CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA – UNEC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM

FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO COM ÊNFASE EM GRUPOS ESPECIAIS

PROGRAMA DE PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS SUPERVISIONADO NA FASE IV NA REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS-INFARTO DO MIOCARDIO – ESTUDO DE CASO

AMARILDO CÉSAR DE OLIVEIRA

Caratinga – MG 2011

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA – UNEC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM

FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO COM ÊNFASE EM GRUPOS ESPECIAIS

PROGRAMA DE PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS SUPERVISIONADO NA FASE IV NA REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS-INFARTO DO MIOCARDIO – ESTUDO DE CASO

AMARILDO CÉSAR DE OLIVEIRA Artigo científico apresentado ao Centro Universitário de Caratinga - UNEC, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Fisiologia do Exercício com Ênfase em Grupos Especiais.

Caratinga – MG 2011

PROGRAMA DE PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS SUPERVISIONADO

NA FASE IV NA REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS-INFARTO DO MIOCÁRDIO –

ESTUDO DE CASO

Amarildo César de Oliveira1 Ana Paula Rodrigues2

Cláudio Silva Porto3

RESUMO Introdução: Este estudo demonstra a Reabilitação Cardíaca como a arte e ciência de atuação multiprofissional capaz de restituir ao indivíduo de forma satisfatória a condição clínica em seu grau de atividade física, psicológica e laborativa, compatível com a capacidade funcional. Demonstra o estudo singular de um paciente vítima de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) na fase IV submetido a um programa com ênfase no exercícios físico como meio não-farmacológico desenvolvido para trazer de volta à suas atividades diárias habituais. Objetivo: Tem por objetivo verificar os efeitos de uma prescrição de exercícios físicos para um paciente pós IAM na Fase IV levando em conta as condições clínicas. Metodologia: O estudo de caso estava com VO2max atingido, conforme teste ergométrico do Protocolo de Bruce em esteira rolante de 24,5 ml/kg/min (FAI=21%) ao iniciar a proposta, foi submetido a um Planejamento do Programa de Prescrição de Exercícios Físicos Supervisionado para RC executados em 3 sessões semanais de exercícios física aeróbicos e resistidos. Resultados: Constatados após 6,5 e 11 meses de treinos regulares uma progressão deVO2máx (35,0 e 45,5) obtidos nos testes e representavam valores acima do VO2 previsto (30,6) isso significava o déficit aeróbio funcional acima do esperado (FAI = -14% e -49%). Conclusão: Comprova-se o a importância do EF regular como efeito positivo e recurso não-farmacológico na RC de pacientes pós IAM.

Palavras chave: Reabilitação cardíaca, exercício físico, infarto agudo do miocárdio,

aptidão física. OBJETIVO

Verificar os efeitos de uma prescrição de exercícios físicos para um paciente

pós Infarto Agudo do Miocárdio na Fase IV levando em conta as condições clínicas.

1 Autor - Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Caratinga (UNEC). Trabalha

como Personal Training e Analista de Processos e Métodos de Organização, Reestruturação e Racionalização de setores Administrativos (O & M - Organização do Trabalho e Rotinas) - Instrutor Departamento de Tecnologia da informação (T.I.). Email: amarildo.educacaofisica@gmail.com. 2 Orientadora – Professora do Centro Universitário de Caratinga – UNEC. Graduada em educação

física, especialista em marketing, mestre em meio ambiente e sustentabilidade, doutoranda em Educação. Trabalha atualmente na UNEC, nos cursos de educação física, matemática, administração, computação e economia. É também professora do ensino fundamental e médio da Secretaria de Estado e Educação do Estado de Minas Gerais. Email: anapaula_apr@funec.br. 3 Orientador – Possui graduação em Educação Física pela Universidade Federal de Juiz de Fora

