17/08/2015 Manual Merck para a família

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Clique aqui para imprimir este documentoPorfirias Porfiria cutânea tardia ­ Porfiria aguda intermitente ­ Protoporfiria eritropoiética

PorfiriasAs porfirias são um grupo de perturbações provocadas por deficiências dos enzimas implicadas na síntese do heme.

O heme, um composto químico que transporta o oxigénio e dá a cor vermelha ao sangue, é um componente­chavedas hemoproteínas, um tipo de proteína que se encontra em todos os tecidos. As maiores quantidades de hemesintetizam­se na medula óssea para produzir a hemoglobina. O fígado produz também grandes quantidades deheme e a maior parte é utilizada como componente dos citocrómios. Alguns citocrómios no fígado oxidam assubstâncias químicas estranhas, incluindo os medicamentos, de maneira a poderem ser eliminados do corpo maisfacilmente.

Oito enzimas diferentes intervêm nas etapas da síntese do heme. Quando um enzima da produção do heme édeficiente, os precursores químicos deste podem­se acumular nos tecidos (especialmente na medula óssea ou nofígado). Estes precursores, que incluem o ácido delta­aminolevulínico, o porfobilinogénio e as porfirinas, aparecemdepois no sangue e são excretados na urina ou nas fezes.

Um excesso de porfirinas causa fotossensibilidade, segundo a qual uma pessoa fica demasiado sensível à luz solar.Isto dá­se porque, quando são expostas à luz e ao oxigénio, as porfirinas geram uma forma de oxigénio saturada einstável que pode prejudicar a pele. Em algumas porfirias verificam­se lesões nervosas que provocam dor e mesmoparalisia, especialmente quando se acumulam o ácido delta­aminolevulínico e o porfobilinogénio.

As três porfirias mais frequentes são a porfiria cutânea tardia, a porfiria aguda intermitente e a protoporfiriaeritropoiética. Estas perturbações são muito diferentes. Os seus sintomas diferem consideravelmente, exigem­sediversos exames para o diagnóstico e também os tratamentos são diferentes. Algumas características são comunscom as porfirias menos frequentes, que incluem a deficiência da desidrase do ácido delta­aminolevulínico, a porfiriaeritropoiética congénita, a porfiria hepatoeritropoiética, a coproporfiria hereditária e a porfiria variegata.

Todas as porfirias, com excepção da porfiria cutânea tardia, são hereditárias. Todas as pessoas com umadeterminada porfiria hereditária têm uma deficiência do mesmo enzima. Contudo, a não ser que provenham damesma família, é provável que tenham mutações diferentes no gene para esse enzima. As porfirias podem serclassificadas de várias maneiras. Prefere­se a classificação segundo a deficiência enzimática específica. Outrosistema de classificação distingue as porfirias agudas, que causam sintomas neurológicos, das porfirias cutâneas,que causam fotossensibilidade da pele. Um terceiro sistema de classificação baseia­se na origem dos precursoresem excesso: se têm origem primária no fígado, a porfiria é hepática e, se tiverem origem primária na medulaóssea, é eritropoiética.

Uma pessoa com sintomas de porfiria terá exames laboratoriais muito anormais. Mas deve­se seleccionar einterpretar apropriadamente estes exames para confirmar ou excluir a presença de uma porfiria. Na maior parte doscasos, medem­se as concentrações de ácido delta­aminolevulínico e de porfobilinogénio na urina quando se suspeitade uma porfiria aguda, enquanto no caso de suspeita de porfiria cutânea medem­se os valores de porfirina noplasma sanguíneo.Podem realizar­se outros exames, como certas medições enzimáticas dos glóbulos vermelhos, quando os resultadosde um destes exames de rastreio são anormais.

Porfiria cutânea tardiaA porfiria cutânea tardia, a forma mais frequente de porfiria, provoca bolhas na pele exposta ao sol.

A porfiria cutânea tardia verifica­se em todas as partes do mundo e é o único tipo de porfiria que não é hereditária.Esta perturbação, uma porfiria hepática, produz­se quando a descarboxilase do uroporfirinogénio, um dos enzimas deque o fígado necessita para a síntese do heme, se inactiva.

Os factores que contribuem para o seu aparecimento são o ferro, o álcool, os estrogénios e a infecção provocadapelo vírus da hepatite C. Com menor frequência, a porfiria cutânea tardia manifesta­se nas pessoas infectadas com

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o vírus da imunodeficiência humana (HIV).

Embora a perturbação não seja hereditária, por vezes uma deficiência parcial do enzima descarboxilase douroporfirinogénio herdada de um dos pais faz com que o indivíduo seja propenso a desenvolver a perturbação.Nesses casos, chama­se porfiria cutânea tardia familiar.

