Posters II - nghd.pt · estenose regular do 1/3 inferior intrapancreático da VBP com dilatação a montante tendo- ... ao cólon descendente que mostrou ... aneurisma da aorta torácica

Posters II Sábado, 15 novembro

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Título

MASSA DA CABEÇA DO PÂNCREAS: NEM TUDO É O QUE PARECE

Autor

Vaz AM(1); Eusébio M(1); Antunes A(1); Queirós P(1); Cadillá A(2); Sousa D(1); Ornelas

R(1); Guerreiro H(1)

Resumo

Apresenta-se o caso de uma mulher de 64 anos, internada por dor epigástrica, icterícia

obstrutiva e astenia com 15 dias de evolução e emagrecimento nos dois meses prévios.

Negava doenças anteriores ou consumo de álcool. Na avaliação inicial, salientava-se

icterícia e desconforto à palpação dos quadrantes superiores do abdómen, com elevação

das transaminases (AST 642mg/dL ALT 903mg/dL), bilirrubina total de 7,77mg/dL

(B.directa 6,21mg/dL). Ecograficamente havia dilatação das vias biliares intrahepáticas e

da VBP, com afilamento ao nível da cabeça do pâncreas, onde se via lesão ocupando

espaço de 55x36 mm, achados confirmados por TC. Foi efectuada CPRE que objectivou

estenose regular do 1/3 inferior intrapancreático da VBP com dilatação a montante tendo-

se colocado prótese biliar plástica. A ecoendoscopia mostrou massa heterogénea da

cabeça do pâncreas cuja punção aspirativa revelou aspectos sugestivos de pancreatite

crónica mas levantava dúvidas acerca da presença de células de carcinoma endócrino.

Perante a indefinição diagnóstica, realizou-se uma duodenopancreatectomia cefálica, cuja

histologia da peça operatória revelou um padrão de pancreatite linfoplasmocítica

esclerosante. Tendo em conta o diagnóstico histológico, pediu-se doseamento de

imunoglobulinas, sendo o valor de IgG4 12,2 g/L (normal 0,8-1,4g/L). Os auto-anticorpos

foram negativos. Este caso é típico de uma pancreatite auto-imune e ilustra bem como o

diagnóstico diferencial com neoplasia do pâncreas pode ser um desafio, sobretudo

quando a apresentação clínica e imagiológica são sobreponíveis. O alerta para esta

situação e a optimização dos métodos de diagnóstico poderia evitar ressecções

pancreáticas inúteis com risco de morbi-mortalidade significativas numa patologia benigna

tratável de forma não invasiva.

Local de trabalho

(1)Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Algarve (2)Serviço de Anatomia

Patológica, Centro Hospitalar do Algarve

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Título

ROTURA DE VARIZES ESOFÁGICAS SECUNDÁRIA A ENFARTE AGUDO DO

MIOCÁRDIO

Autor

Pinho J., Martins D., Sousa P., Cancela E., Araújo R., Castanheira A., Ministro P., Silva A.

Resumo

A hemorragia digestiva secundária a rotura de varizes esofágicas é uma causa importante

de mortalidade nos doentes cirróticos, sendo consequência do aparecimento de

hipertensão portal. Os autores descrevem o caso de um homem de 59 anos, com

antecedentes de doença hepática crónica alcoólica, que recorreu ao serviço de urgência

por quadro de melenas. Ao exame objetivo, apresentava-se hipotenso e bradicárdico. O

ECG revelou ritmo juncional, com frequência cardíaca de 40 bpm. Analiticamente

apresentava Hg 11.5 g/dL, troponina I 46 ng/ml e mioglobina 396.7 ng/ml. Realizou

endoscopia digestiva alta que revelou varizes esofágicas grandes com trombo plaquetar.

Efetuada laqueação com elásticos, incluindo o ponto de rotura. Realizou-se

ecocardiograma que mostrou acinesia da parede livre do ventrículo direito, com função

sistólica muito deprimida. Admitido na UCIP por choque cardiogénico condicionado por

enfarte do ventrículo direito com rotura secundária de varizes esofágicas. Inicialmente, o

doente apresentou boa evolução clínica, com recuperação parcial da função do ventrículo

direito, mas a partir do 8º dia de internamento apresentou episódios recorrentes de

hematemeses por escara de varizes esofágicas, tendo sido aplicado inicialmente

histoacryl e posteriormente colocada sonda de Sengstaken-Blakemore, sem resolução do

quadro, tendo o doente vindo a falecer. Relata-se este caso pela etiologia pouco comum

com o enfarte do ventrículo direito como entidade primária na origem da rotura de varizes

esofágicas. Habitualmente, o enfarte do miocárdio surge como consequência e não como

origem da hemorragia digestiva, sendo de considerar este diagnóstico entre as causas de

hipertensão portal que condicionam rotura varicosa.

Local de trabalho

Centro Hospitalar Tondela/Viseu

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Título

Doença de Crohn - difuldades no diagnóstico e boa resposta à terapêutica

Autor

Rodrigo Liberal, Vera Costa Santos, Filipa Àvila, Paulo Massinha, Ana Catarina Rego,

Nuno Nunes, Renato Pereira, Nuno Paz, Maria Antónia Duarte

Resumo

Doente do sexo masculino de 49 anos, sem história médica relevante, excepto hábitos

tabágicos até 3 meses antes da admissão, altura em que inicia emagrecimento

progressivo. Admitido por quadro com 2 semanas de evolução de dor abdominal, 2-3

dejeções diarreicas dia, febre intermitente e perda ponderal (15% do peso corporal). AO

exame objectivo, apresentava-se emagrecido, com palidez da pele e mucosas.

Laboratorialmente, destaca-se anemia, leucocitose e trombocitose; VS e PCR elevadas;

hipoalbuminemia e hipoproteinemia severas. Efetuou colonoscopia com progressão até

ao cólon descendente que mostrou úlceras em toda a extensão observada, algumas

profundas atingindo a camada muscular, de bordos elevados com aspecto em vulcão.

Não foi possível progredir além dos 50 cm por sub-estenose em área de exuberante

ulceração. Entero-TC mostrou espessamento parietal difuso do cólon, mais evidente a

nível da sigmóide; ileon terminal mostrava apresentava um espessamento parietal de 6

mm numa extensão de 30 mm. Endoscopia digestiva alta foi normal. Exames cultural e

parasitológico de fezes foram negativos. As biópsias do cólon sigmóide e descendente

mostraram alterações compatíveis com doença de Crohn. Perante o diagnóstico de

doença de Crohn ielocólica (A3L3B1), o doente foi medicado com prednisolona e

azatioprina. Verificou-se boa evolução, com remissão clínica à data da alta (índice de

Harvey-Bradshaw de 2). Repetiu colonoscopia, conseguindo-se progressão até ao ileon

terminal sem dificuldade, que mostrou ileon com mucosa edemaciada e ulcerações, bem

como múltiplas úlceras em fase de cicatrização nos restantes segmentos. Com a

apresentação deste caso, os autores pretendem lembrar as dificuldades no diagnóstico

inicial da doença de Crohn e discutir o seu diagnóstico diferencial.

Local de trabalho

Hospital do Divino Espírito Santo

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Título

NECROSE ESOFÁGICA AGUDA: NOVA ETIOLOGIA?

Autor

Massinha P., Liberal R., Ávila F., Costa Santos V., Rego A.C., Nunes N., Pereira J.R., Paz

N., Duarte M.A..

