UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA UFPBCENTRO DE CINCIAS MDICAS CCMDEPARTAMENTO DE PROMOO DA SADE - DPSINTERNATO DE SADE COLETIVA

PROJETO TERAPUTICO SINGULAR

Patrcia Maia Barreto 10912235Samir Moreira Tanure 10822232

ABRIL 2014

SUMRIO1. Diagnstico Biopsicossocial; 31.1. Identificao completa1.2. Localizao territorial e elementos do territrio relevantes1.3. Arranjo familiar1.4. Queixa/Situao/Demanda1.5. Exame fsico e exames complementares1.6. Sentimentos e expectativas dos sujeitos em relao situao vivida1.7. Aes realizadas1.8. Avaliao das vulnerabilidades1.9. Mapeamento da rede social

2. Elaborao do Projeto Teraputico Singular; 11

3. Referncias Bibliogrficas; 15

1. DIAGNSTICO BIOPSICOSSOCIAL

1.1. Identificao completa

O paciente escolhido para a realizao do Projeto Teraputico Singular (PTS) se chama Rosemildo Jos da Silva, 59 anos, pardo, divorciado h cerca de 20 anos, aposentado, antes marceneiro, evanglico no praticante, natural de Joo Pessoa. Residia no bairro da Torre (Joo Pessoa), e hoje, em Mangabeira VIII (quadra 207, lote 15), com a filha e um neto numa casa maior e mais prxima a da ex-mulher, Maria, 58 anos, que assume tambm a funo de cuidadora, apesar das desavenas. Rosemildo foi aposentado devido perda da viso por evoluo do glaucoma em ambos os olhos h cerca de 5 anos. Atualmente fica restrito ao lar, saindo apenas quando seus irmos ou filhas o visitam e levam para passear, ir a casa de outro parente. Durante boa parte do dia fica deitado na cama, escutando rdio ou brincando com o neto, no tem interesse por outras atividades.

1.2. Localizao territorial e elementos do territrio relevantes

O usurio reside em Mangabeira VIII, com a filha e um neto. A casa est localizada na quadra 207, lote 15. Est inserido na rea de abrangncia da unidade de sade complexo verdes mares cidade verde I, em microrea atualmente descoberta, a cerca de 400 metros da unidade. A casa alugada e composta por 3 quartos, sendo uma sute, 1 banheiro social, sala, cozinha, lavanderia e quintal. Possui gua encanada, energia eltrica, esgoto e coleta de lixo. A rua de barro, mas com possibilidade ao acesso de carros. No possui animal domstico. Em Mangabeira VIII tambm mora sua ex-mulher e o atual marido, em casa bem prxima, rua vizinha. Sua filha e ex-mulher no trabalham.

1.3. Arranjo familiar muito importante compreender a estrutura familiar de Seu Rosemildo, para que a compreenso sobre seu problema seja mais ampla. Para tanto, lanaremos mo do genograma.O genograma uma ferramenta muito til criada para auxiliar os profissionais da sade no entendimento da famlia, a qual, segundo ATHAYDE (2005) objeto da ateno da estratgia Sade da e deve ser compreendida a partir do territrio onde vive. Esta ferramenta consiste de um heredograma adaptado auto-explicativo, com a adio de informaes que julgamos importantes, a respeito das patologias e padres de relacionamento evidenciados; para que com a ajuda do mesmo, consigamos compreender melhor a histria natural da famlia e como se do as suas relaes interpessoais.Segue abaixo o genograma da famlia de Seu Rosemildo:

