980) não

restringe a qualidade vocal a único evento isolado da fala, ou apenas ao resultado

sonoro da passagem do fluxo aéreo através das pregas vocais. Descreve que as

condições vibratórias de pregas vocais (aspectos laríngeos), de tensão muscular

em conjunto com os ajustes do trato vocal supralaríngeos e de tensão, moldam e

determinam a qualidade sonora final. Ou seja, a qualidade vocal final corresponde

a um conjunto de ajustes musculares quase permanentes ao longo de uma

sequência sonora. Desta forma, o termo qualidade vocal integra a produção sonora

em seus correlatos acústicos, perceptivos e articulatórios (Camargo 2002).

18

Para compreendermos melhor o modelo (Laver 1980), é fundamental

conhecermos a sua base analítica: primeiramente, a definição da unidade de

análise: setting . O termo setting articulatório pode ser interpretado como o

conjunto de características articulatórias que compõem a postura articulatória

correspondente ao ajuste muscular de cada falante dentro de qualquer língua

(Mackenzie-Beck 2005; Camargo and Madureira 2008).

A análise da qualidade vocal por meio deste modelo não preconiza a

discussão entre padrões de normalidade versus alteração, mas respeita o conjunto

dos ajustes laríngeos, supralaríngeos e de tensão muscular que podem ocorrer

concomitantemente ao longo da fala. Para esta modalidade de análise, é

considerado um ajuste de referência: o ajuste neutro.

O ajuste neutro não se refere ao padrão normal, ou de repouso dos

articuladores, e sim compõe um conjunto de características que deve ser

considerado como padrão intermediário de atividade das estruturas do trato vocal.

Com base na descrição de Laver (1980), o ajuste neutro caracteriza-

se pelas seguintes características:

Os lábios não estão nem protraídos nem estirados.

A laringe não está nem elevada nem abaixada.

O trato vocal supraglótico, em secção transversal, tem

diâmetro similar ao longo de toda a sua extensão.

19

As articulações anteriores são realizadas pela ponta ou lâmina

da língua.

O corpo da língua, não se encontra nem avançado, nem

recuado.

Não há constrição de trato vocal pelos músculos constritores

faríngeos.

A mandíbula não se encontra nem fechada, nem aberta

indevidamente.

O uso do sistema velofaríngeo causa nasalidade apenas

quando a nasalidade é inerente ao segmento produzido.

A vibração das pregas vocais é regular, sem crepitância ou

escape de ar excessivo.

Vários ajustes de qualidade vocal podem ocorrer de forma

simultânea. O modelo teórico prevê os princípios de relacionamentos dos ajustes

de qualidade vocal entre si. Dentro desta esfera, surge o conceito da

compatibilidade entre os ajustes e a sua interação com a anatomia individual de

cada falante, que não pode ser descartada.

Apesar de serem apresentados isoladamente, existe a

interdependência e a relação entre eles; por exemplo, quando diferentes ajustes

(settings) competem para o uso de mesma parte do trato vocal ou quando em

determinado ajuste é exigida a mesma parte laríngea (Laver 2009).

20

A susceptibilidade refere-se a um princípio que aborda a seleção

entre ajustes de qualidade vocal e segmentos. Pode ser explicada como um

conceito baseado em graus de manifestação de mecanismos sucessivos da fala

sobre o efeito de uma determinada configuração nos segmentos (Mackenzie-Beck

2005).

Outro ponto importante do modelo se refere à conjunção da ação dos

fatores intrínsecos e extrínsecos na determinação da qualidade vocal.

No âmbito dos fatores intrínsecos, pode-se considerar que todos os

seres humanos nascem com características anatômicas: ósseas, cabeça, peito,

comprimento do trato vocal da laringe aos lábios, tamanho da língua, formato do

palato, dentição e pregas vocais. Tais estruturas podem passar, em todas as

etapas do crescimento, por mudanças e também por consequência da presença de

determinados distúrbios que afetem seus aspectos morfológicos (Mackenzie-Beck

2005; Thomas 2011).

Já os fatores extrínsecos são representados pelas possibilidades de

usos que os falantes fazem das estruturas de seu trato vocal, de forma a

assumirem variadas configurações ou ajustes na dinâmica de fala (Camargo 2002).

Tradicionalmente, dentro das ciências da comunicação humana, os

termos voz e fala são apresentados distintivamente na maioria das discussões que

abrangem as alterações vocais. Por outro lado, há um crescente aumento nos

21

estudos dentro da linguística voltados para o aprofundamento de uma visão mais

ampla em termos da abordagem fonética da qualidade vocal.

Esta abordagem propicia a análise integrada tanto dos ajustes

glóticos, como supraglóticos e de tensão muscular que moldam a qualidade vocal,

no campo prosódico (Camargo 2002; Camargo and Madureira 2009).

2.2.1.2 Análise Perceptivo-auditiva da qualidade vocal por meio

do roteiro Vocal Profile Analysis Scheme para o Português Brasileiro ( VPAS-

PB)

O modelo fonético de descrição da qualidade vocal fundamentou a

proposição de um roteiro de avaliação dos aspectos de qualidade e de dinâmica

vocal, contemplados na proposta intitulada Vocal Profile Analysis Scheme-VPAS

(Laver, Wirs et al. 1981). Tal proposta propiciou a combinação entre a articulação e

os aspectos fonatórios com base na influência dos fatores anatômicos e

fisiológicos.

Os princípios gerais da aplicação do VPAS envolvem a consideração

da atividade de todo o trato vocal para a avaliação da qualidade vocal, ou seja: a

análise dos ajustes vocais enquanto tendências musculares de longo termo nos

planos fonatório, do trato vocal e de tensão muscular.

O roteiro é periodicamente revisado. A versão para a língua

portuguesa brasileira, VPAS-PB (Camargo and Madureira 2008), vem sendo

22

utilizada com êxito nas pesquisas do Grupo de estudos sobre a Fala

LIAAC/GEFala da PUC–SP, com resultados que permitem validar a sua

aplicabilidade clínica (Camargo 2012). O roteiro é subdividido em descrição da

qualidade vocal e dinâmica vocal, a ser abordado neste estudo. A parte I

contempla os ajustes de trato vocal (supralaríngeos), os elementos fonatórios

(laríngeos) e de tensão. (Figura 1).

Figura 1. Roteiro para avaliação fonética da qualidade vocal para o português brasileiro VPAS-PB: Parte I(Camargo and Madureira 2008)

QUALIDADE VOCAL PRIMEIRA PASSADA SEGUNDA PASSADA

Neutro Não neutro AJUSTE Moderado Extremo 1 2 3 4 5 6

A. ELEMENTOS DO TRATO VOCAL

1.Lábios

Arredondados/protraídos Estirados Labiodentalização

Extensão diminuída Extensão aumentada

2. Mandíbula

Fechada Aberta Protraída


3.Língua ponta/lâmina Avançada Recuada

4. Corpo de língua

Avançado Recuado Elevado Abaixado


5.Faringe Constrição Expansão

6.Velofaringe Escape nasal audível Nasal Denasal

7. Altura de laringe Elevada Abaixada

B. TENSÃO MUSCULAR GERAL

8. Tensão do trato vocal Hiperfunção Hipofunção

9. Tensão laríngea Hiperfunção Hipofunção

C. ELEMENTOS FONATÓRIOS

AJUSTE Presente Graus de escala

Neutro Não Neutro Moderado Extremo 1 2 3 4 5 6

10. Modo de fonação

Modal Falsete Crepitância/ vocal fry Voz crepitante

11. Fricção laríngea Escape de ar Voz soprosa

12.Irregularidade laríngea Voz áspera

Ocorrências em curto termo ( )quebras ( ) instabilidades ( ) diplofonia ( ) tremor

Para ajustes de ocorrência intermitente assinalar (i)

23

Os ajustes de qualidade vocal auditivamente identificados, tendo

sempre como correspondência o ajuste neutro, são graduados em uma escala que

pode variar de 1-2-3 dentro de manifestações moderadas a 4-5-6 consideradas,

manifestações de grau mais acentuados.

A aplicabilidade do roteiro VPAS-PB para a avaliação perceptivo-

auditiva da qualidade vocal e de elementos de dinâmica vocal é defendida em

diferentes estudos e sob diferentes perspectivas (Camargo 2002; Gregio 2006;

Magri, Cukier-Blaj et al. 2007; Fernandes 2011; Forte-Svicero 2012; Lima-Silva

2012; Pessoa 2012; Queiroz 2012).

Em um estudo recente com professores, nas amostras de fala de um

grupo de 25 profissionais de rede pública de ensino de uma cidade do interior de

São Paulo, foram descritos os achados acústicos e perceptivos referentes às

principais alterações vocais de indivíduos com alterações laríngeas. Os principais

ajustes de qualidade vocal encontrados auxiliaram a comprovar os principais

comportamentos vocais realizados por estes profissionais: hiperfunção laríngea,

laringe elevada, hiperfunção de trato vocal, mandíbula fechada, constrição

faríngea, corpo de língua elevado, voz áspera e escape de ar (Lima-Silva 2012).

Outros estudos baseados no modelo fonético para a descrição da

qualidade vocal (Fernandes 2011; Queiroz 2012) em populações sem queixas

vocais, demonstraram, por meio do roteiro VPAS-PB, a interdependência de

24

determinados ajustes, tais como a voz áspera em associação ao ajuste de escape

de ar ou hiperfunção laríngea e a voz soprosa; expansão faríngea combinada à

laringe abaixada, o que reforça o modelo de descrição fonética da qualidade vocal,

e o princípio de interdependência entre os ajustes (Laver 1980). Estes autores

apontaram para a estreita relação entre os ajustes de hiperfunção laríngea e voz

soprosa, escape de ar e a voz áspera.

No âmbito dos estudos multidisciplinares, em uma investigação da

qualidade vocal em indivíduos com disfunção paradoxal das pregas vocais, foram

descritas as combinações entre os ajustes de hiperfunção, voz crepitante, voz

áspera e escape de ar e a ocorrência em curto termo de quebras e diplofonia

(Cukier 2006).

O enfoque sobre os aspectos da dinâmica vocal, foi incorporado

encontra-se a tese que objetivou analisar a correlação de achados perceptivos e

acústicos em crianças com perda auditiva usuárias de implante coclear. Neste

estudo, destacaram-se os achados de hiperfunção laríngea combinadas àqueles

referentes à diminuição da extensão de movimento dos lábios, mandíbula e língua,

além de corpo de língua recuado, com variações entre abaixado e elevado (Pessoa

2012)

25

2.2.2 Aspectos Acústicos: qualidade vocálica

2.2.2.1 Modelo fonte-filtro para a descrição das vogais

As mudanças comumente descritas no trato vocal dos acromegálicos

podem influenciar, de forma intensa, a produção dos segmentos vocálicos,

assumindo-se que serão afetados por ajustes de longo termo da qualidade vocal.

As descrições de alterações de qualidade vocálica podem colaborar

para a compreensão do impacto das alterações anatômicas dos acromegálicos na

produção da fala. Para tanto, as contribuições da teoria acústica da produção da

fala, e, especialmente, do modelo fonte-filtro serão relevantes (Fant 1960).

