Todo paciente vítima de infarto do miocárdio, tem vários questionamentos que deverão ser esclarecidos pelo seu

médico

Da mesma maneira, o médico diante do paciente pós infarto do miocárdio, tem

vários questionamentos, que de imediato devem ser esclarecidos

TratamentoClínico

AngioplastiaStent

Cirugia Revascularização

Risco novoevento

Estes questionamentos exigem tomada de decisões que evitem ou venham

minimizar o remodelamento ventricular esquerdo, evitando a

perda definitiva da função de bomba.

Assim alguns conceitos e dados observacionais devem ser relembrados.

Neuro-humoraisAlt. Sint. Proteica

Isquemia crônicaIsquemia aguda

Fat.der. EndotélioFat.Neuro-humorais

Endotélio(inst. Placa)(trombose)

TpI-Ca2+RSP

AMPc (PKA)

Glicólise x Ac. GraxosATP

Prótons

Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba

Necrose miócitoDestruição colágeno

Remodelamento(miócitos)

(matriz extracelular)

Alt. Síntese Proteica

12/1989 a 09/1992estudamos 114 pacientes com IAM,

>60% trombolisados (IC e IV).Observamos não haver estenose coronária (14%),

obstruções entre 40% e 60% (38%) e em 12% havia circulação colateral (TIMI II/III).

Assim então propusemos melhor investigar estes pacientes quanto a melhor estratégia de

tratamento e prognóstico.A este procdimento futuramente passamos a chamar “Estratificação de risco pós IM”.

Angiografia pós Infarto do Miocárdio(% estenose residual artéria culpada)

Barros RA - 1992

Coronária NL / < 30% 14%

Estenose residual 40% - 60% 38% **

Estenose residual 70% / total 36%

TIMI 0-1 / Circ. Colateral 12%

Estenose vaso único 57%

Trombolítico

57% - 65%

19

10 911

C / SK S / SK

C / Viab

S / Viab

Melhora Contrátil & TrombóliseMelhora Contrátil & Trombólisepós PTCA/CABG (49)pós PTCA/CABG (49)

Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71

I A M

ÁREA DE RISCO ATORDOADONECROSE

DISCINERGIA

NÃO RECUPERÁVEL RECUPERÁVELRECUPERÁVEL

><

><

ExtensãoÁrea de riscoViabilidadeMelhora a função ventricular /GFEstenose residual (AC)Estenose único vaso

ESTRATIFICAÇÃORISCO PÓS IM

Complicações

Estratificação de Risco pós IM

risco para novos eventos /estratégias de tratamento / predizer melhora contrátil /

áreas de risco / grupo funcional

Bioquímicas (troponina T) & TE / Holter

Radioisotópicas

Metabólica / Imagem (PET- tom. emis. Positron) *

Ecocardiografia de Estresse **

* Vaskes Dilsizian and Robert Bonow- Circulation 1993; 87(1):1-20

**John R Levinson- Rev of Med (Harvard Med School) (1991)

* Metabólica/Imagem – Tomografia por emissão de positrom que é tida como “gold stander” (padrão

ouro) superestima viabilidade (Vasques et al, Circulation 1993;87)

** John R Livenson – Rev of Med Harvard Medical School; 1991:

“Podemos considerar que todas as metodologias que avaliam áreas de risco e presença de viabiliade, apresentam resultados (sensibilidade, especificidade e acurácia) similares, cabendo a cada grupo utilizar a que tenham maior experiência e melhores

resultados.

Isquemia crônicaIsquemia crônicaIsquemia agudaIsquemia aguda

TpI-Ca2+RSP

AMPc

Glicólise x Ac. GraxosATP

Prótons

Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba

Necrose miócitoDestruição colágeno

Remodelamento(miócitos)

(matriz extracelular)

Ativação

Reserva Coronária

Ação agonista

- adrenérgica

Ecocardiografia de Estresse (Dipiridamol )(Dipiridamol )

Resposta Isquêmica com baixa dose - Resposta Isquêmica com baixa dose - Estenose crítica.Estenose crítica.

