Principais síndromes geriátricas

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-6654

ARTIGO DE REVISO

Recebido em: 29/07/2009Aprovado em: 22/10/2009

Instituio:Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da UFMG,

Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereo para correspondncia:Departamento de Clnica Mdica de Faculdade de

Medicina UFMGAvenida: Alfredo Balena, 190, 2 andar

CEP: 30130-100Belo Horizonte - MG, Brasil

Email: [email protected]

RESUMO

Reviso acerca das grandes sndromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabili-dade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa, com enfoque nos aspectos etiolgicos, diagnstico e condutas teraputicas. A sade do idoso est estritamente relacionada com a sua funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada por meio da anlise das atividades de vida diria, que so tarefas do cotidiano realiza-das pelo paciente. A sade do idoso determinada pelo funcionamento harmonioso de quatro domnios funcionais: cognio, humor, mobilidade e comunicao. A perda dessas funes resulta nas grandes sndromes geritricas abordadas.

Palavras-chave: Geriatria; Idoso; Sade do Idoso.

ABSTRACT

Review about major geriatric syndromes: cognitive impairment, postural instability, im-mobility and communicative disability, focusing on the etiology, diagnosis and therapeu-tic aspects. The health of the elderly is closely related to their overall functionality, defined as their ability to manage their own life or take care of themselves. This ability of function-ing alone is evaluated by the analysis of the daily activities, which are the daily tasks carried out by the patient. The elderly health is determined by the harmonic functioning of four functional domains: cognition, mood, mobility and communication. The loss of these functions results in the major geriatric syndromes addressed.

Key words: Geriatrics; Aged; Health of the Elderly.

INTRODUO

A sade do idoso est estritamente relacionada com a sua funcionalidade glo-bal, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. O idoso considerado saudvel quando capaz de funcionar sozinho, de forma independente e autnoma, mesmo que tenha doenas. Desta forma, resgata-se o conceito de sade estabelecido pela Organizao Mundial de Sade como sendo o mais completo bem-estar biopsicossocial-cultural-espiritual, e no simplesmente a ausncia de doenas. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada por meio da anlise das atividades de vida diria (AVDs), que so tarefas do cotidiano realizadas pelo paciente. As AVDs avaliam o grau de autonomia e independncia do indiv-duo.1 A autonomia a capacidade individual de deciso e comando sobre as suas aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras. Significa capacidade para deci-

Main geriatric syndromes

Edgar Nunes de Moraes1, Marlia Campos de Abreu Marino2, Rodrigo Ribeiro Santos3

1 Coordenador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia, Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG

- Brasil. Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica. Coordenador do Centro de Referncia do Idoso

Prof. Caio Benjamin Dias/HC-UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG.

2 Professora Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG -

Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG.3 Especialista em Geriatria pela SBGG. Membro Colabora-dor do Ncleo de Geriatria e Gerontologia, Faculdade de

Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Preceptor do Centro de Referncia do Idoso do HC-UFMG, Belo

Horizonte, MG - Brasil. Mestrado pelo Instituto de Cincias Biolgicas da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil.

Doutorando em Neurocincias.

Principais sndromes geritricas

RMMG_20_1.indb 54RMMG_20_1.indb 54 31/03/10 17:2431/03/10 17:24

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produtivo com o meio (habilidade de se comunicar). Depende de viso, audio e fala. (Figura 1)

A perda dessas funes resulta nas grandes sn-dromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabili-dade postural, imobilidade e incapacidade comuni-cativa. O desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode gerar interven-es capazes de piorar o estado de sade da pessoa idosa - a iatrogenia, que representa todo o malefcio causado pelos profissionais da rea de sade. A in-continncia urinria tambm reconhecida como uma das grandes sndromes geritricas. Ela afeta a independncia do indivduo, comprometendo, indi-retamente, a funo mobilidade. O idoso com incon-tinncia esfincteriana sofre limitao de sua partici-pao social, em virtude da insegurana gerada pela perda do controle miccional.

A famlia, por sua vez, outro elemento fundamen-tal para o bem-estar biopsicossocial e sua ausncia capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autono-mia e independncia do idoso (insuficincia familiar).

Os idosos so vtimas em nmero significativo de sndromes semelhantes, independentemente de doenas especficas1, denominadas gigantes da ge-riatria. Descritas inicialmente por Isaacs3, as grandes sndromes geritricas no incluam a incapacidade comunicativa e a insuficincia familiar. A sua inclu-

dir e depende diretamente da cognio e do humor. A independncia refere-se capacidade de realizar algo com os prprios meios. Significa execuo e de-pende diretamente de mobilidade e comunicao. Portanto, a sade do idoso determinada pelo fun-cionamento harmonioso de quatro domnios funcio-nais: cognio, humor, mobilidade e comunicao. Tais domnios devem ser rotineiramente avaliados na consulta geritrica.2

A cognio a capacidade mental de compreen-der e resolver os problemas do cotidiano. constitu-da por um conjunto de funes corticais, formadas pela memria (capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva (capacidade de pla-nejamento, antecipao, sequenciamento e monitora-mento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreenso e expresso da linguagem oral e es-crita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuoespacial (ca-pacidade de localizao no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). O humor a motivao necessria para os processos mentais. A mobilidade a capacidade de deslocamento do indivduo. Depen-de da postura/marcha, da capacidade aerbica e da continncia esfincteriana. E, finalmente, a comunica-o a capacidade de estabelecer relacionamento

