Psicopterapia Breve Dinamica01

AN02FREV001/ REV 4.0

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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação

CURSO DE

PSICOTERAPIA BREVE DINÂMICA

Aluno:

EaD - Educação a DistânciaPortal Educação


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CURSO DE

PSICOTERAPIA BREVE DINÂMICA

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.


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SUMÁRIO

MÓDULO I

1 CONCEITO DE PSICOTERAPIA BREVE DINÂMICA

1.1 HISTÓRICO E PRESSUPOSTOS

1.2 DEFINIÇÃO

1.3 CARACTERIZAÇÃO DA TÉCNICA E DO MÉTODO

1.4 OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS PSICOTERAPIAS BREVES

MAIS COMUNS E SUAS INDICAÇÕES

1.4.1 Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica – Psicanálise

1.4.2 Psicoterapia de Orientação Analítica

1.4.3 Psicoterapia Breve Psicanalítica

1.4.4 Psicoterapia Breve Dinâmica

1.4.4.1 Teoria

1.4.4.2 Técnica

1.4.4.3 Objetivos e indicações

1.4.4.4 Indicações

1.4.4.5 Contraindicações

MÓDULO II

2 INTERVENÇÃO DA PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE

2.1 INTERVENÇÃO TÉCNICA DA PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE

2.1.1 Quatro tarefas

2.1.1.1 Primeira tarefa 2.1.1.1.1 Apresentação

2.1.1.1.2 Primeira fala significativa do paciente

2.1.1.1.3 Reação emocional do terapeuta

2.1.1.2 Segunda tarefa

2.1.1.3 Terceira tarefa


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2.1.1.4 Quarta tarefa

2.1.1.5 Limites e possibilidades das quatro tarefas

2.2 CONCEPÇÃO DE OUTROS AUTORES: O INÍCIO E ALTA DA

PSICOTERAPIA

2.2.1 O INÍCIO DA PSICOTERAPIA

2.2.1.1 Confirmação do diagnóstico, a escolha da psicoterapia e seu escopo

2.2.1.2 O contrato terapêutico

2.2.1.3 Desenvolvendo o hábito da auto-observação

2.2.1.4 A comunicação com o terapeuta

2.2.2 Alta em psicoterapia

2.2.2.1 A fase final da psicoterapia

2.2.2.2 A decisão da alta

2.3 A TEMPORALIDADE E A FOCALIZAÇÃO

2.3.1 Temporalidade

2.3.1 Focalização

2.3.1.1 A escolha do foco

2.3.1.2 Foco e profundidade

MÓDULO III

3 ESTUDOS DE CASO

3.1 INTERVENÇÕES BREVES E FOCAIS NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

3.1.1 Introdução

3.1.2 Consultas terapêuticas

3.1.3 Intervenção a domicílio

3.1.4 Psicoterapia Breve na infância

3.1.5 Considerações finais quanto às intervenções breves na infância e

adolescência

3.2 PSICOTERAPIAS PSICODINÂMICAS PARA PSICÓTICOS

3.2.1 A etiologia e a psicoterapia breve dinâmica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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RESUMO

O curso tem por objetivo preparar e capacitar os profissionais para

desenvolver metodologias de trabalho, sob alguns aspectos concretos

vivenciados na prática de uma modalidade de trabalho psicológico possível de

ser realizada na área clínica, denominada Psicoterapia Breve Dinâmica.

No primeiro módulo, veremos o conceito de psicoterapia breve

dinâmica, o histórico e pressupostos, a definição, a caracterização da técnica

e do método e outras considerações sobre a fundamentação da Psicoterapia

Breve Dinâmica.

No segundo módulo, observaremos a Intervenção da Psicoterapia

Dinâmica Breve. Concepção de outros autores: o início e alta da psicoterapia;

a temporalidade; e focalização.

Já no terceiro módulo, analisaremos Estudos de Caso. Foram citados

alguns exemplos de estudos de casos sobre a aplicação da Psicoterapia Breve

Dinâmica e sobre psicoterapias psicodinâmicas para psicóticos.


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MÓDULO I

1 CONCEITO DE PSICOTERAPIA BREVE DINÂMICA

A Psicoterapia Breve Dinâmica consiste em uma técnica psicoterápica

que usa de forma integrada conceitos teóricos oriundos de diferentes teorias,

além dos conceitos psicanalíticos que envolvem conflitos psíquicos

inconscientes, buscando a resolução destes conflitos mediante a eliminação de

defesas consideradas patológicas por intermédio do insight. Utiliza ainda os

conceitos de: reforço do ego, derivado da psicologia do ego; de foco; de

experiência emocional corretiva; de crises; e teorias de aprendizagem,

incluindo as teorias cognitivas e comportamentais (CORDIOLI, 1998).

1.1 HISTÓRICO E PRESSUPOSTOS

A história da Psicoterapia Breve Dinâmica circunda a da psicanálise

freudiana onde, no início, Freud e seus discípulos obtinham curas por meio de

tratamentos psicanalíticos de curta duração. Com o passar das investigações

de Freud, por psicoterapias entre os anos de 1910 e 1920, sentiu-se a

necessidade de ir aumentando o tempo de duração e a quantidade das

sessões, e esse evento ficou conhecido como o Fenômeno da Inflação da

Psicanálise (LEMGRUBER, 1984).

Freud criou conceitos que são importantes para o processo da

Psicoterapia Breve Dinâmica, como a associação livre e o insight

(CORDIOLI, 1998).

