Proposta de Adesão

AN

S n

º 36

739-

7

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S n

º 41

9443

Proposta de Adesão

CGR0004052PROPOSTA Nº

Proponente TitularNomeMARIA GEANE ARAUJO TITO 03879213461

CPF Nascimento15/05/1979

SexoFeminino

Estado CivilSeparado

Nome da MãeMARIA DO SOCORRO ARAUJO TITO

RG24455520

2504009

IBGE

701007829218199

CNS

Endereço RUA ALUÍSIO CUNHA LIMA

Número342

ComplementoAP 402

BairroCATOLÉ CAMPINA GRANDE

Município UFPB

CEP58410258

Telefone Celular83 999339400 [email protected]

E-Mail

ADVOGADO

Profissão

Nome da Operadora de Origem Início Operadora OrigemÚltimo Pagto Origem

DNV

Órgão EmissorSSP PB

MatrículaData Emissão RG

Representante LegalNome do Representante Legal CPF Data de NascimentoParentesco

Nome do CorretorEDUARDO SERGIO BARBOSA FILHO 07973499440

CPF do Corretor

CPF do SupervisorNome do Supervisor

CPNJ da CorretoraNome da Corretora

Equipe de Vendas

Razão SocialG2C ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA 16692996000183

CNPJ Início de Vigência01/11/2021

Entidade de ClasseOAB CAMPINA GRANDE

EndereçoRua da Assembleia 10 Gr. 2001 a 2003 - Centro - Rio de Janeiro - RJ -

http://www.g2cadministradora.com.br 18Página 1 de

Assinatura do Proponente Titular ou Representante LegalLocal e Data:

MARIA GEANE ARAUJO TITO

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Rio de Janeiro, 15 de Outubro de 2021

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Nome do PlanoESTADUAL ENFERMARIA Unimed Campina Grande

Nome da Operadora

Registro ANS da Operadora36739-7

AbrangênciaEstadual

Área de Atuação

Não

Possui Reembolso?

Registro ANS do Plano485.985/20-5

Coletiva (Enfermaria)

Acomodação

Possui Coparticipação?Não

Segmentação

Plano Pretendido

Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia

Estadual

Possui Franquia?Não

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01/11/2022

Data Próximo Reajuste?

NomeMARIA GEANE ARAUJO TITO 42

Idade Valor do PlanoR$ 405,85

0 R$ 0,00

0 R$ 0,00

0 R$ 0,00

Total: R$ 405,85

Dependente

Titular

DependenteDependenteDependente

DependenteDependente

Resumo de Valores do Plano

R$ 0,00

R$ 0,00

R$ 0,00

0

0

0

Tabela de Preços e Reajuste por Faixa EtáriaFaixa Etária Percentual de Aumento (%)Preço Atual (R$)

00 a 18 Anos 0,00 %185,61

19 a 23 Anos 32,29 %245,54

24 a 28 Anos 20,09 %294,88

29 a 33 Anos 19,41 %352,11

34 a 38 Anos 10,30 %388,37

39 a 43 Anos 4,50 %405,85

44 a 48 Anos 14,50 %464,68

49 a 53 Anos 20,51 %559,97

54 a 58 Anos 26,00 %705,55

Mais de 59 Anos 42,70 %1.006,80




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Carta de Orientação ao Beneficiário

Prezado(a) Beneficiário(a).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades dasoperadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interessepúblico vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DESAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

E o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seurepresentante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ousofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem odireito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora.Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos porproblema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou algumadoença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTADOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADORNO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe adenúncia à ANS.A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT),podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao planoprivado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após osprazos de carências contratuais.No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI,unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia,ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados a doença ou lesão declarada, até 24 meses,contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinaturacontratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames eprocedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesãopreexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte daoperadora para esta doença ou lesto.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SERPORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicarimediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processoadministrativo junto a ANS, denunciando a omissão da informação.Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR ocontrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes 5 doença ou lesão




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Carta de Orientação ao Beneficiário

não declarada.Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nemrescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia a ANS.

ATENÇÃO!

Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará coberturaassistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinaturacontratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão aopreencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade ? PAC, acesse o Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte apágina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

CAMPINA GRANDE, 15/10/2021.Nome Legível do Beneficiário Titular: MARIA GEANE ARAUJO TITOCPF do Beneficiário Titular: 03879213461


INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO

Nome: EDUARDO SERGIO BARBOSA FILHO

07973499440CPF:

10.100.50.119

Assinatura IP

Assinado Digitalmente

Data e Hora

15/10/2021 14:39:39




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Termo de Declaração de SaúdeFormulário paraDeclaração de Saúde

Esta declaração é parte integrante do contrato de -prestação de serviços médicos e hospitalares e é válida para os beneficiários indicados petocontratante e/ou beneficiário titular. O beneficiário deverá informar à Unimed Campina Grande por meio desta DECLARAÇÃO DE SAÚDE, oconhecimento de Doenças e Lesões Preexistentes, a época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, SOB PENA DE CARACTERIZAÇÃODE FRAUDE, FICANDO SUJEITO À SUSPENSÃO DE COBERTURA OU RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO, NOS TERMOS DOINCISO 11, DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 13 DA LEI N° 9.656/1998.

