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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO PÚBLICA
EDGAR LESSA CRUSOÉ OSWALDO PEZZATO JUNIOR SIDNEY SOUTO DE ALMEIDA
PRÁTICAS GERENCIAIS EM SERVIÇOS DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
Salvador 2006
EDGAR LESSA CRUSOÉ OSWALDO PEZZATO JUNIOR SIDNEY SOUTO DE ALMEIDA
PRÁTICAS GERENCIAIS EM SERVIÇOS DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
Trabalho monográfico solicitado pela Escola de Administração, Universidade Federal da Bahia, como requisito para obtenção do título de Especialista em Gestão Pública. Orientador: Prof. Uaçaí Lopes
Salvador 2006
Crusoé, Edgar Lessa Práticas gerenciais em serviços de vigilância à saúde/ Edgar Lessa Crusoé, Oswaldo Pezzato Junior, Sidney Souto de Almeida. – Salvador: [s.n.], 2006. 67f. Orientador: Uaçaí Lopes. Monografia (Especialização) – Universidade Federal da Bahia. Escola de Administração, 2006. 1. Gestor Público. 2. Vigilância à Saúde. 3. Práticas Gerenciais. I. Pezzato Junior, Oswaldo. II. Almeida, Sidney Souto de III - Universidade Federal da Bahia. Escola de Administração.
CDD : 350
TERMO DE APROVAÇÃO
EDGAR LESSA CRUSOÉ OSWALDO PEZZATO JUNIOR SIDNEY SOUTO DE ALMEIDA
PRÁTICAS GERENCIAIS EM SERVIÇOS DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
Monografia aprovada como requisito parcial para a conclusão do curso de especialização em Gestão Pública, Escola de Administração, da Universidade
Federal da Bahia, pela seguinte banca examinadora:
________________________________________________ Prof. Uaçaí Lopes ________________________________________________ ________________________________________________
Salvador, março de 2006
AGRADECIMENTOS
A Deus, por nos ter dado fé e coragem para começarmos o nosso trabalho
monográfico, tendo a certeza de que Ele é a força suprema e com Ele todos os
obstáculos serão superados.
A todos aqueles que contribuíram para a realização dessa experiência
enriquecedora e gratificante, da maior importância para nosso crescimento pessoal e
profissional.
A transparência na Administração Pública envolve dois princípios básicos: ética e civilidade.
Edivalda Pacheco, 2005
RESUMO
A cultura organizacional do setor público brasileiro, em geral, não estimula a iniciativa e a criatividade de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que todo processo de mudança implica a necessidade de profissionais não apenas com boa capacitação técnica, mas com liberdade de criação e autonomia de ação. Ainda que não seja possível produzir uma “receita” aplicável a todo e qualquer município, pode-se indicar diretrizes, instrumentos, métodos e normatizações que possam ser úteis aos gestores. É de suma importância que os argumentos em defesa da relevância da gestão do serviço de vigilância à saúde pública sejam apresentados e reforçados em razão da demanda social decorrente de diversas epidemias, e nos esforços envidados contra estas e seus determinantes. Assim, esse trabalho de pesquisa pretendeu sugerir mudanças nas práticas gerenciais dos atuais gestores públicos, de forma a possibilitar a implantação de um modelo que viabilize um funcionamento eficiente e eficaz do Sistema de Vigilância da Saúde da cidade do Salvador. Para isso foi feita uma análise das práticas gerenciais desenvolvidas atualmente pelos gestores do Sistema de Vigilância da Saúde; identificaram-se as dificuldades e os entraves para o seu bom funcionamento; e, obteve-se informações que permitiram a sugestão de práticas gerenciais mais efetivas. O estudo foi feito com base no método da pesquisa exploratória, descritiva. Foram feitas consultas a livros e documentos, pesquisas na Internet e entrevistas com os coordenadores dos principais Distritos Sanitários, para posterior análise qualitativa, interpretação e demonstração dos resultados obtidos. Palavras-chave: mudança, gestores, vigilância à saúde pública, Distritos Sanitários.
ABSTRACT
The organizacional culture of the Brazilian public sector, in general, does not stimulate the initiative and the creativity of its workers. However, it must be remembered that all process of change not only implies the necessity of professionals with good qualification technique, but with freedom of creation and autonomy of action. Still that it is not possible to produce a "prescription" applicable to all and any city, can be indicated lines of direction, instruments, methods and normatizations that can be useful to the managers. It is of utmost importance that the arguments in defense of the relevance of the management of the service of monitoring to the public health are presented and strengthened in reason of the decurrent social demand of diverse epidemics, and in the efforts endeavoured against these and its determinative ones. Thus, this work of research intended to suggest practical changes in the managemental ones of the current public managers, of form to make possible the implantation of a model that makes possible an efficient and effective functioning of the System of Monitoring of the Health of the city of Salvador. For this an analysis of practical the managemental ones developed currently for the managers of the System of Monitoring of the Health was made; had been identified the difficulties and the impediments for its good functioning; and, got information that had allowed the suggestion of more effective managemental practical. The study was made on the basis of the method of the exploratory, descriptive research. Had been made consultations in books and documents, research in the InterNet and interviews with the coordinators of the main Sanitary Districts, for hinder qualitative analysis, interpretation and demonstration of the gotten results. Key-words: change, managers, monitoring to the public health, Sanitary Districts.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................08
2 METODOLOGIA ...................................................................................................12
3 REFERENCIAIS TEÓRICOS ................................................................................14
3.1 BREVE HISTÓRICO DO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA À SAÚDE ........................14
3.2 CONCEITOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA.....................18
3.3 OBJETIVOS ........................................................................................................22
4 COMPETÊNCIAS GERENCIAIS ...........................................................................26
4.1 DEFINIÇÕES ......................................................................................................26
4.2 INDICADORES POSITIVOS E NEGATIVOS......................................................27
5 GESTÃO E MODELOS ASSISTENCIAIS DE VIGILÂNCIA À SA ÚDE.................30
5.1 MODELOS VIGENTES DA VIGILÂNCIA DA SAÚDE ....................................... 31
5.2 PROCESSO DE INCLUSÃO DE NOVAS TÉCNICAS DE PLANEJAMENTO E
EXECUÇÃO NA ÁREA DA VIGILÂNCIA DA SAÚDE ...............................................36
6 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA PESQUISA ..............................................38
6.1 ENTREVISTAS ..................................................................................................38
7 CONCLUSÃO .......................................................................................................64
REFERÊNCIAS .....................................................................................................66
1 INTRODUÇÃO
Esta monografia apresenta o trabalho, o método utilizado, os motivos que
levaram a escolha do tema, suas especificidades e as áreas do conhecimento em
que foi baseado. Durante a exposição são descritos: a relevância do estudo, sua
delimitação, variáveis, o problema de pesquisa, a justificativa, os objetivos, o
referencial teórico, as hipóteses e um resumo dos capítulos seguintes.
A cidade do Salvador foi locus experimental da implantação de um
Sistema Único e Descentralizado da Saúde – SUDS – que antecedeu ao Sistema
Único de Saúde (SUS) e cujos princípios se baseavam na descentralização das
ações, com a criação dos Distritos Sanitários, com área territorial definida,
baseando-se na autonomia administrativa para a mesma.
O tema escolhido “Práticas gerenciais em serviços de vigilância à saúde”
decorreu do fato de os autores terem constatado que existe insatisfação por parte
dos usuários e funcionários com relação ao desempenho do Gestor Público que,
apesar de o mesmo vir se profissionalizando, tem deixado a desejar.
O objeto do trabalho está centrado nas seguintes áreas do conhecimento:
Administração, Saúde e Políticas Públicas.
O que delimita este estudo é a análise de práticas, competências,
dificuldades, facilidades, bem como o funcionamento do Sistema de Vigilância da
Saúde.
As variáveis deste estudo são: a desigualdade de acesso aos serviços;
inadequação dos serviços às necessidades da população; baixa qualidade dos
serviços; e, ausência da integralização das ações.
9
É de suma importância que os argumentos em defesa da relevância da
gestão do serviço de vigilância à saúde sejam apresentados e reforçados em razão
da demanda social decorrente de diversas epidemias, e nos esforços envidados
contra estas e seus determinantes.
Assim, assinala Giddens (1991):
A Vigilância da Saúde integra os arranjos do Estado-Nação no capitalismo industrial, em seus entrelaçamentos e desenvolvimento mútuo, expressando-se quer na vigilância direta das atividades da população – a exemplo do exercício do poder sanitário no interior das unidades produtivas – quer na vigilância indireta, baseada no controle da informação. (GIDDENS, 1991, p. 82).
Este estudo se justificou porque visou fornecer subsídios para a
implementação de um modelo de Vigilância da Saúde na cidade do Salvador,
reduzindo assim as irregularidades no acesso e contribuindo para a concretização
dos princípios do Sistema Único de Saúde.
Os autores deste trabalho de pesquisa vêm desenvolvendo atividades de
assessoria e de direção na Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde
(SUVISA/SESAB) e têm verificado as dificuldades de se implantar um modelo de
Vigilância à Saúde em Salvador.
Diante do exposto questionaram: que mudanças nas práticas gerenciais
desenvolvidas nos Distritos Sanitários, possibilitariam a implantação de um modelo
que aperfeiçoasse o funcionamento do Sistema de Vigilância da Saúde, em
Salvador?
Os modelos assistenciais ou de atenção seriam a combinação ideológica
usada em espaço/população, incluindo ações sobre ambiente, grupos populacionais,
equipamentos comunitários e usuários. Assim, um modelo de gerenciamento que
10
combine técnica e tecnologia, poderia melhor atender às necessidades atuais do
serviço prestado atualmente à comunidade.
Este trabalho monográfico pretendeu sugerir mudanças nas práticas
gerenciais dos atuais gestores públicos dos Distritos Sanitários, de forma a
possibilitar a implantação de um modelo que viabilize um funcionamento eficiente e
eficaz do Sistema de Vigilância da Saúde da cidade do Salvador. Para atingir seu
objetivo principal foi feita uma análise das práticas gerenciais desenvolvidas
atualmente pelos gestores do Sistema de Vigilância da Saúde; identificadas as
dificuldades e os entraves para o seu bom funcionamento; e, obteve-se informações
que permitem a sugestão de práticas gerenciais mais efetivas.
Durante a exposição do estudo são apresentados os seguintes capítulos:
Capítulo 1 – Introdução.
No capítulo 2 é descrita a metodologia do trabalho, contendo as diversas
etapas do processo da pesquisa realizada.
No capítulo 3 são apresentados referenciais teóricos; breve histórico do
serviço de vigilância à saúde; conceitos de Vigilância Sanitária e Epidemiológica e
seus objetivos.
No capítulo 4 fala-se das competências gerenciais básicas das quais
necessita toda organização, como: liderança, persuasão, trabalho em equipe,
criatividade, tomada de decisão, planejamento e organização e determinação.
Discorre-se sobre cada uma delas, apontando-se seus indicadores positivos e
negativos.
No capítulo 5 discorre-se sobre a gestão e modelos de Vigilância à
Saúde, modelo vigente da vigilância da saúde na Bahia e aborda o processo de
11
inclusão das novas técnicas de planejamento e execução nessa área
especificamente.
No capítulo 6 são mostrados os resultados das entrevistas realizadas com
gestores dos distritos sanitários da cidade do Salvador.
No capítulo 7, Conclusão são emitidas opiniões e impressões sobre o
trabalho, visando identificar suas contribuições.
12
2 METODOLOGIA
Os fundamentos teóricos metodológicos utilizados para a construção
desse trabalho de pesquisa, bem como o método aplicado em suas várias etapas,
são aqui apresentados.
Para o desenvolvimento dessa pesquisa tomou-se como referencial
alguns princípios buscados na Gestão Pública e na Vigilância da Saúde.
O trabalho está apresentado em forma de uma descrição critico - analítica
que permitiu a análise dos referenciais teórico-práticos para a sugestão de
mudanças nas práticas gerenciais desenvolvidas nos Distritos Sanitários, que
possibilitem a implantação de um modelo que aperfeiçoasse o funcionamento do
Sistema de Vigilância da Saúde em Salvador. Para isso, desenvolveu pesquisa
bibliográfica, documental e descritiva, bem como foram realizadas entrevistas com
os coordenadores dos principais Distritos Sanitários da cidade do Salvador.
