7

1. OBJETO

l o eti o del presente proto olo es es-ta le er las pa tas de a t a i n m di a en lo relati o a la apli a i n del tratamiento des rito determinar el diagn sti o trata-miento indi a iones ontraindi a iones del mismo material a tili ar idados pos-teriores ompli a iones e se p edan presentarl o eti o del tratamiento es onseg ir na remodela i n de la est ti a a ial a tra-s de na imiodener a i n a ial sele -ti a onsig iendo na rela a i n lo ali ada del m s lo tratado e d ra apro imada-mente de 4- meses

8

e esta orma la to ina ot líni a sero-tipo ne roto ina p ri i ada omp esta por dos adenas polipeptídi as in ladas por n p ente dis l ro adena adena L esta ltima aso iada a n tomo de in a t a a ni el presin pti o lo eando la li era i n de la a etil olina a ni el de la ni n ne rom s lar pla a motoran e este pro eso de dener a i n ími a es n pro eso irre ersi le per-manente a ni el de todas las niones ne -rom s lares la re pera i n de la a i n m s lar es posi le este e o se de e a la ne rog nesis neo orma i n de n e as pla as motoras

9

2. DEFINICIONES, HISTORIA Y CAMPO DE

APLICACIÓN

Clostridium botulinum es na a teria anaero ia gram positi a e om nmente se en entra en el s elo La a teria orma esporas e permiten s s per i en ia en estado latente asta e en entra las on-di iones a ora les para s re imiento La amilia de las to inas ot líni as in l e siete serotipos di erentes e identi i an o-mo a aria iones en el tama o de los omple os me anismo el -lar de a i n

10

Manuel Antonio Rubio Sáncheze des ri e los tipos tie-nen e e tos ene i iosos en manos sien-do la ariante tipo la de ma or d ra i n de e e toLas to inas est n omp estas de di erentes proteinas prod idas por la a -teria lostridi m ot lin m am os se-rotipos tienen propiedades tanto distintas omo similares on polip ptidos de 150 de do le adena na adena ligera la otra pesada nidas por n p ente dis l ro e se aso ian de manera no o alente a otras proteínas no t i as en di erentes propor-iones e esta manera la a teria es apa de prod ir na me la de omple os de di-erentes tama os mole lares e an des-de los 250 a los 900 lo las epas de lostridi m ot lin m e sinteti an to ina ot líni a del serotipo son apa es de prod ir los omple os m s grandes de 900 e son los e se p ri i an para s omer iali a i n

11

Protocolo tratamiento toxina botulínicaLa toxina botulínica prod e la in i i-i n de la li era i n de a etil olina de las ne ronas presin pti as en la ni n ne ro-m s lar desp s de n imp lso ner ioso

ste pro eso re iere de tres fases:n la primera ase a na ni n sele ti-a de la to ina a los re eptores presin p-ti os de las termina iones olin rgi as e se lle a a a o mediante la adena pesada de la to ina ot líni a

Figura 1. Denervación selectiva y temporal

12

Manuel Antonio Rubio Sánchez

n la seg nda ase a na internali a-i n de la to ina adena pesada nto on adena ligera en el itosol de la l -la ner iosa mediante endo itosis

Figura 2. Primera fase del mecanismo de acción de la toxina botulínica

Figura 3. Segunda fase del mecanismo de acción de la toxina botulínica

13

Protocolo tratamiento toxina botulínican la ter era ase la adena ligera a t a dentro de la l la rompiendo alg n om-ponente del omple o ma ina-ria e permite la e o itosis de las esí-las de a etil olina

n el aso de la to ina ot líni a del tipo la adena ligera proteoli a la P 25 proteína aso iada al sinaptosoma de 25 mientras e en la tipo la ade-na ligera rompe la P proteína aso iada a la mem rana de las esí las tam i n llamada sinapto re ina e esta mane-

