Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros ... · Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros | ISGH Página 6 (DD/MM/AAAA) e sexo do RN quando

Protocolo de Identificação do Paciente e Registros Seguros | ISGH Página 1


ELABORAÇÃO

Responsáveis Técnicos: Selma Furtado Magalhães – Gerente de Risco| DITEC | ISGH João Kildery Silveira Teófilo - Gerente de Risco| HRN Juliana Mendes Gomes –Assessora Técnica da Qualidade| HRN Djane Ribeiro Filizola Gerente de Risco| HGWA Milenna Alencar Brasil Gerente de Risco| HRC Rafaela Neres Severino Gerente de Nutrição | DITEC | ISGH Tereza Emanuele Holanda Pereira Leite - Assessora Técnica | DITEC| ISGH Alessandra Rocha Mororó Pinheiro - Assessora Técnica | DITEC| ISGH

FORMATAÇÃO

Elayne Cristina Alves Carneiro | Comunicação Visual ISGH

Silvânia Oliveira Teixeira | Comunicação Visual ISGH

DATA

Janeiro de 2014


1. Introdução........................................................................................................................................ 4

2. Objetivos............................................................................................................................................ 4

3. Abrangência........................................................................................................................................ 5

4. Identificação do Paciente.................................................................................................................... 5

4.1 Identificando o Paciente............................................................................................................................. 5

4.2 Educando o Paciente/Acompanhante/Familiar.......................................................................................... 7

4.3 Educação Permanente com os Profissionais de Saúde............................................................................... 7

4.4 Confirmar a Identificação do Paciente..................................................................................................... 8

4.5 Casos Especiais......................................................................................................................................... 9

4.6 As Pulseiras de Identificação e as Etiquetas Adesivas ............................................................................. 10

5. Identificação de Acompanhantes...................................................................................................... 10

6. Identificação de Produtos nas Unidades de Apoio............................................................................. 11

6.1 Laboratório............................................................................................................................................... 11

6.2 Agência Transfusional.............................................................................................................................. 11

6.3 Nutrição.................................................................................................................................................... 12

6.4 Farmácia................................................................................................................................................... 12

7. Identificação do Corpo Pós-Morte.................................................................................................... 12

8. Identificação de Leito nas Unidades de Internação, Emergência e Impressos..................................... 13

9. Registro no Prontuário..................................................................................................................... 14

10. Estratégias de Monitoramento e Indicadores .................................................................................. 15

10.1 Notificação dos casos de identificação errada de pacientes................................................................... 15

10.2 Indicadores............................................................................................................................................... 16

11. Referências...................................................................................................................................... 16

SUMÁRIO


A identificação dos pacientes é considerada um dos primeiros cuidados para uma assistência

segura e consiste na utilização de tecnologias, como pulseiras de identificação, definição de

identificadores diferenciadores nos formulários, etiquetas de material para exames,

identificação no leito, essenciais à prevenção de erros durante o cuidado à saúde, não só

para pacientes hospitalizados, mas também para pacientes em observação em unidades de

pronto atendimento e sob qualquer condição de assistência, como para realização de

exames ambulatoriais.

A identificação do paciente está prevista na nova RDC ANVISA nº 36, de 25 de julho de 2013,

que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. O Instituto de Saúde

e Gestão Hospitalar (ISGH) instituiu em suas unidades de assistência à saúde o Protocolo de

Identificação e Registros Seguros, em conformidade com a legislação vigente e tornando a

assistência com menor risco de erros decorrentes da identificação e registros.

• Determinar com segurança o indivíduo como sendo legítimo receptor do tratamento

ou procedimento;

• Assegurar que o procedimento a ser executado é efetivamente aquele de que o

paciente necessita;

• Tornar os registros no prontuário do paciente claros e objetivos.