Resumo

A necrose esofágica aguda ou esófago negro é uma entidade endoscópica rara. Embora

a sua fisiopatologia ainda não esteja bem definida, parece associar-se a isquémia, o que

se evidencia pelo maior compromisso distal, onde o esófago é menos vascularizado. A

maioria dos casos descritos estão associados a situações graves, como o choque séptico,

a cetoacidose diabética, a hipotermia grave, entre outros. Os autores descrevem o caso

de uma doente, de 64 anos de idade, com antecedentes de diabetes mellitus, obesidade,

doença coronária, HTA e osteoporose, medicada com ácido ibandrónico, mensalmente,

desde há dois meses. A doente recorre ao serviço de urgência com um quadro de dor

retroesternal intensa acompanhada de odinofagia e disfagia para sólidos. Tinha feito a

última toma de ácido ibandrónico no dia anterior. Após exclusão de isquémia aguda do

miocárdio, realizou uma endoscopia digestiva alta que revelou mucosa esofágica de cor

negra recoberta de exsudado amarelado, alterações estas compatíveis com esófago

negro. As biópsias confirmaram o diagnóstico de necrose esofágica aguda. Foi instituída

pausa alimentar e terapêutica com pantoprazol endovenoso 80 mg por dia, com evolução

clínica favorável. A reavaliação endoscópica realizada duas semanas após este episódio,

mostrou resolução completa das lesões esofágicas. Na revisão da literatura realizada, não

foram identificados casos de esófago negro associado à toma de bifosfonatos.

Local de trabalho

Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada E.P.E.

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Título

DIARREIA CRÓNICA, UM CORPO ESTRANHO E UM TUMOR - O CONTRIBUTO DA

ULTRASSONOGRAFIA CLÍNICA

Autor

Leitão C., Ribeiro H., Pinto J., Vieira A., Caldeira A., Pereira E., Melo G., Banhudo A.

Resumo

Caso Clínico: Homem, 82 anos, com antecedentes de hipotiroidismo e hipertensão

essencial. Seguido em consulta por diarreia com 3 meses de evolução acompanhada de

anorexia e perda ponderal. objectivamente apresentava abdómen mole, depressível e

palpava-se um empastamento infra-umbilical. Analiticamente destacava-se anemia

ferropénica. A colonoscopia total não evidenciou alterações. Na ecografia, observou-se

uma área hipoecogénica com características sólidas, a nível de uma ansa intestinal infra-

umbilical e espessamento da submucosa do íleon distal com evidência de acentuada

vascularização, edema da gordura mesentérica e discreta lâmina de líquido peritoneal.

Solicitou-se entero-TC que confirmou o espessamento parietal de ansa intestinal,

adenopatias e densificação da gordura circundante, bem como, uma imagem de

densidade elevada (metálica) compatível com corpo estranho, uma anilha de abertura de

lata de bebida! As alterações levantavam a suspeita de lesão orgânica do delgado que

teria originado a retenção do corpo estranho. O doente foi submetido a laparotomia

exploradora, identificando-se o corpo estranho intra-luminal e realizando-se enterectomia.

A histologia revelou tumor neuro-endócrino bem diferenciado do íleon. Boa evolução

clínica após cirurgia. Discussão: O diagnóstico dos tumores do intestino delgado é

habitualmente difícil e tardio quer pela sua raridade, quer pela sintomatologia inespecífica

bem como pela dificuldade de abordagem deste segmento digestivo. A ultrassonografia

abdominal pode ser importante na identificação de alterações da parede do intestino

delgado, nomeadamente espessamentos que possam traduzir patologia tumoral. Os

autores apresentam este caso curioso não só pela raridade desta entidade como pelo

contributo fulcral da ultrassonografia clinica na escalada diagnóstica que conduziu à

identificação da lesão.

Local de trabalho

Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco

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Título

NECROSE AGUDA DO ESÓFAGO E CEGO

Autor

Leitão C, Ribeiro H, Pinto J, Santos A, Caldeira A, Pereira E, Sousa A, Tristan J, Bnahudo

A

Resumo

Caso Clínico: Mulher, 81 anos, que recorreu ao serviço de urgência por hematemeses

com 2 dias de evolução. Antecedentes de insuficiência cardíaca congestiva, aneurisma da

aorta torácica e neoplasia do cólon sigmóide operada. Medicada com AINE´s e anti-

agregante plaquetar. Negou ingestão de cáusticos ou bebidas alcoólicas. Apresentava-se

hipertensa e com abdómen doloroso no epigastro. Analiticamente destacava-se anemia

ligeira, hiponatremia e insuficiência renal aguda. A endoscopia digestiva alta evidenciou

mucosa de coloração difusamente acastanhada, não destacável com água desde os 25

cm da arcada dentária, observando-se transição abrupta para mucosa de aspecto normal

ao nível da junção esófago-gástrica, achados compatíveis com necrose esofágica aguda.

Ocorreu evolução clínica, analítica e endoscópica favorável nos primeiros dias. Ao 6º dia,

iniciou febre e dor severa na fossa ilíaca direita. Apresentava-se taquicárdica, hipotensa e

com abdómen distendido e doloroso. Analiticamente elevação dos parâmetros

inflamatórios e agravamento da função renal. A TC abdominal mostrou marcado

espessamento do cólon ascendente e cego. Realizou colonoscopia que mostrou 2/3 da

mucosa do cego ulcerada, de aspecto “negro”, aspectos sugestivos de necrose aguda do

cego. A doente evidenciou simultaneamente descompensação da insuficiência cardíaca

congestiva. Pelo elevado risco cirúrgico, optou-se por tratamento conservador com

melhoria clínica após 3 semanas. Discussão: A necrose esofágica aguda é uma entidade

rara, de etiologia não completamente esclarecida, que constitui uma causa invulgar de

hemorragia digestiva alta. Os autores descrevem o primeiro caso de esófago negro

associado a isquémia aguda do cego, numa doente idosa, com múltiplas comorbilidades e

cuja abordagem diagnóstica e terapêutica constituiu um desafio.

Local de trabalho

Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco

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Título FÍGADO METASTÁTICO OU TUMOR PRIMITIVO? – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO Autor Martins C., Ribeiro S., Trabulo D., Teixeira C., Gamito E., Cremers I., Oliveira A.P. Resumo O diagnóstico diferencial dos nódulos hepáticos representam um desafio para o gastroenterologista. O hepatocarcinoma é o 6º cancro mais comum representando 7% de todas as neoplasias malignas. O diagnóstico deverá ser basear-se em critérios não invasivos, reservando-se a biópsia para os casos em que a imagiologia é inconclusiva. Os autores apresentam o caso de um homem de 76 anos, leucodérmico, admitido por quadro com 5 meses de evolução de icterícia colestática indolor. Dos antecedentes pessoais destacavam-se hábitos etílicos marcados no passado e dos antecedentes familiares apurou-se história de cancro coloretal no pai e doença linfoproliferativa na mãe. Ao exame objetivo realçava-se caquexia marcada, icterícia da pele e mucosas com lesões de coceira e hepatomegalia indolor. Analiticamente constatava-se anemia normocítica e normocrómica, hiperbilirrubinemia conjugada, AST 259 U/L, ALT 236 U/L e FA 1039 U/L. A ecografia abdominal mostrou múltiplos nódulos hepáticos hipoecogénicos sugestivas de secundarismo. Do estudo mobilizado para investigação do tumor primitivo destacava-se: PSA 3.81 ng/mL; alfa-fetoproteína 13 ng/mL; serologias negativas para VHC e VIH e compatíveis com infeção passada a VHB; ecografia prostática, EDA e colonoscopia total sem alterações relevantes; TC toracoabdominopélvica com lesões ósseas líticas costais e dorsolombares e múltiplos nódulos hepáticos hipodensos sem captação de contraste sugestivos de metástases; RM abdominal com múltiplas lesões hepáticas hipovasculares. O diagnóstico definitivo foi obtido após biópsia hepática percutânea que evidenciou aspetos compatíveis com Hepatocarcinoma. Destaca-se o presente caso pela singularidade do mesmo e atipia da iconografia imagiológica reflectindo-se ainda sobre a sensibilidade da alfa-fetoproteína no diagnóstico do CHC.

