PROGRAMA DE ASSESSORIA E TREINAMENTO

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PROGRAMA DE ASSESSORIA E TREINAMENTO

DOCUMENTO FONTE

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DEFINIÇÃO

Definição do ICH/GCP:

“Original Documents, data and records….”

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EXEMPLOS DE DOCUMENTOS FONTES

Registros Hospitalares;

Prontuários clínicos e de consultório;

Anotações laboratoriais;

Memorandos;

Checklists de avaliação;

Diários dos sujeitos da pesquisa;

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EXEMPLOS DE DOCUMENTOS FONTES

Registros dos medicamentos fornecidos pela farmácia;

Dados registrados por instrumentos automatizados;

Cópias certificadas após verificação de sua autenticidade;

Negativos fotográficos e raio-X;

Microfilmes ou registros magnéticos.

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Importância de Documento Fonte

Necessários para reconstrução, avaliação e validação dos achados clínicos

Integridade substancial de dados

Confirmar observações, existencia de paciente

Assegurar qualidade dos dados atraves de auditoria

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DOCUMENTOS ELETRÔNICOS

COMO SABER SE ESTOU UTILIZANDO UM DOCUMENTO FONTE ELETRÔNICO?

1) De acordo com o FDA, quando observações originais são registradas diretamente num sistema

computadorizado (“direct entry”), o registro eletrônico é o documento fonte;

2) Se o centro está usando entrada direta de dados para dados de sujeitos da pesquisa, então o registro eletrônico será o documento fonte. O monitor deverá

ter acesso a tudo e um auditor do FDA também checará os registros eletrônicos.

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DOCUMENTOS ELETRÔNICOS

SE REGISTROS ELETRÔNICOS ESTÃO SENDO USADOS, ASSEGURE-SE QUE:

1) O “Questionário de verificação de sistemas eletrônicos” foi preenchido (vide exemplo anexo).

2) Leu e guardou uma cópia do 21 CFR Part 11: Electronic Records; Electronic Signatures; Guidance for Industry: Computerized Systems Used in Clinical Trials.

www.fda.gov

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FICHA CLÍNICA (Case Report Form)

Definição do ICH/GCP:

“A printed, optical, or electronic document designed to record all of protocol

required information to be reported to thesponsor on each trial subject.”

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DOCUMENTO FONTE X FICHA CLÍNICA

• Documento fonte é o ORIGINAL: primeiro local de documentação/registro;• TODOS os dados fonte devem ser revisados e comparados com a ficha clínica; • Disponibilizar todos os registros médicos disponíveis na Instituição para a visita de monitoria.

SOURCE DOCUMENT VERIFICATION - SDV

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CONTEÚDO DO DOCUMENTO FONTE

Um prontuário de estudo clínico deve constar no mínimo as seguintes informações:

1. Data da Visita do Paciente;

2. Informação Demográfica;

“Visita de Seleção (B0) = 05/Fev/06....

Visita de Randomização (T0) = 26/Fev/06”

“DN: 23/04/1977, brasileira procedente de São Paulo

Sexo: feminino Cor: Branca Estado civil: Casada”

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3. Resumo da história médica (se não estiver detalhado no prontuário);

“Paciente de 30 anos com diagnóstico de asma desde a infância (1980) quando

apresentou a primeira crise. Apresenta dispnéia pequenos/moderados esforços,

tosse seca, sibilância diária e sintomas noturnos diários. Refere 4 a 5 crises/mês

e sintomas nasais freqüentes. Ex-tabagista (12anos/maço), realizou 1 cesárea

(2002). Nega diabetes, tuberculose, hipertensão arterial ou problemas cardíacos.

Relata etilismo apenas social. Nega cirurgia planejada. Em uso de Seretide 50/250

(2X) desde maio 2000; ; e Budecort 64 (2X) desde Jan/2003. Utiliza ACO (diane 35)

desde 1998.

Diagnóstico: Asma Grave (desde 1980) e Rinite Alérgica (1990).

Conduta: inclusão da paciente no estudo Trainer.”

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4. Exame físico e resultados de exames laboratoriais anteriores à inclusão do paciente no estudo;

“PA = 110/80; FC = 84; FR = 28; Ausência LFN, turg. jugular e

hipocratismo digital; AC = sp; AR = MVU, sibilos expiratórios difusos;

AB = sp; MMII = sp; PFE = 200 (47% previsto)..