A elaboração do presente estudo constou de cinco etapas distintas:
1a ETAPA – PESQUISA BIBLIOGRÁFICA: aqui foi feito o levantamento
das obras (livros, textos e leis) relativas a Gestão Pública, Administração e Políticas
Públicas; e, foram selecionadas as obras pertinentes ao objeto de estudo.
2a ETAPA – REDAÇÃO DO CAPÍTULO INTRODUTÓRIO: nessa etapa foi
elaborado o objeto de estudo, objetivos, relevância do estudo, os motivos que
levaram a escolha do tema e as áreas do conhecimento em que foi baseado o
trabalho; também foram descritos os argumentos teórico-práticos por meio de uma
justificativa; foram expostos os capítulos a serem desenvolvidos.
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3a ETAPA – REVISÃO DA LITERATURA: Nesse ponto foi elaborada a
argumentação teórica no campo da Gestão Pública e na Vigilância à Saúde;
competências gerenciais; gestão e modelos assistenciais de Vigilância à Saúde com
ênfase para o modelo vigente no Estado da Bahia.
4ª ETAPA – ANÁLISE DAS ENTREVISTAS: Análise da situação dos
principais Distritos Sanitários da cidade do Salvador por meio da transcrição das
entrevistas realizadas com seus coordenadores.
5ª ETAPA – CONCLUSÕES: Deduções lógicas com base nas
declarações observadas nas entrevistas; comentários resultantes da pesquisa.
14
3 REFERENCIAIS TEÓRICOS
O desenvolvimento dos conceitos e das práticas de Vigilância da Saúde
acompanharam as transformações econômico-sociais, sobretudo a partir da
Revolução Industrial, no processo de diversificação e ampliação da produção, dando
suporte nas avaliações de ambientes e aspectos epidemiológicos que envolvem
riscos a saúde da população.
Em uma época em que as organizações se voltam para a diferenciação de
seus produtos, procuram colocar seu foco no usuário e em que a produção em massa
entra em declínio, é necessário que se conheça as necessidades dos usuários para
poder planejar os serviços públicos de saúde no ambiente em que se atua. Assim, é
correto se afirmar que:
Planejar e programar o desenvolvimento da Vigilância da Saúde em um território especifico, exige um conhecimento detalhado das condições de vida e trabalho das pessoas que residem no território, bem como das formas de organização e de atuação dos diversos órgãos governamentais e não-governamentais, para que se possa ter visão estratégica, isto é, clareza sobre o que é necessário, e possível, fazer. Exige também uma disponibilidade e um interesse em desenvolver uma ação comunicativa, isto é, em particular de um diálogo permanente com os representantes dos grupos sociais, e com as pessoas, de um modo geral, buscando, envolvê-las em um trabalho coletivo. (Teixeira; Paim; Vilasboas apud ROZENFELD, 2000, p.59).
3.1 BREVE HISTÓRICO DO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
A busca da saúde acompanha a história das civilizações. Conforme
Costa e Rozenfeld apud Rozenfeld (2000, p.19), ações de controle sobre o exercício
da medicina, o meio ambiente, os medicamentos e os alimentos existiram desde
longínquas eras. Povos antigos como os babilônios e os hindus, estabeleceram
15
preceitos morais e religiosos – fixados nos códigos de Hamurabi e de Ur-Namu,
respectivamente – e regras sobre a conduta dos profissionais que tratavam das
doenças. A saúde era considerada essencial à dignidade humana.
Desde a antiguidade, a solução dos problemas da saúde cabia à
administração das cidades, sinal de ser a proteção da saúde da coletividade uma
função do poder público. Leis e normas disciplinavam a vida em sociedade, a
despeito do desconhecimento do modo como os agentes causadores das doenças
se relacionavam com as mesmas.
A vigilância da saúde é uma área da saúde pública, e um campo de ação
do Estado no intuito de promover e proteger a qualidade de vida. Entre outras áreas
ela engloba a vigilância sanitária e a vigilância epidemiológica. Não há como se falar
em construção da vigilância da saúde no Brasil sem falar no histórico da saúde
pública. É nisso que essa área se explica, baseada no sistema de idéias de saúde
que surge das influências e pressões das políticas públicas.
Com base em Machado et al. (1978, p. 2), quando se referem ao controle
sanitário no Brasil-Colônia, ele se baseava no modelo existente em Portugal, com
ênfase na necessidade de se legitimar os ofícios de físico, cirurgião e boticário e de
se arrecadar emolumentos. Às Câmaras Municipais cabiam as medidas de higiene
pública: limpeza das cidades, controle da água e do esgoto, comércio de alimentos,
abate de animais e controle das regiões portuárias. Embora de eficácia reduzida,
desde o século XVI houve ações de fiscalização e de punição no Brasil.
A chegada da família real portuguesa, em 1808, desencadeou profundas
mudanças em vários campos e também transformações no que se refere aos
cuidados com a saúde da população e para isso foram criadas várias instituições,
como as Escolas de Cirurgias. A abertura dos portos às nações amigas intensificou
16
o fluxo de embarcações e a circulação de passageiros e de mercadorias. Com isso,
aumentou a necessidade de controle sanitário, para se evitarem as doenças
epidêmicas e para se criarem condições de aceitação dos produtos brasileiros no
mercado internacional.
As atividades sanitárias mantinham seu caráter fiscalizador, julgador e
punitivo, e as autoridades detinham o poder de tributar, e de arrecadar as taxas
sobre os respectivos serviços.
Com base em Costa e Rozenfeld apud Rozenfeld (2000, p.25), a
instauração da República marcou o início da organização das administrações
sanitárias estaduais e a constituição de órgãos de Vigilância Sanitária nas Unidades
da Federação. A ação de combate às doenças infectocontagiosas passou a
fundamentar-se na pesquisa bacteriológica e nas intervenções da polícia sanitária,
intensificando-se a produção de normas e o esquadrinhamento do espaço urbano,
valorizando-se mais o saber médico.
Na época de Oswaldo Cruz, a implantação de novo Regulamento dos
Serviços Sanitários da União, aprovado pelo Decreto no 5.156 de 1904, previu, pela
primeira vez, a elaboração de um Código Sanitário pela União e a instituição, no
Distrito Federal, do Juízo dos Feitos de Saúde Pública.
Segundo Nunes (2000) apud Borges e Japur (2002, p. 96), a saúde
pública no Brasil vai se configurando como uma política nacional de saúde a partir
do início do século XX com a sistematização das práticas sanitárias, emergindo no
contexto sócio-político do País, na configuração do capitalismo brasileiro.
Para evitar a proliferação de doenças nos aglomerados urbanos que
estavam surgindo, foram estruturados os trabalhos relacionados à vigilância da
17
saúde, nos séculos XVIII e XIX. A efetivação desse trabalho exclusivo do Estado, por
meio da polícia sanitária, objetivava a observação do exercício de certas atividades
profissionais, coibir o charlatanismo, fiscalizar embarcações, cemitérios e áreas de
comércio de alimentos. (EDUARDO e MIRANDA, 1998, p. 3).
Ainda com base em Eduardo e Miranda (1998, p. 3), houve uma
reestruturação da vigilância da saúde no final do século XIX, devido aos impulsos
dados pelas descobertas nas áreas da bacteriologia e terapêutica, entre as I e II
Grandes Guerras. Com o crescimento econômico que veio depois da II Guerra
Mundial, as atribuições da vigilância da saúde foram ampliadas pelos movimentos de
reorientação administrativa, em paralelo com a construção da base produtiva do
País, ao tempo em que o planejamento centralizado e a participação intensiva da
administração pública no esforço desenvolvimentista ganharam destaque.
Estes mesmos autores relatam que:
A partir da década de oitenta, a crescente participação popular e de entidades representativas de diversos segmentos da sociedade no processo político moldaram a concepção vigente de vigilância sanitária, integrando, conforme preceito constitucional, o complexo de atividades concebidas para que o Estado cumpra o papel de guardião dos direitos do consumidor e provedor das condições de saúde da população. (EDUARDO e MIRANDA, 1998, p. 3).
Segundo Bueno (2005, p. 23), a história da Vigilância Sanitária brasileira
é a história do país, a história do medo da doença e da morte, um relato de tragédias
e heroísmos, de conquistas, desafios e perdas, uma espécie de certificado de
resistência às atrocidades do poder, à ignorância dos governantes, ao descaso das
autoridades sanitárias que no passado isolavam os doentes como método de cura.
A população era tratada com uma certa crueldade pela administração da saúde
pública com o emprego sucessivo, nas comunidades revoltadas, da violência e da
brutalidade.
18
Veja-se então o que são e como funcionam a vigilância sanitária e a
vigilância epidemiológica, no Brasil.
3.2 CONCEITOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA
A Vigilância Sanitária é uma das formas mais complexa de existência da
Saúde Pública, pois suas ações, de natureza eminentemente preventiva, perpassam
todas as práticas médico-sanitárias de promoção e proteção da saúde. Ela atua
sobre fatores de risco associados a produtos, insumos e serviços relacionados com
a saúde, com o meio ambiente e o ambiente de trabalho, com a circulação
internacional de transportes, cargas e pessoas.
Saber e praticar a Vigilância Sanitária pressupõe situar-se no campo de
convergência de várias disciplinas e áreas do conhecimento humano, se
beneficiando delas no sentido de ganhar mais eficácia. Sejam elas: química,
farmacologia, epidemiologia, engenharia civil, sociologia política, direito, economia
política, administração pública, planejamento e gerência, biossegurança, bioética e
outras.
Com base em Costa e Rozenfeld apud Rozenfeld (2000, p. 15), no
Brasil, até 1988, o Ministério da Saúde definia a Vigilância Sanitária como:
Um conjunto de medidas que visam elaborar, controlar a aplicação e fiscalizar o cumprimento de normas e padrões de interesse sanitário relativo a portos, aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosméticos, alimentos, saneantes e bens, respeitada a legislação pertinente, bem como o exercício profissional relacionado com a saúde.
A Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde),
organiza o Sistema Único de Saúde e definiu a Vigilância Sanitária como “um
conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir
19
nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação
de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde”. (BRASIL, 1990).
Ao contrário da anterior, esta definição introduz o conceito de risco e
confere um caráter mais completo ao conjunto das ações, situando-as na esfera da
produção, harmonizando-se melhor com o papel do Estado atual, em sua função
reguladora da produção econômica, do mercado e do consumo, em benefício da
saúde humana.
Segundo Costa (1999, p. 51), a vigilância sanitária abrange um campo
especial de articulações complexas entre o domínio econômico, o jurídico e o
médico sanitário, responsável pelo controle de riscos e prevenção de danos à saúde
relacionados com o consumo de produtos, tecnologias e serviços de interesse
sanitário, que podem ser decorrentes de defeitos ou falhas de fabricação, falhas de
diagnostico, inadequação da prescrição, dentre outras, e de atitudes ilícitas de
fabricantes, comerciantes ou prestadores de serviços.
Conforme Escoda (2005, p. 1), vigilância sanitária (VISA) é tudo que
engloba as ações que podem suprimir, reduzir ou evitar os riscos à saúde, por meio
de estratégias e ações de educação e fiscalização, e que podem ainda imiscuir-se
nas questões originadas do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços de interesse da saúde.
Devem-se observar que para que essas ações se efetivem, devem
basear-se em leis de responsabilidade e zoneamento sanitários. Porém, a sociedade
enfrenta dificuldades em termos de qualidade de vida, quando se fala em segurança
sanitária de alimentos, de medicamentos, entre outras, haja vista o atraso temporal
na regulação desses instrumentos legais.
20
Sobre a ausência do rigor necessário às ações da vigilância sanitária, Escoda
(2005, p. 1) relata que vários danos à ética na política econômica de exportação já foram
causados ao Brasil, e cita como exemplo um caso ocorrido nos anos 1960, quando a
Inglaterra recusou uma carga de amendoim por estar contaminada por aflotoxinas.
