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Artigo OriginalRev. Latino-Am. Enfermagem21(Spec):[08
telas]jan.-fev. 2013www.eerp.usp.br/rlae
Endereo para correspondncia:
Alacoque Lorenzini ErdmannUniversidade Federal de Santa
CatarinaCampus Universitrio Joo Davi Ferreira LimaBairro
TrindadeCEP: 88040-970, Florianpolis, SC, BrasilE-mail:
[email protected]
A ateno secundria em sade: melhores prticas na rede de
servios
Alacoque Lorenzini Erdmann1
Selma Regina de Andrade2
Ana Lcia Schaefer Ferreira de Mello2
Livia Crespo Drago3
Objetivo: compreender a organizao das prticas de sade, a partir
das interaes no nvel da
ateno secundria, e analisar como as aes e servios nesse nvel de
ateno tm contribuido
para o desenvolvimento de melhores prticas em sade. Mtodo:
trata-se de abordagem qualitativa,
apoiada no mtodo da Teoria Fundamentada nos Dados. Os dados
obtidos em entrevistas individuais,
com gestores, profissionais de sade e usurios, comps o grupo
amostral, representativo do nvel
de ateno secundria. Formulou-se o modelo terico a partir de
quatro categorias, analisadas com
base nos elementos da modelagem de rede de ateno sade.
Resultados: a organizao das
prticas de sade, no nvel secundrio, est em processo de
consolidao e vem contribuindo para
o desenvolvimento de melhores prticas em sade no local estudado.
Concluso: a ampliao do
acesso a consultas e procedimentos especializados e articulao
dos pontos da rede so aspectos
desse nvel de ateno, considerados imprescindveis para a
resolubilidade e integralidade do
cuidado. Este estudo contribui para a anlise das prticas em sade
na perspectiva da modelagem
de redes, a partir das interaes da ateno secundria e dos demais
pontos do sistema de sade,
que se mostram em processo de consolidao no local estudado.
Descritores: Prtica de Sade Pblica; Sistema nico de Sade;
Sistemas de Sade; Rede de
Cuidados Continuados de Sade.
1 PhD, Professor Titular, Universidade Federal de Santa
Catarina, Brasil.2 PhD, Professor Doutor, Universidade Federal de
Santa Catarina, Brasil.3 Mestranda, Universidade Federal de Santa
Catarina, Brasil. Bolsista da Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior (CAPES).
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Secondary Health Care: best practices in the health services
network
Objective: to understand the organization of health practices,
based on the interactions at the
secondary care level, and to analyze how the actions and
services at this level of care contribute
to the development of best practice in health. Method: a
qualitative approach, based in Grounded
Theory. Data was obtained from individual interviews, with
managers, health care professionals
and health service users making up the sample group representing
the secondary level of
healthcare. The theoretical model was formulated based on four
categories, analyzed based in the
elements of the network modeling of health care theoretical
framework. Results: The organization
of health practices at a secondary level is in the process of
consolidation and is contributing to
the development of best practices in the locale studied.
Conclusion: The broadening of access to
consultations and specialized procedures, and the articulation
of the networks points, are aspects
of this level of care which are considered essential for care
which is effective and integral. This
study contributes to the analysis of health practices from the
perspective of network modeling,
based on the interactions between secondary care and the health
systems other health facilities,
which are shown as going through a process of consolidation in
the locale studied.
Descriptors: Public Health Practice; Unified Health System;
Health Systems; Delivery of Health
Care.
La atencin secundaria en salud: mejores prcticas en la red de
servicios
Objetivo: Comprender la organizacin de las prcticas de salud,
desde las interacciones en el nivel
de la atencin secundaria y analizar cmo las acciones y servicios
en este nivel han contribuido al
desarrollo de mejores prcticas en salud. Mtodo: Enfoque
cualitativo, apoyado en la Teora
Fundamentada en los Datos. Se realizaron entrevistas con
gestores, profesionales de salud y
usuarios, que conforman el grupo muestral de la atencin
secundaria. Resultados: Se formul
el modelo desde cuatro categoras, analizadas con base en los
elementos del modelado de red de
atencin a la salud. La organizacin de las prcticas en el nivel
secundario se encuentra en proceso
de consolidacin y ha contribuido al desarrollo de mejores
prcticas en salud en el local estudiado.