Figura 1 - Domnios de Sade do Idoso

SADE

FUNCIONALIDADE GLOBAL

COGNIO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAO

ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

AUTONOMIA INDEPENDNCIA

CAPACIDADE DE FUNCIONAR SOZINHOGerir a prpria vidaCuidar de si mesmo




so deve ser contemplada, pois so sndromes fre-quentes e que atuam diretamente na sade do idoso, totalizando os 7 Is da Geriatria.1 (Figura 2)

Incapacidade cognitiva

Designa o comprometimento das funes encef-licas superiores capaz de prejudicar a funcionalida-de da pessoa. As alteraes nas funes superiores que no apresentam prejuzo na funcionalidade do paciente no podem ser classificadas como inca-pacidade cognitiva. Essas alteraes constituem o transtorno cognitivo leve. Para o estabelecimento do diagnstico de incapacidade cognitiva. fundamen-tal a constatao do prejuzo na funcionalidade do indivduo ou perda de AVDs. (Figura 3)

As principais etiologias da incapacidade cognitiva so: demncia, depresso, delirium e doenas men-tais, como esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia.

recomendado o uso de normas padronizadas para detectar as alteraes na funcionalidade dos idosos pelo desempenho em suas atividades bsicas ou instru-mentais de vida diria, por intermdio das escalas de Katz4 e de Lawton-Brody5, respectivamente. (Figura 4)

EsquecimentoPerda de memria ou lapsos de memria

Ausncia de perda cognitiva(Triagem cognitiva normal)

Presena de perda cognitiva(Testes de triagem cognitiva anormais)

Transtorno Cognitivo LeveAVDs preservadas

Incapacidade CognitivaAVDs comprometidas

Figura 3 - Incapacidade cognitiva

INCAPACIDADE COGNITIVABaixo performance nos testes cognitivos

Dependncia nas atividades de vida diria

DELIRIUM DEPRESSO DEMNCIA DOENA MENTALEsquizofrenia

ParafreniaOligofrenia

Causas Reversveis Causas Irreversveis

Figura 4 - Os quatros Ds da incapacidade cognitiva

Figura 2 - Grandes sindromes geritricas

IMOBILIDADE

IATROGENIA

INSUFICINCIA FAMILIAR

INCAPACIDADECOGNITIVA

INSTABILIDADEPOSTURAL

INCONTINNCIAESFINCTERIANA

INCAPACIDADECOMUNICATIVA

AUTONOMIA(Deciso)

COGNIO

MemriaFuno Executiva

LinguagemFuno visoespacial

GnosiaPraxia

HUMOR

Motivao

Postura e MarchaCapacidade aerbica

Continnciaesfincteriana

VisoAudio

Fala

INDEPENDNCIA(Deciso)

MOBILIDADE COMUNICAO




representam menos de 5% de todas elas. recomen-dada, para isso, a realizao de alguns exames com-plementares, como: hemograma, dosagem de TSH, de vitamina b12, de cido flico e a anlise da funo renal3,8, que podem ser expandidos para a avaliao das provas de funo heptica, pesquisa de antiVIH, VDRL e a realizao de algum exame de imagem com especificidade para o diagnstico aventado. Espera-se que a avaliao clnica e complementar do paciente seja capaz de afastar as seguintes causas de demncia (agrupadas mnemonicamente pela pala-vra TIME): 1. txicas: uso de drogas, lcool, metais pesados, drogas psicoativas; 2. infecciosas: neuros-sfilis, infeco pelo VIH; 3. metablicas: deficincia de vitamina B12 e de cido flico, hipotireoidismo, hiponatremia, insuficincia renal e heptica; 4. es-truturais: hidrocefalia de presso normal, hemato-ma subdural e tumores.

O diagnstico de demncia, depois de afastadas as causas potencialmente reversveis, so decorren-tes de processos degenerativos primrios, entre as quais 50-60% associam-se demncia de alzheimer (dA). Os demais grupos so constitudos, basicamen-te, pela demncia: por corpos de Lewy, fronto-tem-poral, vascular e mista. fundamental promover o diagnstico diferencial entre elas, pois o tratamento e o prognstico so diferentes (Tabela 3).

O miniexame do estado mental (MEEM), descrito por Folstein6, representa o principal teste de triagem das fun-es enceflicas superiores. Todos os testes de triagem cognitiva so influenciados pelo nvel de escolaridade (instruo) dos pacientes. O indicador de escolaridade possibilita a correo dos escores dos testes. No MEEM utiliza-se como ponto de corte o escore 18 para indiv-duos analfabetos e 26 para aqueles com escolaridade superior a oito anos.7 A Figura 5 mostra um fluxograma para a triagem de dficit cognitivo.

O diagnstico etiolgico nem sempre fcil, j que as causas de incapacidade podem coexistir no mesmo paciente. O delirium (estado confusional agudo) tambm pode simular ou associar-se de-mncia ou depresso. A histria pregressa constitui-se em elemento dos mais importantes para a distin-o entre a demncia e as doenas psiquitricas (Tabela 1).

