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Prof. Dr José Miguel ChatkinFaculdade de Medicina PUCRS
Programa de Tabagismo PUCRS
Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída
X Curso Nacional de Atualizaçãoem Pneumologia SBPT
INTERATIVA
Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída
TIPO OR(IC95%) Tx Abstinência(%)Placebo 1.0 13.8Vareniclina 3.1(2.5-3.8) 33.2 (28.9-37.8)TRN spray nasal 2.3 (1.7-3.8) 26.7 (21.5-32.7)TRN adesivo 2.3 (1.6-3.0) 26.5 (21.3-32.5)TRN goma 2.2 (1.5-3.2) 26.1 (19.7-33.6)
Bupropiona SR 2.0 (1.8-2.2) 24.2 (22.2-29.4)Adesivo + goma 3.6 (2.5-5.2) 36.5 (28.6-45.3)Adesivo + BUP 2.5 (1.9-3.4) 28.9 (23.5-35.1)
Tratamento para tabagismo: Odds Ratio e taxas de abstinência em 6 meses pós- cessação: meta-análise 83 estudos
Treating tobacco use and dependenceUSPHS 2008 update
Papel do pneumologista
Viegas, CA. Inquérito SBPT 2008
tabagismo não como nãoRegião %resp condição médica aborda trata encaminha Norte: 04,8% 3,6% 68% 29% 46%Nordeste:11,1% 0,0% 77% 09% 27%Centro-oeste: 07,9% 4,3% 91% 13% 35%Sudeste: 53,2% 2,9% 83% 14% 30%Sul: 23% 5,2% 97% 09% 24%
Porque não trata? Desinteresse: 9% Desconhece: 11% sem tempo: 17%, Aguarda treinamento: 48%
587 respondedores - 21% do total pneumologistas
What is the ideal duration of therapy?In what populations of smokers is long-term therapy an effective
strategy?
CNS Drugs 2002Sims TH, Fiore MC, 2002
Pharmacotherapy for treating tobacco dependence
If a smoker is doing very well on nicotine replacement, with no adverse effects and full relief of withdrawal symptoms, yet has reached week 12, but states clearly that if we stop his/her NRT, they will most likely return to smoking, do we stop the treatment because the clock has struck 12 weeks? Individualized duration of treatment for this and other medical conditionsis the best practice and the ethical thing to do for these few smokers. As faras I know, there are no clinical trial data supporting the use of statins for 40 or more years. However, right now, my patients can have their cholesterol lowering medications continued indefinitely. Are smokers less worthy of treatment than non-smokers?
INTERATIVA
Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída
Tratamento estendido
Terapia cognitivo-comportamental
Lancaster et al, 2006
No long-term effect in 5 studies
N=1121 – OR 1.0 (IC95%0,8 – 1,25)
Adesivos
Collaborative European Anti-Smoking EvaluationERS 1999 Cease Trial
Goma
Lancaster et al, 2006
Very small long-term effect in 5 studies
N=2261 – OR 1.30 (IC95%1,06 – 1,61)
•For some patients, it may be appropriate to continue medication treatment for periods longer than is usually recommended.
•Evidence indicates that the long-term use of gum may be more effective than a shorter course of gum therapy.
•Among patients given free access to nicotine gum, 15-20% of successful abstainers continue to use the gum for a year or longer.
•Although weaning should be encouraged for all patients using medications, continued use of such medication clearly is preferable to a return to smoking with respect to health consequences.
Extended Use: USPHS 2008 Update
Cochrane 2008-09
As taxas de abstinência
independem da duração do
tratamento e do suporte adicional
• Bupropiona 7 semanas – fase aberta
• 59% abstinentes: dp randomizados
para BUP ou PLAC
trat 45 sem; follow up 52, 78, 104 sem
Bupropiona
Resultados:• BUP52: 55,1% Plac52: 42,3%
P=0,008• BUP78: 47,7% Plac78: 37,7% P= 0,034• BUP104: 41,6% Plac104: 40,0% P>0,05 • não controlado para TCC
J Clin Oncol, 2003
0% Plac3% Bup
P=0.12
BUP/PLA 26 sem
28% Bup 25% Plac
P=0.73
BUP/PLA 26 sem
578 fumantes: TRN 8 semanas31% abstinentes 69% fumantes
Bupropiona
J Consult Clin Psychol, 2006
Bupropiona
Conclusões principais Extensão tratamento com BUP exerceu benefício moderado em reduzir recaída: 6mo OR 1.5; 12mo: OR 1.3
O efeito ocorreu principalmente durante o uso de BUP
Goma de nicotina adicional teve efeito limitado Preditores de relapso mais tardio
• Mais idade• Baixa dependência nicotínica (FTND)• Uso menor nº cigarros/dia• Menor cotinina basal• Maior IMC
Lancaster et al, 2006
No long-term effect in 2 studies
N=605 – OR 1.25 (IC95%0,86 – 1,81)
Hall, Am J Psychiatry, 2004Nortriptilina
12 additional weeks - VAR 1 mg bid vs placebo
P<0.001 vs placebo
Weeks 13-24
49.6% stayed quit
varenicline varenicline
varenicline placebo
603 subjectswho quit
randomizedto varenicline
607 subjectswho quit
randomizedto placebo
70.5% stayed quit
Stage 1: Open Label12 weeks - VAR 1 mg bid
35.9%did not quit
(n= 692) 61.1%quit
(n=1236)
Week 12
Stage 2: Double Blind
Vareniclina
Tonstadt, JAMA 2006
Tratamento estendido
Momento da re-intervenção?
