CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA

Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma

Tese apresentada agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias

Satildeo Paulo

2010

CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA

Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria

Coordenador Profa Dra Olga Maria Silverio Amacircncio

Orientador Prof Dr Dirceu Soleacute

Co-orientador Profa Dra Fernanda de Cordoba Lanza

Satildeo Paulo

2010

Oliveira Cilmery Marly Gabriel de

Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e

adolescentes com asma Cilmery Marly Gabriel de Oliveira --Satildeo Paulo

2010 VI 62f

Tese (Mestrado) Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de

Medicina Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria

Tiacutetulo em inglecircsMaximal inspiratory and expiratory pressure in children and

adolescents with asthma

1 Asma 2 Muacutesculos respiratoacuterios 3 Testes de funccedilatildeo respiratoacuteria 4 Crianccedila 5 Adolescente

3

CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA

PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA

BANCA EXAMINADORA

Prof Dr Gustavo F Wandalsen

Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti

Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge

Presidente da banca

Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen

Aprovado em

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida

Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade

5

AGRADECIMENTOS

Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos

Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo

Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus

Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem

Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido

Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante

Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira

6

Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa

Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental

Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento

Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho

Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador

Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas

A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA

Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP para a obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria

Coordenador Profa Dra Olga Maria Silverio Amacircncio

Orientador Prof Dr Dirceu Soleacute

Co-orientador Profa Dra Fernanda de Cordoba Lanza

Satildeo Paulo

2010

Oliveira Cilmery Marly Gabriel de

Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e

adolescentes com asma Cilmery Marly Gabriel de Oliveira --Satildeo Paulo

2010 VI 62f

Tese (Mestrado) Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de

Medicina Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria

Tiacutetulo em inglecircsMaximal inspiratory and expiratory pressure in children and

adolescents with asthma

1 Asma 2 Muacutesculos respiratoacuterios 3 Testes de funccedilatildeo respiratoacuteria 4 Crianccedila 5 Adolescente

3

CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA

PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA

BANCA EXAMINADORA

Prof Dr Gustavo F Wandalsen

Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti

Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge

Presidente da banca

Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen

Aprovado em

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida

Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade

5

AGRADECIMENTOS

Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos

Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo

Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus

Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem

Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido

Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante

Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira

6

Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa

Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental

Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento

Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho

Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador

Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas

A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e

adolescentes com asma Cilmery Marly Gabriel de Oliveira --Satildeo Paulo

2010 VI 62f

Tese (Mestrado) Universidade Federal de Satildeo Paulo Escola Paulista de

Medicina Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria

Tiacutetulo em inglecircsMaximal inspiratory and expiratory pressure in children and

adolescents with asthma

1 Asma 2 Muacutesculos respiratoacuterios 3 Testes de funccedilatildeo respiratoacuteria 4 Crianccedila 5 Adolescente

3

CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA

PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA

BANCA EXAMINADORA

Prof Dr Gustavo F Wandalsen

Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti

Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge

Presidente da banca

Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen

Aprovado em

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida

Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade

5

AGRADECIMENTOS

Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos

Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo

Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus

Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem

Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido

Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante

Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira

6

Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa

Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental

Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento

Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho

Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador

Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas

A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

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Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

3

CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA

PRESSOtildeES INSPIRATOacuteRIA E EXPIRATOacuteRIA MAacuteXIMAS EM CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM ASMA

BANCA EXAMINADORA

Prof Dr Gustavo F Wandalsen

Profa Dra Mariana Rodrigues Gazzotti

Profa Dra Luciana Maria Malosaacute Sampaio Jorge

Presidente da banca

Suplentes Profa Dra Neusa Falbo Wandalsen

Aprovado em

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida

Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade

5

AGRADECIMENTOS

Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos

Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo

Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus

Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem

Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido

Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante

Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira

6

Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa

Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental

Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento

Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho

Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador

Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas

A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

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4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho agraves crianccedilas principalmente agraves mais carentes de carinho de atenccedilatildeo de dinheiro de educaccedilatildeo de respeito de condiccedilotildees salutares de vida

Satildeo elas a razatildeo maior de todo meu estudo Que eu possa retribuiacute-las desempenhando da melhor forma meu papel de fisioterapeuta com especial carinho e atenccedilatildeo a estas pessoas que satildeo tatildeo fascinantes e desafiadoras e que nos mostram ser pequenas apenas em suas dimensotildees mas gigantes em seus sentimentos e generosidade

5

AGRADECIMENTOS

Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos

Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo

Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus

Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem

Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido

Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante

Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira

6

Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa

Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental

Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento

Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho

Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador

Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas

A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

5

AGRADECIMENTOS

Mais uma etapa vencida Mais um sonho alcanccedilado E talvez soacute o iniacutecio de novos objetivos

Uma vitoacuteria que natildeo seria possiacutevel sem a participaccedilatildeo de pessoas muito especiais Natildeo haacute palavras que consigam definir meu sentimento de gratidatildeo

Agradeccedilo em especial a meu melhor amigo Jesus que esteve comigo em todos os momentos em todas as tribulaccedilotildees Nos dias difiacuteceis em que sobrevinham os dissabores na anguacutestia da espera por respostas que pareciam natildeo vir na sensaccedilatildeo inquietante de que poderia dar sempre um pouco mais de mim Soacute Tu Senhor conheces a fundo os obstaacuteculos que tive de sobrepujar para chegar ateacute aqui e permitistes em tua infinita bondade que pudesse hoje viver tal felicidade A Ti todo o louvor e gloacuteria pois de nada vale ao homem o conhecimento sem o amor de Deus

Meu pai Espedito desde a primeira infacircncia me mostrou o quanto eacute recompensador o conhecimento Minha matildee Ione seus maiores ensinamentos foram a feacute e a perseveranccedila Meus irmatildeos Thiago e Sibely a confianccedila que sempre depositaram em mim me impulsionou ateacute aqui Foram muitas as dificuldades mas NOacuteS conseguimos Esta vitoacuteria eacute de vocecircs tambeacutem

Aos amigos que sempre me incentivaram com gestos e palavras de carinho agradeccedilo por compreenderem minha ausecircncia para me dedicar aos estudos Em especial agradeccedilo a Eveline Fernanda Patriacutecia Hetelvina Maysa Isabella Faacutebio e Boanerges que participaram ativamente da concretizaccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs eu natildeo teria conseguido

Aos colegas do Hospital Geral do Estado Professor Osvaldo Brandatildeo e do Hospital Escola Heacutelvio Alto por seu companheirismo nos momentos em que precisei me ausentar para concluir este sonho Agradeccedilo em especial agraves coordenadoras Vanessa Carvalho e Jaciene Farias pelo apoio e incentivo e agraves companheiras Ciacutenthia Xavier e Giselle Paiva por dividirem comigo suas experiecircncias Sua colaboraccedilatildeo foi deveras importante

Agrave equipe do programa de asma da Cliacutenica Infantil Deyse Brecircda principalmente agrave Dra Ana Claacuteudia e agrave Edilwa que me auxiliaram desde o iniacutecio no contato com os pacientes e agrave equipe dos agentes de sauacutede da Unidade Baacutesica de Sauacutede Tarciacutesio Palmeira

6

Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa

Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental

Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento

Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho

Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador

Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas

A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

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Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

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Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

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Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

6

Ao professor Silvio Chagas por seu empenho e colaboraccedilatildeo abrindo matildeo de suas horas de lazer para ajudar-me a concluir a anaacutelise estatiacutestica Sem sua ajuda teria sido impossiacutevel concluir esta tarefa

Aos meus alunos Nelson e Helder que me deram a honra de presenciar o primeiro brilho da paixatildeo pela ciecircncia cintilando em seus olhos Vocecircs se tornaram um incentivo a mais e sua ajuda foi fundamental

Meus eternos mestres Joatildeo Virgiacutenio e Maria Augusta seus ensinamentos plantaram em meu coraccedilatildeo o amor pela fisioterapia e a busca incessante pelo conhecimento

Agrave Dra Fernanda Lanza que mesmo tatildeo jovem se torna para mim mais um exemplo a seguir por sua dedicaccedilatildeo e postura profissional Agradeccedilo por sua co-orientaccedilatildeo neste trabalho

Ao Prof Dr Dirceu Soleacute Foram muitos os ensinamentos Talvez o maior deles o da humildade pois sendo doravante reconhecido por seu avanccedilado domiacutenio cientiacutefico e sendo um marco na pediatria do Brasil dedicou-se em tempo e paciecircncia me orientando nesta difiacutecil jornada de forma sempre suave e atenciosa guiando meus passos no caminho da pesquisa Eacute realmente uma honra tecirc-lo tido como orientador

Agraves crianccedilas que participaram deste estudo Este trabalho foi feito com elas e para elas

A todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente com esta pesquisa MUITO OBRIGADA

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

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8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

7

SUMAacuteRIO

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS 8

INTRODUCcedilAtildeO 9

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma 10 2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma 16

3 JUSTIFICATIVA 19 4 Casuiacutestica e Meacutetodo 20

41 Casuiacutestica 20 42 Exames realizados 22

43 Protocolo 25 44 Anaacutelise estatiacutestica 25

REFEREcircNCIAS 26

RESUMO 31

Introduccedilatildeo 32

Casuiacutestica e Meacutetodos 33

Casuiacutestica 34 Antropometria 34

Espirometria 35 Manovacuometria 35

Protocolo 36 Anaacutelise estatiacutestica 36

Resultados 37

Discussatildeo 44

Conclusatildeo 48

Referecircncias 49

ANEXOS 52

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP 52

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido 54

ABSTRACT 58

8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

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8

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8

LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS SIacuteMBOLOS E SINAIS

Por cento

ge Maior que

reg Marca registrada

ATS American Thoracic Society

cm Centiacutemetro

CVF Capacidade vital forccedilada

et al E colaboradores (do latim et alli)

ERS European Respiratory Society

F Feminino

g Grama

GAA Grupoo adolescentes asmaacuteticos

GAS Grupo adolescentes saudaacuteveis

GCA Grupo crianccedilas asmaacuteticas

GCS Grupo crianccedilas saudaacuteveis

http Protocolo de Transferecircncia em HiperTexto (do inglecircs HyperText Transfer Protocol)

IMC Iacutendice de Massa Corpoacuterea

kg Quilograma

kgm2 Quilograma por metro quadrado

Lmin Litros por minuto

m Metro

M Masculino

mm Miliacutemetro

MMRR Muacutesculos respiratoacuterios

ml Mililitro

MIE Muacutesculos intercostais externos

MII Muacutesculos intercostais internos

n Nuacutemero

Nordm Nuacutemero

PEEP Pressatildeo expiratoacuteria positiva final (do inglecircs Positive end expiratory pressure)

PEEP-i PEEP intriacutenseca

Pi maacutex Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Pe maacutex Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

SBP Sociedad Brasileira de Pediatria

UNCISAL Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas

UNIFESP Universidade Federal de Satildeo Paulo

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

WHO World Health Organization

www Rede Mundial de Computadores (do inglecircs World Wide Web)

9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

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9

INTRODUCcedilAtildeO

A asma eacute a doenccedila crocircnica mais comum na infacircncia (Fiore 1999

Fontes 2004) Em nosso paiacutes eacute alta a ocorrecircncia de sintomas sugestivos desta doenccedila

o que a torna importante problema de sauacutede puacuteblica sendo hoje a terceira causa de

hospitalizaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil e fator decisivo na perda de

qualidade de vida dos indiviacuteduos acometidos Esta incidecircncia vem aumentando ao

longo dos anos seguindo a tendecircncia dos paiacuteses industrializados e medidas devem ser

tomadas para melhor controle epidemioloacutegico (Chatkin e Menezes 2005 Soleacute et al

2006 Casagrande et al 2008)

A asma eacute doenccedila complexa marcada por alteraccedilotildees nas vias aeacutereas

tanto no epiteacutelio quanto na lacircmina proacutepria e submucosa que levam agrave obstruccedilatildeo variaacutevel

do fluxo aeacutereo na maioria das vezes reversiacutevel seja espontaneamente ou por

tratamento De acordo com a magnitude e recorrecircncia das exacerbaccedilotildees da doenccedila as

vias aeacutereas podem sofrer alteraccedilotildees permanentes ocasionando importante perda da

funccedilatildeo pulmonar (Rizzo e Fomin 2005) A principal caracteriacutestica da asma eacute a

hiperreatividade brocircnquica Clinicamente se apresenta na forma de sibilacircncia dispneacuteia

e hipersecreccedilatildeo podendo ser classificada quanto a sua gravidade em intermitente

persistente leve persistente moderada e persistente grave (IV Diretrizes Brasileiras

para o Manejo da Asma 2006)

Indiviacuteduos com doenccedila obstrutiva crocircnica como a asma comumente

apresentam alteraccedilotildees nas fibras dos muacutesculos respiratoacuterios secundaacuterias agrave sobrecarga

mecacircnica a que satildeo frequentemente impostos (Pastoacute et al 2001) Os distuacuterbios

ventilatoacuterios muitas vezes estatildeo associados ao comprometimento na funccedilatildeo destes

muacutesculos (Koulouris 1988)