Após esse exemplo, o Brasil assinou, em Roma, na I Conferência Mundial
de Alimentos (1974), o protocolo contratual que estabeleceu um sistema de
segurança alimentar e nutricional de acordo com as normas de segurança em
vigilância sanitária de alimentos e com as metas nutricionais da época. Segundo
informações colhidas no site da Diretoria da Vigilância da Saúde (DVS, 2005), a
Vigilância Sanitária atua nos seguintes locais:
• Locais de produção e comercialização de alimentos - bares,
restaurantes, indústrias, produtores de laticínios, mercados, frutarias, açougues,
peixarias, frigorífico etc;
• Saneamento básico - redes de esgoto, fornecimento de água etc;
• Lojas e áreas de lazer - shoppings, cinemas, clubes, ginásios de
esportes, óticas, postos de gasolina, estádios, piscinas etc;
• Locais públicos - escolas, cemitérios, presídios, hospitais, clínicas,
farmácias, salões de beleza, asilos, rodoviárias, portos, aeroportos, área de fronteira etc;
• Fábricas – de medicamentos, de produtos químicos, de agrotóxicos, de
cosméticos, de perfumes etc;
• Medicamentos – investigação de reações adversas a medicamentos,
sangue e produtos de uso hospitalar, além de intoxicação por produtos químicos e
venenos naturais (de plantas e animais).
21
Com relação à Vigilância Epidemiológica que está voltada ao controle das
doenças e epidemias, observa-se que são práticas muito antigas. A partir da
segunda metade do século XIX, com o desenvolvimento da microbiologia, e de
investigações de campo voltadas para a identificação dos elos da cadeia de
transmissão das doenças infecciosas, surgiu a idéia de vigilância, no sentido da
observação sistemática dos contatos de doentes.
Segundo Palmeira apud Rozenfeld (2000, p. 177), com as campanhas de
erradicação de diversas doenças infecciosas, iniciadas após a Segunda Grande
Guerra, a vigilância deixou de se fazer sobre as pessoas e passou a ter como objeto
a doença. Consolidou-se, assim, a idéia de Vigilância Epidemiológica como:
“Observação ativa e sistemática da distribuição da ocorrência de agravos, a
avaliação da situação epidemiológica com base na análise das informações obtidas,
e a definição das medidas de prevenção e controle pertinentes”.
Alguns países que obtiveram êxito em seu sistema de saúde, têm com
características: a simplicidade, a especificidade, a sensibilidade e, a rapidez entre o
registro das ocorrências epidemiológicas e a solução desses problemas. São essas
características que permitem se visibilizar e conferir os princípios da universalidade,
integralidade e equidade no acesso à saúde.
Portanto, pode-se afirmar que um sistema de vigilância da saúde deve se
nortear pelos princípios do sistema de saúde no qual está inserido.
Com base em Molesini (1999, 27), a noção de sistema de saúde provém
da literatura sobre organização de serviços de saúde, desenvolvida a partir dos anos
60, na qual se destaca a contribuição de autores como M. Chaves (1980), que
22
propõe o entendimento de um sistema de saúde como o conjunto de agências e
agentes com a finalidade de prestar serviços de saúde (pessoais e/ou coletivos,
preventivos e/ou curativos). A proposta de Chaves (1980) partiu da concepção de
sistema como:
Um conjunto de partes ou elementos de uma realidade que, no desenvolvimento de suas ações, guardam em si, relações diretas de interdependências com mecanismos recíprocos de comunicação e bloqueios, de tal modo que as ações desenvolvidas resultam na obtenção de objetivos comuns. (CHAVES, 1980, p. 5).
3.3 OBJETIVOS
Resumidamente, o objetivo principal da vigilância da saúde é promover e
proteger a saúde, prevenindo doenças.
O processo de municipalização das ações da Vigilância à Saúde
assegura, de acordo com as leis federais e estaduais, aos municípios, a execução
de ações de Vigilância Sanitária e Epidemiológica. A atuação do Estado e da União
pode ocorrer complementarmente, no caso de risco epidemiológico, necessidade
profissional e tecnológica.
As ações desenvolvidas pela Vigilância Sanitária são de caráter educativo
(preventivo), normativo (regulamentador), fiscalizador e em última instância, punitivo.
Elas são desenvolvidas nas áreas federal, estadual e municipal, e ocorrem de forma
hierarquizada de acordo com o estabelecido na Portaria Ministerial 1565/94 -
GM/MS, que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, e na Lei Federal
9.782, de 26 de Janeiro de 1999, que define o Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária, e dá outras providências. (DIVISA, 2006).
23
O Sistema de Vigilância à Saúde brasileiro está ligado ao Sistema Único
de Saúde (SUS), criado pela Lei 8.080 (Brasil, 1990), conforme demonstra o artigo 6
dessa lei.
Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS): I - a execução de ações: a) de vigilância sanitária; b) de vigilância epidemiológica; c) de saúde do trabalhador; e d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. (BRASIL, 1990, p. 2).
Seus princípios e diretrizes, os mesmos que regem as atividades da
Vigilância à Saúde, estão estabelecidos no artigo 7 dessa lei, da seguinte forma:
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário; VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; VIII - participação da comunidade; IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. (BRASIL, 1990, p. 2).
No que tange à Vigilância Epidemiológica, seu conjunto de atividades
configura um sistema, em geral voltado para agravos específicos, cujo objetivo final
é a prevenção, e constitui um instrumento indispensável à elaboração, ao
acompanhamento e à avaliação de programas de saúde. O sistema de vigilância
deve assegurar um fluxo contínuo, regular e suficientemente ágil de informação
completa e precisa entre seus vários níveis.
24
O SUS (Lei 8080/90) defende a Vigilância Epidemiológica como “um
conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de
qualquer mudança com fatores determinantes e condicionantes de saúde individual
ou coletivo, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e
controle de doenças e agravos”.
São funções da Vigilância Epidemiológica:
1 – Coleta de dados;
2 – Processamento de dados coletados;
3 – Análise e interpretação de dados coletados;
4 – Recomendação das medidas de controle apropriado;
5 – Promoção das ações de controle indicado;
6 – Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
7 – Divulgação de informações pertinentes.
Entre os objetivos específicos da Vigilância Epidemiológica estão:
monitorar as tendências da morbidade e da mortalidade; determinar os níveis
endêmicos, detectar surtos epidêmicos e identificar os fatores envolvidos na
ocorrência dos mesmos; identificar os grupos populacionais mais vulneráveis;
elaborar informes e normas técnicas que possam orientar as ações de controle;
avaliar o impacto e a adequação das medidas de prevenção e controle; identificar
novos problemas de Saúde Pública e os elementos envolvidos no seu aparecimento;
fornecer subsídios para o planejamento.
25
O conjunto de informações de interesse para a Vigilância Epidemiológica
inclui dados sobre a estrutura demográfica da população, sobre o ambiente, sobre
os agravos (data e local de ocorrência, características clínicas, gravidade) e sobre as
características dos casos.
26
4 COMPETÊNCIAS GERENCIAIS
A atuação das organizações está, mais do que nunca, em destaque. São
necessárias freqüentes revisões em todos os setores organizacionais para que se
fortaleça a capacidade de posicionar-se corretamente perante os desafios de um
ambiente em contínua transformação.
Assim, fica cada vez mais evidente que o sucesso de planos e estratégias
depende de indivíduos comprometidos com os objetivos das organizações, bem
como da apresentação de algumas competências que possibilitam que as pessoas
estejam habilitadas a enfrentar desafios.
Desse modo, as competências gerenciais se unem ao objetivo maior que
é transformar as organizações de forma que elas fiquem mais bem preparadas para
encarar quaisquer desafios. Pode-se dizer que, em termos gerais, toda organização
precisa de elementos que apresentem como competências gerenciais básicas: a
liderança; a capacidade de desenvolver trabalho em equipe; a criatividade; a tomada
de decisão; planejamento e organização; e determinação. Essas competências
gerenciais devem expressar a essência da organização ajudando-a no alcance de
maiores e melhores resultados.
4.1 DEFINIÇÕES
Antes de se falar em gestão, necessário se faz definir, em poucas linhas,
a natureza do trabalho do gestor (ou gerencial). Um gestor é aquele que planeja,
exerce a liderança, organiza e controla as operações, atividades essas chamadas de
funções gerenciais.
27
Como acontece com qualquer esforço envolvendo pessoas, uma
organização precisa de uma atmosfera de cooperação e trabalho em equipe entre
todos os participantes. Nesse ponto, ressalta-se a importância da liderança, que
maximiza as contribuições do pessoal em uma organização. Criando um ambiente
que inspire entusiasmo, o líder pode obter o melhor de seu pessoal e também
oferecer uma forte persuasão aos empregados prospectivos.
Segundo Karlof (1999, p.124) o termo liderança passou por uma mudança
de significado de acordo com a nova filosofia de gerenciamento por força do
consentimento, não da autoridade. Hoje ela é caracterizada em: dar diretrizes sobre
o que deve ser feito; fazer com que as pessoas cooperem; e, fornecer a energia
necessária para que se atinjam as metas estabelecidas.
Considerando-se que as atividades de vigilância à saúde são realizadas
por meio do trabalho em equipe, supõe-se este serviço deve ser gerido por alguém
que tenha a capacidade de ter uma visão ampla e de longo alcance e, a partir dessa
perspectiva, de otimizar as atividades de sua área de responsabilidade.
4.2 INDICADORES POSITIVOS E NEGATIVOS
Para mostrar os vários ângulos das competências gerenciais, com base
em Reis (2005, p. 1) construiu-se o quadro 1, a seguir, resumindo-as e descrevendo
seus indicadores positivos e negativos.
28
Quadro 1 Competências gerenciais: indicadores positivos e negativos.
Competência Ind. Positivos Ind. Negativos LIDERANÇA • Inspira e cria condições para que os
subordinados tenham atuação exemplar; • oferece orientação para o crescimento da
organização; • busca o envolvimento da equipe para,
em conjunto, aumentar os resultados da unidade ou da organização;
• tem visão do potencial e desafia a equipe a realizá-lo;
• é capaz de reconhecer e exigir de cada um o que tem de melhor;
• transmite bem a missão e objetivos da organização a seus subordinados;
• faz as coisas acontecerem.
• É paternalista e protetor com os subordinados;
• não motiva nem reconhece os esforços dos subordinados;
• contribui pouco na elaboração da direção da organização;
• não cria ambiente de participação e de equipe;
• tem dificuldade em manter objetividade profissional e em direcionar e motivar pessoas;
• não enfoca desenvolvimento como um objetivo-chave.
PERSUASÃO • Exerce influência na apresentação de
argumentos; • é eficaz nas negociações; • consegue apoio a suas idéias, através do
envolvimento de outras pessoas; • é capaz de defender suas idéias, sem
humilhar aqueles que se opõem a elas; • representa bem a organização junto a
parceiros e outros públicos da organização.
• Comunica-se formalmente e sem naturalidade;
• não é claro e preciso na apresentação das idéias;
• sua comunicação não enfatiza prioridades críticas;
• não defende bem seu ponto de vista (torna-se agressivo e não muda de posição ou se rende ao enfrentar desacordo).
TRABALHO EM EQUIPE
• É bem aceito pelo grupo; • trabalha bem com o grupo, coopera na
divisão de idéias e recursos; • direciona as atividades da equipe; • estimula a participação.
• É isolado da equipe; • prefere trabalhar sozinho; • não se envolve com as
atividades do grupo.
CRIATIVIDADE
• Produz idéias não convencionais; • está disposto a tentar novas soluções; • encontra soluções novas para problemas
comuns; • age como pioneiro (novos sistemas,
serviços), na busca de resultados para a organização;
• pensa lateralmente quando enfrenta problemas.
• Fixa-se em caminhos convencionais;
• reage negativamente a novas idéias;
• tem a mente fechada para abordagens radicais;
• desencoraja os outros a explorarem caminhos não convencionais;
• reluta em abandonar "velhas" abordagens.