Conclusin: La ampliacin del acceso a consultas y procedimientos
especializados y la articulacin
de puntos de la red son aspectos de este nivel considerados
imprescindibles para la integralidad
del cuidado. Este estudio contribuye para el anlisis de las
prcticas en salud en la perspectiva del
modelado de red, desde las interacciones de la atencin
secundaria y los otros puntos del sistema
de salud, que se presentan en proceso de consolidacin en el
contexto estudiado.
Descriptores: Prctica de Salud Pblica; Sistema nico de Salud;
Sistemas de Salud; Prestacin
de Atencin de Salud.
Introduo
Como integrantes de um sistema, as organizaes
de sade formam uma complexa rede, cuja constituio
inclui atributos de populao e territrio, estrutura
logstica e modelos assistenciais e de gesto. A definio,
limites e objetivos de um sistema de sade so especficos
para cada pas, de acordo com seus prprios valores e
princpios. Tais sistemas definem o contexto dos servios
de sade, que podem ser caracterizados sob diferentes
formas com relao integrao em rede(1).
A reestruturao do Sistema nico de Sade (SUS),
na perspectiva de rede de ateno(2), uma estratgia de
superao do modo fragmentado de operar a assistncia e
a gesto em sade. No Brasil, o modelo de ateno sade
vem sendo continuamente ajustado para o atendimento
integral ao usurio, com incluso e ampliao de servios.
Para seu desenvolvimento, busca-se horizontalidade nas
relaes entre pontos de ateno, que se encontram
articulados, tanto para a recuperao da sade quanto
em medidas preventivas e de promoo(3).
Rede de ateno sade (RAS) constituda por um
conjunto de organizaes que prestam aes e servios,
de diferentes densidades tecnolgicas, com vistas
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Tela 3Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.
integralidade do cuidado. Essas organizaes interagem
por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de
gesto(2,4-5).
A operacionalizao da RAS se d pela interao de
trs principais elementos: populao e regio de sade
definidas, estrutura operacional e sistema lgico de
funcionamento, determinado pelo modelo de ateno(2,4-5).
Na rede de sade, a ateno secundria formada
pelos servios especializados em nvel ambulatorial e
hospitalar, com densidade tecnolgica intermediria
entre a ateno primria e a terciria(2), historicamente
interpretada como procedimentos de mdia complexidade.
Esse nvel compreende servios mdicos especializados,
de apoio diagnstico e teraputico e atendimento de
urgncia e emergncia.
O acesso s aes e a qualidade do cuidado oferecido
aos cidados so princpios do sistema de sade que
refletem as prticas realizadas. Boas prticas consistem
em um conjunto de tcnicas, processos e atividades,
entendidas como melhores para realizar determinada
tarefa, consistente com os valores, objetivos, evidncias
da promoo da sade e entendimento do ambiente no
qual se desenvolve a prtica(6).
No mbito dos programas e servios de sade,
melhores prticas incluem, alm da aplicao de
conhecimento em situaes e contextos especficos, sua
realizao com o emprego adequado de recursos para
o alcance de resultados. Aliada eficcia e eficincia
tecnolgica, se junta a efetividade da prtica, com o sentido
de contribuir para o desenvolvimento e implementao de
solues adaptadas a problemas de sade semelhantes
em outras situaes ou contextos(7).
Assim, ao associar referenciais de melhores prticas
ateno secundria, potencializam-se respostas positivas s
demandas dos usurios em um espao estruturante da RAS.
Com base nesse pressuposto, e considerando os
componentes para os elementos constitutivos da rede
de ateno(4-5), esta pesquisa norteou-se pela seguinte
pergunta: de que modo as aes e servios no mbito da
ateno secundria contribuem para o desenvolvimento
de melhores prticas em sade? Busca-se, portanto,
compreender a organizao das prticas de sade, a
partir das interaes no nvel da ateno secundria.
Alm disso, procura-se analisar de que modo as aes e
servios nesse nvel de ateno vm contribuindo para o
desenvolvimento de melhores prticas em sade.
Mtodo
Utilizou-se abordagem qualitativa, norteada pelo
mtodo da Teoria Fundamentada nos Dados (TFD). Os
procedimentos da TFD tm por finalidade identificar e
relacionar conceitos, a partir dos dados investigados,
comparados entre si e analisados de maneira sistemtica,
apresentando como produto um modelo terico-explicativo
do fenmeno(8).