Resposta Isquêmica com alta dose - Resposta Isquêmica com alta dose - Estenose >70%.Estenose >70%.

Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Via-Via- bilidade + estenose residual >70%.bilidade + estenose residual >70%.

Piora com dose alta - Piora com dose alta - viabilidade + estenose 750%.viabilidade + estenose 750%.

Melhora com dose baixa/alta - Melhora com dose baixa/alta - viabilidade + estenose <70%. viabilidade + estenose <70%.

Ecocardiografia de Estresse(Dobutamina)(Dobutamina)

Resposta Isquêmica c/ baixa dose - Resposta Isquêmica c/ baixa dose - estenose críticaestenose crítica

Resposta isquêmica c/ alta dose - Resposta isquêmica c/ alta dose - estenose >50%.estenose >50%.

Melhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Melhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Viabilidade + estenoseViabilidade + estenose > 50%.> 50%.

Melhora c/ dose alta - viabilidade c/ estenose <50% *Melhora c/ dose alta - viabilidade c/ estenose <50% *Piora c/ dose alta/sem melhora c/ baixa - Piora c/ dose alta/sem melhora c/ baixa - estenose>50% estenose>50% Viabilidade ??Viabilidade ??

Reserva contratil / disfunções globais severas - Reserva contratil / disfunções globais severas - qualidadequalidade de vida e sobrevida (fila de transplante). de vida e sobrevida (fila de transplante).

Nair C. Rodrigues

Sexo - feminino

Idade – 63 anos

Unidade Coronária

10/02/2003

IAM não Q - anterior

HAS

Hipercolesterolemia

Viabilidade?Viabilidade?Estenose residual é limiante de fluxo?Estenose residual é limiante de fluxo?

Um ou mais vasos?Um ou mais vasos?

Risco de novo evento?Risco de novo evento?

4 cdiástole

4 c

2 cdiástole

4csístole

2csístole

Repouso

Dipiridamol

30 dias cirurgia

repouso

antes cirurgia

4c diastole

DIP

total

2c sístole

4c sístole

2c diastole

4c diastole

2c diastole

4c sístole 2c

sístole

Piora da Discinergia Basal - Pós IAM (DipSE)

&Melhora da Contratilidade (Viabilidade)

+ Contratilidade31seg.

Responsivos42 seg.

Hipocinesia58 seg.

+ Contratilidade18 seg.

Responsivos22 seg.

Acinesia84 seg.

+ Contratilidade00 seg.

Responsivos00 seg.

Discinesia04 seg.

146 segm entos"D isc inergicos"

Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71

Melhora 10 dias - 23 %

Melhora 30 dias - 53 %

Melhora 60 dias - 14 %

Sensibilidade - 96 %

Especificidade - 84 %

Valor Pred. + - 76 %

Valor Pred. - - 97 %

Acurácia - 88 %

Após descrevermos (1993) que a melhora após o tratamento intervencionista (pós IAM) ocorria na maioria das vezes após 30 dias (apenas 14% com 60 dias), estes dados vieram a ser

confirmados por Castidini D (1998).

Embora Castidini tenha observado melhora em 54% com três meses, isto justifica-se por ter

reestudado os pacientes apenas com dez dias e três meses, e em nosso estudo os pacientes foram estudados com dez dias, um mês e 2 meses, apresentando melhora de 23%,14% e 53%

respectivamente.

Melhora Contratil Pós IAM - DobSE(48 hs pós IM)

(10 dias - 3 meses pós ATCP/RM-11 Clínico-8)

19 pac. IM anterior 159 seg.

DSE baixa dose (resposta monofásica)

Sensibilidade - 52% Especificidade - 87%

(todas as áreas)Castini D - G Ital Cardiol 1998;28(11):1215-24

Melhora expontânea

10 dias - 26%

3 meses - 51%

Sensibilidade - 86% Especificidade - 80%

(área relacionada IM)

Melhora Contratil pós IAM- Dip x Dob (49 pac. ATCP/RM)(seguidos 2 meses)

Dobutamina Dip. (Bar.) Dip. (Pic.)

