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Profº André Montillo

Generalidades: É uma Patologia Universal A partir da década de 80 houve uma mudança radical na percepção desta patologia e sua gravidade É uma Doença deletéria com relação a capacidade funcional do paciente: 50% dos pacientes evoluem em 10 anos com limitação importante para realizar sua atividades profissionais A sobrevida dos portadores de AR é 20% menos em relação ao indivíduo sadio e a mortalidade aumenta em relação direta com a gravidade da doença A sobrevida da AR do paciente com mais de 30 articulações comprometidas é de 40 à 45% em 5 anos É fundamental o Diagnóstico Precoce e o Tratamento Adequado para prevenir as complicações decorrentes da Doença Crônica

Artrite Reumatóide (AR)

Epidemiologia: A prevalência é de 0,5 à 1,0% na população adulta Brasil: 1,8 milhão de brasileiros portadores de AR Aumenta para 4,5% na população de 55 à 75 anos É mais freqüente nas mulheres: 3M / 1H Quando se avalia uma população mais idosa, a diferença é menor na relação entre a incidência na mulher e no homem


Epidemiologia:


Etiologias: É considerado como “Agente Etiológico” a presença de um Antígeno Estimulante que determinaria o desenvolvimento de um processo imunológico e inflamatório crônico, resultando no comprometimento articular. O Antígeno Estimulante pode ser endógeno e/ou exógeno É um processo Multimediado e Multifatorial:

• Fator Genético • Fator Ambiental • Fator Infeccioso • Fator Imunológico


Patogenia:


Patogenia: A presença de um Antígeno Estimulante, associados aos fatores etiológicos favoráveis, determina, inicialmente, uma Resposta Imunológica Específica dirigida contra esta Antígeno Desconhecido que evoluirá para um Processo Inflamatório Crônico Inespecífico, que será perpetuado a partir das secreções locais de interleucinas, citocinas e fatores do crescimento com envolvimento de diferentes células e mediadores Este processo ocorrerá na Membrana Sinovial articular Inicialmente haverá uma hipertrofia e hiperplasia das células da membrana sinovial, que pode atingir até 100 vezes a massa celular Associado à um infiltrado linfocitário, formando folículos linfóides, ricos em Linfócito T e Plasmócitos


Patogenia:


Antígeno Estimulante

Linfócitos T

Patogenia:


Patogenia:


Patogenia: Na Membrana Sinovial observa-se um predomínio dos Linfócito T helper que produzem citocinas, IL-1 e Fator de Necrose Tumoral (TNF) claramente relacionados com a AR Os macrófagos, sinoviócitos, fibroblastos e células endoteliais também secretam outras citocinas como os fatores de crescimento. Este fenômeno sugere uma ampla interação celular na patogênese da AR Por ação dos fatores de crescimento haverá uma extensa proliferação de fibroblastos e intensa angiogênese, formando um tecido granulomatoso, principalmente na região de contato da membrana sinovial, cartilagem e osso subcondral denominado de “pannus”, com características tumorais, capaz de invadir e destruir a cartilagem e o osso, e determinar o enfraquecimento e a lesão tendinosa, resultando em anquilose e deformidades articulares


Patogenia:


Patogenia:


Patogenia:


Patogenia:


Linfócito B

Fatores Reumatóides

Complexos Imunes

Ativação de Complemento

Processo Imunológico Específico

Processo Imunológico Inespecífico

Quadro Clínico: É uma Doença Sistêmica Caracterizada pela Poliartrite: Poliartralgia Geralmente a Poliartralgia é precedida por:

o Fadiga o Mialgia o Febre o Emagrecimento

Início da Doença: 20 aos 60 anos Maior Incidência: 35 aos 45 anos


Quadro Clínico - Manifestações Articulares: É um comprometimento articular Simétrico e Aditivo Pode comprometer qualquer uma das 68 articulações diartrodias 70% dos casos compromete as pequenas articulações das mãos e dos pés 1/3 dos casos pede comprometer articulação grande, principalmente o joelho, sendo unilateral ou bilateral Dor e Edema articular Rigidez Articular: enrijecimento ou sensação de inchaço, geralmente pela manhã que melhora com a mobilidade articular: Rigidez Matinal Comprometimento do membro superior: punho e mão (matacarpo-falangeana e interfalangeana proximal) o comprometimento da interfalangeana distal é raro


Quadro Clínico - Manifestações Articulares:


Quadro Clínico - Manifestações Articulares:


Quadro Clínico - Manifestações Articulares: Mão Reumatóide:

o Punho Alargado pela sinovite o Atrofia dos músculos interósseos da mão o Aumento do volume das metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais

A Alteração Crônica na Mão determina: o A deformidade em “pescoço de cisne”: que se caracteriza pela hiperextensão da interfalangeana proximal e flexão da interfalangeana distal o A deformidade em “botoeira”: se caracteriza pela hiperflexão da interfalangeana proximal e a hiperextensão da interfalangeana distal

Pode desenvolver a Síndrome do Túnel do Carpo








Quadro Clínico - Manifestações Articulares: Nos Membros Inferiores:

o Os joelhos geralmente apresentam grandes derrames articulares com cistos de Backer o Os pés: as erosões articulares principalmente ao nível das metatarsofalangeanas e interfalangeanas

No Esqueleto Axial: o Comprometimento da Coluna Cervical: 17 à 86% o Comprometimento mais freqüente: Atlanto-Axial o Lombar e Sacroilíaca: raros

Articulação Temporo-mandibular (ATM): 50% dos caso, com dificuldade para mastigação e otalgia