O estudo foi desenvolvido em Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU), Policlnicas, Centro de Especialidades
Odontolgicas (CEO) e Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS), espaos de prticas de sade que integram a
ateno secundria, no municpio de Florianpolis, Brasil,
bem como setor de regulao em sade da gesto municipal.
Vale ressaltar que, nesse municpio, a gesto da ateno
hospitalar no municipalizada, mas operada sob gesto da
Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina.
Participaram do estudo cinco gestores, quatro
profissionais e trs usurios desses servios, que
constituram o quinto Grupo Amostral da pesquisa
intitulada Sistema de cuidado sade: melhores prticas
organizacionais no contexto das polticas pblicas de sade,
financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (CNPq) Processo n558425/2008-
9. Esse grupo se destacou pela necessidade de incluso do
nvel de ateno secundria na abordagem do sistema de
cuidado sade, sob a perspectiva da rede de ateno. A
anlise dos dados relativos aos quatro primeiros grupos(9)
amostrais levou formulao do questionamento que deu
origem a esse quinto grupo: como se organizam as prticas
de sade na ateno secundria e de que modo as aes e
servios prestados nesse nvel contribuem para a melhoria
das prticas na rede de sade?
Os dados foram obtidos no primeiro trimestre de
2011, por uma das autoras, por meio de entrevistas
realizadas em encontros individuais, em locais
definidos pelos entrevistados, seguindo-se um roteiro
semiestruturado, cujas falas foram gravadas e transcritas.
Para anlise seguiram-se as etapas de codificao dos
dados, formulao das categorias, reduo, integrao e
identificao da categoria central.
Os cdigos foram organizados de acordo com os
elementos que compem a modelagem da Rede de
Ateno(4-5), adaptados para este estudo: Populao/
Regio/Territrio, Sistema Operacional (Apoio Diagnstico,
Assistncia Farmacutica e Logstica) e Modelo de Ateno
(Assistencial e de Gesto). Foi utilizado o software NVivo
8.0 para organizao e tratamento dos dados.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit
de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa
Catarina (Parecer n257/08). Aos sujeitos da pesquisa foi
assegurado o direito de acesso aos dados e anonimato e
solicitado o consentimento por escrito.
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Tela 4Rev. Latino-Am. Enfermagem jan.-fev. 2013;21(Spec):[08
telas]
Resultados
O processo de anlise dos dados permitiu elaborar
um modelo terico, cuja categoria central denominada
A ateno secundria no sistema de cuidado em sade:
estrutura e organizao das prticas na rede de ateno.
Foram identificadas quatro categorias de anlise, que do
suporte formulao do modelo terico: identificando a
estrutura e organizao da ateno secundria na rede de
ateno sade; elencando dificuldades na organizao
das prticas de sade no nvel da ateno secundria;
caracterizando melhores prticas no nvel da ateno
secundria para estruturao da rede de ateno sade e
contribuio da ateno secundria para melhores prticas
em sade. A Figura 1 representa, esquematicamente, a
inter-relao entre as categorias de anlise.
Figura 1 Organizao das prticas de sade na rede de ateno, a
partir das interaes no nvel da ateno
secundria: categorias de anlise
Policlnica/CEO
UPA
SAMU
Hospital cirurgias AS
CAPS
Populao/Territrio
Sistemas de Apoio
Sistema Logstico
Modelo Assistencial
Modelo de Gesto
Identificando a estrutura e organizao da
ateno secundria na rede de ateno sade
Elencando dificuldades na organizao das prticas de
sade no nvel da ateno secundriaCaracterizando melhores prticas
no nvel da ateno
secundria para estruturao da rede de ateno sade
Contribuio da ateno secundria para melhores prticas
em sade
A ateno secundria no sistema de cuidado em sade: estrutura e
organizao das prticas na rede de ateno
Identificando a estrutura e organizao da ateno
secundria na rede de ateno sade
Esta categoria compreende as subcategorias: pontos
de ateno; estrutura e organizao das prticas de sade
na ateno secundria.
Os pontos de ateno em nvel secundrio so
espaos e estruturas da RAS, constitudos pelas seguintes
unidades assistenciais no municpio de Florianpolis:
UPA, Policlnica, CEO, CAPS e SAMU, e seus respectivos
recursos de prestao de servio, equipamentos, materiais
e recursos humanos.
A estrutura e organizao das prticas de sade
na ateno secundria dizem respeito ao modo como
esto estabelecidas as prticas de ateno sade,
contemplando as polticas, princpios e normas que regem
seu funcionamento. Incluindo rotinas de trabalho, em
termos de quantidade e durao das consulta/dia, jornada
de trabalho e oferta de especialidades.