TOMADA DE DECISÃO
• Toma decisões baseado em bom conhecimento da área/função;
• capaz de tomar decisões sob pressão (pouco tempo, variáveis desconhecidas, risco);
• aproveita oportunidades no momento certo para tomar decisões;
• utiliza a intuição, além do julgamento racional.
• Prefere passar a responsabilidade para outros tomarem as decisões (colegas, superiores);
• é avesso ao risco; • tende a se basear no trabalha a
partir dos sintomas, ao invés de focalizar a causa dos problemas;
• vê as coisas somente em "preto e branco".
Continua
29
Competência Ind. Positivos Ind. Negativos PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO
• Possui larga visão sobre a organização e seu ambiente;
• aprecia os fatores em escala abrangente;
• compreende o impacto de suas atividades sobre outras áreas da organização;
• projeta futuras exigências e tendências; • possui visão estratégica, podendo
implementar e controlar para atingir os objetivos;
• traça estratégia para atingir resultados a longo prazo;
• percebe oportunidades e adapta seu planejamento para aproveitá-las;
• programa e concentra-se nas prioridades para cumprir prazos e objetivos.
• Focaliza apenas uma área (por exemplo, sua própria função/papel);
• pensa e age no curto prazo; • enfoque desorganizado,
desperdiçando recursos (tempo, pessoas, dinheiro) ou falta de controle;
• desvia-se facilmente dos objetivos traçados;
• não elabora cronogramas claros para a execução de planos.
DETERMINAÇÃO • Trabalha para melhorar o próprio desempenho;
• é independente ao traçar suas metas, padrões e direções próprias;
• tem senso de urgência; • não é rígido, sendo perseverante diante
de obstáculos; • mantém o otimismo, procura tentar
novamente quando as coisas não dão certo;
• procura constantemente aumentar seu próprio conhecimento profissional;
• possui um alto grau de dinamismo e motivação pessoal.
• Precisa que as metas sejam traçadas para ele;
• fica contente em alcançar apenas o esperado, sem buscar novos desafios;
• tende a desistir quando enfrenta obstáculos ou barreiras;
• perde a motivação e o rendimento quando as coisas não dão certo
Fonte : Reis (2005).
30
5 GESTÃO E MODELOS ASSISTENCIAIS DE VIGILÂNCIA À SA ÚDE
Pode-se definir modelo assistencial como “a forma de produção e
distribuição dos bens e serviços de saúde numa dada área e num determinado
tempo para uma dada população”. (ALMEIDA et al., 1998, p. 15).
As principais peculiaridades do modelo assistencial são as práticas
sanitárias que se desenvolvem nos serviços de saúde e nas atividades de cada
profissional.
Com base em Almeida et al. (1998, p. 15), nesse conjunto de atividades
estão inclusas as ações de caráter e finalidade de promoção de saúde, de
prevenção da doença, de diagnóstico e tratamento e de reabilitação, ou seja, há
uma hierarquização entre essas atividades:
• das mais simples às mais complexas;
• das menos custosas às mais dispendiosas;
• da promoção e prevenção ao diagnóstico e tratamento precoce e à
reabilitação;
• da indicação e pertinência de uma cobertura mais ampla a uma
pertinência/necessidade mais restrita.
A questão dos modelos assistenciais, isto é, das formas de organização
tecnológica do processo de prestação de serviços de saúde, tem sido negligenciada.
O sistema de saúde brasileiro é palco de disputa entre modelos assistenciais
diversos, com tendência à reprodução, conflitiva, dos modelos médico-assistencial
privatista e sanitarista (campanhas, programas especiais e ações de Vigilância
31
Epidemiológica e Sanitária), ao lado de alguns esforços de construção de modelos
alternativos. (MENDES, 1993, PAIM, 1994).
A incorporação da noção de risco e, especialmente, a busca de
identificação dos fatores de risco envolvidos na determinação das doenças, não só
as infectocontagiosas mas principalmente as crônico-degenerativas, que passam a
ocupar um lugar predominante no perfil epidemiológico das populações em
sociedades industriais, vêm provocando a modernização das estratégias de ação no
campo da Saúde Pública. Essa modernização se dá tanto pela ampliação e
diversificação do seu objeto quanto pela incorporação de novas técnicas e
instrumentos de geração de informações e organização das intervenções sobre
“danos”, “indícios de danos”, “riscos” e “condicionantes e determinantes” dos
problemas de saúde. (PAIM, 1994, p. 14).
Com base em Teixeira; Paim; Vilasboas apud Rozenfeld (2000, p. 51), a
institucionalização dos programas de erradicação e controle e a implantação da
Vigilância, no Brasil, ao longo dos últimos noventa anos, pressupõe a organização
centralizada (federal) de órgãos e departamentos responsáveis pelas campanhas e
programas. Ao mesmo tempo, concretizava-se uma distinção entre a Vigilância
Epidemiológica, voltada para o controle de “casos” e “contatos”, e a Vigilância
Sanitária, voltada para o controle de “ambientes, produtos e serviços”.
5.1 MODELO VIGENTE DA VIGILÂNCIA DA SAÚDE NO ESTADO DA BAHIA
No Estado da Bahia, o Sistema de Vigilância à Saúde é desenvolvido
através da Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde (SUVISA).
32
As ações de Vigilância da Saúde na SUVISA são realizadas pelas:
- Diretoria de Vigilância Epidemiológica – DIVEP
- Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental – DIVISA
- Diretoria de Promoção e Proteção à Saúde do Trabalhador – CESAT
- Diretoria da Assistência Farmacêutica – DASF
- Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN
A Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde - SUVISA tem por
finalidade planejar, elaborar estudos, propor e implementar políticas relativas à
vigilância da saúde
Dentre as várias competências da SUVISA, destaca-se:
- Acompanhar a política nacional de desenvolvimento das ações de
vigilância a saúde;
- Normatizar as ações de vigilância da saúde, que deverão ser
executadas por todas as unidades públicas e privadas que exerçam atividades afins
no Estado;
- Coordenar a implantação e desenvolvimento do Sistema de Vigilância da
Saúde no Estado;
- Propor mecanismos de fiscalização, avaliação e controle dos serviços
para contínuo aperfeiçoamento e integração do Sistema de Vigilância e Proteção da
Saúde.
A Diretoria de Vigilância Epidemiológica - DIVEP compete coordenar a
política estadual do Sistema de Vigilância Epidemiológica, desenvolvendo ações
33
específicas de vigilância para o controle de agravos, objetivando a promoção e
proteção da saúde.
Através de suas coordenações a DIVEP:
- Promove articulação e integração intra e interinstitucional
- Realiza análise de tendência da situação de saúde no Estado, a partir
dos sistemas de informação e ações de vigilância epidemiológica para fins de
definição de políticas e de habilitação de municípios, de acordo com os requisitos
legais;
- Assessora, junto às instâncias regionais, a elaboração dos planos
municipais de vigilância e controle de agravos e monitora sua implementação;
- Propõe normas estaduais para vigilância e controle de agravos e acata
as normas ministeriais, adequando-as ao Estado;
- Coordena o Programa Estadual de Imunizações;
- Participa da investigação de eventos adversos pós-vacinais e decorretes
do uso de imunobiológicos e da definição de condutas, em articulação com a
farmacovigilancia; etc.
A Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental – DIVISA tem por finalidade
coordenar a política estadual do Sistema de Vigilância Sanitária e Ambiental,
desenvolvendo ações de vigilância, objetivando a promoção e proteção da saúde.
Compete à DIVISA:
- Executar as ações de inspeção de tecnologia de produtos dos serviços
relacionados direta e indiretamente com a identificação, eliminação ou controle de
riscos e perigos potenciais, visando garantir a qualidade de serviços e produtos
34
colocados à disposição da comunidade e subsidiar processos na área de defesa do
consumidos e/ou outras instituições afins;
- Coordenar as atividades de vigilância de contaminantes ambientais na
água, no ar e no solo, de importância e repercussão na saúde pública, bem como
dos riscos decorretes dos desastres naturais e acidentes com produtos perigosos no
Estado;
- Supervisionar e assessorar os núcleos de Vigilância Sanitária e
Ambiental dos órgãos regionais da Secretaria de Saúde e municipalidades;
- Avaliar os dados gerados pelas Comissões de Controle das Infecções
Hospitalares das Unidades de Saúde no Estado para o processo de licenciamento
sanitário; etc.
A Diretoria de Promoção e Proteção à Saúde do Trabalhador – CESAT
tem a finalidade de coordenar a política estadual de saúde do trabalhador,
desenvolvendo ações de vigilância e atenção à saúde, objetivando a promoção e
proteção da saúde do trabalhador.
Compete à CESAT:
- Acompanhar, avaliar e fiscalizar as condições de ambientes e processos
de trabalho, em articulação com as instâncias regionais e municipais;
- Investigar as doenças ocupacionais e os acidentes de trabalho graves e
com óbito em articulação com os municípios;
- Identificar e avaliar os fatores de riscos à saúde nos ambientes de
trabalho; etc.
35
O Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN tem a finalidade de
coordenar a política estadual da rede de laboratórios de saúde pública, objetivando
suporte às ações de Vigilância da Saúde.
A Diretoria da Assistência Farmacêutica – DASF tem a finalidade de
coordenar a Política Estadual de Assistência Farmacêutica, desenvolvendo ações
voltadas a promoção, a proteção e a recuperação da saúde.
As ações de epidemiologia e controle de doenças e agravos , bem como
ações de baixa e média complexidade em vigilância sanitária , foram repassadas
aos municípios. Estas ações eram de responsabilidades das Diretorias Regionais de
Saúde – DIRES, unidades técnico-administrativas da SESAB no interior do Estado,
que hoje desempenham o papel de supervisão, acompanhamento e coordenação
junto aos municípios.
O trabalho desenvolvido pela Vigilância à Saúde é único na sua área de
atuação e não há duplicidade de esforços ou superposição de ações. Conforme a
complexidade das ações a serem desenvolvidas e o grau de abrangência das
atividades produtivas ou a conseqüências dos eventos, as atividades de Vigilância à
Saúde poderão ser desenvolvidas pelos diversos níveis hierárquicos, tendo-se em
conta também o caráter complementar ou suplementar da ação.
No entanto, pelas próprias características de atuação da Vigilância à
Saúde, o trabalho desenvolvido apresenta muitas interfaces com outros órgãos
governamentais, tanto da esfera federal quanto das esferas estadual e municipal;
isso faz com que, em muitos momentos e com diferentes objetivos do
desenvolvimento das suas ações, seja sentida a necessidade destes contatos, que
se fazem em forma de articulações, parcerias, atividades conjuntas ou
interdependentes.
36
5.2 PROCESSO DE INCLUSÃO DE NOVAS TÉCNICAS DE PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO NA ÁREA DA VIGILÂNCIA DA SAÚDE
Para se refletir, propor ou projetar mudanças no setor público, é
apropriado que se compartilhe algumas preocupações de ordem prática, que estão
sempre aparecendo em discussões e estudos feitos sobre o tema e que podem ser
resumidas nas questões a seguir: a administração desse tipo de serviço público está
deixando alguém insatisfeito? Os resultados alcançados nas administrações deixam
satisfeitos os seus gestores? Existe satisfação por parte dos servidores pelo trabalho
que realizam e pelas condições em que o executam? Os serviços pelos quais os
usuários pagam para receber estão, de fato, sendo bem executados de forma a
prestar-lhes atendimento efetivo em todas as suas demandas?
Com raríssimas exceções, os vários segmentos envolvidos na
administração dos serviços públicos brasileiros têm como regra geral a insatisfação.
Nesse caso, havendo consenso na resposta negativa a todas essas questões, existe
probabilidade de mudança.
Considerando-se que as questões relativas aos setores das necessidades
essenciais se antepõem a outras e que os custos destes sistemas são altos, as
pessoas que os financia os defenderá, notavelmente, por questão de eficácia.
Determina-se, então o que, exatamente, se quer mudar e o que fazer para estimular
essas mudanças.
Não pode existir dissociação entre os objetivos e os alvos a serem
alcançados pela Administração Pública e os interesses maiores da população. Logo,
a fixação do completo atendimento às necessidades da sociedade, como objetivo
37
maior, deve ser feita antes de se tomar qualquer medida que implique em mudança.
