PROBLEMA 5

1. Descrever a etiopatigenia e fisiopatologia das glomerulonefrites;

2. Apontar os tipos de glomerulopatias diferenciar síndrome nefrítica de

síndrome nefrótica;

3. Propor fluxograma de diagnóstico de hematúria microscópica;

4. Propor fluxograma de tratamento das glomerulopatias;

5. Discutir os aspectos biopsicossociais dos nefropatas e limitações impostas

por seu quadro.

GLOMERULOPATIAS

As glomerulopatias são doenças que afetam os glomérulos e podem ser secundarias

a doenças sistêmicas ou primárias. A insuficiência renal crônica ocorre em um alto

porcentual na evolução dessas doenças.

Em 2002 Ministério da Saúde identificou 11% dos pacientes em diálise com

diagnóstico de glomerulopatia como causa da insuficiência renal, abaixo apenas de

hipertensão (24%) como causa mais frequente.

As glomerulonefrites são a 3ª causa de insuficiência renal crônica terminal com 8,3%

entre os casos novos, apenas atrás de DM e HAS.

Dentre as causas primarias se destacam:

• Glomeruloesclerose segmentar e focal – 29,7%;

• Glomerulonefrite membranosa – 20,7%;

• Nefropatia por IgA – 17,8%;

• Doença de lesões mínimas – 9,1%; e

• Glomerulonefrite membranoproliferativa – 7%1

❖ PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA

Mecanismos não imunológicos e imunológicos estão envolvidos na patogênese das

glomerulopatias primárias.

• Mecanismos hemodinâmicos de lesão

Alterações na filtração por néfron: depende de ⟹ fluxo plasmático glomerular,

pressão no capilar glomerular, coeficiente de ultrafiltração do capilar glomerular e

pressão oncótica sistêmica. Grande parte das doenças estão relacionadas com o

aumento da pressão capilar glomerular.

Fatores que influenciam na hipertensão intraglomerular: diminuição da resistência

da arteríola aferente glomerular, manutenção da resistência da arteríola eferente

e HAS ⟹ reduzem a ação da angiotensina intra-renal. Assim, para preservar a

função renal por mais tempo, utiliza-se inibidores da enzima conversora ou de

bloqueio dos receptores AT1 de angio II que reduzem diretamente a pressão

hidrostática do capilar glomerular. No entanto, outros sistemas vasoativos ainda

pouco estudados devem ser lembrados na patogênese da doença renal, tais como,

prostaglandina, endotelina, óxido nítrico.

• Mecanismos celulares de lesão

Aumentos na pressão capilar glomerular induzem:

o Lesão esclerótica progressiva;

o Alterações do podócito com disfunção, perda de vitalidade, apoptose e perda

de adesão à membrana basal → sítios de passagem de proteínas → dilatações

aneurismáticas , sinéquias e esclerose

A proteinúria, por si só, pode ser lesiva ao podócito, ao mesangio e à célula tubular

proximal.

Células mesangiais submetidas a estiramento proliferam e aumentam a produção de

elementos da matriz tais como colágeno, laminina e fibronectina.

• Mecanismos de lesão imunológica

Deposição de autoanticorpos no tufo glomerular (nefrite lúpica). Além disso pode

haver predomínio de mecanismos celulares com ausência de deposição de

imunoglobulinas (glomerulonefrites pauci-imunes)

o Anticorpos nefritogênicos

▪ Deposição de complexos imunes circulantes previamente formados

Nefrite lúpica e nefrite pós-estreptocócica → deposição de

imunocomplexos circulantes reativos a um antígeno plantado no glomérulo

▪ Deposição no glomérulo de auto-anticorpos circulantes reativos a auto-

antígenos originados a partir de modificações estruturais do glomérulo

normal,

Doença anti-membrana basal glomerular: típica nefrite iniciada por um

autoanticorpo circulante dirigido contra um antígeno localizado no domínio

NC1 da cadeia alfa3 do colágeno tipo IV, que é expresso,

preferencialmente, na membrana basal do glomérulo e do alvéolo

pulmonar11

▪ O local de deposição dos anticorpos dentro do glomérulo é determinante na

apresentação clínico da glomerulonefrite. Entre os fatores determinantes

estão:

Fatores hemodinâmicos locais;

Tamanho, carga e local do antígeno.

֎ Antígenos com carga negativa são repelidos de membranas

glomerulares de mesmo sinal. A localização preferencial é nas regiões

subendoteliais → desencadeiam resposta inflamatória aguda

֎ Antígenos catiônicos atravessam a membrana basal e se depositam nas

regiões subepiteliais com reação inflamatória pouco intensa, porém com

grande alteração da permeabilidade glomerular e proteinúria

Tamanho do imunocomplexo;

Eficiência do clareamento de imunocomplexos;

Avidez, afinidade e quantidade de anticorpos.

