Puncão de Líquido cefalorraquidiano

A PUNÇÃO PARA

COLETA DE LÍQUOR

DC de Líquido CefalorraquidianoI Simpósio Virtual de LCR

Academia Brasileira de Neurologia

contexto atual

sexta-feira, 12 de novembro de 2010

A PUNÇÃO PARA

COLETA DE LÍQUOR

DC de Líquido CefalorraquidianoI Simpósio Virtual de LCR


contexto atual


A punção para coleta de LCR

princípios básicos:

o incômodo da punção deve ser mínimo

os riscos têm que ser praticamente nulos

as complicações pós-punção devem ser raras e leves








Incômodo mínimo:

consentimento informado

boa relação médico-paciente

presença de acompanhante

ambiente descontraído

uso liberal de analgesia


Coleta: vencer o preconceito

explicar claramente ao paciente (e acompanhante)

os dados importantes sobre o exame (mesmo que o paciente já tenha assinado o Termo de Consentimento)

explicar claramente quais os riscos da punção (sem isso não há relação médico-paciente verdadeira)

permitir que o acompanhante fique na sala durante a punção


Coleta: a dor

EMLA (anestesia local percutânea) quando? em quem?

botão anestésico: quando? em quem?

se o médico diz ao paciente que a picada da anestesia local dói tanto quanto a punção, então não “compensa”,

ele acredita realmente nisso?!!!


Coleta: a dor

EMLA é feita sobretudo em crianças (o problema é a demora para agir)

botão anestésico é feito por alguns em praticamente todos os doentes

botão anestésico é feito por outros em doentes com dor local ou radicular, com problemas osteoarticulares de coluna ou com neoplasias

pacientes submetidos a punções repetidas referem que praticamente não há dor em comparação com as punções feitas sem botão anestésico








Coleta: a recomendação do DC de LCR da ABN

Puccioni-Sholer M, Machado LR, Canuto R, Takayanagui OM, Almeida SM, Livramento JA.

Coleta do líquido cefalorraquidiano, termo de consentimento livre e esclarecido e aspectos éticos em pesquisa: recomendações do Departamento Científico de LCR da Academia Brasileira de Neurologia.

Arq Neuro-Psiquiatr 2002; 60: 681-684


Coleta: punção cisternal

escolha excepcional:

as variações anatômicas normais

as alterações não diagnosticadas na transição occipito-cervical

as novas agulhas descartáveis

o risco desproporcionalmente elevado, ainda que os acidentes possam ser raros



mesmo com a recomendação do DC de LCR da ABN ainda se faz a punção cisternal? quando?

quando indicada a punção cisternal, usa-se agulha descartável? de que calibre (21G, 22G, 23G, 25G)?

será que os riscos não estão sendo superestimados? (até há poucos anos só se fazia punção cisternal!!!)



por quê a Academia Americana de Neurologia,

em 1999 e a Academia Brasileira de Neurologia,

em 2002 recomendam a enorme restrição à

punção cisternal?


Punção cisternal

Rhoton AL. The posterior fossa cisterns. Neurosurgery 47 (suppl) 2000

punção cisternal


Punção cisternal: PICA

9,5% das PICA examinadas faziam alça dentro da cisterna magna

Rhoton AL. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47 (suppl) 2000


Punção cisternal: PICA

Rhoton AL. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47 (suppl) 2000

margem superior da cisterna magna

PICA


Punção cisternal

PRA, 48 anos, branca, administradora, SP

cefaléia crônica, de tipo vascular,

rebelde a tratamento clínico

piora da cefaléia há 2 dias


Cortesia: Dr. Félix H. Pahl

Paciente com enxaqueca




Aneurisma da PICA “boiando” na cisterna magna




Cortesia: Dr. Félix H. PahlRhoton AL. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47 (suppl) 2000

PICA

Aneurisma da PICA “boiando” na cisterna magna





o que você acha que poderia ter acontecido se a paciente tivesse sido submetida a punção cisternal?


Coleta: punção lombar

as restrições à punção cisternal certamente

tornam o exame de LCR uma opção muito menos atraente como método diagnóstico em doenças do

sistema nervoso devido:

à maior dificuldade técnica, sobretudo em pessoas idosas, em obesos e quando há processos degenerativos de coluna

por causa das complicações pós-punção


lombarPunção


Coleta: punção lombar

o que fazer para minimizar ou mesmo anular as

desvantagens da punção lombar:

uso rotineiro a punção lombar: maior experiência e aprimoramento técnico

punção lombar paramediana em idosos e em pacientes com problemas de coluna

indicação mais liberal de botão anestésico (lidocaína 2%):após um insucesso na punção, a chance de sucesso na(s) punção(ões) seguinte(s) é muito pequena








PL: complicações

cefaléia – 30%

lombalgia – 35%

parestesias transitórias – 15%

parestesias definitivas – 0,2%

paresia de nervos cranianos – 0,02%

Marra, 2002


PL: complicações

cefaléia

náuseas

vômitos

zumbido no ouvido

Vilming, 2001


Cefaléia pós-punção:

bilateral headaches that develop within 7 days after an lumbar puncture and disappears within 14 days.

the headache worsens within 15 min of resuming the upright position, disappears or improves within 30 min of resuming the recumbent position”.

this definition helps to avoid confusion with migraine or simple headache after lumbar puncture.

