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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE
DA FAMÍLIA
FABIULA TEIXEIRA DOS SANTOS
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO EM
VISITA DOMICILIAR
CORINTO – MINAS GERAIS
2013
FABIULA TEIXEIRA DOS SANTOS
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO EM
VISITA DOMICILIAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Especialização em Atenção
Básica em Saúde da Família, Universidade
Federal de Minas Gerais, para obtenção do
Certificado de Especialista.
Orientadora: Prof.ª Eunice Francisca Martins
CORINTO – MINAS GERAIS
2013
FABIULA TEIXEIRA DOS SANTOS
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO EM
VISITA DOMICILIAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Especialização em Atenção
Básica em Saúde da Família, Universidade
Federal de Minas Gerais, para obtenção do
Certificado de Especialista.
Orientadora: Prof.ª Eunice Francisca Martins
Banca Examinadora
Prof.ª Eunice Francisca Martins
Prof.ª Matilde Meire Miranda Cadete
Aprovada em Belo Horizonte, em 23/11/2013
RESUMO
Este trabalho apresenta uma proposta de intervenção, para a equipe de Saúde da Família da Estratégia de Saúde da Família (ESF) Esperança, município de Presidente Juscelino/MG, sobre a prática da visita domiciliar (VD) como instrumento essencial em atenção primária. Tem por objetivo instaurar um plano de ação para sanar problemas que envolvam dificuldades e obstáculos a uma melhor abordagem da visita feita pela equipe. A metodologia empregada para o resgate das bases conceituais que envolvem o tema foi a consulta à Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), na modalidade de revisão integrativa. Foram encontrados cinco artigos de relevância sobre a VD, que relatam seus benefícios e vantagens em relação ao atendimento em consultório ou ambulatório. O plano de intervenção propõe melhorias para facilitar a comunicação e o acesso à casa dos usuários. Espera-se que seja possível a conquista de uma atenção domiciliária holística, humanizada e equitativa.
Palavras-chave: Visita domiciliar. Saúde da Família. Atenção primária à saúde.
ABSTRACT
this paper presents a proposal for intervention for team health family of the health family strategy (hfs) esperança, the municipality of presidente juscelino/mg, on the practice of home visits (hv) as an essential tool in primary care. aims to establish a plan of action to remedy problems involving difficulties and obstacles to a better approach of the visit made by staff. the methodology used for the redemption of concepts that involve the theme was to consult the virtual health library (vhl), in the form of an integrative review. five articles were relevant on the hv, which reported its benefits and advantages in relation to attendance at clinic or outpatient. the intervention plan proposes improvements to facilitate communication and access to home users. expected to be able to conquer a homecare holistic, humane and equitable.
Keywords: Home visit. Family Health. Primary health care.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS- Agentes Comunitários de Saúde
APS- Atenção primária à saúde
BDENF - Base Dados em Enfermagem
BVS- Biblioteca Virtual em Saúde
CISMEV- Consórcio Inter Municipal de Saúde do Médio Rio das Velhas
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
CONASS- Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
DSS - Determinantes sociais de saúde
ESF- Estratégia de Saúde da Família
LILACS - Literatura Latino-americana e do Caribe
MEDLINE - Literatura Internacional em Ciências da Saúde
MS- Ministério da Saúde
NOB- Norma Operacional Básica
OMS - Organização Mundial de Saúde
PACS - Programa Agentes Comunitários de Saúde
PNAB -Política Nacional de Atenção Básica
PSF -Programa Saúde da Família
SIAB -Sistema de Informação de Atenção Básica
SRS -Superintendência Regional de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
UBS- Unidade Básica de Saúde
VD- Visita domiciliar
SUMÁRIO
1 Introdução ..............................................................................................................8
2 Justificativa ..........................................................................................................13
3 Objetivos ..............................................................................................................14
4 Metodologia ..........................................................................................................15
5 Referencial teórico ......................................................….....................................16
6 Proposta de intervenção ......................................................…............................31
7 Considerações finais .......................................................……....…......................44
Referências .........................................................................…....…..........................46
8
1 Introdução
A família é uma subunidade social que contém o indivíduo e é contida pela
comunidade na qual está inserida. Porém, o termo é mais complexo e ultrapassa os
limites da consanguinidade.
Desse modo, é fundamental o conhecimento dos conceitos e discussões que
permeiam as práticas do membro de uma Equipe de Saúde da Família.
O Brasil tem uma madura estrutura jurídica que envolve o tema da assistência
à saúde como um direito social e dever do Estado.
Nesse enfoque da saúde, a nossa Carta Magna (1988) explicita que o Estado
deve garantir a saúde a todos “mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
O mesmo dispositivo legal, em seu art. 198, exige a organização, por parte do
Estado, das ações e serviços públicos, priorizando as atividades preventivas do
atendimento integral e o atendimento assistencial, destacando a participação da
comunidade.
Sob este prisma, Chapadeiro, Andrade e Araújo (2012, p.12) mencionam que:
Abordar a questão da família como centro da Atenção Primária à Saúde é uma situação prioritária, especialmente se a colocarmos na estratégia de reorganização do sistema de saúde. É necessário, também, conhecer as configurações dessa família, seus arranjos, seus contextos, seu processo social de trabalho e vivência, sua cultura de características bem peculiares, nesse nosso tempo de diversidade e de transição demográfica e epidemiológica. Enfim, compreender a família como unidade de produção social.
É por meio da contribuição dos movimentos sociais por uma saúde mais
direta, holística e humanizada que a área social pode ser mais bem acolhida nas
decisões políticas. E em um momento de grande euforia por mais direitos e que
essas mobilizações levaram à concepção de que a saúde deve ser levada aos
usuários.
Assim, surge a questão da família como a base desse processo de mudança
nos paradigmas do acesso à saúde. No momento em que o ordenamento jurídico
pátrio dispõe de um conjunto de direitos e deveres resultantes dos anseios da
sociedade, a família é tida como a base dessa sociedade, tendo especial proteção
do Estado, como exposto no art. 226 da Constituição Federal (BRASIL, 1988).
O novo tratamento dado à família, como unidade constituída por indivíduos
dotados de semelhanças culturais peculiares (e não apenas por similitude genética)
e que, por sua vez, é formadora da sociedade, exige do Poder Público uma atenção
especial. As famílias possuem necessidades diferenciadas e, portanto, demanda
tratamento diferenciado nas relações interpessoais a serem estabelecidas, para a
formação de um elo com os serviços do Estado. Essa unidade social transforma-se
na base para qualquer intervenção estatal, principalmente no que envolve a área da
saúde.
Pelo fato de haver vários arranjos familiares, todos protegidos pelo não
excludente texto constitucional, esta unidade se torna plural e complexa, dotada de
função afetiva e humanizadora do sujeito social. Nesse contexto, Menezes (2008, p.
2) explica que:
A família promove o desenvolvimento da personalidade de seus membros [...] A proteção deferida à família pelo Estado se funda na importância que este grupo social desenvolve na formação psicossocial do indivíduo. É na família que a pessoas recebe as primeiras orientações para a vida coletiva e é neste organismo que os atos de solidariedade e de ajuda mútua acontecem mais recorrentemente. Não sem razão, a família tem deveres constitucionais, como o de assegurar ás crianças a sociabilidade, a educação básica e a saúde, bem como o de proteção e cuidado com a pessoa do idoso.
No âmbito dessa discussão, a família, como um constituinte fundamental da
sociedade, precisa ser encarada de forma diversa e ampla. Portanto, a visita
domiciliar no cenário da saúde é convertida em ação básica para a organização de
um serviço essencial às pessoas, cuja formatação é pautada, por comando
constitucional, na integralidade, equidade e universalidade.
Em um relatório elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS,
2008, p.27), em 2008, é dito que “o passo mais fundamental que um país pode dar
para fomentar a equidade em saúde é promover a cobertura universal: acesso
universal a todo um leque de serviços de saúde necessários, pessoais ou não
pessoais, com proteção social da saúde”.
10
Atender a família dentro de suas singularidades e complexidades, de maneira
holística e humana, com respeitos às suas características e sem causar lesão ao
seu formato natural de vivência apenas legitima o papel da assistência domiciliar na
atenção primária à saúde (APS).