(2000), especialização em Musculação e Ginástica de Academia pela Escola Superior de Educação Física de Muzambinho (2002), mestrado em Meio Ambiente e Sustentabilidade pelo Centro Universitário de Caratinga (2006). Atualmente é professor do curso de Educação Física do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. Tem experiência na área de Educação Física, com ênfase em Treinamento Desportivo, Musculação e Personal Training.Email:claudiosporto@yahoo.com.br

INTRODUÇÃO

Durante algum tempo acreditou-se que pacientes vítimas de infarto agudo do

miocárdio (IAM) deveriam ficar de repouso absoluto em seus leitos no mínimo três

semanas na crença que isso ajudaria na recuperação e na cicatrização do

miocárdio, porém, isso traria sérios problemas devido o longo período de repouso.

Pessoas que sofrem IAM apresentam sérios déficits fisiológicos, sociais e

laborais. No entanto, a introdução de exercícios físicos (EF) se torna uma ferramenta

muito importante de baixo custo apresentando-se bastante eficiente no processo de

reabilitação cardiovascular, na promoção e manutenção da aptidão física,

componente fundamental na melhora da qualidade de vida. (BENETTI el col., 2010)

A Reabilitação Cardíaca (RC) para Godoy (1997) e Gianinni et col. (2000)

apud Ribeiro & Oliveira (2011) é a arte e ciência de um ramo de atuação

multiprofissional implementada com a cardiologia capaz de restituir ao indivíduo de

forma satisfatória a condição clínica em seu grau de atividade física, psicológica e

laborativa, compatível com a capacidade funcional. A RC é um programa com

ênfase na atividade física desenvolvido para trazer de volta pacientes vítimas de

algum evento cardíaco à suas atividades diárias habituais que envolvem melhores

condições física, mental e social (MORAES et col.,2005). Sua indicação, segundo

Ricardo & Araújo (2006), seria para pacientes que receberam um diagnóstico de IAM

ou foram submetidos à revascularização miocárdica ou transplante cardíaco e,

ainda, para aqueles com angina crônica estável e insuficiência cardíaca crônica.

Exercitar-se regularmente de maneira planejada, estruturada e repetitiva,

executada com intuito de melhorar um ou mais componentes, sendo que este

conjunto de atributos definiria o EF, seria capaz de levar uma pessoa a desenvolver

a capacidade de realizar atividade física de forma segura para melhorar o

rendimento, ou aptidão física, incluindo especificamente os componentes

fisiológicos. Acredita-se que isso ofereceria proteção aos fatores etiológicos de

doenças crônicas degenerativas como hipertensão arterial, diabetes, obesidade que

posteriormente poderiam levar a um evento cardíaco tal qual o IAM. (ACSM, 2007

pag.3)

O Infarto agudo do Miocárdio (IAM) pode ser definido por Rocha (2007),

como “uma manifestação de doença arterial coronariana (DAC), onde há formação

de placa de gorduras” (ateromas). A formação dessas placas pela deposição de

gorduras (colesterol e triglicerídeos) obstrui de forma gradativa provocando a

oclusão total da artéria coronária, a oferta de O2 fica inadequada pela estenose

ocorrendo à morte (necrose) do músculo cardíaco (miócito). Duas formas do IAM

podem ocorrer, a reversível onde a oclusão gradativa e a irreversível quando há a

ruptura da membrana do miócito e seu conteúdo enzimático é lançando na

circulação (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2011).

Perspectivas de estudos de fisiologia e fisiopatologia têm sido muito

relevantes na contribuição para o tratamento de cardiopatias. A atividade física

sistematizada e seus efeitos fisiológicos associados aos recursos farmacológicos

tem contribuído essencialmente para a melhora da qualidade de vida de pacientes

no pós-operatório deste a fase I a fase IV totalizando um período que varie de 6 a 9

meses (POLLOCK & WILMORE, 2009).