• Recrutamento de células inflamatórias e mediadores de lesão glomerular

As propriedades bioquímicas das imunoglobulinas interferem na gravidade da lesão.

(IgG tem maior capacidade de fixar complemento do que IgA). De forma que a

extensão tecidual dependa da quantidade de imunocomplexos depositados

Deposição de imunocomplexos → ativação de C3a e C5b (frações do complemento)

→ quimiotaxia de células inflamatórias → recrutam células de defesa (leucócitos,

monócitos) + proliferação de células residentes (mesangiais e endoteliais) →

produção de Interleucinas e citocinas proteases e oxidantes → promovem morte

celular + deposição de fibrina pela ativação dos fatores de coagulação

Glomerulonefrites: infiltrado de leucócitos + proliferação de células residentes

Algumas formas de glomerlopatias apresentam acometimento histológico de maior

gravidade com formação de crescentes (estrutura histológica com duas camadas de

células epiteliais glomerulares e fagócitos ocupando o espaço de Bowman – podem

ser celulares, fibrocelulares ou fibroblásticos)

Outras doenças se apresentam com: processo inflamatório mesangial

(glomerulonefrites proliferativas Mesangiais); inflamação predominantemente

endotelial (glomerulonefrite pós-estreptocócica)

Lesões inflamatórias de baixa atividade podem ocorrer em situações com deposição

de complexos imunes ao longo de meses ou anos, como na glomerulonefrite

membranosa.

• Resolução, recuperação, progressão

Quando ocorre processos inflamatórios agudo, há resolução do processo com

recuperação funcional completa (glomerulonefrite aguda em criança), devido a

parada de produção dos imunocomplexos, inibição do recrutamento de células

inflamatórias, dissipação dos gradientes de mediadores inflamatórios, restauração

da função normal de permeabilidade do endotélio, normalização do tônus vascular e

do clearance das células inflamatórias já infiltradas, além das células residentes já

proliferadas

Nos casos de lesões mais prolongadas em que ocorre sequelas ao tecido, estão

envolvidas a produção de TGF-beta que é citocina estimulante da produção de matriz

extracelular pelas células glomerulares e um potente estímulo para formação de

esclerose

❖ QUADRO CLÍNICO

• Hematúria microscópica assintomática

Hematúria isolada no exame de urina, em ausência de proteinúria ou alteração de

função renal, ou manifestações sistêmicas de edema e hipertensão. Ocorre em 5-

10% da população.

hematúria é detectada pelo exame do sedimento urinário. Este exame é conhecido

por nomes diversos em diferentes regiões do Brasil, sendo também chamado de EAS

(Elementos Anormais e Sedimentos), urina tipo I, urinálise, EQU (Exame Qualitativo

de Urina) e sumário de urina.

Quando as hemácias encontradas no sedimento urinário são de origem glomerular,

elas estão quase sempre deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, num fenômeno

conhecido como dismorfismo eritrocitário, devido a migração de hemácias através

de rupturas ou fendas nas alças capilares, as hemácias passam do interior dos

glomérulos para o sistema tubular e se deformam nessa passagem.

A investigação urológica é obrigatória, e o achado de hemácias disformes quando

presentes apontam para glomerulopatias. Além disso, pacientes acima de anos com

microhematúria sem origem evidente devem ser encaminhados para cistoscopia para

excluir malignidade uro-epitelial. Avaliar a necessidade de biópsia.

• Hematúria macroscópica recorrente

A cor da urina nesses casos é mais amarronzada e coágulos são raros.

Deve ser distinguida de hemoglobinúria, mioglobinúria, porfiria, consumo de comidas

com corantes, particularmente beterraba, e uso de drogas, em particular a

rifampicina.

Requer avaliação urológica incluindo cistoscopia em qualquer idade, a menos que a

história seja característica de hematúria glomerular.

Geralmente é episódica relacionada a infecções do trato respiratório ou exercício

físico, é autolimitada, e ocorre principalmente em adolescentes e adultos jovens. As

causas mais frequentes são IgA, glomerulopatia da membrana basal fina, assim como

síndrome de Alport e suas variantes.

o Nefropatia por IgA ou doença de Berger

É considerada a mais comum, com predomínio na Ásia. É raro em negros, predomínio

no sexo masculino (2:1), ocorrem em qualquer faixa etária com incidência na 2ª e 3ª

década, sendo rara após 50 anos.

Apresentação: Hematúria macroscópica (2-3 dias após quadro infeccioso-

faringite), edema, hipertensão, acompanhados ou não de perda de função renal. Pode

ser insidiosa, sendo descoberta ao acaso em exame de rotina caracterizada por

hematúria macroscópica e proteinúria não-nefrótica, associados ou não a

hipertensão arterial e perda de função renal, ou como síndrome nefrótica clássica

com proteinúria maciça e anasarca. Pode também ser secundária a doenças

sistêmicas (doença celíaca, dermatite herpetiforme, espondilite anquilosante,

artrite reumatóide, carcinoma de pulmão, micose fungóide, cirrose hepática,

psoríase, hanseníase e HIV)

Aumento na concentração sérica de IgA (em 50% dos pacientes), podendo haver, em

menor intensidade, deposição de IgG, IgM ou componentes do complemento

Aspecto histológico: glomerulonefrite proliferativa mesangial e das sinéquias.