A partir desta teoria, o trato vocal funciona como um filtro que

transfere algumas frequências produzidas a partir da atividade vibratória das

pregas vocais. A teoria contempla a descrição detalhada dos fenômenos acústicos

no domínio das frequências. Os formantes são descritos como faixas de freqüência

com maior concentração de energia que, durante o seu percurso pelo trato vocal,

poderão ser amplificadas ou atenuadas em decorrência de determinadas

configurações vocálicas. São definidos como as ressonâncias do trato vocal

supraglótico. Acusticamente, são identificados como picos de energia na curva que

representa as amplitudes da frequência fundamental (primeiro harmônico) e de

seus subsequentes harmônicos (Kent and Read 1992).

Antes de explanar sobre a análise vocálica em acromegálicos, é

importante compreender as características acústicas e articulatórias das vogais:

26

dependem do formato e do volume dos chamados espaços ressonantais do trato

vocal supraglótico. Este volume e estes espaços são determinados por

características anatômicas (comprimento total do trato vocal, altura e largura do

palato duro) e por ajustes articulatórios dos lábios, da língua e da faringe (Kent and

Read 1992).

Os sons das vogais são classificados quanto à conformação dos

espaços supraglóticos, uma vez que as pregas vocais vibram no momento de sua

produção e não há obstáculo à passagem do ar (Camargo and Navas 2008).

O sistema respiratório é responsável por esta passagem do ar de

forma controlada pelo trato vocal supraglótico (faringe, língua, cavidade nasal), e

cabe às pregas vocais converterem esta energia aerodinâmica em energia

acústica. Os falantes podem modificar as frequências formânticas em decorrência

dos movimentos mandibulares, linguais ou do palato mole, pelo tensionamento dos

músculos faríngeos ou pelo formato dos lábios (Kreiman and Sidtis 2011).

Logo, as vogais podem ser classificadas, articulatoriamente,

conforme os fatores a seguir:

27

1. Postura da língua em relação à altura: altas, médias (alta e

baixa) e baixas;

2. Postura da língua em relação ao deslocamento ântero-

posterior (anterior, central ou posterior);

3. Postura dos lábios (arredondados ou não);

4. Postura do palato mole (oral-elevado; nasal-abaixado);

5. Abertura (abertas e fechadas, intermediárias: semiaberta e

semifechada).

Resumidamente, a seguir temos a classificação articulatória das

vogais para o português brasileiro;

Quadro 1. Descrição das sete vogais orais do português brasileiro (Camargo and Navas 2008)(Camargo e Navas 2009)

[a] vogal oral, baixa, central, não arredondada, aberta;

[e] vogal oral, média-alta, anterior, não arredondada, fechada;

[ε] vogal oral, média-baixa, anterior, não arredondada, aberta;

[i] vogal oral, alta, anterior, não arredondada, fechada;

[o] vogal oral, média-alta, posterior, arredondada, fechada;

[ɔ] vogal oral, média-baixa, posterior, arredondada, aberta;

[u] vogal oral, alta, posterior, arredondada, fechada.

28

Esta classificação pode ser representada por meio do trapézio

conforme, conforme a Figura 2.

Figura 2. ilustração representativa das vogais orais do português brasileiro (Barbosa and Albano 2004)

2.2.2.2 Medidas acústicas aplicadas à avaliação da qualidade vocal

Abordados os aspectos da configuração articulatória das vogais,

modela-se, do ponto de vista acústico, o trato vocal como um tubo flexível,

moldável pela ação dos articuladores. As pregas vocais, ao entrarem em vibração,

produzem uma série de ondas periódicas. O número de ciclos glóticos produzidos

por segundo determinam a frequência fundamental (f0) vocal, que corresponde, do

ponto de vista perceptivo, ao pitch vocal. Ou seja, quanto maior o número de ciclos

vibratórios por segundo, maior a frequência fundamental (mais agudo o pitch da

voz). Quanto menor os ciclos por segundo, mais baixa será f0 (mais grave o pitch

a voz) (Kent and Read 1992).

A vibração das pregas vocais ocorre de forma periódica, mas a

u

29

velocidade da fase de fechamento de cada ciclo glótico é maior que a velocidade

da fase de abertura. Graças a essa assimetria natural do pulso glótico, não há a

produção apenas da frequência fundamental (primeiro harmônico), mas de uma

série harmônica onde a frequência de cada componente é um múltiplo inteiro da

frequência fundamental (f0), conhecidos como os harmônicos da voz (Vieira 2004).

O processo da produção da fala envolve a mudança no formato do trato

vocal ajustada principalmente pelo formato e posição lingual, mandibular e labial.

Esses ajustes resultarão em resultados, tanto acústicos, quanto auditivos. Como

por exemplo: resultarão em diferentes ajustes do trato vocal supraglótico e

consequentemente nas frequências formânticas (formantes).

Teoricamente, é infinito o número de formantes, mas para propósitos

práticos, apenas os três mais baixos são frequentemente investigados em

caracterização fonética das línguas. São identificados por números: F1, F2, F3 e

assim sucessivamente (Kent and Read 1992). O padrão dos formantes é definido

pela frequência, intensidade e largura de banda dos formantes.

A frequência do primeiro formante (F1) varia de forma inversamente

proporcional à altura da língua e está relacionado com a dimensão da cavidade

faríngea, ou seja: quanto mais baixa estiver a posição da língua, menor será a

cavidade faríngea e, consequentemente, maior será o valor da frequência do

primeiro formante (F1) e vice-versa. A frequência do segundo formante(F2) se

modifica conforme o eixo de movimento anteroposterior da língua; deste modo,

30

quando a língua estiver avançada dentro da cavidade oral, a cavidade oral estará

menor e consequentemente, maior será o valor de F2 e vice-versa. A frequência do

terceiro formante também representa aspectos individualizados do trato vocal de

cada falante. Seu valor é dependente da constrição língua-faringe. Quanto menor a

cavidade oral, mais elevado será o valor de F3, e quanto maior a cavidade oral,

menor será o seu valor (Stevens 2000; Fant 2004). Já F4 é descrito como o

formante mais relacionado à laringe. As demais ressonâncias sofrem influências de

fatores individuais do falante e da estrutura de seu trato vocal (Vieira 2004).

As frequências formânticas também sofrem influências de forma

generalizada do comprimento do trato vocal (Fant 1960).

Diferentes estudos propuseram-se a analisar as frequências formânticas

(variante paulistana) com a metodologia fonética. O estudo mais recente, no qual

foi contemplada a análise de fala das frequências formânticas do português

brasileiro e as suas diferenças entre os sexos associou dados preliminares de

análise vocálica com imagem de ultrassonografia (Forte-Svicero 2012). Estes

resultados podem ser consultados no Anexo 2. Em outra pesquisa anterior, foi

realizada uma análise do trato vocal supraglótico por meio de imagens de

ressonância magnética das vogais orais e nasais do português brasileiro, o que

permitiu analisar o movimento dos articuladores durante a produção das vogais

(Gregio 2006).

31

3. MÉTODOS

O presente estudo foi submetido e aprovado no Comitê de Ética e

Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo sob o número 324/11 em 30/11/2011 (Anexo 2). Após a aprovação do

Comitê de Ética, foi iniciada a seleção dos participantes da pesquisa para a

posterior coleta e análise dos dados.

3.1 Caracterização do grupo estudado (GE)

Durante o período de agosto do ano de 2012 a agosto de 2013, todos

os pacientes com o diagnóstico clínico e laboratorial de acromegalia do

Ambulatório de Endocrinologia e Metabologia da Irmandade de Misericórdia da

Santa Casa de São Paulo foram convidados a participar do estudo no momento da

consulta médica e encaminhados à pesquisadora, que se alocou no próprio

ambulatório durantes os meses de coleta. Os critérios de inclusão estabelecidos

para o GE foram: pacientes adultos, com idades entre 18 anos a 60 anos, com o

diagnóstico clínico e laboratorial de acromegalia, com a doença em atividade ou

remissão. Os valores de referência para o diagnóstico laboratorial estão

apresentados na Tabela 1.

Os critérios de exclusão para o GE foram: ter idades inferior a 18 ou

32

maior a 60 anos e apresentar histórico de alterações vocais ou alterações

laríngeas anterior à doença ou atual.

Tabela1. Valores de Referência para GH e IGF-1 conforme idade (Laboratório NUCLIMAGEM - método IRMA)

GH (pacientes adultos) 0,1 a 5,0 ng/mL

Idade : IGF-I :

20-30 anos 210ng/mL

31-40 anos 182ng/mL

41-50 anos 159ng/mL

51-70 anos 130ng/mL

71-80 anos 106ng/mL

33

No período de coleta dos dados, foram avaliados um total de 15

falantes com acromegalia com idades variadas, entre 27 e 61 anos. Optou-se pela

formação de um grupo pareado por faixa etária e sexo; assim, a amostra final para

o grupo estudado (GE) foi constituída por 4 falantes, sendo dois do sexo feminino e

dois do sexo masculino (Quadro 2).

Quadro 2. Caracterização dos falantes do Grupo Estudado (GE) conforme sexo, idade, ocupação, presença ou não de macroglossia, naturalidade e níveis de GH e IGF-I e momento da doença (em atividade ou em remissão)

GE Sexo Idade Ocupação

/naturalidade

Macroglossia GH IGF-I Doença*

GE-1 Fem 42 anos do lar/SP sim 0.1ng/mL 94.3ng/mL atividade

GE-2 Fem 41 anos do lar/SP sim 1.0ng/mL 211ng/mL remissão

GE-3 Masc 42 anos cozinheiro/SP sim 35.9ng/mL 864ng/mL atividade

GE-4 Masc 44 anos serviços gerais/SP sim 17.1ng/mL 645ng/mL atividade

*momento da doença.

Figura 3. Registro fotográfico dos falantes do Grupo Estudado de ambos os sexos: visão frontal e perfil GE-1 sexo feminino, 42 anos de idade GE-2 sexo feminino 41 anos de idade

GE-3 sexo masculino, 42 anos de idade GE- 4 sexo masculino, 44 anos de idade

34

3.2 Caracterização do grupo controle-GC

Para o grupo controle (GC), os critérios de inclusão foram: estar na

mesma faixa etária da amostra do GE, ou seja, entre 40 e 50 anos de idade, não

apresentar histórico de alterações ou queixas endocrinológicas e não apresentar

queixas ou sintomas vocais anteriores à doença. A amostra do GC apresenta-se

caracterizado no Quadro 3.

Quadro 3. Caracterização dos falantes do grupo controle (GC) conforme sexo, idade, naturalidade e ocupação

Grupo Controle Sexo Idade: Naturalidade: Ocupação

GC-1 Feminino 44 anos São Paulo aux.de enfermagem

GC-2 Feminino 41 anos São Paulo do lar

GC-3 Masculino 42 anos São Paulo aux.enfermagem

GC-4 Masculino 46 anos São Paulo desempregado

Após a formação de ambos os grupos (GE e GC), foi estruturado o

pareamento por idade e sexo conforme exposto no Quadro 4.

Quadro 4. Representação do pareamento realizado entre os falantes do grupo estudado-GE e do grupo controle-GC por idade e sexo

Falantes GE Idade Sexo Falantes GC Idade Sexo

GE-1 42anos Feminino GC-1 44 anos Feminino

GE-2 41anos Feminino GC-2 41anos Feminino

GE-3 42anos Masculino GC-3 42anos Masculino

GE-4 44anos Masculino GC-4 46anos Masculino

35

3.3 Procedimentos de coleta de dados

Os procedimentos de coleta dos dados foram realizados com cada

uma dos falantes participantes após a leitura e assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido (Anexo 4).