O critrio mais utilizado para o diagnstico da demncia encontra-se no Manual Estatstico e Diag-nstico de Desordens Mentais (DSM-IV), definido pela Associao Americana de Psiquiatria, em que o diagnstico de demncia definido pelo desenvol-vimento de mltiplos dficits cognitivos (Tabela 2).

necessrio estabelecer a etiologia da sndrome demencial aps o estabelecimento do seu diagnsti-co sindrmico. Devem ser excludas, inicialmente, as causas de demncia potencialmente reversveis, que

Figura 5 - Fluxograma para triagem de dficit cognitivo

DFICIT COGNITIVO

Limitao ou restrio nas AVDs Minimental:Baixa escolaridade < 18Alta Escolaridade < 26

Aplicar triagem cognitiva completa

e/ou

MEMRIA EPISDICA FUNO EXECUTIVA LINGUAGEM

Lista de Palavras do CERAD: 10Reconhecimento de Figuras (10)

Fluncia VerbalTeste do Relgio

FAB

Fluncia Verbal




As manifestaes clnicas da DA aparecem, em geral, aps os 65 anos de idade. Caracterizam-se, em seu primrdio, pela reduo na produtividade funcional associada realizao de tarefas comple-xas, assim como desorientao espacial, alterao no comportamento, perda da memria recente e dificuldade para aprender novas informaes. A sua evoluo caracteriza-se pela progressiva reduo do rendimento funcional e da capacidade cognitiva. Sua fase moderada comumente associa-se a insnia, confuso mental, agitao, afasia e apraxia. Em seu estgio avanado, surgem distrbios motores, dificul-dade para deglutir e incontinncia urinria. O estgio

Tabela 1 - Principais diferenas entre as incapacidades cognitivas

Achado Delirium Demncia Depresso Doena Mental

Incio Agudo, em geral, noturno Insidioso Varivel Varivel

Evoluo Flutuante, intervalos de lucidez diurnos, piora noite

Progride lentamente Variao diurna discreta

Varivel

Durao Horas a semanas Meses a anos ----- -----

Conscincia Reduzida Precisa at estgios avanados Geralmente intacta Geralmente pouco alterada, exceto nas agudizaes

Ateno Hipo ou hiperalerta,desateno (focalizar, sustentar, des-viar ateno), flutuao durante o dia

Usualmente normal Reduo leve da ateno

Reduo leve da ateno

Orientao Usualmente alterado para tempo, ten-dncia a confundir pessoas e locais

Frequentemente alterado Normal Em geral normal, exceto nas agudizaes

Memria Alterao da memria imediata e recente, com desateno

Alterao da memria recente e remota, sem inateno

Normal. Reduo da ateno.

Preservada at fases avanadas da doena

Percepo Iluses e alucinaes (usualmente visuais) comuns

Presentes em fases moderadas a avanadas

Ausentes, exceto na depresso psictica

Frequentes, psicopatia com-plexa, frequente parania

Linguagem (fala) Incoerente, hesitante, lenta ou rpida Dificuldade em achar as palavras Normal Normal

Ciclo sono-viglia Sempre Frequentemente sono fragmentado Insnia terminal Normal

Doena mdica ou efeitos de drogas

Uma ou ambas presentes Frequentemente ausente Ausentes (depresso secundria)

Ausentes

Tabela 2 - Critrios de depresso DSM IV

A. Desenvolvimento de MLTIPLOS DFICITS COGNITIVOS manifestados tanto por (1) quanto por (2):

(1) Comprometimento da memria: AMNSIA

(2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:

(a) AFASIA: pertubao da linguagem;

(b) APRAXIA: capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto;

(c) AGNOSIA: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto;

(d) DISFUNO EXECUTIVA: perturbao do funcionamento executivo (i.. planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao);

B. Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) CAUSAM COMPROMETIMENTO SIGNIFICATIVO DO FUNCIONAMENTO SOCIAL OU OCUPACIONAL e representam um DECLNIO SIGNIFICATIVO em relao a um nvel anteriormente superior de funcionamento.

C. Sinais e sintomas neurolgicos focais (p. ex., exagero dos reflexos tendinosos profundos, resposta extensora plantar, paralisia pseudo-bulbar, anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou evidncias laboratoriais indica-tivas de uma doena crebro-vascular (p.ex., mltiplos infartos envolvendo o crtex e a substncia branca) considerados etiologicamente relacionados perturbao.

D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

Tabela 3 - Principais causas primrias de demncias

Etiologia Sintomatologia

Doena de Alzheimer Apatia, agitao, depresso, ansiedade, irritabilidade.

Deluses e alucinaes so mais frequentes nas fases moderada a avanada

Demncia de Corpos de LewyDemncia associada Doena de Parkinson

Alucinaes visuais (80%), deluso, depresso e desordens comportamentais no sono REM

(sonhos vvidos, pesadelos, agitao, etc)

Demncia Vascular Apatia (circuitos frontal-subcortical), de-presso, labilidade emocional (incontinncia

emocional), deluso.

Demncia Fronto-Temporal

Apatia, desinibio, elao, comportamentos repetitivos e ritualsticos (compulso), hipero-ralidade e alteraes dietticas importantes.




Os idosos, devido reduo de sua reserva cerebral, so muito vulnerveis ao aparecimento de delirium, que pode se manifestar nas formas de delirium hiperativo, hipoativo e misto.9 Apenas o tipo hiperativo frequentemente diagnosticado na prtica clnica, apesar de corresponder a aproxima-damente um tero dos casos. As principais causas de delirium so: infeces, medicamentos, intercor-rncias clnicas e hospitalizaes. Sua prevalncia em pacientes com sndrome demencial muito ele-vada.9,10 O tratamento do delirium inclui as medidas gerais que visam a: corrigir os distrbios hidroele-trolticos e cido-bsicos, promover a nutrio ade-quada, retirar a conteno, estimular a mobilidade e a mudana de decbito, proteger a via area e promover a reorientao espacial e temporal do pa-ciente. O tratamento especfico inclui a remoo da causa bsica ou fator precipitante, alm do controle da sintomatologia.