Informações importantes

1. O beneficiário tem o direito de preencher esta DECLARAÇÁO DE SAÚDE mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente alista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela Unimed Campina Grande, sem qualquer ônus para o beneficiário.1.1. Caso o beneficiário opte por ser orientado por medico NÃO pertencente a lista de profissionais da rede assistencial da Unimed CampinaGrande, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.2. Consideram-se DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ousofredor, NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO OU ADESÃO AO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, de acordo com a ResoluçãoNormativa ANS N° 162/2007.3. A cobertura contratual de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados asdoenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, ficará SUSPENSA POR UM PERÍODO ININTERRUPTODE 24 (VINTE E QUATRO) MESES A PARTIR DA DATA DA CONTRATAÇÃO OU ADESÃO AO PLANO.3.1. A Unimed Campina Grande NÃO oferece agravo como opção à Cobertura Parcial Temporária (CPT).4. A omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente do qual o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação do plano podeacarretar a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da lei n°9.656/1998. 4.1. É de responsabilidade do beneficiário todas as despesas realizadas com procedimentos que seriam objeto da CPT, caso venha a sercomprovada junto a ANS, a omissão de informação sobre DLP conhecida e não declarada.

Declaração de SaúdeItem TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6

1 - Doenças do Sistema Respiratório: (asma, bronquite, enfisema, nódulospulmonares, desvio de septo, adenoide, hipertrofia amigdalas, sinusite, outras).

N

2 - Doenças do Sistema Cardiovascular: (hipertensão arterial, doença coronariana,vatvulopatias, insuficiência cardíaca, arritmias, varizes, hemorroidas, tromboses,tromboflebites, flebites, outras).

N

3 - Doenças do Sistema Osteomuscular: (osteoporose, lesão do menisco e/ouligamentos, bursite, artrite, artrose, tenossinovites, lombociatalgia, hérnia de disco,desvios de coluna (como escoliose, lordose, cifose, outros).

N

4 - Doenças do Sistema Imunológico: lúpus, artrites, polimiosite, hepatite auto imune,tireoidites, vitiligo, esclerodermia, esclerose múltipla, outras).

N

5 - Doenças do Sistema Digestivo: (hérnia de hiato, hérnia umbilical, hérnia inguinal,hérnia incisional, gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatites, pancreatite, pedrana vesícula, hemorroidas, diverticulites, má oclusão, outras).

N

6 - Doenças em Boca: (mandíbula, arcada dentária, palato e lábios): má oclusãodentária, macro ou rnicrognatia, prognatismo, retrognatismo, fenda palatina, lábioleporino, outras).

N

7 - Doenças Genital: (infertilidade, endometriose, cistos de ovários, miomas, doençasda próstata, pênis, testículos, outros).

N

8 - Doença em Mamas: (nódulos, cistos, tumorações, outros). N

9 - Doença Sistema Urinário: (pedra nos rins, cólica renal, insuficiência renal,hematúria, infecção urinaria, massas, tumores, cistos, outros).

N

10 - Doenças do Sistema Neurológico: (mal de Parkinson, doença de Alzheimer,paralisia, paralisia cerebral, atraso desenvolvimento neuro psicomotor, escleroselateral amiotrófica, sequela de derrame, apneia do sono, tumores, massas, cistos eoutras)

N

11 - Doenças do Sistema Endócrino: (Diabetes, doenças da tireoide (hiper ouhipotireoidismo), obesidade, desnutrição e outras) .

N

12 - Doenças Infecto Contagiosas: (toxoplasmose congênita, rubéola congênita, zika,dengue, chicungunha, malária, tuberculose, AIDS/HIV - inclui portador, sífilis, outrasdoenças sexualmente transmissíveis e outras).

N




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Item TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6

13 - Doenças Psiquiátricas: (psicose, esquizofrenia ,demência, alcoolismo, usodrogas, e outras).

N

14 - Doenças Cancerosas: (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado, boca,estômago, intestino, útero, leucemia, linfomas e outras).

N

15 - Doenças Hematológicas: (hemofilia, trombocitopenia, trombofilias e outras). N

16 - Doenças de Pele e Alérgicas:Pele: (nevus, hemangiomas, sinais, nódulos, cistos, outros).Alérgicas: (urticária, outros).Sofre de hiperidrose: (excesso de suor nas mãos, pés, axilas, face, dorso e outras).

N

17 - Doenças Congênitas: (síndromes genéticas como de Down, e outras -especifique os problemas relacionados exemplo: cardíaco, respiratório, visão,urinário e outros).Má formações: (face, membros, cardíacas, renais e outras).

N

18 - Doenças do Ouvido: (surdez de qualquer etiologia, otites, perfuração timpânica,perda auditiva, labirintite e outras).

N

19 - Doenças dos Olhos: (hipermetropia, miopia e astigmatismo, catarata, estrabismo,glaucoma, ceratocone, retinopatia, cegueira e outras). Especificar o grau e qualdoença:Olho Direito:Olho Esquerdo:

N

20 - Faz Uso de Prótese, Órtese: (pinos, parafusos, placas, fios, silicone e outros).A Indicação foi estética?