Rosemildo mora com sua filha Lgia, 29 anos, e com seu neto Lucas, 3 anos. Sua ex-esposa, Maria, 58 anos, o visita praticamente todos os dias. A renda da casa se resume a aposentadoria dele e a penso que Lgia recebe pelo filho. Maria foi quem assumiu a responsabilidade de retirar o dinheiro da aposentadoria e junto com Lgia faz as compras para a casa. Sua relao com Maria , portanto, de completa dependncia, pois, alm disso, ela que d o banho mais completo, que vai a unidade de sude renovar seus medicamentos, pegar laudo mdico. E ele gosta desta situao, sempre com brincadeiras, parece querer reatar seu relacionamento. Maria nos contou que eles se separaram h cerca de 20 anos, quando ela estava viciada em bebidas alcolicas e no tabagismo, abandonou a famlia e foi a Fortaleza, onde passou mais de 5 anos para se curar. Ao retornar, conheceu seu atual marido no querendo retomar seu matrimnio anterior. Devido ao seu envolvimento no cuidado do ex-marido, Maria agora est tendo problemas no atual casamento.

1.4. Queixa/Situao/DemandaFoi solicitado visita domiciliar para seu Rosemildo atravs dos ACS, pois o paciente restrito ao lar. QUEIXASEm visita domiciliar, seu Rosemildo nega queixas, todas as suas demandas so pedidas por Maria ou suas filhas. Alm de Lgia, conhecemos tambm Daniele que j foi a Unidade para repasse de orientaes. Lgia queixa-se de muito trabalho para cuidar de seu pai, convivncia e dificuldade de dilogo, pois ambos possuem personalidade forte.Maria queixa-se que Rosemildo no tem interesse por outras atividades, que passa o dia inteiro deitado, que ingere alimentos em excesso e tambm do relacionamento dele com a filha. SITUAORosemildo foi diagnstico com glaucoma em ambos os olhos e evoluiu, sem tratamento, para cegueira h cerca de 5 anos. H 3 anos sofreu um Acidente Vascular Enceflico (AVE), cuja sequela foi reduo dos movimentos e fora esquerda, principalmente em membro superior. Atualmente seu peso est em 94,11 kg aproximadamente, peso calculado a partir de medidas corporais e frmulas pela equipe de nutrio que nos acompanhou em visita domiciliar. Sua altura 1,71m, resultando um IMC= 32,18, classificando-o em obesidade grau I. Pela associao de obesidade, sequela do AVE, glaucoma culminando na amaurose, Seu Rosemildo possui uma grande dificuldade para locomoo, passando praticamente o dia todo deitado na cama ouvindo rdio. Para levant-lo da cama, necessrio duas pessoas (Lgia e Maria), inicialmente o colocam sentado e o mesmo consegue ajudar para ficar em p, mas uma pessoa tem que ficar na sua frente (e de costas para destino) guiando e outra o seguindo com uma cadeira, pois quando a perna esquerda cansa, ele precisa sentar imediatamente. Para urinar, ele pede o papagaio, mas para evacuar faz na cama mesmo quando no est com vontade de levantar ou pede que elas o levem ao banheiro. Outra dificuldade o banho, pois conseguiram pela igreja uma cadeira de banho, mas pequena para ele. Ele lavado com panos midos diariamente, e a cada dois dias Maria d banho nele, o colocando sentado em uma cadeira plstica no banheiro. Alm disso, Rosemildo hipertenso e diabtico, atualmente em uso de: 1. Metformina 850 mg 1 cp/dia2. Glibenclamida 5 mg 1 cp/dia3. Enalapril 20 mg 2cp/dia4. HCTZ 25mg 1cp/dia5. AAS 100 mg/dia. Lgia est com 29 anos, divorciada, cuida tanto do filho de 3 anos como do pai, tambm est obesa, consome bebida alcolica praticamente todos os dias enquanto realiza as atividades domsticas e est se sentindo esgotada. No hipertensa, nem diabtica. Ela no costuma cozinhar, ento sua alimentao se resume a petiscos, o que complica a situao do pai que se alimenta de uma quantidade bastante grande de pes em horrios inapropriados, reservados a alimentao mais completa de nutrientes, como o almoo.DEMANDA Nova cadeira de banho, sendo do tamanho adequado. Visita da fisioterapeuta para tentar reduzir as sequelas do AVE. Visita da nutricionista para efetuar uma dieta tanto para Rosemildo como para Lgia. Aumentar a rede social de Rosemildo. Solicitao de exames complementares tanto para Rosemildo como para Lgia. Conscientizao para reduo do consumo de bebida alcolica por Lgia.