Os tipos de atendimentos realizados na ateno
secundria compreendem consultas ambulatoriais de
especialidades mdicas e odontolgicas, atendimentos
de urgncia e emergncia, atendimentos em sade
mental, certos tipos de exames laboratoriais e de imagem
e cirurgias. A realizao dessas prticas viabilizada
pelo uso de pronturio eletrnico, agenda informatizada
e transporte de pessoas em situao de risco (SAMU e
ambulncia da UPA).
A organizao da demanda traduz o acesso dos
usurios a esse nvel de ateno: demanda livre para
atendimentos de urgncia, utilizando classificao de
risco, e demanda regulada pelo Sistema de Regulao
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Tela 5Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.
do SUS (Sisreg), orientando o fluxo de atendimentos
ambulatoriais, referenciados pela ateno bsica. Os
servios oferecidos no nvel da ateno secundria podem
ser contratados, conveniados e/ou, ainda, pactuados com
outros municpios.
Considerando o referencial sobre modelagem das
redes de ateno sade(3-4), as trs categorias de anlise
que seguem sero descritas segundo os elementos
que a compem: Populao/Regio/Territrio, Sistema
Operacional (Apoio Diagnstico, Assistncia Farmacutica
e Logstica) e Modelo de Ateno (Assistencial e de
Gesto).
Elencando dificuldades na organizao das prticas
de sade no nvel da ateno secundria
Em relao ao elemento populao/territrio ainda
h falta de clareza quanto ao tipo de servio prestado nos
pontos de ateno do nvel secundrio, principalmente no
que se refere s Unidades de Pronto Atendimento (UPA).
No raras vezes os usurios se referem s Policlnicas
quando, na verdade, esto se reportando ao servio
oferecido pela UPA, utilizado por eles em situaes de
emergncia. Destacam-se, assim, a indefinio dos
limites de acesso UPA e a incompreenso da populao
em relao funo e aos servios da ateno secundria,
situados em uma mesma unidade predial.
No sistema operacional, a inexistncia e/ou falta
de manuteno de equipamentos e a inaplicabilidade de
normas de segurana so apontadas como barreiras para a
prestao de servio de melhor qualidade. No componente
logstica, no que se refere ao transporte - a distncia
dos servios e o inadequado sistema de transporte para
os pontos de ateno - e ao sistema de comunicao -
rudo interno ou via Sisreg tm dificultado o acesso da
populao ateno secundria, gerando, muitas vezes,
ndice significativo de absentesmo.
As dificuldades identificadas no elemento modelo
de ateno, no componente assistencial, dizem respeito
direo das interaes e articulaes entre a ateno
bsica e a ateno secundria. A falta de resolutividade
da ateno bsica, a existncia de demanda reprimida,
a restrio de acesso, a falta de agilidade aos servios
de referncia, a indefinio de fluxos de referncia e
contrarreferncia e a no implementao de linhas de
cuidado apresentam-se como limitaes de um servio
em rede, comprometendo o seu funcionamento. J no
componente gesto, foram apontados, como fatores que
dificultam a organizao das prticas de sade, a carncia
de qualificao e de capacitao dos profissionais para
atuar nesse nvel de ateno; o incipiente processo de
planejamento dos servios e de rotinas de trabalho; a
escassez de recursos financeiros para ateno secundria
e a inadequao da infraestrutura de alguns servios.
Caracterizando melhores prticas no nvel da ateno
secundria para estruturao da rede de ateno
sade
Esta categoria descreve as prticas eleitas como as
melhores pelos entrevistados, j implementadas ou em
vias de implementao.
As boas prticas no elemento populao/territrio
foram interpretadas como o fornecimento de atendimento
de boa qualidade: consultas com horrio agendado,
profissionais atenciosos e garantia de retorno em alguns
dos pontos de ateno.
No elemento sistema operacional, componente
logstico, a utilizao do sistema de informao (pronturio
eletrnico e Sisreg) considerada uma boa prtica, por
possibilitar o registro de procedimentos e informaes
eletronicamente e produzir a continuidade do cuidado. O
transporte de pacientes em situao de risco pelo SAMU
tambm foi citado como uma boa prtica.