Ferenczi, na década de 1920, foi um dos primeiros autores que tentou

modificar a técnica psicanalítica clássica com o objetivo de adaptá-la a alguns


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tipos de pacientes. Denominou este novo processo de “terapia ativa”, pois

Ferenczi acreditava que a participação ativa do terapeuta contribuiria com a

diminuição do tratamento analítico. Ele encorajava o paciente a entregar-se a

fantasias sobre tópicos que surgiam espontaneamente nas associações

realizadas pelo paciente. Entretanto, determinar a data para o fim do

tratamento foi a mais ativa de suas inovações técnicas (CORDIOLI, 1998).

Alexander e French, em 1946, coordenaram um projeto de

investigação, no período de 1938 a 1946 com o objetivo de estabelecer

princípios básicos e técnicas que permitissem um tipo de psicoterapia que

fosse breve e eficaz. Como resultado da pesquisa, concluíram que o fator

curativo nas psicoterapias é o que os autores chamaram de “experiência

emocional corretiva”, ou seja, as vivências do cotidiano (CORDIOLI, 1998).

Alguns anos mais tarde, houve o desenvolvimento de teorias mais

estruturadas. Pesquisadores como Balint e colaboradores formaram um dos

grandes centros de pesquisa em Psicoterapia Breve, na Tavistock Clinic, em

Londres. A grande contribuição do centro pode ser resumida no conceito de

foco e no estabelecimento de técnicas focais. Postulavam que o tratamento de

curta duração deveria ter um objetivo específico, determinado precocemente

devendo o terapeuta intervir apenas interpretando os aspectos que facilitem o

trabalho no foco escolhido (CORDIOLI, 1998).

Pesquisas realizadas por Malan, em uma série de casos clínicos,

concluíram que a Psicoterapia Breve Dinâmica pode obter melhoras

duradouras em pacientes com enfermidades moderadamente graves e de

longa data. Ele preconizou o uso de interpretações transferenciais desde o

início do tratamento, o que poderia ser decisivo como instrumento terapêutico.

Verificou que a motivação e a focalização são fatores essenciais para um bom

prognóstico. Defendeu o tempo limitado, que deve ser discutido e combinado

entre as partes desde o início do tratamento, examinado e trabalhado durante o

mesmo (MALAN, 1981).

Além desses princípios, Malan desenvolveu o conceito dos triângulos

para um melhor desempenho no seu trabalho. O primeiro, o triângulo do

conflito, consiste em defesa, ansiedade (sintoma) e impulso. O segundo,

triângulo das pessoas, considera a relação do paciente com os pais (passado),


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com outras pessoas significativas do presente (atual) e com o terapeuta

(transferência) (MALAN, 1981).

Depois de algum tempo, Sifneos partiu do conceito de crise para

construir novos aspectos técnicos na Psicoterapia Breve. Para ele, a crise

emocional é um ponto de transição que oferece a possibilidade de ações

preventivas na forma de intervenções breves. Com isso, há produção de

sintomas, havendo a possibilidade de prevenir a cristalização dos mesmos e a

instalação de uma neurose. Assim, a ansiedade, por exemplo, pode ser útil

para o paciente (SIFNEOS, 1989).

Para Mann (1973), os limites do tempo de tratamento são irrelevantes.

Ele estabeleceu um número de 12 sessões que deveriam ser estabelecidas

logo no início do tratamento. A alta deveria ser colocada em caráter definitivo,

sendo que, se houvesse a necessidade de estender o tratamento deveria ser

realizado de forma inesperada.

Em 1978, surgiu a chamada psicoterapia emergencial, desenvolvida

por Bellack e Small. A teoria era baseada na teoria da aprendizagem e indicada

para situações de crise ou aumento de demandas emocionais. Sendo assim,

exigia que o terapeuta fosse ativo na tentativa de provocar insight, não

esperando a elaboração dele (CORDIOLI, 1998).


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1.2 DEFINIÇÃO

Para o encontro ser definido como psicoterapia, é preciso que duas

condições básicas estejam preenchidas: 1ª) o profissional deve utilizar a

relação com seu paciente com o escopo terapêutico, diferentemente de uma

conversa informal entre amigos, a qual, por vezes, pode ser até bastante útil;

2ª) a intervenção terapêutica precisa de um enquadre que possibilite ao

processo se desenrolar ao longo do tempo (HEGENBERG, 2010).

Um diálogo casual, um filme, um limite colocado pelos pais podem ser terapêuticos quando acontecem na hora certa com a pessoa disponível para compreendê-los. Estes acontecimentos não podem ser denominados psicoterapia, porque a relação entre as pessoas envolvidas não está combinada para tanto, não há enquadre instituído (HEGENBERG, 2010, p.36).

Durante o processo psicoterápico, o terapeuta deixa de reagir ao

comportamento do paciente para entendê-lo. Por exemplo, se alguém é

agredido, em geral, reage proporcionalmente, ao passo que em uma sessão de

psicanálise, o analista responderá com interpretação e compreensão à

agressão do paciente. A relação é, utilizada com propósito terapêutico, cujo

objetivo daquele relacionamento é o tratamento de um deles pelo outro

(HEGENBERG, 2010).

Para que isso aconteça, são necessárias algumas condições, as quais

a sociedade oferece suporte.

A sociedade garante que, a um sujeito que demande ajuda, correspondam outros indivíduos oferecendo auxílio. Ela fornece médicos, psicólogos, terapeutas e tenta coibir o charlatanismo. Assim, quando uma pessoa vai ao terapeuta, ela sabe que ele estará disponível, em seu ambiente apropriado, para que, juntos, possam seguir um tratamento psicoterápico. O paciente atribui ao seu terapeuta um suposto saber, atribui-lhe um poder, o poder de ajudá-lo no seu sofrimento, amparado nas leis e costumes do país em que habita (HEGENBERG, 2010, p. 37).