1 INTRODUÇÃO

2 OBJETIVOS


O protocolo deverá ser aplicado em todos os ambientes de prestação do cuidado de saúde

(unidades de internação, ambulatório, centro de imagens, salas de emergência, centro

cirúrgico) em que sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diagnósticos.

| 4.1 IDENTIFICANDO O PACIENTE |

O paciente, ao ser atendido em qualquer unidade do ISGH, deverá ser corretamente

identificado no ato do cadastro, utilizando-se de pulseira de identificação, que deverá

permanecer durante todo o tempo em que o paciente estiver submetido ao cuidado. A

pulseira de identificação deve conter no mínimo três identificadores obedecendo à respectiva

ordem:

• Paciente Adulto: nome completo do paciente sem abreviaturas, número do prontuário

e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto (DD/MM/AAAA).

Poderá ainda conter o sexo do paciente para aqueles nomes que sejam comuns aos

dois sexos.

• Paciente Pediátrico: nome completo do paciente sem abreviaturas, número do

prontuário e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto

(DD/MM/AAAA) e nome completo da mãe. Poderá ainda conter o sexo do paciente

para aqueles nomes que sejam comuns aos dois sexos.

• Paciente Neonatal referenciado: nome completo da mãe sem abreviaturas, número

do prontuário e data de nascimento que deve ser registrada no formato curto

4 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

3 ABRANGÊNCIA


(DD/MM/AAAA) e sexo do RN quando ainda não tiver registro de nascimento ou o

nome for comum aos dois sexos.

• Paciente Neonatal nascido no hospital: nome completo da mãe sem abreviaturas,

número do prontuário e data do nascimento, que deve ser registrada no formato curto

(DD/MM/AAAA), hora do nascimento e sexo do RN.

Na internação de pacientes eletivos deve ser solicitado um documento com foto. Os

identificadores serão impressos em uma etiqueta adesiva a ser fixada na pulseira de

identificação.

O Técnico de Enfermagem do Transporte, no momento do recebimento da pulseira

confeccionada pelo recepcionista, deverá proceder à conferência dos dados perguntando ao

paciente ou acompanhante o nome completo. Depois de conferido os dados, o Técnico de

Enfermagem do transporte deverá colocar a pulseira no punho do membro superior direito do

paciente. Nos casos em que não houver possibilidade de uso no membro superior direito,

realizar fixação da pulseira no membro superior esquerdo. Na impossibilidade de uso nos

membros superiores, colocar a pulseira preferencialmente no membro inferior direito.

Em menores de um ano de idade, a pulseira deverá ser colocada no tornozelo direito, na

impossibilidade, deverá ser fixada no tornozelo esquerdo. Nos casos em que não houver

possibilidade de uso nos membros inferiores, a pulseira deverá ser fixada no membro superior

direito, preferencialmente.

Em casos especiais, como grandes queimados, mutilados e politraumatizados, quando não for

possível fixar a pulseira em membros, a equipe assistencial deverá registrar a ausência no

prontuário com as devidas justificativas e sinalizar na placa de identificação do leito a falta da

pulseira – PACIENTE SEM PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO.

Nos casos em que a identidade do paciente não estiver disponível na admissão, como por

exemplo, pacientes inconscientes ou desorientados sem os documentos, a pulseira deverá ser

identificada com o número do prontuário, o local em que o paciente foi resgatado e

características físicas (idade, altura e peso aproximados). O recepcionista deverá consultar a

equipe assistencial para definir as características físicas antes do preenchimento das

informações.


Nos atendimentos de emergência, os pacientes serão classificados de acordo com o protocolo

de classificação de riscos e recebem a pulseira colorida de acordo com a classificação

contendo etiqueta com os identificadores padronizados pelo ISGH.

Nos casos de impossibilidade de geração da etiqueta, a pulseira deverá ser preenchida

manualmente com letra legível sem a utilização de abreviaturas.

| 4.2 EDUCANDO O PACIENTE | ACOMPANHANTE | FAMILIAR |

No ato do cadastro do paciente e fixação da pulseira, o paciente, acompanhante ou familiar

deverá ser orientado sobre o processo de identificação correta. O recepcionista comunicará

ao paciente e acompanhante ou familiar a importância da identificação correta através do uso

da pulseira e de sua conservação, como também explicará a necessidade da conferência da

identificação antes de qualquer cuidado.