10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

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10

1 Alteraccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios na Asma

Os muacutesculos respiratoacuterios (MMRR) tambeacutem chamados ventilatoacuterios

satildeo muacutesculos esqueleacuteticos estriados e em sua estrutura satildeo constituiacutedos por fibras do

tipo I chamadas fibras de resistecircncia e por fibras do tipo II responsaacuteveis pela forccedila Os

MMRR tecircm alta capacidade oxidativa e densidade capilar com fluxo sanguiacuteneo

elevado Durante sua accedilatildeo precisam vencer cargas elaacutesticas geradas pela forccedila de

retraccedilatildeo pulmonar e da proacutepria caixa toraacutecica e tambeacutem cargas resistivas expressas

pela resistecircncia das vias aeacutereas O nuacutemero de muacutesculos que atuam na respiraccedilatildeo varia

de acordo com o ritmo e a profundidade da incursatildeo respiratoacuteria (Jardim e Beppu

2002)

Os MMRR satildeo resistentes agrave fadiga e natildeo poderia ser diferente visto

que sua primeira accedilatildeo contraacutetil se daacute ao nascimento e a uacuteltima converge com a morte

do indiviacuteduo sendo a cessaccedilatildeo do movimento desses muacutesculos por vezes a proacutepria

causa do oacutebito O comando do funcionamento dos MMRR eacute autocircnomo a partir de

estiacutemulos eferentes oriundos de ceacutelulas especializadas na regiatildeo do tronco encefaacutelico

no centro respiratoacuterio Todavia tambeacutem possuem inervaccedilatildeo perifeacuterica o que torna

possiacutevel o controle voluntaacuterio Os principais muacutesculos da inspiraccedilatildeo satildeo o diafragma

os intercostais internos e externos e os escalenos (Figura 1) (Gallego Gaultier 2000)

O diafragma eacute o muacutesculo respiratoacuterio mais importante Sozinho ele eacute

capaz de aumentar durante a inspiraccedilatildeo o volume toraacutecico nos trecircs diacircmetros (cracircnio-

caldal laacutetero-lateral e acircntero-posterior) Ao se contrair forccedila o conteuacutedo abdominal para

baixo e para frente aleacutem de elevar as costelas para cima e para fora Sua origem eacute na

11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

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11

face interna do processo xifoacuteide nas superfiacutecies internas das seis cartilagens costais

inferiores e das seis costelas inferiores de cada lado (Marques 2005)

Figura 1 Muacutesculos primaacuterios da respiraccedilatildeo

Fonte httpwwwmedicinageriatricacombr

O diafragma possui caracteriacutesticas biomecacircnicas que acompanham

o desenvolvimento da crianccedila e sofre alteraccedilotildees anatocircmicas e estruturais Ao

nascimento sua inserccedilatildeo eacute quase horizontal com menor aacuterea de aposiccedilatildeo e poucas

fibras de resistecircncia (10 a 25 no adulto= 50 a 55) Estas caracteriacutesticas tornam

o bebecirc e a crianccedila mais susceptiacuteveis agrave fadiga principalmente frente a

comprometimento respiratoacuterio que aumente a resistecircncia das vias aeacutereas e o trabalho

muscular (Andrade 2010) Nesta fase da vida o que o manteacutem em forma de cuacutepula eacute a

12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

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12

tensatildeo abdominal Com o crescimento a inserccedilatildeo diafragmaacutetica se torna obliacutequa e

aumenta a proporccedilatildeo das fibras Tipo I

Em pacientes com doenccedilas pulmonares onde haacute aprisionamento

aeacutereo o poder contraacutetil do diafragma estaacute quase todo direcionado a vencer os efeitos

deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca) levando o

muacutesculo ao reposicionamento estrutural em virtude da sobrecarga a que submetido

(Mergoni e Rossi 2001) Ocorre aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga

incremento nas moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos

sarcocircmeros maior densidade mitocondrial e maior densidade capilar Provavelmente

estas alteraccedilotildees satildeo decorrentes do dano celular secundaacuterios agrave sobrecarga mecacircnica

(Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006)

Os muacutesculos intercostais consistem em duas finas camadas de

fibras musculares que ocupam os espaccedilos intercostais e por sua disposiccedilatildeo satildeo

chamados externos (MMIE) e internos (MMII) Os MMIE elevam as costelas durante a

inspiraccedilatildeo (Marques 2005) Os MMIE atuam na respiraccedilatildeo tranquumlila e satildeo

especialmente recrutados nas situaccedilotildees de sobrecarga As fibras posteriores dos MMII

deprimem as costelas sendo por isso considerado muacutesculos expiratoacuterios Todavia suas

fibras anteriores elevam a costela expandindo o toacuterax portanto atuando como

muacutesculos inspiratoacuterios A funccedilatildeo ventilatoacuteria dos MMII dependeraacute da fase do ciclo

respiratoacuterio e das fibras que estatildeo sendo recrutadas (Marques 2005)

Assim como o diafragma esses muacutesculos sofrem adaptaccedilotildees em

indiviacuteduos que apresentam obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo Nestes pacientes foi

demonstrado aumento das fibras do tipo glucoliacutetico-anaeroacutebias que satildeo fibras de

contraccedilatildeo raacutepida e pouco susceptiacuteveis agrave fadiga bem como incremento na densidade

13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

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8

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13

capilar o que aperfeiccediloaria a capacidade aeroacutebica destes muacutesculos Esta adaptaccedilatildeo

poderia ser explicada pela diferenccedila entre os fatores mecacircnicos (moduladores da

expressatildeo de proteiacutenas contraacuteteis) e os relacionados ao micro ambiente metaboacutelico

celular (angiogecircnese) (Pastoacute et al 2001)

Tanto os MMIE quanto os MMII satildeo inervados pelos nervos

intercostais e toracoabdominais correspondentes Estes muacutesculos possuem fibras tipo I

e tipo II e ao se contraiacuterem elevam a tensatildeo nos espaccedilos intercostais impedindo o

movimento de succcedilatildeo pela queda na pressatildeo pleural durante a inspiraccedilatildeo bem como o

abaulamento pela accedilatildeo contraacuteria das pressotildees durante a expiraccedilatildeo Desse modo

mostra accedilatildeo postural estabilizando a caixa toraacutecica o que facilita a accedilatildeo de outros

muacutesculos principalmente o diafragma (Marques 2005)

Os escalenos tambeacutem possuem accedilatildeo postural e respiratoacuteria Como

MMRR elevam a primeira e segunda costela expandindo a caixa toraacutecica superior e

sua atividade torna-se mais importante durante a respiraccedilatildeo acima de 30 a 40 da

ventilaccedilatildeo maacutexima Como antigravitacionais flexionam a coluna cervical e inclinam o

pescoccedilo As alteraccedilotildees posturais em virtude do comprometimento biomecacircnico

acarretam em disfunccedilatildeo ou limitaccedilatildeo ao desempenho dos MMRR Estudos sugerem

que crianccedilas com asma severa apresentam adaptaccedilotildees posturais e encurtamento

muscular que parece estar relacionada agrave gravidade da doenccedila (Robles-Ribeiro Ribeiro

e Lianza 2005 Lopes et al 2007)

Existem muacutesculos que satildeo considerados acessoacuterios da respiraccedilatildeo

pois atuam em sinergismo com os MMRR principalmente em situaccedilotildees de

hiperventilaccedilatildeo e altos volumes pulmonares Na respiraccedilatildeo tranquumlila normalmente

estatildeo inativos (Gea Orozco-Levi e Barreiro 2006) O esternocleidomastoiacutedeo os

14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

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8

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14

peitorais maior e menor o trapeacutezio e o serraacutetil ajudam a estabilizar e elevar as costelas

durante a inspiraccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima Os feixes inferiores do grande denteado e do

grande dorsal o pequeno denteado posterior e superior assim como as fibras

superiores do sacrolombar tambeacutem atuam na respiraccedilatildeo forccedilada estabilizando a caixa

toraacutecica e tem uma disposiccedilatildeo parecida com os muacutesculos supracostais (Marques

2005)

Durante a inspiraccedilatildeo os MMRR se contraem ativamente levando agrave

distensatildeo os tecidos elaacutesticos dos pulmotildees e da parede toraacutecica com consequumlente

armazenamento de energia potencial nesses tecidos A retraccedilatildeo das estruturas

distendidas e a liberaccedilatildeo de energia armazenada promovem a expiraccedilatildeo A expiraccedilatildeo

tranquila eacute passiva Soacute haveraacute contraccedilatildeo ativa durante a expiraccedilatildeo em situaccedilotildees que

exigem altos niacuteveis de ventilaccedilatildeo durante exerciacutecios nas obstruccedilotildees moderadas e

graves das vias aeacutereas e nas situaccedilotildees de fadiga (Zin e Rocco 1995)

Na expiraccedilatildeo ativa os motores primaacuterios seratildeo os muacutesculos

abdominais obliacutequo externo e interno transverso e reto abdominal Sua contraccedilatildeo

move o gradil costal para baixo e para dentro aleacutem de flexionar o tronco e comprimir o

conteuacutedo abdominal para cima deslocando o diafragma para dentro do toacuterax reduzindo

o volume pulmonar Aleacutem disso a accedilatildeo deste grupo muscular alonga o diafragma

diminuindo seu raio de curvatura e melhorando sua capacidade de gerar pressatildeo

portanto desempenham papel importante tambeacutem na inspiraccedilatildeo Estes muacutesculos

tambeacutem se contraem fisiologicamente durante a tosse evacuaccedilatildeo e vocircmito (Marques

2005)

A accedilatildeo dos MMRR se daacute de forma ciacuteclica e riacutetmica em sequecircncia

coordenada que pode ser explanada da seguinte forma a partir de um estiacutemulo neural

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

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A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

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8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

15

ocorre contraccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios contraem e aumenta o diacircmetro das vias

aeacutereas superiores aumentando facilitando a passagem ao fluxo aeacutereo Os intercostais

entatildeo se contraem prevenindo a distorccedilatildeo da caixa toraacutecica Apoacutes pequena pausa em

que estes muacutesculos se mantecircm em contraccedilatildeo isomeacutetrica iniciam mecanismo de

contraccedilatildeo excecircntrica ateacute relaxar havendo consequentemente a expiraccedilatildeo passiva

Alteraccedilotildees nesta sequecircncia ocorrem principalmente quando o

indiviacuteduo eacute submetido a situaccedilotildees de obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas deformaccedilatildeo toraacutecica e

accedilatildeo muscular ineficiente levando a aumento do trabalho respiratoacuterio A asma se

caracteriza pelo aprisionamento aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio

Independente do mecanismo fisiopatoloacutegico que gerou este acuacutemulo de ar o que

temos eacute aumento dos volumes pulmonares que manteacutem o asmaacutetico em padratildeo de

hiperinsuflaccedilatildeo com consequumlente alteraccedilatildeo de sua biomecacircnica toraacutecica trazendo

prejuiacutezos agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios tanto os principais quanto os

acessoacuterios e a aumento do consumo de energia que torna o indiviacuteduo mais susceptiacutevel

agrave fadiga muscular (LIMA et al 2008)

A hiperinsuflaccedilatildeo que ocorre durante os episoacutedios de exacerbaccedilatildeo

da asma faz com que o indiviacuteduo apresente padratildeo inspiratoacuterio constante Desse modo

o gradil costal se dispotildee horizontalizado expandido em todos os diacircmetros com

elevaccedilatildeo do esterno e de toda a cintura escapular O espaccedilo intercostal alarga os

ombros ficam protraiacutedos e com flexatildeo limitada e a cabeccedila anteriorizada O aumento do

volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e elaacutesticas gerando um desequiliacutebrio

toacuteraco-abdominal Isso faz com que os muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus

aumentado e mantido mesmo durante a expiraccedilatildeo levando-os a trabalhar em situaccedilatildeo

de encurtamento tornando-se menos potentes e mais suceptiacuteveis agrave fadiga (Basualto

1995)

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

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Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

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Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

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Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

16

Pacientes com obstruccedilatildeo crocircnica ao fluxo aeacutereo tendem a

apresentar disfunccedilatildeo na musculatura respiratoacuteria (Laghi e Tobin 2003 Roig 2006) A

asma apresenta manifestaccedilotildees variadas nos indiviacuteduos consequentemente a resposta

adaptativa dos MMRR tambeacutem deve variar de acordo com a gravidade da doenccedila e

com o momento em que o indiviacuteduo se encontra (criseintercrise) (Barbarito Ceriana e

Nava 2001)

Se por um lado os muacutesculos do asmaacutetico encontram-se encurtados

e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado durante as crises

constantes por outro devido ao grande esforccedilo a que satildeo submetidos eles apresentam

adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia dos muacutesculos acessoacuterios e dos intercostais