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A psicoterapia tem uma continuidade garantida, uma sequência no

tempo, horários combinados, ou seja, uma influência bastante particular nos

dois integrantes da relação. O enquadre de permanência e regularidade, é o

fator que garante e dá suporte ao relacionamento, o que permite que ele

transcorra dentro de parâmetro definidos.

Esse enquadre, respaldado pelo enquadre mais amplo da sociedade, influencia os dois participantes. Quando o enquadre varia, a relação entre os membros da dupla também se altera. Faz muita diferença um encontro dos dois ocorrer uma vez por semana ou todos os dias. Um estar deitado e o outro não, ou os dois estarem sentados, também é fator que modifica a relação. Também influi o fato de haver ou não um prazo de término previsto para estarem juntos. Essas variações do enquadre são significativas, promovendo alterações no modo como um dos participantes se relaciona com o outro (HEGENBERG, 2010, p. 37).

As intervenções breves são um ou mais encontros não programados.

Nas consultas terapêuticas de Winnicott, um encontro psicoterapêutico não

recebe o nome de “psicoterapia” porque não tem periodicidade definida,

ocorrendo de forma não programada, atendendo a necessidade que

manifesta os acontecimentos. Uma intervenção breve também pode ser

terapêutica. Pode se considerar que, às vezes, um acontecimento significativo

na vida do indivíduo é mais terapêutico do que anos de psicoterapia

(HEGENBERG, 2010).

O que diferencia uma Psicoterapia Breve de uma psicoterapia de longa

duração não é sua brevidade, mas, dependendo do autor, é sua focalização em

torno de uma questão específica ou é o prazo definido da terapia

(HEGENBERG, 2010).

O nome Psicoterapia Breve é inadequado porque o “breve” não é o indicativo maior dessa forma de terapia. Alguns autores (Balint; Ornstein, 1975; Sifneos, 1972) propuseram outras denominações, mas o termo Psicoterapia Breve é universalmente aceito e utilizado, tanto nos livros quanto em revistas especializadas ou em congressos (HEGENBERG, 2010, p. 38).

O número de sessões de uma Psicoterapia Breve é variável, podendo

durar alguns meses, algumas sessões ou até um ano. Muitos serviços estipulam

o número de doze, porém, isso não é determinante (HEGENBERG, 2010).


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Já a Psicoterapia Breve Dinâmica, tendo a psicanálise como origem e

referência, seguirá a definição geral para psicanálise, acrescida de dois

elementos constitutivos: o limite de tempo previamente estabelecido para

terapia e a presença de um foco, ligado à angústia que leva o paciente a

consultar-se (HEGENBERG, 2010).

A Psicoterapia Breve Dinâmica é a concordância entre paciente e

terapeuta em torno do entendimento da possível origem inconsciente do

problema que dá suporte à decisão de empreender a investigação pelo método

psicanalítico, investigação a qual o paciente deve estar engajado como sujeito

(PESSOA, 2011).

Braier (1997, apud KNOBEL, 1986, p.27) compara a Psicoterapia

Breve, a Psicanálise e a Psicoterapia Analítica e chega à conclusão que a

Psicoterapia Breve consegue levar adequadamente os conceitos psicanalíticos

tradicionais a uma teoria e prática de uma verdadeira psicoterapia breve de

base estritamente psicanalítica.

Knobel (1986) diz que “as psicoterapias breves são apresentadas como

modelos em expansão de técnicas diversas, e até com base conceitual e teórica

tão variada que fica [...] difícil determinar sua origem e [...] sua compreensão”.

A técnica da Psicoterapia Breve está sustentada resumidamente em

quatro princípios (KNOBEL, 1986):

1. é não transferencial;

2. não regressiva;

3. elaborativa de predomínio cognitivo (em aparente detrimento do

afetivo);

4. mutação objetal que se opera por meio de permitir experimentar a

mudança de uma informação falsa por uma informação verdadeira,

criando uma vivência real, de que a pessoa passa a ser um sujeito

ativo de sua própria história.

A finalidade da Psicoterapia Breve é ajudar a encarar os diversos

conflitos que produzem angústia, que acabam determinando quadros variados

de uma psicopatologia psicodinâmica (KNOBEL, 1986).


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1.3 CARACTERIZAÇÃO DA TÉCNICA E DO MÉTODO

Para o terapeuta em Psicoterapia Breve Dinâmica é muito importante

que o seu paciente tenha uma maior capacidade de insight, que significa para

a Psicanálise um novo conhecimento do paciente sobre si mesmo, assim

como também ser o principal fator curativo nesses tipos de psicoterapias

(CORDIOLI, 1998).

A Psicoterapia Breve Dinâmica exige que o terapeuta adote atitudes e

posturas ativas e dialéticas, utilizando além de intervenções que têm como

objetivo o insight, outras formas de apoio como: sugestão e educação,

clarificação e aconselhamento. Com isso, o foco da preocupação do terapeuta

está voltado para o futuro e em menor ênfase o passado (MARCON, 2010).