MANEJO DA RECAÍDA
Re-tratamento imediato: ineficaz!!! Tonnesen P, 1993 (mesmo tratamento com TRN adesivo) Hughes JR, 2000 (mesmo tratamento com TRN nasal/inalador) Hurt RD, 2003 (mesmo tratamento com BUP+TRN adesivo) Croghan IT, 2007 (medicação alternativa)
Re-tratamento tardio: ???
Momento da re-intervenção?
1700 smokers: 566 TRN; 567 BUP; 567 BUP+TRN
Bupropiona / TRN (relapse prevention +recycling scheme)
Croghan, Mayo Clin Proc 2007
Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007
Bupropiona / TRNCroghan, Mayo Clin Proc 2007
Bupropiona / TRN Croghan, Mayo Clin Proc 2007
Outras medidas / estratégias
“Recycling drugs”?????Retratamento com
- mesma medicação não produz efeito: estudos com TRN (Gourlay,1995; Tonnensen, 1993)
- mesma medicação pode ser benéfica:Bupropiona (Gonzales, 2001)
- medicação diferente pode ser + efetiva:TRN past. efetiva em fracasso prévio c/BUP (Shiffman,2004)
- medicação diferente pode ter efetividade = Fracasso c/TRN: trocar por BUP ou BUP+TRN (Durcan,2002)
- medicação diferente pode ser menos efetiva:Fracasso c/TRN: trocar p/ BUP foi = placebo (Hurt, 2003)Fracasso c/BUP: trocar p/ TRN foi = placebo (Croghan, 2007)
Diferenças na seleção de pacientes / Amostra insuficiente
Desenhos não comparáveis
Atividade física na prevençãoda recaída
Atividade física na prevençãoda recaída
Tratamento estendido: Conclusões
Plausibilidade biológica, mas ainda sem evidências que permitam recomendar o uso estendido de farmacoterapia em tratamento para tabagismo
POR QUE ?
Componentes não nicotínicosda adição tabágica- Sensitivos: sabor, aroma, temperatura e outras sensações orotraqueais anestesia local diminui o reforço positivo com redução linear do craving
- Motores manuseio, puffing, inalação só traz reforço positivo quando associado c/componente sensitivo
Rose J, 2006
Componentes não nicotínicos da adição tabágica
Implicações no tratamento
Desvalorizar componentes sensitivo-motoresa) fumar rapidamente para aumentar a saciedadeb) suplementação de nicotina pré data de cessação para tornar gestos do fumar menos prazeroso ou importantec) administração de antagonistas da nicotina, como a
mecamilamina, que atenua efeitos comportamentais e fisiológicos da nicotina após aumento inicial transitóriod) uso de cigarros sem nicotina pré-cessação
NECESSITAM
COMPROVAÇÃO
Componentes não nicotínicos da adição tabágica
Implicações no tratamento
Substituição temporária componentes sensitivo-motores
a) Inalação ac.cítrico b) Aerossol capsaína (pimenta)
c) Cigarro com tabaco geneticamente modificado (bx.nicotina)
NECESSITAM
COMPROVAÇÃO
Componentes não nicotínicos da adição tabágica
1. Técnicas de neuroimagem: após inalação fumaça de cigarro, ocorre diminuição marcada de MAOa e MAOb
2. MAO: enzima que metaboliza noradrenalina (NA)
3. Nicotina não provoca diminuição das MAOs
Conclusão: ao fumar, ocorreria diminuição da MAO, levando a menor concentração NA. Esta seria outra explicação para novas buscas de prazer (fumar novamente)
Fowler, Nature, 1996NIDA, 2001
Rose J, 2006
Componentes não nicotínicosda adição tabágica
Componentes genéticosda adição tabágica
• Iniciação: 47-75%Batra, 2003, Khurana,2003
• Manutenção dependência: 70-80%
Sullivan,1999Khurana,2003
• Resposta ao tratamento: 40-60%Uhl, 2007
• Sindrome abstinência: 30-50%Xian, 2003
• Adição à heroína: 50%• Adição ao álcool: 10%
True, 1997
Componentes genéticos da adição tabágica
Goldman, D. (2005). The genetics of addiction: uncovering the genes. Nat. Rev. Genet. 6, 521–532