A depresso entidade clnica subdimensiona-da quanto ao diagnstico e tratamento nos idosos. Os critrios diagnsticos para depresso (DSM-IV) devem levar em conta a seguinte sintomatologia: hu-mor deprimido; diminuio do interesse e do prazer na maioria das atividades (anedonia); insnia ou hi-personia; ganho ou perda de peso acima de 5%; re-duo da capacidade de concentrao; agitao ou lentificao psicomotora; fadiga; ideia inapropriada de menos valia ou de culpa; pensamento recorren-te de morte ou de ideao suicida. A sintomatolo-gia deve persistir por mais de duas semanas, com perturbao ou alterao da capacidade funcional e no relacionada ao abuso de alguma substncia, condio mdica ou luto. O diagnstico de depres-so maior requer a presena de cinco desses sinto-mas, incluindo, obrigatoriamente, humor deprimido ou anedonia. Recomenda-se que todos os idosos sejam avaliados, em busca do diagnstico de de-presso, tendo em vista a sua alta prevalncia e a significativa repercusso dela decorrente. O princi-pal instrumento de avaliao empregado a escala de depresso geritrica (GDS)11 (Tabela 5).

O tratamento da depresso inclui o uso de me-dicamento, associado ou no psicoterapia. A ele-troconvulsoterapia (ECT) est indicada nos casos urgentes, refratrios ou quando o tratamento far-macolgico no seguro. A escolha da droga a ser utilizada baseia-se, principalmente, na anlise das comorbidades clnicas e, sobretudo, nos seus efei-tos colaterais e na susceptibilidade dos pacientes.

terminal caracteriza-se por mutismo e/ou intensa dis-fagia. O bito ocorre, na maioria dos casos, por infec-es, em geral, aps 10-15 anos do incio da doena.

O tratamento farmacolgico baseia-se em drogas ditas antidemenciais, como: inibidores da acetilcoli-nesterase (donepezil 5-10 mg/dia, rivastigmina 6-12 mg/dia e galantamina 16-24 mg/dia); e nos antagonis-tas dos receptores do glutamato (memantina 20 mg/dia). A alterao neurobiolgica mais marcante da DA a disfuno colinrgica, por isto o tratamento farmacolgico visa a aumentar o tnus colinrgico, por intermdio da inibio da acetilcolinesterase. Essas drogas constituem a principal interveno far-macolgica na DA, podendo contribuir para melhorar a cognio ou estabilizar temporariamente a doena. O tratamento farmacolgico da DA constitudo tam-bm pelo controle das alteraes comportamentais, por intermdio da administrao de antidepressivos e de antipsicticos. A FDA no liberou, entretanto, o uso dessas classes de medicamentos para o tratamen-to das alteraes comportamentais na demncia.3 Os benzodiazepnicos devem ser evitados devido a seus efeitos colaterais, especialmente sua capacidade de provocar quedas em idosos. Para o controle da agita-o, o tratamento farmacolgico indicado somente quando a sintomatologia apresentada pelo paciente representa perigo para ele ou para as pessoas com quem convive ou, ainda, quando interfere na ao do cuidador ou causa prejuzo funcional significativo.

O delirium (estado confusional agudo) uma sn-drome neurocomportamental causada por comprome-timento transitrio da atividade cerebral, secundrio a uma causa orgnica. definido como distrbio de incio sbito que envolve a conscincia, a ateno, a cognio e a percepo e que tende a variar (flutuar) ao longo do dia. Pode ser comparado insuficincia cerebral aguda e, portanto, no deve ser confundido com delrio. Os cri-trios indicados para o estabelecimento do diagnstico de delirium esto descritos no DSM-IV (Tabela 4).

Tabela 4 - Critrios DSM IV para diagnstico de De-lirium

A. Perturbao da conscincia, com reduo da capacidade de focalizar, manter ou direcionar a ateno.

B. Alterao na cognio ou desenvolvimento de perturbao da percepo, que no mais bem explicada por demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo.

C. Perturbao desenvolvida em curto perodo de tempo (geralmente em horas ou dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia.

D. Evidncias, a partir do histrico, do exame fsico ou de achados labora-toriais, de que a perturbao seja causada por consequncias fisiolgicas diretas de condio mdica geral.




mento artificial da vida sem perspectiva de reversi-bilidade, com sofrimento para o paciente e sua fam-lia; 8. prescrio de intervenes fteis e/ou sem comprovao cientfica: que impem ao paciente risco desnecessrio; 8. iatrogenia do excesso de intervenes reabilitadoras: o excesso de equipe interdisciplinar pode trazer consequncias desfavo-rveis ao paciente, assim como o faz a polifarmcia.

A maior parte da iatrogenia resulta do desconheci-mento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem ao idoso. Trata-se de sndrome geritrica potencialmente reversvel ou at curvel, enfatizada pelos idosos comporem aproximadamente 13% da populao dos Estados Unidos da Amrica (EUA) e consumirem 32% de to-dos os medicamentos prescritos. Os idosos nos EUA fazem, em mdia, seis visitas mdicas/ano e usam dois medicamentos novos prescritos por consulta, totalizando a mdia anual de 12 prescries/idosos/ano. A iatrogenia a quinta causa de morte nos EUA [3]. O Tabela 6 apresenta alguns eventos adversos s drogas mais comuns nos idosos.

Incontinncia urinria

A incontinncia urinria (IU) definida como a queixa de qualquer perda involuntria de urina.12,13 A sua prevalncia aumenta com a idade, variando de 12,2 para 20,9% em mulheres entre 60 e 64 anos e

Iatrogenia (iatros: mdico, gignesthai: nascer, derivado de palavra gnesis: produzir)

Significa qualquer alterao patognica provoca-da pela prtica mdica. fundamental evitar iatroge-nia em idosos devido sua natural vulnerabilidade mais acentuada s reaes adversas associadas s drogas, s intervenes no-medicamentosas, decor-rentes da senescncia, do risco de polipatogenia e de polifarmcia, alm de incapacidades.