3.3.1 Gravação de áudio

A gravação foi realizada dentro de uma cabina acústica de 1,50m x

1,50m com espaço para um falante e com isolamento acústico. O falante foi

orientado a sentar-se confortavelmente com os dois pés apoiados no chão, mãos

ao longo do corpo ou apoiadas sobre as pernas e a coluna também apoiada

confortavelmente no encosto da cadeira.

O microfone da marca TASCAM iM2 para iPhone foi acoplado a um

aparelho iPhone4S e posicionado a uma distância de 10 cm do queixo do falante.

Foi utilizada uma régua para estabelecer a distância padrão do queixo ao

microfone. O aparelho iPhone e o microfone foram apoiados e ajustados conforme

a altura de cada falante e posicionados em frente ao paciente.

A orientação fornecida verbalmente pela pesquisadora foi a seguinte:

“Você deverá repetir ou ler as frases apresentadas na altura habitual da sua voz,

apesar de estar escrito “Diga papa baixinho”, você deverá ler na altura normal da sua voz, não

precisa ler em voz baixa. O acento de cada palavra estará grifado e destacado. Por exemplo: Diga

pápa baixinho” , Diga pépe baixinho, Diga pêpe baixinho, Diga pipi baixinho, Diga pôpo baixinho,

Diga pópo baixinho, Diga pupu baixinho. Em caso de dúvida, você poderá avisar-me e repetir. Em

36

qualquer momento poderemos pausar a gravação se necessário, portanto fique à vontade,

podemos começar?

Após a orientação sobre o procedimento de gravação, a

pesquisadora fechou a porta da cabina para garantir o isolamento acústico e

posicionou-se do lado de fora, em pé e de frente para a janela em vidro (visor)

voltada para o paciente com as frases impressas em folha A4 com fonte arial

número 90. As frases foram apresentadas para cada falante de forma aleatorizada.

Corpus: Três repetições aleatorizadas das sentenças-veículo contendo as sete

vogais do português brasileiro (Barbosa and Albano 2004) em posição tônica foram

apresentadas [a], [e], [ε], [i], [o],[ ɔ], [u] uma de cada vez, conforme ilustrado no

Figura 4.

Figura 4. Representação da forma de apresentação das sentenças-veículo aos falantes participantes da pesquisa

Diga pápa baixinho Diga pêpe baixinho Diga pépe baixinho

Diga pípi baixinho Diga pôpo baixinho Diga pópo baixinho

Diga pupu baixinho

37

As amostras de áudio foram digitalizadas em frequência de

amostragem de 44100 Hz, 16 bits e extensão wav., de acordo com as referências

de estudos realizados no Laboratório Integrado de Análise Acústica e Cognição

(LIAAC) da PUCSP.

3.3.2 Coleta de medidas antropométricas orofaciais:

As medidas antropométricas faciais foram extraídas após o

procedimento de gravação, do lado de fora da cabina acústica com o paquímetro

Digital Calipter (0-150mm). O paciente sentou-se com a coluna ereta, com a

cabeça em posição natural, alinhada ao corpo, com os lábios fechados, dentes em

oclusão, sem apertamento, e com a face em repouso. Os pontos foram marcados

na face com lápis de maquiagem antialérgico na cor preta e de fácil remoção.

Foram realizadas três medidas em cada ponto, de acordo com o protocolo MBGR

(Marchesan, Genaro et al. 2009). Os pontos mensurados foram: terço médio da

face (glabela ao sub-nasal), terço inferior da face (sub-nasal e gnatio) e altura da

face (soma do terço médio com o inferior) os pontos estão ilustrados na Figura 5. O

valor médio de três mensurações foi considerado para cada um dos parâmetros

acima (Ramires, Ferreira et al. 2010). Estes valores estão representados na Tabela

2.

38

Figura 5. Ilustração da localização correspondente aos pontos facias: glabela, sub-nasal e gnatio de uma paciente do grupo estudado, sexo feminino, para a mensuração das medidas antropométricas faciais

Glabela Sub-nasal gnatio

terço médio da face terço inferior da face

altura da Face

. Tabela 2. Valores da média das medidas antropométricas em milímetros (mm) dos falantes do grupo estudado (GE) e do grupo controle (GC)

Falantes Terço médio da face

(mm)

Terço inferior da face

(mm)

Altura da Face

(mm)

GE-1 57.66 53.39 111.05

GE-2 65.00 56.80 121.80

GE-3 81.79 69.63 151.42

GE-4 52.77 53.61 106.38

GC-1 57.91 51.34 109.25

GC-2 61.87 52.51 114.38

GC-3 72.74 53.73 136.47

GC-4 72.23 62.12 134.35

39

3.4 Procedimentos de análise dos dados 3.4.1 Análise perceptivo-auditiva

As amostras de áudio dos falantes foram inicialmente editadas em

frases (sentença-veículo estudada) com o uso do software de livre acesso Praat

(Boersma and Weenik).

Durante o procedimento de coleta dos dados, conforme exposto no

item anterior, cada falante repetiu três vezes as sete sentenças-veículo (Diga

p__p__ baixinho) que continham as sete vogais orais do português brasileiro.

Logo, foram gravadas 21 frases para cada um falante (3 repetições de 7

sentenças=21 frases). Para o total de 8 falantes estudados (4 do grupo estudado-

GE e 4 do grupo controle-GC), foram registradas 168 sentenças. Além das

sentenças veículo, foram registradas emissões espontâneas para 6 falantes. Os

outros falantes (de números 5 e 8), integrantes do Grupo Controle, não realizaram

emissão semi-espontânea por não terem conseguido finalizar no mínimo 5

segundos de emissão e não conseguiram permanecer por mais tempo dentro da

cabina.

Somando-se as sentenças-veículo (168 emissões) aos trechos de

emissão semi-espontânea (6 emissões), totalizaram-se 174 amostras de fala.

Além destas 174 amostras, foram acrescidos, de forma aleatória, 35

amostras ao total das mesmas emissões. Tal acréscimo, de ordem de 20% das

amostras, teve como objetivo de proceder o teste de confiabilidade e consistência

40

inter e intra avaliadores. As amostras tiveram seus dados de identificação original

(nome e data) substituídos por números. Após esta substituição aleatorizada, as

amostras foram salvas em CD-R e, a cada aproximadamente 20 trechos de

amostras de fala dos falantes, foi inserido um trecho de música (estilo jazz

instrumental), com o objetivo de oferecer um pequeno descanso auditivo ao

avaliador. Após a organização das amostras, quatro fonoaudiólogos com formação

fonética e com experiência mínima de 2 anos na aplicação do roteiro VPAS-PB

foram convidados e aceitaram participar como juízes da pesquisa.

Em um primeiro momento, todos os 4 juízes (denominados: J1, J2,

J3, J4) participaram de um curso online organizado e disponível para o grupo de

pesquisadores do Laboratório Integrado de Acústica e Cognição (LIAAC). O curso

objetiva a capacitação e o treinamento no uso do roteiro e disponibiliza 5 aulas,

conforme explanado a seguir:

Aula 1. Apresentação e Introdução ao Modelo Teórico de Descrição

da Qualidade Vocal.

Aula 2. O Roteiro Vocal Profile Analysis Scheme para o português

brasileiro (VPAS-PB).

Aula 3. A dimensão dos ajustes supralaríngeos ou do trato vocal.

Aula 4. A dimensão dos ajustes laríngeos ou fonatórios e de tensão

muscular.

Aula 5. O perfil de qualidade vocal e os aspectos de dinâmica vocal.

41

Para a aula 5, 16 arquivos sonoros oriundos do banco de dados do

LIAAC foram disponibilizados para que cada juiz realizasse um treinamento prático.

Após sete dias da disponibilização do material do curso, a

pesquisadora entrou em contato com cada um dos juizes para recolher as

respectivas respostas da análise incluídas e realizadas na aula 5 do curso. Após a

observação de cada resposta de cada juiz, os dados foram registrados em uma

planilha e, por meio de e-mail ou de contato telefônico, foi realizada a devolutiva

aos juízes sobre os julgamentos das 16 amostras disponibilizadas para o curso.

Após a conclusão do curso, o CD-R organizado para esta análise,

contendo os 216 arquivos de áudio (209 estímulos/amostras acrescido de 7

trechos musicais dispostos aproximadamente a cada 20 amostras), foi entregue a

cada juiz, juntamente com um caderno contendo 209 folhas para o preenchimento

do roteiro. Na páginas iniciais deste caderno foram fornecidas as orientações sobre

a análise, e como ela deveria ser realizada (Anexo 5). Em seguida, foi apresentado

o termo de consentimento livre e esclarecido destinado aos juízes (Anexo 6). Foi

enfatizado que a escuta deveria ser individual e que a discussão entre juízes-

participantes não era permitida. Os arquivos estavam em formato.wav e poderiam

ser escutados até 5 vezes antes da anotação no próprio roteiro. O prazo para

análise foi de no mínimo 10 dias e no máximo 20 dias. Após a conclusão das

análises por parte de cada juíz, os cadernos foram recolhidos e todos os dados

tabulados em planilha Excel.

42

O primeiro momento da análise dos dados perceptivos foi a análise

de confiabilidade e consistência nas respostas inter e intra juízes. Para esta, foi

utilizado o Teste Kappa; ele fornece a medida de concordância inter-observador e

mede o grau de concordância além do que seria esperado somente pelo acaso.

Nesta medida de concordância, o valor máximo 1, que representa

total concordância, e os valores próximos, e até abaixo de 0, indicam discordância

(Baltar and Okano 2014).

Foi determinado, como o julgamento médio, a média resultante da

análise realizada pelos quatro juízes. Na Figura 6, é apresentado o resultado da

análise de concordância, pela construção de intervalos de confiança de 95% para a

média percentual de erros que cada juiz comete em relação ao juiz médio.

Figura 6. Intervalos de confiança para os juízes J1 a J4 com todas as análises e desvio padrão (DP)

43

Na sequência, foram também estimados intervalos de confiança

apenas para os julgamentos não nulos, ou seja, apenas quando cada juiz observou

algum grau de manifestação diferente de zero, que são apresentados na Figura 7.

Figura 7. Intervalos de confiança para os juízes J1 a J4 para as observações não nulas

Observa-se que as Figuras 6 e 7 apresentam intervalos de confiança

semelhantes, e mostram o juiz 2 afastado dos demais, cujas discordâncias são

bem mais próximas. Estatisticamente, pode-se afirmar que o juiz 2 tem o desvio

padrão dos julgamentos distintos dos demais e que estes apresentam desvio

padrão coincidente entre si.

Com relação à análise intra-juízes, foi realizada a comparação entre

julgamentos realizados para repetições aleatoriamente apresentadas, comparando-

se o quanto cada juiz divergiu em seus julgamentos de mesma repetição, com a

construção de intervalos de confiança de 95% para cada juíz.

44

Figura 8. Intervalos de confiança para os julgamentos intra-juízes e seus respectivos erros e intervalos de confiança

Observa-se que o juíz 4 apresenta menor média percentual de erros

que os demais. Estatisticamente, pode-se afirmar que o juiz 4 tem média

percentual de erros diferente dos demais e que estes têm média coincidente entre

si.