Local de trabalho Hospital de Setúbal

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Título

ANGIOLIPOMA GÁSTRICO – UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA

GASTROINTESTINAL

Autor

Martins D., Pinho J., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A.

Resumo

Os autores relatam o caso de mulher, 87 anos, com antecedentes de hipertensão e

demência, medicada com anti-agregante sem protetor gástrico associado, que recorreu

ao Serviço de Urgência por história de melenas e desconforto abdominal. Objetivamente

com estabilidade hemodinâmica mantida, abdómen sem defesa, toque retal sem lesões,

dedo de luva com fezes castanhas. Análises com anemia microcítica grave (hemoglobina

4.2 g/dL). Submetida a suporte transfusional. A doente foi internada para estabilização e

estudo adicional. Efetuou Endoscopia Digestiva Alta que mostrou pólipo semipediculado

volumoso (25 mm), na face posterior do antro proximal. Efetuada polipectomia.

Colonoscopia com pólipos milimétricos do cólon ascendente. Histologicamente o pólipo

gástrico tratava-se de angiolipoma submucoso. A doente apresentou melhoria marcada

da anemia após a polipectomia, sem recorrência de perdas hemáticas. Os angiolipomas

são tumores benignos da submucosa. Raramente acometem o tubo digestivo, existindo

apenas 3 casos descritos de angiolipomas gástricos. Quando sintomáticos associam-se a

hemorragia gastrointestinal ou sintomas obstrutivos. Relata-se o caso por se tratar de

hemorragia digestiva com origem em pólipo gástrico subepitelial, de subtipo histológico

extremamente raro; salientando a iconografia endoscópica e histológica exuberante.

Local de trabalho

Centro Hospitalar de Viseu

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Título

MELANOMA ANORRETAL PRIMÁRIO – UM CASO RARO

Autor

Martins D., Sousa P., Pinho J., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A.

Resumo

Os autores relatam o caso de homem, 71 anos, com antecedentes de hernioplastia

inguinal e depressão, com recurso às urgências por queixas de obstipação, retorragias

esporádicas, sensação de falsas vontades e sensação de peso a nível do ânus com cinco

meses de evolução. Negada perda ponderal, anorexia ou astenia. Toque retal com massa

endoluminal irregular. Análises sem alterações relevantes. Videocolonoscopia total

revelou lesão vegetante, de bordos irregulares, ocupando metade da circunferência

luminal, extendendo-se desde o canal anal até aos 10 centímetros da margem anal,

efetuadas biópsias. Solicitada ecoendoscopia retal que mostrou lesão determinando

espessamento retal, perda de diferenciação de todas as camadas da parede, extendendo-

se à gordura peri-retal, sem plano de clivagem com a próstata e adenopatias peri-retais.

Tomografia toracoabdominopelvica com adenopatias peri-retais, espessamento da parede

do reto baixo, densificação da gordura peri-retal; sem outras lesões. Exame histológico e

imunocitoquímico compatível com melanoma maligno. Doente orientado para terapêutica

em hospital de referência. O melanoma anorretal primário é uma lesão rara (cerca de 1%

das neoplasias anorretais) e muito agressiva. Geralmente acomete indivíduos na quinta

ou sexta década de vida, maioritariamente mulheres. Retorragias e alteração do trânsito

intestinal são os sinais mais comuns. O prognóstico é reservado, com sobrevida média de

24 meses e morte relacionada com a metastização extensa. Não existe consenso acerca

da abordagem cirúrgica mais indicada, variando desde resseção abdominoperineal a

resseção local com ou sem radioterapia adjuvante. Apresenta-se o caso por se tratar de

uma neoplasia anorretal extremamente rara. Realça-se a iconografia recolhida.

Local de trabalho


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Título

APENDICITE DIAGNOSTICADA POR COLONOSCOPIA

Autor

Silva Fernandes J., Ramos R. , Fernandes D., Duarte P. , Vicente C. , Casteleiro Alves C.

Resumo

Caso de uma mulher de 52 anos enviada à nossa Unidade de Endoscopia através do

internamento de Cirurgia, por quadro de dor abdominal e obstipação com cerca de 1 mês

de evolução. O exame físico era normal à excepção de uma ligeira dor à palpação

profunda da fossa ilíaca direita. O estudo analítico revelava uma ligeira leucocitose (14,3)

com predomínio de neutrófilos (80%). A PCR era de 4. Sem outras alterações analíticas

de registo. Realizou numa primeira fase endoscopia digestiva alta que mostrou uma

ligeira gastrite antral. Num segundo momento realizou colonoscopia sob uma péssima

preparação, com fezes formadas em vários segmentos do cólon. Ainda assim a

colonoscopia foi total e evidenciou um orifício do apêndice ileocecal proeminente,

congestivo e com drenagem purulenta, sugestivo de apendicite. A doente acabou por ser

submetida a apendicectomia por via laparoscopica. O resultado anatomo-patologico foi

compatível com apendicite aguda.

Local de trabalho

Centro Hospitalar Cova da Beira

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Título

NAS TREVAS DO DIAGNOSTICO

Autor

Silva Fernandes J., Ramos R. , Vicente C., Pastor G., Casteleiro Alves C.

Resumo

Apresentamos o caso de um doente de 58 anos, com antecedente pessoal de discrasia

hemorrágica por défice de factor X, que recorre ao SU em Setembro de 2012 com um

quadro de melenas. O estudo analítico mostrou um valor de Hb de 7.4 g/dL. A Endoscopia

Digestiva Alta (EDA) revelou uma lesão polipoide a nível da papila de Vater com vestigios

de sangue. A biopsia mostrou tratar-se de um adenoma viloso com displasia de baixo

grau pelo que se procedeu à excisão da mesma por via endoscópica. Volvidos 6 meses

regressa com novo quadro de melenas. Uma nova EDA e respectivas biopsias

documentam lesão adenomatosa residual pelo que se voltou a excisar. Não obstante,

sensivelmente um ano depois, um novo quadro de melenas motiva uma nova vinda ao

SU. O estudo revelou uma Hb de 8 g/dL e uma nova EDA apenas mostrou uma papila

eritematosa. Optou-se por realizar colonoscopia que não revelou lesões, mas evidenciou

saída de sangue pela válvula ileocecal. Foi realizada vídeocápsula endoscópica sendo

que no jejuno proximal se observou uma lesão ulcerada, circular, que ocupava 1/3 da

circunferência, compatível com neoformação. Procedeu-se à excisão da lesão por

laparotomia cuja análise histológica evidenciou um adenocarcinoma moderadamente

diferenciado do intestino delgado, estadio pT3N0R0. Nem sempre o mais óbvio responde

a todos os mistérios na busca do diagnóstico.

Local de trabalho

Centro Hospitalar Cova da Beira – Covilhã

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Título

TUMOR GIGANTE

Autor

Silva Fernandes J., Ramos R. , Fernandes D., Duarte P. , Vicente C. , Silveira A.,

Casteleiro Alves C.

Resumo

Os sarcomas retroperitoneais são tumores raros, com incidência a rondar os 2,5

casos/milhão de habitantes. Dentro destes, os liposarcomas representam cerca de 20%

dos casos. Habitualmente são de crescimento lento, oligosintomáticos, atingindo grandes

proporções aquando do diagnóstico. Por isto, e pela relação com estruturas vitais

albergadas no espaço retroperitoneal, representam um desafio na abordagem terapêutica

dos mesmos. Apresentamos um caso de um homem de 69 anos de idade, com hábitos

alcoólicos/ tabágicos marcados que recorre ao SU por aumento progressivo do perímetro

abdominal desde há 1 ano, com perda ponderal de 12 Kg durante esse período.