S

21 - Sofre de alguma doença não descrita nesta declaração? N

Informações Adicionais de SaúdeInformação TIT. DEP DEP DEP DEP DEP DEPPeso (kg) 68,00

1,60Altura (m)

Beneficiário Nº Ano Relato

Índice de Massa Corporal 26,56

Idade 42

MARIA GEANE ARAUJO TITO 20 2018 Silicone nas mamas, com o fim estético

Orientação Médica da Declaração de Saúde

Nome do Médico Orientador Número do CRM

Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico vinculado a Unimed Campina Grande,selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos credenciados.

Declaro que fui orientado por meu médico particular, não vinculado a Unimed Campina Grande, para preenchimento desta Declaraçãode Saúde.

Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado afazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.




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Condições GeraisPelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual de Orientação para "Contratação de Planos de Saúde-MPS, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:1. O presente instrumento é uma proposta de adesão a um contrato coletivo de plano de assistência médica e hospitalar celebrado por G2CADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e UNIMED CAMPINA GRANDE - Cooperativa de Trabalho Médico (Unimed Campina Grande), em convêniocom a OAB CAMPINA GRANDE, destinado aos proponentes vinculados a referida OAB CAMPINA GRANDE e seus respectivos dependentes.

2. Esta proposta é voluntária e facultativa. Reconheço ainda, que optei por livre e espontânea vontade em pretender a minha adesão e de meusdependentes, aos benefícios ofertados através da OAB CAMPINA GRANDE, a qual estou vinculado.

3. A minha elegibilidade e de meus dependentes ao benefício está condicionado à comprovação de vínculo com a OAB CAMPINA GRANDE - oque deverá ser efetuado mediante documentação especifica entregue ao corretor, no ato da subscrição desta proposta e que será analisada pelaG2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. É de minha responsabilidade comunicar a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS a eventual perdade meu vínculo com a OAB CAMPINA GRANDE, sob pena de arcar com os possíveis prejuízos oriundos da minha omissão.

4. A minha elegibilidade e de meus dependentes ao benefício dependerá de análise realizada pela G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS,que será respondida em até 15 (quinze) dias da data de assinatura desta proposta, sendo a mesma aprovada apenas após confirmação de dadosvia contato telefônico/e-mail.

5. Caso o beneficiário seja considerado pela G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS como inelegível a taxa de cadastramento e implantaçãoentregue ao corretor será integralmente devolvida por este eximindo-se a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS de qualquer responsabilidadefinanceira decorrente.

6. Caso o proponente seja elegível, o benefício terá início a partir do dia 1º(primeiro) do mês indicado no campo "início da vigência", localizado napágina 1 desta proposta, e o proponente passará a ser denominado "beneficiário".

7. Concordo que o valor do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais nas seguintes situações: (I) Anualmente, conforme o item 5 - PlanoContratado, coluna Mês de Reajuste localizado na página 02/12 desta proposta de adesão, independentemente da data de adesão do beneficiário;(II) Quando houver desequilíbrio econômico-financeiro do benefício, que possa vir a comprometer a manutenção do contrato coletivo firmado junto àOperadora, denominado "Reajuste por Sinistralidade" (III). Por mudança na faixa etária, ressalvadas as suas variações que se darão de acordo coma tabela abaixo; (IV) Em outras hipóteses desde que em conformidade com a legislação vigente a época.

7.1 Fico ciente que o reajuste anual se dará todo mês de NOVEMBRO.

8. A data de vencimento do primeiro pagamento do benefício, bem como os demais será o 5°(quinto) dia do mês, por boleto bancário e caso nãoreceba o boleto até 5(cinco) dias antes da data do vencimento, o cliente deverá solicitar a 2ª via do boleto pelos telefones: (21)2524-7559 / 0800-878-7559, ou retirar no site vww.g2cadministradora.com.br

9. Estou ciente que tenho que guitar o valor mensal integral do benefício até a data de seu vencimento, na forma assinalada, sob pena de arcar,com ônus de multa de 2% (dois por cento) sobre o referido valor integral e ainda juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculadosproporcionalmente ao tempo de atraso.

10. Fico ciente que decorridos 10 dias úteis da ausência de pagamento de minha boleta, a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS poderásuspender os serviços ora contratados, sendo certo que em 60 dias inadimplentes consecutivos ou não, considerando os últimos 12 meses davigência do contrato, poderá haver cancelamento/exclusão do beneficiário titular e de todos os seus dependentes do contrato coletivo por adesão,bem como realização de cobrança dos pagamentos não efetuados.

11. Em caso de cancelamento por falta de pagamento ou caso eu mesmo venha a solicitar por motivos diversos, tenho a ciência daresponsabilidade da quitação dos meses em aberto, realizarei a devolução a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS dos cartões deidentificação de benefício, assumindo todas as responsabilidades cíveis, criminais e financeiras por qualquer eventual utilização indevida dessanatureza, incluindo a utilização por terceiros com ou sem conhecimento. No caso de cancelamento, o meu direito e de meus dependentes deusufruir dos benefícios aqui contratados serão totalmente encerrados no último dia do mês da solicitação de cancelamento, estando devidamenteadimplente por recebimento do formulário de solicitação de cancelamento ou exclusão.

