Prof. José Marcos Iório Carbonari

Pediatria- Faculdade de Medicina

Pontifícia Universidade Católica de Campinas

2010

CONCEITOS BASICOS

A Bronquiolite é uma doença infecciosa e inflamatória aguda do trato respiratório superior e inferior, que resulta em obstrução das Vias Aéreas de pequeno calibre.

Embora ocorra em qualquer faixa etária,o maior calibre das V.A. de crianças mais velhas e adultos, acomoda melhor o edema da mucosa, sendo os sintomas respiratórios mais graves, geralmente encontrados em crianças menores.

Dois subtipos do Virus Sincicial Respiratório (VSR), A e B são identificados, com o subtipo A causando as infecções mais severas.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO : é de 2 a 5 dias.

A doença é altamente contagiosa, com a eliminação do vírus pela secreção nasal durante 6 a 21 dias após o desenvolvimento do sintomas.

A necrose do epitélio é uma das mais precoces lesões (ocorre dentro das primeiras 24horas), e a proliferação das celulas de Globet resulta em excesso de muco, enquanto a regeneração epitelial por celulas não ciliadas dificulta a sua eliminação. O infiltrado linfocitário ocasiona o edema da submucosa.

Citocinas e quimiocinas liberadas pelas células epiteliais infectadas, amplificam a resposta imune através do recrutamento celular nas áreas afetadas. Interferon e interleucinas (IL-4, IL-8 e IL-9) são encontradas em altas concentrações nas secreções respiratórias de pacientes infectados. Pneumócitos 1 e 2 são afetados

A obstrução das Vias Aéreas é ocasionada por debris de células epiteliais e inflamatórias, misturada com fibrina, muco e edema liquido;mas não por constrição da musculatura lisa.

Esta obstrução leva à hiperinsuflação, aumento da resistência das vias aéreas e alteração da ventilação-perfusão. Bronco-constrição não é descrita.

Fatores de agravo são observados em lactentes menores: calibre menor das vias aéreas, maior complascência da caixa torácica e insuficiente ventilação colateral (poros de Kohn)

A reação inicia-se com a regeneração do epitélio bronquiolar (após 3-4 dias), entretanto os cílios não aparecem antes de 2 semanas. A remoção de muco ocorre predominantemente por ação de macrófagos.

FATORES DE RISCO RNBP, particularmente RNPT

Baixo nível sócio-econômico

Condições de habitação /creches

Tabagismo passivo

Neuropatas

Cardiopatias Congênitas com Hipertensão Pulmonar

Imunodeficiências

Idade < 3 meses

Anormalidades Anatômicas das Vias Aéreas

Doença Pulmonar Crônica (DBP)

FREQUÊNCIA

  Infecção Respiratória : 25% das crianças < 1 ano e 13% das crianças entre 1-2

anos

Destes 25% : 50% tem doença respiratória associada à sibilos

RSV (+) em culturas : 1/3 destes pacientes e em 80% pac .hospitalizados 100% das crianças tem infecção por RSV até os dois anos, e 1% necessitam

hospitalização

80% em PACiIENTES < 1ano e 50% em pacientes entre 1-3 anos

Maior parte das hospitalização ocorre em pacientes tratados com bronco-dilatadores

Frequência Internacional: semelhantes ao dos USA

EPIDEMIAS : Hemisfério Norte: INVERNO E FINAL DO VERÃO Hemisfério Sul : ENTRE MAIO E SETEMBRO

TRANSMISSÃO: 46% para membros da família 98% para outras crianças do day care 42% para staff hospitalar MODO : Auto-inoculação de fomites (contacto direto) Colonização nas mucosas da nasofaringe e ocular RSV sobrevive varias horas em mãos e superfícies Lavar as mãos criteriosamente Luvas descartáveis Máscaras MORBI-MORTALIDADE   50.000-80.000 HOSPITALIZAÇÕES ANUAIS MORTALIDADE : 0,2-7% (UTI: 2-3%)   SEXO : meninos > meninas (mortalidade 1,5x maior)   IDADE: Lactentes Menores Adultos : assintomáticos ou medianamente sintomáticos