Figura 4. Tercera fase del mecanismo de acción de la toxina botulínica

14

Manuel Antonio Rubio Sánchezra ando n imp lso ner ioso al an a la ni n ne rom s lar no se prod e la li e-ra i n de a etil olina se ind e na par -lisis m s lar temporal re ersi lel efecto clínico de la to ina ot líni a es dosis dependiente progresi o se ini ia normalmente en dos o tres días al an an-do el m imo apro imadamente a las a-tro semanas dismin endo grad almente asta las do e semanas de ido a la apari-i n de rami i a iones ner iosas e el-en a iner ar las l las m s lares stas prolonga iones ner iosas a esorias des-apare er n ando la termina i n original re pere s apa idad para li erar a etil o-lina es de ir ando las proteínas del om-ple o a an sido reempla adas la adena ligera a a sido degradada

15

Protocolo tratamiento toxina botulínica

HistoriaLa primera des rip i n ompleta e se reali a del ot lismo lo reali a el poeta alem n stino erner 1822 ser des ri i las into i a iones alimentarias en t ttgart entre 1795 1813 tras las g erras napole ni as de idas a las di i ltades e on mi as de la po la i n a la mala ma-nip la i n de los alimentos e le ono i omo la en ermedad de envenenamiento por salchichas

Justinus Kerner

1

Manuel Antonio Rubio SánchezLa pala ra botulismo iene del latín bo-tulus e signi i a sal i a n 194 la to ina ot líni a de tipo es aislada en orma ristalina por el r d-ard ant en la ni ersidad de is-onsin adison

n 1973 se omien an apare en las pri-meras re eren ias del so de la to ina ot -líni a tili ada para onseg ir inmo-Dr. Edward J. Schantz

17

Protocolo tratamiento toxina botulínicaili a i n en los m s los e trao lares de monos n 1980 el r ott tili a la o ina o-t líni a en los seres manos para parali-ar gr pos m s lares en di ersas a e io-nes de origen o talmol gi o o ne rol gi o n el estra ismo lo tili o on e elentes res ltados n 1987 la ra ean arr t ers o ser- na nota le dismin i n de arr gas en los pa ientes e eron tratados de le a-rospasmo esen ial enigno n 1991 los rs ean arr t ers las-tair arr t ers presentan primeros artí -los de o ina ot líni a en tratamientos osm ti os n 1992-1994 los rs arr t ers p -li aron res ltados de o ina ot líni a en arr gas lo ali adas gla ela

18

Manuel Antonio Rubio Sánchez

n 2002 la Food and Drug Adminis-tration: Agencia de Alimentos y Medicamen-tos o Agencia de Drogas y Alimentos es la agen ia del go ierno de los stados nidos responsa le de la reg la i n de alimentos tanto para personas omo para animales medi amentos manos eterinarios osm ti os aparatos m di os manos animales prod tos iol gi os deri a-dos sang íneos pr e a en este a o el so de la to ina ot líni a para distonía er i-al estra ismo le arospasmo espasmo emi a ial arr gas de la gla ela

Dra. Jean Carruthers y Dr. Alastair Carruthers

19

Protocolo tratamiento toxina botulínican 2004 e apro ada en ropa on la indi a i n para dermo osm ti a Recuerdo anatómico

Figura 5. Arrugas de expresión. Imagen extraída de Rebecca Small. Dalano Hoang. A Practical Guide to Botulinum Toxin Procedures. Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins. 2012.

20

Manuel Antonio Rubio Sánchez1 Líneas ori ontales de la rente s-lo rontal2 Líneas del e o s lo gla elar3 Patas de gallo s lo or i lar de los o os4 Líneas de one o s lo nasal5 Plieg es nasola iales s lo ele a-dor del la io s perior del ala nasal Líneas del la io digo de arras s lo or i lar de la o a7 Líneas de marioneta s lo epre-sor del ng lo de la o a8 Líneas de la ar illa s lo ento-nianoLas líneas de e presi n las arr gas no son s lo de idas a a tores intrínse os al otoen e e imiento sino e tam i n son a sadas por la e presi n a ial de ida a la a i n m s lar Los s r os ori onta-les de la rente las arr gas gla elares del