Articulação Esterno-clavicular: 30% dos casos


Quadro Clínico - Manifestações Articulares: Pé Reumatóide:


Quadro Clínico - Manifestações Extra-Articulares: Nódulos Subcutâneos:

o Geralmente nas superfícies extensoras de cotovelo, joelho e mão o Podem variar de milímetros até 2cm ou mais

Vasculites Reumatóides: o O acometimento dos vasos nervorium pode causar polineurite periférica o O comprometimento cutâneo pode determinar infartos periunqueais, úlceras e até gangrenas

Acometimento Pulmonar: o Fibrose intersticial o Nódulos o Derrame Pleural o Bronquite Obliterante


Quadro Clínico - Manifestações Extra-Articulares: Nódulos Subcutâneos:


Quadro Clínico - Manifestações Extra-Articulares: Acometimento Cardíaco:

o Pericardite o Infarto do Miocárdio pela Vasculite

Acometimento Renal: o Geralmente por efeito colateral das drogas o Pode haver glomerulite

Acometimento Neurológico: o Compressivo: STC o Neuropatia Periférica: pela vasculite o Lesão do SNC e Medula

Acometimento Ocular: o Ceratoconjutivite seca o Uveíte


Exames Complementares – Exames Radiológicos: Devem ser realizados de forma seriada Avalia a o Grau de Evolução da Doença Avalia a Eficácia Terapêutica Critérios de Diagnóstico:

o No Início da Evolução: » Aumento de Parte Moles Periarticulares: » Rarefação Óssea Justa Articular

o Nos Estágios Mais Tardios da Evolução: » Redução do Espaço Articular » Cistos Subcondrais » Erosões Ósseas Marginais » Anquiloses e Subluxações: Deformidades

São mais freqüentes nas metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais das mãos e nos punhos Na Coluna Cervical pode-se observar sinais de Instabilidade e Subluxação Atlanto-Axial: Incidência Trans-oral


Exames Complementares – Exames Radiológicos:


Exames Complementares – Exames Radiológicos:


Exames Complementares – Exames Radiológicos: RNM


Exames Complementares – Exames Laboratoriais: Não Existe Resultados Específico para a AR Hemograma:

o Anemia o Leucocitose o Eosinofilia o Plaquetose

Provas de Atividade Inflamatória: Refletem o Aumento da Síntese das Proteínas da Fase Aguda

o VHS: Velocidade de Hemossedimentação: Aumentado o PCR: Proteína C Reativa: Aumentada. É o Melhor Medidor da Ativação da Doença e da Evolução com o Tratamento


Exames Complementares – Exames Laboratoriais: Eletroforese das Proteínas:

o Aumento da 2-globulina o Aumento da -globulina: Estimulação antigênica periférica

Dosagem do Complemento: o Raramente Reduzido: Apenas 5% dos casos

Pesquisa de Auto-Anticorpos: FAN: Fatores Anti-Nucleares: o 60% dos casos Positivos o Anticorpos Anti-CCP: Anti-Proteína Citrulinada:

» 33 à 87% de Positivo » É o Mais Específico para AR » É um Teste Muito Caro

o Anticorpo Anti-IgG: Fator Reumatóide


Exames Complementares – Exames Laboratoriais: Pesquisa de Auto-Anticorpos: FAN: Fatores Anti-Nucleares:

o Anticorpos Anti-IgG: Fator Reumatóide: » Positivo (Soropositivo): 80% dos casos » Método do Látex: 80% » Método Waler Rose: 60% » Não é Específico da AR » Importante para avaliação da Agressividade da AR » Geralmente no Início a AR á Soronegativo » Negativo (Soronegativo): 20% dos casos » Falso Soropositivo: 4% da população abaixo de 60 anos e 60% na população acima de 60 anos


Critérios para Diagnóstico da AR: Estabelecido pelo Colégio Americano de Reumatologia:

1. Artrite de 3 ou mais Articulações: Poliartralgia 2. Artrite na mão: punho e/ou metacarpofalangeanas 3. Artrite Simétrica 4. Rigidez Matinal 5. Presença do Fator Reumatóide 6. Nódulos Reumatóides 7. Alterações Radiológicas o Os Sinais e Sintomas Clínicos de 1 a 4 devem ter Duração de no Mínimo 6 semanas o AR: Presença de no Mínimo 4 Critérios de Diagnóstico

A Sorologia Isolada Não confere o Diagnóstico de AR


Tratamento – Mudança Radical na Abordagem: Anteriormente se utilizava de uma “pirâmide” progressiva de Agressividade do Tratamento para todos os doentes Este método de Tratamento foi Radicalmente Modificado 2 Conceitos Básicos:

o As lesões ósseas e irreversíveis surgem em 2 anos de evolução da doença o Existe uma “Janela de Oportunidade” no início da evolução da AR que se for bem conduzida pode alterar o curso da doença

Portanto é Fundamental o Diagnóstico Precoce e o Tratamento Adequado


Tratamento – Objetivos: Manter a Capacidade Funcional e Produtiva do Paciente

o Redução da Dor e Inflamação o Manter a Movimentação e a Força articular o Manter a Força Musculotendínea o Prevenir e Corrigir as Deformidades

Tratamento Multidiciplinar: o Apoio Psicológico o Fisioterapia o Terapia Ocupacional o Medicamentoso o Cirurgias


Tratamento – Multidiciplinar: Cirúrgicos:

o Sinovectomia o Artrodese: Principalmente na Atlanto-Axial o Próteses Articulares


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