A portaria nº 2.029, de 24 de agosto de 2011, do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2011, p. 1), em seu artigo 2º, inciso II, considera a Atenção Domiciliar, na
qual está inserta a visita domiciliar, como uma:
Nova modalidade de atenção à saúde substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde.
Há indícios de cuidados de saúde no domicílio no Egito e Grécia antigos. Na
Europa, antes dos adventos dos hospitais e ambulatórios, a modalidade de cuidado
praticada era na casa do paciente. No Brasil, médicos liberais legais atendiam nos
lares de forma humanizada e de qualidade a quem podia pagar. Aos mais carentes,
restava a filantropia e demais práticas, como o curandeirismo e a medicina caseira,
que eram realizadas nas casas ou estabelecimentos não nosocomiais (BRASIL,
2012, p.12 - 13).
Historicamente, as visitas médicas sempre foram realizadas, contudo a
Estratégia Saúde da Família deu o impulso e o estímulo para elevar a frequência
das idas de profissionais de saúde às casas de pacientes. Conforme documento
original do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012, p. 12), “o cuidado domiciliar à saúde
é uma prática que remonta a própria existência das famílias como unidade de
organização social”.
O mesmo documento (BRASIL, 2012, p. 21) diz que:
A participação ativa do usuário, família e profissionais envolvidos na assistência domiciliar constitui traço importante para a efetivação dessa modalidade de atenção. Assim, a articulação com os outros níveis da atenção e a intersetorialidade é fundamental para a construção coletiva de uma proposta integrada de atenção à saúde, bem como para aumentar a resolutividade dos serviços e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
Vasconcelos (ANO apud BRASIL, 2012, p.44) comenta que a vida familiar:
Constitui um espaço importante para a elaboração de um destino comum, para o amadurecimento de um saber sobre o espaço, o tempo, a memória, para a transmissão de conhecimentos e informações e para a compensação da pouca escolarização com outros aprendizados transmitidos oralmente e por contato direto.
É nesse aspecto da necessidade da atenção primária, tomando como
ferramenta para o alcance da qualidade nos serviços a ida de um profissional de
saúde às casas dos moradores, que o respectivo trabalho pretende discorrer sobre
as virtudes de tal instrumento.
Presidente Juscelino é um município brasileiro do estado de Minas Gerais.
Localiza-se a uma latitude de 18º38’14” sul e a uma longitude 44º03’30” oeste,
estando a uma altitude de 596 metros. Sua população estimada pelo Sistema de
Informação de Atenção Básica (SIAB) (BRASIL, 2013) é de 3.953 habitantes. Possui
uma área de 698,874 km². O município foi emancipado de Curvelo em 1 de março
de 1963, onde era o distrito de Ponte do Paraúna – Município limítrofes Monjolos,
Curvelo, Inimutaba, Santana de Pirapama, Gouveia, Santo Hipólito. Tem como
acessos rodoviários a BR 135, a BR 259 e a BR 040, conforme dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010).
• Inserção no Estado: Microrregião do Médio Rio das velhas
• Macrorregião: Centro Belo Horizonte
• Superintendência Regional de Saúde (SRS) Sete Lagoas
• Consórcio Inter Municipal de Saúde do Médio Rio das velhas (CISMEV)
• Prefeito Municipal: Warley Pereira Rosa
• Secretario Municipal de Saúde: Ricardo de Castro Machado
No âmbito local, a Secretaria Municipal da Saúde de Presidente Juscelino
trabalha na reorientação do modelo assistencial com a intensão de mudança do
12
modelo centrado na assistência médica individual curativa para um modelo que
contemple uma atenção integral do individuo, tendo por base a saúde coletiva.
Estão implantadas duas equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) da
Unidade Básica de Saúde (UBS) desmembrada em Urbana (ESF Renascer) e Rural
(ESF Esperança), sendo quatro Agentes Comunitários de Saúde (ACS) da Zona
Urbana e sete Agentes Comunitários de Saúde (ACS) da Zona Rural.
A ESF da Zona Rural, pelo Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB),
acessado em março de 2013, cobre 602 famílias, o que equivale a 1.904 pessoas.
As ESF´s consolidaram a reorganização da Atenção Básica no município,
tendo 100% de cobertura. Tendo como cliente a família inserida numa comunidade,
a saúde dessa família não pode ser objeto de trabalho apenas da equipe, mas é
também um conjunto de intervenções da comunidade.
A visita domiciliar (VD) é uma das atividades mais importantes do processo de
trabalho da equipe de Saúde da Família. Numa casa vive a família, com seus
códigos de sobrevivência, suas crenças, sua cultura e sua própria história. A
sensibilidade em compreender o momento certo e a maneira adequada de haver
aproximação e o estabelecimento de uma relação de confiança se configura numa
habilidade essencial. Contudo, é uma ação essencial no sentido de promover a
orientação do modelo de atenção que muda a ordem dos serviços de saúde, ao
esperar a postura passiva dos usuários pela demanda espontânea nos serviços.
Em geral, as VD devem ser realizadas de forma planejada pelo ACS e pela
equipe de saúde. Esta VD deve ser contínua e dinâmica, na função de orientar,
monitorar, esclarecer e ouvir, passando a exercer também um papel de educativo.
Assim é fundamental que seja compreendido a importância da VD na ESF.
2 Justificativa
Este trabalho visa discutir a importância da visita domiciliar (VD) inserida no
contexto da Estratégia de Saúde da Família (ESF) como um dos principais
instrumentos de prestação de assistência á saúde.
A VD propicia importante aproximação com as famílias, seus membros e
equipe de saúde, além de permitir o conhecimento das condições ambientais dos
riscos e dos danos aos quais as pessoas estão expostas. Constitui um conjunto de
ações sistematizado para viabilizar o cuidado a pessoas com algum nível de
alteração no estado de saúde.
Este estudo contribuirá para aprimorar o conhecimento da prática diária da
visita domiciliar por meio da realização da mesma com ética, respeito, acolhimento,
postura, diálogo, compreensão e confiança.
14
3 Objetivos
3.1 Objetivo geral
Elaborar um plano de intervenção para melhoria da visita domiciliar para a
equipe da ESF Esperança, no município de Presidente Juscelino/MG.
3.2 Objetivos específicos
Revisar a literatura sobre a importância da visita domiciliar na atuação da
equipe de Saúde da Família;
Discutir a operacionalização da visita domiciliar na ESF;
Sugerir possíveis mudanças na abordagem da VD pela equipe de Saúde da
Família.
4 Metodologia
Como mecanismo de consulta para a obtenção de estudos relevantes sobre o
tema, lançou-se mão da estratégia para a busca de referências a consulta à
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), através do site http://regional.bvsalud.org. Os
descritores utilizados para a pesquisa foram “visita domiciliar” AND “saúde da
família” AND “atenção primária à saúde”. Para detalhar a seleção, filtraram-se
artigos em língua portuguesa, com textos completos disponíveis, das bases de
dados da Literatura Latino-americana e do Caribe (LILACS) e Base Dados em
Enfermagem (BDENF) cujo assunto principal escolhido foi “visita domiciliar”, sendo
os trabalhos produzidos nos últimos 10 anos. A modalidade da pesquisa bibliográfica
foi a revisão narrativa.
Após o colhimento do conhecimento produzido nesse período, foi elaborado
um projeto de intervenção conforme preconizado pelas diretrizes da Política
Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2012).
16
5 Referencial teórico
A Estratégia Saúde da Família, antigo Programa Saúde da Família ou PSF,
foi lançado em 1994 pelo governo federal como medida para implementar a
assistência preventiva, uma forma de atenção centrada na pessoa e não mais no
doente, sendo este um preceito da assistência hospitalar. Com o advento da Norma
Operacional Básica de 1996 (BRASIL, 1996), passou a constituir, sobre base
normativa, como estratégia na reorganização do sistema de saúde do Brasil.
O Programa Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2012) apresenta
as especificidades da Estratégia Saúde da Família, que visam à:
Reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do
Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e
municipais, representados respectivamente pelo CONASS e CONASEMS, como
estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer
uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os
princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e
impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma
importante relação custo-efetividade.
A Declaração de Alma-Ata, constituída pela Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários à Saúde (1978) referendou a atenção primária à saúde como
mecanismo de atendimento à peculiar necessidade dos cidadãos dos países em
desenvolvimento, excluindo antigos paradigmas e conceituando essa estrutura de
cuidado como essencial, que é baseada em:
Métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação ( CITAÇÂO).