E ainda, para Pollock & Wilmore (2009), a proposta de prescrição de EF

para treinamento em função da RC pós IAM variam em função da gravidade da

doença cardiovascular e condições clínicas do paciente, além de outros fatores

como a educação do paciente, modificação dos fatores de risco e aconselhamento

individual objetivando o aumento a adesão ao programa.

A partir dessas informações, este trabalho tem por objetivo verificar os

efeitos de uma prescrição de exercícios físicos para um paciente pós IAM na Fase

IV levando em conta as condições clinicas do mesmo.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Um programa de reabilitação cardiovascular e metabólica segundo Novaes

et cols. (2011), é desenvolvido com a interação multidisciplinar entre profissionais de

educação física, médicos e fisioterapeutas dando ênfase num programa de

exercícios físicos supervisionado e divido em 4 fases que já se inicia no período

intra-hospitalar. Na fase I as atividades aplicadas, geralmente pela educação física,

fisioterapia e enfermagem, consiste em atividades de baixo impacto (< 2 MET4)

como banho e sentar-se, entretanto, paciente sem comprometimento do miocárdio

que respondem favoravelmente permitem assim a progressão da intensidade. Fase

II podendo ser iniciada até 24h após a alta hospitalar, dependendo do estado do

4 MET – equivalente metabólico

paciente, tem como função a ênfase ao ensino da automonitoração (FC5, IPE6 e

sintomas) para a próxima fase. Após dois meses, tendo participado ou não da fase

II, em ambiente extra-hospitalar, a fase III tem como objetivo evitar a evolução da

patologia e aparecimento de novo acometimento cardiovascular. Na ultima, fase IV,

apto a praticar os exercícios externos e domiciliares, uma programação de

treinamento e orientação de treinamento físico deve ser elaborada e supervisionada

por uma equipe multidisciplinar (NEGRÃO & BARRETO, 2010).

A aplicação de teste ergométrico ou ergoespirométrico pelo médico

cardiologista é fundamental e extremamente necessária, pois, serve de parâmetro

na identificação do estado de aptidão física para a elaboração do treinamento dos

pacientes pós IAM que devem ser vistos no seu contexto levando em consideração,

por exemplo, a menor permanência hospitalar, o uso disseminado de trombolíticos,

estratégias de revascularização, o aumento do uso de β-adrenérgicos, β-

bloqueadores e anti-hipertensivos7 capazes de mudar a apresentação clínica do

paciente. O teste de esforço pós IAM de acordo com as Diretrizes para a Gestão de

Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio (AHA), produzem informações sobre a

estratificação de risco e avaliação de prognóstico, capacidade funcional para

prescrição de atividade após a alta hospitalar (FLETCHER et cols.,2001p.16)

Identificado o baixo nível de aptidão física devido ao descondicionamento

físico e outras condições, relativamente frequente logo após IAM e revascularização,

observa-se a FC relativamente baixa em qualquer ponto durante EF submáximo8. O

uso comum de β-bloqueadores afetam o nó sinusal e os receptores betas podendo

atenuar significamente a resposta normal ao exercício físico. (Quadro1)

DOSAGEM DO BETABLOQUEADOR

(EQUIVALENTE AO PROPANOLOL) (mg)

REDUÇÃO DA

FREQUENCIA CARDÍACA (%)

10 25 40 50 80

11 12 14 15 18

5 FC – frequência cardíaca

6 IPE – Índice de Percepção de Esforço – escala de Borg (Fontura et cols.,2008 p.164) .

7 IECAs – Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

8 SUBMÁXIMO (FC) – competência cronotrópica em alcançar 85% da FCmáx. (FLETCHER et

cols.,2001p.16)

100 120 150 160 200

20 22 25 26 30

QUADRO 1: Redução percentual de frequência cardíaca(FC) de treinamento na presença de β-bloqueador (MORAES,2000; NOVAES, 2011p.99)