Apresentava um abdómen globoso com uma volumosa massa que ocupava os

quadrantes direitos. Fez ecografia abdominal que não foi esclarecedora e por isso

realizou TC abdominal que revelou massa heterogénea com dimensões de 24x18x21 cm,

que ocupava a quase totalidade da cavidade abdominal, com predomínio direito,

condicionando desvio das estruturas abdominais. A RMN relatou bons planos de clivagem

com as estruturas adjacentes e a aparente localização retroperitoneal da lesão. O estudo

complementar não evidenciou existência de lesões secundárias. Foi submetido a cirurgia

para exérese do tumor retroperitoneal e apendicectomia complementar por adesão dessa

mesma estrutura. A peça principal pesava 5,220 Kg e a gordura retroperitoneal

envolvente cerca de 1,360 Kg. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. O estudo

anatomo-patológico da peça mostrou tratar-se de uma neoplasia constituída

predominantemente por células adipociticas com atipias nucleares e abundantes septos

conjuntivos, compatível com um liposarcoma bem diferenciado. Actualmente encontra-se

a realizar tratamento com Radioterapia. Apresenta-se iconografia da cirurgia.

Local de trabalho

Centro Hospitalar Cova da Beira – Covilhã

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Título

ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DE LESÃO SUBEPITELIAL GÁSTRICA

Autor

Pinho J., Martins D., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A.

Resumo

Os autores descrevem o caso de uma doente de 42 anos, sem antecedentes pessoais de

relevo, enviada à consulta por queixas dispépticas de longa data e endoscopia digestiva

alta de ambulatório com suspeita de lesão ou compressão extrínseca a nível do cárdia.

Realizada endoscopia digestiva alta que revelou lesão subepitelial com 20 mm na porção

gástrica justa-cárdica. Efetuada ecoendoscopia alta que mostrou lesão hipoecogénea,

homogénea, sem reforço posterior, que, dada a localização, colocou dúvidas em relação à

sua origem(colocada hipótese de origem na submucosa). Na RM abdominal, observava-

se imagem nodular na parede posterior do cárdia de crescimento exclusivamente

endoluminal, em relação com leiomioma ou GIST. Dada a dúvida diagnóstica foi abordada

a possibilidade cirúrgica, que, pela localização, poderia originar acentuada morbilidade.

Optou-se por vigilância endoscópica. Repetida EDA 6 meses depois que revelou aumento

das dimensões da lesão em relação ao exame prévio. Perante este achado, optou-se por

terapêutica endoscópica, tendo-se efetuado excisão da lesão com ansa de polipectomia

com o endoscópio em retroversão, sem complicações imediatas a registar. A histologia

revelou lesão nodular com feixes de células fusiformes, focalmente sobre a margem

cirúrgica, com origem na muscular própria, com marcação imunohistoquimica positiva

para actina do músculo liso e desmina, em relação com leiomioma. As lesões

subepiteliais do trato gastrointestinal são achados endoscópicos pouco frequentes,

habitualmente assintomáticos. Relata-se este caso pelo desafio diagnóstico e pela

abordagem terapêutica minimamente invasiva, ao contrário de uma cirurgia nesse local.

Local de trabalho

Centro Hospitalar Tondela/Viseu

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Título

UMA COMPLICAÇÃO INESPERADA DE RESSECÇÃO GÁSTRICA ATÍPICA

Autor

Roque Ramos L, Albergaria D, Onofre S, Loureiro R, Freitas J

Resumo

Apresenta-se o caso de uma mulher de 76 anos sem antecedentes relevantes internada

para ressecção gástrica atípica de tumor do estroma gastrointestinal. No pós-operatório

iniciou hipotensão sem outras queixas associadas. Analiticamente tinha queda de 3

gramas de hemoglobina e subida da PCR (30 mg/dl). Realizou TC abdominal que revelou

ausência de realce parietal e pneumatose gástrica sugestivo de isquémia, colecções peri-

gástricas e gás extra-luminal. Atendendo à significativa discrepância clínica e imagiológica

realizou-se endoscopia que mostrou extensa ulceração com áreas necróticas, de

coloração branca e aspecto translúcido, ocupando parte da face anterior, grande

curvatura e toda a face posterior do corpo gástrico. O antro encontrava-se poupado. A

doente foi submetida a gastrectomia total em Y-Roux e drenagem de abcesso

retrogástrico tendo os achados anatomopatológicos sido compatíveis com doença

gástrica isquémica. A evolução clínica foi favorável encontrando-se assintomatica após 5

meses de seguimento. A isquémia gástrica aguda é incomum dada a rica circulação

colateral estando descrita em doentes com coagulação vascular disseminada, isquémia

mesentérica grave, volvo gástrico, após escleroterapia e dissecção submucosa

endoscópica. Não existe contudo na literatura nenhum caso reportado após ressecção

gástrica atípica. Neste caso, a idade avançada, hipotensão, anemia e eventual trauma

inadvertido da artéria gástrica esquerda poderão ter estado na origem da isquémia. A

endoscopia permite confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão e gravidade e excluir

outras etiologias. Esta entidade tem mau prognóstico sendo o diagnóstico precoce

essencial. A terapêutica inclui drenagem gástrica, inibição da secreção ácida e, em casos

selecionados, antibioterapia de largo espectro e cirurgia.

Local de trabalho

Serviço de Gastroenterologia, Hospital Garcia de Orta

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Título

CAUSA INCOMUM DE DIVERTICULITE

Autor

Pires S., Mocanu I., Veloso N., Gonçalves L., Godinho R., Medeiros I.

Resumo

Doente do sexo feminino, 88 anos, recorreu ao serviço de urgência (SU) com quadro de

dor abdominal e febre com uma semana de evolução, negando náuseas, vómitos,

icterícia, colúria, alterações do trânsito intestinal ou outras queixas. Dos antecedentes

pessoais destacava-se episódio de coledocolitíase um ano antes, tendo sido submetida

na altura a CPRE com esfincterotomia, remoção de cálculos e colocação de prótese biliar

plástica, não removida posteriormente por recusa da doente. No SU apresentava-se febril,

anictérica, com abdómen distendido, timpanizado e doloroso à palpação. Analiticamente,

discreto aumento dos parâmetros inflamatórios, sem alteração dos parâmetros hepato-

biliares. A radiografia abdominal mostrava distensão e níveis hidroaéros do delgado e

objecto alongado radiopaco na fossa ilíaca esquerda, compatível com prótese biliar

migrada; realizou também TC abdominal que confirmou a presença da prótese na

sigmóide, em local de múltiplas formações diverticulares, e excluiu pneumoperitoneu. A

doente foi submetida a colonoscopia, no bloco operatório, onde se visualizou a prótese

biliar plástica migrada ao nível da sigmóide, com ambas as extremidades inseridas em

orifícios diverticulares com sinais inflamatórios. Procedeu-se à cuidadosa remoção da

prótese de 12 cm com pinça de corpos estranhos, sem intercorrências imediatas ou

tardias. A doente manteve-se internada no serviço de Cirurgia, sob vigilância e terapêutica

antibiótica, tendo evoluído favoravelmente e sem necessidade de intervenção cirúrgica.

Os autores salientam o caso pelo interesse clínico e iconográfico.