Os entrevistados apontam as consultas e os
atendimentos realizados na ateno secundria ou de
suporte ateno primria como boa prtica, no elemento
modelo de ateno, componente assistencial. Apontam
tambm que uma ateno primria resolutiva traz
consequncias positivas para toda a rede, j que diminui
a demanda nos demais nveis de ateno. Sistemas de
referncia e contrarreferncia organizados e a definio de
pontos de contato entre a ateno primria e secundria
favorecem a integrao e a troca de experincia entre
profissionais. Essa interao facilita o planejamento do
acesso e os fluxos de atendimento aos usurios, em
conjunto com a ateno primria.
Servios bem estruturados e organizados como, por
exemplo, os da UPA, diminuem a demanda na emergncia
hospitalar e facilitam o encaminhamento para a ateno
terciria. A iniciativa de utilizao de um mtodo comum
de classificao de risco pelos pontos de ateno, sob
gesto municipal e estadual, foi caracterizada tambm
como boa prtica.
O processo de planejamento das aes e servios em
conjunto com as diretorias do nvel central da secretaria
municipal, quer na definio de prazos quer na avaliao das
aes em busca de melhoria contnua, foi o elemento de maior
destaque na descrio de melhor prtica de gesto. Ainda
no componente gesto, os entrevistados assinalam como
direcionamento para melhores prticas a oferta de servios
em maior nvel de densidade tecnolgica, o estabelecimento
de normas de funcionamento da UPA e o cumprimento das
diretrizes ministeriais pelo SAMU municipal.
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Tela 6Rev. Latino-Am. Enfermagem jan.-fev. 2013;21(Spec):[08
telas]
Contribuio da ateno secundria para melhores
prticas em sade
Nesta categoria so apresentadas as perspectivas
dos entrevistados para a melhoria contnua na ateno
secundria, no contexto da modelagem de redes de
ateno sade. Nesse sentido, orientar e esclarecer a
populao quanto ao funcionamento da rede, especificando
a funo dos servios prestados em cada nvel de ateno,
so contribuies descritas para o elemento populao/
territrio. A oferta suficiente e de qualidade dos servios
em nvel secundrio tambm contribui para a promoo
da integralidade na rede de ateno.
As contribuies do componente logstico do elemento
sistema operacional, destacadas pelos entrevistados,
incluem o estabelecimento de fluxos de acesso bem
delineados e investimentos para a capacitao dos
profissionais e para a implantao de uma central de
regulao de leitos.
No modelo de ateno, componente assistencial, as
contribuies desse nvel para melhores prticas na rede
elencadas foram: articulao interna (entre os diferentes
pontos de ateno nesse mesmo nvel), articulao
externa (entre a ateno secundria e os demais
nveis de ateno) e ampliao do acesso a consultas e
procedimentos especializados. No componente gesto,
teve nfase a valorizao do processo de planejamento
e de avaliao contnua, com a definio de objetivos
e metas e o estabelecimento de protocolos. Foram
mencionadas tambm as potenciais contribuies
advindas do adensamento das estruturas componentes
da rede de ateno, da educao permanente em sade
e do debate sobre o papel da ateno secundria na
rede. A Figura 2 sintetiza as dificuldades, as prticas
consideradas melhores e as contribuies para melhores
prticas, comparativamente aos elementos componentes
da modelagem para a RAS.
Figura 2 - Dificuldades, melhores prticas e contribuies da ateno
secundria, segundo os elementos componentes
da modelagem para a RAS
Componentes para modelagem da RAS
Dificuldades Melhores prticasContribuies
para a RAS
Populao/territrio
Indefinio dos limites de acesso dos pontos de atenoIncompreenso
da funo e dos servios da ateno secundria
Consultas com horrio agendado,ateno profissionalGarantia de
retorno em alguns dos pontos de aten.
Esclarecimento da populao quanto ao funcionamento da RASPromoo
da integralidade na RAS
Sistema operacional
Inexistncia e/ou falta de manuteno de
equipamentosInaplicabilidade de normas de seguranaInadequado
sistema de transporteRudos no sistema de comunicao
Uso de pronturio eletrnicoUso do SisregTransporte de pacientes
em situao de risco
Fluxos de acesso bem delineadosInvestimentos para educao
permanente e implantao de central de leitos
Modelo de ateno
Componente assistencial
Falta de resolutividade da ateno bsica, demanda reprimidaRestrio
de acessoIndefinio de fluxos de referncia e contrarrefernciaNo
implementao de linhas de cuidado
Ateno primria resolutivaSistemas de referncia e contrarreferncia
organizadosDefinio de pontos de contato entre a ateno primria e
secundriaMtodo comum de classificao de risco
Articulao internaArticulao externaAmpliao do acesso a consultas
e procedimentos especializados
Modelo de asteno
Componente de gesto
Carncia de qualificao e de capacitao dos
profissionais;Incipiente processo de planejamento dos servios e de
rotinas de trabalho;Escassez de recursos financeiros;Inadequao da
infraestrutura.