Dentro desta perspectiva, as características da Psicoterapia Breve

Dinâmica são diferenciadas. Segundo Marcon (2010), as características são:

a) delimitação de um foco, problema ou conflito central, em acordo com

o paciente no qual se centraliza todo o trabalho psicoterápico;

b) estabelecimento de uma hipótese psicodinâmica, explicativa do

problema principal ou do foco, que faz sentido ao paciente, ao qual

responde positivamente e que orienta as intervenções do terapeuta;

c) interpretação de forças inconscientes;

d) ensino de novas formas de lidar com os conflitos emocionais;

e) atitude ativa do terapeuta que utiliza, se necessário, medidas de

apoio como manipulação do ambiente, tranquilização e psicofarmacos;

f) delimitação do tempo, 12 a 40 sessões, em geral;

g) seleção adequada do paciente.

Com o fato da delimitação do tempo da psicoterapia é necessário que

se faça uma preparação prévia para a alta ou separação, com o intuito de o

paciente estabelecer autonomia, autoestima, independência onde são

reforçados aspectos positivos do Ego (MARCON, 2010).


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O paciente ideal para o tratamento com Psicoterapia Breve Dinâmica

costuma ter problemas focados e aspectos da personalidade funcionantes: alta

motivação, boa capacidade de insight e de se vincular rapidamente ao

terapeuta. Mas são poucas as pessoas que se enquadram no perfil que este

tipo de psicoterapia exige (MARCON, 2010).

Para a seleção de pacientes, Sifneos destaca que é importante que o

paciente apresente as seguintes características (CORDIOLI, 1998):

1. queixa circunscrita;

2. inteligência;

3. no mínimo uma relação interpessoal significativa na infância;

4. motivação para mudanças e não somente alívio de sintomas,

sugerida pela capacidade de introspecção, disposição de tempo,

dinheiro e disponibilidade interna;

5. capacidade de tolerar ansiedade e frustração desencadeadas pela

psicoterapia;

6. capacidade de desenvolver uma relação com terapeuta e de

interagir com ele (MARCON, 2010 apud CORDIOLI, 1998).

O processo terapêutico deve acontecer ao longo de um período

aproximado de 5 a 20 sessões que este tipo de tratamento costuma durar. O

trabalho psicoterapêutico está baseado na formulação inicial de uma hipótese

psicodinâmica que engloba os sintomas apresentados pelo paciente, suas

relações com os conflitos atuais, nucleares, as possíveis manifestações na

transferência e o estabelecimento de critérios de melhora (CORDIOLI, 1998).

A prática terapêutica acontece da seguinte maneira: o paciente senta-

se frente a frente com o psicoterapeuta, em sessões que podem variar entre

uma ou duas vezes por semana inicialmente, tornando-se mais espaçadas

quando se aproxima da alta. No início da psicoterapia, é enfatizada a

interpretação dos diversos elementos do conflito: sintomas, impulsos, desejos

ou sentimentos, mecanismos de defesa. Num segundo momento, o conflito

manifesta-se nas várias situações interpessoais: transferência, relação com

pessoas significativas da vida atual e da vida passada (CORDIOLI, 1998 apud

MARCON, 2010).


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A Psicoterapia Breve Dinâmica utiliza-se dos conceitos de Malan de

“atenção seletiva” e “negligência seletiva”, que consiste em direcionar a

atenção do terapeuta e do paciente para o foco (um tema escolhido

inicialmente por ambas às partes) onde se estabelece o terceiro conceito, a

“interpretação seletiva”. Para que isso ocorra, o paciente necessita iniciar

associações livres e o terapeuta procurar identificar no material as conexões

possíveis para que seja o foco, e passa a oferecer interpretações em sinal de

um papel ativo no processo terapêutico (CORDIOLI, 1998).

Estimula-se o paciente para que mantenha a concentração no foco da

terapia, e a partir disso o terapeuta examina-o por diversos ângulos e inclusive

pela transferência, que, sendo negativa, pode ser aproveitada como sendo um

exemplo do conflito atual. No relacionamento terapêutico, a transferência é

imediatamente remetida ao foco onde pode servir como um elemento a mais

para que o paciente possa perceber a vinculação de seu sintoma ou problema

atual com algum conflito inconsciente que foi indicado (CORDIOLI, 1998).

O silêncio é ativamente desencorajado e pode ser interpretado como

resistência, bem como também os atrasos, faltas, tentativas de encher o

tratamento de outras coisas que tiram o foco da terapia, entre outros aspectos

(CORDIOLI, 1998).

A contratransferência é um ponto também muito importante para o

andamento da terapia, onde o terapeuta está passível de identificar-se desde o

início da terapia, fato que é útil para orientá-lo na escolha do material a ser

trabalhado na sessão (CORDIOLI, 1998).

Após um exame completo do problema principal, e mantendo sempre a

motivação em um nível elevado, observa-se o estabelecimento progressivo de

um insight intelectual. Significa que o paciente obtém uma compreensão

interna sobre seus próprios sintomas ou problemas, o que vai além de apenas

um alívio de sintomas, pois o insight intelectual possui um valor terapêutico e

preventivo. Esse insight permite a reorganização da vida atual do seu paciente

por parte do mesmo, a capacitação para enfrentar e resolver problemas futuros

baseados na aquisição da compreensão cognitiva e autocompreensão

(CORDIOLI, 1998).


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Os resultados, de certa forma, estão relacionados com a motivação

para alcançar a mudança, frequência de interpretações, transferências e a sua

ligação com figuras paternas a elementos envolvendo impulsos, desejos ou

sentimentos do conflito focal por parte do paciente (CORDIOLI, 1998).

A partir da resolução do conflito atual, as repercussões podem se

estender para além do foco, trazendo a possibilidade de ocorrer mudanças em

outras áreas da vida do paciente (CORDIOLI, 1998).