Local de trabalho

Hospital do Espírito Santo Évora

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Título

HEMATOQUESIAS NUM DOENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL E HIPERCALIÉMIA

Autor

Meira T.(1), Fernandes V. (1),Gonzalez F. (2), Helder. (3), Freitas J. (1) (1)

S.Gastrenterologia; (2) S.Medicina Interna (3) S.Anatomia Patologica, Hospital Garcia de

Orta

Resumo

Homem de 68 anos com antecedentes de HTA, DM tipo II, cardiopatia isquémica,

estenose aórtica grave e insuficiência renal crónica. Medicado com bisoprolol, furosemida,

atorvastaina, perindopril/amlipdipina, metformina/sitagliptina e aspirina. Internando no

serviço de Medicina por insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência renal

crónica agudizada com hipercaliémia. Iniciou terapêutica com resina permutadora de

catiões ( 40g/dia) que cumpriu durante 3 dias. Ao 4ºdia de internamento apresentou

quadro de hematoquésias com repercussão hemodinâmica. Análises: Hb7.5 g/L, ureia

80mg/dl , creatinina 2.2mg/dl. Solicitada colonoscopia para esclarecimento do quadro de

hemorragia digestiva baixa, o exame endoscópio revelou no ascendente proximal, 3

úlceras com cerca de 10mm com bordos regulares, mucosa circundante congestionada e

edemaciada. Foram efectuadas biópsias das ulceras. A avaliação histológica identificou

no fundo de úlcera vários cristais romboides de polistireno sulfonato de sódio. Admitiu-se

colite induzida por polistireno sulfonato de sódio. Teve alta sem evidência de recidiva

hemorrágica. Polistireno sulfonato de sódio é um fármaco utlizado no tratamento da

hipercaliémia. O mecanismo de lesão da mucosa do tubo digestivo ainda não é claro,

admite-se que o aditivo de sorbitol possa induzir lesão da mucosa desde erosões até, em

raros casos, necrose do colon. Na investigação da etiologia das ulceras do colon os

fármacos devem ser sempre considerados e, neste caso, as biopsias são fundamentais

para o diagnóstico diferencial, mostrando cristais romboides aderentes ao epitélio.

Local de trabalho

Hopsital Garcia de Orta

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Título

TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA COM CLIPS HEMOSTÁTICOS - UMA OPÇÃO EFICAZ

NA HEMORRAGIA DIVERTICULAR ACTIVA

Autor

Carmo J., Rodrigues J., Marques S., Barreiro P., Bispo M., Chagas C.

Resumo

A hemorragia diverticular é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa em

adultos. Tipicamente manifesta-se por um quadro de hematoquézias indolor,

frequentemente auto-limitado, mas com um risco de recidiva de 25-40%. Habitualmente é

um diagnóstico presuntivo, pela dificuldade na identificação do divertículo sangrante,

reconhecido numa minoria dos casos. Nestes, a terapêutica endoscópica é opção de 1ª

linha, sendo a aplicação de clips, sobre o vaso visível ou no colo do divertículo, uma

técnica rápida e eficaz, para a qual não estão descritos casos de recidiva precoce. A

marcação do segmento com o divertículo sangrante permite o seu reconhecimento em

caso de recidiva. Os autores apresentam o caso de uma doente de 88 anos, hipertensa,

com cardiopatia isquémica, sob clopidogrel e diclofenac, que recorreu ao Serviço de

Urgência por episódio de hematoquézias. Nas primeiras 24h de internamento manteve

episódios recorrentes de hematoquézias associados a sintomas de baixo débito,

instabilidade hemodinâmica e queda de ~3g do valor de hemoglobina (à admissão Hb

12.3 → 8.5g/dL). Realizou colonoscopia onde eram evidentes múltiplos divertículos da

sigmoideia com vestígios hemáticos identificando-se, após várias passagens e múltiplas

lavagens, divertículo com pequeno coágulo aderente que após se destacar desencadeou

hemorragia em toalha persistente. Efectuou-se hemostase com aplicação de clips

hemostáticos com encerramento do colo diverticular. Posteriormente marcou-se com tinta-

da-china a face contra-lateral ao divertículo sangrante. Manteve-se sem evidência de

recidiva hemorrágica, tendo tido alta 5 dias após a admissão. Os autores apresentam

iconografia e vídeo do caso.

Local de trabalho

Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

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Título

UMA ENTIDADE, TRÊS APRESENTAÇÕES ENDOSCÓPICAS DISTINTAS

Autor

Barosa R, Figueiredo P, Roque Ramos L, Meira T, Pinto Marques P, Loureiro R, Freitas J

Resumo

A Hiperplasia das Glândulas de Brunner (HGB) classifica-se em nodular difusa, nodular

circunscrita e hamartoma. Geralmente apresenta-se como achado incidental de pólipo

pediculado duodenal, podendo manifestar-se como hemorragia digestiva, obstrução

intestinal ou, mais raramente, como obstrução biliar ou pancreatite aguda. Apresentam-se

três casos com apresentações variadas. Caso 1: Homem de 67 anos com coledocolitíase

residual e colangite aguda submetido a CPRE que identificou estenose franqueável do

vértice duodenal. Complementou-se o estudo com endoscopia digestiva alta (EDA) em

que se visualizou lesão polipóide de aspecto viloso e consistência dura, com extensão do

bulbo até ao infundíbulo papilar, condicionando a estenose descrita. Foi realizada

ecoendoscopia que revelou parede duodenal não espessada e expansão da mucosa

bulbar. As macrobiópsias mostraram HGB. Caso 2: Homem de 53 anos submetido a EDA

por melenas. Identificou-se pólipo pediculado na face anterior do bulbo com 30 mm de

diâmetro, com úlcera de base nacarada na sua superfície. Realizou-se polipectomia com

ansa diatérmica após colocação de laço. A histologia mostrou HGB. Caso 3: Mulher de 67

anos submetida a ecoendoscopia por dilatação da via biliar principal e esboço nodular

intrapancreático documentado em ecografia. Identificou-se no apéx bulbar expansão

hiperecogénica da terceira camada com 12 mm. As biópsias revelaram HGB. Apresenta-

se iconografia de três casos relevando-se as apresentações clínicas e endoscópicas

distintas de uma entidade benigna.

Local de trabalho

Hospital Garcia de Orta

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Título

VOLVO DO SIGMÓIDE

Autor

Queirós P., Sampaio M., Eliseu L., Eusébio M., Antunes A.G., Vaz A.M., Contente L.,

Guerreiro H.

Resumo

Homem de 77 anos internado por infecção de úlceras cutâneas que desenvolve quadro

súbito de oclusão intestinal. A tomografia computorizada revelou marcada distensão

sigmoideia condicionada por torção ao nível de L5-S1, compatível com volvo da sigmóide.

A fibrosigmoidoscopia demonstrou torção luminal das pregas intestinais aos 15cm da

margem anal com mucosa de aspeto isquémico, que se conseguiu franquear,

observando-se acentuada dilatação da sigmóide a jusante com mucosa necrótica. Foi

submetido a sigmoidectomia urgente, que confirmou necrose transmural com peritonite. O

doente veio a falecer 12 dias depois por aspiração alimentar.

Local de trabalho

Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Algarve – Unidade de Portimão

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Título

UMA CAUSA INESPERADA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Autor

Sousa P, Pinho J, Martins D, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A

Resumo

Apresenta-se o caso de uma doente de 85 anos, com antecedentes de doença renal

crónica em programa de hemodiálise, referenciada ao serviço de urgência por quadro de

rectorragias. Na admissão no serviço de urgência a doente apresentava-se

hemodinamicamente estável, sem alterações de relevo no exame físico, à excepção de

resíduos hemáticos no toque rectal. Analiticamente com hemoglobina de 11,4 g/dL, sem

leucocitose. Foi efectuada colonoscopia de urgência, identificando-se múltiplos

divertículos e acentuada angulação recto-sigmoideia. A este nível observou-se fragmento

ósseo com cerca de 3 cm com a extremidade distal impactada num divertículo e presença

de coágulo. Conseguiu-se a desimpactação do corpo estranho e remoção para o exterior.

A doente permaneceu em vigilância, não se verificando complicações do procedimento

nem recidiva da hemorragia. Apresenta-se este caso pela surpresa diagnóstica e pelo

sucesso da terapêutica endoscópica, sem complicações.