Starfield (2002) descreve os quatro atributos da atenção primária – atenção
ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação (integração) –
como características principais dessa modalidade de atenção.
Como criticado pela OMS (2008, p.35):
O aumentar do rendimento médio nacional, uma oferta crescente de prestadores de serviços de saúde e uma promoção acelerada da cobertura universal não são, infelizmente, suficientes para eliminar as iniquidades em saúde.
Além disso, a OMS (2008, p.53) também concorda que:
Compreender as pessoas e o contexto onde elas vivem é não só importante para se desenvolver uma resposta compreensiva, orientada para a pessoa, mas também como condicionante da continuidade dos cuidados. Os prestadores comportam-se frequentemente como se a sua responsabilidade começasse quando um doente chega ao local de consulta e terminasse quando o abandona. Os cuidados não podem, nem devem, estar limitados ao momento da consulta, nem confinados às quatro paredes de um consultório.
Nesse contexto mundial de convenções dos conceitos e concepções de
saúde, bem como das propostas de modelos de assistência no âmbito
governamental, o PSF expandiu e consolidou-se como estratégia prioritária do
Ministério da Saúde (MS), que aprovou a Portaria Nº 648 (2006), deixando de ser
uma Política de Governo para tornar-se Política de Estado, elevando seu status de
programa - pelo fato de ter objetivos, etapas e modalidades definidas - para
estratégia - na qual existe a combinação e o planejamento das ações efetivas à
saúde (BRASIL, 2006).
O Ministério da Saúde (BRASIL , 1997, p. ) introduz que:
Embora rotulado como programa, o PSF, por suas especificidades, foge à concepção usual dos demais programas concebidos no Ministério da Saúde, já que não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde.
Tido pelo Programa Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2012, p.19, p.21)
como princípio e diretriz geral, a atenção básica qualifica-se, conforme o esse
mesmo documento, por:
Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, [...] É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização capilaridade, próxima da vida das pessoas. [...] um processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para o seu cuidado. [...] São atribuições comuns a todos os funcionários (dentre outras): [...] VI - Participar do acolhimento dos usuários realizando a escuta qualificada das necessidades de saúde, procedendo à primeira avaliação (classificação de risco, avaliação de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais clínicos) e identificação das necessidades de intervenções de cuidado, proporcionando atendimento humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo; IX - Praticar cuidado familiar e dirigido a
18
coletividades e grupos sociais que visa a propor intervenções que influenciem os processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias, das coletividades e da própria comunidade; XI - Acompanhar e avaliar sistematicamente as ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho; [...]”. (Grifo nosso)
A família é o núcleo central das ações de diagnóstico, planejamento e
intervenção por parte da equipe de saúde. Dotada de características definidoras de
seu contexto inserido na sociedade, a investigação do modo de vida familiar para a
identificação dos estilos de proteção ou de risco a doenças é fundamental para as
propostas de atividades a serem implantadas.
Segundo documento do Ministério da Saúde (BRASIL, 1997, p. 14), a visita
domiciliar tem como finalidade:
Monitorar a situação de saúde das famílias. A equipe deve realizar visitas programadas ou voltadas ao atendimento de demandas espontâneas, segundo critérios epidemiológicos e de identificação de situações de risco. O acompanhamento dos Agentes Comunitários de Saúde em microáreas, selecionadas no território de responsabilidade das unidades de Saúde da Família, representa um componente facilitador para a identificação das necessidades e racionalização do emprego dessa modalidade de atenção.
A visita dos profissionais de saúde da família não se restringe apenas à sua
ida às casas. É também a oportunidade de construção de um vínculo de relações de
segurança, afeto e confiança entre a equipe e os usuários do sistema de saúde,
capaz de transpor as resistências impeditivas da efetividade das medidas a serem
prescritas.
Os bons cuidados têm a ver com pessoas e essa deve ser a prioridade do
atendimento, pois os cuidados primários orientados às pessoas possuem
características muito distintas dos cuidados de saúde convencionais.
A Portaria 2.029 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011), no artigo 5º, atribui
as seguintes diretrizes à atenção domiciliar:
I - ser estruturado na perspectiva das redes de atenção à saúde, tendo a atenção básica como ordenadora do cuidado e da ação territorial;
II - articular com os outros níveis da atenção à saúde, com serviços de retaguarda e incorporado ao sistema de regulação;
III - ser estruturado de acordo com os princípios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência;
IV - estar inserido nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da assistência; (Grifamos)
V - adotar modelo de atenção centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares; e
VI - estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador. (Grifo nosso)
Para dar consistência à ESF, a visita domiciliar surge como responsabilidade
das equipes saúde da família, haja vista a necessidade de “ultrapassar os limites
classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto
do SUS”. “A expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela
estratégia Saúde da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas
apresentadas pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de
Saúde” (BRASIL, 2013).
São essas as razões pelas quais é imprescindível a adoção dos objetivos
acima mencionados para investigação, na literatura científica, dos valores insertos
na visita domiciliar para a equipe multidisciplinar poder traçar o plano de atuação. A
nossa preocupação nesse estudo surge na medida em que a política adotada pelo
governo federal vem procurando, cada vez mais, empregar os princípios doutrinários
do Sistema Único de Saúde (SUS).
Conhecer de forma pragmática os valores agregados a essa atividade
essencial da equipe permitirá definir as prioridades, tanto da atenção primária como
da própria visita domiciliar.
Prosseguindo e como resultado da pesquisa utilizando a metodologia citada,
foram encontrados cinco artigos, sendo todos da LILACS e dois, simultaneamente,
do BDENF. São artigos que trazem uma gama de informações pertinentes ao nosso
trabalho na averiguação da importância da VD com a finalidade de elaborar-se o
planejamento das ações a serem propostas. Serão apresentados os principais
pontos (problemas, sugestões e reflexões) abordados pelos autores dos trabalhos
sobre o tema visita domiciliar, acrescidos de nossas críticas e considerações feitas.
Inicialmente, Mano (2009) desenvolve em seu artigo de revisão uma reflexão
do ponto de vista histórico-poético da casa e do lar, trazendo à baila a prática da
visita como embutida de valores técnicos que precisam ser conhecidos pela equipe,
e não apenas como uma ação assistencial que envolve indivíduo somente em seu
bem estar físico. A casa é o edifício destinado à habitação, porém nem sempre pode
20
ser considerado como lar. Somente se chama de lar aquilo que atende as demandas
emocionais e psicológicas de seus proprietários. A moradia é tida como um ser
“quase vivo”, que protege e fornece aconchego à família que ali é abrigada, que “vê”,
“ouve” e “vivencia” as histórias felizes ou tristes das pessoas e que, certamente,
participa do desenvolvimento do aspecto psicoemocional e social de seus
habitantes.
A mesma autora nesse trabalho cita a importância de profissionais da Saúde
da Família entender o domicílio, pois esse é um dos contínuos ambientes
formadores da identidade nacional histórica brasileira, que reflete o funcionamento
de toda a sociedade. As características do ambiente da casa definem o período
infância e as relações familiares quanto à forma de organização dos espaços, os
sonhos e desejos, tendo o poder de moldar o que as pessoas serão por dentro,
transcrevendo nossas emoções e sentimentos e traduzindo-os para nossas
manifestações e expressões.
Mano (2009) discute sobre o termo atenção domiciliaria, colocando-o como
um termo que engloba tanto a visita domiciliar como a assistência e a internação
domiciliar. A VD é a que melhor exprime tal significado, já que o particular ato de
visitar consiste também em fornecer a assistência como sede da atenção primária
em saúde, premissa que inexiste nas outras duas.
Essa observação contrapõe à definição da Portaria 2.029 do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2011), que institui a atenção domiciliar no âmbito do SUS, cujo
documento cita, para o alcance das metas, as modalidades de atenção, apenas,
centradas na doença e complementares à internação hospitalar e ao atendimento
ambulatorial, distorcendo um termo de amplo significado.
Na visita domiciliar, é importante a equipe verificar todas as condições e
fatores que intervêm na vida e, consequentemente, na saúde da família. Como
referido por Mano (2009), a condição de pobreza e aglomeração familiar influência
no sono, que assim interfere na produtividade escolar e laboral de menores e
maiores de idade, respectivamente. Também nessas condições, os acidentes
domésticos podem passar despercebidos e não ser comunicados pela família.