A iatrogenia resulta da presena de uma ou mais das seguintes situaes: 1. iatrofarmacogenia: de-corrente do uso de medicamentos, de polifarmcia, da interao medicamentosa e do desconhecimento das alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas associadas ao envelhecimento; 2. internao hospi-talar: que pode potencializar os riscos decorrentes do declnio funcional, da subnutrio, da imobilida-de, da lcera de presso e da infeco hospitalar; 3. iatrogenia da palavra: associada ao desconheci-mento de tcnicas de comunicao de ms notcias; 4. iatrogenia do silncio: que decorre da dificuldade de ouvir adequadamente o paciente e sua famlia; 5. subdiagnstico: pela tendncia a atribuir todas as queixas apresentadas pelo idoso ao fenmeno da idade, o que pode resultar grave erro; 6. cascata propedutica: em que a solicitao de exames fei-ta de forma desnecessria, extensiva, sem indicao precisa; 7. distansia: caracterizada pelo prolonga-

Tabela 5 - Escala Geritrica de Depresso (GDS-15 GDS-5)

(Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas). Validao: Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.

Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Sim NO

Voc se aborrece com freqncia? SIM No

Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? SIM No

Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? SIM No

Voc sente que sua situao no tem sada? SIM No

Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? SIM No

Voc acha que sua situao sem esperanas? Sim No

Voc acha maravilhoso estar vivo? Sim NO

Voc sente que sua vida est vazia? SIM No

Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? SIM No

Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria? SIM No

Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? SIM No

Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? Sim NO

Voc se sente cheio de energia? Sim NO

Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Sim NO




persensvel; 3. mista: caracterizada pela perda invo-luntria de urina concomitante urgncia miccional e ao esforo; 4. por transbordamento (bexiga hipe-rativa, sndrome de urgncia, sndrome de urgncia-frequncia): caracterizada pelo gotejamento e/ou perda contnua de urina associados ao esvaziamento vesical incompleto, devido contrao deficiente do detrusor e/ou obstruo na via de sada vesical. Essa sintomatologia combinada sugestiva de hiperativi-dade do msculo detrusor da bexiga e definida por meio da urodinmica, pela demonstrao de contra-es vesicais involuntrias.

A anamnese pode revelar situaes que induzem perda de urina, como histria obsttrica ou cirrgi-ca, doenas pregressas e uso de medicamentos. O exame fsico deve ser geral, associado ao exame genital, incluindo ginecolgico e prosttico. Devem ser observadas as condies gerais do paciente, sua capacidade de locomoo e, ainda, se existem con-dies clnicas que predispem ou agravam a IU. Nas mulheres, deve ser avaliada a existncia de prolapso, mobilidade do colo vesical, trofismo das mucosas e contrao da musculatura do assoalho plvico. A

com pelo menos 85 anos de idade, respectivamente.14 Atinge 15 a 30% e pelo menos 50% dos idosos que vi-vem em domiclio ou em instituies asilares, respec-tivamente, sendo de aproximadamente 1:3 mulheres e 1:5 homens acima de 60 anos de idade.15-17 A preva-lncia de seus tipos especficos difcil de ser estima-da devido grande variao nas definies. Em 50% das mulheres com IU observa-se incontinncia de estresse, a seguir, mista e, por ltimo, de urgncia. O avanar da idade torna a IU de urgncia a forma mais comum.18,19 A estimativa nos homens mais difcil de ser realizada porque a sua histria natural afetada pelo tratamento das doenas prostticas.

A IU pode ser: 1. de estresse: caracterizada pela perda involuntria de urina sincrnica ao esforo, espirro ou tosse.12,13 Pode ser causada, em mulheres, pela fraqueza do assoalho plvico e, em homens, aps prostatectomia radical; 2. de urgncia: carac-terizada pela perda involuntria de urina, associada ou imediatamente precedida de urgncia miccio-nal. H, em geral, queixa associada de polaciria e noctria. Corresponde, frequentemente, queixa de diminuio da complacncia vesical ou de bexiga hi-

Tabela 6 - Principais efeitos colaterais das drogas nos idosos

Confuso Mental Anticolinrgicos: antipsicticos (tioridazina > haloperidol)Antidepressivos tricclicos (amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antiparkinsoniansos Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosterides, digitlicos, fenitona, benzodiazepnicos, analgsicos narcticos

Quedas Psicotrpicos (sedao): benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, anticolinrgicosAntihipertensivos (hipotenso ortosttica): metildopa > nifedipina > diurticos > -bloqueadores

Constipao Intestinal Anticolinrgicos, bloqueadores de canal de clcio, analgsicos narcticos, anticidos com alumnio, diurticos, carbonato de clcio e suplemente de ferro, AINEs

Hipotenso Ortosttica Anticolinrgicos, antiadrenrgicos (antidepressivos tricclicos: amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antihipertensivos, anti-histamnicos, lcool

Reteno Urinria Aguda Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas -adrenrgicos

Incontinncia Urinria Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas -adrenrgicos podem causar incontinncia urinria de sobrefluxoBloqueadores -adrenrgicos podem causar incontinncia de esforoDiurticos podem causar incontinncia de urgnciaBenzodiazepnicos, sedativos, hipnticos: incontinncia funcional

Parkinsonismo Antagonistas dopaminrgicos (cinarizina, flunarizina), antipsicticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzapina > quetiapina > clozapina) metoclopramida, fluoxetina,

Xerostomia Anticolinrgicos, antidepressivos tricclicos, antihistamnicos, anti hipertensivos, antiparkinsoniano, ansiolticos e diurticos

Tinnitus Aminoglicosdeos, salicilatos, AINEs, diurticos de ala

Anorexia Digoxina, teofilina, hidroclorotiazida, AINEs, triantereno, inibidores da enzima conversora.