Outro ponto importante de ser observado na Psicoterapia Breve

Dinâmica é como a alta deve acontecer. Para Mann (1973), a alta deve ser

algo definitivo, dando ao terapeuta a responsabilidade de deixar claro nas

entrelinhas que após a alta não haverá possibilidade de entrevistas adicionais.

Sendo que se surgir a necessidade de acompanhamento posterior ao

tratamento, deve ser de forma completamente inesperada.

Segundo Mann (1973), a perspectiva de alta tende a produzir no

paciente quatro conflitos básicos e universais:

a) independência/ dependência;

b) atividade/ passividade;

c) autoestima adequada/ perda da autoestima;

d) luto não resolvido ou postergado.

Mann (1973) dá importância a esta fase do tratamento pelo fato de

possibilitar o afloramento de conflitos passados, como também o surgimento de

uma relação terapêutica que não idealiza a intervenção do terapeuta após o

término do tratamento. Com relação a isso, Mann diz que:

[...] é nesta fase final que terá lugar o trabalho definitivo de resolução, o qual irá incorporar, necessariamente, a compreensão de todos os eventos dinâmicos altamente concentrados e intensamente vividos que a precederam. A fonte genética destes afetos é revivida na decepcionante realidade da alta e da separação do terapeuta, com quem o paciente se identificou profundamente [...] (MANN, 1973)

Malan (1981) ressalta que muito mais importante que o número de

sessões que serão realizadas é a questão: deve ou não deve se estabelecer

tempo limite definido em acordo com o paciente desde o início do tratamento?

Para Malan, o fato de não delimitar tempo de tratamento pode acarretar


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desvantagens consideráveis, tanto para o terapeuta quanto para o paciente,

pois tendem a envolver-se profundamente durante o tratamento tornando assim

mais difícil a separação. Salientando assim, que a delimitação do tempo traz

muito mais benefícios ao processo terapêutico do que prejuízos, sendo que,

desta forma, a questão da alta pode ser discutida desde o início das terapias,

suavizando a separação.

FIGURA 1 - PSICOTERAPIA

FONTE: Disponível em: <http://www.fotosearch.com.br/fotos-imagens/fam%C3%ADlia.html>. Acesso em: 16 jul. 2012.

1.4 OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS PSICOTERAPIAS BREVES

MAIS COMUNS E SUAS INDICAÇÕES

Psicoterapias são métodos de tratamento para problemas de natureza

emocional, nos quais o psicoterapeuta, mediante a utilização de meios

psicológicos, estabelece uma relação profissional com a pessoa que busca

ajuda, visando remover ou modificar sintomas existentes, retardar seu

aparecimento, corrigir padrões disfuncionais de relações interpessoais, bem

como promover o crescimento e o desenvolvimento da personalidade

(WOLBERG, 1988, apud CORDIOLI, 1998, p. 19). Nas diferentes intervenções,

o terapeuta utiliza a comunicação verbal e a relação terapêutica com a

finalidade de influenciar o paciente e fazer com que modifique emoções,

pensamentos, atitudes ou comportamentos considerados desadaptativos

(CORDIOLI, 1998).


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As psicoterapias variam em relação às técnicas que utilizam, às teorias

nas quais se baseiam, aos objetivos, à frequência das sessões e ao tempo de

duração. Abrangem desde as psicoterapias breves de apoio – destinadas a

auxiliar o paciente a superar dificuldades momentâneas, por meio do

aconselhamento, apoio, catarse, sugestão –, a terapia comportamental que

utiliza exposição in vivo, a prevenção da resposta, o condicionamento clássico;

a hipnose; o brinquedo (crianças), as terapias de grupo, de família e de casais;

o psicodrama, até formas mais complexas como a psicanálise e a psicoterapia

de orientação analítica, que se propõem a modificar aspectos da personalidade

pela obtenção do insight interpretando defesas por meio da análise da neurose

de transferência (CORDIOLI, 1998).

Há alguns elementos que são comuns a todas as psicoterapias: a

relação paciente-terapeuta (ou cliente-terapeuta, como propõem algumas

escolas), a qual está inerente à aceitação e o apoio do paciente por parte do

terapeuta, proporcionando-lhe oportunidade para expressar emoções

perturbadoras; o contrato terapêutico; e uma teoria na qual a técnica específica

se fundamenta (ORLINSKY & HOWARD, 1987; ALTSHULLER, 1989).

O terapeuta e o paciente sentam-se frente a frente, ou então o paciente

deita-se num divã e o terapeuta senta-se às suas costas, em uma ou mais

sessões semanais, quinzenais e até mensais. Nas psicoterapias de grupo, um

ou eventualmente mais de um terapeuta encontram-se simultaneamente com

vários pacientes, num mesmo local, em frequência variável (CORDIOLI, 1998).

As psicoterapias são utilizadas por diferentes profissões: psiquiatras,

psicólogos, médicos clínicos, enfermeiros, assistentes sociais entre outros.

Suas origens históricas situam-se na Medicina antiga, na religião, na cura pela

fé e no hipnotismo. Mas, foi no final do século passado que elas começaram a

ser utilizadas no tratamento para as assim denominadas doenças nervosas e

mentais, tornando-se uma arte médica restrita aos psiquiatras. E foi no decorrer

do século XX que outras profissões passaram a exercê-la, conservando-se,

entretanto, os termos relacionados com sua origem médica: doença, etiologia,

diagnóstico, paciente, terapeuta, que de certa forma são inadequados

(STRUPP, 1989). Na verdade, a psicoterapia é muito mais uma atividade

colaborativa entre o paciente e o terapeuta, do que uma ação propriamente


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unilateral, exercida por alguém sobre outra pessoa como ocorre com outros

tratamentos médicos (CORDIOLI, 1998).