1.5. Exame fsico e exames complementaresEXAME FSICO:PA: 130x90 mmHgPaciente em bom estado geral; consciente e orientado; eupnico; aciantico, anictrico e afebril; mucosas normocoradas e hidratadas; pele de elasticidade e turgor preservados; ausncia de edema subcutneo; linfonodos superficiais no palpveis.Exame fsico do aparelho cardiovascular: Ritmo cardaco regular em 2 tempos, bulhas normofonticas sem sopros, pulsos perifricos palpveis, FC= 90bpm.Exame fsico do aparelho respiratrio: Murmrio vesicular presente em ambos os hemitrax, ausncia de rudos adventcios.Exame fsico do abdome: Abdome globoso, tenso, sem abaulamentos ou retraes; simtrico; ausncia de pulsao anormal; ausncia de circulao colateral; cicatriz umbilical na linha mediana, retrada. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sensibilidade dolorosa palpao superficial e profunda. Manobras negativas palpao de fgado, bao, rins.EXAMES COMPLEMENTARES:

1.6. Sentimentos e expectativas dos sujeitos em relao situao vivida Seu Rosemildo, princpio no solicita mudanas, entretanto, preocupada com uma evoluo de restrio ao leito, Maria busca mudanas na vida de seu ex-marido e filha, principalmente reduo do peso para evitar perda de mobilidade, escaras, aumento do peso e agravamento de suas doenas. Aprofundado conhecimento sobre essa famlia, vimos que o problema da alimentao est centrado na figura da filha Lgia, visto ser ela a responsvel pela preparao dos alimentos. Como no gosta de cozinhar acha mais fcil oferecer petiscos para o pai, a alimentao mais regrada oferecida somente ao filho, j que ela tambm bebe durante todo o dia. Por tambm estar acima de peso ideal, pode-se perceber que esse um problema que envolve toda a famlia e s assim, envolvendo toda a famlia, ter resultados satisfatrios.1.7. Aes realizadasAs aes j realizadas foram visita da equipe de nutrio, a qual j elaborou uma nova dieta tanto para Rosemildo como para Lgia, baseada em gastos calricos individuais, mas alimentos comuns; e conversas para conscientizao de Rosemildo e Lgia quanto a necessidade de seguir a dieta e reduzir o alcoolismo, no caso de Lgia

1.8. Avaliao das vulnerabilidadesAspecto familiarPercebemos uma fragilidade nas suas relaes com seus familiares. Rosemildo discute constantemente com Lgia, pedindo sempre mais comida e ela, por sua vez, no aguenta mais e est preferindo dar logo o que pede. J sua relao com Maria de dependncia. Com seus irmos fraca, com poucas visitas e pouco duradouras.

Aspecto econmicoA renda familiar de aproximadamente mil reais, sendo quinhentos o aluguel da casa, sendo composta pela aposentadoria de Rosemildo e penso alimentcia de Lucas. J pensaram em se mudar para uma casa mais barata, porm seria mais distante de Maria.

Atendimento pelo SUSAs visitas domiciliares so poucas devido a demanda, sempre quando precisa de medicamento, exames complementares ou laudo mdico algum familiar vai unidade e consegue. Alm disso, nunca recebeu visita por parte da nutrio e da fisioterapia, anteriormente. .

1.9. Mapeamento da rede socialA rede social de Rosemildo se resume a sua famlia. Sai de casa apenas quando algum dos seus irmos ou filhas o visita e leva para um passeio, fato que acontece entre duas e trs vezes ao ms. No tem relao com ningum da igreja. Quando Lgia ou Maria tm que sair de casa, ele permanece sozinho em casa. Apresenta, portanto, uma rede social muito limitada e frgil.