Diagnóstico: imunoflorescência (depósitos de IgA no mesangio)

o Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS)

Considerada a forma sistêmica da nefropatia da IgA, caracterizada por uma

vasculite de pequenos vasos com depósitos predominantemente de IgA.

Predominantemente em indivíduos com menos de 20 anos com pior prognóstico em

adultos.

Apresentação: presenã de púrpura principalmente em MMII, artrites, artralgias e

dor abdominal, sangramenteo retal, hematúria e proteinúrias isoladas. Apenas 8%

apresentam quadro nefrítico agudo e 29% com síndrome nefrítica-nefrótica.

Complemento sérico é normal

Aspecto histológico: proliferação mesangial com ou sem crescentes e depósitos de

IgA em mesangio e alças capilares

Fatores preditivos de mau prognóstico são:

▪ Idade avanãda

▪ Presença de hipertensão;

▪ Proteinúria persistente > 1 g ou nefrótica;

▪ Sexo masculino;

▪ Creatinina sérica elevada no diagnóstico;

▪ Lesões histológicas de proliferação severa e esclerose e/ou lesão

tubulointersticial e formação de crescentes.

Sobrevida global é de 85-90% em 10 anos e 75-80% em 20 anos.

Não há tratamento comprovadamente eficaz. O uso de inibidores de enzima de

conversão e bloqueadores do receptor AT1 de AngII está formalmente indicado.

Para pacientes com mau prognóstico, perda de função, síndrome nefrotica e/ou

presença de crescentes na biópsia, tem-se melhores resultados foram obtidos com

tratamento a longo prazo com corticóide, ciclofosfamida e azatioprina

• Síndrome nefrítica

A síndrome nefrítica pode ser entendida como sendo o conjunto de sinais e sintomas

que surgem quando um indivíduo tem os seus glomérulos renais envolvidos por um

processo inflamatório agudo.

As doenças que produzem inflamação aguda em mais de 50% dos glomérulos

(glomerulonefrite difusa aguda) são aquelas que se exteriorizam de forma mais

exuberante com síndrome nefrítica → edema, hipertensão, hematúria e graus

variáveis de insuficiência renal, proteinúria pouco intensa ( < 3 g/dia).

Causas mais comuns: imunológicas (nefrite lúpica, nefropatia por lgA e

glomerulonefrite difusa aguda).

Quadro clássico

Hematúria com dismorfismo eritrocitário + cilindros hemáticos,

Proteinúria subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h) → alterações da permeabilidade

e rupturas, tipicamente, é do tipo não seletiva

mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos.

Oligúria edema e HAS→ redução do débito urinário, invasão pelas células

inflamatórias e à contração do espaço mesangial, retenção urinária, npiveis de renina

consistentemente baixos

Retenção de uréia e creatinina (azotemia) quando há queda significativa na taxa de

filtração glomerular (<40% do normal).

Piúria (leucocitúria) + cilindros leucocitários (deixa claro a natureza inflamatória do

processo)

O que são cilindros celulares? Diariamente, células epiteliais que compõem a parede

da alça de Henle secretam uma proteína conhecida como “glicoproteína de Tamm-

Horsfall” que seguem o fluxo e se depositam nos túbulos contorcidos distais e

coletores originando uma superfície pegajosa. Dessa forma, diversas substâncias se

aderem a estas proteínas moldando um corpo cilíndrico tubular descamável. A

eliminação do dos cilindros celulares na urina é um indício de que a lesão renal se

localiza no parênquima (glomérulos ou túbulos) podem ser divididos basicamente em

dois tipos:

▪ Celulares → sempre patológicos;

Epiteliais: células epiteliais descamadas dos túbulos que aderem à

matriz proteica. Podem evoluir para cilindros granulosos pela

degeneração celular. Indicam lesão tubular com necrose tubular aguda

e nefropatias tubulointersticiais (sempre patológicos)

Granulosos: formados por debris celulares, superfície grosseiramente

granulada. Podem ser pardo escuros (acúmulo de pigmento

hemoglobínico modificado), são chamados decilindros granulosos

pigmentares; indicam lesão por necrose tubular e eventualmente

glomerular

Hemáticos: compostos por hemácias que aderem à matriz proteica.

São indicadores confiáveis de lesão glomerular e são clássicos das

glomerulonefrites.