Cronicamente este mecanismo poderia se expressar como ldquotreinamentordquo muscular

involuntaacuterio (Hill 1991 Jardim Mayer e Camelier 2002)

2 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na Asma

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo obtidas por manobras

estaacuteticas as quais medem as pressotildees geradas na boca do indiviacuteduo contra a oclusatildeo

das vias aeacutereas superiores usando um tubo em fundo cego acoplado a um

manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios sendo o

resultado da forccedila de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do

pulmatildeo e da caixa toraacutecica (Landau 1984) A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a

medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios (Sette 1997) A pressatildeo

expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) eacute a medida da forccedila de contraccedilatildeo dos muacutesculos

expiratoacuterios (Azeredo 2002)

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

17

A relaccedilatildeo tensatildeo-comprimento de um muacutesculo eacute a caracteriacutestica que

reflete sua capacidade de gerar forccedila Esta forccedila deve ser medida durante a contraccedilatildeo

isomeacutetrica e eacute dependente da longitude do muacutesculo visto que seu valor maacuteximo seraacute

obtido quando as fibras partem de sua posiccedilatildeo de repouso que eacute geralmente o maior

comprimento passivo do muacutesculo Assim o maior comprimento do muacutesculo respiratoacuterio

inspiratoacuterio seraacute ao niacutevel da capacidade residual funcional com a forccedila inspiratoacuteria

diminuindo proporcionalmente ao aumento do volume pulmonar e o maior comprimento

do muacutesculo expiratoacuterio seraacute no niacutevel da capacidade pulmonar total (Jardim e Beppu

2002)

O volume pulmonar partindo da capacidade residual funcional pode

ainda ser diminuiacutedo ativamente ateacute atingir o volume residual quando haacute estiramento

maacuteximo das fibras inspiratoacuterias Poreacutem nesta posiccedilatildeo tambeacutem estaacute aumentada a forccedila

de retraccedilatildeo elaacutestica dos pulmotildees e da caixa toraacutecica elevando as energias potenciais o

que pode interferir na real representaccedilatildeo destas forccedilas contraacuteteis Em se tratando das

forccedilas expiratoacuterias maacuteximas o maior valor seraacute obtido na capacidade pulmonar total

devido agrave maior tensatildeo abdominal gerada (Jardim e Beppu 2002)

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com doenccedila

pulmonar (Fiore Junior et al 2004) bem como para classificar a gravidade das

doenccedilas obstrutivas crocircnicas (Kabitz et al 2007) Maccool et al (1997) concluiacuteram que

a variaccedilatildeo da Pimax reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios

em especial a aacuterea muscular transversal do diafragma Weiner (1990) ao estudar os

efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na forccedila e eficiecircncia dos muacutesculos respiratoacuterios em adultos

saudaacuteveis e pacientes com asma encontrou decreacutescimo de cerca de 30 nas

pressotildees respiratoacuterias destes uacuteltimos

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

18

Pacientes que apresentam aprisionamento aeacutereo e consequumlente

aumento dos volumes pulmonares teriam tendecircncia a apresentar baixas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas Tal fato poderia decorrer do encurtamento das fibras dos

muacutesculos inspiratoacuterios associado aos altos volumes pulmonares Butler et al (1996)

demonstraram que indiviacuteduos asmaacuteticos apresentavam insuficiecircncia no reflexo

excitatoacuterio dos motoneurocircnios inspiratoacuterios contribuindo para a reduccedilatildeo da capacidade

de contraccedilatildeo do diafragma durante esforccedilos ventilatoacuterios maacuteximos

Todavia a hiperinsuflaccedilatildeo comumente associada agrave pressatildeo positiva

expiratoacuteria final intriacutenseca (PEEP-i) intensifica a sobrecarga dos muacutesculos inspiratoacuterios

visto que estes teratildeo de gerar maiores pressotildees negativas para iniciar um novo ciclo

respiratoacuterio Assim o valor obtido da Pimax incluiraacute o esforccedilo necessaacuterio para vencer a

PEEPi podendo superestimar esta medida (Green et al 2002)

A interpretaccedilatildeo acerca da forccedila dos MMRR nos asmaacuteticos ainda natildeo

eacute consensual McKenzie e Gandevia (1986) natildeo encontraram diferenccedila significativa na

forccedila de indiviacuteduos asmaacuteticos quando comparados a controles saudaacuteveis Peress et al

(1986) observaram incremento da forccedila dos MMRR em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al (1988) observaram que durante a crise aguda os

asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador havia um incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

A grande variaccedilatildeo entre os resultados destes estudos pode ser

decorrente da falta de padronizaccedilatildeo no meacutetodo aplicado nas diferenccedilas entre os

grupos estudados e na proacutepria teacutecnica de realizaccedilatildeo dos testes Com o intuito de

minimizar estes vieses o corpo de diretores da American Thoracic Society (ATS) e o

comitecirc executivo da European Respiratory Society (ERS) uniram-se na organizaccedilatildeo de

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

19

diretrizes para padronizar a teacutecnica na realizaccedilatildeo das provas e medidas de funccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Green et al 2002)

Em nosso paiacutes alguns estudos jaacute foram desenvolvidos para avaliar

a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios (Parreira et al 2007) poreacutem a maioria deles eacute

realizada com indiviacuteduos adultos Apesar de comprovada a importacircncia da realizaccedilatildeo

das provas de funccedilatildeo pulmonar para crianccedilas que apresentam distuacuterbios ventilatoacuterios

muitas delas nunca realizaram este tipo de teste A dificuldade na realizaccedilatildeo dos testes

eacute geralmente inversamente proporcional agrave idade da crianccedila (Rodrigues et al 2002

Wandalsen 2008)

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma na faixa etaacuteria dos seis

a 16 anos residentes em uma capital do nordeste do Brasil pela mensuraccedilatildeo das

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca e comparar com um grupo controle

de indiviacuteduos saudaacuteveis com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

3 JUSTIFICATIVA

Apesar de os estudos acerca das alteraccedilotildees na funccedilatildeo pulmonar e

dos transtornos da ventilaccedilatildeo nas doenccedilas respiratoacuterias terem se expandido bastante

na deacutecada de 50 apenas cerca de vinte anos depois o interesse pelo estudo das

disfunccedilotildees dos muacutesculos respiratoacuterios nestes pacientes alcanccedilou niacutevel de

desenvolvimento que permitiu avaliar o envolvimento desta accedilatildeo ventilatoacuteria ateacute entatildeo

vista como limitada apenas nos distuacuterbios neuroloacutegicos e musculares

20

Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

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Percebe-se que apesar de a asma ser doenccedila com altos iacutendices

epidemioloacutegicos e de grande impacto soacutecio-econocircmico os trabalhos acerca das

alteraccedilotildees na funccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios dela decorrentes ainda satildeo escassos

Portanto esta pesquisa se justificou na necessidade de mais estudos que descrevam

como se comporta a resposta contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e

adolescentes asmaacuteticos a fim de trazer maior conhecimento do impacto da doenccedila na

vida destes indiviacuteduos proporcionando um melhor tratamento e planejamento

adequado

4 Casuiacutestica e Meacutetodo

41 Casuiacutestica

O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (Protocolo Nordm 178208) (Anexo 1) Todas as

crianccedilas avaliadas foram autorizadas por seus paisresponsaacuteveis a participarem do

estudo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foi obtida e todos

receberam as devidas informaccedilotildees e esclarecimentos sobre a pesquisa antes da

realizaccedilatildeo dos testes (Anexo 2)

Foram encaminhadas para avaliaccedilatildeo crianccedilas e adolescentes com

idades entre seis e 16 anos residentes na cidade de Maceioacute com diagnoacutestico de asma

haacute pelo menos seis meses e acompanhados no ambulatoacuterio do Programa de Asma

(Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) Para o

grupo controle foram incluiacutedos indiviacuteduos clinicamente ldquosaudaacuteveisrdquo pareados para faixa

etaacuteria do grupo asma e que foram recrutados em dois postos de sauacutede da rede

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

21

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo

Foram excluiacutedos os indiviacuteduos que apresentavam histoacuteria pregressa

de cirurgia toraacutecica doenccedila cardiacuteaca eou neuromuscular eou doenccedilas sistecircmicas

histoacuteria pregressa de infecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores nas duas semanas que

antecederam a realizaccedilatildeo dos testes e dificuldade ou incapacidade para realizar

espirometria de modo adequado e reprodutiacutevel segundo recomendaccedilotildees (Pereira

2002) Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com distuacuterbios

nutricionais (WHO1995)

411 Caacutelculo amostral

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi baseado

na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmaacutetico e a Pimax do grupo controle

(saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) e a

pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e controles As

variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade da asma volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao broncodilatador inalado

iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial (PB)

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2) 109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Frisancho A R New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr 1981 342540-5

Gallego J Gaultier C Respiratory behavior Rev Mal Respir 2000 feb 17(1)41-9

Gaultier C Zinman R Maximal static pressure in healthy children Respiration Physiology 1983 51 45-61

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

22

42 Exames realizados

Apoacutes a admissatildeo os indiviacuteduos foram avaliados clinicamente tendo-

se aferidos o peso estatura e periacutemetro braquial espirometria e forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios

421 Peso estatura e iacutendice de massa corpoacuterea

O peso corporal foi determinado utilizando-se balanccedila digital com

capacidade de 180 kg e precisatildeo de 100 g da marca Techlinereg Foi solicitado agraves

crianccedilas que se posicionassem de peacute sobre a balanccedila de frente para o marcador

digital com os braccedilos ao longo do corpo e com o olhar fixo num ponto agrave sua frente A

medida foi registrada em quilogramas com duas casas decimais

A estatura foi mensurada utilizando-se estadiocircmetro da marca

Physicalreg que eacute uma reacutegua vertical fixada a uma parede com escala graduada em

centiacutemetros e deacutecimos de centiacutemetro com um cursor de plaacutestico a 90 graus campo de

uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de aproximadamente 2 mm

em 220 m As crianccedilas ficaram de peacute de frente para o pesquisador com o olhar fixo

num ponto agrave sua frente com os calcanhares naacutedegas e as costas encostados agrave reacutegua

com os braccedilos ao longo do corpo e os peacutes juntos Apoacutes realizarem uma inspiraccedilatildeo

maacutexima foi marcada na reacutegua por meio do cursor a altura imediatamente acima da

cabeccedila da crianccedila A medida foi registrada em metros com duas casas decimais

O iacutendice de massa corpoacuterea eacute a relaccedilatildeo entre o peso e a estatura de

um indiviacuteduo e foi calculado a partir da divisatildeo do peso em quilogramas pelo quadrado

da altura em metros (kgm2) Os valores de IMC abaixo de 190 caracterizam baixo

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

Azeredo C A C Fisioterapia respiratoacuteria moderna 4ordf ediccedilatildeo Editora Manole Satildeo Paulo 2002 p 21-41

Barbarito N Ceriana P Nava S Respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease and asthma Minerva Anestesiol 2001 67(9)6

Basualto C L Musculos Respiratorios en la limitacion cronica del flujo aereo

Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-69

Butler J E McKenzie D K Gandevia S C Impaired reflex responses to airway occlusion in the inspiratory muscles of asthmatic subjects Thorax 1996

51(5)490-5

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Chatkin M N Menezes A M Prevalecircncia e fatores de risco para asma em escolares de uma coorte no Sul do Brasil J Pediatr 2005 81411-6

Conover W J Practical Nonparametric Statistics New York John Wiley ampSons 2ed 1980

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Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en El paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 2 (Supl 3) 62-

8

Green M Road J Sieck G C Similowski T Tests of Respiratory Muscle Strength - ATSERS Statement on Respiratory Muscle Testing Am J Respir Crit Care Med 2002 Vol 166 pp 518ndash624

23

peso e acima de 240 kgm2 caracterizam excesso de peso sendo que valores de 240

kgm2 a 299 kgm2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ge 300 kgm2 agrave

obesidade (WHO2006)

422 Periacutemetro braquial

O periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas

pelos tecidos oacutesseo muscular e gorduroso deste membro Pode ser utilizado como

instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da crianccedila (Sociedade

Brasileira de Pediatria - SBP 2009) Foi medido o periacutemetro do braccedilo direito das

crianccedilas Este membro foi posicionado relaxado e flexionado em direccedilatildeo ao toacuterax

formando um acircngulo de noventa graus onde foi marcado o ponto meacutedio entre o

acrocircmio e o olecrano Depois as crianccedilas foram orientadas a estender o braccedilo ao longo

do corpo com a palma da matildeo voltada para a coxa Uma fita meacutetrica inelaacutestica

milimetrada foi utilizada para contornar o braccedilo no ponto marcado de forma ajustada

evitando compressatildeo da pele ou folga (Frisancho 1990)