Apesar do juiz 2 ter apresentado maior porcentagem de erros em

relação ao juiz médio, apresentou consistência equivalente aos juízes 1 e 3.

Por outro lado, o juiz 4, com consistência distinta em relação aos

demais, apresenta maior consistência. Quanto aos juízes 1 e 3, os testes não

apresentam contraste suficiente para que se possa distinguir a qualidade entre

eles; porém, o juiz 3 apresenta ligeiras inclinações a menos desvios em relação ao

juiz médio e maior consistência.

Com base nos resultados do Teste Kappa, optou-se por excluir os

julgamentos do juiz 2 e nova análise estatística com os demais juízes foi realizada.

É importante ressaltar que a exclusão do juiz 2 não é demérito algum à qualidade

45

de seus julgamentos e sim um reconhecimento da complexidade da tarefa de

julgamento. O julgamento do VPAS-PB é uma tarefa criteriosa e também está

relacionado à experiência e à vivência de cada juiz - avaliador com o roteiro,

VPAS-PB.

Além disso, na pesquisa em questão, não foram utilizadas as

sentenças originais pertencentes ao protocolo (Camargo and Madureira 2008) com

os respectivos segmentos-chave, o que também pode ter dificultado os seus

julgamentos. Neste estudo, em decorrência da dificuldade e por vezes a falta de

fluência na tarefa de leitura apresentada pelos falantes participantes, optou-se pelo

emprego das sentenças-veículo com a sete vogais orais do PB.

3.4.2. Análise acústica

Inicialmente, as amostras digitalizadas no formato .wav foram

convertidas em mono e ajustadas para a freqüência de amostragem de 10 kHz. Em

seguida, foi utilizado o plug-in Akustyk (Anexo 7) aplicável ao software de livre

acesso Praat versão 5.1.31, desenvolvido por Paul Boersma e David Weenink da

Universidade de Amsterdã, disponível em www.praat.org, para a extração

automática das medidas formânticas (F1, F2, F3 e F4) para cada uma das sete

vogais orais da sílaba tônica da palavra p___p___. Os passos da análise

formântica estão descritos no tutorial disponível no anexo ( Anexo 7).

46

A extração das medidas de frequências formânticas (Hz) pode ser

realizada manualmente, sem o auxílio do plug-in especificado; porém, com o uso

do plug-in de forma criteriosa e obedecendo rigorosamente os critérios para uma

análise fidedigna, ele propicia a extração automática das frequências formânticas,

gerando o trapézio das vogais.

É importante ressaltar que, para a extração das medidas de cada

uma das sete vogais estudadas, o cursor foi posicionado, preferencialmente, no

período estacionário da onda, conforme ilustra a Figura 9:

Figura 9. Tela Extraída do software Praat no momento de posicionamento do cursor no período de estabilidade do traçado da vogal [a] da sentença “Diga papa baixinho da primeira repetição da paciente GE-P1para a extração das medidas de frequências formânticas. Janela superior representa a forma de onda e na janela inferior o espectograma de banda larga tela à direita representa a sequência de extração automática pelo plug-in Akustyk

47

Para comparação e confirmação dos valores da extração automática

e da extração manual, amostras aleatórias foram analisadas por meio das duas

formas, e os resultados estão demonstrados nas Figuras 9 e 10.

Os valores das frequências formânticas F1 a F3 apresentaram

diferença de até 40Hz. E para F4 de 123Hz, estes valores se modificam conforme

a mudança do cursor. Enquanto na Figura 9 o cursor estava posicionado em

5.646839s; na Figura 10, o cursor estava posicionado o mais próximo possível, em

5.646910s; pequena diferença essa que pode justificar a variação maior em

valores de F4.

Figura 10. Tela Extraída do software Praat no momento de posicionamento do cursor no período de estabilidade do traçado da vogal [a] da sentença “Diga papa baixinho” da primeira repetição da paciente GE-P1 para a extração das medidas de frequências formânticas. A janela superior representa a forma de onda e a janela inferior, o espectograma de banda larga. A tela intermediária representa a extração manual medidas no software Praat

48

3.4.3 Análise estatística dos dados

Para os dados de natureza perceptiva (resultados do julgamento

perceptivo auditivo por meio do roteiro VPAS-PB) e de natureza acústica ( medidas

formânticas) foram realizadas as seguintes análises, primeiramente os achados

das variáveis perceptivas (ajustes de qualidade vocal / VPAS-PB), em seguida as

variáveis acústicas (resultados das medidas formânticas) e, por último, a análise de

correlação entre os achados perceptivos e acústicos. Na figura 11 está

representada a formação e separação dos grupos para análise.

Figura 11. Ilustração sobre os grupos analisados: grupo controle e grupo estudado separados por sexo

A) Análise aglomerativa hierárquica de cluster (CAH)

A análise aglomerativa hierárquica de cluster é uma técnica de

análise multivariada, com o auxílio do software XLSTAT, que proporciona uma ou

várias partições na massa de dados, em grupos, por algum critério de

classificação, de tal forma que exista homogeneidade intra e heterogeneidade

49

entre grupos. No caso deste estudo: para o grupo estudado (GE) e para o grupo

controle (GC). É importante salientar que a divisão entre os sexos (feminino e

masculino) foi importante em decorrência das diferenças anatômicas entre eles.

B) Análise Discrimimante (AD) para a estimativa das variáveis

perceptivas e acústicas para os grupos GE e GC.

A análise discriminante também faz parte dos métodos estatísticos

multivariados, em que se emprega para o levantamento de características que

distinguem os membros de um grupo dos membros de outro, de modo que,

conhecidas as características de um novo indivíduo, seja possível prever a que

grupo ele pertence (Fisher 1936). Neste estudo, estão apresentados os valores do

poder discriminante das medidas (em %), matriz de estimação para validação

cruzada e gráficos bidimensionais (centroides).

C) Foram investigados os intervalos de confiança para as medidas

formânticas para os quarto grupos estudados: GE-sexo feminino, GE-sexo

masculino, GC-sexo feminino e GC-sexo masculino. Foi realizado também a

análise para o cálculo da média (em Hertz) das medidas das frequências

formânticas, limite inferior e superior assim como o desvio padrão (DP).

D) Análise de Correlação Canônica para o estudo da correlação entre

os achados dos ajustes de qualidade vocal (âmbito perceptivo) e das medidas

formânticas ( âmbito acústico)

50

A análise de correlação canônica tem como objetivo principal explicar

a relação entre dois conjuntos de variáveis encontrando um pequeno número de

combinações lineares, para cada um dos conjuntos de variáveis, de modo a

maximizar as correlações possíveis entre os grupos.

51

4. RESULTADOS

Os resultados, enquanto dados perceptivos e dados acústicos, são

apresentados de maneira isolada e de maneira integrada para os grupos: Grupo

Estudado e Grupo Controle e seus respectivos pareamentos, por sexo e idade.

4.1 Dados de natureza perceptiva (Vocal Profile Analysis

Scheme-VPAS-PB)

Na Figura 12, estão expostos os resultados denominados como a

média para os ajustes do VPAS-PB para ambos os grupos, GE e GC, de maneira

separada para os falantes do sexo feminino e do masculino, respectivamente. Na

primeira coluna estão os ajustes de qualidade vocal e, nas colunas seguintes, para

cada grupo, estão preenchidos de acordo com o grau do ajuste de acordo com a

legenda da mesma figura.

52

Figura 12 Perfil médio de ajustes da qualidade vocal por meio do roteiro VPAS-PB para os falantes do GE-sexo feminino, GC-sexo feminino GE-sexo masculino e GE-sexo masculino

Qualidade Vocal GE-sexo

feminino

GC-sexo

feminino

GE-sexo

masculino

GC-sexo

masculino

A. Ajustes Supraglóticos

Lábios arredondados

Mandíbula fechada

Mandíbula protraída

Mandíbula –extensão diminuída

Mandíbula-extensão aumentada

Corpo de língua avançado

Corpo de língua recuado

Corpo de língua elevado

Corpo de língua abaixado

Corpo de língua extensão diminuída

Laringe elevada

Laringe abaixada

B. Ajustes de Tensão Muscular Geral

Hiperfunção de trato Vocal

Hipofunção de trato vocal

Hiperfunção laríngea

Hipofunção laríngea

C.Elementos Fonatórios

Modal

Crepitância/Vocal Fry

Voz crepitante

Voz áspera

Média de graduação Preenchimento

0,50-1,0

1,0- 1,5

Acima de 1,5

Neutro

53

Os resultados de análise aglomerativa hierárquica de cluster para os

ajustes de qualidade vocal são apresentados para o sexo feminino (Figuras 13 e

14) e para o sexo masculino (Figuras 15 e 16).

O dendrograma da Figura 13 aponta para três agrupamentos,

denominados C1, C2, C3. Houve destaque, ou seja, maior variância intra-classe,

para o agrupamento de classe C2, representado pelos seguintes ajustes: lábios

extensão diminuída, mandíbula extensão diminuída, corpo de língua extensão

diminuída, hipofunção de trato vocal e hipofunção laríngea. Para o agrupamento

C3, destacaram-se os ajustes de mandíbula protraída, corpo de língua abaixado,

hiperfunção laríngea e voz áspera.

54

Figura 13. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2 e C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)

C1

C2

C3

16

21

26

31

36

41

46

51

56

61

66

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

Legenda para os agrupamentos por ajustes: C1 (expansão faríngea, nasal, laringe abaixada, corpo

de língua recuado, ponta de língua avançada, lábio extensão diminuída. C2 (lábios extensão

diminuída, mandíbula extensão diminuída, corpo de língua extensão diminuída, hipofunção de trato

vocal e hipofunção laríngea) e C3 (mandíbula protraída, corpo de língua abaixado, hiperfunção

laríngea e voz áspera).

55

Figura 14. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2 e C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-Sexo Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)

C1

C2

C3

10

15

20

25

30

35

40

45

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

Legenda para os agrupamentos por ajustes: C1: lábios extensão diminuída, corpo de língua

elevado, corpo de língua extensão diminuída, escape nasal audível, hiperfunção de trato vocal. C2:

mandíbula protraída, constrição faríngea, nasal, laringe elevada, voz cerpitante, voz áspera. C3:

mandíbula extensão diminuída, corpo de língua abaixado, corpo de língua extensão diminuída,

hiperfunção laríngea, modal.

Na figura 14, que representa os agrupamentos de três classes

(C1,C2,C3) para o GC do sexo feminino, observam-se principalmente, para C2, os

seguintes ajustes de qualidade vocal: de mandíbula protraída, constrição faríngea,

nasal, laringe elevada, voz crepitante e voz áspera. Para C3 destacaram-se:

mandíbula extensão diminuída, corpo de língua abaixado, corpo de língua

extensão diminuída, hiperfunção laríngea e modal.

56

Figura 15. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2, C3 e C4) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Masculino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)

C4

C3

C1

C2

11

21

31

41

51

61

71

81

91

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

Legenda para os agrupamentos por ajustes: C1: lábios estirados, labiodentalização, ponta da língua

avançada, expansão faríngea, denasal, laringe abaixada, hipofunção de trato vocal, hipofunção

laríngea, crepitância; C2: lábios extensão diminuída, mandíbula protraída, mandíbula extensão

diminuída, corpo de língua abaixado, copro de língua extensão diminuída, nasal, modal; C3: corpo

de língua recuado, voz áspera; C4: hiperfunção laríngea.