12. Havendo o cancelamento do benefício, somente poderei postular nova adesão após o preenchimento do seguinte requisito: (I) nova avaliação deelegibilidade dos beneficiários pela G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS; (II) cumprimento de novas carências. independentemente doperíodo anterior em que pertencemos, eu e meu(s) dependente(s), a este contrato coletivo.

13. Neste ato, outorgo a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS amplos poderes para representar a mim e a meu(s) dependente(s) perante aoperadora e outros órgãos, cm especial a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no cumprimento e/ou alterações de todas as cláusulasdas condições gerais, bem como reajustes de preços do presente benefício.

14. Fico obrigado a comunicar expressamente a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, seja (21)2524-7559 / 0800-878-7559, através do




{"lines":[[[31,42],[32,40],[38,36],[43,32],[49,25],[53,18],[55,12],[56,6],[56,0],[56,-4],[56,-6],[56,-7],[55,-7],[54,-6],[54,-3],[54,3],[54,8],[54,14],[54,20],[54,24],[54,28],[54,30],[55,31],[56,31],[58,31],[60,31],[62,27],[64,22],[66,18],[66,14],[67,10],[67,8],[67,7],[67,8],[67,13],[67,18],[67,24],[66,30],[66,35],[65,40],[65,44]],[[89,32],[85,28],[83,27],[79,25],[75,25],[69,25],[62,25],[58,27],[56,31],[56,34],[56,37],[60,38],[64,38],[69,38],[73,37],[77,34],[79,32],[79,30],[79,29],[79,31],[79,38],[79,47],[79,55],[79,64],[79,73],[77,81],[73,88],[68,93],[63,96],[59,96

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Condições Geraise-mail da [email protected] ou mediante protocolo no endereço: Rua da Assembleia n° 10, Gr. 2001-2003 ? Centro ? Rio deJaneiro ? CEP: 20011-901- RJ, toda e qualquer alteração cadastral em especial: (I) inclusão e/ou exclusão de dependentes:(II) alteração deendereço; (III) perda de vínculo com a OAB CAMPINA GRANDE; (IV) transferência de plano, que deverá ser formalizado através de carta depróprio punho pelo titular do plano. Sendo certo que tais alterações só terão vigência a partir do dia primeiro do mês subsequente ao do protocolo ();desde que este seja realizado até o dia 15 de cada mês junto à G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. Os efeitos dessas informações serãode minha inteira responsabilidade.

15. A eventual redução dos prazos contratuais de carência só terá validade com autorização prévia e exclusiva da operadora, dentro do prazomáximo de 7 (sete) dias, contados da data de protocolo desta proposta junto a G2C ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, não tendo este últimopoderes para tal deliberação.

16. Tenho ciência, conforme descrito nesta proposta, de que a taxa de cadastramento e implantação é obrigatória sendo equivalente a R$ 20,00(vinte reais). Sendo devido ainda a taxa de angariação no ato da presente adesão. Esta taxa não exclui, substitui ou isenta o pagamento da primeiramensalidade, na data programada.

17. Tenho ciência de que mesmo com o pagamento da taxa de cadastramento e implantação mencionada no item anterior, bem como o pagamentoda primeira mensalidade, a minha vigência e de meu(s) dependente(s) neste plano de saúde coletivo por adesão, dar-se á conforme cronogramainformado abaixo:a)Data de adesão entre 1º e 10º dia do mês: Data de Vigência no 1º dia do mês subsequente ao da adesão e vencimento da primeira mensalidadeno dia 5 do mês Subsequente da Data de Adesão.b)Data de adesão entre 11º e 31º dia do mês: Data de Vigência no 1º dia do segundo mês subsequente ao da adesão e vencimento da primeiramensalidade no dia 5 do segundo mês subsequente da Data de Adesão

18. Das Carências ? Declaro ter ciência de que a assistência contratada neste ato será prestada aos beneficiários regularmente inscritos,imediatamente após o cumprimento das carências especificas contadas a partir da inclusão do beneficiário no contrato, a saber:a) 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência decorrentes de acidentes pessoais, ;b) 30 (trinta) dias para consultas;c) 180 (cento e oitenta) dias para exames básicos de diagnóstico e terapia;d) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias ambulatoriais;e) 180 (cento e oitenta) dias para exames especiais de diagnóstico e terapia;f) 180 (cento e oitenta) dias para diálise, hemodiálise e fisioterapia;g) 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos.h) 300 (trezentos) dias para parto a termo;i) 24 (vinte e quatro) meses para Doenças e Lesões Pré-existentes.

18.1 Caracteriza-se como urgência a situação resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e como emergênciaas que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

18.2 Estarão garantidos os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições e de acordo com a cobertura contratada, depois dedecorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato.

18.3 Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde aadmissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções, de acordo com a cobertura contratada.

18.4 Estarão garantidos os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados as primeiras 12 (doze) horas,durante o cumprimento dos períodos de carência, de acordo com a cobertura contratada.

18.5 Estará garantido o atendimento de urgência e emergência, limitado as primeiras 12 (doze horas, ou até que ocorra a necessidade deinternação, nos casos em que ele for efetuado no decorrer dos períodos de carência para internação.

18.6 Também estará garantido o atendimento de urgência e emergência, limitado as primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade deinternação, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de altatecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados as Doenças e Lesões Preexistentes.

