Escreva por extenso“SIM” ou “NÃO”

Informe se é portador ou se já sofreu de alguma das situações descritas nesta Declaração de Saúde.

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hepatites,

outras)

DESCRIÇÃOITEM

excelênciaNOME DO PROPONENTE

II - Informações Complementares

III - Declaração do Contratante

1. Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração Pessoal de Saúde por médico indicado pela Pame. ( ) 2. Declaro que fui orientado por meu médico particular, não credenciado da PAME, para preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde . ( ) 3. Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração Pessoal de Saúde, pelo que respondo integralmente. ( )

NOME DO PLANO

Assumo a responsabilidade por todas as declarações feitas nesta proposta, que coincidem com a cópia em meu poder. Tenho ciência e manifesto concordância com as disposições constantes do Estatuto Social, Regulamento do Plano escolhido, Carências e Lista de Credenciados, cujos exemplares estão sendo entregues a mim nesta data. São verdadeiras e completas as declarações prestadas por mim, livre e espontânea vontade, comprometendo-me, desde já a prestar toda e qualquer informação adicional que me for solicitada e, autorizo expressamente que médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde remetam à PAME as informações que se fizerem necessárias sobre meu estado de saúde, isentando-os de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ou sigilo profissional. Tenho ciência que das carências previstas no Regulamento e que só terei total cobertura para Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Tratamentos de Alta Complexidade relacionados às doenças pré existentes declaradas neste documento, após 24 (vinte e quatro) meses de aplicação de Cobertura Parcial Temporária.

excelênciaem saúde

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ins tuição que regula as a vidades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e que tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o correto preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário, ou seu representante legal, deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador, ou sofredor, no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do qual conhece o diagnós o, fez qualquer exame que iden ficou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo, ainda, oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa

zar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 (vinte e quatro) meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidos no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde, por parte da operadora, para esta doença ou lesão.

ANEXO CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Operadora: PAME - Associação de Assistência Plena em Saúde CNPJ: 01.591.800/0001-97 Nº de registro na ANS: nº 34240-8 Site: htp://www.pame.com.br Tel.: 0800 724 1013

PAME Associação de Assistência Plena em SaúdeAv. Marechal Floriano, nº 99, 6º andar - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 20080-004 - Telefone: (21) 2121-4600 / 0800-724-1013

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AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administr vo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em ca so de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Bene

, de de . (cidade) (dia) (mês) (ano)

Nome:

: arutanissA (Proponente ou Responsável) /CPF

excelênciaem saúde

PAME Associação de Assistência Plena em SaúdeAv. Marechal Floriano, nº 99, 6º andar - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 20080-004 - Telefone: (21) 2121-4600 / 0800-724-1013

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Prezado(a) Beneficiário(a):

Essa declaração tem o obje vo auxiliá-lo na compreensão dos serviços que a PAME-ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA PLENA EM SAÚDE proporciona a você no que diz respeito ao PLANO REFERÊNCIA. Ele responderá suas principais dúvidas e deve ser lido atentamente antes do preenchimento da Proposta Admissão e da assinatura dessa Declaração.

1) O que é o PLANO REFERÊNCIA ?

o plano uído pela Lei n° 9656/98, art.1O, sendo aquele que cobre todos os procedimentos médico ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, incluindo parto e que, obrigatoriamente, deve ser oferecido ao consumidor que deseja comprar um plano de saúde.

2) Quais são as coberturas do PLANO REFERÊNCIA ?

• Cobertura integral, após 24 horas do início de vigência do contrato, de todas as doenças listadas na Classificação Est ca Internacional de doenças e Problemas Relacionados à Saúde- CID-10, assim como todos os exames e tratamentos previstos no Rol de Procedimentos publicado pela ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar, para os casos de urgência e emergência, com exceção das doenças ou lesões preexistentes.

• Atendimento em consultórios e internação em padrão enfermaria, com direito a parto, a UTI e a todos os exames e tratamentos necessários para diagno r ou tratar o problema de saúde, após cumprida as carências(exceto nos casos de urgência e emergência).

3) O que significa CID?