Na figura 15, para o GE- sexo masculino, observou-se a formação de

4 agrupamentos principais, sendo dois com muitas ocorrências (C1 e C2) e os

outros dois (C3 e C4) com poucos ajustes. Para C1, destacaram-se os ajustes de

lábios arredondados, lábios estirados, labiodentalização, lábios extensão

aumentada, mandíbula fechada, mandíbula aberta, mandíbula extensão

aumentada, ponta da língua avançada, ponta da língua recuada, corpo da língua

avançado, corpo da língua elevado, corpo de língua extensão aumentada,

constrição faríngea, expansão faríngea, escape nasal audível, denasal, laringe

abaixada, hipofunção de trato vocal e hipofunção laríngea. Para C2: lábios

57

extensão diminuída, mandíbula protraída, mandíbula extensão diminuída, corpo de

língua abaixado, corpo de língua extensão diminuída, nasal, laringe elevada,

hiperfunção de trato vocal, modal, voz crepitante, e escape de ar. E para os grupos

secundários, em C3: corpo de língua recuado e voz áspera e para C4: hiperfunção

laríngea.

Figura 16. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes (C1,C2 e C3) originadas pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-Sexo Masculino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)

C2

C1

C4

C5

C3

9

19

29

39

49

59

69

79

89

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

)

Legenda para os agrupamentos por classe: C1: lábios arredondados, lábios estirados, lábios

extensão aumentada, mandíbula fechada, mandíbula aberta, mandíbula protraída, ponta da língua

avançado, corpo de língua elevado, corpo de língua extensão diminuída; C2: lábios extensão

diminuída, nasal, denasal, escape de ar, voz soprosa; C3: mandíbula extensão diminuída, corpo de

língua abaixado, corpo de língua extensão diminuída, voz áspera; C4: corpo de língua recuado,

laringe elevada, hiperfunção de trato vocal, modal e voz crepitante; C5: hiperfunção laríngea.

Na Figura 16, para o GC-sexo masculino, observou-se a formação

de cinco classes em relação ao GE. Agruparam-se com maior proximidade C1, C2

e C4 e, em menor, C3 e C5. Para C1, destacaram-se os seguintes ajustes: lábios

arredondados, lábios estirados, lábios extensão aumentada, mandíbula fechada,

58

mandíbula aberta, mandíbula protraída, mandíbula extensão aumentada, ponta da

língua avançada, ponta da língua recuada, corpo da língua avançado, corpo de

língua extensão aumentada, constrição e expansão faríngea, escape nasal audível,

laringe abaixada, hipofunção laríngea, falsete, crepitância. Para C2 agruparam-se

os ajustes: mandíbula extensão diminuída, nasal, denasal, hipofunção de trato,

escape de ar e voz soprosa. Para C4: corpo de língua recuado, laringe elevada,

hiperfunção de trato vocal, modal e voz crepitante. Para C3 agruparam-se os

ajustes de: mandíbula extensão diminuída, corpo de língua abaixado, corpo de

língua extensão diminuída e voz áspera. E por fim, para C5: hiperfunção laríngea.

Para o GE tanto do sexo masculino, como para o sexo feminino, os

ajustes que distanciaram ambos de seus respectivos controles foram: hipofunção

de trato vocal, corpo de língua abaixado, corpo de língua extensão diminuída,

lábios extensão diminuída, mandíbula extensão diminuída e protrusão mandibular.

E para o GC: corpo de língua elevado, denasal, hiperfunção laríngea e crepitância.

Na análise discriminante (AD) para as variáveis perceptivas, na

matriz de correlação e validação cruzada, apresentou porcentagem acima de 70%,

tanto para o GE quanto para o GC e apontou a similaridade e homonegeidade

intragrupo

59

Tabela 3. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada de análise discriminante para estimação do sexo dos falantes a partir das variáveis perceptivas para o GE.

Tabela 4. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada de análise discriminante para estimação do sexo dos falantes a partir das variáveis perceptivas para o GC.

GC M F Total % correto

GC-‐sexo masculino 33 9 42 78,57%

GC-‐sexo feminino 9 33 42 78,57%

Total 42 42 84 78,57%

GE H F Total % correto

GE-‐sexo masculino(M) 31 11 42 73,81%

GE-‐sexo feminino(F) 11 31 42 73,81%

Total 42 42 84 73,81%

60

4.2 Dados de natureza acústica: análise das frequências

formânticas por grupos (GE e GC) e por pareamento entre os falantes de

ambos os grupos

Na Tabelas 5,6,7 e 8 estão apresentados os dados de medidas de

frequências formânticas extraídas para cada um dos grupos: GE e GC de ambos

os sexos e nas figuras 17 e 18 os gráficos dos intervalos de confiança em ambos

os sexos para GE e GC.

Tabela 5. Valores médios das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete vogais orais do português brasileiro(PB) para o GE-sexo feminino, desvio padrão, limite inferior e limite superior

F1 (Hz) F2(Hz)

vogais Média DP LI LS Média DP LI LS

[a] 835 30 804 868 1419 63 1352 1486

[e] 373 12 360 387 2068 66 1998 2138

[ε] 521 36 482 560 1937 36 1899 1976

[i] 309 34 274 345 2152 44 2105 2199

[o] 412 28 383 442 804 59 743 867

[ɔ] 621 61 557 686 929 94 830 1028

[u] 374 25 348 401 743 94 645 842

F3(Hz) F4 (Hz)

vogais Média DP LI LS Média DP LI LS

[a] 2458 90 2364 2554 3693 403 3271 4117

[e] 2680 66 2611 2749 3642 102 3535 3749

[ε] 2509 162 2339 2679 3544 265 3265 3823

[i] 2772 86 2682 2863 3597 148 3441 3753

[o] 2491 122 2363 2619 3527 55 3469 3585

[ɔ] 2498 158 2332 2665 3481 102 3373 3589

[u] 2412 136 2270 2556 3399 375 3006 3793

DP=desvio padrão; Li=limite inferior, LS=limite superior

61


62

Figura 17. Gráficos representativos dos intervalos de confiança das frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4) dos falantes do sexo feminino de ambos os grupos: grupo controle e grupo estudado

Formante 1-F1 Formante 2 - F2

Formante 3-F3 Formante 4 -F4

63

Tabela 7. Valores médios, das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete vogais orais do português brasileiro(PB) para o GE-sexo masculino, desvio padrão, limite inferior e limite superior

F1(Hz) F2 (Hz)

Vogais Média DP LI LS Média DP LI LS

[a] 792 37 753 831 1349 46 1301 1399

[e] 475 35 438 513 1883 158 1717 2050

[ε] 610 33 575 645 1771 170 1592 1951

[i] 337 50 285 390 2057 196 1850 2264

[o] 470 31 438 504 843 84 755 932

[ɔ] 602 38 562 643 915 55 858 974

[u] 380 37 341 420 697 37 658 737

F3 (Hz) F4 (Hz)

Vogais Média DP LI LS Média DP LI LS

[a] 2285 176 2100 2470 3065 397 2648 3482

[e] 2343 231 2101 2586 3065 269 2783 3348

[ε] 2369 119 2245 2494 3220 271 2936 3504

[i] 2699 349 2333 3065 3099 345 2737 3461

[o] 2248 164 2075 2421 3010 216 2784 3238

[ɔ] 2210 164 2038 2383 2818 206 2602 3035

[u] 2254 154 2092 2417 2975 135 2834 3117


64

Tabela 8. Valores médios, das frequências formânticas (F1,F2,F3 e F4) das sete vogais orais do português brasileiro(PB) para o GC-sexo masculino, desvio padrão, limite inferior e limite superior, todos em Hertz

DP=desvio

padrão;

Li=limite inferior, LS=limite superior

65

Figura 18. Gráficos representativos dos intervalos de confiança das frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4) dos falantes do sexo masculino de ambos os grupos: grupo controle e grupo estudado

Formante 1-F1 Formante 2 –F2

Formante 3-F3 Formante 4-F4

66

4.2.1 Análise Aglomerativa Hierárquica de Cluster para as

frequências formânticas das vogais.

Os dados apresentados nas figuras 19 a 22 elucidam os

agrupamentos referentes às frequências formânticas para o GE e GC.

Figura 19. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-sexo feminino para as frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4)

F3

F4

F1

F2

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

140000000

160000000

180000000

200000000

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

Figura 20 Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-sexo feminino para as frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4)

F1

F4

F2

F3

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

67

Como pode-se observar na figura 20 para o GC-sexo feminino, o

agrupamento ocorreu de forma diferente ao GE. Na figura 19 ficou evidente o

agrupamento de F1 com F2 e F3 e F4 para outro grupo.

Figura 21. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-sexo masculino para as frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4)

F3

F4

F1

F2

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

140000000

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

Para o GE-sexo masculino o agrupamento em classes ocorreu da

mesma forma do que no GE-sexo feminino (figura 19) ou seja: F1 e F2 em maior

destaque e, em seguida, F3 e F4.

68

Figura 22. Dendrograma representativo do agrupamento entre as classes pela análise aglomerativa hierárquica de cluster para o GC-sexo masculino para as frequências formânticas (F1, F2, F3 e F4)

F3

F4

F1

F2

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

140000000

160000000

180000000

Dis

sim

ilarid

ade

Dendrograma

O dendograma para o GC-sexo masculino revelou semelhanças ao

dendograma do GE do mesmo sexo (figura 21): agrupou três classes, desta vez,

segregando F1 em uma classe, F2 e F3 como um segundo agrupamento e como

último grupo, o F4 .

4.2.2 Análise Discriminante (AD) para a estimativa das amostras dos grupos estudado e controle.

As tabelas 11 e 12 representam a matriz de confusão para os

resultados de validação cruzada para os falantes do sexo feminino (GE-1, GC-1,

GE-2 e GC-2) e as tabelas 13 1 14 representam a matriz de confusão para os

resultados de validação cruzada para os falantes do sexo masculino (GE-3, GC-3,

GE-4 e GC-4).

69

Tabela 9. Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-1 e GC-1a partir das medidas formânticas

GE-1 e GC-1 C E Total % correto

C 14 7 21 66,67%

E 3 18 21 85,71%

Total 17 25 42 76,19%

Tabela 10 Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-2 e GC-2 a partir das medidas formânticas

GE-2/ GC-2 C E Total % correto

C 17 4 21 80,95%

E 4 17 21 80,95%

Total 21 21 42 80,95%

Tabela 11. Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-3 e GC-3 a partir das medidas formânticas


C 11 10 21 52,38%

E 12 9 21 42,86%

Total 23 19 42 47,62%

Tabela 12. Matriz de confusão para os resultados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação do falante GE-4 e GC-4 a partir das medidas formânticas


C 15 6 21 71,43%

E 4 17 21 80,95%

Total 19 23 42 76,19%

70

4.2.3 Análise Discriminante (AD) das medidas de frequências formânticas para estimativa das vogais em amostras dos grupos GE e GC (a partir do pareamento entre os falantes)

Tabela 13. Matriz de Confusão para os dados de validação cruzada da análise discriminante para a estimação das vogais pareadas entre os falantes GE-1 e GC-1 do sexo feminino a partir das medidas formânticas

GE-‐1 e GC-‐1 [a] [e] [ε] [i] [o] [ɔ] [u] Total % correto

[a] 6 0 0 0 0 0 0 6 100,00%

[e] 0 4 1 0 0 0 1 6 66,67%

[ε] 0 0 0 0 0 0 6 6 100,00%

[i] 0 0 6 0 0 0 0 6 100,00%

[o] 0 0 0 5 1 0 0 6 83,33%

[ɔ] 0 0 0 0 0 6 0 6 100,00%

[u] 0 0 0 1 5 0 0 6 83,33%

Total 6 4 7 6 6 6 7 42 90,48%

Figura 23. Distância dos centroides e impacto na segregação das frequências formânticas entre GE-1 e GC-1,F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2, respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2.