2. ELABORAO DO PROJETO TERAPTICO SINGULAR

Foi-nos proposto a elaborao de um projeto teraputico singular (PTS), no qual objetivamos planejar o cuidado para um determinado paciente/famlia de forma sistemtica, individualizada e integral, para ento potencializar a capacidade de resposta do servio de sade s necessidades dos seus usurios. No mbito da equipe de sade da famlia, o PTS deve ser desenvolvido a partir de um trabalho interdisciplinar, de forma a favorecer o cuidado integral e contnuo para a melhora da qualidade de vida do paciente. Fundamental , portanto, que haja uma avaliao contnua para reajustar as intervenes quando necessrio, algo que para ns estudantes se torna impraticvel, uma vez que nosso tempo na unidade de sade e comunidade em geral curto. Estas limitaes, contudo, no excluem a importncia de aprendermos a pensar estrategicamente e a usar ao mximo as ferramentas que dispomos, sejam estas materiais, relacionais ou intelectuais. Como j foi dito anteriormente, Rosemildo - nosso paciente escolhido para a elaborao do PTS - hipertenso, diabtico compensada, apresenta sequelas de um AVE com limitao do movimento em membros esquerdos e perda de fora principalmente em membro superior e deficiente visual devido a evoluo desfavorvel de glaucoma h cerca de 5 anos, tendo se aposentado em seguida. Este fato teve grande repercusso na vida dele, causando relevante perda de sua qualidade de vida.AVEGLAUCOMAAs doenas crnicas no transmissveis (DCNT) como Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) constituem um problema de sade mundial, responsveis por elevada morbimortalidade.2,3 Assim, faz-se fundamental o controle da hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus para proporcionar tanto uma melhor qualidade de vida para o portador, evitar ocorrncia de novos acidentes vasculares, bem como diminuir os gastos pblicos com internaes, procedimentos diagnsticos e teraputicos, acompanhamento mdico e tratamento farmacolgico, visto que est associada importante morbidade, quando no mortalidade.