É a Classificação Esta ca Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, onde estão classificadas, com os seus respec vos códigos, todas as doenças conhecidas pela Organização Mundial de Saúde. Está atualmente em sua 10 versão (CID-10).

Em relação aos planos de saúde, a legislação brasileira determina que todas as doenças listadas na Classificação Esta sInternacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde- CID-10 deve ter cobertura desde que previsto no Rol de Procedimentos vigente- ANS.

4) E se eu optar por um plano diferente do PLANO REFERÊNCIA?

Não haverá nenhum problema, basta assinar essa Declaração dizendo que o PLANO REFERÊNCIA lhe foi oferecido pela PAME-ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA PLENA EM SAÚDE.

5) Porque assinar essa Declaração?

A p de 3 de dezembro de 1999, a ANS determinou a obrigatoriedade das operadoras em oferece

o plano referência a seus atuais e futuros clientes, ins do pela Lei n° 9656/98, art.1O.

A entrega dessa Declaração, assinada pelo ular do Plano, é obrigatória e faz parte integrante do

Contrato, conforme determinação da ANS.

DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO E OFERECIMENTO DO PLANO REFER NCIA

Declaro que eu conheço e me foi ofertado pela PAME - ASSOCIAÇÃO DE ASSIST NCIA PLENA EM SAÚDE, inscrita no CNPJ/MF sob o n° 01591800/0001-97, o PLANO REFER NCIA, nos termos do go 1O, da Lei n° 9656/98, sendo àquele que assegura o atendimento integral ambulatorial, hospitalar e obstétrico, com padrão acomodação em enfermaria, com atendimento após 24 horas, da contratação do plano, para os casos de urgência e emergência, cujas doenças estejam relacionadas no CID 10- Classificação Internacional de Doenças Relacionadas â Saúde, excetuando-se os casos de doenças e/ou lesões preexistentes.

Rio de Janeiro de de

PROPONENTE/CPF

1ªvia PAME/ 2ªvia Cliente

Declaração de Carências Assistência Médica Por este instrumento o(a) Associado(a) abaixo inscrito(a) declara que, a partir da data de Vigência do Contrato tem conhecimento de que está em carência e cumprirá as mesmas as seguinte forma:

a) 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura nos casos de emergência ou urgência, quando devidamente comprovados pelo médico assistente, estando esta cobertura limitada Às 12 (doze) primeiras horas de atendimento em pronto-socorro, não tendo direito, portanto, às internações. b) 30 (trinta) dias para a cobertura de consultas e exames que não necessitem de autorizações, por exemplo: Endoscopia, Mamografia, Densitometria Óssea, Ultrassonografia, Ecocardiograma, Eletrocardiograma e Exames Laboratoriais. c) 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura de cirurgias, internações e tratamentos complementares, como: fisioterapia e acupuntura, bem como todos os exames que requeiram autorização prévia, por exemplo: Tomografia, Ressonância Magnética e outros. d) 300 (trezentos) dias para a cobertura de parto.

E tem ciência que só terá total cobertura para Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Tratamentos de Alta Complexidade relacionados Às doenças pré-existentes declaradas na Declaração de Saúde, após 24 (vinte e quatro) meses de aplicação de Cobertura Parcial Temporária. Obs: Todas as carências em conformidade com regulamento do plano escolhido. Plano Médico Escolhido: ___________________________________________ Associado(a): ___________________________________________________ RG: __________________________ CPF: ____________________________ Local e Data: ____________________________________________________

____________________________ Assinatura do Associado

____________________________________________________ PAME Associação de Assistência Plena em Saúde

Entrevista Médica Qualificada

Declaro que, depois de realizada Entrevista Médica Qualificada, o(a) Associado(a) abaixo inscrito tem ciência que, a partir da data de vigência de contrato de adesão ao plano escolhido terá, que cumprir o período de 24 (vinte e quatro) meses de Cobertura Parcial Temporária para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos, conforme exame de Qualificação Médica em anexo. Associado(a):___________________________________________________________ RG:_______________________________CPF:________________________________ Local e data:____________________________________________________________

_________________________________________________ Assinatura do Associado