423 Espirometria

As provas de funccedilatildeo pulmonar foram realizadas de acordo com

recomendaccedilotildees descritas previamente (Pereira 2002) com o indiviacuteduo em sedestaccedilatildeo

e com clip nasal A espirometria foi realizada a fim de confirmar a ausecircncia de

distuacuterbios ventilatoacuterios nos indiviacuteduos saudaacuteveis bem como para complementar o

diagnoacutestico dos pacientes asmaacuteticos quanto agrave resposta ao broncodilatador inalado

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se uma seringa

24

de calibraccedilatildeo de trecircs litros Foram avaliados os seguintes paracircmetros Capacidade Vital

Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a

variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor previsto (Pereira 2002) Os pacientes em

uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

antecederam a prova (Pereira 2002)

424 Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico da empresa Gerarreg com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total (expiraccedilatildeo

maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

Landau1984 Neder1999)

25

43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

receberam as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo

durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico que pudesse influenciar na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios

44 Anaacutelise estatiacutestica

Os dois grupos (asmaacuteticos e controles) foram divididos segundo o

criteacuterio cronoloacutegico proposto pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em crianccedilas (aqueles

que apresentavam idade entre 6-9 anos) e adolescentes (os que apresentavam idade

entre 10-16 anos) (WHO 2007) Depois foram subdivididos pelo gecircnero

A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de confianccedila

de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman (Conover1980

Siegel1988 Magalhatildees amp Lima 2000)

26

REFEREcircNCIAS

Andrade L B Fisioterapia respiratoacuteria em neonatologia e pediatria Rio de Janeiro MedBook 2010 p 1-16

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Forccedilada (CVF) Volume Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de

fluxo expiratoacuterio (PFE) Os pacientes com asma repetiram a espirometria 15 minutos

apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400

mcgdose) Foi considerada resposta positiva ao broncodilatador na presenccedila de

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uso de corticosteroides inalados foram orientados a suspendecirc-los nas 24 horas que

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maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima) As manobras

foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas idecircnticas fossem obtidas

(variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a imediatamente menor) Estipulou-se em

um minuto o tempo de descanso entre as medidas e foram registrados os maiores

picos pressoacutericos que tiveram um periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo

Utilizou-se bocal riacutegido de plaacutestico com orifiacutecio de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos faciais Aleacutem

disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas bochechas com as

proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees respiratoacuterias (Gaultier1983

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vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

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durante a sua realizaccedilatildeo Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo

pesquisador Nenhum dos sujeitos inclusos realizava ou havia realizado fisioterapia

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amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

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43 Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Todos foram orientados previamente a usar vestimenta leve e a se

alimentar no miacutenimo 30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Todos

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de 95 para cada ponto estimado A anaacutelise estatiacutestica incluiu o Teste Qui-quadrado

para as variaacuteveis categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de

variaacuteveis ateacute dois grupos e Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos Para

amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para associaccedilatildeo entre variaacuteveis

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Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma

Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents

Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma

Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL

Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina

Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2

Dirceu Soleacutesup3

1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM

Autor correspondente

Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382

31

RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas

antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo

Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos

Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas crianccedila adolescente

32

Introduccedilatildeo

A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e

sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes

do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se

caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento

aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores

determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em

padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente

prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no

consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais

susceptiacutevel agrave fadiga5

O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e

elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os

muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em

situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos

volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique

direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da

expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao

fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores

como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e

desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89

Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se

encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado

fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande

esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem

apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se

expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel

incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga

causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas

moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior

densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos

intercostais1213

33

A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida

das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do

indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em

fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a

resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila

de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e

da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila

de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com

doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax

reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a

aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma

apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em

decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas

jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com

pneumopatias21

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela

mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca

comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas

antropomeacutetricas

Casuiacutestica e Meacutetodos

Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes

asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas

tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e

esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes

34

Casuiacutestica

Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados

no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda

Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis

pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento

ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas

superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes

realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo

conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e

reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com

distuacuterbios nutricionais23

O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista

responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de

funccedilatildeo pulmonar

Antropometria

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de

adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para

idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo

de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi

medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e

com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com

campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de

aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o

iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =

peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram

classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido

ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com

aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o

35

estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os

percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524

Espirometria

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se

seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado

por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume

Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio

(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade

segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os

asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-

2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos

foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao

broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF

ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor

previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a

suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22

Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total

(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)

As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas

idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a

imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre

as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um

periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de

plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos

faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

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J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

30

Pressotildees inspiratoacuteria e expiratoacuteria maacuteximas em crianccedilas e adolescentes com asma

Maximal inspiratory and expiratory pressures in asthmatic children and adolescents

Tiacutetulo resumido Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas na asma

Ambulatoacuterio do Programa de Asma - Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda - MaceioacuteAL

Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina

Cilmery MG Oliveirasup1 Fernanda Lanzasup2

Dirceu Soleacutesup3

1 - Fisioterapeuta da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Mestranda em Ciecircncias do Curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria e Ciecircncias Aplicadas agrave Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

2 - Doutora em Ciecircncias aplicadas agrave Pediatria pelo curso de Poacutes-graduaccedilatildeo em Pediatria Universidade Federal de Satildeo Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia UNIFESP-EPM 3 - Professor Titular da Disciplina de Alergia Imunologia Cliacutenica e Reumatologia Departamento de Pediatria UNIFESP-EPM

Autor correspondente

Cilmery Marly Gabriel de Oliveira Rua Manoel Ramires SN Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382

31

RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas

antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo

Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos

Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas crianccedila adolescente

32

Introduccedilatildeo

A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e

sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes

do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se

caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento

aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores

determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em

padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente

prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no

consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais

susceptiacutevel agrave fadiga5

O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e

elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os

muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em

situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos

volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique

direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da

expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao

fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores

como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e

desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89

Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se

encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado

fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande

esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem

apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se

expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel

incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga

causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas

moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior

densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos

intercostais1213

33

A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida

das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do

indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em

fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a

resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila

de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e

da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila

de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com

doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax

reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a

aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma

apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em

decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas

jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com

pneumopatias21

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela

mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca

comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas

antropomeacutetricas

Casuiacutestica e Meacutetodos

Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes

asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas

tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e

esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes

34

Casuiacutestica

Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados

no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda

Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis

pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento

ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas

superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes

realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo

conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e

reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com

distuacuterbios nutricionais23

O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista

responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de

funccedilatildeo pulmonar

Antropometria

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de

adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para

idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo

de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi

medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e

com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com

campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de

aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o

iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =

peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram

classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido

ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com

aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o

35

estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os

percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524

Espirometria

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se

seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado

por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume

Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio

(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade

segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os

asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-

2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos

foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao

broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF

ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor

previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a

suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22

Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total

(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)

As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas

idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a

imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre

as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um

periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de

plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos

faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

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31

RESUMO Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas e comparaacute-las agraves observadas com indiviacuteduos controles com mesmas caracteriacutesticas antropomeacutetricas

Meacutetodos Estudo transversal em que foram realizadas medidas

antropomeacutetricas (peso estatura e periacutemetro braquial) provas de funccedilatildeo pulmonar e medida das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas inspiratoacuteria (Pimaacutex) e expiratoacuteria (Pemaacutex) de pacientes com asma e controles saudaacuteveis com idades entre 6 e 16 anos independentemente do sexo

Resultados Foram avaliadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de 75 indiviacuteduos asmaacuteticos e 90 saudaacuteveis (controles) de ambos os gecircneros divididos por idade cronoloacutegica em crianccedilas e adolescentes Os grupos apresentaram caracteriacutesticas antropomeacutetricas semelhantes Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de Pimaacutex e Pemaacutex (pgt005) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre as pressotildees maacuteximas dos asmaacuteticos do gecircnero masculino e feminino No grupo controle a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino (p=0004) Nos dois grupos (asmaacuteticos e controles) os adolescentes apresentaram valores de pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas Houve fraca correlaccedilatildeo entre o VEF1 e a Pimax (r=0247) e moderada entre o VEF1 e a Pemax (r=0385) dos indiviacuteduos asmaacuteticos poreacutem a Pemaacutex foi maior nos adolescentes com maior gravidade da doenccedila As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo A ocorrecircncia de asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas e adolescentes independente do gecircnero Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do sexo masculino o que pode estar associado a maior aacuterea muscular frequente nos garotos

Palavras chave asma muacutesculos respiratoacuterios pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas crianccedila adolescente

32

Introduccedilatildeo

A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e

sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes

do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se

caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento

aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores

determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em

padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente

prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no

consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais

susceptiacutevel agrave fadiga5

O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e

elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os

muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em

situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos

volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique

direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da

expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao

fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores

como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e

desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89

Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se

encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado

fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande

esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem

apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se

expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel

incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga

causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas

moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior

densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos

intercostais1213

33

A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida

das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do

indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em

fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a

resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila

de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e

da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila

de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com

doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax

reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a

aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma

apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em

decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas

jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com

pneumopatias21

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela

mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca

comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas

antropomeacutetricas

Casuiacutestica e Meacutetodos

Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes

asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas

tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e

esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes

34

Casuiacutestica

Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados

no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda

Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis

pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento

ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas

superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes

realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo

conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e

reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com

distuacuterbios nutricionais23

O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista

responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de

funccedilatildeo pulmonar

Antropometria

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de

adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para

idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo

de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi

medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e

com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com

campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de

aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o

iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =

peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram

classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido

ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com

aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o

35

estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os

percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524

Espirometria

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se

seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado

por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume

Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio

(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade

segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os

asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-

2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos

foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao

broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF

ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor

previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a

suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22

Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total

(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)

As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas

idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a

imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre

as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um

periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de

plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos

faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

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Hill A R Respiratory muscle function in asthma J Assoc Acad Minor Phys 1991 2(3)100-8

Jardim J R Mayer A F e Camelier A Muacutesculos respiratorios y rehabilitacioacuten pulmonar en asmaacuteticos Arch Bronconeumol 2002 38(4)181-8

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en el paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 21

(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

32

Introduccedilatildeo

A asma eacute a doenccedila pulmonar crocircnica mais comum na infacircncia12 e

sua incidecircncia e gravidade vecircm aumentando nos uacuteltimos anos em vaacuterias partes

do mundo constituindo-se em problema de sauacutede puacuteblica34 Esta doenccedila se

caracteriza pelo aumento da resistecircncia nas vias aeacutereas e pelo aprisionamento

aeacutereo em virtude da diminuiccedilatildeo do fluxo expiratoacuterio Estes dois fatores

determinam o aumento dos volumes pulmonares que mantecircm o paciente em

padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo e altera a mecacircnica respiratoacuteria com consequente

prejuiacutezo agrave cineacutetica dos muacutesculos respiratoacuterios Aliado a isto haacute aumento no

consumo de energia por parte destes muacutesculos que tornam o indiviacuteduo mais

susceptiacutevel agrave fadiga5

O aumento do volume pulmonar eleva as forccedilas resistivas e

elaacutesticas gerando desequiliacutebrio toacuteraco-abdominal Isso faz com que os

muacutesculos inspiratoacuterios apresentem tocircnus aumentado levando-os a trabalhar em

situaccedilatildeo de encurtamento tornando-se menos potentes6 Este aumento dos

volumes pulmonares faz com que o poder contraacutetil do diafragma fique

direcionado a vencer os efeitos deleteacuterios da pressatildeo positiva ao final da

expiraccedilatildeo (PEEP intriacutenseca)7 Pacientes com doenccedilas de obstruccedilatildeo crocircnica ao

fluxo aeacutereo como a asma apresentam desvantagens pelo somatoacuterio de fatores

como inatividade fiacutesica uso de corticosteroacuteides inflamaccedilotildees sistecircmicas e

desvantagem na mecacircnica respiratoacuteria89

Os muacutesculos respiratoacuterios destes pacientes encontram-se

encurtados e prejudicados em sua accedilatildeo pelo padratildeo de hiperinsuflaccedilatildeo gerado

fato que compromete a capacidade de gerar forccedila Todavia devido ao grande

esforccedilo a que satildeo submetidos frequentemente este grupo de muacutesculos podem

apresentar adaptaccedilotildees que incluem hipertrofia Este mecanismo poderia se

expressar como treinamento muscular involuntaacuterio levando a possiacutevel

incremento de forccedila1011 Trabalhos anteriores mostraram que esta sobrecarga

causa aumento das fibras oxidativas e resistentes agrave fadiga incremento nas

moleacuteculas de miosina correspondentes menor tamanho dos sarcocircmeros maior

densidade mitocondrial e maior densidade capilar no diafragma e nos

intercostais1213

33

A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida

das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do

indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em

fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a

resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila

de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e

da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila

de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com

doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax

reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a

aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma

apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em

decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas

jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com

pneumopatias21

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela

mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca

comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas

antropomeacutetricas

Casuiacutestica e Meacutetodos

Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes

asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas

tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e

esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes

34

Casuiacutestica

Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados

no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda

Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis

pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento

ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas

superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes

realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo

conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e

reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com

distuacuterbios nutricionais23

O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista

responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de

funccedilatildeo pulmonar

Antropometria

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de

adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para

idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo

de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi

medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e

com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com

campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de

aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o

iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =

peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram

classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido

ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com

aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o

35

estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os

percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524

Espirometria

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se

seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado

por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume

Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio

(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade

segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os

asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-

2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos

foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao

broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF

ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor

previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a

suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22

Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total

(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)