No ato da admissão na unidade de internação, o enfermeiro deverá reforçar as orientações

sobre a utilização e conservação da pulseira e da obrigatoriedade de conferência da

identificação antes de qualquer cuidado.

Toda a equipe assistencial deverá continuamente lembrar os pacientes, acompanhantes ou

familiares sobre a importância da conservação da pulseira, assim como a forma de higienizá-

la.

Nas intervenções educativas do Serviço Social para com os pacientes e acompanhantes ou

familiares, deverão ser fornecidas orientações quanto à conservação das informações e sobre

a obrigatoriedade da conferência da identificação do paciente através da pulseira antes de

qualquer assistência prestada.

| 4.3 EDUCAÇÃO PERMANENTE COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE |

O Protocolo de Identificação e Registro Seguro deverá ser amplamente divulgado dentro das

Instituições, utilizando-se de todos os recursos de comunicação disponíveis de forma que os

profissionais tomem conhecimento da importância da identificação correta para a segurança

do paciente.


Treinamentos contínuos devem acontecer em parceria com o Centro de Estudos e

Coordenações, para que as prerrogativas deste protocolo sejam difundidas principalmente

para os profissionais com relação direta com o cuidado – equipe assistencial, e equipe de

serviços de apoio (Laboratório, Nutrição, Banco de Leite, Farmácia e Recepção).

Os recepcionistas serão treinados especificamente para que sejam habilitados a prestar todas

as informações a serem transmitidas no ato do cadastro do paciente, possibilitando a

passagem de orientações fundamentadas e alinhadas em todos os pontos de recepção da

Instituição, garantindo o cumprimento desta etapa do protocolo.

| 4.4 CONFIRMAR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE |

A confirmação da identificação dos pacientes em atendimento ambulatorial ou de

emergência, internados ou no Centro de Imagem, deverá ser realizada antes de qualquer

cuidado, como na administração de medicamentos, na administração de hemocomponentes,

na administração ou entrega de dietas, nos procedimentos invasivos, na coleta de exames,

dentre outros. Deverão ser confirmados no mínimo dois identificadores dos descritos na

pulseira de identificação.

O profissional também deverá verificar se as informações estão legíveis o suficiente para não

haver dúvidas sobre a identificação do paciente. Quando ilegíveis ou houver ausência da

pulseira devidamente fixada, o enfermeiro responsável pelo paciente deverá ser informado e

o mesmo solicitará ao Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC) uma nova pulseira com as

devidas identificações.

O profissional responsável pelo cuidado sempre deverá perguntar o nome do paciente ao

próprio paciente, quando possível, ou ao acompanhante ou familiar, esperando que ele

responda, e conferir as informações da pulseira com o cuidado prescrito ou rótulo do material

que será utilizado.

No que se refere à criança pequena, a confirmação da informação contida na pulseira deste e

na pulseira da mãe também deve ocorrer em todo o momento em que este for entregue à

mãe ou responsável legal (em caso de impossibilidade da mãe), como forma de proteção

contra troca de crianças ou raptos.


Nas situações em que a mãe ou responsável legal não esteja acompanhando à criança, deverá

ser solicitado documento com foto que comprove a identidade daquele(a), conferindo-se com

os dados existentes na pulseira.

Mesmo quando o profissional de saúde conheça o paciente, deverá verificar todas as

informações como rege este protocolo, para garantir que o paciente correto receba o cuidado

correto.

A verificação da identidade do paciente não deverá ocorrer apenas no início de um episódio

de cuidado, mas deve continuar a cada intervenção realizada no paciente, ao longo de sua

permanência no hospital, a fim de manter a sua segurança.