Leucocitários (piocitários): compostos por leucócitos degenerados

polimorfonucleares aderidos à matriz proteica. Se apresentam nas

glomerulonefrites, nefrites túbulointersticiais, pielonefrite aguda

bacteriana

▪ Acelulares

Hialinos: apenas proteína Tamm-Horsfall – material transparente.

Pessoas normais, mas em grandes quantidades podem indicar

desidratação

Céreos: evolução natural do ciliondro granuloso patológico – cor

amarelada, alto índice de refração, indicam lesão renal avançada, pois

são formados quando o fluxo tubular é baixo

Largos: diâmetro maior, aspecto granular, formado pela dilatação dos

túbulos coletores, característica de insuficiência renal crônica

Graxos: são birrefringentes com presença de gotas de gordura

(lipiúria – síndrome nefrótica)

A clássica apresentação da síndrome nefrítica é vista na glomerulonefrite difusa

aguda pós-estreptocócica em crianças: se apresentam com oligúria, ganho de peso e

edema generalizado em poucos dias.

A urina contém proteína, hemácias e cilindros hemáticos, proteinúria raramente é

em valores nefróticos, e a albumina séria é normal.

O fluxo plasmático e a filtração glomerular diminuem e proliferação de células

residentes + liberação de substancias vasoconstritoras na microcirculação

(leucotrienos, PDGF, tromboxano e endotelinas).

o Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica.

o Definição: encarada como uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas

específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ou Streptococcus

pyogenes).

Epidemiologia

▪ Acomete potencialmente crianças, com pico de incidência na faixa de 6 a 15

anos e discreto predomínio no sexo masculino. Ocorre cerca de 7-21 dias após

-um quadro de faringite (M-tipo 12.), piodermite estreptocócica(impetigo

erisipela)

▪ Taxa de incidência fica entre 9,5 e 28,5 casos por 100.000 habitantes/ano

▪ Mais de 70% dos casos de GNDA são decorrentes da deposição glomerular

de Imunocomplexos, contendo imunoglobulinas (IgG, IgM ou IgA) e fatores

do complemento (C3).

Patogênese

▪ Deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por anticorpos

do paciente + antígenos estreptocócicos;

▪ Formação de imunocomplexos in situ, isto é, antígenos estreptocócicos

circulantes são “aprisionados” pela membrana basal glomerular, com posterior

ligação de anticorpos do paciente;

▪ Reação cruzada de anticorpos anti--estreptococo produzidos pelo paciente

com constituintes normais do glomérulo (mimetismo molecular);

▪ Alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos

Quadro clínico: maioria assintomática, com desenvolvimento de alterações

subclínicas. Os pacientes sintomáticos apresentam os sintomas clássicos da

síndrome nefrítica: hematúria macroscópica com tonalidade acastanhda, edema,

hipertensão, sinais de hipervolemia. Sedimento urinário: leucocitúria estéril,

hematúria dismórfica e cilindros, além de proteinúria > 3g/dia. Creatinina sérica

pouco aumentada e redução do complemento C3. Além de dor lombar bilateral por

intumescimento da capsula renal. A função renal é comprometida em até metade dos

casos, podendo haver moderada retenção de escórias nitrogenadas.

Diagnóstico

▪ Documentação streptocócica por cultura do sítio infectado e dosagem

quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas.

Devemos ter em mente que, se houver forte suspeita diagnóstica e um

anticorpo estiver ausente, deve-se solicitar a pesquisa dos outros anticorpos

contra enzimas estreptocócicas, de modo a aumentar a sensibilidade do

exame sorológico.

▪ Existem cinco anticorpos principais: antiestreptolisina O (ASLO ou ASO),

ant-DNAse B, anti-NAD, anti-hialuronidase (AHase),antiestreptoquinase

(ASKase)

▪ A queda do complemento (C3 e CH50) constitui achado laboratorial

obrigatório para o diagnóstico → inespecífico, servindo mais para

acompanhamento evolutivo

▪ Biópsia (reservada para casos suspeitos atípicos)

▪ Microscopia óptica: glomerulonefrite proliferativa-difusa com infiltrado

inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças

capilares

▪ Imunoflorescência: padrão de glomerulite por imunocomplexos – existem

depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares (endocapilares) e

no mesângio.

▪ Microscopia Eletrônica: nódulos subepiteliais eletrodensos formados por

depósitos de imunocomplexos. A quantidade desses nódulos se correlaciona

diretamente com a gravidade das manifestações clínicas e, na medida em que

os nódulos desaparecem, o paciente evolui com melhora

Diagnóstico diferencial: endocardite bacteriana subaguda; Glomerulonefrite lúpica;

Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também chamada de GN

mesangiocapilar.

Tratamento: medidas de suporte, com repouso durante a fase inflamatória aguda

▪ Restrição de água e sódio.