Exames:

Ht = 39,7; Hb = 13,3; Leuc. = 6400: Eosinófilos (9%);Bastões (1%);

Plaquetas = normais; IgE = 790;

Gasometria arterial:

PH = 7,41; PO2 = 77,2; PCO2 = 27; HCO3 = 17; SatO2 = 95%;

Rx tórax: normal”

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5. Documentação que o TCLE foi obtido antes de qualquer procedimento do estudo e que o paciente levou sua cópia assinada/datada;

6. Documentação da elegibilidade do sujeito;

“O TCLE foi obtido (assinado e datado) antes da realização de qualquer procedimento do estudo. Todas as dúvidas foram discutidas em detalhes e voluntariamente o paciente concordou em participar do estudo. Uma via assinada e datada do TCLE foi entregue ao paciente”

“O paciente apresenta todos os critérios de inclusão e nenhum critério de exclusão”

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7. Registro que o paciente foi incluído no estudo, randomizado, etc.;

“Paciente incluído no estudo, recebeu a medicação de baseline número 322.

OU

Paciente randomizado no estudo, número de randomização 001. Recebeu o kit

de medicação de T0 número Y32.”

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8. Registro de todos Eventos adversos (incluindo a informação de severidade, causalidade, início, término e conduta tomada);

“Paciente apresentou Cefaléia Leve em 10/Mar/06 que terminou em 11/Mar/06,

Evento não relacionado com a medicação de estudo. Paciente utilizou Paracetamol

750mg 8/8hs até o final do evento.

OU

Paciente iniciou um quadro de anemia leve (Hb=10g/dl) em 03/Mar/06 que

continua em andamento. Possivelmente relacionada com a medicação do estudo.

Em uso de Combirom 1x/dia desde 05/Mar/06”

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9. Documentação dos testes realizados (laudos laboratoriais originais);

10.Documentação dos medicamentos usados (incluindo alterações de doses e da medicação/terapia);

“Coletada amostras de sangue e urina para exames laboratoriais.

(E quando receber os resultados...)

Recebido os exames de laboratoriais em 07/Fev/06, resultados normais (vide

Laudo original anexo) ”

Ou ainda: paciente vai coletar exame de sangue hoje.

“A dose de Prozac foi reduzida de 40mg para 20mg em 14/Mar/2006, ou

Interrrompeu o uso de Diane 35 em 5/Abr/06 e iniciou Microvlar em 12/Abr/06”

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11.Explicação para o término do estudo ou descontinuação;

“Paciente retirado do estudo em 14/Maio/06 devido à exacerbação da asma

ou

Paciente retirou o seu consentimento em participar do estudo em

12/Abri/06 ”

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Informações do Protocolo

Duração do tratamento:

•Período basal (placebo) 1-3 semanas (B1, B2 s/n, B3 s/n), período de tratamento 24 semanas (T4, T8, T12, T16, T20, T24 – 4, 8, 12, 16, 20, 24 semanas após T0) janela: - 3/+5dias

Procedimentos para B0

-Preenchimento do questionário; Checagem dos CI/CE; Dados demográficos; Exames físicos; HM; Análises laboratoriais; teste de gravidez (soro); Medicação prévia e concomitante; ECG em repouso; teste de função pulmonar; teste de reversibilidade (ou alguma feita em até 6 meses antes da B0); Coleta de dados farmacoeconômicos

Pacientes elegíveis terão toda as medicações para asma suspensas e receberão a medicação do período basal, assim como Salbutamol

Critérios de randomização:

•VEF1 entre 50% e 80% - paciente tem 3 chances de randomização –

Pacientes randomizados irão parar de tomar a medicação basal (placebo) e receberão um número de randomização e receberão medicação do estudo para as 4 semanas de tratamento. A visita BX = T0

Procedimentos para T4, T8, T12, T16, T20, T24

-Questionamento sobre EAs e Medic. Concomitante

-Monitoração de exarcebação

-Testes de função pulmonar; teste de gravidez na urina; verificação de sinais vitais

-Verificação do preenchimento do diário

-Verificação da aderência

-Preenchimento do Formulário de Dispensação da Medicação

-Avaliação Farmacoeconômica

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Como proceder quando a informação de alguma visita anterior não foi registrada??

Criar um ADENDO ao prontuário que deve conter- Data atual do adendo (não a data retroativa)- Informar a qual visita se refere- Registro da informação adicional- Assinar, Carimbar e Datar

“ 15/Mar/06 <data atual> Adendo à visita B0: paciente com diagnostico de Depressão em Jan/2004 em uso de Prozac 40 mg desde o diagnóstico”.

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POR FIM.....NÃO SE ESQUECER DE:

- Carimbar assinar e datar todas as visitas;- Colocar a data da consulta e a qual visita se refere;- Registrar quando e quanto da medicação do estudo

foi retornada ou dispensada;- Colocar a data de término de eventos adversos que

ficaram “abertos” (ongoing) quando receber a informação da data de término;

- Registrar visitas realizadas fora do cronograma do estudo sempre que aplicável (Unscheduled visits).

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Protocolo

-Suspender medicamento ao entrar no estudo

-Randomizacao: ate 3 tentativas - 50<VEF<80