Um Programa de Prescrição de Exercícios Fìsicos Supervisionado (PPEFS)

proposto por Carvalho (2004) caracteriza-se pela prescrição individualizada sob

monitoria médica. Sua elaboração tem como base dados clínicos, antropométicos e

fisiológicos com reavaliação periódica, onde seriam incluídos basicamente dois

componentes principais: exercícios aeróbicos e exercícios resistidos para o

fortalecimento muscular sem esquecer-se do frequente aprimoramento da

flexibilidade, coordenação motora, equilibrio e postura, caso seja necessário. As

sessões deverão ser realizadas de 3 a 5 vezes com duração em torno de uma hora,

o que diferencia pouco da população normal. Os exercícios aeróbicos deverão variar

de 20 a 40 minutos, podem ser feitos em intensidades variadas, controladas pela FC

e IPE. Os exercícios resistidos utilizados no fortalecimento muscular deverão ser 2 a

3 séries de 6 a 12 repetições e 8 a 12 movimentos, como a resposta pressórica

tende a elevar a cada repetição, alguns PPEFS optam por 6 a 8 repetições com

intervalo de 10 a 30s.

METODOLOGIA

Este trabalho consiste em um estudo singular de paciente pós IAM na fase

IV, de cor branca, sexo masculino, 59 anos, 1.74 de altura, 70kg com VO2max

atingido de 24,5 ml/kg/min, conforme teste ergométrico do Protocolo de Bruce em

esteira rolante.

O paciente estava submetido a um tratamento farmacológico a base de:

Metoprolol (β-bloqueador), Clopidogrel (modificador sanguíneo anticoagulante ou

antoplaqueário), AAS (anticoagulante), Losantan (inibidores dos receptores AT,

modulador de atividade simpática - hipotenso) e Rosuvastatina (inibidor

aterosclerótico), este foi submetido a um treinamento de acordo com PPEFS.

(ACSM, 2007; BRANDÃO, 2007; ROSA, 2011)

Planejamento do Programa de Prescrição de Exercícios Fìsicos

Supervisionado (PPEFS) para Reabilitação Cardíaca (RC).

O PPEFS para RC na fase IV foi elaborado e realizado durante 11 meses

com aplicação um treinamento aeróbico, resistidos e flexibilidade.

Uma sessão de treinamento de uma hora foi dividida em:

a) Aplicação dos exercícios aeróbicos: Foram realizados 3 vezes por

semana dos quais 10 minutos de aquecimento, destinados a preparação psicológica

e fisiológica dos principais músculos como prevenção a lesão muscular ou tecido

conjuntivo. A atividade principal consistia em uma caminhada em uma esteira sem

inclinação com FCalvo de treino entre 50% e 70% da FCmáx 9 ou Escala de Borg de 4

a 6 (Escala de Borg adaptada 0 a 10) durante 20 minutos. Logo em seguida o

desaquecimento era realizado em 10 minutos com a finalidade da desmobilização

orgânica e adequação ao repouso evitando a estagnação de sangue nas

extremidades(DANTAS,2003; BOSCO, 2007; MCARDLE ET AL.2008; NUNES,

2010)

b) Aplicação de exercícios resistidos: Os exercícios de RML utilizados

na RC consistiam 4 a 6 exercícios em contrações dinâmicas em 1 a 3 séries de

máximo 8 repetições afim de evitar picos na pressão arterial durante a execução. No

entanto, foi orientado também a realização correta da amplitude observando o

correto ciclo de respiração evitando a manobra de Valsalva (NUNES,2010).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A partir da análise dos testes ergométricos realizados pelo médico

cardiologista, conseguimos avaliar vários parâmetros de evolução do paciente.