▪ Diuréticos de alça (furosemida, ácido etacrínico) → tratamento do edema, da

congestão volêmicae da hipertensão

▪ Anti-hipertensivos como bloqueadores dos canais de cálcio (ex.: nifedipina),

vasodilatadores (ex.: hidralazina) ou inibidores da enzima conversora de

angiotensina (ex.: captopril) → controle da hipertensão

▪ Nitroprussiato de sódio é indicado nos casos de encefalopatia hipertensiva

▪ Hemodiálise (com ultrafiltração) será indicada na vigência de síndrome

urêmica

▪ Terapia imunossupressora não tem papel confirmado no tratamento da GNPE,

porém, pode ser tentada empiricamente (ex.: pulsos de metilprednisolona

intravenosa)

▪ Antinióticoterapia

A antibioticoterapia precoce NÃO previne o aparecimento de GNPE

Não existe benefício comprovado para a GNPE estabelecida (não muda

prognóstico)

antibioticoterapia não previne nem influencia o andamento de uma

GNPE, mas deve ser indicada em todos os portadores de GNPE que

têm evidências de colonização persistente pelo estreptococo beta-

hemolítico do grupo A, com o objetivo de eliminar da orofaringe (ou

pele) as cepas “nefritogênicas” ,do estreptococo, evitando uma

possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão para

contactantes suscetíveis;

não há necessidade de antibióticoprofilaxia periódica para pacientes

que já desenvolveram a doença

Prognóstico

▪ Resolução espontânea em 2 semanas – 90% com recuperação completa

▪ Hematúria e proteinúria podem persistir 1-2 anos e 2-5 anos,

respectivamente, como achados isolados

▪ Evolução desfavorávem em 1-5% geralmente em idosos, pois desenvolvem

lesões glomerulares mais graves resultando em glomeruloesclerose sementar

focal secundária. Evoluem com proteinpuria progressiva, podendo atingir a

faixa nefrótica

o Glomerulonefrite pós-infecciosa não estreptocócica

Etiologia

▪ Resultante de eventos imunes desencadeados por bacteremias, como ocorrem

na endocardite bacteriana, e em pacientes com shunts infectados, infecções

supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários,

osteomielite), o shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado, pneumonia por

micoplasma, infecções virais e parasitárias;

▪ Costumam ser facilmente diagnosticadas pela presença de manifestações

extrarrenais típicas, ou mesmo por achados microbiológicos e sorológicos

▪ Muito frequente associada à endocardite por S. aureus.

Patogenia

▪ Depressão persistente dos componentes do complemento (como C3 e C4),

▪ Níveis elevados de fator reumatoide e crioglobulinas circulantes.

Quadro clínico: hematúria microscópica, proteinúria, perda de função renal

rapidamente progressiva, hipertensão ausente. Além do quadro de glomerulonefrite,

outros sintomas como febre, artralgia, anemia e púrpura podem estar presentes.

Exames laboratoriais: há consumo dos componentes do complemento Clq, C3 e C4.

Também podem ser detectados no sangue vários autoanticorpos como ANCA, FAN

(fato r antinúcleo), fator reumatoide e críoglobulinas pela estimulação policlonal de

linfócitos 8, que pode levar a falsos diagnósticos de vasculite ou de lúpus

eritematoso sistêmico.

Diagnóstico: hemocultura e ecocardiograma com doppler. A síndrome nefrótica

aparece em 25% dos pacientes.

Prognóstico: O controle adequado da infecção costuma resultar em melhora dos

sinais de inflamação glomerular, embora eventualmente ocorra glomerulonefrite

crônica ou mesmo rapidamente progressiva.

o Glomerulonefrite aguda não infecciosa

Existem várias doenças multissistêmicas, e até mesmo doenças primárias dos rins,

que podem determinar um quadro de glomerulonefrite aguda

o Glomerulonefrite membranoproliferativa

Corresponde a um padrão de lesão glomerular caracterizado por proliferação

mesangial e endocapilar, além do espessamento com duplicação de membrana basal

do capilar glomerular, podendo ser primária/idiopática (subdividida em tipos I, II e

III) ou secundária.

16-30% se apresenta como nefrite aguda.

Níveis reduzidos de C3 e CH50 que podem ou não se normalizar.

Causas da GNMP secundária: infecciosas (mais comum hepatite C), autoimunes,

paraproteinemias, glomerulopatia fibrilar imunotactóide e microangiopatia

trombótica.

Investigação do quadro sistêmico: pesquisa de anti-DNA, crioglobulina, sorologias

para hepatites B e C, enzimas hepáticas e avaliação de neoplasias, imunoeletroforese

de proteínas.

Tratamento: nenhum tratamento é eficaz, mas tentativas são feitas com

corticoides, ciclofosfamidas, anticoagulantes e antiplaquetários.

• Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Definição: Diz-se que há Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) quando

um paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui para

falência renal de curso acelerado e fulminante, (com necessidade de diálise), de

forma que, sem tratamento precoce, acaba caminhando inexoravelmente para o

estado de “rim terminal” em semanas ou meses. (fibrose dos glomérulos e fibrose

intersticial generalizada) → dialise ou transplante para que o paciente sobreviva

Quadro clínico: pode ser de início abrupto (como na GNDA) ou, mais comumente, de

início subagudo, tomando em seguida um curso acelerado. Manifestações de síndrome

nefrítica, geralmente com pouca hipertensão ou pressão normal. Oligúria marcante,

podendo evoluir para anuria. Em muitos casos o paciente manifesta a síndrome

urêmica (insuficiência renal grave), com Tx de filtração glomerular <20%; creatinina

acima de 5mg/dl

Aspecto histológico: crescente glomerular. As crescentes epiteliais são mais

facilmente reversíveis que os fibroelásticos

▪ As crescentes são formadas pela migração de monócitos através das alças

capilates lesadas, para o interior da capsula.

▪ Ocorre a proliferação das células epiteliais da capsula de Bowman e de

fagócitos mononucleares que invadem o interior da capsula e tomam o espaço

das alças glomerulares, desestruturando a arquitetura do corpúsculo.

▪ A passagem concomitante de fibrinogênio para a cápsula de Bowman e sua

conversão em fibrina propicia a sustentação e o crescimento de toda a

estrutura → No final, o crescente inflamatório ou celular se converte num

crescente fibroso, com perda glomerular irreversível

Nefrite crescêntica: mais de 50%dos glomérulos acometidos por crescente,

expressa clinicamente de forma rápida e progressiva da função renal → insuficiência

renal dialítica e aspecto histopatológico é de vasculite; já a nefropatia por IgA e

nefrite lúpica tem padrão de lesão por imunocomplexos e quadro clínico mais brando.

Etiologias

Diagnóstico

▪ Biópsia renal: padrão ouro para diagnóstico e classificação

Glomerulonefrite Antimembrana Basal Glomerular, a IFI demonstra um

padrão LINEAR representando os depósitos de anticorpo na membrana

basal glomerular.

Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos, este exame revela um

padrão GRANULAR.

Nas Glomerulonefrites Pauci-imunes, a IFI mostra POUCO ou NENHUM

depósito imune. Apenas a fibrina depositada nos crescentes é visualizada

no exame

▪ Exames sorológicos

Anticorpo anti-MBG elevado: Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de

Goodpasture).

C3, CH50 (complemento sérico) reduzido: Tipo II (GN por

imunocomplexos).

ANCA positivo: Tipo III (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites

sistêmicas).

Três grupos se apresentam como glomerulonefrite rapidamente progressiva:

o Glomerulonefrite antimebrana basal glomerular (anti MBG)

Epidemiologia: faixa etária de 50-70 anos, predominante no sexo feminino

Patogenia

▪ Tipo mais raro e associa a anticorpos antimembrana basal glomerular

▪ Autoanticorpos dirigidos contra colágeno tipo IV da membrana basal

glomerular, podendo também acometer o pulmão. Rara, ocorrendo tipicamente

em adultos entre 50-70% com hemorragia pulmonar (Goodpasture)

▪ A ação desses anticorpos desencadeia um processo inflamatório gravr que

pode se manifestar como uma GNRP com ou sem quadro de oneumonite

hemorrágica.

▪ 30-50% apresentam apenas a síndrome glomerular, dizemos que eles têm uma

glomerulonefrite anti-MBG primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo

I idiopática → Histologia de crescêntica e quadro clínico de glomerulonefrite

rápida e progressiva, hematúria e proteinúria não nefrótica. A hipertensão é

incomum e ocorre em apenas 20% dos casos.

Síndrome de Goodpasture

▪ Acomete homens (6:1), associado ao marcador genético HLA-DR2,

▪ Fatores predisponentes: fatores genéticos, uso de cigarro e exposição a

solventes hidrocarbonados voláteis

▪ Hemoptise é sintoma predominante

▪ RX: infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia alveolar

generalizada

▪ Teste de difusão de CO: aumento da difusão de CO uma vez que tem hemácias

no interior dos alvéolos e a hemoglobina capta avidamente esse gás.

▪ Anemia microcítica pode se associar a esta síndrome, devido à perda de ferro

para os alvéolos.