Um espaço familiar congestionado não é apenas uma elevação das
possibilidades de compartilhamento de doenças. Todas essas questões citadas são
estressantes, criam dificuldades e atritos que impactam no processo de saúde-
doença da família, além de serem razões suficientes para a subnotificação dos
casos à ESF, justificando a essencialidade da visita domiciliar como única forma de
detecção e atuação sobre esses problemas. Às vezes, se compartilha, além das
brincadeiras, o almoço, o banho, as roupas, a cama e noites de sono.
Mano (2009, p. 465) faz uma observação importante, mencionando que
“somente um profissional atento e sensível consegue entender a complexidade
dessa realidade. Realidade que, certamente, é melhor dimensionada caso seja
visitada, no sentido literal da palavra”.
De acordo com Minuchin (ANO apud Mano, 2009, p. 460), “a aura de
autoridade que caracteriza um ambiente oficial é silenciada, enquanto a realidade do
ambiente em que a família vive é conhecida”.
Como ferramentas da abordagem familiar, tão importante quanto um
genograma é o ecomapa, que possibilita entender o espaço e as relações
estabelecidas entre uma família e as pessoas e estruturas sociais ao qual está
inserida, bem como conhecer o modo e estilo de vida de cada um, seus horários, as
possiblidades e impedimentos, apoios e suportes, crenças e dores. Um ecomapa
bem esquematizado, que contem as redes e parceiros de uma família em sua
comunidade, apenas pode ser confeccionado após uma escuta ativa, cuja prioridade
do cuidado é a figura da pessoa humana e em ambiente aberto e que inspire
confiança ao usuário, ou seja, dentro de sua própria casa.
Em Eufrásio et al. (2010), cujo estudo foi um relato de experiência de
detecção precoce de carcinoma basocelular em um idoso mediante a atenção
primária da visita domiciliar, em Rio Branco/Acre, verificou-se a importância da
atividade itinerante dos serviços de saúde para a investigação e constatação de
problemas e necessidades que não são evidenciadas em ambulatórios, em
contraposição ao precário e excludente modelo assistencial clássico.
Essas autoras ainda referem sobre “a relevância de um acompanhamento
domiciliar adequado com ênfase no caráter preventivo e integral da Atenção
Primária à Saúde”. Somente com a visita domiciliar é oportunizado a precaução a
patologias crônicas, degenerativas e silenciosas. O ato de verificar a utilização
correta de medicamentos, a colheita de uma boa história clínica, o aconselhamento
de ações acessíveis do ponto de vista aquisitivo, a detecção ensejada de recidivas,
os esclarecimentos, a quebra de conceitos e crenças errôneas, as medidas
comportamentais e o conhecimento da real dificuldade do utente são atividades
perceptíveis na casa e não num consultório ou ambulatório.
22
Eufrásio et al. (2002) ainda discorrem sobre o caráter intermediador da visita
entre o domicílio e os prestadores de saúde. Condições clínicas debilitantes podem
prejudicar o deslocamento, principalmente de idosos. A assistência apropriada deve
promover a manutenção “da perspectiva de vida pessoal e social”, e não apenas no
aspecto biológico.
Outro importante ponto destacado por essa autora é a possibilidade de
intermediação, a partir da proximidade ocasionada pela visita entre o paciente e o
sistema de saúde, entre a integração e atuação dos serviços de saúde (sistema
formal) na redução do tempo e da burocracia, por exemplo, dos exames prioritários,
e estabelecer os parceiros do suporte familiar e social do usuário (sistema informal),
formando e conhecendo os vínculos de apoio de cada indivíduo. A agilidade é uma
forma imprescindível para estimular a confiança, a adesão e o otimismo com o
tratamento a ser implementado, reforçando o “vínculo paciente-terapêutica-
profissional”.
A inspeção domiciliar do profissional de saúde é o mais instrumento
adequado na contemplação das quatro características da APS: a porta de entrada, a
continuidade do cuidado, a integralidade e a coordenação desse cuidado
(STARFIELD, 2002).
Ademais, a VD é uma ferramenta de saúde que preenche os requisitos de
uma ação completa para o alcance da saúde plena das pessoas, “e não apenas a
ausência de enfermidades” (OMS, 1946). Cuidar do indivíduo, da família e de seus
contextos e cenários permite viabilizar o conforto social e mental que somente a
atenção primária pode proporcionar. Mesmo na doença, incurável ou não, as
pessoas precisam apenas de bem-estar psicológico, intelectual, emocional, familiar
e social. Muitas vezes, é necessário estar bem fisicamente para estar bem
mentalmente, porém é possível superar esse arranjo com um bom suporte da
equipe de saúde que diagnostique e atue de forma competente, o que fortalece o
papel da visita ao lar e a torna indispensável.
Dessa forma, pode ser tomado como base o PNAB (BRASIL, 2012, p. 43), no
qual é expresso que é atribuição comum a todos os profissionais da atenção básica
“desenvolver ações intersetoriais, integrando projetos e redes de apoio social
voltados para o desenvolvimento de uma atenção integral”. Isso nos remete ao
ângulo social quanto à visão sobre a integralidade do acesso à saúde, que cada vez
envolve a instituição familiar para a busca de soluções diversas e mais complicadas
para seus problemas e dá nova configuração às atividades a serem exercidas pela
equipe de Saúde da Família.
Borges e Oliveira (2011), partindo de entrevistas e observações participantes
da visita domiciliar, tanto de profissionais médicos quanto de usuários e familiares,
na cidade Florianópolis, Santa Catarina, salientaram o caráter comunicativo e
interativo que deve ser incorporado ao ambiente da relação profissional-paciente
para o alcance da efetiva terapêutica, que por vezes são diversas das prescrições
protocolares. Os autores preconizam uma “relação intersubjetiva”, capaz de gerar a
compreensão das linguagens para o desencadeamento das atitudes. Isso acontece
quando há o entendimento, de ambos, quanto a um sobre o outro. Os participantes,
seja o profissional ou o usuário, devem ser proativos e democráticos, a fim de
poderem decidir, juntos, as possibilidades e o melhor caminho das ações.
Esses autores comentam sobre a ampliação do entendimento da vida
cotidiana das pessoas quando o médico de família evade de seu nicho de trabalho
em consultório. Elucidam sobre o erro de atuação estratégica do médico, quando
este apenas busca alcançar um objetivo e se esquece do mérito da “ação
comunicativa”, desvalorizando o saber leigo, mesmo que paute seu comportamento
na franqueza e na boa-fé.
Borges e Oliveira (2011) analisam também sobre o êxito técnico da atividade
médica, propiciado pelo saber teórico do profissional, e o êxito prático das ações,
favorecido pelo processo comunicativo, já que depende das relações dos indivíduos
e populações envolvendo fatores sociológicos importantes, pois muitas vezes as
intervenções prescritas podem não estar dentro das condições econômicas e
mesmo culturais das pessoas.
Frisam, inclusive, que o diálogo permite o compartilhamento de
responsabilidades, onde a relação e o vínculo se (re) fazem a cada dia, criando
“novas possibilidades técnicas e novos sucessos práticos”. O profissional não pode
cair na armadilha de objetivar apenas o sucesso pessoal e restringir a autonomia do
paciente e família nas decisões que interessam, afinal, ao usuário, dando espaço
para a negociação e evitando o “engano inconsciente” e uma distorção na
comunicação.
Em um dos relatos documentados no artigo de Borges e Oliveira (2011, p.
468), retirou-se a seguinte fala de um dos médicos entrevistados:
24
[...] Na faculdade a gente aprendia tanta coisa pra orientar e o paciente não fazia. Ou porque não tinha possibilidade, ou porque era impossibilitado por alguma coisa dentro de casa. Ao fazer a VD, acho que talvez tenha trazido mais essa discussão. Se o paciente pode ou não pode fazer algumas coisas.
A realidade fora do ambiente acadêmico, ou do consultório ou de um
ambulatório é contrastante com realidade socioeconômica e até cultural da
população que mais demanda de cuidados de saúde. As tecnologias leves são a
cerne das relações de acolhimento, autonomização e inserção de responsabilidades
a todos os envolvidos em um atendimento de saúde primário. E a VD oportuniza a
quebra de qualquer ambiente oficial, autoritário, imprimido de desconfiança e
coibidor das liberdades e vontades dos pacientes.