M-Absoro de Vitamina B12 Metformina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, colchicina

M-Absoro de cido Flico Metrotexato, difenilhidantona, primidona, carbamazepina, fenobarbital, isoniazida, trimetropin, contraceptivos orais, sulfasalazina, triantereno, lcool, metformina, colestiramina.

M-Absoro de Vitaminas Lipossolveis

leo mineral

Insnia Teofilina, descongestionantes nasais, inibidores da recaptao de serotonina (fluoxetina), IMAO, -agonistas




tambm ser til com a aplicao do biofeedback. Os exerccios de fortalecimento da musculatura plvica parecem ser efetivos no tratamento de mulheres com IU de estresse e mista. Os exerccios podem reduzir a IU e aumentar a presso vaginal. Esses exerccios exigem instrues cuidadosas, acompanhamento por profissional que entenda dessa prtica e da moti-vao do paciente. O biofeedback instrumento que amplifica as respostas fisiolgicas e as converte em informaes visuais e/ou auditivas com o objetivo de facilitar a percepo e o trabalho da musculatura do assoalho plvico. O mtodo empregado para ensi-nar a contrair os msculos plvicos seletivamente, es-pecialmente em mulheres, enquanto mantm outros grupos musculares relaxados, como os abdominais, ndegas e coxa. Os pacientes que conseguem desen-volver a percepo dos diferentes grupos musculares a partir do biofeedback passam a obter o controle vo-luntrio dessas estruturas.

A prescrio farmacolgica para o tratamento da IU baseada no mecanismo presumido para cada uma das suas formas de apresentao.20 O tratamento farmacolgico, entretanto, no o mais comumente usado na IU de estresse. Na IU de urgncia e mista, os medicamentos podem ser associados s medidas comportamentais. As drogas, em geral, no eliminam a hiperatividade detrusora, entretanto, melhoram a IU. As drogas anticolinrgicas constituem o tratamen-to mais utilizado para a IU, apesar dos seus efeitos colaterais.21

A cirurgia indicada para o tratamento da IU de estresse quando o tratamento conservador falha em aliviar os sintomas. Pode ser tentado na IU de estresse ou por transbordamento. A cirurgia na IU por trans-bordamento est voltada para a correo da obs-truo, como a causada pela hipertrofia prosttica. A cirurgia oferece altas taxas de cura, apesar de ser invasiva e poder gerar complicaes.

Instabilidade postural

A mobilidade das principais funes corporais e o seu comprometimento, alm de afetar diretamente a independncia do indivduo, pode acarretar consequ-ncias gravssimas, principalmente nos idosos. A insta-bilidade postural, por exemplo, leva o idoso queda, o que representa um dos maiores temores em geriatria. fundamental conhecer as condies que a predispu-seram, como ocorreu, quais os sinais e sintomas que a

propedutica inicial requer a realizao de exame de urina de rotina e urocultura, j que a infeco do trato urinrio pode simular toda a sintomatologia. A urodinmica s ser realizada aps a excluso de infeco urinria. Pode ser necessria a realizao de urodinmica em todos os pacientes, devido ao fato de a anamnese e o exame fsico detalhados no permitirem o diagnstico preciso da disfuno vesi-cal. O diagnstico incerto permitido se a opo de tratamento for o conservador, devido ao baixo custo e morbidade deste.16 O estudo urodinmico permite caracterizar, de forma objetiva, o verdadeiro distr-bio urinrio.

A IU requer abordagem multifatorial para a obten-o de conhecimentos que permitam o diagnstico correto e a definio de teraputica mais apropria-da. A identificao da doena do trato urinrio baixo responsvel pela IU de suma importncia. funda-mental a correo dos fatores associados exacer-bao da sintomatologia. A eficcia do tratamento medida, usualmente, pela reduo dos episdios de IU. A cura definida, em geral, pela ausncia comple-ta de IU. Essas medidas, entretanto, nem sempre so percebidas como melhora pelo paciente. prefervel medir o sucesso do tratamento por intermdio de questionrios relativos qualidade de vida.

A qualidade de vida dos pacientes pode ser me-lhorada pela aquisio de alguns hbitos gerais, como: ingerir quantidade adequada, mas no exces-siva, de lquidos; evitar o consumo de lcool e de cafena; reduzir a ingesto hdrica noturna; interrom-per o hbito do tabagismo; tratar a constipao e as pneumopatias quando a IU exacerbada pela tosse.

As medidas comportamentais tm sido utilizadas para o tratamento da IU por dcadas e devem sempre ser a sua primeira forma de tratamento especfico. O tratamento iniciado pela realizao do dirio mic-cional. A seguir, feita a integrao das queixas com as peculiaridades clnicas de cada paciente, para a execuo de melhor abordagem teraputica.

O objetivo da abordagem no-farmacolgica melhorar o controle vesical do paciente incontinen-te, mudando-lhe os hbitos urinrios e ensinando-lhe tcnicas para evitar a perda de urina. Os mtodos comportamentais incluem o treinamento vesical, os exerccios para fortalecimento da musculatura plvi-ca e o biofeedback. O treinamento vesical consiste na mico com hora marcada, com aumento de 15 a 30 minutos por semana, medida que no haja a ocor-rncia de episdios de IU. O treinamento vesical pode




nados ao de se equilibrar podem perder a capaci-dade para responder apropriadamente aos distrbios na estabilidade postural, devido ao tempo mais longo de reao. Para o restabelecimento da posio so necessrios tambm bons nveis de amplitude articu-lar, principalmente das articulaes distais, como dar um passo largo ou ajudar os membros superiores na aquisio de equilbrio. No entanto, essa funo tor-na-se menos eficaz em idosos devido ao enrijecimen-to do tecido conjuntivo e, com isso, h diminuio na amplitude do movimento. O idoso que apresentar imobilidade extrema no p ter dificuldade para exe-cutar reaes normais de equilbrio.

