Ppt0000014 [Somente leitura]

Monitorização

Dr. Alexander A Silva São Paulo Serviços Médicos de Anestesia – SMA

[email protected]

http://ecotransesofagicoeanestesia.blogspot.com

Declaração de Conflito de Interesses

Monitorização

PACIENTE MONITOR

ANESTESIOLOGISTAInterpretação

DecisãoCONDUTA

TERAPÊUTICA

BenefícioRiscos

SensibilidadeEspecificidadeComplexidadeConfiabilidadeCusto

Monitorização

• Monitorização básica • Recomendações do CFM, SBA e ASA

• Monitores integrados

• Monitores específicos

Monitorização

RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 (Publicado no D.O.U. de 01 novembro

2006, Seção I, pg. 102) que dispõe sobre a prática do ato anestésico e

revoga a Resolução CFM n. 1363/1993.

Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a

disponibilidade de:

I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos

batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo

cardioscopia;

II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de

pulso;

III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados

nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação

traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição

a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.

Monitorização• Cardioscopia

• Oximetria de pulso

• Pressão arterial não invasiva

• Capnografia

• Temperatura

• Gases expirados

• Profundidade anestésica (BIS, Entropia)

• Bloqueio neuromuscular

• Pressão arterial invasiva

• Potenciais evocados

Monitorização

Pulse oximetry for perioperative monitoringPedersen Tom, Hovhannisyan Karen, Møller Ann Merete

Cochrane Database of Systematic ReviewsCopyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

DOI: 10.1002/14651858.CD002013.pub3

Criteria for considering studies for this review : We searched the

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009, Issue 2),MEDLINE (1966 to May 2009), EMBASE (1980 to May 2009), CINAHL (1982 to May 2009), ISI Web of Science (1956 to May 2009), LILACS (1982 to May 2009), and databases of ongoing trials; and checked the reference lists of trials and review articles.

Monitorização

Authors' conclusions

The studies confirmed that pulse oximetry can detect hypoxaemia and related events. However, we have found no evidence that pulse oximetry affects the outcome of anaesthesia for patients. The conflicting subjective and objective results of the studies,despite an intense methodical collection of data from a relatively large general surgery population, indicate that the value of perioperative monitoring with pulse oximetry is questionable in relation to improved reliable outcomes, effectiveness, and efficiency. Routine continuous pulse oximetry monitoring did notreduce either transfer to ICU or mortality, and it is unclear if there is any real benefit from the application of this technology in patients who are recovering from cardiothoracic surgery in a general care area.

Monitorização Hemodinâmica

‘… in more complex procedures, in patients with preexisting cardiovascular compromise, increasingly sophisticated monitoring with central venous and pulmonary artery catheterization and/or transesophageal echocardiography may be necessary to more accurately assess cardiovascular parameters of preload, afterload, and contractility to optimize tissue perfusion.