Na literatura são mencionados mais de 400 tipos diferentes de

psicoterapias (KARASU, 1986). Muitos destes modelos se organizaram em

sociedades científicas, promovendo encontros, congressos, cursos de formação

e estabelecendo regras para sua prática. Como é um campo pertencente a

várias profissões, inexiste, entretanto, qualquer tipo de fiscalização oficial ou de

exigência mínima para quem as pratica (CORDIOLI, 1998).

Desde meados deste século, tem sido feito um enorme esforço de

pesquisa para sua validação por meio da comprovação de sua efetividade e

dos seus resultados. Como consequência, algumas formas vêm impondo-se ao

longo do tempo, seja pela comprovação clínica de sua utilidade no campo da

saúde mental e da saúde em geral, seja pelo resultado das pesquisas

(CORDIOLI, 1998).

Algumas psicoterapias são de uso corrente e se constituem num recurso

terapêutico de eficácia comprovada e eventualmente até superior a outras

técnicas, como é o caso das terapias comportamentais para o tratamento de

fobias específicas e rituais compulsivos ou das terapias de orientação analítica

para problemas caracterológicos ou de personalidade. Outras são utilizadas em

conjunto e de forma integrada com terapêuticas biológicas (terapias cognitivas

nas depressões, psicossociais nas esquizofrenias e demências), devendo o

psiquiatra e os outros profissionais da área da saúde conhecê-las e saber indicá-

las, quando necessário (CORDIOLI, 1998).


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1.4.1 Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica – Psicanálise

Psicanálise, literalmente, significa dividir a mente em seus elementos

constitutivos e nos seus processos dinâmicos. Na prática, o termo é utilizado

em pelo menos três significados diferentes: 1) um conjunto de teorias

psicológicas sobre o funcionamento mental, sobre a formação da

personalidade e, aspectos do caráter, tanto aqueles considerados normais

como os psicopatológicos (sexualidade infantil, inconsciente dinâmico, conflito

psíquico, mecanismos de defesa e formação dos sintomas); 2) um método ou

procedimento de investigação dos conteúdos mentais, especialmente os

inconscientes (livre associação, análise dos sonhos, análise da transferência);

3) um método psicoterápico que se propõe a efetuar modificações no caráter

por meio da obtenção de insight mediante a análise sistemática das defesas na

neurose de transferência (HEGENBERG, 2010).

O analista adota uma atitude neutra, sentando-se às costas do paciente,

não havendo, portanto, um contato visual direto. O paciente é orientado a

expressar livremente e sem censura seus pensamentos, sentimentos, fantasias,

sonhos, imagens, assim como as associações que lhe ocorrem, sem prejulgar

sobre sua relevância ou significado (livre associação). O terapeuta senta atrás do

divã, mantendo uma atitude de curiosidade e de ouvinte atento. De tempos em

tempos, interrompe as associações do paciente, fazendo-o observar determinadas

conexões entre fatos de sua vida mental, particularmente emoções, fantasias

relacionadas com a pessoa do terapeuta, que passam despercebidas, e refletir

sobre o seu significado subjacente (HEGENBERG, 2010).

Segundo Lowenkron (1993), a Psicanálise Breve é definida como um

tratamento cujo prazo de duração é ajustado previamente entre o analista e o

cliente que busca ajuda para resolver um “problema específico”, ou seja, os

efeitos de um sofrimento psíquico que se manifesta em uma área demarcável

da vida do cliente e cuja origem possa ser atribuída a um conflito inconsciente

(HEGENBERG, 2010).


20

1.4.2 Psicoterapia de Orientação Analítica

O paciente é orientado a expressar livremente e sem censura seus

pensamentos, sentimentos, fantasias, sonhos, imagens, sem prejulgar sobre

sua relevância ou significado, bem como as associações que lhe ocorrem.

Essas associações não são tão livres como em psicanálise, pois habitualmente

são dirigidas pelo terapeuta para questões-chave da terapia, que, a princípio,

busca intervir em áreas circunscritas ou problemas delimitados. Dentro da área

selecionada (foco), o paciente é estimulado a explorar seus sentimentos,

ideias, atitudes, em suas relações com figuras importantes de sua vida atual,

do passado e com o próprio terapeuta, com vistas ao insight. Sem a utilização

do divã, com o uso menor da associação livre, com sessões menos frequentes,

a regressão é menor e a transferência não se desenvolve com a mesma

intensidade, primitivismo e rapidez que a psicanálise (GOSDSTEIN, 1988).

A psicoterapia de orientação analítica utiliza entre uma e três

sessões semanais, com o paciente sentando-se numa poltrona de frente

para o terapeuta, podendo o tratamento durar vários meses ou até anos

(CORDIOLI, 1998).

1.4.3 Psicoterapia Breve Psicanalítica

Freud descrevia o sujeito como provido de um aparelho psíquico,

aberto para o exterior, mas que não precisava do mundo externo para justificar

seu funcionamento. No Vocabulário da Psicanálise, de Laplanche e Pontalis

(1970), no verbete “relação de objeto”, registra-se a posição freudiana,

entendida como “one-body psychotherapy”, ou seja, a teoria freudiana da

psicanálise diz respeito ao sujeito em seu funcionamento isolado e não em

relação. Freud define os conceitos relativos ao sujeito em si como libido,


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deslocamento, condensação, resistência, pulsão, etc. Freud estava mais

interessado na teoria do que na clínica e preocupava-se com a cientificidade do

seu corpo teórico, preferindo escapar da relação terapêutica, que ele

considerava passível de ser criticada como subjetiva. Em 1937, em Análise

Terminável e Interminável, Freud ratifica essa posição. Freud, enfim, não

propôs nenhuma modificação técnica por muitos anos, tendo até mesmo se

oposto a elas (HEGENBERG, 2010).