O número do leito ou da enfermaria não poderá ser utilizado como referência para

identificação do paciente, assim como a placa de identificação do leito, em função do risco de

trocas no decorrer da estada do mesmo no serviço.

| 4.5 CASOS ESPECIAIS |

4.5.1 RODÍZIO DE MEMBROS

O objetivo inicial é que todos os pacientes permaneçam com a mesma pulseira durante a sua

permanência na instituição, mas certas situações clínicas exigem que seja realizado um rodízio

de membros, como na presença de edemas, de dispositivos invasivos, amputações, dentre

outros. Quando for necessária a realização do rodízio, o enfermeiro responsável pelo cuidado

deverá solicitar ao NAC uma nova pulseira com as devidas identificações e providenciar a

troca, procurando seguir as prioridades na eleição do membro.

4.5.2 ALTA E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES

Quando o paciente receber alta hospitalar ou for transferido para outra instituição de saúde, a

pulseira de identificação deverá ser removida na recepção e ser devidamente desfigurada

(cortada em pequenos pedaços) para que seja evitada a sua reutilização para outros fins.


Quando o paciente for transferido entre setores na Instituição, a pulseira de identificação

deverá continuar sendo a mesma, mesmo que este tenha ocupado leito de isolamento, pois

as informações contidas não sofrerão alterações.

| 4.6 AS PULSEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO E AS ETIQUETAS ADESIVAS |

As pulseiras de identificação deverão ser impermeáveis e resistentes a líquidos, fáceis de

limpar pelo paciente, fáceis de ser utilizada por todos os profissionais de saúde e invioláveis.

O registro dos identificadores do paciente serão impressos de forma digital em etiqueta

adesiva, por meio de impressão durável, impermeável, segura e inviolável que será colada

sobre a pulseira de identificação, sendo esta de fácil leitura, mesmo se a pulseira de

identificação for exposta à água, sabão e detergentes, géis, sprays, produtos de limpeza à

base de álcool, hemocomponentes e outros líquidos corporais, e qualquer outro líquido ou

preparação e ser resistente o suficiente para não desgastar durante a permanência do

paciente no hospital. Esta terá o tamanho de tal forma que caiba no espaço disponível na

pulseira, sem haver comprometimento da identificação.

• Todos os acompanhantes de pacientes nas emergências devem estar com uma

pulseira de cor diferente das pulseiras do Manchester para garantir o seu acesso às

dependências da emergência.

• Na emergência pediátrica, a pulseira do acompanhante deve conter a etiqueta de

identificação com os dados da criança.

• Nas unidades de internação pediátricas, os acompanhantes também estarão

identificados com pulseira contendo nome do acompanhante, nome da criança e

número do prontuário. A cada troca de acompanhante, será gerada nova pulseira de

identificação.

5 IDENTIFICAÇÃO DE ACOMPANHANTES


• Na unidade Neonatal o acompanhante não utilizará a pulseira. A etiqueta de

identificação será colada no crachá do acompanhante devido ao risco de transmissão

de infecção a pacientes de alto risco. O acompanhante deverá portar sempre o crachá

em local visível quando circular nas dependências do Hospital. Ao manipular o RN

dentro da Unidade Neonatal, o acompanhante deverá guardar o crachá no bolso.

Deverá apresentar o crachá quando solicitado para confirmação de identificação pela

equipe de saúde da unidade.

| 6.1 LABORATÓRIO | ANÁLISE PATOLÓGICA |

As etiquetas utilizadas para identificar os tubos de amostras sanguíneas e não sanguíneas

coletadas pelo laboratório, bem como os resultados dos exames, devem conter no mínimo

três identificadores: nome completo, número do prontuário e data de nascimento. Outros

identificadores poderão ser utilizados de acordo com as rotinas do setor e a necessidade da

identificação da amostra. Nos casos de peças para biópsia, serão necessários os seguintes

identificadores: nome do paciente, número do prontuário, data de nascimento, tipo de peça,

solução conservante, data e hora do procedimento. Outros dados poderão ser acrescentados

de acordo com o tipo de amostra e rotina do laboratório de análise patológica.

| 6.2 AGÊNCIA TRANSFUSIONAL |

As etiquetas utilizadas para identificar os tubos de amostras sanguíneas devem seguir as

mesmas orientações das amostras laboratoriais.