19. Estão excluídos da cobertura deste contrato:a) Qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em vigor;b) Qualquer procedimento realizado antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas, bem como aquele que eventualmentefor realizado após a rescisão do presente contrato;c) Qualquer procedimento realizado fora da abrangência geográfica do presente contrato ou fora da rede própria, credenciada ou contratada, comexceção dos casos de urgência e emergência na forma prevista pelo presente contrato;d) Tratamento clinico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cujasegurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I. II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para asaúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicine (CFM)




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Condições Geraise que não possuemevidências científicas (MBE) ou o tratamento à base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na AGENCIANACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITARIA- ANVISA (uso off-label);e) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim: todo aquele que não visa restaurarfunção parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada sejapor enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;f) Inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio deinjeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopianade gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entreoutras técnicas;g) Cirurgia para mudança de sexo;h) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos em SPA, clinicas de repouso, estanciashidrominerais e clínicas de idosos;i) Escleroterapia de varizes para fins estéticos;j) Fornecimento de medicamentos e produtos importados não nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados nãonacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);k) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição ainternação hospitalar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam deintervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos porpessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clinicas, ambulatóriose urgência e emergência);l) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissãode Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde CITEC;m) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não relacionados com o ato cirúrgico e não reconhecidos pela AGENCIA NACIONAL DEVIGILANCIA SANITÁRIA (ANVISA) e sem evidências cientificas: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ouparcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilieas funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram arealização de ato cirúrgico;n) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive as relacionadas com acidentes, exceto as cirurgias buco-maxilo faciaisque necessitem de ambiente hospitalar e aquelas relacionadas aos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas quenecessitem de estrutura hospitalar por imperativo clinico, à exceção dos honorários e materiais utilizados;o) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto medico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;p) Despesas de acompanhantes, excepcionadas:1. Acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante de menores de 18 (dezoito) anos;2. Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes deidosos a partir dos 60 (sessenta) anos e pessoas portadoras de deficiências; e3. Despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalhode parto e pós-parto imediato.q) Casos de cataclismas, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;r) Cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza, exceto as reparadoras que estejam causando problemas funcionais e as reconstrutivas demama, para mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;s) Aparelhos ortopédicos não ligados ao ato cirúrgico tais como muletas, botas; tipoias; etc;t) Aplicação de vacinas;u) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;v) Tratamentos em clinicas de emagrecimento, clinicas de repouso, estancias hidrominerais, clinicas para acolhimento de idosos e internações quenecessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar:w) Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência; bem como remoção domiciliar, salvo nos casos deinternação domiciliar oferecida pela operadora em substituição a internação hospitalar;x) Transplantes, a exceção de córnea, rim, transplantes autólogos e alogênicos de medula óssea, conforme Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde em vigor;y) Aluguel de equipamentos hospitalares;z) Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) para pacientes com menos de 18 (dezoito) anos, para aqueles com grau estável em período inferior a 01 (um)ano, nos casos que a Miopia não for moderada ou grave, que for inferior a -5,0 e superior a -10,0, com ou sem astigmatismo associado com grausuperior a -4,0 e hipermetropia superior a grau -6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau superior a -4,0;aa) Tratamentos que não estejam relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde daOrganização Mundial de Saúde ou no Rol de Procedimentos da ANS, vigenteépoca do evento.ab) Odontologia.ac) Internação eletiva para a realização de exames complementares que não envolvam objetivamente o controle da evolução da doença para fins deelucidação, tais como necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;ad) Serviços telefônicos, produtos de hotelaria, de higiene pessoal ou qualquer outra despesa que não seja vinculada diretamente a cobertura deassistência à saúde.ae) Enfermagem, em caráter particular, em regime hospitalar ou domiciliar.af) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior;




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Condições Geraisag) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;ah) Exames para habilitação.

20. Estará garantida a remoção para unidade de atendimento credenciada da rede do plano para a localidade mais próxima, respeitada aabrangência geográfica do contrato, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelomédico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade paracontinuidade da atenção ao paciente.

21. Também estará garantida a remoção para unidade do SUS para a localidade mais próxima, depois de realizados os procedimentoscaracterizados como urgência e emergência, respeitada a abrangência geográfica contratada, nos casos de o consumidor estar cumprindo períodode carência para internação.

22. Estará ainda garantida a remoção para unidade do SUS a localidade mais próxima, depois de realizados os atendimentos de urgência eemergência, respeitada a abrangência geográfica contratada, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem nanecessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e LesõesPreexistentes.

23. Quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidadefinanceira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus.

24. Caberá à Unimed Campina Grande o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para urna unidade do SUS que disponha dos recursosnecessários a garantir a continuidade do atendimento, respeitada a abrangência geográfica contratada.

25. Na remoção para o SUS, a Unimed Campina Grande deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção davida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado registro na unidade SUS.

26. Na remoção para o SUS, quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pelacontinuidade do atendimento em unidade diferente do SUS, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiroda remoção.

27. A Unimed Campina Grande se reserva o direito de exigir perícia médica para internações ou outros procedimentos e, em situações dedivergência, estará garantida a definição do impasse por meio de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médicoda operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da UnimedCampina Grande.