Sensibiliade 96 92 79 Especificidade 76 95 100 V. Pred. + 84 96 100 V. Pred. - 94 91 81 Acurácia 88 91 88

Barros RA - Rev Bras Ecocard 1995;

Viabiliadade Miocárdica Pós IAMDipiridamol & Dobutamina (34 pac.) (145 seg

Sens Espec Ac

DES 72% 92% 82%

DET 67% 95% 79%

Dob+Dip 94% 89% 92%

DSE dose baixa (5-10 mcg/Kg - 3 min)

DET dose baixa (0,28 mg/Kg - 4 min)

Dip. dose baixa 4 min & Dob. 5-10 mcg/Kg 3 min

Picano E - J AmColl Cadiol 1996;27(6):1422-8

Piérard LA - Lam Coll Cardiol 1990;15(5):1021-31

Viabilidade / Melhora Contratil - DobSETomografia Emissão de Positron

X Bobutamina dose baixa

17 pac. IAM anterior - Tratamento TrombolíticoPET mioc. viável 11 pac.

perfusão normal - 5DES WMSI - 12 7,8 (P<0,001)

melhora contrátil

PET mioc. não viável - 6DES - WMSI 15 14,7 (P = NS)

melhora contrátil - 00 pac.

Hipoperfusão (glicose/perfusão)- 6DES =WMSI - 1412 (P=0,05)

melhora contrátil - 1 pac.

Resultados Concordantes79%

Viabilidade miocárdica Pós IAM - DSE(FE- 27% 13%)

110 pac. 1 373 seg discinérgicos

DES Resposta bifásicaDES piora com altas dosesDES melhora sustentada

Rambaldi R - Am J Cadiol 1999;84(2):130-4

Segmentos viáveis 282 (21%)

bifásica 63 (5%) piora 47 (3%) melhora sustentada 172 (13%)

ECOCARDIOGRAFIA“Discinergia”

Respostas & Viabilidade

* Engrossamento pós ejeção (fim ejeção - abertura VM)(98% & melhora com dose baixa de dobutamina)

Barletta G - Basic Res Cardiol 1998; 93(4):313-24

Melhora sustentada Dipiridamol ou DobutaminaMelhora com baixa dose Dipiridamol (0,30 mg/Kg)Melhora com baixa dose Dobutamina (10 mcg/Kg/3)Piora com alta dose Dipiridamol (0,84 mg/Kg)Melhora com baixa / piora com alta dose DipiridamolMelhora com baixa / piora com alta dose DobutaminaMelhora com baixas doses Dipiridamol & Dobutamina

Estratificação de Risco para Novos EventosPós IAM - DipSE (altas doses)

3 anos539 pac. 118 eventos

morte - 11reinfarto - 12

RM - 95

DET + precoce (204) eventos (83) 41%DET + tardio (082) eventos (21) 26%DET - (253) eventos (14) 06%

Picano E- Circulation 1989; 80(3):450-7

Valor Prognóstico Pós IAM -WMSI (12 6 dias) (seguidos 7 meses) (EDIC)

314 pac. - WMSI > 1,6Resposta (mono/bifásica)

Morte 12 (3,8%)

Picano E- Circulation 1998; 98(11):1078-84

WMSI mort. 0,8 (P<0,03)

WMSI mort. 14,8 (P<0,0018)

DES + (dose baixa) - Viabilidade - 130 pac.WMSIDES + (alta dose) - Isquemia - 148 pac. WMSIDES - Viabilidade e Isquemia - 166 pac.