ACHADOS CLÍNICOS HISTÓRIA INÍCIO SÚBITO : PERÍODO DE INCUBAÇÃO 2-5 dias

AGITAÇÃO DIFICULDADE PARA BEBER

FEBRE BAIXA AUMENTO DA CORIZA E CONGESTÃO APÓS O PERÍODO DE

INCUBAÇÃO CRIANÇAS MAIORES ~ ADULTOS : sintomas confinados às V.A.S.  APÓS PERIODO DE INCUBAÇÃO  

PROGRESSÃO DO RSV DAS V.A.S PARA AS V.A.I.○ TOSSE○ DISPNÉIA○ SIBILOS○ DIFICULDADE EM ALIMENTAR-SE

  CONTAGIO : ALTO , SECREÇÃO NASAL 6-21 DIAS , P.I. 2-5 DIAS

EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO

TAQUIPNEIA TAQUICARDIA FEBRE (38-30°C) RETRAÇÕES ESTERTORES FINOS (47%) SIBILOS DIFUSOS APNEIA

○ 1-23% PACIENTES○ > FREQUENCIA EM RNPT○ OCORRENCIA PRECOCE , PODE SER O ÚNICO ACHADO

HIPÓXIA○ MELHOR PREDITOR DE DOENÇA GRAVE○ BOA CORRELAÇÃO COM RAU DE TAQUIPNEIA (> 50rpm)○ POBRE CORRELAÇÃO COM RETRAÇÕES E SIBILOS

PRIMEIRA INFECÇÃO : geralmente são mais graves MANIFESTAÇÕES NÃO RESPIRATÓRIAS

○ OTITE MEDIA○ MIOCARDITE○ ARRITIMIA CARDÍACA○ SSIHAD

ETIOLOGIAS DA BRONQUIOLITE VSR : (75% <2a, 44%>2a)

RNA VIRUS

RINOVIRUS : (10-30%)

hMPV (HUMAN METANPNEUMONIC VIRUS) : 9%

INFLUENZA A : 6%

AGENTES QUE CAUSAM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ASSOCIADA À SIBILOS VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (RSV): 20-40% CASOS (44% em < 2 anos)

RSV – subtipo A○ INFECÇÕES MAIS GRAVES

RSV – subtipo B

PARAINFLUENZA VIRUS : 10-30% DOS CASOS

ADENOVIRUS : 5-10% DOS CASOS

MYCOPLASMA PNEUMONIAE : 5-15% DOS CASOS (Crianças mais velhas e adultos)

hMPV : mesma família do RSV (paramyxovirus) 1ª descrição :Holanda 2001 5-50% dos casos Febre alta, crianças maiores, muitos sibilos e pouca necessidade de O2

HUMAN BOCAVIRUS (HBoV) 1ª descrição: 2005 Síndrome Pertussis like e Bronquiolite like 5% casos (San Diego, Ca)

EVIDÊNCIA DE MECANISMOS IMUNOLÓGICOS ENVOLVIDOS

REAÇÃO ALERGICA TIPO 1 (IgE mediada) ALEITAMENTO MATERNO E COLOSTRO : IgA tem ação protetora

  DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Asma, pertussis, pneumonia.

OUTROS: aspiração de corpo estranho, anomalia congênita,

broncomalacia, enfisema lobar congênito, anel traquel, sepsis, cardiopatia congênita.

LABORATÓRIO POUCO NECESSÁRIO IDADE, EXAME FÍSICO E EPIDEMIOLOGIA

LEUCOGRAMA : 8.000-15.000 ( desvio E devido à stress ) LEUCOCITOSE NÃO É PREDITOR DE INFECÇÃO BACTERIANA

    Testes de triagem p/ DETECÇÃO DE Ag em cel epiteliais de

secreção nasal, bronquiolar ou tecido pulmonar : 

Ac IMUNOFLUORENSCENCIA DIRETA (2-6hs para processamento, sensibilidade e especificidade de 90%)

  ELISA (30min p/ processamento,sensibilidade 90% comparado à cultura

viral)  CULTURA DE VIRUS (padrão standart, demorado e alto custo)