Infere-se que a medicina tecnológica e especializada não oferece meios de
visualização do panorama social e cultural que geram situações que trazem
desconforto à família, como a violência, pobreza, tráfico de drogas e estresse
ocupacional, desencadeadores ou complicadores de diversas doenças.
Borges e Oliveira (2011, p.470) ainda conclui que a visita tem um elevado “potencial
de realidade”, preconiza o trabalho em equipe articulado e intersetorial, com atuação
de todos os profissionais e cita que o plano terapêutico deve ser desenvolvido “com
os pacientes” e não “para os pacientes”.
Propondo a racionalidade comunicativa da ação, Habermas (ANO apud
Borges; Oliveira, 2011, p. 463) reporta o seguinte:
Na ação comunicativa os participantes não se orientam primariamente ao próprio êxito; antes perseguem seus fins individuais sob a condição de que seus respectivos planos de ação possam harmonizar-se entre si sobre a base de uma definição compartilhada da situação. Daí que a negociação de definições de situação seja um componente essencial da tarefa interpretativa que a ação comunicativa requer.
Todos os sentimentos de uma pessoa são mais bem percebidos quando em
seu estado de maior tranquilidade, que é fácil de ser atingido na sua intimidade, pois
é nesse momento que o indivíduo sintoniza sua mente em consonância com o
ambiente a qual está acostumado e atinge sua paz interior. Desse modo, ele
consegue ter lembranças mais refinadas e abrir-se sobre os problemas que seriam
inibidos pela timidez causada se estivesse em um ambulatório ou consultório. No
recinto doméstico, o profissional tem a chance de visualizar de perto a situação e
medir o peso dos relatos, que às vezes são carregados de sentimentos que
poderiam passar despercebidos. Em geral, pelo usuário, ocorre a relativização
emocional de determinadas percepções por haver diferentes formas de
interpretações de uma condição física, patológica, social e econômica no qual está
introduzido. Devido às questões socioeconômicas, culturais gerais e, principalmente,
culturais no âmbito familiar, os grupos de pessoas podem embutir variados valores a
um problema ou dificuldade, e o que pareceria solução em uma família se
transforma em “pesadelo” a outra.
Igualmente, alguns prejulgamentos podem ser mais bem avaliados quando o
profissional visita a família em sua casa, permitindo saber seus sentimentos em
comunhão. A concepção de uma circunstância é relativa. Por exemplo: em algumas
famílias, a sensação de felicidade surge quando momentos felizes ou de sucesso
são mais intensos e/ou frequentes do que momentos de tristeza ou de fracasso, ou
mesmo quando, no mínimo, a tristeza está ausente; outras atribuem a felicidade à
quantidade de dinheiro que possuem e, assim, o desejam cada vez mais; já outras
se sentem plenamente satisfeitas se tiverem o suficiente para viver. São
constatações que são percebidas no lar de uma família, no momento de
harmonização e afeto, onde é identificado o modo de sentir, pensar e agir de cada
um, principalmente quando há a ligação, o vínculo e o compartilhamento de
pensamentos com o profissional.
Em referência a outro trabalho, de Mandú et al. (2008), o foco da pesquisa foi
os usuários do PSF e modo deles enxergarem a visita domiciliar, por meio de
entrevistas e análise de conteúdo. Pelos utentes, a estratégia da visita é vista
também como mecanismo de intermediação entre as famílias e o programa,
valorizando a sua relevância nos cuidados clínicos e vigilância à saúde e, não
menos importante, é acolhida como uma proposta de humanização do atendimento,
buscando-se atentar e colaborar na resolução das dificuldades e atender às
expectativas que permeiam o cuidado assistencial, uma forma de atenção
“abrangente à diversidade e singularidade das necessidades e demandas das
famílias”. Além disso, é reconhecido como um meio de facilitação do acesso, de
reconhecimento da vivência dos problemas de saúde dos membros e suas
consequências externas ao campo biológico do doente, como a baixa produtividade
escolar ou trabalhista e os gastos e atenção adicionais dispendidos ao enfermo.
Essa mesma autora expõe que os usuários entendem também que a visita
permite atender as pessoas que estão impossibilitadas de ir a um serviço de saúde
26
por motivo de doenças, desconforto, urgência ou tempo. Inclusive, há o caráter
motivador do direito á assistência à saúde quando da visita e fala persistente do
ACS. Ou seja, a visita é um “meio facilitador do acesso aos serviços de saúde”.
No Brasil, a aumento da expectativa de vida da população tem elevado a
prevalência de doenças crônico-degenerativas e outras debilidades decorrentes da
senilidade, como diabetes, hipertensão e a redução da autonomia e independência.
Essa alteração no perfil demográfico e epidemiológico do país, bem como sua vasta
área territorial e diferenças regionais históricas e a diversidade étnica existente
obrigam o Poder Público a intervir mais incisivamente na perspectiva da vida das
pessoas, com o fito de entender melhor como agir perante as pluralidades de
contextos. A compreensão da produção, dos processos de vida e as contradições
que envolvem cada ente familiar entre si e diante os demais e como se relacionam
com próprio ambiente legitimam o ato da VD como meio capaz de englobar todas as
possíveis atividades de diagnóstico para planejamento das intervenções, não
somente no tratamento das causas e sintomas patológicos, mas também na esfera
social e mental, como recomendado pela definição de saúde da OMS.
Mandú et al. (2008, p.134), porém, alertam para o processo de “dependência
da população dos profissionais (especialmente médico)” que pode instaurar-se caso
não haja otimização dos recursos humanos. Brasil (1997, p. 14) sustenta que o
acompanhamento dos ACS “representa um componente facilitador para a
identificação das necessidades e racionalização do emprego dessa modalidade de
atenção”.
No que tange à vigilância e acesso à assistência, Mandú et al (2008, p. 135)
salientam que a medicina tecnológica tradicional (medicamentos, consultas,
procedimentos clínicos e solicitação de exames complementares) ainda faz frente ao
modelo inovador que a ESF pretende invocar quando é averiguada as pretensões
dos usuários, inclusive exigindo a atuação das especialidades, o que faz parte das
conquistas sociais históricas. A autora assinala o fato preocupante dos ACS,
atualmente, serem os responsáveis pelas visitas rotineiras, “cabendo aos demais
profissionais a sua realização em situações específicas definidas”, já que estes
possuem conhecimento clínico e técnico superior, o que pode provocar o risco de
descontinuidade no cuidado e falhas nas comunicações e no entendimento por parte
da equipe da real situação, prejudicando o delineamento das prioridades.
De acordo com Mandú et al. (2008, p. 135):
Certamente não é possível negligenciar direitos, sobretudo considerando condições de saúde-doença e dificuldades enfrentadas de acesso à atenção no âmbito do SUS e PSF. Porém, é preciso reconhecer que essas ideias refletem e reforçam o perfil presente de atuação das USFs locais, perfil esse que se busca transformar através do SUS e PSF. Assim, o PSF e a práticada visita precisam enfrentar esta questão, com a efetiva participação crítica dos envolvidos – famílias e trabalhadores – o que certamente requer a produção de novas experiências que sirvam como novas referências assistenciais, sobretudo para as famílias. [...] No processo de territorialização, são tidos como essenciais: a identificação de problemas e riscos de grupos, famílias e indivíduos; a atualização de informações sobre condições de vida e saúde-doença; a realização de busca ativa e notificações de doenças e agravos; e o encaminhamento de ações preventivas e promocionais de saúde. A visita é tida como um dos meios de viabilização dessas ações, devendo participar da atenção a demandas, de ações programadas, estratégicas e de vigilância. (Grifo nosso)
Essas autoras enunciam que o “controle-estímulo à adoção de práticas de
autocuidado e prevenção (valorizando-se o controle do uso de medicamentos, da
prática de imunização, realização de exames preventivos etc.)” são as ações de
vigilância em saúde mais praticadas pelo ACS, além da execução de importantes
ações estratégicas, como o “acompanhamento do desenvolvimento infantil e da
gestação, de prevenção do câncer genital; e de controle da imunização, hipertensão
e diabetes, dentre outras”, tornado a VD ainda mais essencial na educação em
saúde da população.