▪ Diagnóstico diferencial é feito com a Síndrome Pulmão-rim (hemoptise +

glomerulonefrite)

Diagnóstico: é sorológico e dado pelo encontro de anticorpos antimembrana basal

circulantes que são detectados em mais de 90% dos pacientes com radioimunoensaio

específico. Os níveis de complemento são normais e pode haver ANCA perinuclear

positivo em até 20% dos casos de significado desconhecido. Biópsia renal com

achados de GN proliferatica necrotizante com formação de crescentes. IF revela

um depósito contínuo de IgG e C3 ao longo da membrana

Tratamento

▪ Tratamento específico deve ser iniciado, caso contrario 80% dos pacientes

evoluem com estágio terminal dos rins necessitando de transplante e diálise

▪ Plasmaferese diária ou em dias alternados até a negativação do anti MBG

▪ Prednisolona (1mg/kg/dia)

▪ Imunossupressor: Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina (1-2

mg/kg/dia), sendo esta última usada principalmente após a remissão, na

terapia de manutenção

Prognóstico

Se o tratamento for iniciado antes da creatinina plasmática ultrapassar o valor de 5

mg/dl, o prognóstico passa a ser bom, com uma sobrevida renal de aproximadamente

90%. Porém, é inferior a 10% para os pacientes que necessitaram de diálise antes de

iniciada a terapia.

o glomerulonefrite de imunocomplexos e → nefrite lúpica, crioglobulinemia e

nefropatia da IgA

Quase 50 % das GNRP tem como causa os imunocomplexos, seja idiopática (rara),

infecciosa/pós-infecciosa (ex.: GNPE) ou relacionada a doenças sistêmicas, como o

Lúpus Eritematoso Sistêmico (nefrite lúpica proliferativa difusa ou Classe IV)

Quadro clínico: queda do complemento (C3 CH50), com anti-MBG e ANCA negativos

Tratamento: deve ser feito (pelo menos no caso da nefrite lúpica) com corticoide

em pulsoterapia e imunossupressores.

o Glomerulonefrite pauci-imune: vasculites ANCA-relacionada

Epidemiologia: Nos adultos velhos é a forma mais comum de GNRP. Pode ser primária

quando limitada ao rim ou fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo poliarterite

microscópica ou granulomatose de Wegener

Aspectos histológicos: A lesão histológica geralmente está na forma proliferativa

segmentar e focal necrotizante com crescentes e infiltrado intersticial leucocitório

no espaço túbulo-intersticial, exteriorizando-se sob a forma clínica de GNRP de

diferentes gravidades;

Diagnóstico:

▪ Anticorpo ANCA circulante está presente em 80% dos casos

O antígeno principal é a mieloperoxidase, que se concentra na região

perinuclear do neutrófilo – neste caso, o padrão do exame é o p-ANCA (p

= perinuclear).

No caso da Granulomatose de Wegener, o antígeno-alvo é a proteinase 3,

que se distribui de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito – neste

caso, o padrão é o c-ANCA (c = citoplasmático).

No caso da Poliangeíte microscópica, geralmente temos o padrão p-ANCA,

mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns casos.

Tratamento: agressivo com corticóides e outros imunossupressores são eficazes,

com resposta terapêutica variável.

• Proteinúria assintomática

É definida quando existe proteinúria isolada em valores acima de 150g/dia e abaixo

de 3g/dia na ausência de outros achados urinários e sem sinais sistêmicos.

As doenças mais frequentes neste grupo são a glomeruloesclerose segmentar e focal

e a glomerulonefrite, membranosa com evolução benigna a menos que se alterem as

características clínicas.

Microalbuminúria: excreção de 30 a 300 mg de albumina/dia, é um importante

marcador de doença glomerular, abaixo da proteinúria clínica. Este, parâmetro é

também utilizado para identificar o risco de desenvolvimento de nefropatia em

pacientes diabéticos, assim como risco cardiovascular em pacientes hipertensos.

Proteinúria tubular: constatada pelo achado urinário de beta2microglobulina, retinol

binding protein (RBP) ou de outras proteínas de baixo peso molecular (menor que 68

ml), é característico de doenças com comprometimento túbulo intersticial quer

primário (nefrite túbulo intersticial) quer secundário a glomerulopatias (GESF); é

um indicador de mau prognpostico

proteinúria encontrada em estados de hiperprodução de proteínas, particularmente

cadeias leves de globulinas, filtradas pelo glomérulo, são características de

paraproteinemias e devem ser pesquisadas adequadamente já que não são

detectadas por testes laboratoriais

Proteinúria funcional: pequenas quantidades de albumina podem ocorrer em casos

de febre ou estados hiperadrenérgicos

Biopsia não é indicada pois o rim está normal, mesmo em pequenas ou grandes

alterações

• Síndrome nefrótica

Definição: É uma síndrome clinicolaboratorial decorrente do aumento de

permeabilidade às proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima

de 3,5g/1,73 m²/24H (o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50

mg/kg/24h na criança) de superfície corpórea/dia, com consequente

hipoalbuminemia e edema.

Hiperlipdemia é muito comum, porém não obrigatório. Além de distúrbios de

hipercoagulabilidade por perda de fatores de coagulação, desnutrição proteica e

suscetibilidade às infecções.

Patogenia: grave alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam a não ser

mais capazes de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas. A função

renal costuma estar relativamente preservada no momento da apresentação e

geralmente não há oligúria

Etiologia

▪ Causas de glomerulopatias primárias: GN de lesões mínimas, GESF, GN

membranosa.