Processo de planejamento das aes e servios em conjunto com as
diretorias da Secretaria MunicipalOferta de servios num maior nvel
de densidade tecnolgicaEstabelecimento de normas de
funcionamentoCumprimento das diretrizes
Valorizao do processo de planejamento e de avaliao contnua
Discusso
O acesso aos servios de ateno secundria tem
sido apontado como um dos entraves para a efetivao
da integralidade no SUS. Esse nvel de ateno
caracterizado como o gargalo na efetivao da RAS(10-11).
O mapeamento da rede de servios de sade, por gestores
e profissionais da sade, constitui o primeiro passo para
o estabelecimento de referncia para populao adscrita,
seguida pela definio de critrios de fluxos e contrafluxos
de atendimento. Na modelagem da RAS, esses elementos
correspondem aos componentes populao/territrio e
sistema operacional(3-5) que representam a definio dos
limites de acesso e fluxos aos pontos de ateno.
Especialmente no nvel da ateno secundria, o
mapeamento e caracterizao da rede de servios de
sade so teis aos gestores municipais e regionais
para melhor organizao da RAS(10,12). O princpio da
integralidade, embora parcialmente abordado pelos
entrevistados, merece um olhar especial, visto que aes
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Tela 7Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC.
articuladas, tanto no mbito da poltica de sade quanto da
organizao dos servios e da reorganizao do processo
de trabalho, em todos os nveis do sistema de sade,
esto intrinsecamente vinculadas operacionalidade da
ateno secundria na RAS(11).
A falta de integrao entre diferentes pontos de
ateno, a insuficincia de fluxos formais para ateno
terciria e a desarticulao das polticas que normatizam
a ateno secundria so entraves garantia do cuidado
integral, tornando incompleto esse processo na rede(13).
Nesta pesquisa, os entrevistados reportaram a importncia
do estabelecimento de mecanismos comuns de referncia
e contrarreferncia, como componente assistencial do
modelo de ateno(4-5), seguindo um mesmo padro de
classificao de risco nas instituies de gesto municipal
e estadual. A classificao de risco em servios de
pronto atendimento objetiva atender, prioritariamente,
o paciente em maior risco ou agravo de sade ou nvel
de sofrimento, segundo a gravidade clnica, ao invs de
atender a demanda por ordem de chegada(10,14).
As principais estratgias para a integrao dos
nveis assistenciais incluem a criao e fortalecimento
de estruturas regulatrias no interior das Secretarias
Municipais de Sade, com descentralizao de funes em
nvel local, organizao dos fluxos, implantao de sistema
de informao com pronturio eletrnico e ampliao da
oferta de servios especializados municipais(11,13). Em um
sistema integrado de sade, o fornecimento dos servios
especializados deve se dar no lugar mais apropriado,
preferencialmente em ambientes extra-hospitalares(1).
Um dos principais instrumentos para integrar ateno
primria e secundria, em Florianpolis, foi a implantao
de centrais informatizadas de regulao e marcao de
procedimentos desde os centros de sade Sisreg(13),
corroborado pelos entrevistados desta pesquisa. Outra
estratgia que ampliou o acesso ateno especializada
e integrao da rede municipal foi a criao de servios
com base territorializada. Em Florianpolis, a criao de
estruturas de regulao da ateno especializada recente,
e foi impulsionada pela expanso de cobertura da Estratgia
Sade da Famlia (ESF) e pela adeso ao Pacto pela Sade,
que delimitou responsabilidades em ateno secundria(13).
O aumento da resolubilidade na ateno primria
depende do acesso a consultas e procedimentos disponveis
na ateno secundria. A boa relao entre a ateno
primria e secundria um dos fatores condicionantes
dessa resolutividade(11), o que foi possvel identificar no
presente estudo. Investimentos em ateno secundria
potencializam a resolubilidade da ateno primria. Por
outro lado, a baixa resolubilidade da ateno primria
aumenta a demanda para a ateno secundria(13), o que
tambm foi relatado pelos entrevistados desta pesquisa.