Segundo afirma Braga (1998):
O objetivo-fim da Administração Pública deve ser a prestação eficiente de serviços essenciais que atenda aos interesses da população. A consecução desses objetivos passa, necessariamente, pela melhoria das condições de trabalho (inclusive salariais), mas também pela fixação de novos instrumentos de administração de conflitos que elevem o grau de resolutividade e o nível de qualidade da prestação de serviços. (BRAGA, 1998, p. 40).
Para se decidir quanto às novas técnicas de planejamento a serem
adotadas há que se fazer uma prévia avaliação do que se pratica atualmente. É
necessário que se apliquem conhecimentos e tecnologias adequadamente e que os
recursos materiais necessários estejam disponíveis. Assim, assinale-se que:
O planejamento estratégico-situacional é um cálculo que precede e preside a ação. Planejar é governar, é conduzir conscientemente os acontecimentos no rumo desejado. É transformar variáveis que não controlamos em variáveis que controlamos. (ROZENFELD, 2000, p. 200).
Considerando-se que a realidade social é bastante complexa e difícil de
ser conduzida, pode-se dizer que mudanças no planejamento estão condicionadas
ao aumento considerável da governabilidade (grau de controle sobre as variáveis
intervenientes) do poder público sobre os processos sociais, políticos e econômicos
que compõem o objeto de trabalho da Vigilância à Saúde.
Numa tentativa de se aferir quais as mudanças que se fazem mais
urgentes e necessárias, foram realizadas entrevistas com os coordenadores dos
principais Distritos Sanitários da cidade do Salvador. Essas entrevistas serão
relatadas no capítulo posterior.
38
6 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA PESQUISA
A distritalização é um processo ininterrupto, sucessivo e ativo, que
pressupõe entendimento e pactuação entre os vários administradores e gerentes de
serviços do SUS, em que a população participa e controla, e deve ter subentendida
a probabilidade de construção ou oferta de serviços com considerável suficiência
para a satisfação absoluta das exigências e necessidades de saúde da população
do distrito sanitário. (ALMEIDA et al., 1998, p. 18).
Buscando subsídios que ajudem a sugerir as mudanças nas práticas
gerenciais desenvolvidas nos Distritos Sanitários, que possibilitariam a implantação
de um modelo que otimizasse o funcionamento do Sistema de Vigilância da Saúde,
em Salvador, realizaram-se entrevistas com os coordenadores dos principais
distritos sanitários, conforme são relatadas a seguir.
6.1 ENTREVISTAS
a) Distrito Sanitário da Barra / Rio Vermelho (Sub-coordenadora da Vigilância à Saúde).
A entrevistada entende que a Vigilância à Saúde é a base de toda a
saúde do distrito, de toda a saúde da população; pois, se baseia no significado da
palavra vigilância – vigiar a saúde, entendendo a saúde não como um processo de
doença, mas um processo assim de toda a questão de saúde, de qualidade de vida,
de atenção à saúde, de assistência.
39
Sobre as práticas da vigilância à saúde desenvolvidas em sua unidade,
relatou que na vigilância da saúde tem a vigilância ambiental, a vigilância sanitária e
a vigilância epidemiológica. Hoje, nesse Distrito tem-se já implantada, em
funcionamento com os técnicos do distrito, a vigilância epidemiológica e a Secretaria
Municipal de Saúde, junto com o Distrito, está num processo de descentralização da
vigilância sanitária que viabilizará essa integração dentro da vigilância à saúde.
Informou que lá ainda não foi implantada a vigilância sanitária, mas que
existe a probabilidade de que no prazo de um mês isso já tenha se concretizado
viabilizando a integração do Distrito à questão dos agravos e a vigilância da saúde
como um todo.
Abordando as competências gerenciais do gestor no desenvolvimento de
um modelo assistencial de vigilância à saúde, afirmou que a primeira coisa é a
capacidade de compreender o que é esse modelo assistencial, todo esse processo
de mudança desde a reforma para, a partir daí, construir propostas de intervenção e
ação diretamente na saúde da população. Além disso, precisa ter conhecimento
técnico e disponibilidade (o que julga ser muito importante) para integrar ações de
vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e vigilância da saúde do trabalhador,
utilizando como parâmetros os dados coletados e estudados.
Sobre as principais dificuldades e facilidades encontradas pelo gerente na
sua prática, declarou que em primeiro lugar é a questão de entender a epidemiologia
como uma fonte, um recurso, toda uma estrutura para que se possa estar
desenvolvendo ações, estudar, compreender, o que acontece dentro da
epidemiologia e a partir daí planificar e avaliar as ações. Existe dificuldade da
sistematização no controle, porque isso implica num processo, não em uma pessoa,
não em uma só equipe mas em todo o processo. Sendo uma unidade volumosa, é
40
de lá que também tem que estar prestando atenção, cada um no seu nível. A
unidade no seu nível de vigilância, o distrito no seu nível de vigilância e a secretaria
também. A sua dificuldade é justamente poder planificar todo esse conhecimento,
toda essa atenção e a importância que tem que dar à questão da epidemiologia.
Em termos de facilidades apontou a boa vontade das pessoas e o
reconhecimento de alguns profissionais que estão nessa área.
Ao nível de logística, recursos materiais e financeiros, comentou que a
nível físico se tem uma estrutura relativamente boa, não necessariamente o que
comportaria para um distrito sanitário desse porte. Comentou ainda que a população
de Salvador é grande e que, apesar de terem veículos que servem ao Distrito, eles
não estão disponíveis em todo o momento em que se precisa, salientando a
necessidade dessa disponibilidade nos casos de emergência onde não se pode
aguardar. Afirmou que, na medida do possível a coordenação do Distrito e a própria
chefia de vigilância epidemiológica tem procurado otimizar os recursos de que
dispõem.
Declarou que o Distrito adequa o número de profissionais que tem às
atividades que precisa fazer. Que se tivesse um quadro maior poderia estar
ampliando as ações de vigilância, com mais atividades educativas, mais ações de
controle realmente à saúde, salientando essa insuficiência e a confiança plena numa
ampliação, pois aumentar o campo das responsabilidades implica num maior
número de recursos humanos. Que o Distrito Barra é até rico em recursos humanos
mas que precisa estar treinando esses profissionais dando-lhes noções de vigilância,
e estar motivando-os para a questão deles estarem disponíveis pra esse trabalho.
41
Relatou que o material necessário para o desenvolvimento do trabalho
(formulários, por exemplo) é fornecido pela Secretaria Municipal, bem como recursos
tecnológicos, na medida do possível.
Sobre as ações do Distrito afirmou que a vigilância sanitária ainda não
está descentralizada, que faz ações em conjunto quando precisa, e precisa fazer
junto com a vigilância epidemiológica. Na vigilância epidemiológica tem os agravos
nos hospitais, que são da responsabilidade do distrito investigar, aquelas que não
são da área de abrangência das unidades de saúde. Investiga-se no Distrito, mas
conta-se também com a auxiliar de enfermagem. Levam também o serviço de
imunização, que faz parte da vigilância epidemiológica, às escolas públicas. Que
sobre a saúde dos trabalhadores não existe um trabalho direcionado.
Indicou a Resolução no 27 e a no 28 como normalizadoras para
implantação da vigilância à saúde no Estado, substituída pela no 40, em 2004 para a
Vigilância Sanitária . Confirmou saber da existência de parâmetros que, na medida
do possível, são seguidos.
Finalizando a entrevista, comentou que trabalhar com vigilância à saúde é
algo fundamental, é uma responsabilidade muito grande porque se está lidando não
só com a questão da assistência, está lidando com toda questão de atenção mesmo
à saúde, e se tem a saúde como um processo, no sentido positivo da palavra, é o
carro chefe de qualquer serviço, não se pode pensar no serviço de saúde sem
pensar na vigilância à saúde.
42
b) Distrito da Liberdade (Coordenador da Vigilância à Saúde)
O entrevistado respondeu, inicialmente, que a vigilância à saúde engloba
as ações de vigilância epidemiológica, vigilância ambiental, saúde dos trabalhadores
e vigilância sanitária, é a inter-relação entre essas vigilâncias, é uma maneira
holística de observar a vigilância à saúde como um todo. Não é o somatório da
vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, vigilância ambiental, saúde dos
trabalhadores, mas uma visão global da vigilância à saúde. É o ato de vigiar, é o ato
de compreender as ações de serviço de saúde direcionadas à população.
Quanto às práticas da vigilância à saúde desenvolvidas na unidade,
afirmando que o sistema está sendo ampliado, citou a centralização de ações de
baixa complexidade no Distrito, como: notificação de doenças, análises dessas
notificações, regulamentação do serviço de informações, o feedback que tem que
dar os profissionais sobre essas notificações e as ações básicas de saúde. Também
realizam ações de média complexidade, como a odontologia, entre outras, todas
elas inseridas dentro da vigilância à saúde.
Questionado sobre as competências gerenciais que deve ter o gerente
para desenvolver o modelo assistencial de vigilância à saúde, observou que o
gerente é um elemento fundamental, porque ele, dentro da unidade de saúde, além
de ser a pessoa que vai (incrementar) os programas (pactuados), seja lá no plano
municipal de saúde, seja na programação (do hospital integrado) ou seja no modelo
de atenção no qual o município esteja inserido, é ele o responsável pelo modo de
vigiar as atividades executadas, pelo modo de executar as ações dessa unidade.
Hoje o gerente não pode estar voltado só pra ações dentro da unidade, ele tem que
43
estar voltado para as ações extradistritais, aquelas ações em que a unidade pode
desenvolver fora de seu ponto base.
No que tange às principais dificuldades e facilidades encontradas pelo
gerente na sua prática, ele declarou que a maioria dos gerentes não vem com uma
visão de serviço público, muitos deles trabalham na assistência, são médicos, a
maioria deles trabalha na assistência então não tem a visão da vigilância da saúde
em si, então tem uma visão assistencial e não a visão do que é um serviço público.
Portanto, não enxerga os programas de interesse dentro das unidades de saúde.
São programas que o Ministério da Saúde adota para que o gestor visualize as
ações que estão sendo desenvolvidas dentro do município. Os programas são,
justamente, para que o gestor enxergue quais são as ações que estão sendo
desenvolvidas em cada área estratégica. Então o gerente tem dificuldade de não
enxergar esses programas e não ter a visão pública. Tem gerentes que não são da
área de saúde. Os que não são da área de saúde não tem essa vivência, não tem
essa visão de enxergar que esses programas mostram para o gestor as ações do
serviço de saúde que estão sendo desenvolvidas dentro da coletividade.
Também apontou dificuldades em nível de recursos humanos,
observando que é um profissional que é inserido dentro de uma unidade de saúde
sem vínculo com a instituição e ele encontra essas barreiras com recursos humanos.
São profissionais vinculados à instituição que muitas vezes não querem seguir
determinações do gerente. Ele anda inserido na prática de uma rotina de baixa
produtividade, muitas vezes de baixo salário. Então o gerente, a função dele, além
de vivenciar essas questões de recursos humanos, porque ele vivencia isso, é um
choque, o gerente muitas vezes não é de nenhuma instituição, não tem vínculo,
chegando para gerenciar um grupo de pessoas que tem vínculo.
44
Disse que tem dificuldade também de recursos humanos dentro do
distrito, poucos técnicos. Que conta com a inexperiência do gerente e ainda com o
número limitado dos técnicos dentro do distrito para auxiliar os gerentes até nas
suas funções.
Sobre logística declarou que o Distrito tem deficiência, tem falta de
material. A secretaria ela tenta solucionar o problema mas essa falta de material,
persiste há tempo. Essa falta de material é crônica dentro da Secretaria Municipal de
Saúde e isso impede também de desenvolver o trabalho, mas não quer dizer que é
uma impossibilidade. Existe também falta de recursos humanos além da falta de
material.
Acerca de ser ou não uma unidade gestora, salientou que não são uma
unidade gestora porque não têm dotação orçamentária, só administrativa. Isto está
sendo implementado agora.