CHEST / 115 / 5 / MAY, 1999 SUPPLEMENT


• Estática

– Avaliação da Pré-carga

• Pcapo

• PVC

• ADF/VDF

• Dinâmica

– Responsividade a reposição volemica


Expansão volêmica

Respondedores Não-Respondedores

Melhora hemodinâmica

Melhora da perfusão tecidual

Extravasamento de líquido

Piora da troca gasosa

Piora da perfusão tecidual

Hipoxemia


• Anatomia funcional


• Performance Cardíaca


• Lei de Frank-Starling


• Pré-carga

PDF x VDF


RVS = (PAM – PAD) x 80 / DC

VN 800 – 1200 dynas/sec/cm5

• Pos-carga

RVP = (PAPM – PCAPo) x 80 / DC

VN < 250 dynas/sec/cm5


• Pos-carga


Consumo Miocárdico de Oxigenio


• Monitorização Invasiva Continua

– Cateter de Swan-Ganz

• Minimamente invasiva continua

– DC baseado na onda da pressao arterial

– Doppler Transesofagico

– Re-inalacao de CO2

– Bioimpedancia toracica

• Minimamente invasiva intermitente

– Ecocardiografia Transesofagica


• Cateter de Swan-Ganz






• DC por termodiluicao


• Equacao modificada de Stewart-Hamilton

CO – Debito Cardiaco V – Vol injetado

A – Area sob a curva K – Constante do cateter

TB,I – Temp do sangue C – Fator correcao de temp

e da sol injetada SI, SB – Densidades

CI, CB – Calor especifico


• Parametros medidos diretamente

– Pressoes sistolica e diastolica da AP

– Pressao capilar pulmonar ocluida

– Pressao do atrio direito

– Debito cardiaco


• Parametros derivados

– Pressao arterial media da AP

PAMP = PSAP + (PDAPx2) / 3

– Indice Cardiaco

IC = DC/ASC

– Volume sistolico / indexado

VS = DC/FC x 1000ml/l VSI = VS/ASC


• Parametros derivados

– Resistencia Vascular Sistemica

RVS = (PAM – PAD) x 80/DC

– Resistencia Vascular Pulmonar

RVP = (PMAP-PCPO) x 80/DC

– Trabalho Sistolico do VE

TS = (PAM – PDFVE) x VS x 0,0136


• Limitacoes


• Débito Cardíaco pela curva de pressão arterial


• Vigileo - Flotrac

– Pressao de pulso (PP) e proporcional ao VS*

– PP e inversamente proporcional a complacencia vascular**

– Algoritmo baseado em modelo empirico

DC = FC x VS

DCPA = FP x (δAP x Х)

FP – frequencia de pulso

δAP – desvio padrao da pressao de pulso

X – Tonus vascular / avaliacao da forma de onda

Nao necessita de calibracao manual

* Guyton AC, Medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-223

** Boulain (CHEST 2002; 121: 1245-1252


• Algoritmo do Vigileo


– A frequencia de amostragem da curva da PA e de 100Hz / 20s

– A partir destes dados e calculado o δAP


• Algoritmo do Vigileo

• Avaliacao do tonus vascular

– Complacencia dos grandes vasos x idade,sexo e ASC*

– “ Estimativa de ballpark” para complacencia individual

C(P) = L x [A max / (л x P1)]/1+ [(P-Po)/P1]2

– Analise detalhada da forma da onda

• Avaliacao continua do tonus vascular sobre o fluxo

* Langewouters GJ et al, The pressure dependent dynamic elasticity of 35 thoracic and 16 abdominal human

aortas in vitro discribed by a five component model. J Biomech 1985, 18:613-20.



• Limitacoes

– Modelo empirico

– Modelo humano adulto

– Modelo pediatrico nao disponivel

– Insuficiencia aortica severa

– Arritmias

– Assistencia circulatoria mecanica ( BIA)

– Estados hiperdinamicos• Insuficiencia hepatica

• Sepsis

• Pos clampeamento aortico


• Variacao do Volume Sistolico (VVS)

• Pressão de pulso varia de 5 a 10mmHg durante respiração espontânea (cai na inspiração e sobe na expiração)

• > de 10mmHg – pulso paradoxal

• Ventilação mecânica causa um pulso paradoxal inverso







• Indica RESPONSIVIDADE a volume

• Não indica o estado atual da pré-carga

• Mais sensível que FC, PVC, PAm, PAP, PAPo


• LIMITAÇÕES do VVS

• VC > 8mL/Kg

• Ventilação espontânea

• PEEP > 10 cmH2O

• Arritmias

• Vasodilatadores




• Saturacao venosa de oxigenio (SVcO2)