As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas

idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a

imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre

as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um

periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de

plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos

faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

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33

A forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios pode ser mensurada pela medida

das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas que satildeo as pressotildees geradas na boca do

indiviacuteduo contra a oclusatildeo das vias aeacutereas superiores usando-se um tubo em

fundo cego acoplado a um manovacuocircmetro Estas pressotildees refletem a

resposta agrave accedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios e configuram o resultado da forccedila

de contraccedilatildeo destes muacutesculos somado agraves forccedilas de recolhimento do pulmatildeo e

da caixa toraacutecica A pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex) eacute a medida da forccedila

de contraccedilatildeo dos muacutesculos inspiratoacuterios e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima

(Pemaacutex) a dos muacutesculos expiratoacuterios14-16

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas satildeo amplamente utilizadas para

avaliar e diagnosticar fraqueza nos muacutesculos respiratoacuterios em pacientes com

doenccedila pulmonar1718 Estudos preacutevios mostraram que a variaccedilatildeo da Pimax

reflete em parte a variaccedilatildeo estrutural dos muacutesculos inspiratoacuterios em especial a

aacuterea muscular transversal do diafragma19 e que adultos com asma

apresentaram decreacutescimos de ateacute 30 nas pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em

decorrecircncia dos efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo20 A medida das pressotildees maacuteximas

jaacute eacute bastante conhecida e difundida tambeacutem na avaliaccedilatildeo de crianccedilas com

pneumopatias21

O objetivo deste estudo foi avaliar a forccedila de contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas e adolescentes com asma pela

mensuraccedilatildeo das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas medidas na boca

comparando-as agraves de um grupo controle com mesmas caracteriacutesticas

antropomeacutetricas

Casuiacutestica e Meacutetodos

Foi realizado estudo transversal em crianccedilas e adolescentes

asmaacuteticos O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Federal de Satildeo Paulo (ANEXO 1) Todas as crianccedilas avaliadas

tiveram a autorizaccedilatildeo de seus paisresponsaacuteveis pela assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido e todos receberam as devidas informaccedilotildees e

esclarecimentos sobre a pesquisa antes da realizaccedilatildeo dos testes

34

Casuiacutestica

Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados

no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda

Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis

pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento

ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas

superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes

realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo

conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e

reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com

distuacuterbios nutricionais23

O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista

responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de

funccedilatildeo pulmonar

Antropometria

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de

adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para

idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo

de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi

medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e

com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com

campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de

aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o

iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =

peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram

classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido

ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com

aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o

35

estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os

percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524

Espirometria

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se

seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado

por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume

Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio

(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade

segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os

asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-

2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos

foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao

broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF

ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor

previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a

suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22

Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total

(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)

As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas

idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a

imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre

as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um

periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de

plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos

faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

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34

Casuiacutestica

Foram avaliadas crianccedilas e adolescentes asmaacuteticos acompanhados

no ambulatoacuterio do Programa de Asma (Cliacutenica Infantil Dra Deyse Lyns Brecircda

Serviccedilo Puacuteblico Estadual Alagoas) com idades entre 6 e 16 anos e saudaacuteveis

pareados por sexo e idade recrutados em dois postos de sauacutede da rede

Municipal de Sauacutede quando eram avaliados em consultas de rotina ou para

imunizaccedilatildeo Foram excluiacutedos aqueles que jaacute haviam realizado procedimento

ciruacutergico toraacutecico doenccedila cardiacuteaca ou neuromuscular infecccedilatildeo das vias aeacutereas

superiores nas duas semanas que antecederam a realizaccedilatildeo dos testes

realizaccedilatildeo de fisioterapia respiratoacuteria ou qualquer treinamento fiacutesico natildeo

conseguiram realizar as provas de funccedilatildeo pulmonar de modo adequado e

reprodutiacutevel22 Para o grupo controle tambeacutem foram excluiacutedos aqueles com

distuacuterbios nutricionais23

O diagnoacutestico cliacutenico da doenccedila foi determinado pela pneumologista

responsaacutevel pelo serviccedilo de acordo com a histoacuteria cliacutenica e as provas de

funccedilatildeo pulmonar

Antropometria

A avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feita tendo-se como referencial de

adequaccedilatildeo o Escore-Z23 sendo analisado o peso para idade estatura para

idade e IMC para a idade Foram mensurados o peso (Kg) com aproximaccedilatildeo

de 01 kg em Balanccedila digital eletrocircnica da marca Techlinereg A estatura (cm) foi

medida com aproximaccedilatildeo de 1 cm com o indiviacuteduo em posiccedilatildeo ortostaacutetica e

com o olhar fixo no horizonte usando-se estadiocircmetro da marca Physicalreg com

campo de uso de 080 a 220m resoluccedilatildeo em miliacutemetros e toleracircncia de

aproximadamente 2 mm em 220 m De todos os indiviacuteduos calculou-se o

iacutendice de massa corporal (IMC) conforme o padronizado [IMC =

peso(kg)estatura(m)2(kgmsup2)] Segundo o escore Z do IMC os indiviacuteduos foram

classificados em magreza eutrofia sobrepeso e obesidade23 Foi medido

ainda o periacutemetro braquial utilizando-se fita meacutetrica milimetrada inelaacutestica com

aproximaccedilatildeo de 1cm26 e os indiviacuteduos foram classificados de acordo com o

35

estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os

percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524

Espirometria

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se

seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado

por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume

Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio

(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade

segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os

asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-

2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos

foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao

broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF

ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor

previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a

suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22

Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total

(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)

As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas

idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a

imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre

as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um

periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de

plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos

faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

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35

estado nutricional em percentis para a idade abaixo do percentil 5 entre os

percentis 5 e 95 e acima do percentil 9524

Espirometria

Empregou-se o espirocircmetro da marca nddreg modelo Easyone-

2010reg calibrado diariamente antes de cada sessatildeo de testes usando-se

seringa de trecircs litros25 As mediccedilotildees foram realizadas conforme o recomendado

por Pereira22 Foram avaliados a Capacidade Vital Forccedilada (CVF) o Volume

Expiratoacuterio Forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratoacuterio

(PFE) Os valores obtidos foram descritos como previstos para normalidade

segundo Polgar amp Promadhat26 respeitando-se gecircnero e estatura Os

asmaacuteticos repetiram a espirometria 15 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo de agente beta-

2 agonista de curta duraccedilatildeo (salbutamol 400 mcgdose) e os valores obtidos

foram comparados aos basais Foi considerada resposta positiva ao

broncodilatador na presenccedila de aumento de 200ml ou mais no VEF1 ou CVF

ou aumento de 12 em relaccedilatildeo a variaacutevel inicial ou 7 em relaccedilatildeo ao valor

previstoOs pacientes em uso de corticosteroides inalados foram orientados a

suspendecirc-los nas 24 horas que antecederam a prova22

Manovacuometria

Foram mensuradas as Pimaacutex e Pemaacutex empregando-se o

manocircmetro analoacutegico (Gerarreg) com intervalo de trabalho de 300cmH2O A

medida da Pemaacutex foi obtida partindo-se da capacidade pulmonar total

(expiraccedilatildeo maacutexima) e a Pimaacutex a partir do volume residual (inspiraccedilatildeo maacutexima)

As manobras foram repetidas entre trecircs e oito vezes ateacute que duas medidas

idecircnticas fossem obtidas (variaccedilatildeo maacutexima de 10 entre a maior e a

imediatamente menor) Estipulou-se em um minuto o tempo de descanso entre

as medidas e foram registrados os maiores picos pressoacutericos que tiveram um

periacuteodo de sustentaccedilatildeo miacutenimo de um segundo Utilizou-se bocal riacutegido de

plaacutestico com orifiacutecio de escape de 2mm de diacircmetro na porccedilatildeo distal ao

paciente para prevenir a influecircncia das pressotildees geradas pelos muacutesculos

faciais Aleacutem disso os indiviacuteduos foram orientados a fazer compressatildeo nas

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

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J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

36

bochechas com as proacuteprias matildeos durante a medida das pressotildees

respiratoacuterias142728 A acuraacutecia dos valores de Pimaacutex e Pemaacutex foi de plusmn 5cmH2O

(por meio de percepccedilatildeo visual do pesquisador)

Protocolo

Cada indiviacuteduo foi avaliado em um uacutenico momento sempre no turno

vespertino Apoacutes entrevista por anamnese os sujeitos foram submetidos agrave

antropometria espirometria e avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios

Todos os testes e medidas foram realizados pelo mesmo pesquisador Todos

os sujeitos avaliados foram orientados previamente a usar vestimenta leve

compatiacutevel com realizaccedilatildeo de atividades esportivas e a se alimentar no miacutenimo

30 minutos e no maacuteximo duas horas antes dos testes Tambeacutem foram

orientados a evitar atividades fiacutesicas vigorosas consumo de bebidas alcooacutelicas

cafeacute e refrigerantes nas 24 horas que antecederam os testes Todos receberam

as mesmas orientaccedilotildees sobre os testes e o mesmo tipo de incentivo durante a

sua realizaccedilatildeo

Anaacutelise estatiacutestica

O tamanho da amostra foi calculado considerando um iacutendice de

confiabilidade de 99 com poder de 80 e niacutevel de significacircncia de 5 Foi

baseado na diferenccedila de 15 entre a Pimax do grupo asmeacutetico e a Pimax do

grupo controle (saudaacuteveis)

As variaacuteveis primaacuterias foram a pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (Pimaacutex)

e a pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) entre os grupos de asmaacuteticos e

controles As variaacuteveis secundaacuterias analisadas foram idade gecircnero gravidade

da asma volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) resposta ao

broncodilatador inalado iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) e periacutemetro braquial

(PB)inalado A anaacutelise descritiva foi realizada calculando o intervalo de

confianccedila de 95 para cada ponto estimado

A anaacutelise estatiacutestica incluiu o teste Qui-quadrado para as variaacuteveis

categoacutericas o Teste de Mann-Whitney para comparaccedilotildees de variaacuteveis

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

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J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

37

quantitativas ateacute dois grupos e o Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois

grupos Para amostras pareadas foi aplicado o Teste de Wilcoxon Para

associaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo

de Spearman Para todos os testes foi considerado um niacutevel de significacircncia de

5 (p-valor lt005) 29-31

Os sujeitos foram divididos segundo o criteacuterio cronoloacutegico proposto

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede aqueles com idades entre 6-9 anos foram

considerados crianccedilas (GCA= crianccedilas asmaacuteticas GCS= crianccedilas saudaacuteveis) e

os com idade entre 10-16 anos foram considerados adolescentes (GAA=

adolescentes asmaacuteticos GAS= adolescentes saudaacuteveis) Depois foram

subdivididos pelo gecircnero

Resultados

Foram avaliados 217 crianccedilas e adolescentes residentes na cidade

de Maceioacute dos quais 165 indiviacuteduos com idades entre seis e 16 anos foram

incluiacutedos no estudo Setenta e cinco delas tinha asma diagnosticada haacute pelo

menos seis meses sendo 36 crianccedilas (GCA) e 39 adolescentes (GAA) Para o

grupo controle foram incluiacutedos 90 indiviacuteduos clinicamente saudaacuteveis pareados

para faixa etaacuteria do grupo asma sendo 46 crianccedilas (GCS) e 44 adolescentes

(GAS) Os dados antropomeacutetricos (Tabela 1) e da funccedilatildeo pulmonar dos sujeitos

avaliados (Graacuteficos 1 2 e 3) mostram que os dois grupos foram semelhantes

Tabela 1 Valores meacutedios de idade peso estatura Iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) periacutemetro braquial (PB)

Variaacutevel

Asmaacuteticos n=75

Controles n= 90

Meacutedia DP Meacutedia DP p

Idade (em anos) 100 26 100 27 0927

Peso (Kg) 378 153 352 139 0215

Estatura(m) 14 02 18 01 0493

IMC (Kgmsup2) 184 44 175 37 0205

PB(cm) 218 46 212 39 0571

Definiccedilatildeo das abreviaturas n= numero de sujeitos DP= Desvio padratildeo IMC= iacutendice de massa corpoacuterea PB= periacutemetro braquial Teste de Mann-Whitneyp=005