Com relação às dificuldades ou facilidades para gerenciar, comentou que
não tem recursos, não interfere pra que as coisas não aconteçam. Acha que até
porque se tivesse recurso e se fosse unidade orçamentária, teria que ter pessoas,
um número maior de técnicos e o gerente ser mais capacitado para gerir esses
recursos, porque só entregar o recurso não seria solução, tem que ter capacidade
para utilizar. Tanto na ponta quanto centralizado traria impacto positivo às ações de
saúde. Como ponto facilitador de algumas ações está a capacitação dos recursos
humanos, a desenvolver suas ações. Outro ponto facilitador, não são todos, mas
alguns gerentes, a minoria deles, têm um pouco de base em relação à saúde
pública. São poucos, mas o que têm esse ponto facilitador viabiliza uma maior
interação. São poucos os que têm vínculo com a instituição. Ele já não tendo
vínculo, como é o serviço público que dá essa condição, essa capacidade de
45
enxergar o público, não quer dizer que a pessoa que esteja fora não tenha, mas
quem está vivenciando, tem uma maior facilidade de intervir com essas práticas e
tentar modificar o que está errado. Como ele vem de fora, e não tem vínculo,
primeiro que o servidor enxerga ele como um passageiro, como uma pessoa que vai
passar e também o que ele vai modificar ali. Para o servidor não vai ter impacto
nenhum porque aquela pessoa está passando e já tem aquela questão de ser
rotulado de que não tem resultado, o serviço público não tem o resultado esperado.
Então o gerente encontra isso. Mas o gerente que já é da rede, isso é um ponto
facilitador, consegue muitas vezes reverter essa situação.
Quanto à questão dos serviços de vigilância à saúde que funcionam no
Distrito, respondeu que a vigilância sanitária ele já tem, que é um serviço já
descentralizado, esteve centralizado no mês de agosto de 2004, tem sete técnicos
trabalhando com uma população de 175.000 habitantes. Tem a chefia de vigilância
sanitária que trabalha juntamente com os técnicos, ela não só fica na parte de chefia
mas ela também trabalha na inspeção porque há também uma dificuldade na
quantidade desses técnicos, são insuficientes para desenvolver as ações dentro do
distrito da Liberdade. Porém apenas sete técnicos não são suficientes para atender
às demandas do município provenientes de farmácias, açougues, padarias, todos
esses serviços praticamente e tem ainda um grande problema que é a inserção
desse grande número de estabelecimentos em áreas perigosas nas quais o fiscal
muitas vezes tem que tomar muito cuidado, pois existem essas áreas em Salvador,
não só no Distrito da Liberdade.
Quanto à vigilância epidemiológica, hoje em dia não tem chefia de
vigilância epidemiológica. O entrevistado era o chefe da vigilância epidemiológica e
era o sanitarista, ainda continua no Distrito, sendo agora sub-coordenador da
46
vigilância à saúde. Não tendo sanitarista, ele mesmo desenvolve as ações de
sanitarista, mas o município avançou porque foram contratados estagiários, técnico
de enfermagem que estão dando um grande apoio à vigilância epidemiológica. Se
não fossem esses estagiários o serviço seria mais ainda emperrado porque hoje não
tem sanitarista, mas tem esses estudantes que estão fazendo um grande trabalho
dentro da vigilância epidemiológica, tendo que conseguir dar contas das ações
dentro da vigilância. Saúde do Trabalhador não tem. Mais ainda, não tem um
pessoal para desenvolver ações dentro da saúde do trabalhador e nem essa
questão está inserida dentro do organograma do Distrito Sanitário.
Relatou que o Distrito alimenta alguns sistemas da vigilância
epidemiológica. Esses sistemas estão alguns deles descentralizados nas unidades
de saúde. O Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN), está
descentralizado só no distrito sanitário, ainda não descentralizaram para as
unidades. O Programa Nacional de Imunização está descentralizado tanto no distrito
como em todas as suas unidades. O SIS2000, que é o sistema que registra a
produtividade, está descentralizado também nas unidades de saúde além do distrito
sanitário. O programa que acompanha as ações relativas aos diabéticos está
descentralizado também, além do distrito, nas unidades de saúde e o Sistema de
Informação para Gerenciamento de Serviços de Planejamento Familiar (SISPF) está
centralizado no distrito central da Liberdade.
Sobre a existência de regimento ou norma para a implantação da
vigilância à saúde no distrito respondeu que não existe. Pau da Lima é um distrito
modelo, começou aí a formação, mas não existe assim uma norma, um regimento
para a implantação de um distrito sanitário, para a implantação da vigilância da
saúde no distrito. Seguem-se as normas preconizadas pelo Ministério da Saúde
47
quanto às ações de vigilância da saúde. São as normas, as portarias, etc. O termo
vigilância à saúde tem que ser visto como a vigilância das ações de serviço de
saúde. Então se dentro dessas ações de serviço de saúde está incorporada a
vigilância sanitária, a vigilância epidemiológica, a vigilância ambiental, a saúde do
trabalhador, todas elas tem um assunto pra se seguir. Então não existe de uma
maneira geral uma normalização para a vigilância à saúde.
Finalizou a entrevista observando que o Distrito Sanitário da Liberdade
consegue, com todos os esforços dos seus técnicos, alimentar o sistema de
informação e promover ações de serviços de saúde dentro das cinco unidades que
possui. Eles promovem essas ações e também realimentam os sistemas de
informações e analisam essas informações. Porque existe uma programação dentro
da Secretaria Municipal de Saúde e se trabalha justamente para alcançar os
indicadores dessa programação.
c) Distrito de Itapagipe (Coordenadora da Vigilância à Saúde)
A entrevistada entende que vigilância da saúde abrange não somente a
parte dos agravos do controle epidemiológico obrigatório como todos os outros
agravos que venham a interferir na saúde da comunidade. A vigilância sanitária tem
a função preventiva.
Quanto às práticas da vigilância da saúde desenvolvidas na unidade, a
mesma respondeu que tem alguns setores de vigilância epidemiológica, que
acompanham todos os agravos de cunho obrigatórios, fazendo também vigilância de
óbito materno, a parte educativa, pois várias escolas solicitam isso. No que diz
respeito à vigilância sanitária, tem um setor no distrito que trabalha na parte de
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comércio de alimentos, farmácia, equipamento de saúde de pequeno porte que é
responsabilidade do município, policlínicas, etc. Essas são as atividades básicas que
a se fazem nesse Distrito.
Indicou como competências gerenciais que deve ter o gerente para
desenvolver o modelo assistencial de vigilância da saúde, duas formações mínimas,
de preferência ele ser um profissional da área de saúde, com especialização na área
de saúde pública . Mesmo sendo uma pessoa muito técnica é um trabalho muito
pesado, tem que ter algumas habilidades para poder atender às necessidades do
trabalho.
No tocante às principais dificuldades e facilidades encontradas pelo
gerente na sua prática declarou que a principal facilidade que precisa ter em termos
da vigilância no dia a dia é o investimento no conhecimento para poder estar
trabalhando cada caso que já está normatizado. A principal dificuldade que vê é em
termos de pessoal e numérico, por exemplo, não tem um técnico, sendo que a
mesma era a técnica, antes de ser promovida à coordenadora geral, e quando isso
aconteceu ficou sem técnico. A capacitação também que é disponibilizada pela
Secretaria, pelo Ministério, por todas as secretarias do Município e do Estado é
muito fechada, é muito longe da realidade, isso também é uma dificuldade, não
repassa o serviço. Outra, a vigilância também tem muito trabalho. Existem vários
(bancos) paralelos vários relatórios, que tem que fazer paralelos, aí se faz e refaz o
mesmo serviço com uma quantidade muito pequena de mão de obra. Termina tendo
pouco tempo para estar trabalhando os dados para que fiquem de uma forma mais
gerenciável. Então, ela vê assim: essa escassez de mão de obra e a formação
inadequada para o trabalho, pois estão trabalhando com pessoas que não são
especialistas no assunto e mesmo as especialistas muitas vezes a formação da
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universidade mesmo em nível de especialização não reflete a necessidade do
trabalho. Ela percebe que precisa de uma coisa mais direcionada.
Comentou que a Secretaria Municipal de Saúde oferece alguns materiais
educativos, oferece também alguma assessoria técnica, mas como a secretaria
mudou toda há alguns meses, ainda se tem dificuldade de informação. Existe
também dificuldade quanto à disponibilidade de veículos para as atividades de rua,
que são a base da vigilância sanitária.
A respeito do funcionamento do serviço de vigilância à saúde, Vigilância
Sanitária, Vigilância Epidemiológica e Saúde do Trabalhador no distrito informou que
no serviço de vigilância sanitária tem cinco técnicos trabalhando nas atividades, que
tem a ver com a demanda espontânea nessa prática burocrática de liberação de
alvará que é solicitado, a parte jurídica também, a parte toda protocolar da Vigilância
Sanitária é centralizada na Vitória, o indivíduo vai a Vitória, faz a solicitação, o
processo vem para o Distrito, o técnico localiza o estabelecimento, faz a vistoria,
também pode ter uma demanda de denúncias que o técnico também vai constatar, o
que pode ser feito diretamente na unidade de saúde pra não ter que consultar a
ouvidoria ou feito diretamente no Distrito como o técnico para conferir se a denúncia
é verdadeira ou não.
d) Distrito Sanitário de Brotas (Coordenadora da Vigilância à Saúde)
A entrevistada compreende que vigilância da saúde é uma nova
concepção na forma de organizar o sistema de saúde, não na concepção só da
assistência à saúde, mas também em se trabalhar, além da assistência da saúde,
nas relações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, que entra também
na questão do meio ambiente, entra na questão das outras duas vigilâncias,
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vigilância sanitária, vigilância epidemiológica. Porque a vigilância é uma questão
assim, com as ações intersetoriais, porque a saúde não é um fenômeno por si só da
doença, mas a doença envolve também outros processos. Às vezes para se
enfrentar um problema de saúde tem que trazer outras instituições fora do setor
saúde que venha também a melhorar e a sanar aquele dano. Acha então que a
vigilância à saúde também tem que trabalhar com certa estabilidade junto com
outras frentes de trabalho.
Declarou que a unidade trabalha de forma muito fragmentada na
vigilância. A unidade trabalha com serviços assistenciais na área de saúde, trabalha
com a vigilância epidemiológica, ela é descentralizada, fazem o monitoramento dos
agravos, os mais importantes do Distrito. Trabalha também com a vigilância
sanitária, que também é descentralizada. Já é descentralizada também no distrito
sanitário, e trabalha com alguns serviços de interesse da saúde. Bem que tem as
ações intersetoriais mas se trabalha assim basicamente com a secretaria de
educação porque tem algumas ações desenvolvidas na saúde do escolar, ainda tem
uma ligação com a Secretaria de Educação dentro dessa perspectiva. Trabalha com
algumas ações na questão da violência. A gente tem trabalhado com uma Instituição
da Secretaria de Segurança Pública do Estado, que é a Delegacia das Mulheres.
Reafirmou, então que só nessas duas vigilâncias é que se tem trabalhado, com
agravos que dizem respeito às duas vigilâncias para que se tenha uma ação efetiva
sobre a questão e que a vigilância sanitária é muito recente. Ela era centralizada na
Secretaria de Saúde do Município.
Sobre as competências gerenciais que deve ter o gerente para
desenvolver o modelo assistencial de vigilância da saúde no distrito, afirmou que
além de desenvolver competências, do ponto de vista de habilidades gerenciais, que
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é importante, tem que ter um conhecimento pelo menos básico de saúde pública, até
entender, e compreender o sistema como um todo. Tem gerentes que até
desconhecem o sistema único de saúde, a concepção do sistema único de saúde
dentro dessa proposta da vigilância de saúde. Acho que tem que ter algumas
habilidades além de gerenciar, pelo menos um curso básico em saúde pública em
vigilância epidemiológica, em vigilância de saúde, em alguma área para que possa
compreender a questão da concepção do modelo. Tem também que mudar a
prática, porque senão as unidades são meramente unidades assistenciais deixando
de desenvolver o trabalho que se chama de prevenção e promoção à saúde, onde
tem que prevenir danos à população. A idéia da vigilância é se anteceder, se
trabalhar com a noção de riscos para tomar as medidas de prevenção para que não
venham ocorrer danos à saúde da população. Não é anteceder o problema, é claro
que o problema é identificado naquela área, mas é anteceder para que danos mais
graves não venham a prejudicar a saúde da população.