RX : 

útil para excluir anomalias congênitas ou outras causas achados de hiperinsuflação pulmonar Atelectasias Infiltrados lobares : 20-30% casos ( e não sugerem pneumonias bacterianas)

    SAT TRANSCUTÂNEA O2 {bom indicador de severidade, boa correlação com

taquipnéia, pobre correlação com sibilância e retrações 

SAT < 92% em ar ambiente requer período de observação e possível hospitalização

  ECG e Ecocardiograma :em casos de arritmias ou cardiomegalia  Broncoscopia :em caso de severa imunodeficiência ou forte suspeita de

broncoaspiração. Coleta de lavagem broncoalveolar.

INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO Sat O2<92% (ar ambiente)   Paciente < 6meses e impossibilidade de hidratação oral  FR elevada  Historia de doença cardiorespiratória crônica  Dessaturação com FiO2 de 40% (3-4l/min), cianose  Sintomas extrapulmonares

  INDICAÇÃO DE UTI : apnéia ou acidose

CUIDADOS HOSPITALARES O2 úmido para manter saturação O2 > 92%

Reposição liquida  Aspiração secreções  Monitorização de apneia  Controle de temperatura

Ventilação mecânica : recorrente apneia, acentuado trabalho respiratório e falência respiratória

  Dieta : 

considerar o risco de aspiração se FR>60 repor perdas liquidas pela taqui pneia e baixa ingesta

MEDICAMENTOS

O2 ÚMIDO : preferir cateter nasal considerar risco de dano pulmonar em

concentrações >50% e em crianças com doença pulmonar crônica ou cardiopatia

BRONCODILATADORES

B2 AGONISTAS ○ a evidencia de seu uso é controversa e não

sustentada para uso na rotina○ pode ser considerada em casos de historia

de asma e resposta favorável após 10-15min de uso

 BROMETO DE IPATRÓPRIO

○ anticolinergico aerossol○ benefício de uso em VSR não confirmado

EPINEFRINA INALATÓRIA : epinefrina racêmica 2,25%

○ Ações:Receptores alfa e beta adrenérgicosBroncodilatação + aumenta resistência vascular

periférica + hipertensão + crono e inotrópico positivo

○ Dose :< 4 anos : 0,05ml/kg/dose (Maximo de

0,5ml/kg/dose> 4 anos : 0,5mlDiluir em 3ml SF 0,9%, inalar por 15 minutos

(repetir 1-2 h)○ É mais eficaz que os B2 inalatórios

ANTI-INFLAMATÓRIOS

CORTICOSTERÓIDES ○ apesar do processo inflamatório fazer parte da

patogênese da obstrução das VA, seu uso não foi comprovado em grandes estudos controlados multicêntricos

 CROMOGLICATO DE SÓDIO

○ Efeitos benéficos não comprovados  

MONTELUCASTE ○ Reduz a atividade inflamatória, mas ainda não está

liberada até o momento

ANTIBIÓTICOS

não há indicação de rotina podem ser justificados em lactentes

menores, criticamente doentes até que as culturas confirmem ou contra-indiquem seu uso○ Ampicilina○ Cefotaxima○ Ceftriaxone

Não são primeira escolha para Stafilo ou Pseudomonas

Não cobrem Listeria (<6 semanas, associar ampicilina)

IMUNOGLOBULINAS

Ig específica anti-RSV : ação preventiva para paciente de risco

PALIVIZUMAB○ Ac humano monoclonal○ Uso mensal (época de epidemias sazonais)○ Dose : 15mg/kg/dose IM 1x ao mês (> 5

doses)

ANTIVIRAIS : RIBAVIRIN

Nucleotídeo sintético, ação no RNA mensageiro,inibe síntese protéica viral

Dose : solução para aerossol com 20mg/ml○ Nebulização contínua por 12-18h por dia /

3-7 dias

alto custo (US 5.000,00), eficácia ainda não bem estabelecida.