Nessa mesma pesquisa, os relatos dos entrevistados evidenciam a função
educativa e informativa da VD. A autora afirma, entretanto, que as ações de
“monitoramento da saúde-doença, proposta pela política de atenção básica, não
deve consolidar como uma prática de controle sobre a vida e os comportamentos em
saúde das pessoas”. A visita precisa atender às demandas das necessidades da
vida em geral, não podendo, no entanto, significar a “intromissão do setor de saúde
na vida das pessoas, interferindo em sua liberdade”.
Mandú et al. (2008) e Mano (2009) concordam que o domicílio é o local onde
as pessoas encontram o ambiente de relações que geram os fatores de
desencadeamento ou de enfrentamento das dificuldades de qualquer natureza.
Mesmo que a concepção da atenção primária no que concerne à visita
domiciliar abranja prioritariamente as tecnologias leves no trabalho em saúde, é
errôneo conceber à Estratégia de Saúde da Família o atributo de leviandade.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL,1997), no introito do documento do
28
Programa Saúde da Família, que objetiva a reorientação do modelo assistencial a
partir da atenção básica, o programa deve ser entendido como:
Modelo substitutivo da rede básica tradicional – de cobertura universal, porém assumindo o desafio do princípio da equidade – e reconhecido como uma prática que requer alta complexidade tecnológica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanças de atitudes. (Grifo nosso)
Por último, foi encontrado e selecionado o artigo da autoria de Kebian e
Acioli (2011), que pesquisaram, por meio de coleta de dados a partir de entrevistas a
profissionais (enfermeiros e ACSs), a prática de saúde desenvolvida por esses
trabalhadores na visita domiciliar de uma Estratégia Saúde da Família do município
do Rio de Janeiro/RJ. Observou-se que a tarefa do enfermeiro tende a ser
investigativo e assistencial do ponto de vista das necessidades. Já o ACS tende a
identificar esses problemas e repassá-los ao enfermeiro, além de acompanhá-los.
Os autores abordam a escuta ativa, o conforto e as orientações dadas pelo
enfermeiro como “fortalecedores dos laços entre a equipe e as famílias”, facilitado
pelo “conhecimento social” local do ACS. A escuta ativa, a observação do domicílio,
da alimentação, da relação familiar e a educação em saúde foram atribuições
exercidas por ambos profissionais da equipe.
Nesse estudo, o cuidado é tido forma de interação e oportuniza a
substituição do modelo tradicional. Exaltam a priorização de “ações de acordo com
os problemas identificados pela população”, dentro do seu “contexto e
necessidades”. Incentivam a atuação multidisciplinar para o desenvolvimento de
práticas mais complexas através da interação profissional, com a finalidade de
atender necessidades múltiplas (biológicas, psicológicas e sociais) de todos os
níveis de organização que compõe a comunidade.
Como aludido por Waldow (ANO apud KEBIAN eACIOLI, 2011, p. 404), “o
cuidado transcende os procedimentos técnicos, pois abrange dimensões como a
família, as necessidades psicoemocionais, a comunidade, as relações interpessoais
e interprofissionais, o afeto, a escuta e a política institucional”.
Kebian e Acioli (2011), de acordo com os relatos profissionais dos membros da
equipe dessa estratégia, frisam que o enfermeiro possui melhor capacidade
educativa, porém é o ACS que detém o saber apropriado à realidade daquela
população, o que exige complementaridade entre os dois profissionais, de forma que
o ACS não deva apenas acompanhar o enfermeiro. Citam que a função mediadora
do ACS fortalece o desenvolvimento de ações de mobilização e participação social,
sendo estas ações uma das atribuições da equipe de saúde da família. Mencionam
ainda, nessa estratégia, que o ACS traz a demanda das famílias ao enfermeiro que,
por sua vez, investiga e o processo desencadeador da necessidade e assiste.
Criticam que o ACS tem a oportunidade de visitar doentes e sadios enquanto
enfermeiros mais frequentemente visitam aqueles que necessitam de cuidados, o
que geralmente é os doentes, devido às suas prioridades de saúde, não havendo
oportunidade de o enfermeiro orientar sobre atitudes preventivas.
Como observados em especial, os autores Kebian e Acioli (2011) concordam
com Borges e Oliveira (2011) no que tange à indispensabilidade da participação do
paciente e da equipe, conjuntamente, na busca da melhor solução para seu
problema, o que pode ser conseguido através da interação comunicativa. Tal fato é
mais bem articulado quando o utente está no aconchego de seu lar e o profissional
pode enxergar as dificuldades pessoais dos membros da família. Isso é a plena
equidade da atenção em saúde, corolário da visita domiciliar.
Por último, Kebian e Acioli (2011, p.407) enaltecem a “observação da
estrutura física do domicílio” como uma das atividades inerentes de forma
incondicional à visita domiciliar, que também possibilita suprir a equipe
multidisciplinar de saúde das informações sobre todos os fatores que são
examinados como determinantes sociais de saúde (DSS). No caso da estratégia em
questão, constatou-se que a VD admite o ACS reparar a “existência de água potável
e de saneamento básico, a segurança do ambiente, a luminosidade, a ventilação e a
higiene do ambiente doméstico”, que fazem parte dos DSS.
Conforme a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde
(2008), os determinantes se vinculam aos fatores de análise da situação de saúde
que compreendem os elementos comportamentais individuais e estilos de vida, além
das condições socioeconômicas, ambientais, de trabalho e culturais.
Assim, se deduz que a habitação, a situação do emprego para aqueles que
trabalham em casa ou próximo dela, a poluição dentro e entorno da moradia, bem
como o grau de urbanização em que esta fica localizada, somente podem ser
aferidos, de fato, quando da ida de um profissional de saúde ao domicílio do usuário
desses serviços.
30
Diante da relevância e potencialidades da VD para a ESF e busca da atenção
integral ao indivíduo, sadio ou doente, propõe-se a seguinte proposta de intervenção
a ser desenvolvida na equipe da ESF Esperança, no município de Presidente
Juscelino/MG.
6 Proposta de intervenção
O plano de ação é construído a partir do diagnóstico situacional, com o intuito
de se organizar as etapas das medidas a serem implementadas e elevar a
efetividade destas.
6.2 Definição dos problemas
Esse primeiro passo possibilita identificar os problemas apontados no
diagnóstico da ESF Esperança (Presidente Juscelino/MG) para a definição das
prioridades. Os problemas levantados foram os seguintes:
Transtornos na abordagem da VD pelas dificuldades acesso às famílias;
Ausência de banheiro;
Péssimas condições de moradia;
Baixa renda;
Desemprego;
Falta de rede de esgoto;
Falta de lazer.
6.3 Priorização dos problemas
De acordo com Campos, Faria e Santos (2010), os problemas devem ser
pontuados conforme a importância, urgência e capacidade de enfrentamento para,
assim serem classificados em ordem de seleção. O Quadro 1 mostra a classificação
dos problemas apontados em ordem de prioridade:
32
Quadro 1 – Classificação das prioridades para os problemas identificados no diagnóstico da ESF Esperança (Presidente Juscelino/MG).
Principais problemas Importância Urgência Capacidade de
enfretamento
Seleção
Transtornos na
abordagem da VD pelas
dificuldades de acesso às
famílias
Alta 7 Parcial 1
Ausência de banheiro Alta 7 Parcial 2
Péssimas condições de
moradia
Alta 6 Parcial 2
Baixa renda Alta 6 Parcial 3
Desemprego Alta 6 Parcial 3
Falta de rede de esgoto Alta 4 Fora 4
Falta de lazer Alta 4 Parcial 5
6.4 Descrição do problema selecionado:
Para definir a dimensão e apresentação dos problemas envolvendo os
transtornos na abordagem da VD pela dificuldade de acesso da equipe de saúde às
famílias, foi elaborado o Quadro 2, o qual apresenta a descrição da quilometragem e
número de famílias de cada microárea:
Quadro 2 – Descritores do problema transtornos na abordagem pela dificuldade de acesso às famílias da ESF Esperança (Presidente Juscelino/MG). 2013
Microáreas Extensão territorial (em Km2) Número de famílias
1 126.767 118
2 22.582 129
3 109.637 51
4 60.958 77
5 38.938 67
6 111.164 99
7 122.295 66
6.5 Explicação do problema
Os transtornos na abordagem na visita domiciliar gerados pela dificuldade de
acesso do ESF às famílias da comunidade rural inicia-se pela grande quilometragem
de uma microárea para atingir o número de pessoas designadas pelo programa (750
pessoas). O meio de transporte destinado para esse acesso não condiz com as
diretrizes do programa, por exemplo: bicicleta ou a pé. Na aquisição de um meio de
transporte adequado pelo profissional, a manutenção e despesas ficam a cargo do
ACS, enquanto os demais elementos da equipe se dispõem de automóvel.