Termo de CiênciaADITIVO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA VINCULADO À PROPOSTA CGR0004052

Nome do Titular: MARIA GEANE ARAUJO TITO

Este Aditivo é parte integrante do contrato que ora se assina, válido para todos os usuários indicados na proposta de adesão que optaram pelaCobertura Parcial Temporária.

De acordo com a legislação vigente, as doenças e lesões preexistentes são passíveis de Cobertura Parcial Temporária (CPT), pelo prazo

Informações de PagamentoForma de Pagamento

Boleto Bancário

Dia Vencimento

5

Taxa Associativa (R$)

0,00405,85

Parcela Estimada (R$) Parcela Opcional (R$) Valor Mensal (R$)

0,00 405,85

401,79

Taxa de Angariação

0,00

Taxa de Cadastro Valor Pago na Adesão (R$)

401,79

Conta de Débito Automático

Recibo da Taxa de AngariaçãoNo momento da adesão deverá ser paga ao corretor, taxa de implantação no valor de 401,79 nos termos do item 18 da Ata da 491ª ReuniãoOrdinária de Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde.

Estou ciente que esta taxa não substitui ou isenta o pagamento de qualquer mensalidade a ser cobrada pela G2C ADMINISTRADORA DEBENEFÍCIOS a partir da vigência do benefício e que a data de início da vigência, indicado na página 1, será posterior a este pagamento.




{"lines":[[[31,42],[32,40],[38,36],[43,32],[49,25],[53,18],[55,12],[56,6],[56,0],[56,-4],[56,-6],[56,-7],[55,-7],[54,-6],[54,-3],[54,3],[54,8],[54,14],[54,20],[54,24],[54,28],[54,30],[55,31],[56,31],[58,31],[60,31],[62,27],[64,22],[66,18],[66,14],[67,10],[67,8],[67,7],[67,8],[67,13],[67,18],[67,24],[66,30],[66,35],[65,40],[65,44]],[[89,32],[85,28],[83,27],[79,25],[75,25],[69,25],[62,25],[58,27],[56,31],[56,34],[56,37],[60,38],[64,38],[69,38],[73,37],[77,34],[79,32],[79,30],[79,29],[79,31],[79,38],[79,47],[79,55],[79,64],[79,73],[77,81],[73,88],[68,93],[63,96],[59,96

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Termo de Ciênciamáximo de 24 (vinte e quatro) meses, sendo aplicável a eventos cirúrgicos, ao uso de leitos de alta tecnologia e a procedimentos de altacomplexidade relacionados as doenças e lesões preexistentes.

Com base nas respostas afirmativas da Declaração de Saúde, caracterizando assim, doença ou lesão preexistente, fica estabelecida a CoberturaParcial Temporária para os procedimentos relativos às patologias indicadas na Declaração de Saúde.

DECLARO CONHECER E ACEITAR OS PRAZOS DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA APLICADOS AS DOENÇAS E LESÕESPREEXISTENTES POR MIM INFORMADAS NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE, CONFORME DESCRITOS ACIMA.

DECLARO AINDA QUE ME FOI APRESENTADA A OPÇÃO DE AGRAVO NA MENSALIDADE E QUE OPTEI PELA COBERTURA PARCIALTEMPORÁRIA.




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Manual de Orientação para Contratação de Planos de SaúdeDiferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio consumidorquem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o consumidor ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público(coletivo empresarial); associação profissional ou sindicato (coletivo por adesão). Nos planos coletivos, é um representante dessas pessoasjurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a sercontratado. Assim, é importante que o consumidor antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade deinteresses com a pessoa jurídica contratante.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

CARÊNCIA

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

É permitida a exigência de cumprimento deprazo de carência nos prazos máximosestabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h paraurgência/emergência, até 300 dias para parto atermo e até 180 dias para demaisprocedimentos

Coletivo Empresarial

Com 30participantes oumais

Não é permitida a exigência de cumprimento decarência, desde que o beneficiário formalize opedido de ingresso em até trinta dias dacelebração do contrato coletivo ou de suavinculação à pessoa jurídica contratante.

Com menos de 30participantes

É permitida a exigência de cumprimento decarência nos prazos máximos estabelecidos pelalei.

Coletivo por Adesão

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que oconsumidor ingresse no plano em até trinta dias da celebração docontrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora deplano de saúde. A cada aniversário do contrato, será permitida aadesão de novos consumidores sem o cumprimento de carência,desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídicacontratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenhamformalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário docontrato.

Plano: ESTADUAL ENFERMARIA - Registro ANS Nº: 485.985/20-5

Registro ANS Nº: 36739-7

Contato: https://www.unimed.coop.br/web/campinagrande

Operadora: Unimed Campina Grande

Segundo Contato:




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Sendo constatado no ato da contratação que obeneficiário tem conhecimento de Doença ouLesão Preexistente (DLP), conformedeclaração de saúde, perícia médica ouentrevista qualificada e Carta de Orientação aoBeneficiário de entrega obrigatória, a operadorapoderá oferecer cobertura total, apóscumpridas eventuais carências, sem qualquerônus adicional para o beneficiário. Caso aoperadora opte pelo não oferecimento decobertura total, deverá neste momento,oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT)que é a suspensão, por até 24 meses, dascoberturas para procedimentos de altacomplexidade, internações cirúrgicas ou emleitos de alta tecnologia, relacionadosexclusivamente à DLP declarada. Como éalternativa a CPT é facultado à operadoraoferecer o Agravo, que é um acréscimo novalor da mensalidade paga ao plano privado deassistência à saúde para que o mesmo tenhaacesso regular à cobertura total, desde quecumpridas as eventuais carências. A operadorade planos de saúde não pode negar acobertura de procedimentos relacionados aDLP não declarada pelo beneficiário antes dojulgamento de processo administrativo naforma prevista pela RN°162/2007.