DESCONGESTIONANTES NASAIS

Estudos não controlados apontam benefícios, inclusive supõe que a ação da epineferina é benéfica por ser descongestionante nasal

○ OXIMETAZOLINA (Afrin)

< 1 ano : solução 0,025% = 1gota nasal (Max 3dias)

> 6 anos : solução 0,05% = 1gota cada 12h

FISIOTERAPIA PULMONAR A terapia médica é desapontadora para o Bronquiolite , mas a fisioterapia

também não tem sido recomendada

Estudos compararam o seu uso (percussão e vibração ) X não uso de fisioterapia

Não se observou mudança no tempo de hospitalização Não reduziu necessidades de O2 não preveniu a evolução para a gravidade ( mudança clínica e score)

MEDIDAS PREVENTIVAS

LAVAR AS MÃOS transmissão viral pelo contacto com secreções

VACINA : até o momento, sem sucesso

Ig HIPERIMUNE RSV  

AC específico policlonal humano RSV○ Uso hospitalizado, infusão venosa por 2 horas○ Tem sido substituída por Palivizumab

  Ac específico monoclonal RSV (Palivizumab)

○ Uso intramuscular, 15mg /kg 1x ao mês○ reservada para pacientes selecionados e de alto risco, alto

custo, não disponível no Brasil : US 5.000,00

COMPLICAÇÕES

Maioria dos casos : doença auto-limitada Pacientes Imunossuprimidos ou Cardiopatas

Sindrome do Distress Respiratório Bronquiolite Obliterante ICC Infecção Secundária Miocardite Arritmias Doença Pulmonar Crônica

Complicações da Terapia Barotrauma Infecção Nosocomial Arritimias induzida por B-agonistas Anormalidades Nutricionais e Metabólicas

ASSOCIAÇÃO COM ASMA

Taxa de desvantagem de 4,3 para crianças < 11 anos

É real?○ 100% crianças tiveram infecção por RSV

até os 3 anos○ Asma é multifatorial

Predisposição genética para asma

NATIONAL GUIDE : ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA ( 2006) DIAGNÓSTICO E SEVERIDADE : BASEADOS NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

BRONCODILATADORES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE

COSTICOSTEROIDES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE

RIBAVIRIN : NÃO USAR

ANTIBIÓTICOS : APENAS SE INFECÇÃO BACTERIANA COMPROVADA

ATENÇÃO À HIDRATAÇÃO

SUPLEMENTAR O2 : SE SATURAÇÃO < 90%

PROFILAXIA COM PALIVIZUMABE :INDICADA PARA CASOS SELECIONADOS

DESCONTAMINAÇÃO DAS MÃOS : FUNDAMENTAL

PROIBIDO EXPOSIÇÃO AO TABACO

CINCINNATI CHILDREN´S HOSPITAL : GUIDELINES ESTUDOS SEGUIDOS NOS ANOS 1997- 2001- 2005- 2007 DESENCORAJAM REALIZAÇÃO DE TESTES ETIOLÓGICOS

O TRATAMENTO É DIRETAMENTE PARA O SÍNDROME E NÃO PARA A ETIOLOGIA

REDUZIR AO MÁXIMO RADIOGRAFIAS DE TORAX OPACIDADES (ATELECTASIAS) NÃO REDUZEM ANTES DE 7-9DIAS, E NÃO

SOFREM INFLUENCIA COM O USO DE ANTIBIÓTICOS OU FISIOTERAPIA DESENCORAJAM O USO DE CORTICOSTERÓIDES E BRONCODILATADORES

EXCETO SE CLARA E SUSTENTADA MELHORA APÓS 20MINUTOS DA ADMINISTRAÇÃO DO AEROSSOL

APÓS GUIDELINE: QUEDA NA INTERNAÇÕES : 29% QUEDA NO TEMPO DE INTERNAÇÃO: 17% QUEDA NA COLETA DE IFD SECREÇÃO NASAL : 52% QUEDA NAS SOLICITAÇÕES DE RXT : 20% QUADA NO USO DE BETA -AGONISTAS : 52% QUEDA NO CUSTO DE TRATAMENTO : 37% QUEDA NO CUSTO DE FISIOTERAPIA: 70%

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