Local de trabalho

Centro Hospitalar Tondela-Viseu

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Título

METÁSTASES GÁSTRICAS DE MELANOMA – CAUSA RARA DE HEMORRAGIA

DIGESTIVA

Autor

Sousa P, Martins D, Pinho J, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A

Resumo

Doente do sexo masculino, 69 anos, com antecedentes de adenocarcinoma prostático

com metástases ósseas em tratamento paliativo, foi trazido ao Serviço de Urgência por

hematemeses. Ao exame objectivo apresentava palidez cutâneo-mucosa; analiticamente

com hemoglobina 8,2 g/dL. Foi efectuada endoscopia digestiva alta que revelou várias

formações polipóides erosionadas no corpo gástrico compatíveis com implantes tumorais.

Histologicamente tratava-se de lesões proliferativas de tipo melânico (provável

melanoma), não se identificando imagens sugestivas de envolvimento por neoplasia

glandular prostática. Dado o estado geral do doente foi instituída apenas terapêutica de

suporte. Os melanomas malignos constituem apenas 1-3% de todas as neoplasias

malignas do tracto gastrointestinal (TGI). Correspondem, geralmente, a lesões

metastáticas, sendo o intestino delgado o local mais envolvido do TGI. O estômago é uma

localização rara de metastização. Apesar de neste caso não ter sido encontrada

localização primária do tumor, dada a existência de múltiplas lesões e considerando a

possibilidade de haver regressão espontânea do melanoma cutâneo primário, o

diagnóstico mais provável é de melanoma metastático. O tratamento do melanoma

metastático pode incluir ressecção cirúrgica, quimioterapia e imunoterapia, mas o

prognóstico é geralmente mau, com uma sobrevida média de 4 a 6 meses. Apresenta-se

este caso pela surpresa diagnóstica de melanoma metastático em doente com neoplasia

prostática disseminada. Salienta-se também a raridade e relevância da iconografia.

Local de trabalho


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Título

ESÓFAGO NEGRO: ENTIDADE RARA?

Autor

Sousa P, Pinho J, Martins D, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A

Resumo

Apresentam-se dois casos de necrose esofágica aguda admitidos por hemorragia

digestiva alta num intervalo de 24 horas. O primeiro caso refere-se a uma doente de 83

anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca, trombose

venosa profunda e hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal. Encontrava-se

internada por celulite do membro inferior esquerdo, infecção respiratória e lesão renal

aguda, tendo iniciado quadro de hematemeses ao 24º dia de internamento. Foi transferida

de outra instituição para observação por Gastrenterologia após estabilização

hemodinâmica. Na endoscopia digestiva alta observou-se mucosa esofágica negra, de

aspecto fibrino-necrótico, em toda a extensão do órgão e gastroduodenopatia ulcero-

erosiva. Menos de 24 horas depois, foi transferido da mesma área geográfica um doente

de 78 anos, com doença coronária e antecedentes de úlcera duodenal, que fora admitido

no serviço de urgência por quadro de hematemeses com instabilidade hemodinâmica. Na

endoscopia digestiva alta observou-se mucosa esofágica enegrecida, fibrino-necrótica nos

dois terços distais do órgão e deformação do bolbo duodenal com dificuldade na

transposição do vértice. A necrose esofágica aguda, comummente denominada por

“esófago negro”, é uma entidade clínica rara que resulta da combinação de isquemia

devido a compromisso hemodinâmico, lesão corrosiva do conteúdo gástrico no contexto

de obstrução à drenagem gástrica e função diminuída dos sistemas de barreira mucosa e

mecanismos reparadores em doentes debilitados. Apresentam-se estes casos não só

pela raridade e relevância da iconografia mas também pela sua ocorrência em curto

espaço de tempo, provenientes da mesma área geográfica.

Local de trabalho


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Título

“MOLDE” CÓLICO ASSOCIADO A COLITE ISQUÉMICA GRAVE

Autor

Sousa P, Martins D, Pinho J, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A

Resumo

Doente do sexo feminino, 81 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e patologia

osteoarticular, recorreu ao serviço de urgência por diarreia com 2 semanas de evolução.

Analiticamente com hemoglobina de 9,8 g/dL, lesão renal aguda, leucocitose e proteína C

reactiva de 17,96 mg/dL. Foi internada para estudo e terapêutica médica. No

internamento constatou-se diarreia com resíduos de tonalidade hemática, pelo que foi

solicitada rectossigmoidoscopia de urgência. Identificaram-se aspectos ulcero-erosivos

desde o recto proximal; aos 35 cm da margem anal observou-se um molde do cólon de

coloração violácea-negra que se prolongava pelo menos até aos 50 cm da margem anal

(nível mais proximal atingido no exame), correspondendo aparentemente a stripping da

mucosa necrótica em processo de colite isquémica grave. Apesar das medidas instituídas

verificou-se agravamento progressivo do estado geral da doente, vindo esta a falecer. A

passagem de “moldes” cólicos é um evento raro associado à colite isquémica grave. Na

maioria dos casos descritos o molde origina-se do cólon esquerdo, parecendo que o cólon

sigmóide é o mais vulnerável a este fenómeno. A isquemia pode atingir diferentes níveis

da parede cólica, podendo estar limitada à mucosa/submucosa, como no caso descrito,

ou atingir a muscular própria e subserosa. Neste último cenário é geralmente necessária

intervenção cirúrgica. Apresenta-se este caso por se tratar de uma ocorrência rara numa

patologia frequente.

Local de trabalho


Pág. 25/33


Título

DUPLO PILORO

Autor

Costa S.; Costa Dias V.; Costa R.; Gonçalves B.; Fernandes D.; Peixoto P.; Machado A.;

Gonçalves R.

Resumo

Homem de 65 anos de idade, com antecedentes de cirrose hepática alcoólica e de úlcera

péptica gástrica, medicado com esomeprazol e lactulose. Por intolerância ao propranolol

foi referenciado ao nosso Serviço para realização de profilaxia primária de hemorragia por

varizes esofágicas com laqueação elástica. Na endoscopia digestiva alta (EDA)

observaram-se varizes esofágicas grandes sem sinais vermelhos; deformação do antro

gástrico e uma comunicação anormal entre a pequena curvatura do antro gástrico e o

bulbo duodenal. Efectuaram-se biópsias do antro e corpo cuja histologia revelou gastrite

crónica superficial do antro, sem displasia e sem Helicobater pylori. Duplo piloro é uma

condição clínica rara (reportado em 0.001-0.4% das EDA) caracterizada pela presença de

um canal acessório entre a porção distal do estômago e o bulbo duodenal. Foi descrito

pela primeira vez, em 1969, por Smith e Tuttle, e na maioria dos casos surge como

complicação da doença ulcerosa péptica crónica. Pode ser descoberto incidentalmente ou

manifestar-se por dor epigástrica, dispepsia ou hemorragia digestiva alta. Em regra os

doentes respondem favoravelmente ao tratamento conservador para a doença ulcerosa

péptica mas o encerramento do canal acessório é pouco frequente.