Valor Prognóstico do DipSE Pós IAM(10 dias IM) (seguidos 14 meses) (EPIC)

925 pac. (dip 0,84 - 10 min)morte - 34

reinfarto -37angina classe III/IV- 104

recascularização- 149

Sicari R - J Am Coll Cardiol 1997; 29(2):254-60

Preditores EventosPiora/ext. discinergia

Novas áreas discinergia

Morte DET - 2 % DET + tardio - 4 % DET + precoce - 7 %

Eventos Pós IAM - DobES(12 5 dias) (EDIC)

778 pac. IAMmorte - 14 (exp)reinfarto - 24 (exp)angina Inst/hosp - 63 (exp)revascularização- 174 *

Sicari R - J Am Coll Cardiol 1997; 29(2):254-60

Viabilidade

PreditorEventos Expontâneos

DASE + (isquemia)- 262 pac.*- Eventos expontâneos- 61DASE - (isquemia)- 342 pac.- Eventos expontâneos- 40

Estratificação de Risco Pós IAM - DobES(7,4 4,6 meses)

125 pac. 47 eventosMorte - 09

Reinfarto - 05 Rev. mioc. - 10

ICC - 02

DSE negativo Melhora da discinergia sustentadaMelhora com baixa / piora com alta dosePiora da discinergia homo e/ou heterozonal

de la Torre M del M - Vev Esp Cardiol 1999;52(4):237-44

Piora da discinergia&

Eventos (P<0,0001)

Estratificação de Risco Pós IAM - DobSE(FE < 0,40% - 18 meses)

350 pac. 76 eventosMorte - 59

Reinfarto - 11 Morte/reanimação - 6

Melhora sustentada (clínico) - (04/83) 05%Fibrose /cicatriz (clínico) - (13/99) 13%Resposta isquêmica (clínico) - (53/90) 59% Resposta isquêmica (Revasc) - (06/78) 08%

bifásica - 104 pacpiora discinergia - 64

FE< 0,40 c/ Resp. isquêmica&

> Mortalidade /Trat. ClínicoResposta bifásica & Morte

Smart SC - J Am Coll Cardiol 1999;33(2):512-21

Melhora Qualidade de vida / GF- DobES(pós RM) (FE 0,28 0,07)

63 pac. ICCVE/isq.- 83% 18% seg.

Melhora baixa dosePiora/extensão com alta dose

Marwick TH- J Am Coll Cardiol 1999; 33(3):750-8

Qualiddade vida

GF/cap. Exercício&

DES - Piora / extensão

Viabilidade DES - 43 18% & Qual.Vida/GF (r= 0,23)

Resumo

• Ecocardiografia de estresse PET (< sensib.),• DipSE (> esp) e DobSE (> sensib)- resultados ,• Piora da discinergia- pred. melhora contratil e

estenose residual limitante de fluxo da AC,• Melhora contrátil não pode ser observada em

significativo número de pacientes, na fase precoce, pós IAM.

• Piora/extensão/novas áreas/WMSI- preditores de eventos,

• Melhora sustentada/estresse negativo - < eventos *,

• FE baixas- resposta isquêmica & > mortalidade e WMSI & melhora da capac. funcional pós RM.

>Sensibilidade>SensibilidadeViabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica

Melhora a identificaçãoMelhora a identificaçãoEndocárdio e MiocárdioEndocárdio e Miocárdio

Resposta isquêmicaResposta isquêmicaScore de paredeScore de paredeFração de ejeçãoFração de ejeçãoContrasteContraste

MicrobolhasMicrobolhas

Patência Patência dada

MicrocirculaçãoMicrocirculação

>Sensibilidade>SensibilidadeResposta IsquêmicaResposta Isquêmica

Viabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica

avaliação daavaliação dafração de ejeção regionalfração de ejeção regional

TSI (tissue sinc. image)TSI (tissue sinc. image)VVI (vector velocity image)VVI (vector velocity image)

avaliação temporal daavaliação temporal da contração e do relaxamamento contração e do relaxamamento

melhora avaliação da fraçãomelhora avaliação da fraçãode ejeção global e do escorede ejeção global e do escore

de paredede parede

Ecocardiografia de EstresseEcocardiografia de EstressePós IAMPós IAM

Disfunções Isquêmicas do VEDisfunções Isquêmicas do VE

Risco novos eventosRisco novos eventosDefinir estratégias de tratamentoDefinir estratégias de tratamento

Melhora do prognósticoMelhora do prognóstico Cardiopatia IsquêmicaCardiopatia Isquêmica