▪ Causas de glomerulopatias secundárias: globeruloesclerose diabética.

o Proteinúria

Fatores envolvidos que determinam a seletividade: alterações locais e sistêmicas.

▪ Fatores locais:

Barreira de Carga negativa da membrana basal glomerular (maior

obstáculo à passagem da albumina) → nefropatia por lesão mínima leva a

perda dessa barreira e determina uma proteinúria seletiva à custa de

albumina.

Preservação da função da barreira de tamanho pelo podócito (alteração

do citoesqueleto pela ausencia da podocina) → As fendas de filtração são

responsáveis pela “barreira de tamanho”, que impede a filtração das

macromoléculas. Alterações nesta barreira determina proteinúria não

seletiva com perda de macromoléculas (albumina, globulinas etc.)

Falta do gene da nefrina (congênita – NPHS1).

▪ Fatores sistêmicos: pós transplante renal.

“Faixa nefrótica”: taxa de excreção renal de proteínas superior a 3,5 g/1,73 m2/dia

em adultos e 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças

A eletroforese de proteínas urinárias é capaz de identificar os tipos de proteína

que constituem a proteinúria do paciente, classificando-a em seletiva ou não seletiva

o Edema

Ocorre por dois mecanismos:

▪ Teoria clássica (underfill): proteinúria → hipoalbuminemia → queda da

pressão oncótica plasmática → extravasamento para o interstício →

contração de volume intravascular → hipovolemia → estimula SRAA ou

SNSimpático ou secreção de arginina-vasopressina → retenção de sódio e

água → EDEMA.

Características clinico-laboratoriais: albumina plasmática menor que

2g%, hipotensão postural, TFG > 75%.

▪ Overfill: retenção renal primária de sódio → aumento da volemia →

diminuição do SRAA + alteração das forças de Starling → EDEMA.

Características clinico-laboratoriais: albumina plasmática maior que

2g%, TFG < 50% e hipertensão arterial.

Complicação: Alta Suscetibilidade a Infecções

▪ Infecções por germes encapsulados, principalmente pela deficiência de

imunoglobulina do tipo IgG e componentes da via alternativa do complemento,

perdidos pelos glomérulos. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a

bactéria mais envolvida.

▪ Peritonite bacteriana espontânea, que acomete os pacientes com ascite →

pneumococo é o agente mais comum, responsável por metade dos casos,

seguido pela Escherichia coli

o Hipercoagulabilidade

Predominância de fatores pró-coagulantes em relação aos fibrinolíticos → trombose.

Fatores pró-coagulantes aumentados: VIII, V e VII.

Fatores fibrinolíticos diminuídos: anti-trombina III (inibidor da trombina),

plasminogênio (perda renal), proteína S.

Aumento de plaquetas, assim como sua agregação induzida por ADP.

Trombose da veia renal pode estar presente em 50% dos pacientes com a doença

→ assintomática clinicamente.

▪ Manifestações clínicas: dor nos flancos ou na virilha; varicocele do lado

esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena diretamente na veia

renal; hematúria macroscópica; aumento significativo da proteinúria; redução

inexplicada do débito urinário e edema renal, com assimetria do tamanho e/ou

função dos rins (urografia).

Há também acometimento das veias profundas dos membros inferiores e veias

pélvicas; em muitos casos há complicações por tromboembolismo pulmonar

Tratamento da trombose: anticoagulação plena e recanalização das áreas afetadas.

▪ O anticoagulante oral cumarínico (warfarim) tem eficácia superior a da

heparina

▪ Na vigência trombose o warfarim não deve ser iniciado sem anticoagulação

prévia com outro medicamento, pois nos primeiros dias de uso ele apresenta

um efeito “pró-trombótico paradoxal”. Logo, a heparina deve preceder o

warfarin nesses doentes, e sua dose deve ser maior do que a convencional,

sendo ajustada de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5

▪ O cumarínico é iniciado somente quando a anticoagulação plena tiver sido

atingida (“PTTa na faixa”), sendo mantido pelo tempo em que o paciente

permanecer “nefrótico”.

o Hiperlipidemia

O encontro de colesterol total aumentado, em especial do LDL colesterol. A elevação

de LPA que pode ocorrer e leva a um risco maior de doença ateroesclerótica.

3 mecanismos básicos:

▪ aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da

pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia

▪ Redução do catabolismo da VLDL secundário à redução da atividade da LPL

(em virtude da hipoalbuminemia) ou devido à perda urinária de substâncias

necessárias para o metabolismo da VLDL.

▪ Redução da atividade do receptor de LDL.

As alterações lipídicas dos pacientes nefróticos revertem com a remissão da doença,

seja ela espontânea ou induzida por drogas.

REFERÊNCIAS

HCUSP-clínica médica volume 3

MedCurso Nefrologia volume 1