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Soleacute D Wandalsen G F Camelo-Nunes I C Naspitz C K ISAAC - Grupo Brasileiro Prevalence of symptoms of asthma rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ndash Phase 3 J Pediatr (Rio J) 2006 82341-6

Sharp J T The respiratory muscles in chronic obstructive pulmonare disease Am Rev Respir Dis 1986 134 1089-91

Basualto C L Musculos respiratoacuterios em La limitacion crocircnica Del flujo aeacutereo Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-

69

Mergoni M Rossi A Physiopathology of acute respiratory failure in COPD and asthma Minerva Anestesiol 2001 Apr 67(4)198-205

Laghi F Tobin M J Disorders of the Respiratory Muscles Am J Respir Crit

Care Med 2003 Vol 168 pp 10ndash48

Roig J S Consecuencias cliacutenicas de la disfuncioacuten muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crocircnica Nutr Hosp2006 21 (Supl 3) 69-75

Hill A R Respiratory muscle function in asthma J Assoc Acad Minor Phys 1991 2(3)100-8

Jardim J R Mayer A F e Camelier A Muacutesculos respiratorios y rehabilitacioacuten pulmonar en asmaacuteticos Arch Bronconeumol 2002 38(4)181-8

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en el paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 21

(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

38

Graacutefico 1 Valores de VEF1() dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 2 Valores de CVF(Lmin) dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

Grafico 3 Valores da relaccedilatildeo VEF1CVF dos indiviacuteduos asmaacuteticos e saudaacuteveis avaliados

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Soleacute D Wandalsen G F Camelo-Nunes I C Naspitz C K ISAAC - Grupo Brasileiro Prevalence of symptoms of asthma rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ndash Phase 3 J Pediatr (Rio J) 2006 82341-6

Sharp J T The respiratory muscles in chronic obstructive pulmonare disease Am Rev Respir Dis 1986 134 1089-91

Basualto C L Musculos respiratoacuterios em La limitacion crocircnica Del flujo aeacutereo Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-

69

Mergoni M Rossi A Physiopathology of acute respiratory failure in COPD and asthma Minerva Anestesiol 2001 Apr 67(4)198-205

Laghi F Tobin M J Disorders of the Respiratory Muscles Am J Respir Crit

Care Med 2003 Vol 168 pp 10ndash48

Roig J S Consecuencias cliacutenicas de la disfuncioacuten muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crocircnica Nutr Hosp2006 21 (Supl 3) 69-75

Hill A R Respiratory muscle function in asthma J Assoc Acad Minor Phys 1991 2(3)100-8

Jardim J R Mayer A F e Camelier A Muacutesculos respiratorios y rehabilitacioacuten pulmonar en asmaacuteticos Arch Bronconeumol 2002 38(4)181-8

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en el paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 21

(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

39

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos pacientes com asma de acordo

com a gravidade da doenccedila

Tabela 2 Frequecircncias da gravidade da asma por gecircnero e faixa etaacuteria

Faixa etaacuteria

Gravidade

Masculino Feminino

n n

De 6 a 9 anos Leve 5 208 5 417

Moderada 13 542 6 500

Grave 6 250 1 83

De 10 a 16 anos Leve 5 294 5 227

Moderada 8 471 11 500

Grave 4 235 6 273

n=nuacutemero de indiviacuteduos = porcentagem Teste de Qui quadrado

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante nos valores de

Pimaacutex (Figura 4) e Pemaacutex (Figura 5) entre asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 4 Comparaccedilatildeo da Pimax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Quando comparadas as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de acordo

com o gecircnero os valores foram semelhantes entre os asmaacuteticos (Figuras 6 e

7) No grupo controle (saudaacuteveis) a Pemaacutex foi maior no gecircnero masculino

(p=0004) (Figuras 8 e 9)

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

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J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

40

Figura 5 Comparaccedilatildeo da Pemax (cmH2O) entre os grupos asmaacuteticos e saudaacuteveis

Figura 6 Pimax (cmH2O) dos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 7 Pemax (cmH2O) nos asmaacuteticos de acordo com o gecircnero

FemininoMasculino

000

-5000

-10000

-15000

-20000

Pim

ax as

maacutet

icos

45

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

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J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

41

Figura 8 Pimax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

pgt005

Figura 9 Pemax (cmH2O) nos saudaacuteveis de acordo com o gecircnero

p=0004

Em relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria os adolescentes apresentaram valores de

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas maiores que as crianccedilas tanto entre os

asmaacuteticos quanto entre os controles (Tabela 3)

Com relaccedilatildeo aos valores de VEF1 houve fraca correlaccedilatildeo entre esta

variaacutevel e a Pimax (r=0247) da mesma forma entre VEF1 e Pemax (r=0385)

nos indiviacuteduos asmaacuteticos No grupo controle houve correlaccedilatildeo fraca entre

VEF1 e Pimax (r=0350) e entre VEF1 e Pemax (r=0395)

FemininoMasculino

-5000

-10000

-15000

-20000

-25000

Pim

ax s

audaacute

veis

FemininoMasculino

14000

12000

10000

8000

6000

4000

Pem

ax s

audaacute

veis

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

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Soleacute D Wandalsen G F Camelo-Nunes I C Naspitz C K ISAAC - Grupo Brasileiro Prevalence of symptoms of asthma rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ndash Phase 3 J Pediatr (Rio J) 2006 82341-6

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(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

42

Tabela 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a idade

Pimax(-cmH2O) Pemax(+cmH2O)

Grupo Sexo 6 ndash 9 10 ndash 16 p 6 ndash 9 10 ndash 16 p

Asmaacuteticos M 875 1029 0049 742 947 0009

F 783 1014 0036 783 977 0010

Controles M 817 107 0000 783 1015 0001 F 765 1013 0024 696 821 0043

Pimaacutex=pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex=Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste natildeo parameacutetrico de Mann-WhitneyIdade em anosValores em meacutedias p= 005

Apoacutes o uso de broncodilatador os adolescentes do sexo masculino

apresentaram incremento na Pimaacutex (p= 0015) Nos demais subgrupos natildeo

houve diferenccedila significativa (Tabela 4)

Tabela 4 Pressotildees respiratoacuterias maacuteximas apoacutes o uso de broncodilatador

Gecircnero

Idade

Pimaacutex

(- cmH2O)

Pimaacutex-

PB

(- cmH2O)

p

Pemaacutex

(+ cmH2O)

Pemaacutex-

PB

(+ cmH2O)

p

Masculino 6 - 9 875 8783 0833 742 788 0124

10 - 16 1029 1153 0015 947 1029 0069

Feminino 6 - 9 783 761 1000 783 844 0305

10 - 16 1014 1064 0130 977 986 0711

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima (-cmH2O) Pemaacutex= Pressatildeo expiratoacuteria maacutexima (+cmH2O) PB= poacutes-broncodilatador Teste de Wilcoxon Valores em meacutedias p=005 em anos

A correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e

Pemaacutex apoacutes o uso de broncodilatador foi menor que 010 nos subgrupos

Quando comparados os valores das pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

com relaccedilatildeo agrave gravidade da asma soacute houve significacircncia estatiacutestica entre

valores de Pemaacutex dos adolescentes do gecircnero masculino (p= 0047) Os

valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma para os

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

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Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

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Sharp J T The respiratory muscles in chronic obstructive pulmonare disease Am Rev Respir Dis 1986 134 1089-91

Basualto C L Musculos respiratoacuterios em La limitacion crocircnica Del flujo aeacutereo Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-

69

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Laghi F Tobin M J Disorders of the Respiratory Muscles Am J Respir Crit

Care Med 2003 Vol 168 pp 10ndash48

Roig J S Consecuencias cliacutenicas de la disfuncioacuten muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crocircnica Nutr Hosp2006 21 (Supl 3) 69-75

Hill A R Respiratory muscle function in asthma J Assoc Acad Minor Phys 1991 2(3)100-8

Jardim J R Mayer A F e Camelier A Muacutesculos respiratorios y rehabilitacioacuten pulmonar en asmaacuteticos Arch Bronconeumol 2002 38(4)181-8

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en el paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 21

(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

43

gecircneros masculino e feminino satildeo mostrados respectivamente nas figuras 2 e

3

Figura 2Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero masculino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

Figura 3 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex de acordo com a gravidade da asma no gecircnero feminino

Pimax - cmH2O Pemax + cmH2O

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas dos pacientes asmaacuteticos foram

comparadas de acordo com o estado nutricional das crianccedilas e dos

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Soleacute D Wandalsen G F Camelo-Nunes I C Naspitz C K ISAAC - Grupo Brasileiro Prevalence of symptoms of asthma rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ndash Phase 3 J Pediatr (Rio J) 2006 82341-6

Sharp J T The respiratory muscles in chronic obstructive pulmonare disease Am Rev Respir Dis 1986 134 1089-91

Basualto C L Musculos respiratoacuterios em La limitacion crocircnica Del flujo aeacutereo Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-

69

Mergoni M Rossi A Physiopathology of acute respiratory failure in COPD and asthma Minerva Anestesiol 2001 Apr 67(4)198-205

Laghi F Tobin M J Disorders of the Respiratory Muscles Am J Respir Crit

Care Med 2003 Vol 168 pp 10ndash48

Roig J S Consecuencias cliacutenicas de la disfuncioacuten muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crocircnica Nutr Hosp2006 21 (Supl 3) 69-75

Hill A R Respiratory muscle function in asthma J Assoc Acad Minor Phys 1991 2(3)100-8

Jardim J R Mayer A F e Camelier A Muacutesculos respiratorios y rehabilitacioacuten pulmonar en asmaacuteticos Arch Bronconeumol 2002 38(4)181-8

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en el paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 21

(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

44

adolescentes Natildeo houve diferenccedila significativa da Pimaacutex e da Pemaacutex em

relaccedilatildeo aos valores de adequaccedilatildeo do Escore-Z do IMC para idade (Tabela 7)

nem em relaccedilatildeo aos valores do periacutemetro braquial adequado para a idade

(Tabela 8)

Tabela 7 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) para idade

Eutrofia Magreza

Sobrepeso

Obesidade p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

900 plusmn166 767 plusmn321 920 plusmn409 750 plusmn495 0814

Pemaacutex 736 plusmn195 733 plusmn503 800 plusmn212 650 plusmn354 0934

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

1025 plusmn256 1300 1100plusmn141 850 plusmn354 0374

Pemaacutex 933 plusmn267 1000 1050 plusmn71 900 plusmn141 0822

(+ cmH2O)

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O)

775 plusmn263 ----- 700 plusmn252 1400 0246

Pemaacutex 825 plusmn171 ----- 771 plusmn293 700 0777

(+ cmH2O)

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O)

930 plusmn200 967 plusmn404 1000 plusmn219 1367 plusmn569 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O)

970 plusmn142 1133 plusmn306 900 plusmn179 1000 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima IMC= iacutendice de massa corpoacuterea M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis em anos p= 005

Discussatildeo

As pressotildees respiratoacuterias maacuteximas refletem a forccedila dos muacutesculos

respiratoacuterios A medida destas pressotildees constitui teste simples de faacutecil

entendimento reprodutiacutevel e natildeo invasivo que permite determinar a fraqueza

destes muacutesculos bem como avaliar a evoluccedilatildeo de pacientes portadores de

doenccedilas pulmonares crocircnicas32

Em 2001 o comitecirc executivo da European Respiratory Society

(ERS) juntamente com o corpo de diretores da American Thoracic Society

(ATS) apresentou documento descrevendo os testes de funccedilatildeo para avaliaccedilatildeo

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

Fontes M J F Camargos P A M Affonso A G A Calazans G M C Moreira C R Health assistance to asthmatic children organization of assistance and use of corticoide inhaled therapy Rev Med Minas Gerais 2004 14(2)107-12

Casagrande R R D Pastorino A C Souza R G L Leone C Soleacute D Jacob C M A Prevalecircncia de asma e fatores de risco em escolares da cidade de Satildeo Paulo Rev Sauacutede Puacuteblica 2008 42(3)517-23

Soleacute D Wandalsen G F Camelo-Nunes I C Naspitz C K ISAAC - Grupo Brasileiro Prevalence of symptoms of asthma rhinitis and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ndash Phase 3 J Pediatr (Rio J) 2006 82341-6

Sharp J T The respiratory muscles in chronic obstructive pulmonare disease Am Rev Respir Dis 1986 134 1089-91

Basualto C L Musculos respiratoacuterios em La limitacion crocircnica Del flujo aeacutereo Boletiacuten Esc de Medicina P Universidad Catoacutelica de Chile 1995 24 64-

69

Mergoni M Rossi A Physiopathology of acute respiratory failure in COPD and asthma Minerva Anestesiol 2001 Apr 67(4)198-205

Laghi F Tobin M J Disorders of the Respiratory Muscles Am J Respir Crit

Care Med 2003 Vol 168 pp 10ndash48

Roig J S Consecuencias cliacutenicas de la disfuncioacuten muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crocircnica Nutr Hosp2006 21 (Supl 3) 69-75