A Psicoterapia Breve, então, pode ser vista como desviante, porque implica em maior presença do analista, visto preconceituosamente como alguém “ativo”, ou seja, ele adquire uma atitude “não psicanalítica”. A proposta freudiana permite e induz o analista a ficar mais tempo em silêncio, sendo comprometedora sua intromissão. Para Freud, é a construção (ou reconstrução) do passado que importa. A interferência da pessoa real do analista é um ruído, é prejudicial à análise – que deveria ser análise do cliente e não do par terapeuta/analisando (HEGENBERG, 2010, p. 42).

Já Ferenczi (1988) estava interessado na prática clínica. Ele se

preocupou com as questões relativas ao enquadre e também com o par

analista/paciente (HEGENBERG, 2010).

Diante da reação terapêutica negativa, Ferenczi (1988) demonstrou

modificações no enquadre, como a “técnica ativa”. O princípio que o norteou foi a

noção de que no tratamento estão presentes dois elementos: o cliente/paciente e

o terapeuta. Ele é considerado o pai das Psicoterapias Breves, pensando a

prática e seus efeitos no par analítico (HEGENBERG, 2010).

Ferenczi (1988) escreveu vários artigos nos quais demonstra essa preocupação. Em Confusão de língua entre adultos e crianças (1988) aborda vários temas, entre eles a contratransferência, a necessidade de análise pessoal por parte do analista, a transferência negativa e o ambiente. Em A técnica psicanalítica (1980) discute a importância da contratransferência. Em Princípios de ralaxação e neocatarse (1988) aponta de fixar um término para o tratamento, refere-se ao potencial traumático do mundo exterior, discorre sobre o analista como ser humano (como diminuit sua rigidez, por exemplo). Em Elasticidade da técnica psicanalítica (1988) analisa o “sentir com” tão a contragosto de Freud. Em Perspectivas da psicanálise (1988), salienta a importância da prática clínica, do narcisismo do terapeuta e da vivência na transferência (HEGENBERG, 2010, p. 43, apud FERENCZI, 1988, p. 43).


22

Ferenczi (1988) se preocupava com a prática clínica e com o papel do

terapeuta na análise, oportunizando a discussão da relação terapêutica e da

função do mundo real na psicanálise. Essa questão ainda hoje está presente,

com vários autores se recusando a considerar o mundo exterior como objeto de

preocupação da psicanálise (HEGENBERG, 2010).

Em 1909, Ferenczi (1988) introduziu o conceito de introjeção, em seu

artigo “Transferência e Introjeção” (1988), demonstrando seu interesse precoce

pela relação com o outro, lembrando que os conceitos de projeção e introjeção

são essenciais na teoria kleiniana do objeto. Ferenczi (1988) preocupou-se em

integrar o problema atual do indivíduo com sua história pessoal, em observar

como o sujeito se comporta no presente em função de seu passado

(HEGENBERG, 2010).

Com relação ao assunto sobre introjeção, contratransferência e

transferência, a importância do analista na terapia, o papel do mundo real e do

enquadre, Ferenczi (1988) abriu as portas para se refletir a prática

psicoterápica e a relação terapêutica, se tornando autor de leitura

imprescindível no estudo da Psicoterapia Breve (HEGENBERG, 2010).

A realidade do limite de tempo interferindo na relação terapêutica, a realidade da relação com o analista, a realidade da crise em que o sujeito está inserido, são questões fundamentais da Psicoterapia Breve que tiveram início com Ferenczi (1988) e que se encontram também na obra de Winnicott (1975a), por exemplo. É a partir deles que se pode pensar a prática da Psicoterapia Breve sem considerá-la um erro técnico sob o ponto de vista psicanalítico (HEGENBERG, 2010, p. 43, apud FERENCZI, 1988, p. 64).

Para Ferenczi (1988) e Winnicott (1975a), não há análise sem analista,

ou seja, a presença do analista no processo de análise é indispensável. Assim

como não há bebê sem a mãe (ambiente). Para esses autores, o terapeuta na

Psicoterapia Breve está sendo mais ativo, interferindo no processo de análise,

porque tal circunstância é inevitável, porque são duas as pessoas envolvidas e

não apenas uma (HEGENBERG, 2010).


23

Para muitos analistas, o terapeuta de Psicoterapia Breve estaria cometendo um erro técnico ao ser mais ativo e para uma concepção de psicanálise winniocottiana, o terapeuta de Psicoterapia Breve apenas estará sendo ele mesmo. Cabe ressaltar que não se fala, aqui, de terapeutas selvagens, com formação questionável, que justificam intromissões grotescas a partir de uma concepção baseada em Winnicott (1975a). Dizer que o analista interfere no processo de análise não deve servir para justificar intromissões indevidas. Na teoria de Winnicott (1975a), é clara a diferença entre invasão e apresentação (HEGENBERG, 2010, p.44).

Segundo a concepção de Psicoterapia Breve, o terapeuta deve

acompanhar o seu cliente em suas associações livres, interpretar o material

inconsciente a partir de uma escuta psicanalítica baseada em experiência e

sólida formação teórica, buscando um encontro significativo, consciente de sua

participação como ser humano no processo analítico de seu cliente.