Os hemocomponentes testados e liberados pela Agência Transfusional devem conter no

mínimo três identificadores (nome, número do prontuário e data de nascimento) relacionados

ao paciente, padronizados pelo hospital, além de outros dados conforme legislação específica.

6 IDENTIFICAÇÃO DE PRODUTOS NAS UNIDADES DE APOIO


| 6.3 NUTRIÇÃO |

As alimentações (orais e enterais) dispensadas devem conter etiqueta com no mínimo três

identificadores (nome, data de nascimento e número de prontuário) do paciente para o qual

se destina, além de outros definidos pelo setor. A identificação deve estar afixada no corpo da

embalagem e nunca na tampa da embalagem garantindo uma identificação do produto. A

copeira, ao dispensar os alimentos, deverá checar a identificação pelo mapa nutricional e

placa do leito do paciente e sempre perguntar ao paciente ou acompanhante o nome

completo do paciente.

| 6.4 FARMÁCIA |

As medicações dispensadas da farmácia para a unidade assistencial deverão ser identificadas

com três identificadores (nome, data de nascimento e número do prontuário) do paciente ao

qual se destinam. Os medicamentos individualizados devem conter na sua embalagem o

nome da droga, dosagem e prazo de validade.

A identificação do corpo pós-morte deverá seguir o padrão de identificação do paciente

preconizado pelo hospital (nome, data de nascimento e número de prontuário). O corpo

deverá ser identificado com duas etiquetas padronizadas para o óbito. A primeira etiqueta

deverá ser afixada na pele do paciente, na região do tórax, e a segunda, externamente na

embalagem, na parte superior do tórax.

7 IDENTIFICAÇÃO DO CORPO PÓS-MORTE


Todos os documentos do paciente (formulários, etiquetas, impressos) devem conter os

identificadores determinados neste protocolo. Dessa forma, cada laudo do prontuário do

paciente, as etiquetas de identificação de amostras laboratoriais, dietas ou soluções e a placa

de identificação de leito deverão conter no mínimo três identificadores como nome completo,

data de nascimento e número do prontuário. Nos casos de crianças, a placa de identificação

do leito deverá conter, além dos identificadores padronizados, o nome da mãe. No caso de RN

ainda não registrados e pacientes com nome comum aos dois sexos, deverá ainda conter o

sexo do paciente. Outros identificadores poderão ser utilizados em casos especiais e por

decisão da Comissão de Segurança do Paciente. Identificadores como Número de Leito e

Enfermaria podem ser utilizados associados aos identificadores padronizados e nunca

isoladamente devido ao risco de erro por troca de leito no decorrer da permanência do

paciente na Instituição. Fica definida a placa de identificação do leito com os seguintes dados:

Nome completo do paciente, número do prontuário, data de nascimento, data da internação,

riscos observados e nome do médico assistente. No caso das enfermarias pediátricas, deve

conter ainda o nome completo da mãe. A placa de identificação do leito deve estar afixada na

cama do paciente, podendo também existir uma segunda placa em paredes próximas ao leito.

Evitar identificação de leito somente em paredes, pois as camas não são fixas e são

estruturadas de forma a facilitar a movimentação do paciente em caso de transferências ou

encaminhamento para exames quando o paciente não tiver condições de ser transferido para

maca de transporte. Poderá ser utilizada uma identificação do leito na parede para facilitar a

equipe de regulação na identificação dos leitos vagos e ocupados.