21

Protocolo tratamiento toxina botulínicaentre e o las arr gas del anto e terno del o o patas de gallo se o asionan prin-ipalmente por los e e tos de la a ti idad m s lar o al al a t ar so re la piel sit a-da por en ima de los mismos Por este mo-ti o las arr gas de e presi n se prod en perpendi larmente a la disposi i n de las i ras m s lares e las prod en stas arr gas din mi as son las e ser n s s-epti les de me orar on to ina ot líni aLas arr gas sit adas a ni el del anto e terno del o o del p rpado in erior son onse en ia de la a i n prod ida por el m s lo or i lar de los o os so re los te i-dos landos de la onaLos gr pos m s lares e m s a e tan la posi i n din mi a de la por i n interna de las e as son los m s los orr gadores el pro er s estos m s los des ienden la por i n interna de la e a a la e la des-pla an a ia el entro dando l gar a s r os

22

Manuel Antonio Rubio Sánchezerti ales en la ona gla elar a ni el del en-tre e o

Figura 6. Musculatura de la cara. Imagen extraída de Rebecca Small. Dalano Hoang. A Practical Guide to Botulinum Toxin Procedures. Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins. 2012.

23

Protocolo tratamiento toxina botulínica1 s lo rontal2 s lo emporal3 s lo orr gador per iliar4 s lo Pro er s5 s lo epresor per iliar s lo r i lar del o o7 s lo asal8 s lo le ador del la io s perior del ala nasal9 s lo le ador del la io s perior10 s lo igom ti o menor11 s lo igom ti o ma or12 s lo r i lar de la o a13 s lo odiolo del ng lo de la o a14 s lo isorio15 s lo Platisma1 s lo epresor del ng lo de la o a17 s lo epresor del la io in erior18 s lo entoniano

24

Manuel Antonio Rubio Sánchez

Figura 7. Musculatura de la cara. Superficial y Pro-funda. Imagen extraída de Rebecca Small. Dalano Hoang. A Practical Guide to Botulinum Toxin Pro-cedures. Wolters Kluwer Health. Lippincott Wi-lliams & Wilkins. 2012.

25

Protocolo tratamiento toxina botulínica1 s lo rontal2 s lo emporal3 s lo orr gador per iliar4 s lo Pro er s5 s lo epresor per iliar s lo or i lar7 s lo asal8 s lo ele ador del la io s perior del ala nasal9 s lo igom ti o menor10 s lo igom ti o ma or11 s lo or i lar de la o a12 s lo modiolo del ng lo de la o a13 s lo isorio14 s lo Platisma15 s lo epresor del ng lo de la o a1 s lo entoniano17 s lo epresor del la io in erior18 s lo asetero 19 s lo inador20 s lo ele ador del ng lo de la o a21 s lo ele ador del la io s perior

2

Manuel Antonio Rubio SánchezLa ontra i n del pro er s o asiona nos s r os ori ontales a ni el del p ente de la naril m s lo rontal tiene omo prin ipal n i n ele ar las e as la rente La ma or a ti idad on respe to a la ele a i n de las e as se en entra sit ada nos dos entí-metros por en ima de stassí p es en el ter io s perior de la ara nos en ontramos on tres m s los depre-sores de las e as el or i lar de los o os el orr gador el pro er s n solo m s lo apa de ele arlas el rontalTercio medio de la caral tratamiento de esta rea res lta om-ple o de ido a e es di í il la lo ali a i n pre isa de los m s los a tratar m s lo ele ador del ala nasal m s lo ele ador del la io s perior se podría de ilitar s a i n so re el la io s perior lo e prod -

27

Protocolo tratamiento toxina botulínicairía di i ltad al e er asimetrías en la sonrisaTercio inferior de la cara:

área perioral y cuelloLas arr gas de los la ios p eden ser o asionadas por itos de la mími a -madores om in ndose on na p rdida de ol men de los mismosLa aída del ng lo de la o a por a i n ontin ada del m s lo depresor de la o-mis ra al p ede tratarse on a ilidad en determinados pa ientes onsig iendo ierta ele a i n del mismo