– %HbO2 no sangue venoso misto

– Indicador global de oferta e consumo de oxigenio

– Reserva disponivel para os aumentos de demanda

– Evento sentinela de hipoxia tecidual





– Valor desejado esta entre 60 e 80%

– Quando < 60%

• Diminuicao da oferta– Anemia

– Baixo debito cardiaco

• Aumento do consumo

– Mecanismo de compensacao

• Aumenta o DC

• Aumenta a extracao



– Aumento na SVcO2

• Alteracoes microvasculares da Sepsis

• Obstrucao da microvasculatura

• Desvio para regioes onde nao ocorre troca

• Cateter de Swan-Ganz impactado




JJS, 72a, Intrao-op AAA



Ecocardiografia Transesofágica

Introduzida na Sala de Cirurgia em 1980

Inicialmente → Monitor de Isquemia do VE

Anatomia e fisiologia de todo o coração

Dados em tempo real


Modo MImagem unidimensionalMedidas de diâmetros Movimentação das estruturas


Eco Bi-dimensional e DopplerfluxometriaEstruturas Cardíacas em detalhes

Função miocárdica




• Monitorização

• Importante ferramenta diagnóstica

• Pacientes selecionados

• Situações específicas


• Indicações

• Classe I – melhora no resultado final

• Classe II – pode ser útil

• Classe III – não mostrou utilidade


• Indicações Classe I

– Instabilidade hemodinâmicas de causa ventricular

– Valvuloplastias

– Correção de cardiopatias congênitas com CEC

– Cardiomiopatia hipertrófica

– Endocardite com extensão p/ aparelho valvar

– Instabilidade Hemodinâmica e doenças da aorta

– Janelas pericárdicas

– Reparos da v. aórtica associadas aos aneurismas


Indicações Classe II

Monitorização intra-operatória de cardiopatas

Troca valvar, aneurismas cardíacos

TU cardíacos, corpo estranho

TX cardíaco, detecção ar nas cardiotomias

Neurocirurgias na posição sentado

Embolectomias ou trombectomias

Doenças da aorta sem instabilidade

Monitor de dispositivos intracardíacos


Indicações Classe III

– Anatomia coronariana e patência de

anastomoses

– Paciente com endocardite não complicada

– Detecção de êmbolos em cirurgia ortopédica

– Doenças pleuro-pulmonares

– Administração de cardioplegia


�Contraindicações relativas

�Varizes de esôfago

�Cirurgia gástrica ou esofágica recente (6 semanas)

�Tumor de orofaringe

�Sangramentos do TGI alto

�Artrite cervical importante

�Doença da articulação atlantoaxial


�Contraindicações absolutas

�Estenose de esôfago (radioterapia)

�Massa ou tumor que envolva o esôfago

�Divertículo esofágico

�Distúrbio de coagulação

�Disfagia ou odinofagia sem prévia avaliação

� Instabilidade da coluna cervical


Riscos do procedimento:

Trauma dentário

Lesão de cordas vocais

Queimaduras

Sangramento do TGI

Perfuração esofágica

Arritmias

Seward et al* → 0,2% de morbidade, 7200 pacientes

* J Am Soc Echocardiogr 1992; 5:288–305


ASE/SCA Guidelines for Performing a

Comprehensive Intraoperative Multiplane

Transesophageal Echocardiography Examination:

Recommendations of

the American Society of Echocardiography

Council for Intraoperative Echocardiography and

the Society of Cardiovascular Anesthesiologists

Task Force for Certification in Perioperative

Transesophageal

J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900









� Estimativa da Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar

� Insuficiência tricúspide - > 75% pop normal >90% UTI

� Equação de Bernoulli simplificada - Gradiente (mmHg) = 4 x V2


�Debito Cardiaco

� “Gold standard”�Termodiluição – Princípio de Fick�Necessita da colocação do catéter de AP

� Riscos inerentes ao procedimento

�Ecocardiografia�Doppler e área seccional �Excelente correlação com a termodiluição�Na ausência de shunt intracardíaco�VP, VM ou VAo


Volume = π r2h

h

r


Velocidade Tempo Integral (VTI)



� Avaliação com eco nos pacientes com CAP

�Hemodinâmica funcional� Interação entre VD, VE e ventilador mecânico

�Sepse �Cardiomiopatia relacionada a SEPSE

�Mudanças terapêuticas relevantes� Slama MA et al. Intensive Care Med 1996 Sep;22(9):916-22

� Costachescu T et al. Crit Care Med 2002 Jun;30(6):1214-23

� Christian Bruch et at. Am J Cardiol 2003; 91:510-3


� Área diastólica final do VE

� Boa correlação com os estudos de medicina nuclear

� Melhor correlação com a pré-carga que Pcapo

� Pequena área x Grande área


∆Vpico (%) = 100 x (Vpmax-Vpmin) [(Vpmax+Vpmin)/2]

Trigger → 12%

Sensibilidade de 100% e especificidade de 89%





Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients. Viellard-Baron A, Cherqui K, Rabiller A, Pevrouset O, Page B, Beauchet A, Jardin F. Intensive Care Med. 2004

Sep;30(9):1734-9.

(Dmax esp – Dmin insp) / Dmax esp

Trigger → 36%

Sensibilidade 90% Especificidade 100%




�Obstrução dinâmica da VSVE

�Movimento sistólico anterior da válvula mitral

�Pacientes sem hipetrofia septal assimétrica

�Hipovolemia

�Uso de drogas vasoativas


Obrigado !!!!!!

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