Com menos de 30participantes

Com 30participantes oumais

COBERTURAPARCIALTEMPORÁRIA (CPT)

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ouAgravo, independente do número de participantes.

Coletivo Empresarial

Coletivo por Adesão

É permitida a aplicação de Cobertura ParcialTemporária (CPT) ou Agravo.

Não é permitida a aplicação de Cobertura ParcialTemporária (CPT) ou Agravo, desde que obeneficiário formalize o pedido de ingresso ematé trinta dias da celebração do contrato coletivoou de sua vinculação à pessoa jurídicacontratante.

MECANISMOS DEREGULAÇÃO

É importante que o consumidor verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em casopositivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira; (2)como é o acesso aos serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde,autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisamde autorização prévia da ANS para aplicaçãode reajuste anual, exceto para os de coberturaexclusivamente odontológica que devem tercláusula clara elegendo um índice de preçoesdivulgado por uma instituição externa. Avariação da mensalidade por mudança de faixaetária é o aumento decorrente da alteração deidade do beneficiário, segundo faixas epercentuais de variação dispostos em contratoe atendendo a RN n° 63/2003

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS paraaplicação de reajuste.Assim, nos reajustes aplicados às mensalidadesdos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índiceresultante de negociação entre as partes contratantes (operadora deplano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora comunicarobrigatoriamente os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atentoà periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses,que serão contados da celebração do contrato ou do último reajusteaplicado e não do ingresso do consumidor ao plano. Embora não hajaa necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz ummonitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos. Avariação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumentodecorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas epercentuais de varialção dispostos em contrato e atendendo a RN n°63/2003

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso deredimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes dacomunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedencia no caso de prestadorhospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.

ALTERAÇÕES NAREDEASSISTENCIAL DOPLANO

A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovaçãoautomática.

A vigência mínima do contrato individual oufamiliar é de 12 meses com renovação

VIGÊNCIA

REGRAS DERESCISÃO E/OUSUSPENSÃO

Nos planos individuais ou familiares, arescisão ou suspensão contratual unilateral porparte da Operadora somente pode ocorrer emduas hipóteses: por fraude; e/ou por nãopagamento da mensalidade por períodosuperior a sessenta dias, consecutivos ou não,nos últimos doze meses de vigência docontrato, desde que o consumidor sejacomprovadamente notificado até o 50º dia deinadimplência.

Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratualunilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e aoperadora de plano de saúde. É importante que o consumidor fiqueatento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão contratualunilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrerapós a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificaçãoda outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência docontrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadorasó pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário emcaso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.




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Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos, os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdemo vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do consumidor no pagamento da mensalidade, regular e não vinculadaà co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No casode morte do titular demitido ou aposentado em gozo do beneficio decorrente dos artigos 20 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. Obeneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinhavínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento damensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de consumidor do plano é de 6 meses, no mínimo, eproporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamosque o consumidor perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em umnovo emprego ou cargo.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Os consumidores de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão o direito de se vincular a um plano damesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa nãose aplica aos planos de autogestões.A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.Oconsumidor tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Define o tipo de assistência à qual o consumidor terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica.Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo consumidor. ALei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h,em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devemestar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais éadicional e depende de contratação específica.

Cobertura e segmentação assistencial

Abrangência geográficaAponta para o consumidor a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúdecontratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. É importante que oconsumidor fique atento a esta informação, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano,obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Área de atuaçãoÉ a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo demunicípios ou municipal. É importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangênciae da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número departicipantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data doingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Administradora de Benefícios

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua operadora. Permanecendo as dúvidas, podeconsultar a ANS pelo site ou pelo DISQUE-ANS (0800 701 9656).




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CONTRATAÇÃO

SEGMENTAÇÃOASSISTENCIAL

PADRÃO DEACOMODAÇÃO

ABRANGÊNCIAGEOGRÁFICA E ÁREA DE

ATUAÇÃO

COBERTURAS EPROCEDIMENTOS

GARANTIDOS

EXCLUSÕES DECOBERTURAS

CARÊNCIAS

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação podeser Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentaçãoassistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalarsem obstetrícia, ambulatorial, odontológico e suas combinações.

Define a hotelaria do leito de internação nos planos hospitalares. O padrão deacomodação pode ser Coletiva ou Individual.

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas ascoberturas de assistência à saúde contratadas. É a especificação nominal do(s)estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, grupode estados, grupo de municípios ou municipal.

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto nalegislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contratofirmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do planocontratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que temdireito.

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto nalegislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do planocontratado.

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturasapós a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência,este deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Apóscumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstosem seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária porDLP.