A via de acesso é estrada de chão, o que provoca grandes contratempos
devido à poeira, buracos, mata-virgem e falta de sinalização, além do fato de
existirem moradores em locais distantes e de difícil transação, como grotas, morros
e cerrado denso. O meio de comunicação como rádio local e telefonia não existe
para 95% dos usuários da localidade. O meio de transporte para as famílias
chegarem à UBS, que fica localizada na zona urbana, existe em uma ou outra
localidade, realizado por empresa particular e que transita duas vezes por semana.
O Quadro 2 permite sintetizar o problema, no qual podemos observar mais
especificamente a microárea 3, onde há um pequeno número de famílias (51),
porém uma grande extensão territorial (109.637 Km2) a ser percorrida, exigindo
demasiado deslocamento e desgaste da equipe.
O município, por ser pequeno, não tem recurso para viabilizar este transporte
diário. Ele existe em momentos de urgência e agendado mensalmente em uma
determinada localidade.
Outro fato importante é o número de visitas que o programa preconiza (uma
visita/mês). Em muitos domicílios acontecem mais de três vezes por vários motivos:
entrega de resultados, marcação de consulta, aviso de reuniões extraordinárias, etc..
Porém, o ACS, especialmente, não tem tempo de realizar uma visita de forma
holística.
Portanto, com a precariedade das vias de acesso e transporte, a equipe fica
impossibilitada de despender um atendimento adequado e que englobe os diversos
34
aspectos da vida social e mental da família, inclusive deixando de lado
questões extras biológicas importantes, mas que influenciam de forma
decisiva no processo saúde-doença dos membros da casa, pois o tempo
perdido que isso causa no transporte da equipe (enfermeiros, médicos e
ACS’s) acaba encurtando a atenção familiar a ser oferecida.
6.6 Seleção dos “nós críticos”
Para problema ser enfrentado, é necessário conhecer suas causas, e
para intervir na resolução ou minimização de tal problema é preciso combater
seus motivos, desde que o alcance dos objetivos de resolução esteja dentro da
governabilidade ou possibilidade de enfrentamento por meio do planejamento
criterioso (CAMPOS, FARIA e SANTOS., 2010). Os “nós críticos” são
problemas secundários que impactam sobre o problema escolhido. Foram
considerados como “nós críticos” os seguintes problemas:
Meio de transporte;
Meios de comunicação;
Deficiência das vias de acesso rural.
6.7 Desenho das operações
Após solucionar e identificar as causas consideradas relevantes,
iniciou-se a elaboração do plano de ação a partir das reflexões quanto as
soluções e estratégias voltadas para defrontar o problema. Para encarar o
problema, são necessários operações que demandam diversos recursos,
destacados no Quadro 3:
Quadro 3 – Desenho das operações para os “nós críticos” do problema dos transtornos na abordagem pelas dificuldades de acesso às famílias.
Nó crítico
Operação/ projeto
Resultados esperados
Produto esperado
Recursos necessários
Meio de
transport
e
+ Transporte
Elaborar projeto
municipal para
aquisição do
meio de
transporte
adequado.
Meios de
transportes
adequado e digno
para realização do
trabalho com
qualidade,
efetividade e
autoestima, de
modo a facilitar a
realização das
visitas domiciliares.
Que todos os
ACS’s sejam
comtemplados
com uma
motocicleta para
facilitar a
realização do
trabalho
Econômicos
Organizacional
De Poder
Meios de
comunic
ação
+ Contato
Fornecer
antenas
telefônicas e
radiais que
cubram a zona
rural.
Facilitar o trabalho
da equipe e
usuários do SUS
com informações,
divulgações e
orientações,
sendo uma forma
de contato rápido e
eficiente.
Programa
governamental
para ampliação
dos meios de
comunicação na
localidade rural.
Econômicos
Organizacional
De Poder
Deficiênc
ia das
vias de
acesso
rural.
Caminho da
Saúde
Fornecer
máquinas
adequadas ao
município para
realização das
atividades.
Estradas
adequadas pra
transporte e
acesso a todas as
residências de
forma humanizada.
Programa
governamental e
municipal que
ampliam e de
manutenção
necessária às
estradas,
facilitando o
deslocamento
das pessoas.
Econômicos
Organizacional
De Poder
36
6.8 Identificação dos recursos críticos
A transformação de uma realidade existente para outra exige o consumo
de recursos indispensável para essa mudança. Como preconizado por
Campos, Farias e Santos (2010, p. 67), os recursos críticos são “aqueles
indispensáveis para a execução deuma operação e que não estão disponíveis
e, por isso, é importante que a equipe tenha clareza de quais são esses
recursos, para que se possa crias estratégias para que se possa viabilizá-los”.
Após a identificação dos recursos críticos de cada operação/projeto, os
mesmos são apresentados de forma resumida no Quadro 4, abaixo:
Quadro 4 – Recursos críticos para o desenvolvimento das operações definidas para o enfrentamento dos “nós críticos” do problema dos transtornos na abordagem pelas dificuldades de acesso às famílias.
Operação/projeto
+ Transporte Financeiro> recurso para a compra de motocicletas
para cada agente comunitário
Político> aprovação do projeto
Equipamento> motocicleta
+ Contato Financeiro> para aquisição de antenas radiais e
telefônicas em toda a área rural
Estrutura física> o município responsabiliza pelo local
para a fixação do equipamento
Politico> aprovação do projeto
Caminho da Saúde
Financeiro> recurso municipal para realização do
trabalho
Equipamento> aquisição da máquina
Político> aprovação do projeto
6.9 Análise de viabilidade do plano
Essa etapa do processo de planejamento possibilita a avaliação da
exequibilidade e pertinência do plano, uma vez que não há disponibilidade de
todos os recursos, fazendo-se necessário a identificação dos demais atores
controladores de tais recursos, para analisar suas motivações com o projeto e
as possíveis estratégias a serem empregadas para inverter possíveis
desmotivações ou indiferenças. O plano é uma ferramenta que nos municia em
situações de baixa autonomia em relação aos recursos indispensáveis.
O Quadro 5 mostra os atores controladores dos recursos críticos para
cada projeto, bem como suas motivações e as propostas às respectivas ações
estratégicas
38
Quadro 5 – Propostas de ações para a motivação de atores
Operação/projeto
Recursos críticos
Controle de recursos
críticos
Ator que
controla
Motivaçã
o
+ Transporte
(Fornecer veículos
motorizados para
elevar a eficácia e
eficiência do trabalho
dos ACS’s)
Financeiro> recurso para a
compra de motocicletas para
cada agente comunitário
Político> aprovação do projeto
Equipamento> motocicleta
Gestor
municipal
Conselho
Municipal
Fundo Nacional
da Saúde
Favorável
Favorável
Favorável
+ Contato
(Ampliar o acesso às
informações por meio
da telecomunicação)
Financeiro> para aquisição de
antenas radiais e telefônicas em
toda a área rural
Estrutura física> o município
responsabiliza pelo local para a
fixação do equipamento
Politico> aprovação do projeto
Ministério da
Saúde
Gestor
Municipal
Ministério da
Saúde
Favorável
Favorável
Favorável
Caminho da Saúde
(Reorganizar o
processo de trabalho a
fim de melhorar as
estradas que dão
acesso às famílias)
Financeiro> recurso municipal
para realização do trabalho
Equipamento> aquisição da
máquina
Político> aprovação do projeto
Gestor
Municipal
Ministério da
Saúde
Gestor
Municipal
Favorável
Favorável
Favorável
6.10 Elaboração do Plano Operativo
A confecção do plano operativo configura em um momento do planejamento
onde há a definição dos agentes responsáveis pelo gerenciamento das operações e a
estipulação de prazos para o término das de cada uma. O Quadro 6 assinala os
respectivos responsáveis e prazos para cada ação:
Quadro 6 – Plano Operativo
Operações Resultados Produtos Ações
estratégicas
Respons
ável
Prazo
+ Transporte
(Fornecer
veículos
motorizados
para elevar a
eficácia e
eficiência do
trabalho dos
ACS’s)
Facilitar em no
mínimo 60% do
trabalho diário dos
ACS’s em relação
às VD’s.