Questionada sobre as principais dificuldades e facilidades encontrada
pelo gerente na sua prática, falou que acha que cada instituição trabalha ali no seu
espaço bem privado, bem particular. Julga difícil,uma integração entre setores.
Declarou que trabalhar com a questão da violência era o problema que ela gostaria
de estar trabalhando no distrito, mas às vezes é difícil se trabalhar com outros
setores, mesmo sendo um distrito sanitário, mesmo setores que trabalham com a lei,
como no caso que se tem na delegacia.
Considerou que a facilidade é que estando trabalhando com distrito
sanitário se trabalha num nível menor do sistema, tendo a facilidade de dominar o
território, de conhecer o território, tendo essa proximidade direta com o usuário, com
a comunidade, com as representações locais. Foca-se mais no menor espaço,
52
compreendendo, assim, a complexidade que tem o município de Salvador, que é
grande e se trabalhar com a idéia de distrito sanitário, é uma idéia espetacular.
Agora pra que esse distrito na realidade ocorra, tem que trabalhar com a visão
burocrática de distrito, que é um espaço físico, uma área de ação limitada com
equipamento de saúde, mas também têm que ter autoridade pra que se possam ter
condições de administrar os problemas de saúde daquele território. Então tem essas
dificuldades, às vezes não se tem a capacidade técnica no distrito, podia melhorar a
equipe técnica do distrito, a retenção na organização do espaço, a retenção na
organização das unidades de saúde, considerando os problemas de saúde naquele
território, no caso de assistência sanitária. Ela acha que tem essa limitação. Tem a
limitação porque ainda se está numa estrutura, que é uma grande estrutura da
Secretaria Municipal da Saúde, o distrito aí não tem autonomia suficiente. Acha que
essa administração está muito preocupada com isso, inclusive o próprio Secretário
de Saúde, há em uma proposta dele que ele fala assim: “vamos radicalizar o distrito
sanitário”, ele sempre fala isso. Essa administração quer fortalecer os distritos, eles
consideram assim um espaço importante, onde as coisas de fato acontecem. Não se
podem definir políticas porque, o distrito, cada distrito por exemplo tem suas
particularidades, o que ocorre em Brotas não é a mesma coisa que ocorre com os
ferroviários, então a política não tem que ser a política do município, a política tem
que ser a política do distrito. Como definir o termo de ações de saúde? Não poderia
definir porque esse território é muito singular, tem seus problemas, suas
dificuldades, então a idéia do distrito, a facilidade é essa de se trabalhar dentro
dessa concepção, que é a concepção de distrito sanitário. Ela tem as dificuldades
técnicas, as dificuldades financeiras, não é gestor, não é gestora.
53
Observou que dentro da estrutura organizacional o distrito sanitário tem a
coordenação, a coordenação tem uma sub-coordenação que se chama de sub-
coordenação de vigilância de saúde que acompanha a questão assistencial e da
vigilância epidemiológica e sanitária. Dentro da vigilância sanitária se tem a chefia de
vigilância sanitária e uma chefia de epidemiologia e informação. Na vigilância
sanitária trabalham nove técnicos e um chefe de setor. Esses técnicos trabalham
com as demandas na vigilância sanitária, emite os alvarás, apura denúncias e
pretende-se trabalhar na lógica, com programas. Então agora se quer trabalhar no
distrito sanitário, com os salões de beleza. Aí dentro dessa proposta de trabalhar
com o salão, a vigilância sanitária vai fazer uma ação também educacional. Não se
vai com a função policial nos salões de beleza, vai mostrar que ele é um serviço, que
ele pode trazer benefícios ou algum dano à saúde da população. Então vai se
trabalhar assim com uma ação bem educativa, com as duas vigilâncias,
aproveitando para trabalhar com a questão da hepatite, da transmissão do HIV,
então as duas vigilâncias vão trabalhar com essa questão dos salões de beleza.
Outra coisa também que está trabalhando ultimamente, é a questão da vigilância
sanitária nos açougues. Hoje se tem em Brotas um comércio de carne, um motel, em
Cosme de Farias, uma feira, e essa feira faz o comércio de carne bovina.
Afirmou que o que se tem feito é só investigação, mas medidas de
intervenção mesmo, a gente não tem nunca. A vigilância epidemiológica tem um
núcleo, tem uma sanitarista, duas visitadoras sanitaristas, que são auxiliares de
enfermagem e duas estagiárias trabalhando. Aí se recebem as notificações e a partir
das notificações os agravos da investigação, aí se faz a investigação, ela é
centralizada no distrito sanitário, onde cada unidade de saúde deve conhecer seu
território, saber o que é que acontece, quem morre, quem adoece e tentar lá a
54
equipe mesmo fazer, mas por enquanto está centralizado. Declara que a sua idéia é
essa, agora, por enquanto está centralizada por falta de recursos humanos, que não
tem recursos humanos suficiente pra isso, então está centralizada no distrito
sanitário, a vigilância epidemiológica. So monitora toda situação epidemiológica.
Tem uma publicação que faz o nosso boletim epidemiológico, e a publicação do
boletim a gente publica quadrimestral, cada ano tem três boletins que divulgam toda
a situação de saúde. Trabalha-se também com alguns bancos que a gente monitora,
alguns bancos de informação que a gente trabalha com os agravos crônicos, no
caso, tuberculose, hanseníase, HIV também. Tem ações também assistenciais de
vigilância epidemiológica. Fazem-se a investigação e as medidas de intervenção, no
caso necessário, as medidas de controle a depender do agravo. Para os
trabalhadores, ainda não se tem nada.
A uma última questão, sobre a existência de regimento ou norma para a
implantação da vigilância à saúde no distrito, respondeu que estão num processo de
início de gestão, e tem se discutido muito a conversão do modelo assistencial como
uma coisa que o Secretário está trazendo como uma questão importante, a questão
da discussão do modelo assistencial, que ele valoriza bastante. Então essa é uma
discussão que está se iniciando na secretaria e em todo o distrito sanitário.
Possivelmente esse será o modelo da vigilância à saúde. Vai se fazer uma opção,
agora não tem nada escrito, nenhum documento elaborado, mas a perspectiva é de
se trabalhar nessa lógica da vigilância de saúde, mas ainda não se tem, está se
construindo esse documento.
55
e) Distrito Sanitário de Pau da Lima (Coordenadora da Vigilância à Saúde)
Segundo a entrevistada, Vigilância à Saúde é um modelo de organização
de serviço de saúde, onde tem como foco a vigilância dos riscos e dos agravos da
população como forma de se organizar o serviço configurando essa lógica, onde se
trabalha com o coletivo e não com o individual. Trabalhar a comunidade dentro do
seu espaço territorial vislumbrando os riscos e as possibilidades no que se refere à
questão da saúde.
Quanto às práticas da vigilância de saúde que são desenvolvidas nesta
unidade, informou que o Distrito ainda está numa forma muito incipiente no que se
refere às práticas da vigilância à saúde, até porque está se tentando, de fato,
implementar esse modelo no Distrito. Então, hoje se desenvolve dentro da vigilância
da saúde, as ações de vigilância epidemiológica, notificação, investigação, bloqueio
e ações de vigilância sanitária, ações de fiscalização do serviço de interesse à
saúde, atividades educativas e algumas ações conjuntas. Já consegue se
desenvolver em vigilância sanitária e vigilância epidemiológica, mas ainda de forma
muito incipiente e fica muito centrada no Distrito. Não se conseguiu avançar para as
unidades de saúde, de fato, fazerem ações de vigilância à saúde.
No que tange às competências gerenciais que deve ter o gerente para
desenvolver o modelo assistencial de vigilância da saúde, declarou que o primeiro
deles é conhecer o modelo de fato, como é que funciona, quais são seus princípios,
quais são as diretrizes do modelo assistencial de vigilância à saúde, depois disso
conhecer a região em que ela vai estar trabalhando, que essa unidade vai estar
inserida para saber quais são os riscos aos quais a população está exposta, quais
são as instituições que podem ser parceiras pra atividades intersetoriais como forma
56
de melhorar as condições de vida da população, ver quais são as potencialidades
das unidades, como forma de otimizar e usar melhor esses recursos, fazer um
trabalho em parceria com a comunidade através do controle social e também estar
agregando dentro da unidade instituições que tenham, direta ou indiretamente,
questões ligadas a área da saúde.
Sobre as principais dificuldades e facilidades encontradas pelo gerente,
na sua prática, em um distrito sanitário, informou que como dificuldades vê a
questão do desconhecimento por parte dos profissionais, no que se refere à própria
reforma sanitária, ao próprio conhecimento dos modelos alternativos ao modelo do
sistema único de saúde. A outra dificuldade é a própria formação desses recursos
humanos que ainda não conseguiram alcançar todos os avanços que se vem
conquistando ao longo dos últimos 15 anos desde a constituição de 88 no que se
refere ao sistema de saúde, e a própria forma como o serviço está organizado que
dificulta muito essa mudança de lógica. A organização do serviço, está dentro da
lógica por ativista mesmo, queixa, conduta, não há relação com a comunidade, você
desconhece seu contexto, seu território, então tudo isso são situações que dificultam
muito que se consiga implementar as práticas de vigilância à saúde, não só no
distrito sanitário, mas nas unidades que compõe esse distrito sanitário.
Observou que já existem algumas instituições, acadêmicas, que já estão
revendo seu curso, revendo seu currículo, enfocando esse novo conceito da saúde
pública, e isso também vem facilitando que esses pontos que vão sendo informados,
sejam informados dentro de uma outra lógica, e não a lógica que já vem durante
muito tempo sendo enraizada na academia.
Disse que hoje vê com facilidade, a gestão municipal ter como foco o
modelo de vigilância à saúde para a organização do seu serviço, então acha isso um
57
facilitador importantíssimo, porque se é uma prioridade da gestão, todas as outras
ações elas conseguem avançar com mais facilidade; porque se é algo da gestão não
é algo isolado de um ou outro indivíduo, mas é algo político, quer dizer, uma política
de governo da secretaria municipal. Então, para ela, hoje as grandes facilidades são
essas. Ela vê assim como uma possibilidade de realmente se mudar essa
organização pra um sistema de fato que faça a vigilância da saúde.
Acerca da existência de alguma espécie de regimento de modelo pra ser
implantado esse sistema de vigilância da saúde dentro da secretaria municipal que o
distrito tem que seguir, comentou que, na verdade, a secretaria, ao longo desse
primeiro ano de governo vem tentando com os coordenadores, com os sub-
coordenadores de vigilância à saúde, com os gerentes das unidades e com o próprio
corpo técnico da secretaria da saúde, discutir que modelo se quer e como
implementá-lo. É vontade do secretário e da própria gestão municipal que de fato
faça com que o serviço, a rede de serviço, esteja organizado dentro da lógica da
vigilância à saúde. Tanto é que hoje quando se pensa em ampliar a rede de serviço,
a lógica que se estabelece é a própria lógica da estratégica da saúde da família,
como forma de, de fato, implementar o modelo de vigilância e saúde nos territórios,
ou seja, nos distritos.
Informou ainda que, através de discussão, tem um grupo de trabalho que
está trabalhando na implementação dessa política, porque a gestão entende: ou ele
modifica a forma com que o serviço foi organizado ou vai continuar o tempo todo
apagando incêndio, porque não há um planejamento, não há uma programação, não
se sabe qual é seu território, do que as pessoas morrem, do que elas adoecem. Mas
está sendo elaborado um regimento. A secretaria está trabalhando nesse sentido de
padronizar e determinar como é que vai ser a lógica de organização dentro do
58
modelo de vigilância e saúde. Mas ainda não está nada institucionalizado porque
precisa passar pelo fórum deliberativo que é o próprio conselho municipal de saúde
que tem que ter uma política municipal, mas já existem grupos de discussão na
secretaria pra implementar de fato a questão da implementação do modelo de
vigilância à saúde.
