Principais Ações da ANS voltadas aos Consumidores de Planos de

SaúdeTerceira Cúpula Justina

João Barroca – Secretário ExecutivoAgência Nacional de Saúde Suplementar

A agência reguladora de planos de saúde do Brasil

Rio de Janeiro, 21 de junho de 2013

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Breve evolução

IMAGEM DO SINALIMAGEM DO SINAL

Ações voltadas para o consumidorFoco no Acesso

Ações voltadas para o consumidorFoco no Acesso

• Portabilidade: ampliação das regras; portabilidade especial; exercício extraordinário; e para os que perderam a condição de dependência do titular.

• Adaptação e Migração: aperfeiçoamento.

• Prazos máximos de atendimento.

• Monitoramento Prazos Máximos de Atendimento e Negativa de Cobertura

Dezembro 2012 a Março 2013 – 120 planos suspensos

• Aposentados e demitidos.

• Princípios para a oferta de medicação de uso domiciliar.

• Reajuste para os contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários.

Ações voltadas para o consumidorFoco no Acesso

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• Entendimentos: cobertura relacionada a saúde ocupacional; proíbe políticas de comercialização restritivas; proíbe limitação de nº de exames; prazos de carência já cumpridos; estabelece o que é companheiro para condição de dependente de titular.

• Notificação de Investigação Preliminar – NIP.

• Obrigatoriedade de criação pelas operadoras de Ouvidorias vinculadas às suas estruturas organizacionais. RN nº 323, de 2013.

• Informação por escrito da negativa de autorização de procedimentos.

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Ações voltadas para o consumidor 2010-2013

Foco na Qualidade

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• Divulgação das redes de prestadores nos portais das operadoras na internet.

• Criação de Ouvidorias pelas operadoras.

• Incentivos para oferta de programas de promoção e prevenção e para a participação de beneficiários da terceira idade em programas de acompanhamento da saúde e também gerenciamento de doenças crônicas..

• QUALISS Indicadores - indicadores de qualidade dos prestadores de serviços.

• QUALISS Divulgação - ícones da qualidade dos prestadores nos livrinhos de rede e nos portais das operadoras.

• Monitoramento Assistencial – Risco Assistencial - dez.2012 – 1.029 ops monitoradas = 550 risco baixo/77 pré-moderado/330 moderado/68 risco alto

• Monitoramento Qualificação Operadoras - 2012 (ano base 2011) – 913 ops avaliadas = 47 milhões de beneficiários

• Monitoramento prestadores de serviços

• Espaço Qualidade para avaliar qualidade das operadoras.

• Espaço Você Saudável

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MS/ Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa

Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUSNOTA TÉCNICA

Assunto: Força-Tarefa das Auditorias de OPM – Port. GM/MS nº 455, de 25/03/13.

No esforço por garantir os princípios do Sistema Único de Saúde entende-se que é urgente superar o desperdício de recursos públicos, aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes, efetuando ações na área de controle interno do SUS.

Os gastos do Ministério da Saúde com procedimentos que utilizaram Órteses/Próteses e Materiais Especiais – OPM na assistência hospitalar em 2012 foram de R$ 1.059.910.285,01 (hum bilhão, cinquenta e nove milhões, novecentos e dez mil, duzentos e oitenta e cinco reais e um centavo), dos quais 60,42% nas Cirurgias do Aparelho Circulatório, correspondendo ao montante de R$ 640.448.685,34 (seiscentos e quarenta milhões, quatrocentos e quarenta e oito mil, seiscentos e oitenta e cinco reais e trinta e quatro centavos) e 17,58% nas Cirurgias do Sistema Osteomuscular, num total de R$ 186.375.082,66 (R$ cento e oitenta e seis milhões, trezentos e setenta e cinco mil, oitenta e dois reais e sessenta e seis centavos).

Esta ação abrangerá a área de aquisição das OPM (em unidades públicas) e a área assistencial hospitalar nas unidades que receberam pagamentos relativos a procedimentos cirúrgicos que utilizaram OPM na Alta Complexidade em Tráumato-Ortopedia e Cardiovascular, no período de janeiro a dezembro de 2012, visto que estas duas áreas corresponderam a 78% dos gastos do Ministério da Saúde com OPM em 2012.

Serão auditados também os procedimentos de Tratamento com Cirurgias Múltiplas e Outros Procedimentos Com Cirurgias Sequenciais, lançados por estas unidades nas áreas de Tráumato-Ortopedia e Cirurgia Cardiovascular, pois a crítica do Sistema SIHD/SUS está ajustada para permitir neles a cobrança de dois ou mais procedimentos com o mesmo código.

NOTA TÉCNICA

Assunto: Força-Tarefa das Auditorias de OPM – Port. GM/MS nº 455, de 25/03/13.