8 IDENTIFICAÇÃO DE LEITO NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO, EMERGÊNCIA E IMPRESSOS


A Equipe assistencial produz ao longo do dia, um grande número de informações inerentes

aos cuidados com os clientes, utilizando a observação como instrumento de coleta desses

dados. Estima-se que 50% das informações contidas no prontuário do paciente são de

responsabilidade da Enfermagem. Entretanto, grande parte dessas informações são anotadas

de forma inconsistente, ilegível e subjetiva, desprovidas de uma estrutura metodológica

adequada. Registros médicos também são feitos algumas vezes de forma ilegível, levando a

enfermagem a erros pela não compreensão da conduta prescrita. Proceder à análise dessa

grande quantidade de informações torna ineficiente o gerenciamento para uma tomada de

decisão por parte da equipe assistencial. No entanto, o registro das ações da equipe continua

sendo um instrumento de grande significado na assistência, sendo indispensável para o

planejamento dos cuidados a serem prestados ao cliente.

Por sua importância, os registros da equipe assistencial vêm sendo, ao longo dos anos,

bastante discutidos pelos serviços. Os registros procedem da observação, que é um ato

indispensável como prática profissional, sendo mais que um simples cumprimento de rotina

ou tarefa. A observação tornou-se um recurso de coleta de dados que subsidia a

transformação da realidade em que o profissional de saúde atua. Assim, fica evidente que a

habilidade de observar e registrar vai decidir o sucesso ou fracasso do plano de cuidados.

Poderemos considerar ainda, o valor dos registros, como objeto de educação e como

documento legal, sendo necessário serem realizados com clareza, de forma correta e precisa,

apontando os benefícios que trarão ao cliente valorizando essa atividade.

Nesse contexto, os registros no prontuário do paciente das unidades do ISGH obedecerão a

uma política de registro seguro que consta de:

1. Todas as prescrições de condutas das equipes assistenciais nas unidades do ISGH serão

feitas de forma eletrônica evitando assim a dificuldade de leitura;

2. No caso de registros manuais, deverão ser feitos com letra legível, sem rasuras ou

erros, precedidos de data e hora de sua realização.

9 REGISTRO NO PRONTUÁRIO


3. Devem evitar o uso de abreviaturas ou siglas que impeçam a compreensão do que foi

registrado ou prescrito. As siglas e abreviaturas a serem utilizadas devem estar

padronizadas pela Comissão de Prontuário. Os registros sempre devem ser finalizados

com a identificação do responsável pelo registro, através de carimbo contendo nome

do profissional, categoria e número de inscrição do conselho de classe.

4. Todas as páginas do prontuário do paciente (evolução, controle hemodinâmico,

registro de dispositivos invasivos, gasto de sala, folha de anestesia etc.) devem conter

em seu cabeçalho no mínimo os três identificadores padronizados: nome do paciente,

número do prontuário e data de nascimento.

5. Os termos de consentimento de procedimentos devem estar identificados com os três

identificadores padrão e assinados pelo médico e paciente ou responsável legal.

6. Os medicamentos de alta vigilância devem passar por dupla checagem na prescrição

médica;

7. Os documentos do prontuário do paciente devem ser organizados de forma

cronológica dos acontecimentos e seguir a sequência definida pela Comissão de

Prontuário da Unidade.

| 10.1 NOTIFICAÇÃO DOS CASOS DE IDENTIFICAÇÃO ERRADA DE PACIENTES |

Todos os incidentes envolvendo identificação incorreta do paciente devem ser notificados ao

Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), de acordo com a legislação vigente e

investigados pelo serviço.

A implementação das recomendações geradas pelas investigações deve ser monitorada pelo

próprio serviço de saúde.

10 ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES


| 10.2 INDICADORES |

Mecanismos de monitoramento e auditorias rotineiras devem ser realizados nas instituições

para verificar o cumprimento deste protocolo e garantir a correta identificação de todos os

pacientes em todos os cuidados prestados.

Devem-se monitorar, minimamente, os seguintes indicadores:

10.2.1. Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente.

10.2.2. Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos

nas instituições de saúde.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Segurança do Paciente – Protocolo de

Identificação do Paciente. ANVISA, 2013

Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria.

Vanessa Grespan Setz; Maria D'Innocenzo; Acta paul. enferm. vol.22 n° 3. São

Paulo May/June 2009

11 REFERÊNCIAS

Documents

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