[a]

[e] [i]

[o] [u]

[ɔ] [ε]

-10

-5

0

5

10

15

-10 -5 0 5 10 15

Fato

r 2 (1

5,69

%)

Fator 1 (82,84 %)

Centróides (eixos Fator 1 e Fator 2: 98,53 %)

Centróides

Os centroides representam a distância entre dois grupos com a diferença

entre as suas médias para todas as variáveis ou seja, ele demonstra a separação

71

dos grupos com base nos fatores. Fator 1 e Fator 2 correspondem a um conjunto

de fatores influentes para a distinção entre ambos os grupos. Na figura 23,

observa-se a alta porcentagem (acima de 90%) de acerto que segrega os falantes

(GE-1 e GC-1) em um único eixo ( conjunto de fatores 1). Nas figuras 24 a 26 que

ilustram os centróides para os pareamentos GE-2/GC-2; GE-3/GC-3; GE-4 e GC-4,

também demonstraram que em único eixo denominado aqui como Fator 1(conjunto

de fatores) a segregação entre os falantes do GE e GC ficou acima de 90%.


GE-‐2 e GC-‐2 [a] [e] [ε] [i] [0] [ɔ] [u] Total % correto

[a] 6 0 0 0 0 0 0 6 100,00%

[e] 0 1 3 0 0 0 2 6 16,67%

[ε] 0 3 0 0 0 0 3 6 50,00%

[i] 0 2 4 0 0 0 0 6 66,67%

[o] 0 0 0 5 1 0 0 6 83,33%

[ɔ] 1 0 0 0 0 5 0 6 83,33%

[u] 0 0 0 2 4 0 0 6 66,67%

Total 7 6 7 7 5 5 5 42 66,67%

72

Figura 24. Distância dos centroides e o impacto na segregação das frequências formânticas entre GE-2 e GC-2: aonde F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2, respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2.

[a]

[e]

[i]

[o]

[u]

[ɔ]

[ε]

-5

0

5

10

-10 -5 0 5 10

Fato

r 2 (

26,8

3 %

)

Fator 1 (72,72 %)

Centróides (eixos Fator e Fator : 99,55 %)

Centróides


GE-‐3/GC-‐3 [a] [e] [ε] [i] [0] [ɔ] [u] Total % correto

[a] 6 0 0 0 0 0 0 6 100,00%

[e] 0 6 0 0 0 0 0 6 100,00%

[ε] 0 2 0 0 0 0 4 6 66,67%

[i] 0 0 6 0 0 0 0 6 100,00%

[o] 0 0 0 2 4 0 0 6 33,33%

[ɔ] 0 0 0 0 0 6 0 6 100,00%

[u] 0 0 0 4 2 0 0 6 33,33%

Total 6 8 6 6 6 6 4 42 76,19%

73

Figura 25. Distância dos centroides e o impacto na segregação das frequências formânticas entre GE-3 e GC-3: aonde F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2, respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2.

[a]

[e]

[i] [o]

[u]

[ɔ]

[ε]

-10

-5

0

5

10

15

-10 -5 0 5 10 15

Fato

r 2 (

8,82

%)

Fator 1 (90,46 %)

Centróides (eixos F1 e F2: 99,28 %)

Centróides


GE-‐4 /GC-‐4 [a] [e] [ε] [i] [0] [ɔ] [u] Total % correto

[a] 6 0 0 0 0 0 0 6 100,00%

[e] 0 4 2 0 0 0 0 6 66,67%

[ε] 0 0 0 0 0 0 6 6 100,00%

[i] 0 1 5 0 0 0 0 6 83,33%

[o] 0 0 0 3 2 1 0 6 50,00%

[ɔ] 0 0 0 0 0 6 0 6 100,00%

[u] 0 0 0 2 4 0 0 6 66,67%

Total 6 5 7 5 6 7 6 42 80,95%

74

Figura 26. Distância dos centroides e o impacto na segregação das frequências formânticas entre GE-4 e GC-4: aonde F1 e F2 representam: eixo 1 e eixo 2, respectivamente denominados como Fator 1 e Fator 2

[a]

[e]

[i] [o]

[u]

[ɔ]

[ε]

-5

0

5

10

-5 0 5 10

Fato

r 2 (

34,8

9 %

)

Fator 1 (61,96 %)

Centróides (eixos Fator 1 e Fator 2: 96,85 %)

Centróides

75

Figura 27. Representação da configuração do trapézio das vogais orais originada pela extração automática das frequências formânticas por meio do plug in Akustik para todos os falantes do grupo estudado (GE) e respectivos pareamentos com o grupo controle (GC) GE-1 (sexo feminino, 42 anos GC-1 (sexo feminino, 44 anos)

3150 2538 1925 1312 7001000

800

600

400

200

F 1 (H

z)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

a

!

e

i

o

!

u

GE-2 (sexo feminino, 41 anos) GC-2 (sexo feminino, 41 anos)

3150 2538 1925 1312 7001000

800

600

400

200

F 1 (H

z)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

eiou

!

!

a

3150 2538 1925 1312 700

1000

800

600

400

200F 1

(Hz)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

i

a

!

eo

!

u

GE-3 (sexo masculino, 42 anos) GC-3 (sexo masculino, 42 anos)

3150 2538 1925 1312 7001000

800

600

400

200

F 1 (H

z)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

ii

oe u

!!

a

3150 2538 1925 1312 700

1000

800

600

400

200

F 1 (H

z)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

a

u

!

!

e oi

GE-4 (sexo masculino, 44 anos) GC-4 (sexo masculino, 46 anos)

3150 2538 1925 1312 7001000

800

600

400

200

F 1 (H

z)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

a

e

i ou

!!

3150 2538 1925 1312 700

1000

800

600

400

200

F 1 (H

z)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

a

!

e

i

o

!

u

3150 2538 1925 1312 7001000

800

600

400

200

F 1 (H

z)

F2 (Hz)

VOWEL CHART MONITOR

a

!

ei

ou

!

76

4.3. Análise Integrada entre os dados perceptivos (VPAS-PB) e

acústicos (frequências formânticas)

A análise de correlação canônica para os dados perceptivos e

acústicos para o GE-sexo feminino (figura 27) o ajuste de ponta de língua

avançada correlacionou-se com a medida de F1 (44%); os ajustes de lábios

extensão diminuída (32%), mandíbula aberta e protraída (36%) correlacionou-se

com F3. Os ajustes correlacionados com F4 foram principalmente laringe abaixada

(35%), hipofunção laríngea (36%) e instabilidades (45%) (Figura 28).

Figura 28. Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da análise de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GE-sexo feminino

Lábios Arredondados

Labiodentalização

Lábios Extensão Diminuída

Mandíbula Aberta Mandíbula Protraída

Mandíbula Extensão Diminuída

Mandíbula Extensão Aumentada

Ponta da Língua Recuada

Corpo de Língua Avançado

Corpo de Língua Recuado

Corpo de Língua elevado

Corpo de Língua Abaixado

Corpo de Língua Extensão Diminuída

Nasal

Laringe Elevada

Laringe Abaixada

Hiperfunção de Trato Vocal

Hipo de trato vocal

Hiperfunção Laríngea

Hipofunção Laríngea

Modal

Falsete

Crepitância

Voz Crepitante

Escape de ar

Voz soprosa

Voz áspera

Quebras instabilidades

F1

F2

F3

F4

-1

-0,75

-0,5

-0,25

0

0,25

0,5

0,75

1

-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

Fato

r 2

(28,

44 %

)

Fator 1 (30,27 %)

Variáveis (eixos Fator 1 e Fator 2: 58,71 %)

77

Para o GC-sexo feminino (figura 29), os dados perceptivos e acústicos

apontaram para a correlação entre: escape nasal audível e F1 (38%), constrição

faríngea e F3(35%), laringe elevada e F3 (30%), laringe elevada e F4(31%) e

hiperfunção laríngea e F4(30%), figura 26.

Figura 29. Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GC-sexo feminino

Lábios Estirados Lábios Extensão

Diminuída

Lábios Extensão Aumentada

Mandíbula Fechada

Mandíbula Protraída







Corpo de Língua Extensão Aumentada

Constrição Faríngea

Escape Nasal Audível

Nasal

Denasal

Laringe Elevada


Hipo de trato vocal



Modal

Voz Crepitante

Voz soprosa

Voz áspera

F1

F2

F3

F4

-1

-0,75

-0,5

-0,25

0

0,25

0,5

0,75

1

-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

Fato

r 2 (2

7,39

%)

Fator 1 (34,35 %)


78

Para o GE-sexo masculino a análise de correlação canônica apontou para:

mandíbula extensão diminuída e F2 (26%), corpo de língua extensão diminuída

(32,7%), corpo de língua recuado e F3 (37%), corpo de língua abaixado e

F4(32%).(Figura 30)

Figura 30. Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GE-sexo masculino

Lábios Estirados Lábios Extensão

Diminuída

Lábios Extensão Aumentada











Escape Nasal Audível

Nasal

Laringe Elevada


Hipo de trato vocal


Modal

Voz Crepitante

Escape de ar

Voz soprosa

Voz áspera

Quebras

instabilidades

F1

F2

F3

F4

-1

-0,75

-0,5

-0,25

0

0,25

0,5

0,75

1

-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

Fato

r 2 (2

6,2

0 %

)

Fator (26,93 %)

Variáveis (eixos Fator1 e Fator2: 53,13 %)

A análise de correlação canônica das variáveis perceptivas e

acústicas das amostras do GC-sexo masculino (Figura 31) revelou correlação de

79

ajustes modal e medida F3 (58,8%), voz áspera e F3 (54,3%), escape de ar e F3

(50,9%).

Figura 31 Distribuição das variáveis perceptivas e acústicas originadas da Análise de correlação canônica entre os dados perceptivos e acústicos do GC-sexo masculino

Lábios Arredondados Lábios Estirados

Lábios Extensão Diminuída




Ponta da Língua Avançada







Corpo de Língua Extensão Aumentada


Nasal

Denasal

Laringe Elevada


Hipo de trato vocal Hiperfunção Laríngea


Modal

Crepitância

Voz Crepitante

Escape de ar Voz soprosa

Voz áspera Quebras instabilidades

F1

F2

F3

F4

-1

-0,75

-0,5

-0,25

0

0,25

0,5

0,75

1

-1 -0,75 -0,5 -0,25 0 0,25 0,5 0,75 1

Fato

r 2 (2

4,98

%)

Fator 1 (30,69 %)


80

5.DISCUSSÃO

No que se refere à acromegalia, doença caracterizada, além das

alterações clínicas, por modificações fisionômicas, na maioria das vezes

estigmatizantes e irreversíveis (Adelman, Liebert et al. 2013), ainda existem

poucos estudos sobre a fala dos pacientes. A alteração do pitch ou a percepção de

uma voz mais grave e com qualidade rouca, descrita na literatura, parece ser

apenas uma entre outras modificações na fala em decorrência da acromegalia.