No esforço por garantir os princípios do Sistema Único de Saúde entende-se que é urgente superar o desperdício de recursos públicos, aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes, efetuando ações na área de controle interno do SUS.

Os gastos do Ministério da Saúde com procedimentos que utilizaram Órteses/Próteses e Materiais Especiais – OPM na assistência hospitalar em 2012 foram de R$ 1.059.910.285,01 (hum bilhão, cinquenta e nove milhões, novecentos e dez mil, duzentos e oitenta e cinco reais e um centavo), dos quais 60,42% nas Cirurgias do Aparelho Circulatório, correspondendo ao montante de R$ 640.448.685,34 (seiscentos e quarenta milhões, quatrocentos e quarenta e oito mil, seiscentos e oitenta e cinco reais e trinta e quatro centavos) e 17,58% nas Cirurgias do Sistema Osteomuscular, num total de R$ 186.375.082,66 (R$ cento e oitenta e seis milhões, trezentos e setenta e cinco mil, oitenta e dois reais e sessenta e seis centavos).

Esta ação abrangerá a área de aquisição das OPM (em unidades públicas) e a área assistencial hospitalar nas unidades que receberam pagamentos relativos a procedimentos cirúrgicos que utilizaram OPM na Alta Complexidade em Tráumato-Ortopedia e Cardiovascular, no período de janeiro a dezembro de 2012, visto que estas duas áreas corresponderam a 78% dos gastos do Ministério da Saúde com OPM em 2012.

Serão auditados também os procedimentos de Tratamento com Cirurgias Múltiplas e Outros Procedimentos Com Cirurgias Sequenciais, lançados por estas unidades nas áreas de Tráumato-Ortopedia e Cirurgia Cardiovascular, pois a crítica do Sistema SIHD/SUS está ajustada para permitir neles a cobrança de dois ou mais procedimentos com o mesmo código.

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Foco no monitoramento

PANORAMA DAS OPERADORAS Abril de 2013

Processos em análise de Autorização de Funcionamento 0

Ops que se encontram em IN nº 15/DIOPE/2008 –TAO 127Ops com solicitação de Plano de Recuperação Econômico-financeiro IN nº 15/DIOPE/2008 56

Ops em Plano de Recuperação Econômico-financeiro RDC nº 22/2000 3

Ops com indicação para regime de Direção Fiscal 42

Ops em regime de Direção Fiscal 107

Ops em Regime Especial de Liquidação Extrajudicial 76

Ops avaliadas quanto ao Risco Assistencial 444

Ops em Plano de Recuperação Assistencial 0

Ops com Planos Suspensos RN nº 259/2011 8

Ops que assinaram Termo de Compromisso RN nº 259/2011 3

Ops com Indicativo de Direção Técnica RN nº 259/2011 3

Ops em Direção Técnica 1

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Foco no monitoramento econômico-financeiro

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Foco no monitoramento assistencial - Análise de Risco Assistencial, Plano de

recuperação e Direção Técnica

TOTAL DE DIREÇÕES TÉCNICAS

TOTAL DE PLANOS DE RECUPERAÇÃO

APROVADOS11 08

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Foco no monitoramento assistencial - Análise de Risco Assistencial, Plano de

recuperação e Direção Técnica

TOTAL DE DIREÇÕES TÉCNICAS

TOTAL DE PLANOS DE RECUPERAÇÃO

APROVADOS11 08

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Foco no monitoramento das operadorasMonitoramento do Risco Assistencial - 2012

TOTAL DE DIREÇÕES TÉCNICASTOTAL DE PLANOS DE RECUPERAÇÃO

APROVADOS

11 08

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Foco no monitoramento das operadoras Abril 2013

Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013

Número de operadoras inscritas em dívida ativa no período de 01/01/2003 a 03/04/2013

Forma de identificação Total Ativas Inativas

Operadoras 1.332 575 757Identificadas pelo número de registro 1.233 575 658Identificadas pelo CNPJ 99 0 99

Número de inscrições em dívida ativa

Forma de identificação Total Ativas Inativas

Número de inscrições 7.400 3.421 3.979Pelo registro da operadora 7.289 3.421 3.868Pelo CNPJ/Razão social 111 0 111

• Aumento do nº de operadoras inscritas em dívida ativa e de inscrições em dívida ativa:• Aumento do nº de operadoras inscritas em dívida ativa e de inscrições em dívida ativa:

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Foco no monitoramento das operadorasAbril 2013

Nota: Natureza da inscrição: uma mesma operadora pode ser inscrita mais de uma vez por motivos diferentes.

Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013

Nota: Natureza da inscrição: uma mesma operadora pode ser inscrita mais de uma vez por motivos diferentes.