Primeiramente, podemos analisar um teste de rotina realizado no período

pré-IAM em que o paciente apresentava um Déficit Aeróbio Funcional (FAI = -40%)10

acima do esperado de acordo com análise da relação VO211 previsto (32,4) e obtido

(45,5). (FERNANDES FILHO, 2010)

Após o evento cardíaco foi apresentado um segundo teste que foi utilizado

como parâmetro de elaboração do PPEFS, onde sua condição física apresentou um

9 Foi observado o percentil (%) de redução da ação cronotrópica (FC) pelo uso do β-bloqueador. 10 FAI - . O déficit Aeróbio Funcional atua como um indicador em termos de percentuais do quanto o avaliado está acima(valores negativos) ou abaixo (valores positivo) de seu VO2 esperado, sendo mais fácil demonstrar ao

avaliado o grau de sua condição física. 11 Valores de VO2 expresso em: ml.kg.min

-1

VO2máx obtido (24,5) menor que o previsto (31,2), representando um déficit aeróbio

funcional significativo (FAI = 21%).

Durante a aplicação do PPEFS o paciente se manteve regular o que garantiu

efetivamente sua evolução sendo constatado após 6,5 e 11 meses com um terceiro

e quarto testes ergométricos. O VO2máx (35,0 e 45,5) obtidos nos testes

representavam valores acima do VO2 previsto (30,6) isso significava o déficit aeróbio

funcional acima do esperado (FAI = -14% e -49%).

O ultimo teste realizado

QUADRO 2: Gráfico de evolução do VO2máx Obtido em comparação com Previsto.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A proposta do PPEFS para RC com base nos exercícios aplicados, no caso

estudado, auxiliaram efetivamente no tratamento pós IAM.

O VO2máx obtido na fase final do treinamento regular foram muito satisfatório,

isso significa que, ter um bom índice reflete em maior metabolismo de energia

aeróbica, isto é, o critério mais fidedigno para avaliação da capacidade de

rendimento cardíaco, circulação, respiração e do metabolismo.

Pré-IAM (examerotina)

Pós-IAM (antesPPEFS)

PÓS IAM (6,5meses de PPEFS)

PÓS IAM (11meses de PPEFS)

VO2máx Previsto 32,4 31,2 30,6 30,6

VO2máx Obtido 45,5 24,5 35 45,5

32,4 31,2 30,6 30,6

45,5

24,5

35

45,5

20

30

40

50

Pelo que podemos observar o mecanismo pelo qual o treinamento físico

atual no organismo faz com que diversas estruturas fisiológicas, neste caso o

coração, melhore de forma relevante sua capacidade funcional.

Por essa razão conclui-se que, mais uma vez, ficou comprovado a

importância do exercício físico regular com efeito positivo e como recurso não-

farmacológico na RC de pacientes pós IAM.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. BARBANTI, Valdir J. Dicionário de Educação Física e Esporte. 2ª Edição –

Barueri, SP: Manole, 2003. 2. BENETTI, Magnus; ARAÚJO, Cintia L. Pereira de; SANTOS, Rafaella

Zuianello. Aptidão Cardiorrespiratória e Qualidade de Vida Pós-Infarto em Diferentes Intensidades do Exercício. Universidade do Estado de Santa

Catarina, Clinica CardioSport, Florianópolis, SC – Brasil, Art. Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.

3. BOSCO, Ricardo; DEMARCHI, Amanda; REBELO, Fabiana Pereira Vecchio and CARVALHO, Tales de. O efeito de um programa de exercício físico aeróbio combinado com exercícios de resistência muscular localizada na melhora da circulação sistêmica e local: um estudo de caso. Rev Bras Med Esporte [online]. 2004, vol.10, n.1, pp. 56-62. ISSN 1517-8692.

4. BRANDÃO, Andréa Araújo. Efeito dos bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRAs) decorrente das suas estruturas moleculares: relevância clínica no tratamento da hipertensão arterial?. Rev Bras

Hipertens vol.14(3): 182-184, 2007. 5. CARVALHO, Tales de et al. Normatização dos equipamentos e técnicas

da reabilitação cardiovascular supervisionada. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2004, vol.83, n.5, pp. 448-452. ISSN 0066-782X.