Considera-se fundamental antes de tudo a instituio de regimes preventivos efetivos! Justifica-se neste sentido o emprego de medicamentos ou de intervenes no farmacolgicas. Segundo STEIN (2004), essas medidas de preveno secundria incluem controle dos fatores de risco coronarianos, exerccio fsico, uso de medicamentos como inibidores da ECA, hipoglicemiantes orais e anti-agregantes plaquetrios. E seu Rosemildo apresenta vrios fatores de risco, tais como HAS, diabetes melittus, tem dislipidemia? (aguardando exames), idade maior ou igual a 55 anos e especialmente, episdio anterior de AVE com sequela.Quando inicialmente comeamos o acompanhamento de Seu Rosemildo, ela j fazia uso de hipoglicemiante oral (metformina 850mg e Glibenclamida 5mg) e o diabetes melittus estava controlado. A hipertenso arterial tambm estava controlada com o uso do enalapril (inibidor da enzima conversora da angiotensina) e da hidroclorotiazida. O que nos preocupou foi a obesidade, associada a limitao do movimento como risco para piora do seu quadro clnico e qualidade de vida j diminuda e outros episdios de AVE.Seu Rosemildo no utiliza nenhum medicamento para dislipidemia. A princpio no sabemos como encontra-se seus nveis de colesterol e triglicerdeos. Foram solicitados os seguintes exames: hemograma completo devido ao risco de anemia por dieta inapropriada, glicemia de jejum e hemoglobina glicada, colesterol toral e fraes, triglicerdeos, sumrio de urina para descartar infeco urinria bem como alguma nefropatia perdedora de protenas, bem como uria e creatinina e parasitolgico de fezes de rotina devido a elevada prevalncia de parasitoses intestinais na regio.Encontramos uma limitao para a nossa proposta de iniciar a dieta, mas esperamos resolv-la com reforo na orientao e outra visita. A princpio, a nutricionista fez a dieta de Rosemildo, mas como seria invivel a introduo desta dieta sem que Lgia fosse envolvida, solicitamos a mudana alimentar de toda a famlia.Quanto prtica de exerccios, esperamos que Lgia possa seguir um plano de caminhada ou outra atividade fsica, pois bastante jovem e necessita de mudanas no estilo de vida. Uma limitao para isso, contudo, o cuidado com o pai e o filho Outro ponto fundamental na abordagem de mudanas no estilo de vida de Lgia o incentivo a reduo/suspenso do alcoolismo. Em meio as limitaes de Seu Rosemildo, dficit visual e de movimentao, ele expressa nas conversas perda de sentido na vida, no h atividades que despertem seu interesse, alm de ouvir rdio e brincar com seu neto. Mas, mesmo apresentando essa perda de interesse na vida, no observamos no paciente humor depressivo, pelo contrrio durante visitas ele mostra bom humor, conta piadas e flerta sua ex-mulher. Seria de grande importncia um acompanhamento com terapeuta ocupacional, psiclogo, fisioterapeuta. O acompanhamento a nvel de Unidade de Sade da Famlia, entretanto, resulta em tratamento medicamentoso e apoio da nutrico, pois a falta de um psiclogo na equipe de sade compromete a realizao de uma psicoterapia, a ausncia de fisioterapia compromete a recuperao. Uma alternativa seria o acompanhamento desse paciente em nvel domiciliar atravs do Servio de Ateno Domiciliar (SAD) na modalidade AD1, que corresponde modalidade destinada aos usurios quepossuam problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade; necessitem de cuidados de menor complexidade, includos os de recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor necessidade de recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Bsicas de Sade (UBS); e no se enquadrem nos critrios previstos para as modalidades AD2 e AD3. A prestao da assistncia sade na modalidade AD1 de responsabilidade das equipes de ateno bsica, por meio de visitas regulares em domiclio, no mnimo, uma vez por ms apoiadas pelos Ncleos de Apoio Sade da Famlia e ambulatrios de especialidades e de reabilitao.4

INTERVENES NA VIDA DE ROSEMILDO E LGIAAes a serem tomadas em curto prazo: Solicitao de exames complementares Aumentar a rede social Controle da hipertenso arterial e diabetes de Rosemildo Reduo de peso de Lgia e Rosemildo Prescrio de dieta apropriada para as necessidades individuais Reduzir o consumo de bebidas alcolicas Visita de fisioterapeuta para avaliao das sequelas de RosemildoAes a serem tomadas em mdio prazo: Lgia conseguir um emprego Arrecadar doao de uma cadeira de banho apropriada para o tamanho de Rosemildo Lgia e Rosemildo estarem seguindo corretamente a dieta associada ao plano de exerccios, reduzindo seus pesos Visitas regulares do fisioterapeuta para acompanhamento de RosemildoAes a serem tomadas em longo prazo: Rosemildo e Lgia estarem em seus pesos ideais Rosemildo estar com rede social definida e estabilizada

3. REFERNCIAS

1ATHAYDE, Elisabete S.; GIL, Clia R. R. Possibilidades do uso do genograma no trabalho cotidiano dos mdicos das equipes de sade da famlia de Londrina. Revista Espao para a Sade. Londrina, jun. 2005, v.6, n.2, p. 13-22. Disponvel em: http://www.ccs.uel.br/espacoparasaude/v6n2/genograma.pdf. Acesso em 18 mai. 2011.

2BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 36)

3BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: hipertenso arterial sistmica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 37)4BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Ateno Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Mnistrio da Sade, 2013.

Duncan, B.B.; Schmidt M.I.; Giugliani, E.R.J. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 Ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. (Seo VIII: Problemas de Sade Mental)15