Estudar a fala no contexto fonético, e inclinada para os ajustes de

qualidade vocal (campo perceptivo) e medidas das frequências formânticas (campo

acústico das vogais) possibilitou, neste estudo, uma investigação detalhada sobre

os ajustes mais evidentes de qualidade vocal, assim como a caracterização

vocálica nesta população.

O perfil médio dos ajustes de qualidade vocal mais frequentes nos

grupos analisados demonstrou a predominância para o GE-sexo feminino de

mandíbula protraída, corpo de língua abaixado e extensão diminuída e hipofunção

de trato vocal e laríngea. No GE-sexo masculino, para os grupos pareados (GC e

GE), tiveram destaque os ajustes de mandíbula protraída e corpo de língua

abaixado e hipofunção de trato vocal e laríngea. Tais ajustes são compatíveis com

protrusão mandibular evidente em todos os casos da doença (Melmed 2009). Tal

achado possivelmente também influenciou a detecção do ajuste de diminuição da

81

extensão do movimento mandibular. Essa influência de um ajuste de qualidade

vocal sobre outro é fundamentada pela interdependência fisiológica dos ajustes de

qualidade vocal sob o ponto de vista fonético, conforme descrito por Laver (2009),

que reforça a existência do princípio da compatibilidade entre certos ajustes. Sob o

mesmo princípio, o da compatibilidade, o ajuste de laringe abaixada, em

coexistência ao ajuste de mandíbula protraída, pode justificar o alongamento do

trato vocal descrito em alguns trabalhos (Kinnman 1976; Razvi and Perros 2007;

Aydin, Turkyilmaz et al. 2013) como uma característica na acromegalia. Tal

alongamento (do trato vocal) parece estar relacionado ao consequente aumento da

distância entre o nível glótico (pregas vocais) e lábios, uma vez que, quanto mais

baixa a laringe e maior protrusão mandibular ou labial, maior será este

alongamento. Estes dados reforçam a sugestão para estudos futuros que

contemplem a análise do trato vocal por meio de imagens. A hipofunção de trato

vocal presente em ambos os grupos, em maior intensidade no GE-sexo feminino,

pode ser associada à posição de laringe mais baixa e, consequentemente. à

diminuição da força de adução glótica, conforme descrito na literatura sobre a

fisiologia da produção vocal (Pontes and Pinho 2008).

Os dendrogramas gerados para a análise dos dados perceptivos

revelaram que os ajustes de qualidade vocal agruparam-se de forma distinta para

os grupos Ge e GC do sexo feminino (Figuras 13 e 14). No primeiro, os ajustes

que se destacaram foram: lábios e mandíbula com extensão diminuída,

82

hipofuncão de trato vocal e hipofunção laríngea; no segundo agrupamento, os

ajustes mais evidentes foram laringe elevada, hiperfuncão laríngea ao invés de

hipofunção e a contrição faríngea. Tal distribuição evidenciou as especificidades

dos ajustes de qualidade vocal para os falantes com ou sem acromegalia. Tais

diferenças eram previstas no âmbito perceptivo, tendo em vista as alterações

morfológicas presentes entre os acromegálicos. Para o sexo masculino, GE e GC,

ajustes como laringe abaixada e hipofunção de trato vocal aliada com

denasalidade também foram encontrados em ambos os grupos e, em menor

ocorrência, no GC.

Os dados de análise estatística revelaram capacidade discriminatória

dos dados perceptivos acima de 70% para ambos os grupos em ambos os sexos,

e, com isso, confirmou-se que as os ajustes de qualidade vocal que caracterizam

o grupo estudado são: hipofunção laríngea e de trato vocal, laringe abaixada,

lábios extensão diminuída, mandíbula extensão diminuída versus ajustes corpo de

língua elevado, denasalidade, hiperfunção laríngea e crepitância para o grupo

controle.

Esses resultados reforçam a relevância do estudo, do ponto de vista

fonético, da qualidade vocal em certas doenças como, no caso, a acromegalia.

Direcionar apenas os estudos da fala para achados de pitch não contempla o

comportamento de fala destes falantes e, consequentemente, não permite um

planejamento diferenciado de terapia de fala. Da mesma forma, o conhecimento de

83

ajustes de qualidade vocal de natureza laríngea, supralaríngea e de tensão

muscular pode auxiliar na escolha de técnicas terapêuticas que objetivam a

atenuação do impacto destes ajustes sobre a qualidade vocal resultante nos

falantes com acromegalia. Convém descrever, aqui, que em uma doença

estigmatizante e com outros fatores com consequência direta na qualidade de vida

destas pessoas (Badia, Webb et al. 2004; Trepp, Everts et al. 2005; Adelman,

Liebert et al. 2013), a melhoria da fala pode impactar positivamente seus aspectos

sociais.

Em ambos os grupos, o aumento do volume lingual dificulta a

realização de certos movimentos articulatórios. Essas dificuldades podem estar

presentes durante a fala e/ou canto e figuram como eventuais queixas entre os

falantes com acromegalia (Mitra, Trefny et al. ; Razvi and Perros 2007)

No âmbito acústico, para o GE do sexo feminino, observou-se,

principalmente nas medidas de F1 e F2, valores mais baixos principalmente para

as vogais [a], [e] e [ε]. A frequência do primeiro formante (F1) está relacionada ao

movimento lingual em seu eixo vertical, ou seja, quanto mais alta a língua, menor

F1 e vice-versa (Johnson 2000). Nos acromegálicos, em decorrência do aumento

do volume lingual, pode ter causado este movimento sobre F1. A frequência do

segundo formante também está relacionada ao movimento lingual, mas em seu

eixo horizontal, ou seja: quanto mais anteriorizada a língua estiver dentro da

cavidade oral, menor estará a cavidade oral e consequentemente, maior será a

84

frequência de F2 e vice versa. Entre o grupo estudado do sexo feminino em

comparação ao seu GC, os valores de F2 também estavam mais baixos, o que

pode ser discutido em coexistência ao ajuste de qualidade vocal de corpo de língua

recuado. Importante reforçar que as vogais foram analisadas como segmentos-

chave quando realizada a análise perceptiva por meio do roteiro VPAS-PB; e as

vogais se modificam de acordo com ajustes linguais e mandibulares. Para o grupo

estudado-sexo masculino, os intervalos de confiança demonstraram,

principalmente para as vogais mencionadas no grupo do sexo feminino, valores de

F1 e F2 maiores em relação ao grupo controle, ou seja, ao resgatarmos valores de

F1 elevados, podemos atribuir ao ajuste de corpo de língua abaixado.

Para as vogais [o] e [u] por exemplo, os valores ficaram mais

próximos entre os grupos, provavelmente em decorrência de ajuste de diminuição

de movimento mandibular no GE e, principalmente, lingual, o que pode ter

dificultado o seu movimento e talvez mantendo-a em posição mais baixa.

Na análise integrada (análise de correlação canônica), os dados

revelados pela análise discriminante trouxeram confirmações e permitiram relação

com os achados de ajuste de qualidade vocal em longo termo e sua associação à

análise vocálica (qualidade das vogais) como representante da análise de curto

termo, enquanto segmentos chave para detecção dos ajustes linguais e

mandibulares. Mais uma vez, o princípio da susceptibilidade dos segmentos aos

ajustes de qualidade vocal tornou-se evidente ao observar a correlação entre

85

ajustes linguais com F1 e ajuste de hipofunção laríngea e laringe abaixada e F4,

por exemplo (Camargo 2012). As frequências de F3 e F4 relacionam-se, em maior

grau, com os aspectos de qualidade vocal, como a identidade do falante, por

exemplo. Já F1 e F2 representam a identidade fonética das vogais (Johnson 2000;

Vieira 2004). Finalmente, os resultados discutidos revelam o perfil de fala dos

pacientes com acromegalia, os quais podem direcionar novas pesquisas e metas

de terapia.

86

6. CONCLUSÃO

A abordagem de qualidade vocal, a partir do roteiro de descrição

fonética da qualidade vocal (VPAS-PB), possibilitou a identificação dos ajustes de

qualidade vocal mais frequentes no grupo de falantes acromegálicos. Nesse

âmbito, os achados que diferenciaram os falantes dos grupo estudado e controle

foram: mandíbula protraída, laringe abaixada, hipofunção de trato vocal e extensão

diminuída de mandíbula.

No âmbito acústico, as medidas de F1 e F2 apresentaram-se

ligeiramente diferenciadas entre homens e mulheres. No grupo estudado,

apresentaram correlações com ajustes referente à mobilidade de língua para os

falantes acromegálicos.

A análise da qualidade vocálica, associada à análise perceptiva,

permitiu compreender o alongamento do trato vocal referido na literatura.

Os valores de F3 e F4, por sua vez, mostraram correlação com

ajustes de dimensão faríngea e altura da laringe, reforçando os achados de

qualidade vocal para o grupo de falantes acromegálicos.

Os dados de análise integrada da fala (perceptiva e acústica)

permitiram avançar por descrições que não se restrigem à caracterização do pitch

da voz. As informações de ajustes de qualidade vocal e caracterização formântica

87

das vogais pode ser importante no processo de diagnóstico. Além disso, os

achados apontam possibilidades de abordagem terapêutica.

88

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Adelman, D. T., K. J. Liebert, et al. (2013). "Acromegaly: the disease, its impact on patients, and managing the burden of long-term treatment." International journal of general medicine 6: 31-38. Anagnostis, P., Z. A. Efstathiadou, et al. (2014). "Psychological profile and quality of life in patients with acromegaly in Greece. Is there any difference with other chronic diseases?" Endocrine. Aydin, K., N. Cinar, et al. (2014). "Diagnosis of acromegaly: Role of the internist and the other medical professionals." European journal of internal medicine 25(2): e25-26. Aydin, K., D. Turkyilmaz, et al. (2013). "Voice characteristics of acromegaly." European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies 270(4): 1391-1396. Badia, X., S. M. Webb, et al. (2004). "Acromegaly Quality of Life Questionnaire (AcroQoL)." Health and quality of life outcomes 2: 13 Baltar, V. T. and V. Okano (2014). http://www.lee.dante.br/pesquisa/kappa/. Barbosa, P. and E. Albano (2004). "Braziliam Portuguese." Journal of the International Phonetic Association 34: 6. Barbosa, P. and E. Albano (2004). "Illustrations of the IPA: Braziliam Portuguese." J. International Phonetic Association 34(2): 227-232. Barcelo, B., L. Salto, et al. (1976). "[Secretion of growth hormone in acromegaly]." Revista clinica espanola 141(1): 19-25. Barkan, A., M. D. Bronstein, et al. (2010). "Management of acromegaly in Latin America: expert panel recommendations." Pituitary 13(2): 168-175. Ben-Sholmo, A., M. C. Sheppard, et al. (2011). "Clinical, quality of life, and economic value of acromegaly disease control." Pituitary 14: 284-294. Boersma, P. and D. Weenik. "http://www.fon.hum.uva.nl/praat/."