Ao mesmo tempo, relataram a necessidade de a ateno
secundria atender devidamente as situaes de urgncia,
para que a ateno primria possa se voltar para as suas
demandas programadas.
Uma hierarquizao verticalizada do sistema de sade
engessa os fluxos de utilizao dos servios. A organizao
do sistema em rede, com relaes horizontais, a partir da
lgica das necessidades dos usurios(12), constitui uma boa
prtica ao inserir os servios de ateno secundria como
ponto de ateno no sistema(4-5). Deve-se considerar que
a ateno secundria concentra parcela importante dos
recursos necessrios para garantir a integralidade da ateno
sade. Entretanto, na realidade dos entrevistados, o
escasso financiamento, a restrita incorporao tecnolgica,
a falta de manuteno dos equipamentos existentes,
profissionais pouco capacitados, para atuar nesse nvel de
ateno, so elementos que necessitam enfrentamento por
parte dos gestores do SUS. A superao desses desafios,
que no se restringem apenas ao mbito econmico,
qualifica a insero da ateno secundria na rede e
contribui para melhores prticas em sade.
Nesse sentido, a definio adotada de boas prticas,
como o conjunto de tcnicas, processos e atividades
entendidas como melhores para realizar determinada
tarefa(6-7), permitem relacionar as prticas descritas pelos
entrevistados, considerando cada um desses elementos.
Assim, a realidade deste estudo mostra que o conjunto
de tcnicas no nvel da ateno secundria envolve
o uso de pronturio eletrnico, sistema de regulao
em funcionamento e classificao de risco comum aos
servios de sade que compem a rede. A oferta de
consultas com horrio agendado e em maior nvel de
densidade tecnolgica constitui boa prtica no mbito das
atividades assistenciais, assim como o estabelecimento
de normas de funcionamento e cumprimento de diretrizes
organizacionais so assim consideradas nas atividades de
gesto. Finalmente, em relao aos processos incluem-se
os fluxos de referncia e contrarreferncia, garantia de
retorno, transporte eficiente de pacientes, planejamento
das aes e servios e a resolubilidade na ateno primria.
Consideraes finais
Este estudo contribui para a compreenso das prticas
em sade no nvel da ateno secundria, propondo
analis-las sob a perspectiva da modelagem de redes
difundida pela Organizao Pan-Americana de Sade. Alm
de contribuir para a operacionalidade da poltica de rede
em sade, avana na produo de conhecimento nesse
mbito especfico da ateno, ainda escassa na literatura.
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Tela 8Rev. Latino-Am. Enfermagem jan.-fev. 2013;21(Spec):[08
telas]
Como citar este artigo:
Erdmann AL, Andrade SR, Mello ALSF, Drago LC. A ateno secundria
em sade: melhores prticas na rede de
servios. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. jan.-fev. 2013
[acesso em: ___ ___ ___];21(Spec):[08 telas].
Disponvel em: ______________________________________
Recebido: 29.7.2012
Aceito: 1.10.2012
A ateno secundria desempenha papel
imprescindvel na resolubilidade e integralidade do
cuidado, com ampliao do acesso a consultas e
procedimentos especializados, articulando os pontos da
RAS que tradicionalmente encontravam-se distantes.
A identificao de dificuldades nos elementos que
compem a modelagem da RAS permitiu localizar os atuais
problemas do nvel da ateno secundria em relao
populao/territrio, sistema operacional e modelo de
ateno, que constituem desafios a serem superados.
H que se aprimorar ferramentas de planejamento,
estabelecer protocolos e melhorar a capacidade dos
servios, em termos de acesso e variabilidade de oferta.
Na mesma linha, foi possvel apresentar uma srie de
prticas que consolidam a melhoria contnua do sistema
de cuidado sade, com foco nesse nvel de ateno.
O estabelecimento de fluxos e contrafluxos organiza o
caminhar do usurio pela rede, proporcionando acesso e
garantia de cuidados contnuos. Os servios de urgncia e
emergncia, quando bem articulados na rede, fortalecem
a ao da ateno primria. Os sistemas de informao
permitem melhor integrao dos servios.
A organizao das prticas de sade, a partir das
interaes no nvel da ateno secundria mostra-se
em processo de consolidao e vem contribuindo para o
desenvolvimento de melhores prticas em sade no local
estudado.
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dia
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