A responsabilizao pelas quedas nos idosos de-corre, especialmente, da falta de condies clnicas ou de ambiente inseguro. O envelhecimento por si s no causa de quedas, apesar das alteraes fisiol-gicas decorrentes do envelhecimento favorecerem o seu aparecimento.

A avaliao da marcha e do risco de quedas deve ser realizada em todos os idosos.23,24 (Figura 6)

As alteraes de marcha podem ser divididas em trs grupos, de acordo com o nvel sensrio-motor in-ferior, mdio e superior. As doenas que ocasionam marcha anormal por afetarem o nvel sensrio-motor inferior so as disfunes dos sistemas sensoriais afe-

antecederam, a existncia de comorbidades, se o ido-so conseguiu se levantar sozinho e se houve fraturas. A incidncia anual de quedas varia com a idade, sendo de 28 a 35% e de 32 a 42% entre pessoas com mais de 65 e de 75 anos de idade, respectivamente, chegando a 50% dos idosos em instituies de longa permanncia. Entre os idosos que sofreram queda, dois teros tero nova queda no ano subsequente. As quedas consti-tuem a sexta causa mortis de idosos e so responsveis por 40% das suas internaes. As quedas provocam, em 40 a 60% das vezes, algum tipo de leso, sendo de 30 a 50%, 5 a 6% e aproximadamente de 5% dos ca-sos, respectivamente, relacionadas com escoriaes e contuses menores, hematoma subdural e contuses maiores e fraturas. A fratura de fmur destaca-se pela elevada morbimortalidade entre os idosos, ocorrendo em 1% dos casos.

A complicao mais frequente da queda o medo de cair novamente, o que, muitas vezes, impe-de o idoso de deambular normalmente, deixando-o restrito ao leito ou cadeira, aumentando o seu des-condicionamento fsico. A manuteno do equilbrio corporal em posio bpede representa capacidade fundamental para a manuteno da estabilidade postural. O equilbrio corporal mantido pela inte-grao entre informaes sensoriais captadas pela vi-so, sistema vestibular e propriorreceptores. O equil-brio corporal permite corrigir mudanas de posio do corpo em relao base de sustentao.21

As informaes visuais que corroboram o equi-lbrio so: a localizao e a distncia de objetos no ambiente, o tipo de superfcie onde se dar o mo-vimento e a posio das partes corporais, uma em relao outra e ao ambiente. Os componentes do sistema visual considerados crticos para o equilbrio so a: acuidade esttica e dinmica, sensibilidade ao contraste, percepo de profundidade e viso perif-rica. O sistema vestibular, por sua vez, constitudo pelos canais semicirculares e pelo vestbulo (utrculo e sculo). Os canais semicirculares esto separados por um ngulo de 90o. Em seu interior, h clulas ci-liadas capazes de detectar os movimentos de rotao da cabea, bem como a velocidade de rotao. As alteraes msculo-esquelticas comuns nos idosos podem prejudicar significativamente o equilbrio e favorecer o aparecimento de quedas. Sabe-se que uma das alteraes relacionadas ao envelhecimento o declnio da fora muscular. A fraqueza muito comum nas extremidades inferiores do idoso, espe-cialmente nos tornozelos. Os msculos efetores desti-

INSTABILIDADE POSTURAL

Timed up and go < 20 s

Avaliar causas extrnsecas

ou ambientais

Avaliar problemas clnicosCondicionamento cardiorrespiratrio

NVEL SENSRIO-MOTOR

Timed up and go 20 s

Marcha Normal Marcha Anormal

INFERIORControle aferente e eferente da marcha

MDIOControle da execuo

das respostas posturais e motoras da marcha

SUPERIORProgramao

da marcha

Figura 6 - Fluxograma de avaliao rotineira para ins-tabilidade postural




rentes (viso, disfuno vestibular e propriocepo) ou as doenas osteomusculares. As condies que afetam o nvel sensrio-motor mdio so principal-mente a hemiparesia espstica, a mielopatia cervical, o parkinsonismo e a ataxia cerebelar. A disfuno do nvel sensrio-motor superior se deve, principalmen-te, apraxia de marcha de origem vascular (mlti-plos infartos lacunares, isquemia crnica subcortical Binswanger), hidrocefalia de presso normal e a tumores cerebrais. O medo de queda e a depresso compem tambm esse grupo, pois o paciente, clas-sicamente, apresenta a marcha cautelosa.

As drogas podem gerar ou agravar a instabilidade postural, como: antidepressivos tricclicos, anticonvul-sivantes, anti-inflamatrios, anti-hipertensivos (diurti-cos, beta-bloqueadores, alfa-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos canais de clcio), antiarrtmicos (amiodarona, ve-rapamil, disopiramida), antibiticos (eritromicina, ri-fampicina, isoniazida, aminoglicosdeos, cloroquina), hipoglicemiantes orais e corticosteroides.