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93

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94

ANEXOS ANEXO 1

The final AcroQoL questionnaire 1. My legs are weak* 2.I feel ugly** 3. I get depressed* 4.I look awful in photographs** 5.I avoid going out very much with friends because of my appearance*** 6 I try to avoid socializing*** 7 I look different in the mirror** 8 I feel rejected by people because of my illness*** 9 I have problems carrying out my usual activities* 10 People stare at me because of my appearance*** 11 Some part of my body (nose, feet, hands,...) are too big** 12 I have problems doing things with my hands, for example, sewing or handling tools** 13 The illness affects my performance at work or in my usual tasks* 14 My joints ache* 15 I am usually tired* 16 I snore at night** 17 It is hard for me to articulate words due to the size of my tongue** 18 I have problems with sexual relationships*** 19 I feel like a sick person* 20 The physical changes produced by my illness govern my life*** 21 I have little sexual appetite*** 22 I feel weak* Frequency of occurrence (always, most of the time, sometimes, rarely, never) or degree of agreement with the items (completely agree,

moderately agree, neither agree nor disagree, moderately disagree, completely disagree) are the response choices. * Scale 1 (Physical) **

Scale 2-1 (Psychological/ appearance) *** Scale 2-2 Psychological/ personal relations) (Badia, Webb et al. 2004)

95

ANEXO 2

Fonte: Svicero, M.A.F. 2012

!

!

96

ANEXO 3

!

97

ANEXO 4

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA

Nome:_________________ C_____________ DN__/__/__

Documento de identidade n .___________________ Sexo: ( ) M ( ) F

Endereço:_________________________________________Cidade_____________

CEP:___________ Telefones para contato ( principal e recado):________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA:

Título da pesquisa: Análise de Fala na Acromegalia

Pesquisador(a): Adriano Namo Cury *

Pesquisador(a) convidado da PUC SP: Roberta W. Isolan Cury(fonoaudióloga responsável pela

coleta dos dados)

Cargo/Função*: Médico Endocrinologista do Setor de Endocrinologia da ISCMSP e Professor

Instrutor da Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de São Paulo.

Departamento da I.S.C.M.S.P: Setor de Endocrinologia do Depto. De Clínica Medica

Avaliação do risco da pesquisa: sem risco

Duração da pesquisa: 36 meses

REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE

O objetivo desta pesquisa é conhecer melhor a fala e a voz nos pacientes com acromegalia.

Sabemos que pode haver mudanças na voz mas ainda não foram estudadas quais mudanças são.

Primeiro será realizada uma gravação de voz aonde será solicitado que o paciente repita ou leia as

frases contendo as sete vogais do português brasileiro conforme o exemplo a seguir:

Diga_____baixinho ( papa, pêpe, pépe,pipo,pôpo,pópo,pupu) As mesmas serão apresentadas três

vezes de forma aleatorizada, após serão gravados também amostras de fala espontânea e

automática, como por exemplo contar de 1 até 20, falar os dias da semana e falar sobre algum

tópico de interesse: novela, culinária, futebol, etc. Importante salientar que a gravação deverá ser

realizada dentre de uma cabina acústica, na posição sentado próximo a um microfone.

Depois de feita a gravação, realizaremos uma mensuração/medida da face ( rosto). Será utilizado

um paquímetro ( espécie de régua) para medirmos o tamanho da face(rosto). Um registro

fotográfico também será realizado para registro e documentação.

ESCALERECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA

PESQUISA:

A informação obtida neste estudo será utilizada para fins de pesquisa e não será divulgado o

nome do paciente envolvido, bem como dados que o identifiquem.

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A qualquer momento o paciente poderá deixar de participar da pesquisa e não perderá seu

direito de assistência à saúde neste hospital por sua desistência.

O paciente contará com assistência na Santa Casa de apresentar problemas de saúde

causados por procedimentos aplicados na pesquisa, o que não é esperado, uma vez que se trata

de uma avaliação sem riscos.

Não será oferecido, qualquer tipo de pagamento ou benefício ao paciente que participar desta

pesquisa.

IMPORTANTE: Em caso de dúvidas, intercorrências ou desejo de desligar-se do estudo, o

paciente tem o direito de entrar em contato com o pesquisador responsável (Adriano Namo

Cury) através dos telefones: (11)996371815, 99992-2625 ou (11)2176-7300 que fornecerá as

informações e orientações necessárias.

5.CONSENTIMENTO:

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador, e ter entendido o

que me foi explicado, consinto em participar desta pesquisa. Eu estou ciente de que os dados de

áudio ficarão armazenados em um banco de dados e poderão ser utilizados em outros estudos

complementares à esta pesquisa mantendo a identidade do paciente preservada.

São Paulo, de de

Assinatura do sujeito da pesquisa Assinatura do pesquisador

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ANEXO 5 CAPA DO CADERNO ENTREGUE PARA AS JUÍZAS DA PESQUISA. PREZADO (A) JUÍZ(A): _____________________________________ 1.Você está recebendo um caderno contendo 209 folhas com o Roteiro VPAS-PB em cada uma delas e um CD com 216 arquivos de áudio na extensão .wav, sendo 209 estímulos para análise e 7 arquivos de trechos musicais que serão apresentados em 7 momentos para descanso auditivo. 2. Antes de iniciar, por favor leia e assine o termo de consentimento. 3.No alto de cada página com o VPAS-PB, deverá ser anotado o número do estímulo analisado, por exemplo 01.wav. ATENÇÃO NA MARCAÇÃO DO NÚMERO DO ESTÍMULO, POIS QUANDO FOR MÚSICA( PAUSA) TAMBÉM HAVERÁ UM NÚMERO porém não é preciso anotá-lo. Por exemplo: Se você acabou de analisar o estímulo 23.wav, o 24.wav será pausa/música, assim, você deverá anotar na próxima folha o número 25.wav que deverá ser o próximo estímulo a ser analisado. 4. Utilizar fones de ouvido para realizar a escuta e estar em ambiente silencioso. 5. A escuta e a análise é individual. A discussão entre as juízas participantes não é permitida uma vez que pode influenciar os resultados dos julgamentos. 6. Você poderá escutar até 5 vezes cada estímulo antes de anotar na folha. 7. Ao escutar um estímulo musical denominado numericamente na sequência do CD, você não precisa analisá-lo; trata-se de uma pequena pausa para seu descanso auditivo antes de prosseguir com a tarefa de análise auditiva. 8. Todos os arquivos estão no formato .wav, assim você pode escolher o programa para abrir somente o arquivo de áudio. Usar preferencialmente o Media Player. 9. Para garantir o bom desempenho na análise, sugere-se que cada juiz realize as análises em duas etapas (dois dias). Por favor respeite o seu limite e a sua tolerância para evitar erros no julgamento. 10. Por favor, após o término de sua análise, separar o caderno e o CD fornecido dentro da pasta. O material será retirado no dia 13 de janeiro/2014 em local combinado previamente com a pesquisadora responsável. Desde já agradeço a sua participação, a sua colaboração é muito importante! ASS. ROBERTA (11)999922625

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ANEXO 6 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Juízes Caro(a) Senhor(a) Eu, Roberta Werlang Isolan Cury, fonoaudiólogo(a), portadora do CPF 92853617068, RG 9071485875, estabelecido(a) na Rua Itapicuru 488 apto 132, CEP 05006000, na cidade de São Paulo, cujo telefone de contato é (11) 32133912 e(11) 999922625, vou desenvolver a pesquisa cujo título é “Análise Perceptiva e Acústica da Fala de pacientes com Acromegalia O objetivo deste estudo é analisar a fala do ponto de vista acústico e perceptivo auditivo de falantes com o diagnóstico de Acromegalia. Solicito sua participação voluntária no processo de avaliação fonética da qualidade vocal por meio do roteiro Vocal Profile Analysis Scheme for Brazilian Portuguese–PB de um conjunto de 209 amostras de fala. Não existe outra forma de obter dados com relação ao procedimento em questão e que possa ser mais vantajoso. Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, a esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com Roberta W. Isolan Cury, pelo telefone (11)99992.2625. Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. Garanto que as informações obtidas serão mantidas em sigilo, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos participantes. O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa e caso seja solicitado, darei todas as informações necessárias. Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível sua identificação. Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não haja dúvida alguma. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Acredito ter sido suficiente as informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Análise Perceptiva e Acústica da Fala de pacientes com Acromegalia”. Eu discuti com a fonoaudióloga Roberta W Isolan Cury sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, bem como de seus

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desconfortos e riscos, a garantia de confiabilidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. São Paulo, de de 2013. ________________________________________ Assinatura do juiz Nome: Endereço: RG: Fone: ________________________________________ Assinatura do(a) pesquisador(a)

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ANEXO 7 TUTORIAL: PLUG-IN AKUSTYK- PRAAT O Akustyk é um plug-in para o programa Praat, que, de forma rápida, nos permite realizar análise acústica. Após ser instalado* tal plug-in aparecerá na janela Praat Object, especificamente, na opção Praat, conforme explicitado na Etapa 1:

Etapa 1-De início, para que o programa localize a pasta em que está a amostra de fala deve-se fornecer os dados da pasta em questão. Para tal, Abre o Akustyk e localiza o parâmetro Set preferences:

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Etapa 3- Logo após usar o parâmetro Set preferences, aparecerá a janela Set up preferences Akustyk. Em tal janela deve-se preencher basicamente os seguintes campos: Spreadsheet ( “caminho” para o plug-in localizar a pasta em que está o som) e Session name ( Nome da pasta). Deve-se também informar o idioma em questão usando a opção Language: Brazilian_portuguese. Para finalizar é só aplicar (Apply).

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Etapas 4 e 5

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Etapa 6- Após inserir os dados é só aplicar e clicar em continue.

Etapa 7- O Plug-in nos permite também inserir as informações sociolinguísticas do falante. Para isso, deve-se voltar na janela Praat Objects- Praat- Akustyk- Set new speaker...

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Após inserir os dados na janela Speaker metadata, aplicar e clicar em continue.

Etapa 8 - Após tais procedimentos, deve-se posicionar o cursor no período estacionário da onda do segmento em análise.

Etapa 9- Para a geração do espectro LPC e obtenção dos valores de frequência e intensidade formânticas, usa-se o parâmetro Get quick LPC.

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Etapa 10- Na janela Quick LPC, deve-se modificar a ordem ( Prediction Order) para um valor, sendo 9 o valor mínimo e 12, o máximo.

Etapa 11- Espectro LPC: as setas indicam os valores de frequência( Hz) e de intensidade (Leadbitter, Pearce et al.) do primeiro formante.

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Etapa 12- Os valores de frequência, intensidade e banda dos formantes aparecerão também na Janela Praat info:

Etapa 13- Para os valores de frequência, intensidade e banda, para obtenção da relação entre harmônicos e formantes e de outras informações, deve-se voltar ao som e usar o parâmetro Get formants.

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Etapa 14 Na janela Brazilian portuguese Vowel informa-se a ordem ( figura 10), o segmento em análise, seu ponto e modo de articulação e as informações dos segmentos adjacentes.

Etapa 15 - Por fim, os dados acústicos aparecerão na Janela Praat info e a vogal será disposta no trapézio, conforme seu espaço acústico:

OBS: Para a análise de outro segmento da mesma sentença- veículo realiza o processo a partir da figura 8.

Documents

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP ... Werlang Iso… · aglomerativa hierárquica de cluster para o GE-Sexo Feminino para os ajustes de qualidade vocal (VPAS-PB)