Headache Classification Committee of the International Headache Society


CPP: fisiopatologia

não há evidência qto aos mecanismos envolvidos

hipótese mais aceita: hipotensão do LCR

primeira fase (24h): tração de estruturas

segunda fase: diminuição do volume de LCR ativaria os receptores de adenosina, que deflagram a vasodilatação (cefaléia do tipo vascular)

Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgraduate Med J 2006; 82: 713-716


CPP: características

início nas primeiras 48h após a punção (89%)

duração: mediana de 6 dias

característica postural nítida

dor em peso, forte, occipital ou frontal (ou ambas)

irradiação para o pescoço e para os ombros

rigidez de nuca discreta (rara)

piora com movimentos da cabeça, tosse, espirro


CPP: zumbido x cefaléia

não há relação com a intensidade da cefaléia

há relação com a duração da cefaléia

pode persistir depois da melhora da cefaléia

é pior em pessoas altas

drenagem de líquido perilinfático para o ESA? (através do aqueduto coclear pérvio em 50% dos adultos)


Punção lombar: complicações cefaléia é uma ocorrência rara em crianças com menos

de 10 anos. Entretanto, muitas vezes há uma queixa de dores em MMII, muito intensa, que obriga a criança a ficar em repouso. Essa ocorrência costuma preocupar os pais e os pediatras:

fica a suspeita de imperícia do profissional, sobretudo quando a punção foi difícil;

entretanto, mesmo quando a punção é muito fácil e “de primeira”, as dores radiculares podem ser intensas e bilaterais.

embora não haja literatura a respeito, o mecanismo mais provável é a aderência das meninges aos nervos da cauda eqüina, secundária à hipotensão do LCR. As meninges, muito finas nessa fase da vida, aderem aos nervos como se fossem um filme plástico para preservar alimentos.


PL: hematoma subdural

14 casos descritos

mortalidade 4/14

uso de agulhas 16-20G

suspeita: cefaléia intensa com mais de 72h

Newrick P, Read D. BMJ 1982; 285: 341-342


PL: hematoma epidural

DC de LCR da ABN – I Simpósio Virtual de LCR

é referido pelo DC de LCR da ABN um caso de hematoma epidural

paciente idosa em uso de anti-agregantes plaquetários

desenvolveu paraparesia grave que regrediu espontâneamente após 72 horas

foi usada agulha 22G, sem acidente de punção


CPP: evidência de imagem

espessamento da dura-máter (diagnósticos diferenciais: carcinomatose meníngea, linfomas, sarcoidose)

realce meníngeo (RM)

colabamento das cisternas da base

descida das amígdalas cerebelares

alterações restritas a casos graves



CPP: têm influência

calibre da agulha

direção do bisel

reintrodução do mandril

desenho da agulha

número de tentativas



LCR: tipos de agulha


CPP: não influenciam

manometria

volume retirado

posição da punção

repouso após a punção

hidratação

alterações encontradas à análise



16-19 G

20-22 G

24-27 G

Calibre da agulha x CPP

70%

40%

12%



21 G

22 G

23 G

25 G

25 G PL

Calibre da agulha x CPP

35-40%

18-20%

8-10%

3-5%

0,3-0,8%

Dados não publicados – Laboratório de Neurodiagnóstico Spina França – São Paulo


Coleta: as agulhas

o que fazer para minimizar ou mesmo anular as

complicações da punção lombar:

preferência à utilização de agulhas finas (25G), com ou sem agulha-guia (agulha de punção venosa 21G), dependendo do paciente

agulhas 23G apenas em idosos ou em obesos

uso de agulhas atraumáticas 25G em grupos de risco


Cefaléia: o que fazer?

controlar a vasodilatação (tratar a dor)

minimizar a perda de LCR

fechar a lesão da agulha na meninge


CPP: minimizar perdas

repouso absoluto por 48 h

decúbito lateral ou ventral

tração mínima de estruturas

pressão mínima da coluna de LCR sobre o ponto de introdução da agulha


Tratar a dor (vasodilatação)

cafeína: 500 mg EV (melhora em 75%)

repetição da dose em 1 hora (melhora em 85%)

cafeína VO (100 mg 3x/dia)

aminofilina (100mg 3x/dia)

cinta abdominal (melhora de até 80%)

acupuntura


Fechar a lesão na meninge

blood-patch no espaço peridural

15-20 mL de sangue autólogo (ou dextran-40)

sucesso em 70-98%

nunca antes de 24h

pode ser repetido em 1 a 2 dias

efeito imediato (bloqueio venoso?)

morbidade não estudada adequadamente

contraindicações: febre, dist. coagulação, infecções


Injeção intratecal (1)

em situações específicas podem ser injetados antibióticos e radiofármacos

ocasionalmente pode haver irritação radicular importante, que costuma remitir espontâneamente

um dos membros do DC refere um caso de meningite química (sem necessidade de tratamento) e um caso de dispnéia e mal-estar generalizado após IIT (tratados com dexametasona IV e decúbito elevado)


Injeção intratecal (2)

é preconizado, em alguns serviços de LCR, que o paciente permaneça em repouso ambulatorial pelo período mínimo de uma hora, de preferência em decúbito lateral, após a ITT

justificativa: uma hora é o período aproximado que a medicação leva para fazer a “varredura” do sistema LCR, com o paciente em decúbito.

levantar-se antes desse período poderia implicar em perda da medicação injetada para o espaço peridural pelo orifício aberto na meninge pela penetração da agulha.


I Simpósio Virtual de LCR

Departamento Científico de LCR


2008

Coordenador: Luís dos Ramos Machado

Vice-Coordenador: José Antonio Livramento

Secretário: Hélio Rodrigues Gomes


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