Imobilidade

O conceito de imobilidade varivel, associando-se intrinsecamente ao movimento ou deslocamento no espao, possibilitando a independncia do indiv-duo. Por imobilidade entende-se qualquer limitao do movimento. Representa causa importante de com-prometimento da qualidade de vida.3 O espectro de gravidade varivel e, frequentemente, progressivo. No grau mximo de imobilidade, conhecido como sndrome de imobilizao ou da imobilidade comple-ta, o idoso dependente completo: apresenta dficit cognitivo avanado, rigidez e contraturas generaliza-das e mltiplas, afasia, disfagia, incontinncia urin-ria e fecal, lceras de presso. Necessita de cuidador em tempo integral. Essas caractersticas remetem ao quadro descrito por Dr. Richard Asher, em 1947: Olhe o paciente estendido na cama. Parece uma figu-ra pattica. O sangue coagulando em suas veias, a cal escoando de seus ossos, as fezes amontoando em seu clon, a carne de seu traseiro apodrecendo, a urina vazando de sua bexiga dilatada e o esprito evaporan-do de sua alma. Esse quadro deve ser evitado a todo custo. Todos os sistemas fisiolgicos, de fato, perdem progressivamente as suas funes, com a imobilida-de constituindo a etapa final da histria natural de inmeras doenas que acometem os idosos.

As principais consequncias da imobilidade em cada sistema so: 1. Sistema cardiovascular: hipor-responsividade barorreceptora (hipotenso ortost-tica); intolerncia ortosttica (taquicardia, nusea, sudorese e sncope aps repouso prolongado); re-distribuio do volume circulante dos membros infe-riores para a circulao central (11% ou 500 mL), es-pecialmente para o pulmo; reduo da capacidade aerbica, com diminuio da tolerncia ao exerccio; alto risco de trombose venosa profunda; 2. Sistema respiratrio: reduo do volume corrente e da capa-cidade vital; hipersecreo brnquica; tosse ineficaz; atelectasia; pneumonia; reteno de secreo; embo-lia pulmonar; insuficincia respiratria; 3. Sistema digestrio: anorexia secundria a restrio diettica, doena de base, efeito de medicamentos, alteraes psquicas; desidratao por reduo da ingesto h-drica; alto risco de aspirao pulmonar por engasgo, tosse ou refluxo associados a posicionamento inade-quado; doena do refluxo gastroesofgico; constipa-o intestinal e fecaloma; 4. Sistema geniturinrio: aumento do volume residual da bexiga e alto risco de reteno urinria (bexigoma); alto risco de in-continncia urinria de urgncia, transbordamento e/ou funcional; alto risco de infeco urinria aguda ou recorrente e bacteriria assintomtica; nefrolita-se (hipercalciria da imobilidade e pouca ingesto de gua); 5. Pele: intertrigo nas regies de dobras cutneas, particularmente nas regies inframamria e intergltea; dermatite amoniacal da fralda; esco-riaes, laceraes e equimoses, frequentemente causadas por manipulao inadequada do idoso; xerodermia; prurido cutneo; lcera de presso por compresso prolongada da pele, levando a compro-metimento da circulao local; reduo do tnus e da fora muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e atrofia muscular; reduo da elasticidade das fibras colgenas com hipertonia, encurtamento muscular e tendinoso e contraturas.

A imobilidade pode associar-se a todos os gigan-tes da geriatria, inclusive a prpria imobilidade agra-va ainda mais o grau de imobilidade prvia.

Incapacidade comunicativa

A comunicao a atividade primordial do ser humano. A possibilidade de estabelecer relaciona-mento produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias, sentimentos est intima-




imobilidade e incontinncia esfincteriana. Essa fragi-lizao do suporte familiar deu origem a outra gran-de sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja abordagem extremamente complexa.

CONCLUSO

A descrio dos ditos gigantes geritricos eviden-cia a importncia da realizao de ampla avaliao clnica de todos os idosos. Caso contrrio, no ser possvel visualizar todos os seus problemas e as inter-relaes entre eles. A viso fragmentada do idoso , indiscutivelmente, uma das principais causas de po-lifarmcia e iatrogenia que tanto os prejudicam. Os mdicos que trabalham com idosos, portanto, devem realizar a sua avaliao multidimensional e ficarem atentos identificao e tratamento das sndromes geritricas, principais responsveis pela perda da sua autonomia e independncia.

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Aproximadamente um quinto da populao com mais de 65 anos apresenta problemas de comunica-o. O geriatra, sendo tipicamente o primeiro clnico a ter contato com esses pacientes, necessita saber como reconhecer esses problemas. As habilidades comunicativas compreendem quatro reas distintas: linguagem, audio, motricidade oral e voz (fala). A viso pode ser includa como a quinta funo comu-nicativa, atuando como funo compensatria, na ausncia das outras habilidades da comunicao oral-verbal.

Insuficincia familiar

A dimenso sociofamiliar fundamental na ava-liao multidimensional do idoso. A famlia consti-tui-se na principal instituio cuidadora dos idosos frgeis, devendo ser privilegiada nessa sua funo. A transio demogrfica, entretanto, atinge diretamen-te essa entidade, reduzindo drasticamente a sua ca-pacidade de prestar apoio a seus membros idosos. A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas modificaes na estrutura familiar. O nmero de fi-lhos est cada vez menor e as demandas familiares so crescentes, limitando a disponibilidade dos pais de cuidarem de seus filhos quanto dos filhos de cui-darem de seus pais. Por sua vez, o aumento da partici-pao da mulher no mercado de trabalho, a valoriza-o do individualismo e os conflitos intergeracionais contribuem para as modificaes nos arranjos domi-ciliares. Essas mudanas sociodemogrficas e cul-turais tm repercusses importantes na capacidade de acolhimento s pessoas com incapacidades, que historicamente dependiam de apoio e cuidado fami-liar. A prpria modificao nas dimenses das habi-taes limita as possibilidades de cuidado adequado s pessoas com grandes sndromes geritricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural,




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Principais síndromes geriátricas