A respeito de como funcionam os serviços de vigilância e saúde, a
vigilância sanitária, a vigilância epidemiológica e saúde do trabalhador nessa
unidade, relata que pouco se executam as ações de vigilância à saúde do
trabalhador e vigilância epidemiológica, porque a própria vigilância epidemiológica, a
própria vigilância sanitária ainda funciona muito na lógica centrada no distrito, ou
seja, só quem executa as ações de vigilância à saúde são os distritos sanitários, ou
seja, as unidades elas são meramente notificantes, elas não investigam, elas não
planejam, elas não analisam os dados como instrumentos pra gestão. Então hoje
essas ações ficam restringidas às coordenações do distrito sanitário, que funciona
no Distrito. Há uma equipe de vigilância sanitária com sete técnicos, mais uma chefia
e tem a vigilância epidemiológica, com uma sanitarista, duas enfermeiras e uma
técnica de enfermagem além do pessoal de apoio. Todas as ações são
desenvolvidas por essa equipe que fica lotada nesse distrito sanitário. As unidades
muito pouco fazem, as unidades de saúde. As unidades que se tem no distrito,
ratificam as doenças. As ratificações vêm para o distrito e ai a sua equipe vai
investigar, vai alimentar o sistema, vai analisar, então ficam muito centralizadas
essas ações. E a vigilância sanitária também.
Com relação à saúde dos trabalhadores, declarou que não tem nada
ainda porque os técnicos da vigilância sanitária ainda não estão capacitados para
estarem implementando as ações para os trabalhadores. O que se faz é que quando
59
se está fazendo inspeção nos estabelecimentos, se verifica as funções de trabalho,
as funções de salubridade, as funções de equipamentos de proteção individual,
atestado de saúde ocupacional, monitoramento da saúde desses trabalhadores, mas
é algo muito incipiente em que as pessoas fazem por estarem buscando essas
informações, essas orientações, mas a secretaria precisa organizar de fato um
serviço junto aos trabalhadores, pra que se possa implementar muito mais, inclusive
foi uma das demandas da própria conferência de saúde dos trabalhadores: que a
secretaria resgate o centro de referência municipal em parceria com o CESAT.
Sugeriu que as gestões se preocupem na reorganização dos seus
sistemas de saúde dentro de uma outra lógica, seja da vigilância à saúde, seja o
modelo de defesa da vida que o pessoal de Campinas é que usa, mas o importante
é que se reveja como os serviços são organizados.
f) Distrito Sanitário do Cabula/Beiru (Coordenadora do Distrito)
A entrevistada entende que Vigilância à saúde abrange tudo que diz
respeito à saúde, desde a questão do saneamento básico até a carteira de saúde e
muito mais.
Reclamou sobre a parte da vigilância à saúde onde possui carências
citando que as ações deveriam ser mais integradas.
Sobre as práticas da vigilância à saúde que são desenvolvidas nessa
unidade informou que a vigilância à saúde, está relacionada às ações básicas de
saúde, à vigilância epidemiológica, sanitária, ambiental e saúde do trabalhador. A
respeito saúde do trabalhador, tem-se uma preocupação em estar buscando a
questão da sua saúde.
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Como competências gerenciais que devem ter o gerente para desenvolver
o modelo assistencial de vigilância da saúde afirmou que a competência é
justamente estar supervisionando, estar buscando, acompanhando em todos os
sentidos as ações da vigilância e saúde nas unidades, por exemplo: a questão da
vacinação, pra saber se estão vacinando as pessoas no distrito sanitário, tanto
crianças como idosos, adultos. São várias as ações que são destinadas à atividade
de saúde, o acompanhamento do planejamento familiar, como é que está a saúde
da mulher, etc. Essas são as funções que se tem que estar acompanhando, a parte
da vigilância epidemiológica que é muito importante, conhecer realmente essa área
de trabalho, sobre os agravos, como combatê-los, quais as ações que devem ser
feitas, estar erradicando, pelo menos controlando certas doenças, a questão da
diabete nas unidades dos programas, a questão também da saúde da mulher, os
remédios que estão na validade, a vacinação como um todo e a questão mesmo do
saneamento básico, dessas doenças que são transmitidas, a questão do lixo, etc. É
importante que se esteja acompanhando todas essas questões que venham a dar
melhor qualidade de vida à população. Então, tem que se estar atento a essas
questões todas ligadas ao meio ambiente.
A respeito das principais dificuldades e facilidades encontradas pelo
gerente na sua prática, observou que tem a questão do salário dos funcionários.
Dentro da questão do salário, da estrutura física, da qualidade, das condições do
trabalho que se tem, que são precárias, tem uma salinha de trabalho com 10
pessoas, sem uma mesa para poder trabalhar direito. Outro problema é a equipe de
trabalho reduzida. Agora tem um outro lado, o lado bom é que é uma equipe
comprometida que se quer realmente levar a sério o trabalho, não vê muito a
questão do salário, às vezes muitos, os gerentes e até os servidores, muitos
61
reclamam dos salários, mas tem muitos que, apesar do salário baixo, são
comprometidos, são responsáveis e tem toda uma boa vontade, fazendo um
trabalho de qualidade. Problema também existe em relação à freqüência, pois gente
faltando dificulta muito o trabalho e reflete sempre na qualidade de serviço que vão
ser oferecidos.
Observou que o Distrito ainda não é uma unidade gestora e que existe
hoje um adiantamento.
A respeito do funcionamento do serviço de vigilância à saúde, Vigilância
Sanitária, Vigilância Epidemiológica e Saúde do Trabalhador, nessa unidade,
informou que para a questão da vigilância à saúde só tem o sanitarista e que
recebem notificações. Está com poucos recursos humanos, sendo uma população
de 17 unidades de saúde, 15 conveniadas e que pra esse número de unidades de
saúde se tem apenas um sanitarista, o que é muito pouco, considerando-se uma
demanda muito grande. Tem um sanitarista, uma auxiliar de enfermagem, contam
com as unidades de saúde que tem laboratórios, no caso da coleta de material para
ser levado ao laboratório que já fica de sobreaviso, existe a dificuldade pra fazer a
coleta. Cita também a questão do carro que dificulta, pois estão no momento com
três carros para estar atendendo à todas essas entidades de saúde, todas as
demandas que se tem, embora pareça até, para algumas pessoas, esse número é
suficiente. Existem muitas demandas e também essa dificuldade.
A vigilância à saúde está sempre voltada às questões do óbito materno, de
programações básicas e da vigilância epidemiológica. Tem a parte de formação,
também, dada pelo (CRA), com programas direcionados para essa atividade, que
são digitados e encaminhados para a secretaria. Trabalham junto com o Hospital
Roberto Santos apesar de certa dificuldade, pois esse hospital está mais próximo do
62
Distrito. Também trabalham junto com a Secretaria da Saúde, como agora mesmo
que estão fazendo a vacinação. Essa equipe que está aí hoje tem dado um retorno
para as pessoas no distrito.
Declarou que a parte da vigilância sanitária está muito voltada para a
liberação de alvarás, mas está buscando outras ações junto à Secretaria da Saúde
na parte da vigilância, geralmente na parte de salão de beleza, na parte educativa,
na esterilização de material. Estão fazendo um trabalho na área técnica da vigilância
sanitária e estão fazendo um trabalho de doenças com todas as ordens de serviço
sanitário.
Acerca da existência de algum regimento ou alguma norma para fazer o
funcionamento da vigilância da saúde no distrito, afirmou que tem sim, através dos
seus programas (SIAB, SINAN). Que exista uma coisa escrita, ela nega o
conhecimento. Pode ser até que tenha e ela não esteja lembrada no momento, mas
desde que está nesse Distrito como coordenadora, o que encontrou vai conduzindo.
.De tudo o que foi dito nas entrevistas resume-se que:
• Todos os gestores dos Distritos têm a consciência de que a Vigilância
da Saúde abrange serviços que devem ser voltados à comunidade assegurando-lhe
boa qualidade de vida;
• Não são desenvolvidas todas as práticas de Vigilância à Saúde em
todas as unidades, sendo que a saúde do trabalhador só é considerada no Distrito
do Cabula e a Vigilância Ambiental, só nos Distritos da Barra e Cabula;
• Existe consenso entre os gestores quando eles apontam a capacitação
técnica como principal requisito para um gestor público;
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• Existe consenso também na definição das dificuldades encontradas
pelos Distritos em termos de recursos humanos e insuficiência de veículos para o
desenvolvimento das atividades externas. Alguns gestores reclamaram ainda da
falta de material de expediente e infra-estrutura para o trabalho, baixos salários e
alto índice de faltas de funcionários;
• Todos negaram a existência de um regimento interno a ser seguido,
sendo que apenas dois dos entrevistados declararam que existe essa preocupação
por parte do Secretário da Saúde e que existe um documento em construção;
• A maioria das ações desses Distritos é centralizada nas unidades.
64
7 CONCLUSÃO
Ao analisarmos os depoimentos dos Gestores em exercício e/ou
responsáveis pela Vigilância da Saúde nos Distritos Sanitários, observamos que os
referidos técnicos têm bom entendimento conceitual sobre o assunto, porém a
concepção do Distrito Sanitário, idealizado e implantado durante a experiência do
Sistema Unificado e Descentralizado da Saúde – SUDS - , não cumpriu os seus
objetivos, em especial a descentralização das ações, a estratégia da territorialização,
a participação social, não evoluindo para a concretização das diretrizes do Sistema
Único de Saúde – SUS -, a universalidade e equidade, com um Sistema Hierárquico
e Regionalizado.
Os Distritos Sanitários vêm atuando como meras instâncias burocráticas,
captadoras de informação a serem repassadas às instâncias superiores, não
cumprindo o seu papel de Gestor, ao não contemplar o planejamento, coordenação,
articulação, negociação, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. Carecem
de recursos humanos em quantidade e qualidade, as Unidades de Saúde
jurisdicionadas não estão integradas ao sistema, desconhecendo-se inclusive o
modelo vigente, atribuindo-se o despreparo das equipes devido à alta rotatividade
dos servidores, que na sua grande maioria não pertencem ao quadro efetivo da
Secretaria Municipal de Saúde (terceirizados).
As Unidades de Saúde funcionam essencialmente no modelo médico-
assistencialista, com muito pouco envolvimento com a proposta da Vigilância da
Saúde.
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No âmbito do Distrito Sanitário infere-se que ainda não ocorreu a
completa descentralização da Vigilância Sanitária, praticamente inexiste a Vigilância
da Saúde do Trabalhador, não se identificando uma organização laboratorial voltada
para Saúde Pública. Por não serem dotadas de gestão financeira, existem
dificuldades com a manutenção da infra-estrutura, havendo carência de material de
consumo, instalação física inadequada, transporte, etc. Observa-se ainda a falta de
uniformidade no desenvolvimento das ações por parte dos Distritos, em virtude da
inexistência de Normas Técnicas e/ou Regimento a serem seguidos.
No entanto existe uma grande expectativa na gestão atual da SMS em se
resgatar o Distrito Sanitário na sua concepção prevista no modelo da Vigilância da
Saúde, reorganizando-se as diversas instâncias de atenção básica, conforme
depoimentos dos entrevistados.
Frente a estas considerações, sugerimos algumas medidas básicas que
poderão ser adotadas a curto, médio e longo prazo, a exemplo de um plano de
carreira, cargo e salários, da implantação efetiva da Vigilância Sanitária, da
Vigilância do Trabalhador, elaboração de Normas Técnicas, programa de
capacitação para gestores e técnicos, melhoria da infra-estrutura, ações
intersetoriais, entendendo-se como de fundamental importância a efetiva
descentralização da Vigilância da Saúde para execução pelas Unidades de Saúde,
com território definido e assessoria da área técnica distrital.
Infere-se que ao adotar e efetivar as medidas propostas, os Distritos Sanitários estarão aptos a exercerem a gestão devidamente habilitados , a enfrentarem os desafios da administração pública, contribuindo para o fortalecimento do Sistema de Saúde Municipal.
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