Fonte: Procuradoria Geral da ANS, abril 2013

Número de operadoras inscritas em dívida ativa, segundo motivo da inscrição

Natureza da Inscrição Total Ativa Inativa

Operadoras 1.332 575 757MULTA ADMINISTRATIVA PECUNIÁRIA 675 236 439MULTA DESC. DE AJUSTE DE CONDUTA 2 0 2MULTA DESCUMP. DE TERMO DE COMPROMISSO 4 3 1PARCELAM. DE RESSARC. AO SUS RESCINDIDO 23 15 8PARCELAMENTO DE MULTA RESCINDIDO 8 1 7PARCELAMENTO DE TAXA-TPS RESCINDIDO 14 5 9RESSARCIMENTO AO SUS 726 464 262RESSARCIMENTO DE REGIMES ESPECIAIS 64 3 61TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR - TPS 489 109 380

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Intensificação do monitoramento das operadoras

Programa Olho Vivo: 2010-2012

Crescente adequação das operadoras à regulação (objetivo)Oportunidade de reparação da conduta por RVE Divulgação dos resultados (melhores e piores práticas) para o mercado Oportunidade da ANS verificar a aplicabilidade e necessidade das normas

Operadoras fiscalizadas proativamente39 com foco assistencial e econômico financeiro

48 com foco assistencial

55,5% do total dos beneficiários55,5% do total dos beneficiários

2525

Mudança no foco da multa para mediação de conflitos

Reclamações e Informações - 2010 a 2012

417.931

660.974

1.016.419

30.865 54.178 75.916

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

2010 2011 2012

Total de ligações recebidas (informação + Reclamação) Reclamações registradas

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Mudança no foco da multa para mediação de conflitos

• NIP: Solução de conflitos entre operadoras e consumidores, com foco em negativa de cobertura.

Aperfeiçoamento do processo: a NIP passará a processar todas as demandas de reclamação, incorporando os demais temas, para tornar mais célere a análise pela ANS, buscando maior satisfação para o consumidor.

ANO 2012 75.916 reclamações 55.171 NIPs55.171 NIPs

42.610 NIPs - 78,4%De cada 5 demandas 4 são resolvidas por medição de conflitos.

42.610 NIPs - 78,4%De cada 5 demandas 4 são resolvidas por medição de conflitos.

A ampliação do escopo inclui todas as reclamações dos consumidores (assistenciais e não assistenciais); a obrigação das operadoras de se cadastrarem na NIP; a inserção das notificações de reclamações no portal da ANS para verificação das demandas pelas operadoras; e acompanhamento das demandas pelos consumidores.

A ampliação do escopo inclui todas as reclamações dos consumidores (assistenciais e não assistenciais); a obrigação das operadoras de se cadastrarem na NIP; a inserção das notificações de reclamações no portal da ANS para verificação das demandas pelas operadoras; e acompanhamento das demandas pelos consumidores.

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Foco no aperfeiçoamento da tramitação de processos

• Implementação da Análise Eficiente de Processos – AEP (2010): Redução do prazo de análise, mesmo com o aumento da produção.• Implementação da Análise Eficiente de Processos – AEP (2010): Redução do prazo de análise, mesmo com o aumento da produção.

• Análise e julgamento coletivo de demandas: Grupo de Trabalho para definição de modelo de análise coletiva de demandas, com aumento da eficácia regulatória e maior celeridade processual.

• Mutirão para análise de processos: Contratação de 200 servidores temporários para agilização da análise dos processos.

• Análise e julgamento coletivo de demandas: Grupo de Trabalho para definição de modelo de análise coletiva de demandas, com aumento da eficácia regulatória e maior celeridade processual.

• Mutirão para análise de processos: Contratação de 200 servidores temporários para agilização da análise dos processos.

Novo processo de Fiscalização ColetivaCronograma Simplificado

2828

Jul/13 Out/13

Jan/14

Mar/14 Jun/14

PUBLICARN DA NOVA NIPIN IND. ASSIST.

PUBLICAPACOTES DAS RN’S: 124; 48; FISC. COLETIVA; OLHO VIVO.

1º Resultado da NIP (assistencial sem efeito)20/01/201420/01/2014

1º Resultado da NIP (completa sem efeito)20/04/201420/04/2014

1º Resultado da NIP(completacom efeito)20/07/201420/07/2014

*Salvo exceções: ops sem registroe embaraço à fiscalização.

https://docs.google.com/file/d/0B64sy2_TssGuaWdLU2ktV24tZDA/edit?usp=sharing

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Foco na Informação

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Foco na Informação

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Incremento importante do Ressarcimento ao SUS de 2010 a 2012

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Obrigado!

Disque ANS 0800 701 9656