GUIA DE LEITURA CONTRATUALPlano: ESTADUAL ENFERMARIA - Registro ANS Nº: 485.985/20-5

Contato: https://www.unimed.coop.br/web/campinagrande

Operadora: Unimed Campina Grande

Registro ANS Nº: 36739-7

Segundo Contato:




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Define o período em que vigorará o contrato.VIGÊNCIA

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais(direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia)que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços desaúde.

REAJUSTE

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano desaúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores como inflação euso de novas tecnologias. O reajuste por mudança de faixa etária é o aumentodecorrente da alteração de idade do beneficiário.

A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensãodescontinua a vigência do contrato.

CONTINUIDADE NOPLANO COLETIVO

EMPRESARIAL (ART. 30E 31 DA LEI Nº 9.656

/1998)

A existência da contribuição mensal do empregado para o pagamento damensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação emeventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos aoplano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ouaposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstasna Lei e sua regulamentação.

RESCISÃO/ SUSPENSÃO

Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes dacontratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba serportador.

DOENÇAS E LESÕESPREEXISTENTES (DLP)

MECANISMOS DEREGULAÇÃO

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar suaoperadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo www.ans.gov.br ou pelo

Disque-ANS (0800 701 9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO




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Carências Contratuais

Prazos de Carências ContratuaisGruposItens Procedimentos CARÊNCIAS

CONTRATUAISCOM 12 MESES DEPLANO ANTERIOR

(até 31/08/2021)

VIGÊNCIA01/11/2021 - ATÉ 59

ANOS

A URGENCIA E EMERGENCIA Atendimentos de urgência e emergência. 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS

B CONSULTAS Consultas ambulatoriais 30 DIAS 0 (ZERO) DIAS 0 (ZERO) DIAS

CEXAMES EPROCEDIMENTOSTERAPÊUTICOSAMBULATORIAIS BÁSICOS

EXAMES E PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOSAMBULATORIAIS BÁSICOS 30 DIAS 0 (ZERO) DIAS 0 (ZERO) DIAS

DEXAMES EPROCEDIMENTOSESPECIAIS

Procedimentos considerados especiais cujanecessidade esteja relacionada à continuidade daassistência prestada em nível de internação hospitalar.

180 DIAS 0 (ZERO) DIAS 0 (ZERO) DIAS

E ATOS E CIRURGIASAMBULATORIAIS

Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, mesmo quandorealizados em ambiente hospitalar. 180 DIAS 0 (ZERO) DIAS 0 (ZERO) DIAS

F TERAPIASTratamentos que utilizam recursos terapêuticosbaseados em conhecimentos tradicionais, voltados paraprevenir diversas doenças. Exemplo: fisioterapia,psicologia, quimioterapia, etc.

180 DIAS 180 DIAS 0 (ZERO) DIAS

H DIÁLISE E HEMODIÁLISE -CAPD

Hemoterapia ambulatorial. 180 DIAS 180 DIAS 0 (ZERO) DIAS

I DEMAIS PROCEDIMENTOS Procedimentos não listados nos demais itens. 180 DIAS 180 DIAS 0 (ZERO) DIAS

J PARTO A TERMO Parto normal ou cesárea 300 DIAS 300 DIAS 300 DIAS

DOENÇAS E LESÕES PRE-EXISTENTES

Pre-existência. 24 MESES 24 MESES 24 MESES

Prazos de Carências Contratuais




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Relatório de Aceite Eletrônico

Aceite do Titular ou Representante Legal

EU, MARIA GEANE ARAUJO TITO, INSCRITO(A) NO CPF 03879213461, TENHO CIÊNCIA E CONCORDO QUE TODAS ASINFORMAÇÕES DESTA PÁGINA AQUI PRESTADAS DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 413, DE 11 DENOVEMBRO DE 2016, SEÇÃO IV - Art. 7º E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO ABSOLUTAMENTE VERDADEIROS ECOMPLETOS, E ME RESPONSABILIZO CIVIL E CRIMINALMENTE POR ELES. ASSINATURA ELETRÔNICA.

Aceite da Declaração de Saúde

EU, MARIA GEANE ARAUJO TITO, DECLARO TER ENTENDIDO TODAS AS PERGUNTAS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE, NÃONECESSITANDO DE PROFISSIONAL MÉDICO PARA RESPONDÊ-LAS

Aceite do Corretor

15/10/2021 14:39:39 10.100.50.119

Assinatura

Assinado Digitalmente

Data e Hora IP

EU, EDUARDO SERGIO BARBOSA FILHO, INSCRITO NO CPF 07973499440, DECLARO DE QUE SOU RESPONSÁVEL PELAORIENTAÇÃO DO PREENCHIMENTO DESSA PROPOSTA.

Homologação da Administradora

A SOLICITAÇÃO DE CONTRATAÇÃO SE DEU NA MODALIDADE ON-LINE, DE ACORDO COM A RN 413/2016 DA ANS, E O ACESSOATRAVÉS DE LOGIN E SENHA COM CONFIRMAÇÃO NO SITE EQUIVALE A SUA ASSINATURA PRESENCIAL, INCLUSIVE PARAMOVIMENTAÇÕES CADASTRAIS. ASSINATURA ELETRONICAMENTE REGULAMENTADA PELA ANS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA-RN Nº413, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2016

15/10/2021 14:57:13Assinado Digitalmente

Data e HoraAssinatura IP

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