Sintomas

As bolhas aparecem nas zonas expostas ao sol, como o dorso das mãos, os braços e a cara. A pele, especialmente adas mãos, é sensível a pequenos traumatismos. As bolhas são substituídas posteriormente por crostas e cicatrizesque demoram muito a curar. As lesões da pele produzem­se porque as porfirinas originadas no fígado sãotransportadas pelo plasma do sangue até à pele. Pode aumentar a penugem facial. O fígado em geral fica lesadoem certo grau, por vezes parcialmente devido a uma infecção pelo vírus da hepatite C ou pelo abuso de álcool. Coma evolução do processo pode­se desenvolver cirrose hepática e inclusive cancro do fígado.

Diagnóstico

Para diagnosticar a porfiria cutânea tardia, o médico analisa o plasma sanguíneo, a urina e as fezes para detectarporfirinas.

ualquer forma de porfiria que provoque lesões cutâneas é acompanhada de uma elevada concentração de porfirinasno plasma sanguíneo. Na porfiria cutânea tardia, as concentrações de porfirinas aumentam na urina e nas fezes.

Tratamento

A porfiria cutânea tardia é a porfiria mais fácil de tratar. Recomenda­se, de forma unânime, um procedimentodenominado flebotomia, em que se extraem 500 ml de sangue em cada uma ou duas semanas. Este procedimentoprovoca uma ligeira deficiência de ferro no paciente. Os valores de porfirinas no fígado e no plasma sanguíneodescem gradualmente, a pele melhora e finalmente recupera a normalidade. Em geral são precisas apenas cinco aseis flebotomias; caso se façam mais, desenvolve­se anemia. Só são necessárias mais flebotomias quando houveruma recorrência da perturbação.

Também é eficaz tomar doses muito baixas de cloroquina ou hidroxicloroquina. Estes medicamentos eliminam oexcesso de porfirinas do fígado. Contudo, as doses demasiado elevadas (inclusive as usadas convencionalmente notratamento de outras doenças) fazem com que as porfirinas sejam eliminadas demasiado rapidamente, o queproduz um agravamento temporário da porfiria cutânea tardia e uma lesão do fígado. Também é benéfico evitar oconsumo de álcool.

Porfiria aguda intermitenteA porfiria aguda intermitente, que provoca sintomas neurológicos, é a porfiria aguda mais frequente.

A porfiria intermitente, uma porfiria hepática, é provocada por uma deficiência do enzima desaminase doporfobilinogénio, também conhecida como sintetase do uroporfirinogénio. A deficiência do enzima herda­se de umdos pais, mas a maioria dos que herdam a característica nunca desenvolvem sintomas.

A porfiria aguda intermitente ocorre em pessoas de todas as raças, mas é um pouco mais frequente entre oseuropeus do Norte.

São necessários outros factores, medicamentos, hormonas ou a alimentação, para activar a perturbação e causarsintomas. Muitos medicamentos, como os barbitúricos, os antiepilépticos e os antibióticos do grupo das sulfamidas,podem desencadear um ataque.

As hormonas, como a progesterona e esteróides semelhantes, podem precipitar os sintomas, assim como também aalimentação pobre em calorias e em hidratos de carbono ou as grandes quantidades de álcool.

O stress como resultado de uma infecção, outra doença, a cirurgia ou uma perturbação psicológica também estãopor vezes implicados.

Em geral trata­se de uma combinação de factores. Por vezes não se podem identificar os factores que causam umataque.

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Sintomas

Os sintomas manifestam­se em ataques que duram vários dias ou mesmo mais tempo. Os ataques aparecemdepois da puberdade e são mais frequentes nas mulheres do que nos homens.

Em algumas mulheres, os ataques produzem­se durante a segunda metade do ciclo menstrual. A dor abdominal é osintoma mais frequente. A dor pode ser tão forte que o médico pode incorrectamente pensar que se trata de umprocesso que precisa de cirurgia abdominal.

Os sintomas gastrointestinais compreendem náuseas, vómitos, prisão de ventre ou diarreia e distensão abdominal.A bexiga pode ver­se afectada, o que faz com que a micção seja difícil. Também são frequentes, nas crises, umafrequência cardíaca rápida, hipertensão arterial, transpiração e intranquilidade.

Todos estes sintomas, incluindo os gastrointestinais, são resultado dos efeitos sobre o sistema nervoso. Os nervosque controlam os músculos podem ser lesados, provocando fraqueza, que começa geralmente nos ombros e nosbraços.A fraqueza pode estender­se virtualmente a todos os músculos, incluindo os implicados na respiração. Podemproduzir­se tremores e convulsões.