Fornecer o
veículo
motorizado ao
ACS.
Capacitação
dos ACS’s
nas práticas
de VD.
Apresentação
de projeto.
Gestor
Municipal
Warley
Enfermeira
Fabiula
Indeterminado
para a execução
da ação e 6
meses para a
apresentação do
projeto.
Contato
(Ampliar o
acesso às
informações
por meio da
telecomunicaçã
o)
Cobertura de
100% das
microáreas quanto
às informações de
educação em
saúde e as
demais
necessárias.
Instalação
das antenas
radiais e
telefônicas.
Campanhas
educativas na
rádio local.
Horário
determinado
na rádio local
para
divulgação do
trabalho de
saúde do
município
(informações
necessárias).
Apresentação
do projeto.
Gestor
Municipal
Warley
Enfermeira
Fabiula e
Educadora
em Saúde
Alessandra
Secretário
Municipal
de Saúde
Ricardo
Indeterminado
para a execução
da ação e 6
meses para a
apresentação do
projeto.
40
Operações Resultados Produtos Ações
estratégicas
Responsá
vel
Prazo
Caminho da
Saúde
(Reorganizar o
processo de
trabalho a fim de
melhorar as
estradas que dão
acesso às
famílias)
Reforma de 100%
das estradas que
dão acesso aos
domicílios.
Máquinas
específicas
para os
trabalhos de
reforma das
vias.
Encontro da
equipe com o
Gestor
Municipal e
Secretário de
Obras.
Apresentação
do projeto.
Gestor
Municipal
Warley
Secretário
Municipal
de Saúde
Ricardo e
Gestor
Municipal
Warley.
Indeterminado
para a
execução da
ação e 6
meses para a
apresentação
do projeto.
6.11 Gestão do plano
Os produtos gerados por cada operação precisam ser gerenciados, com o
propósito de direcionar o processo de trabalho em caso de desvios. O desenho de
um modelo de gestão facilita a análise e solução dos problemas, tornando possível
alocar e canalizar os recursos estrategicamente, permitindo um maior controle das
atividades e auxiliando na tomada de decisões.
Os resultados esperados vão ao encontro dos pressupostos do processo de
trabalho das equipes de atenção básica (BRASIL, 2012) e da atribuição da equipe e
abordagem multiprofissional (BRASIL, 1997).
Campo et al. (2010, p.73) afirmam que “esse sistema de gestão deve também
garantir a eficiente utilização dos recursos, promovendo a comunicação entre os
planejadores e executores”. Tudo isso edifica um plano com altas chances de êxito
dos objetivos delineados. O Quadro 7 explicita o esboço de uma gestão de plano de
ação através de uma planilha, em que pode-se revelar os rumos adotados pela
ação, o estado que esta se encontra, a explicação do obstáculo e os prazos para
serem corrigidos ou resolvidos:
Quadro 7 – Planilha para acompanhamento de projetos
Operação +Transporte
Coordenação: Fabiula T. S. – Avaliação após 6 meses do início do projeto
Produtos Responsável
Prazo Situação
atual
Justificativa Novo
prazo
Fornecer o
veículo
motorizado
ao ACS.
Gestor Municipal
Indeterminado
para a execução
da ação e 6
meses para a
apresentação do
projeto.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não de aplica.
Capacitação
dos ACS’s
nas práticas
de VD.
Enfermeira
Fabiula
Indeterminado
para a execução
da ação e 6
meses para a
apresentação do
projeto.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
Operação +Contato
Coordenação: Fabiula T. S. – Avaliação após 6 meses do início do projeto
Produtos Responsável Prazo Situação
atual
Justificativa Novo prazo
42
Instalação das
antenas radiais
e telefônicas.
Gestor
Municipal
Warley
Indeterminado No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
Campanhas
educativas na
rádio local.
Enfermeira
Fabiula e
Educadora em
Saúde
Alessandra.
No ato da
execução da
ação.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
Horário
determinado na
rádio local para
divulgação do
trabalho de
saúde do
município
(informações
necessárias).
Secretário
Municipal de
Saúde Ricardo.
No ato de
execução da
ação.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
No momento,
não se aplica.
Operação +Caminho
Coordenação: Fabiula T. S. – Avaliação após 6 meses do início do projeto
Produtos Responsável Prazo Situação
atual
Justificativ
a
Novo
prazo
Máquinas
específicas
para os
trabalhos de
reforma das
vias.
Gestor Municipal
Warley
Indeterminado
para a execução
da ação e 6
meses para a
apresentação do
projeto.
No momento,
não de aplica.
No momento,
não de aplica.
No momento,
não de aplica.
Encontro da
equipe com o
Gestor
Municipal e
Secretário de
Obras.
Secretário
Municipal de
Saúde e Gestor
Municipal.
Indeterminado
para a execução
da ação e 6
meses para a
apresentação do
projeto.
No momento,
não de aplica.
No momento,
não de aplica.
No momento,
não de aplica.
Crítica importante pode ser inferida com relação aos profissionais de saúde
de nível superior (médico e enfermeiro), já que estes fazem visitas apenas quando
da demanda por procedimentos médicos e de enfermagem, contrariando em alguns
pontos certas finalidades da VD, como a de prevenir e promover a saúde. Maior
efetividade seria alcançada caso esses membros da equipe realizassem a visita
rotineira, sem pré-requisitos e de forma natural, como uma “boa conversa”.
44
7 Considerações finais
O respectivo estudo analisou a importância da visita domiciliar (VD) e
constatou ser uma das atividades mais relevantes para o alcance das mudanças
pretendidas pela atenção primária. O modelo assistencial tradicional, baseado na
medicina tecnológica, vem sendo substituído pelo modelo assistencial atual,
fundamentado na comunicação, na relação interpessoal, no estreitamento de vínculo
e na autonomia do paciente.
A visita à moradia dos usuários dos serviços de saúde objetiva contemplar a
plenitude do significado “saúde”, atendendo os diversos aspectos da vida do
paciente, como a relação familiar, sua perspectiva sociocultural e econômica e o
estado mental dos indivíduos, além do âmbito biológico de cada um. Há o caráter
observacional da visita, uma vez que se pode examinar pessoalmente a casa da
família e estabelecer o nível de fidedignidade dos relatos fornecidos pelos pacientes.
A VD permite ao profissional reconhecer o impacto da rotina de trabalho das
pessoas, oportuniza uma melhor memória e conforto à família-usuário quando este
está em casa, possibilita a visualização pessoal do problema e o estabelecimento de
empatia mais estreita com paciente, sendo um instrumento de projeção de
prioridades já que o profissional pode observar a presença de fatores de risco, fato
que pode passar despercebido, menosprezado ou ser omitido em uma consulta em
consultório.
Poder avaliar as condições de saúde e de vida e alcançar a continuidade da
atenção, pautados no sentimento de confiança, são qualidades de um trabalho
voltado para pessoas, e para conhecer o âmbito familiar é imprescindível esse tipo
de trabalho.
Para se ter um atendimento domiciliar humanístico e holístico, de modo a
atender os princípios do SUS, é preciso tempo, motivação e recursos para que a
equipe da ESF tenha as condições propícias para fazer uma visita qualificada. A
ESF Esperança, do município de Presidente Juscelino/MG, possui vasta área de
abrangência, estradas de terra em situação aquém do admissível, falta de veículos
de transporte para os ACS’s e ausência de meios de comunicação entre ESF e
população adscrita. Esses fatos dificultam o desenvolvimento de uma VD que
preencha os requisitos de uma atenção em saúde pública pautada nos mais
valorosos conceitos de prevenção e promoção de saúde.
Há de salientar o pequeno número de visitas exercido pelo enfermeiro e
médico, que estão restritas somente às situações que necessite de atenção
complexa do ponto de vista prático e científico, deixando de lado a visita amistosa e
orientada à prevenção, orientação e fiscalização.
Portanto, o plano de ação apresentado busca sanar esses problemas,
propondo as soluções e intervenções de forma esquematizada e programada,
projetando ações que potencializem o alcance das metas e dos propósitos da VD.
Espera-se que seja possível a concretização desta proposta facilitando o
acesso a saúde de forma integral, incluindo o domicílio.
46
Referências
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