6. DANTAS, Estélio H.M. A Prática da Preparação Física. 5ª ed. – Rio de Janeiro: Shape, 2003.

7. Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sport Medicine; traduzido por Giuseppe Taranto. – Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 8. FERNANDES FILHO, José. Novas Tendências da Avaliação Física. Centro

de Excelencia em Avaliação Física.Edição em CD, Desenvolvido por Envolve Comunição. Rio de Janeiro, 2010

9. FLETCHER, Gerald F. et cols. Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association (AHA). Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX, 2001. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/14/1694

10. FONTOURA, Andréa Silveira da; FORMENTIN, Charles M.; ABECH, Everson Alves. Guia prático de avaliação física: uma abordagem didática, abrangente e atualizada. São Paulo: Phorte, 2008.

11. MCARDLE, William D. – Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano - William D.McArdle, Frank I. Katch, Victor L.Katch; traduzido por Giuseppe Taranto. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

12. MORAES, Marisa. FISIOTERAPIA EM CARDIOLOGIA: DA UTI A REABILITAÇÃO – 1 ed. Editora Roca, São Paulo, 2000

13. MORAES, R.S et col. – Diretriz da Reabilitação Cardíaca – Arquivo Brasileiro de Cardiologia, volume 84, nº 5 - 2005

14. NEGRÃO, Carlos Eduardo; BARRETO, Carlos Antônio Pereira. Cardiologia do Exercício: Do atleta ao Cardiopata. 3. Ed. – Barueri, SP: Manole, 2010.

15. NOVAES, Giovanni da Silva; MANSUR, Henrique; NUNES, Rodolfo A.M. Grupos especiais, vol.1: avaliação, prescrição e emergências clínicas em atividades físicas. – 1ª Ed. São Paulo: Ícone, 2011.

16. NUNES, Rodolfo Alkmin Moreira. Reabilitação Cardíaca. 1ª ed. – São Paulo:

Editora Ícone, 2010. 17. POLLOCK, Michael L.; WILMORE, Jack H. Exercício na saúde e na doença:

avaliação prescrição e reabilitação. Traduzido sob supervisão de Maurício Leal Rocha; [tradução Maria Cristina A. de Souza] – [reimpresso] – Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2009.

18. RIBEIRO, Pricila Rosa Queiroz; OLIVEIRA, David Michel de. Reabilitação Cardiovascular, doença arterial coronariana e infarto agudo do miocardio: efeitos do exercício físico. EFDeportes.com, Revista Digital.

Buenos Aires, Ano 15, Nº 152, Janeiro 2011. 19. RICARDO, Djalma Rabelo e ARAUJO, Claudio Gil Soares de. Reabilitação

cardíaca com ênfase no exercício: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Esporte [online]. 2006, vol.12, n.5, pp. 279-285. ISSN 1517-8692.

20. ROCHA, Priscila Gomes da. Angina e Infarto Agudo do Miocário (IAM). Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória em Terapia Intensiva e Ventilação Mecânica,Turma: TPN-5, 2004.

21. ROSA, Leonado Vieira de. Rosuvastatina para prevenção de eventos cardiovasculares em homens e mulheres com Proteína-Creativa elevada. Leonardo Vieira da Rosa - Médico Plantonista da UCO-HSL Editor da Cardiologia do MedicinaNET - http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/centro-cardiologia/Documents/pdf/artigos-cientificos/rosuvastatina.pdf, acessado 28/08/2011.

22. TERRAZUL INFORMÁTICA LTDA. Consumo de O2: Avaliação da Capacidade cardiorrespiratória – Protocolo de Ästrand (cicloergômetro).

Terrazul Software para Avaliação Física – Cambuci – SP; acessado em 20/08/2011 http://www.terrazul.com.br/Soft/physicaltest/6avalcardiorespiratoria.pdf