Local de trabalho

Serviço de Gastrenterologia Hospital de Braga

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Título

Esofagite aguda necrotizante em contexto de hemorragia digestiva por úlceras duodenais

- Uma associação rara

Autor

Lourenço LC, Oliveira AM, Rodrigues CG, Horta D, Reis J, Deus JR

Resumo

Apresenta-se iconografia de um doente do sexo masculino, 76 anos, com cirrose

etanólica que recorre ao Serviço de Urgência por quadro de disfagia para sólidos e

líquidos com cerca de 2 dias de evolução, de agravamento progressivo e com início após

episódio de hematemeses. Não havia história de ingestão de caústicos, outros agentes

potencialmente lesivos ou fármacos pró-hemorrágicos. Negava perdas hemáticas visíveis

adicionais e dor torácica. Analiticamente destacava-se hemoglobina de 7,3 g/dL; INR 1,5 ;

albumina 2,41 g/dL; creatinina 2,06 mg/dL e ureia 91 mg/dL. A endoscopia digestiva alta

(EDA) revelou uma alteração da coloração da mucosa do esófago distal, que se

apresentava negra e com múltiplas soluções de continuidade confluentes; estas

alterações terminavam de forma abrupta na transição esófago-gástrica (linha Z),

preservando a mucosa gástrica, que era normal. As biopsias mostraram necrose difusa da

mucosa esofágica; sem evidência de agentes infecciosos. A par disso, no corpo gástrico

mucosa característica de gastropatia portal hipertensiva; antro com gastropatia erosiva

com piloro deformado, mas permeável e bulbo duodenal com sangue vivo, observando-se

várias 4 úlceras, duas delas com hemorragia em toalha (Forrest Ib) e que foram tratadas

endoscopicamente com injecção de adrenalina decimilesimal e polidocanol 2%, com

controlo da hemorragia. Foi feita pausa alimentar durante 24-48h, hidratação e terapêutica

com pantoprazol (perfusão endovenosa durante 72h), profilaxia de peritonite bacteriana

espontânea com ceftriaxone 2g/dia e adequada monitorização. Reiniciou dieta cerca de

24-48 h após endoscopia e ficou adicionalmente medicado com sucralfato e

metoclopramida. Verificou-se uma evolução clínica favorável e ao fim de uma semana foi

feita uma EDA de controlo em que a mucosa do esófago distal apresentava um aspecto

cicatricial, não condicionando estenose.

Local de trabalho

Serviço de Gastrenterologia - Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca

Pág. 27/33


Título

PSEUDOQUISTO PANCREÁTICO – LOCALIZAÇÃO ATÍPICA

Autor

Ávila F., Pereira J.R., Santos V.C., Massinha P., Liberal R., Rego A.C., Nunes N., Paz N.,

Duarte M.A.

Resumo

Os pseudoquistos pancreáticos ocorrem em 25% dos doentes com pancreatite crónica.

Na maioria dos casos são assintomáticos. As principais complicações são compressão de

estruturas adjacentes, infeção, hemorragia ou fístula. Doente do sexo masculino, 46 anos

de idade, com antecedentes de pancreatite crónica alcoólica.Admitido por dor epigástrica

com irradiação para o dorso acompanhada de vómitos, com 2 dias de evolução. Ao

exame objetivo, hemodinamicamente estável, apirético, sem íleus, abdómen mole e

depressível, doloroso à palpação do epigastro, sem defesa ou reação peritoneal, sem

massas palpáveis. Analiticamente sem anemia ou leucocitose, PCR 2,7 mg/dl, AST 98

U/l, ALT 85 U/l, fosfatase alcalina 93 U/l, gama-GT 330 U/l, amilase 230 U/l, Bil T 0,47

mg/dl. A ecografia abdominal revelou cabeça do pâncreas com lesão quística (4x4 cm). O

estudo complementar por TC-abdominal mostrou pâncreas com múltiplas formações

nodulares hipodensas sugestivas de pseudoquistos e lesão quística com 5,9x2,5 cm que

se prolonga para a parede gástrica apresentando-se na sua quase totalidade em

localização intraparietal. Realizou endoscopia digestiva alta, visualizando-se na porção

posterior do corpo, abaulamento da parede, cujo estudo por ecoendoscopia confirmou

pseudoquisto intramural, com 55 mm de maior diâmetro. Por se encontrar assintomático,

manteve-se vigilância e repetiu TC-abdominal passados 3 meses, que revelou drenagem

espontânea do pseudoquisto da parede gástrica. Os pseudoquistos da parede gástrica

são muito raros, desconhecendo-se o mecanismo exato da sua formação. O diagnóstico

normalmente é feito por ecoendoscopia ou TC-abdominal e a sua drenagem está indicada

apenas na presença de sintomas ou complicações.

Local de trabalho

Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE

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Título

NEOPLASIA DO PÂNCREAS – NEURÓLISE DO PLEXO CELÍACO

Autor

Ávila F., Rego A.C., Santos V.C., Massinha P., Liberal R., Pereira J.R., Nunes N., Paz N.,

Duarte M.A.

Resumo

Doente do sexo masculino, 63 anos de idade, com o diagnóstico imagiológico de

neoplasia do corpo do pâncreas, estadio IV. Apresentava quadro de dor abdominal e

lombar refratária à terapêutica médica com opióides fracos em dose optimizada. Por

ecoendoscopia foi efetuada punção transgástrica da lesão nodular com agulha procore 22

G (4 passagens) com colheita de material para estudo citológico e histológico. Realizada

neurólise do plexo celíaco com injeção única (localização céfalo-anterior à emergência do

tronco celíaco) de bupivacaína (6cc) e álcool absoluto 99% (10cc), sem complicações. A

citohistologia revelou tratar-se de adenocarcinoma. Três meses após o procedimento, o

doente apresentava controlo efetivo da dor com diminuição de 2 valores na escala visual

analógica e dose dos opióides. A dor associada à neoplasia do pâncreas tem um impacto

negativo na qualidade de vida do doente. Está presente em 30% dos doentes aquando do

diagnóstico e em 90% dos doentes com doença avançada. A terapêutica médica nem

sempre é eficaz e está associada a efeitos secundários. A neurólise do plexo celíaco é

uma terapêutica adicional, que está associada a um melhor controlo efetivo da dor e

diminuição da dose e efeitos secundários dos opidoides, contribuindo para melhorar a

qualidade de vida do doente. Quando guiada por ecoendoscopia tem a vantagem de

realização de punção ou estadiamento no mesmo procedimento, tal como no caso

apresentado.

Local de trabalho

Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE

Pág. 29/33


Título

LESÃO SUB-EPITELIAL GÁSTRICA ULCERADA

Autor

Costa S., Peixoto P., Costa R., Gonçalves B., Fernandes D., Gonçalves R.

Resumo

Um homem de 56 anos de idade recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal e

emagrecimento nos últimos 4 meses. A ecografia abdominal revelou a presença de um

"nódulo sólido" na dependência da parede gástrica e, posteriormente, a endoscopia

digestiva alta mostrou uma lesão sub-epitelial, de grandes dimensões, na grande

curvatura do corpo gástrico, mucosa com padrão mosqueado e áreas ulceradas -

aspectos sugestivos de um GIST. Na TC abdomino-pélvica verificou-se contiguidade entre

a lesão gástrica e o cólon transverso, pelo que foi realizada colonoscopia, a qual mostrou

uma lesão circunferencial no cólon transverso. O resultado das biópsias revelou tratar-se

de um adenocarcinoma mucinoso. O doente foi submetido a cirurgia e a histologia da

peça operatória confirmou que se tratava de um adenocarcinoma mucinoso do cólon

transverso com invasão gástrica. Os tumores do estroma gastro-intestinal (GISTs) são

tumores não epiteliais que ocorrem principalmente na quinta década de vida e o local

mais comum é o estômago. Com este caso os autores pretendem alertar para uma

apresentação incomum da neoplasia do cólon com invasão gástrica por contiguidade,

simulando um GIST.

Local de trabalho

Serviço de Gastrenterologia Hospital de Braga

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Título

COLITE LINFOCÍTICA – CAUSA INCOMUM DE DIARREIA EM DOENTE COM

IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL

Autor

Martins D., Pinho J., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A.