Hill A R Respiratory muscle function in asthma J Assoc Acad Minor Phys 1991 2(3)100-8

Jardim J R Mayer A F e Camelier A Muacutesculos respiratorios y rehabilitacioacuten pulmonar en asmaacuteticos Arch Bronconeumol 2002 38(4)181-8

Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en el paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 21

(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

45

dos muacutesculos respiratoacuterios que incluiacutea a medida das pressotildees inspiratoacuteria

maacutexima (Pimaacutex) e expiratoacuteria maacutexima (Pemaacutex) descrevendo sua aplicaccedilatildeo

cliacutenica em crianccedilas com doenccedilas pulmonares crocircnicas Neste documento

foram apresentados resultados de vaacuterios trabalhos que servem como

referecircncia para valores de normalidade para Pimaacutex e Pemaacutex de crianccedilas e

adolescentes33

Tabela 8 Valores de Pimaacutex e Pemaacutex dos indiviacuteduos asmaacuteticos de acordo com o periacutemetro braquial adequado para a idade

Eutrofia Risco por desnutriccedilatildeo

Risco por excesso de peso p

Sexo Idade

M 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 8647 plusmn214 8000 plusmn346 9750 plusmn419 0814

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7471 plusmn162 6000 plusmn529 8250 plusmn298 0934

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 10357 plusmn240 13000 8500 plusmn353 0374

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9500 plusmn250 10000 9000 plusmn141 0822

F 6 - 9 Pimaacutex

(- cmH2O) 7900 plusmn314 5000 10000 0246

Pemaacutex

(+ cmH2O) 7800 plusmn257 9000 7000 0777

10 - 16 Pimaacutex

(- cmH2O) 9846 plusmn353 10167 plusmn299 11333 plusmn115 0526

Pemaacutex

(+ cmH2O) 9308 plusmn154 10500 plusmn216 10333 plusmn152 0418

Pimaacutex= Pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima Pemaacutex= pressatildeo expiratoacuteria maacutexima M=masculino F= feminino

Teste de Kruskal-Wallis p= 005

Nosso estudo teve como objetivo avaliar as pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas de crianccedilas e adolescentes com asma a fim de verificar se estas

documentariam diminuiccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios quando

comparadas a de indiviacuteduos controles

Os resultados deste estudo evidenciaram pressotildees respiratoacuterias

maacuteximas menores em crianccedilas comparadas com adolescentes sendo que

estes uacuteltimos apresentaram pressotildees expiratoacuterias maacuteximas maiores no gecircnero

masculino Estes dados satildeo semelhantes aos encontrados por Landau14 que

ao avaliar as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis e observou ser a Pemaacutex menor nas crianccedilas em relaccedilatildeo aos valores

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

Referecircncias

Fiore R Garcia P C R Piva J P Pitrez P M C Fiore R M Acute asthma in children Rev Med PUCRS 1999 Jun 9(2)109-14

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(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

46

preacutevios para os adultos e que eram maiores nos meninos em idade preacute-puberal

que nas meninas sugerindo que estes achados poderiam estar associados agrave

maior aacuterea muscular dos garotos A Pimaacutex poreacutem era similar nas duas faixas

etaacuterias sugerindo que outros fatores aleacutem da forccedila muscular satildeo determinantes

destas pressotildees

As variaccedilotildees na Pimaacutex associadas ao crescimento foram descritas

por Gaultier e Zinman27 Estes autores concluiacuteram que o desenvolvimento da

forccedila muscular respiratoacuteria era apenas parcialmente refletido pela Pimaacutex pois

esta forccedila seria o produto da pressatildeo e da superfiacutecie sobre a qual esta pressatildeo

eacute aplicada e ambas sofrem incrementos com o crescimento Eles avaliaram as

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas em crianccedilas saudaacuteveis com idades entre 8 e

11 anos e as correlacionaram com os volumes pulmonares e a medida dos

diacircmetros da parede toraacutecica Concluiacuteram que assim como nos adultos a

Pimaacutex nas crianccedilas varia de acordo com os volumes pulmonares se

relacionando diretamente com a capacidade vital do indiviacuteduo e aumentando

com a idade e sendo maior no sexo masculino que no feminino mesmo antes

da puberdade Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de

crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o

VEF1 Nos indiviacuteduos asmaacuteticos o VEF1 tambeacutem apresentou fraca correlaccedilatildeo

com a Pimax e a Pemax Uma possiacutevel justificativa seria o fato de que o grupo

de asmaacuteticos avaliados natildeo apresentava sinais eou sintomas de exacerbaccedilatildeo

de crise de asma no momento da realizaccedilatildeo dos testes portanto natildeo

apresentavam comprometimento grave na funccedilatildeo pulmonar o que justifica a

natildeo hiperinsuflaccedilatildeo e o natildeo comprometimento na mecacircnica respiratoacuteria

Nossos resultados natildeo evidenciaram diferenccedilas significativas nas

pressotildees respiratoacuterias maacuteximas de crianccedilas asmaacuteticas quando comparadas

com as controles em ambos os gecircneros Este resultado foi semelhante aos

achados de McKenzie e Gandevia34 que ao estudarem a forccedila e resistecircncia

dos muacutesculos respiratoacuterios em asmaacuteticos natildeo observaram diferenccedila

significante na forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios expiratoacuterios e flexores do

braccedilo de pacientes com asma quando comparados a controles saudaacuteveis

Estes autores observaram poreacutem que a resistecircncia dos muacutesculos expiratoacuterios

foi maior nos asmaacuteticos do gecircnero masculino que nos controles quando

47

submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

49

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Gea J Orozco-Levi M Barreiro E Particularidades fisiopatoloacutegicas de las alteraciones musculares en el paciente con EPOC Nutr Hosp 2006 21

(Supl 3) 62-8

Pastoacute M Gea J Blanco M L Orozco-Levi M Pallaacutes O Masdeu M J Broquetas

J Actividad metaboacutelica del muacutesculo intercostal externo en pacientes con EPOC Arch Bronconeumol 2001 37108-14

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submetidos agrave provocaccedilatildeo de fadiga Estes pacientes apresentavam histoacuterico de

obstruccedilatildeo mais exacerbado que as mulheres asmaacuteticas Em nosso estudo a

Pemaacutex foi maior nos garotos que apresentavam asma persistente grave do que

nos que apresentavam formas leve ou moderada da doenccedila

Weiner et al35 ao avaliarem os efeitos da hiperinsuflaccedilatildeo na funccedilatildeo

dos muacutesculos respiratoacuterios de indiviacuteduos controles e pacientes asmaacuteticos

observaram que apenas os asmaacuteticos do gecircnero masculino apresentavam

diminuiccedilatildeo da forccedila e eficiecircncia destes muacutesculos quando comparados aos

controles Observaram ainda que apoacutes a administraccedilatildeo do broncodilatador

houve incremento nas Pimaacutex dos asmaacuteticos sendo este incremento associado

agrave reduccedilatildeo dos volumes pulmonares Perez et al36 observaram incremento da

forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios apenas em indiviacuteduos durante episoacutedio de

broncoespasmo agudo Lavietz et al37 observaram que durante a crise aguda

os asmaacuteticos apresentavam diminuiccedilatildeo da Pimax poreacutem apoacutes administraccedilatildeo

de broncodilatador havia incremento de 25 em meacutedia nestas pressotildees

Nossos resultados demonstraram um aumento da Pimaacutex nos adolescentes

asmaacuteticos do gecircnero masculino apoacutes o uso de broncodilatador poreacutem natildeo

houve correlaccedilatildeo entre a variaccedilatildeo da VEF1 e os valores de Pimaacutex e Pemaacutex

apoacutes o uso de broncodilatador

A forccedila muscular de um indiviacuteduo sofre influecircncia direta de seu

estado nutricional A antropometria consiste na avaliaccedilatildeo das dimensotildees

fiacutesicas e da composiccedilatildeo corporal e tem se mostrado como o meacutetodo isolado

mais utilizado para o diagnoacutestico do estado nutricional principalmente na

infacircncia e adolescecircncia38 O iacutendice de massa corporal (IMC) para a idade eacute

recomendado internacionalmente no diagnoacutestico dos distuacuterbios nutricionais O

periacutemetro braquial representa a soma das aacutereas constituiacutedas pelos tecidos

oacutesseo muscular e gorduroso neste segmento corporal e pode ser usado para o

diagnoacutestico nutricional da crianccedila39 Em nosso estudo esses dois dados

antropomeacutetricos foram usados para definir o estado nutricional dos pacientes

avaliados a fim de analisarmos as correspondentes variaccedilotildees nas pressotildees

respiratoacuterias maacuteximas

48

Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

frequente nos garotos

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Cassol et al38 estudaram a prevalecircncia e gravidade da asma em

adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Estes autores

observaram que o aumento do iacutendice de massa corporal associou-se ao da

prevalecircncia de sibilos alguma vez na vida mas natildeo ao da prevalecircncia e

gravidade da asma em adolescentes Antonio et al40 avaliaram o estado

nutricional de pacientes com asma e idades entre quatro e 14 anos e os

compararam indiviacuteduos controles e concluiacuteram que a composiccedilatildeo corporal natildeo

foi afetada pela asma Em nosso estudo as pressotildees respiratoacuterias maacuteximas

natildeo foram afetadas pela condiccedilatildeo nutricional dos indiviacuteduos avaliados

Conclusatildeo

A asma natildeo determinou alteraccedilotildees significativas na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios de crianccedilas com asma independente do gecircnero

Poreacutem a maior gravidade da doenccedila pode estar associada a um incremento da

forccedila dos muacutesculos expiratoacuterios de adolescentes com asma provavelmente

pelo recrutamento exacerbado a que as fibras destes muacutesculos satildeo

frequentemente submetidas nos periacuteodos de crise sendo maior nos do gecircnero

masculino o que pode estar associado agrave maior aacuterea muscular que eacute mais

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Wilson S H Cooke N T Edwards R H T Spiro S G Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children

Thorax 1984 39535-538

Pellegrino R Viegi G Brusasco V Crapo R O Burgos F Casaburi R Coates A Van der Griten C O M Gustafsson P Hankinson J Jensen R Johnson A MacIntyre N McKay R Miller M R Navajas D Pedersen O F and Wanger J Interpretative strategies for lung function tests - Series ldquoATSERS task force Standardisation of lung function testingrdquo Eur Respir J 2005 26948-

968

MacKenzie D K Gandevia S C Strength and endurance of inspiratory expiratory and limb muscles in asthma Am Rev Respir Dis 1986 134999-1004

Weiner P Suo J Fernandez E Cherniack R M The effect of hyperinflation on respiratory muscle strength and efficiency in healthy subjects and patients with asthma Am Rev Respir Dis 1990 Jun141(6)1501-5

Perez T Becquart L A Stach B Wallaert B Tonnel A B Inspiratory muscle strength and endurance in steroid-dependent asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 Feb 153(2)610-5

Lavietes M H Grocela J A Maniatis T Potulski F Ritter A B and Sunderam G Inspiratory muscle strength in asthma Chest 1988 93(5)1043-1048

Cassol V E Rizzato T M Teche S P Basso D F Hirakata V N Maldonados M Colpos E Soleacute D Prevalecircncia e gravidade da asma em adolescentes e sua relaccedilatildeo com iacutendice de massa corporal Jornal de Pediatria 2005 - Vol 81

Nordm4

Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Nutrologia Avaliaccedilatildeo nutricional da Crianccedila e do Adolescente Manual de orientaccedilatildeo Satildeo Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2009

Antonio M A G M Ribeiro J D Toro A A C Piedrabuena A E Morcilo A Avaliaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas e adolescentes com asma Rev Assoc Med Bras 2003 49(4) 367-71

ANEXOS

Anexo 1 - Parecer do Comitecirc de Eacutetica Institucional - UNIFESP

53

54

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

1 ndash Tiacutetulo do estudo

Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

2 ndash Objetivo do estudo

Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila

3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos

As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas

4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados

Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel

Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado

Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente

Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso

Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio

55

5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos

Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos

Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio

6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios

Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes

7 ndash Garantia de acesso

Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN

Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772

ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao

Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1

o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash

AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772

8 ndash Retirada do consentimento

Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo

[Use este quadro apenas se necessaacuterio]

Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data

Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________

9 ndash Direito de confidencialidade

As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante

56

10 ndash Garantia de acesso aos dados

Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

11 ndash Despesas e compensaccedilotildees

Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo

Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

13 ndash Princiacutepio de especificidade

O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

Informaccedilotildees do participante

Nome

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

57

Contato em caso de urgecircncia

Nome

Parentesco

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

(Somente para o responsaacutevel do estudo)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

58

ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures

(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and

90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated

Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations

in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys

Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents

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54

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

1 ndash Tiacutetulo do estudo

Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

2 ndash Objetivo do estudo

Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila

3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos

As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas

4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados

Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel

Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado

Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente

Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso

Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio

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5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos

Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos

Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio

6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios

Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes

7 ndash Garantia de acesso

Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN

Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772

ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao

Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1

o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash

AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772

8 ndash Retirada do consentimento

Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo

[Use este quadro apenas se necessaacuterio]

Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data

Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________

9 ndash Direito de confidencialidade

As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante

56

10 ndash Garantia de acesso aos dados

Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

11 ndash Despesas e compensaccedilotildees

Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo

Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

13 ndash Princiacutepio de especificidade

O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

Informaccedilotildees do participante

Nome

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

57

Contato em caso de urgecircncia

Nome

Parentesco

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

(Somente para o responsaacutevel do estudo)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

58

ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures

(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and

90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated

Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations

in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys

Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents

54

Anexo 2 - Modelo do termo de consentimento livre e esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

1 ndash Tiacutetulo do estudo

Avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

2 ndash Objetivo do estudo

Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo que visa determinar a forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas e comparar com os valores atingidos por crianccedilas saudaacuteveis de mesmas caracteriacutesticas associando as possiacuteveis variaccedilotildees com a gravidade da doenccedila

3 ndash Descriccedilotildees dos procedimentos

As crianccedilas acompanhadas no ambulatoacuterio de pediatria do Hospital Escola Joseacute Carneiro cujo atendimento estaacute temporariamente sendo realizado no Primeiro Centro de Sauacutede do estado seratildeo encaminhadas agrave cliacutenica escola de fisioterapia do CESMAC para avaliaccedilatildeo fisioteraacutepica As crianccedilas faratildeo testes e exames num uacutenico dia de atendimento para que seja possiacutevel determinar a gravidade da asma e tambeacutem a forccedila dos muacutesculos da respiraccedilatildeo Seratildeo medidos tambeacutem o peso a altura e o iacutendice de massa corpoacuterea das crianccedilas As crianccedilas asmaacuteticas faratildeo uma nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra e depois repetiratildeo os testes A partir das perguntas feitas aos pais sobre a doenccedila da crianccedila seraacute preenchido um formulaacuterio com os dados obtidos pelas respostas dadas e com o resultado dos testes que as crianccedilas faratildeo Depois os resultados das crianccedilas asmaacuteticas seratildeo comparados com os das crianccedilas saudaacuteveis para verificarmos se haacute diferenccedilas na forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios entre elas

4 ndash Relaccedilatildeo dos procedimentos rotineiros e como satildeo realizados

Determinaccedilatildeo da gravidade da asma eacute medida pela dificuldade em colocar o ar para fora do pulmatildeo ou seja pelo grau de obstruccedilatildeo ao fluxo expiratoacuterio Eacute determinado por meio de um teste chamado espirometria que eacute realizado da seguinte forma a crianccedila deveraacute soprar o mais forte que puder em um aparelho chamado espirocircmetro atraveacutes de um bocal que eacute descartaacutevel e de uso individual O aparelho entatildeo registra quanto de ar ela consegue esvaziar do pulmatildeo Esse ar que o paciente coloca para fora do pulmatildeo eacute chamado fluxo expiratoacuterio O aparelho tambeacutem registra o tempo que a crianccedila leva para esvaziar o ar do pulmatildeo Quando uma pessoa tem asma natildeo consegue colocar todo o ar para fora do pulmatildeo ou demora muito mais tempo que uma pessoa saudaacutevel

Medida da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios eacute feita atraveacutes de um aparelho chamado manovacuometro onde a crianccedila deve encher o pulmatildeo de ar o maacuteximo que puder e depois soprar forte em um bocal que fica conectado ao aparelho por um manguito assim se mede a forccedila dos muacutesculos da expiraccedilatildeo que fazem o ar sair nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamado de pressatildeo expiratoacuteria maacutexima Depois a crianccedila vai esvaziar o pulmatildeo o maacuteximo que puder e puxar o ar pelo bocal tambeacutem o maacuteximo que puder assim se mede a forccedila dos muacutesculos da inspiraccedilatildeo que fazem o ar entrar nos pulmotildees e essa forccedila eacute chamada pressatildeo inspiratoacuteria maacutexima

Medida do peso as crianccedilas vatildeo subir em uma balanccedila e o peso encontrado seraacute registrado

Medida da estatura eacute a medida da altura da crianccedila A crianccedila vai ficar em peacute junto agrave parede onde haveraacute um aparelho chamado espalmar que parece uma reacutegua gigante e o pesquisador vai marcar a altura logo acima da cabeccedila do paciente

Medida do iacutendice de massa corpoacuterea eacute uma conta que se faz dividindo o peso pela altura da crianccedila ao quadrado e determina se ela estaacute com o peso ideal abaixo do peso ou acima do peso

Nebulizaccedilatildeo eacute a aplicaccedilatildeo ou administraccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo por meio de um aparelho que gera uma neacutevoa (fumacinha) e a crianccedila respira essa neacutevoa por meio de uma maacutescara para assim inalar a medicaccedilatildeo Crianccedilas asmaacuteticas fazem a nebulizaccedilatildeo com broncodilatador prescrito pela pediatra para que consigam respirar melhor e aliviar os sintomas de desconforto respiratoacuterio

55

5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos

Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos

Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio

6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios

Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes

7 ndash Garantia de acesso

Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN

Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772

ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao

Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1

o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash

AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772

8 ndash Retirada do consentimento

Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo

[Use este quadro apenas se necessaacuterio]

Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data

Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________

9 ndash Direito de confidencialidade

As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante

56

10 ndash Garantia de acesso aos dados

Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

11 ndash Despesas e compensaccedilotildees

Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo

Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

13 ndash Princiacutepio de especificidade

O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

Informaccedilotildees do participante

Nome

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

57

Contato em caso de urgecircncia

Nome

Parentesco

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

(Somente para o responsaacutevel do estudo)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

58

ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures

(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and

90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated

Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations

in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys

Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents

55

5 ndash Descriccedilotildees dos desconfortos e riscos

Os desconfortos e riscos no estudo satildeo de a crianccedila ficar cansada durante a avaliaccedilatildeo devido algum desconforto respiratoacuterio por causa do esforccedilo que vatildeo ter que fazer na realizaccedilatildeo dos testes A crianccedila tambeacutem correraacute o risco de ficar constrangida ou seja com vergonha durante a avaliaccedilatildeo Um outro risco eacute que a crianccedila ou algueacutem da famiacutelia pode ficar estressado ou preocupado com a avaliaccedilatildeo se por acaso for descoberto que a asma do paciente estaacute num estaacutegio mais grave do que se pensava ou se for preciso que ela comece novos tratamentos

Para evitar ou minimizar esses riscos a crianccedila vai ser sempre avaliada individualmente ou seja uma crianccedila por vez numa sala confortaacutevel e adequada somente com a presenccedila dos pais ou responsaacuteveis e da pesquisadora As perguntas e os testes seratildeo feitos calmamente e tanto os testes como os possiacuteveis resultados seratildeo explicados agrave crianccedila e aos pais antes de iniciar os exames durante a realizaccedilatildeo dos testes e a qualquer momento em que seja necessaacuterio

6 ndash Descriccedilatildeo dos benefiacutecios

Os benefiacutecios para as crianccedilas seratildeo que um melhor conhecimento de seu estado geral e de sua doenccedila tanto para a proacutepria famiacutelia como para os profissionais que as acompanham traraacute uma melhor assistecircncia e plano de tratamento Aleacutem disso os resultados desta pesquisa serviratildeo como informaccedilatildeo importante podendo vir a ser usados como ajuda para melhor avaliaccedilatildeo e conhecimento de outras crianccedilas asmaacuteticas colaborando inclusive na escolha do melhor tratamento para estes pacientes

7 ndash Garantia de acesso

Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais duacutevidas O principal investigador eacute a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) que pode ser encontrada no endereccedilo Rua Manoel Ramires SN

Trapiche da Barra Maceioacute AL CEP 57010-382 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL) Rua Doutor Jorge de Lima 113 1ordm andar telefone +82 3315 6772

ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao

Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Ciecircncias da Sauacutede de Alagoas (UNCISAL)Rua Dr Jorge de Lima 113 Preacutedio Central 1

o andar Trapiche da Barra ndash Maceioacute ndash

AL CEP 57010-300 Telefone +82 3315 6772

8 ndash Retirada do consentimento

Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem quaisquer tipos de prejuiacutezo ao indiviacuteduo

[Use este quadro apenas se necessaacuterio]

Revogo o consentimento prestado no dia _______________ e afirmo que natildeo desejo prosseguir no estudo que me foi proposto que dou como finalizado nesta data

Cidade______________________ Data______________________ Assinatura do pesquisador ____________________________________ Assinatura do participante ____________________________________ Testemunha _______________________________________________ Testemunha _______________________________________________

9 ndash Direito de confidencialidade

As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros indiviacuteduos natildeo sendo divulgado a identificaccedilatildeo de nenhum participante

56

10 ndash Garantia de acesso aos dados

Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

11 ndash Despesas e compensaccedilotildees

Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo

Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

13 ndash Princiacutepio de especificidade

O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

Informaccedilotildees do participante

Nome

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

57

Contato em caso de urgecircncia

Nome

Parentesco

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

(Somente para o responsaacutevel do estudo)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

58

ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures

(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and

90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated

Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations

in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys

Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents

56

10 ndash Garantia de acesso aos dados

Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores

11 ndash Despesas e compensaccedilotildees

Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer momento do estudo incluindo exames e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo As despesas com lanche e transporte da crianccedila e do seu responsaacutevel seratildeo de responsabilidade da pesquisadora e se existir qualquer gasto adicional este seraacute absorvida pelo orccedilamento da pesquisa

12 ndash Direito de indenizaccedilatildeo

Em caso de dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado) o participante tem direito a tratamento meacutedico na Instituiccedilatildeo bem como agraves indenizaccedilotildees legalmente estabelecidas

13 ndash Princiacutepio de especificidade

O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa

Informaccedilotildees do participante

Nome

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

Eu discuti com a Fisioterapeuta CILMERY MARLY GABRIEL DE OLIVEIRA (CREFITO-1 39188-F) sobre a minha decisatildeo em permitir a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) nesse estudo Entendi todas as explicaccedilotildees que me foram fornecidas de forma clara e simples inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observaccedilotildees que eu achei pertinente para entender o que ocorreraacute com meu(a) filho(a) neste estudo natildeo me ficando duacutevidas sobre os procedimentos a que ele(a) seraacute submetido(a) Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que a participaccedilatildeo de meu(a) filho(a) eacute isenta de despesas e que ele(a) teraacute garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo voluntariamente que meu(a) filho(a) participe deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer benefiacutecio que meu(a) filho(a) possa ter adquirido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo avaliaccedilatildeo da forccedila dos muacutesculos respiratoacuterios em crianccedilas asmaacuteticas

___________________________________________ Assinatura do participanterepresentante legal (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

57

Contato em caso de urgecircncia

Nome

Parentesco

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

(Somente para o responsaacutevel do estudo)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

58

ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures

(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and

90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated

Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations

in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys

Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents

57

Contato em caso de urgecircncia

Nome

Parentesco

Endereccedilo

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Telefone Coacutedigo Nuacutemero

Ponto de referecircncia

(Somente para o responsaacutevel do estudo)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo

______________________________________________ Assinatura do responsaacutevel pelo estudo (Rubricar as demais paacuteginas)

Data

58

ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures

(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and

90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated

Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations

in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys

Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents

58

ABSTRACT Objective The objective of this study was to evaluate the strength of respiratory muscles in children and adolescents with asthma by measurement of maximal respiratory pressures and compare them with those observed in control subjects with the same anthropometric characteristics Methods Cross-sectional study which included anthropometric measures

(weight height and arm circumference) pulmonary function tests and measurement of maximal respiratory pressures inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) of patients whith asthma and healthy controls aged between 6 and 16 years regardless of gender Results We evaluated the maximal respiratory pressure of 75 asthmatics and

90 healthy individuals (controls) of both sexes divided by chronological age in children and adolescents The groups had similar physical characteristics There was no statistically significant difference in the values of MIP and MEP (pgt 005) between asthmatics and healthy There was no statistically significant difference between the maximum pressure of asthmatic males and females In the control group MEP was higher in males (p = 0004) Both groups (asthmatics and controls) adolescents have higher values of maximal respiratory pressures higher than children There was a weak correlation between FEV1 and MIP (r = 0247) and moderate between FEV1 and MEP (r = 0385) of asthma patients however the MEP was higher in adolescents with more severe disease Maximal respiratory pressures were not affected by the nutritional condition of individuals evaluated

Conclusion The incidence of asthma do not determinate significant alterations

in respiratory muscle strength in children and adolescents regardless of gender However the severity of the disease may be associated with an increase in expiratory muscle strength in adolescents with asthma probably by the exacerbated recruitment to the fibers of these muscles are often subjected during periods of crisis is higher in males which may be associated with greater muscle area common in boys

Keywords Asthma respiratory muscles respiratory muscle strength children adolescents