(HEGENBERG, 2010).

1.4.4 Psicoterapia Breve Dinâmica

1.4.4.1 Teoria

Já na Psicoterapia Breve Dinâmica, foco deste material, é um exemplo

de psicoterapia que se usa de forma integrada conceitos teóricos oriundos de

diferentes teorias, além dos conceitos psicanalíticos de conflito psíquico

inconsciente, buscando sua resolução mediante a eliminação de defesas

consideradas patológicas por meio do insight. Emprega, ainda, os conceitos de:

reforço do ego, derivado da psicologia do ego; de foco (BALINT, 1972; MALAN,

1981); de experiência emocional corretiva (ALEXANDER, 1946); de crises

(ERIKSON, 1980; CAPLAN, 1980); e teorias da aprendizagem, incluindo-se as

teorias cognitiva e comportamental.


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1.4.4.2 Técnica

Principais características da Psicoterapia Breve Dinâmica (CORDIOLI,

1986):

a) delimitação de um foco, problema, ou conflito principal, em acordo

com o paciente e no qual se centraliza toda a atividade psicoterápica;

b) estabelecimento de uma “hipótese psicodinâmica”, explicativa do

problema principal ou do “foco”, que faz sentido ao paciente, ao qual

ele responde positivamente e que orienta as intervenções do terapeuta;

c) interpretação de forças inconscientes;

d) ensino de novas formas de lidar com os conflitos emocionais;

e) atitude ativa do terapeuta que utiliza, se necessário, medidas de

apoio como manipulação do ambiente, tranquilização e psicofármacos;

f) delimitação do tempo, 12 a 40 sessões em geral;

g) seleção adequada do paciente.

O terapeuta adota atitudes ativas utilizando, além das intervenções que

visam ao insight, outras de caráter de apoio como: sugestão e educação,

clarificação, aconselhamento, etc. A preocupação maior é com o futuro e menor

com o passado (MALAN, 1981; SIFNEOS, 1979, 1984; MACKENZIE, 1988).

O paciente ideal para Psicoterapia Breve Dinâmica usualmente tem

problemas circunscritos (foco), mesmo que antigos, e áreas da personalidade

funcionantes; é altamente motivado; tem boa capacidade de insight e de se

vincular rapidamente ao terapeuta. Na verdade, são poucos os que preenchem

os critérios exigidos por esta forma de terapia (CORDIOLI, 1986).

A delimitação do tempo faz com que prematuramente surjam questões

envolvendo alta e separação e que precocemente sejam estimuladas a

autonomia, a autoestima, a atividade, a independência (reforço de aspectos

positivos do ego) (CORDIOLI, 1986).


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O paciente senta-se frente a frente com o terapeuta, em sessões que

variam de uma a duas vezes por semana no período inicial, tornando-se mais

espaçadas quando se aproxima o término do tratamento (CORDIOLI, 1986).

No início da terapia, é enfatizada a interpretação dos diferentes

elementos do triângulo do conflito: sintomas, impulsos, desejos ou

sentimentos, mecanismos de defesa; num segundo momento, o conflito

manifestando-se nas várias situações interpessoais: transferência, relações

com pessoas significativas da vida atual e da vida passada (triângulo do

insight) (MALAN, 1981).

Os resultados parecem estar correlacionados com motivação para

mudança, frequência das interpretações transferenciais e a sua ligação com:

figuras paternas a elementos envolvendo impulsos, desejos ou sentimento do

conflito focal (MALAN, 1981).

1.4.4.3 Objetivos e indicações

A Psicoterapia Breve Dinâmica está indicada no tratamento de problemas

circunscritos ou mudanças de caráter em áreas restritas da personalidade.

Terapeuta e paciente devem poder rapidamente definir um foco ou problema

principal e estar de acordo em trabalhar sobre ele (CORDIOLI, 1986).

O paciente deve ser capaz de estabelecer rapidamente uma aliança de

trabalho e de vincular-se ao terapeuta; ter facilidade de expressar seus

sentimentos e interesse em compreendê-los. Deve ainda ser capaz de

facilmente separar-se por ocasião da alta e demonstrar motivação para efetuar

mudanças, através da compreensão de suas dificuldades. Não deve ter

problemas que possam ser agravados, se mobilizadas algumas defesas, nem

devem ser numerosos, difusos ou severos (CORDIOLI, 1986).


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1.4.4.4 Indicações

Paciente com transtornos de ajustamento e de personalidade leve,

organização neurótica de personalidade nos termos de Kernberg (1990);

Situações ou problemas agudos, na vigência de transtornos

caracterológicos crônicos.

1.4.4.5 Contraindicações

Conforme Cordioli (1986).

Psicoses;

Transtornos do humor;

Dependência ao álcool ou a outras substâncias;

Transtorno obsessivo-compulsivo ou fóbico incapacitante;

Transtorno do pânico;

Transtorno de caráter grave: organização borderline ou psicótica da

personalidade, expressos sob a necessidade frequente de

hospitalização, tentativas de suicídio, condutas auto ou

heterodestrutivas graves, controle precário dos impulsos;

Pacientes muito imaturos e dependentes que, em virtude das

reações transferenciais desenvolvidas, tenham dificuldade em se

separar do terapeuta;

Situações emergenciais que exijam intervenções rápidas do tipo

mudança ambiental;

Necessidade de modificações maiores ou mais profundas no

caráter;

Problemas difusos, focos ou conflitos múltiplos.


27

FIM DO MÓDULO I

Documents

Psicopterapia Breve Dinamica01