Resumo

Os autores apresentam o caso de homem, 37 anos, com antecedentes de

Imunodeficiência comum variável (IDCV) com diagnóstico aos 20 anos, síndrome de

Evans, esplenectomizado, com vários internamentos no contexto de diátese hemorrágica

e trombocitopenia grave. Este doente recorre a observação médica por quadro de

dejeções líquidas (4 dejeções por dia), associado a cólicas abdominais, sem resposta a

antidiarreico, com 2 meses de evolução. Negado contexto epidemiológico ou toma de

novos fármacos. Analiticamente realça-se trombocitopenia (89 x 10^9), exame

bacteriológico, parasitológico de fezes e pesquisa de toxina de Clostridium difficile nas

fezes negativa. Ecografia abdominal sem alterações. Realizou Videocolonoscopia total

(VCT) que não revelou alterações significativas da mucosa colorrectal. Toma de

corticoesteróides nas agudizações da patologia hematológica, com resolução

concomitante das queixas intestinais. Pela recorrência de dejeções diarreicas nos

períodos sem corticoterapia, foi repetida VCT que revelou escassos focos de congestão

da mucosa e de perda do padrão vascular submucoso, de aspecto inespecífico -

efetuadas biópsias. O exame histológico compatível com colite linfocítica. Medicado com

Messalazina, nos períodos sem corticoterapia, com melhoria clinica. A IDCV é uma

condição rara, consistindo em hipogamaglobulinemia, que se manifesta como infeções

bacterianas recorrentes, reações auto-imunes e complicações neoplásicas. O trato gastro-

intestinal está envolvido em 20% dos doentes. Quando a doença digestiva é limitada ao

colon ela pode assumir diferentes padrões histológicos. Relata-se este caso por se tratar

de doente com comorbilidades importantes e por se apresentar colite linfocítica como

etiologia incomum de diarreia em doente com IDCV.

Local de trabalho


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Título

Metástases gástricas de melanoma maligno

Autor

Ribeiro H.;Leitão C.;Pinto J.;Santos A.;Sousa R.;Caldeira A.;Pereira E.;Tristan J.;Banhudo

A.

Resumo

Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino, 55 anos, com

antecedentes de carcinoma da mama e de melanoma maligno cutâneo do abdómen,

ambos diagnosticados e sujeitos a intervenções cirúrgicas em 2012. A doente realizou

quimioterapia e radioterapia adjuvantes dirigidas para o carcinoma da mama, não tendo

indicação para terapêutica adjuvante para o melanoma maligno. Apresentava queixas

dispépticas há vários anos e, mais recentemente, halitose intensa, com aparecimento há

4 meses, pelo que foi referenciada ao Serviço de Gastrenterologia para realização de

endoscopia digestiva alta. No estudo endoscópico, observaram-se duas lesões circulares,

cada uma com cerca de 35mm de maior diâmetro, uma localizada na pequena curvatura

do corpo gástrico e a outra no antro. Ambas apresentavam bordos elevados e regulares

com fundo negro, sendo evidente na lesão distal uma mancha negra na vertente interna

do bordo. As lesões foram biopsadas e o diagnóstico anatomopatológico revelou tratarem-

se de metástases de melanoma maligno pigmentado. A doente aguarda, atualmente,

decisão terapêutica. Discussão: O melanoma maligno é uma das neoplasias malignas que

mais frequentemente metastiza para o tracto gastro-intestinal. Estas metástases podem

estar presentes no momento do diagnóstico ou surgir anos mais tarde, como o primeiro

sinal de recorrência. Os sintomas associados à presença de metástases gástrica de

melanoma, quando presentes, são inespecíficos, pelo que é necessário um elevado nível

de suspeição para o seu diagnóstico. As opções terapêuticas podem incluir ressecção

cirúrgica, quimioterapia e imunoterapia. O prognóstico é reservado, com uma sobrevida

média de 6 a 9 meses.

Local de trabalho

Hospital Amato Lusitano - ULS de Castelo Branco

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Título

TÉCNICA HÍBRIDA DA DISSEÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA COM

MUCOSECTOMIA

Autor

Ávila F., Nunes N., Santos V.C., Massinha P., Liberal R., Rego A.C., Pereira J.R., Paz N.,

Duarte M.A.

Resumo

A disseção endoscópica da submucosa (ESD) é considerada uma técnica preferencial no

tratamento de lesões pré-malignas ou malignas precoces, permitindo a remoção em bloco

da lesão e assegurando as margens lateral e vertical livres. Contudo, é uma técnica

complexa e prolongada com risco de complicações. Quando dificultada pela localização

da lesão, manipulação técnica ou na fase inicial da sua aprendizagem, pode-se proceder

à técnica híbrida com mucosectomia. Descrevem-se dois casos clínicos. Caso 1: Homem

de 76 anos, referenciado à consulta de Gastrenterologia por dispepsia. Realizou

endoscopia digestiva alta que revelou lesão séssil, com cerca de 30 mm, localizadas no

corpo médio, pequena curvatura, face anterior. Realizadas biópsias em local que sugeria

lesão histológica avançada, que revelaram adenoma tubular com displasia de baixo grau.

Caso 2: Homem de 71 anos, em follow-up por adenocarcinoma do recto em 2011.

Realizou colonoscopia que revelou, no cólon sigmoideu, pólipo séssil com 30 mm

(Classificação Kudo 4). Ambos os doentes foram propostos para ESD. Em ambos, foi

efetuada incisão circunferencial e disseção da submucosa até um diâmetro de base de

implantação <2 cm. Na lesão gástrica, por dificuldade na manipulação da faca Dual Knife

(Olympus) e no cólon por lesão elevada e sobre prega, foi efetuada a resseção final da

peça por técnica híbrida com ansa de polipectomia. Em ambos, a histologia confirmou

resseção da lesão com margem vertical livre. A técnica híbrida tem-se revelado de grande

utilidade nas lesões com diâmetro entre 20-30mm, tal como se verificou nos casos

apresentados.

Local de trabalho

Hospital do Divino Espírito Santo

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Título

AMPULECTOMIA ENDOSCÓPICA DE ADENOMA DA PAPILA DE VATER EM DOENTE

COM POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR.

Autor

Massinha P., Liberal R., Ávila F., Santos V.C., Rego A.C, Nunes N., J.R. Pereira, Paz N.,

Duarte M.A..

Resumo

Doente do sexo feminino, 38 anos de idade, com o diagnóstico de adenocarcinoma do

cólon direito como forma de apresentação de polipose adenomatosa familiar (PAF),

mutação identificada de novo, submetida em 2010 a protocolectomia total com ileostomia

terminal. Na sequência da vigilância preconizada para a PAF, uma endoscopia digestiva

alta , três anos após o diagnóstico, mostrou lesão vegetante da papila sugestiva de

ampuloma. Realizou ecoendoscopia que revelou lesão hipoecogénica de limites bem

definidos, medindo 11mm x 4 mm no plano sagital, limitada à ampola de Vater, não

invadindo a parede duodenal, a via biliar principal ou o ducto pancreático e sem evidência

de adenopatias. Foi submetida a ampulectomia endoscópica, com resseção completa da

lesão, sem intercorrências. O resultado histológico da peça mostrou adenoma com

displasia de baixo grau. As neoplasias benignas da ampola de Vater representam menos

de 10% das neoplasias periampulares. Estes tumores podem ocorrer esporadicamente ou

associados a síndromes polipóides familiares como a polipose adenomatosa familiar. O

adenoma da papila de Vater, classificado como benigno, apresenta elevado potencial de

malignidade e apesar de biópsias endoscópicas negativas, podem coexistir focos de

neoplasia. A remoção completa destas lesões é mandatória, mas o tratamento continua

controverso. No entanto, se existirem critérios para resseção endoscópica, este deve

constituir o tratamento de primeira linha, devido à baixa morbilidade e mortalidade

associadas. Apresenta-se detalhada iconografia endoscópica, imagiológica e histológica.

Local de trabalho

Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, E.P.E.

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