A hipertensão arterial pode manter­se depois da crise. A recuperação pode dar­se ao fim de alguns dias, embora acura completa de uma fraqueza muscular grave possa requerer vários meses ou anos.

Diagnóstico

Os graves sintomas gastrointestinais e neurológicos parecem­se com os de muitas outras situações. Contudo, osexames laboratoriais que medem as concentrações de dois precursores do heme (o ácido delta­aminolevulínico e oporfobilinogénio) na urina permitem ao médico chegar ao diagnóstico de porfiria aguda intermitente. Os valoresdestes precursores são muito elevados durante os ataques de porfiria aguda intermitente e estão permanentementeelevados nas pessoas que sofrem ataques repetidos.

Os precursores podem formar porfirinas, que são de cor avermelhada, e outras substâncias de cor pardacenta.

Por conseguinte, a urina pode mudar de cor, especialmente depois de ser exposta à luz. Essas alterações na cor daurina podem ajudar o médico a suspeitar de uma porfiria.

Tratamento e prevenção

Os ataques graves de porfiria aguda intermitente tratam­se com o heme, o qual se deve administrar por viaendovenosa. Outro produto, o arginato de heme, tem menos efeitos secundários, mas está ainda em fase deinvestigação.

O heme é fixado pelo fígado, onde compensa a síntese reduzida do mesmo. Os valores no sangue e na urina doácido delta­aminolevulínico e do porfobilinogénio descem rapidamente e os sintomas melhoram, em geral, emvários dias. Se o tratamento for atrasado, a recuperação leva mais tempo e algumas lesões nervosas podem serpermanentes.

Também é útil administrar glicose por via endovenosa ou uma dieta com alto conteúdo de hidratos de carbono, masestas medidas são menos eficazes do que a administração do heme. Pode­se controlar a dor com medicamentos atéque a pessoa responda ao heme ou à glicose. O médico suspenderá a tomada de qualquer medicamento que possaser nocivo e, se for possível, estudará os outros factores que podem ter contribuído para a crise.

Podem prevenir­se os ataques de porfiria aguda intermitente mantendo uma boa nutrição e evitando osmedicamentos que podem provocá­los. Devem­se evitar as dietas forçadas para perder peso rapidamente.

O heme pode ser utilizado para prevenir ataques, mas não há um regime normalizado estabelecido. Os ataques pré­menstruais nas mulheres podem ser prevenidos com um dos análogos dos libertadores da hormona gonadotropinaque são utilizados para tratar a endometriose, embora este tratamento ainda esteja em investigação.

Protoporfiria eritropoiéticaA protoporfiria eritropoiética, em que se forma protoporfirina na medula óssea, glóbulos vermelhos e plasmasanguíneo, provoca fotossensibilidade da pele.

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Nesta porfiria hereditária existe deficiência do enzima ferroquelatase. A deficiência enzimática, que se herda de umdos pais, provoca a acumulação de protoporfirina na medula óssea e no sangue. O excesso de protoporfirina passaatravés do fígado para o interior da bílis e excreta­se finalmente pelas fezes.

Sintomas e diagnóstico

Os sintomas começam gradualmente na infância. A dor e a tumefacção desenvolvem­se mal a pele seja exposta àluz solar. Como as bolhas e as cicatrizes não são habituais, os médicos nem sempre reconhecem a doença. Tambémo diagnóstico é difícil porque a protoporfirina é muito insolúvel e não se excreta na urina.

O diagnóstico, por conseguinte, estabelece­se quando se detectam os elevados valores de protoporfirina no plasmae nos glóbulos vermelhos.

Por razões desconhecidas, a gravidade da protoporfirina eritropoiética varia consideravelmente de pessoa parapessoa, inclusive dentro da mesma família. Uma pessoa pode estar significativamente afectada pela doença,enquanto um parente próximo com a mesma mutação do gene pode ter um aumento pequeno ou nulo de porfirinase nenhum sintoma.

Tratamento

Deve­se evitar a luz solar. O betacatoreno, quando se toma em quantidades suficientes para causar uma ligeiracoloração amarela na pele, é especialmente eficaz, já que faz com que muitas pessoas possam suportar melhor aluz solar.

As pessoas com protoporfiria eritropoiética podem desenvolver cálculos biliares que contêm protoporfirina; porvezes pode ser necessário extraí­los cirurgicamente. Uma complicação mais grave é a lesão do fígado, que emalgumas ocasiões torna necessário um transplante deste órgão.

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