Tratamento do tabagismo: algoritmo baseado em achados genéticos
Quaak M; ERJ, 2009
Map of NorthAmerica-1650
Atitudes frente à recaída1.Não considerar como fracasso; apenas um lapso?2.Poucos fumantes têm êxito na 1ª tentativa: é um
processo3.Transformar em atitude positiva: felicitar o sucesso
parcial alcançado, o esforço, a coragem de admitir o lapso, etc
4.Analisar as causas da recaída:1. Síndrome de abstinência2. Estresse e cobrança3. Comparecimento a festas e celebrações / pressão social ao
consumo4. Álcool5. Baixa motivação / excesso de confiança6. Aumento de peso7. Supervalorizar o desconforto e subvalorizar os benefícios8. Má adesão ao tratamento / uso inadequado dos medicamentos
Atitudes para ajudar a manter a abstinência
1.Orientar s/situações gatilhos e planejar estratégias específicas
2.Fissura tem duração progressivamente mais curta3.Quando surgir fissura
a. Ingestão de líquidos ou frutas gelados b. Mudar o foco de atenção c. Insistir com a meta: Não vou fumar hoje
4.Lembrar que um cigarro não resolverá nenhum problema5.Lembrar a progressiva melhoria de qualidade de vida e
saúde6.Não se preocupe em como viver sem tabaco: Não vou
fumar hoje7.Contornar pressões para fumar de amigos ou familiares8.UM LAPSO NÃO É UMA RECAÍDA
NÃO VOU FUMAR HOJE
Mas, parar de fumar não é fácil !!
“Todo Poderoso, não poderíamosacrescentar algo sobre tabagismo?”
1. Intervenção divina?2. XI mandamento?
3. Versão preliminar da Convenção Quadro?
PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS
Dr. José Miguel ChatkinDr. Gustavo ChatkinDra. Lívia BrandaliseDra. Denise P. Kroth Enfa. Edna JeremiasEnfa. Nóris Scaglia
PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO - PUCRS2009Mestrado/DoutoradoDr. Júlio Stobbe Dra. Júlia MachadoBiol. Vanessa Santos
AcadêmicosMedicina:
Gabriel AuedManoela Martins Juliana Seibert Marcelo Guimarães
Bioquímica: Guilherme Peterson
Enfermagem: Rafael Rebello
Authors Bup N=
Pbo N=
Bupropion Abstinent N (%)
Placebo Abstinent N (%)
O.R. 95% C.I. p-value
Hays, 2001
215
214
112 (52.3)
90 (42.3)*
1.50
1.02 - 2.19
0.04
Hurt, 2003 88
88
25 (28)
22 (25)
1.17
0.60 - 2.28
0.65
Covey, 2006
73
71
40 (54.8)
25 (35.2)*
2.23
1.14 - 4.36
0.02
Combined odds ratio
376
373
-
-
1.54
1.14 - 2.07
0.01
Abstinence rate at Week 24/26Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion
Bupropiona+ TRN
Abstinence rate at Week 26/52
Meta-analysis of 3 maintenance trials of bupropion
Authors Bup N=
Pbo N=
Bupropion Abstinent N (%)
Placebo Abstinent N (%)
O.R. 95% Confidence Interval
p-value
Hays, 2001
215
214
76 (35.5)
70 (32.1)
1.16
.0.78-1.74
0.46
Hurt, 2003
88
88
19 (22)
13 (15)
1.60
0.74 - 3.46
0.23
Covey, 2006
73
71
23 (31.5)
13 (18.3)
2.05
0.94 - 4.47
0.07
Combined odds ratio
376
373
-
-
1.36
0.98 - 1.88
0.06
Bupropiona+ TRN
The place of varenicline in smoking cessation treatment
Aveyard, Thorax Aug 2008
“While taking longer courses of VAR may prevent some relapse, lifetime VAR is unlikely to be a major solution. Instead, we need to develop cognitive-behavioral interventions together with judicious use of various medications.”
Different determinants for individual smoking and for population smoking
Responsabilidade médica na recaída
1. Responsabilidade médica / profissional de saúde
2. Estratégias terapêuticas especiais3. Novas abordagens – outras perspectivas4. Dependência nicotínica / tabágica
Tabagismo: como prevenir e tratar a recaída
Hall, Am J Psychiatry, 2004Nortriptilina
